HISTORIA CLINICA

APELLIDOS: SALCEDO ALDAZ

NOMBRES: MARIA JOSEFINA
EDAD: 55 ANOS
SEXO: FEMENINO
RAZA: MESTIZA
ESTADO CIVIL: CASADA
FECHA DE NACIMIENTO: 14 DE MARZO DE 1958
LUGAR DE NACIMIENTO: QUITO
LUGAR DE RESIDENCIA: GALAPAGOS
OCUPACION: PROFESORA (SUPERVISORA)
INSTRUCCIN: SUPERIOR
RELIGION: CATOLICA
DIRECCION: JUAN LEON MERA Y PIQUEROS
GRUPO SANGUINEO: ORH+
LATERALIDAD: DIESTRA
FAMILIAR RESPONSABLE: WILSON FUERTES
TELEFONO: 0992590145

MOTIVO DE CONSULTA:
DOLOR ABDOMINAL
ICTERICIA
FIEBRE
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE CINCO MESES,
PRESENTA DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO, DE INTENSIDAD 9/10, CON

IRRADIACION A LA ESPALDA. ACOMPANADO DE NAUSEA QUE LLEGO AL

VOMITO Y DIARREA,TENIENDO COMO CAUSA APARENTE INGESTA DE
COMIDA GRASA, POR LO QUE ACUDIO AL HOSPITAL, DONDE LE
ADMINISTRARON RANITIDINA E HIDRATARON, CEDIENDO EL DOLOR POR LO
QUE LE DAN EL ALTA.
HACE APROXIMADAMENTE UNA SEMANA PRESENTA DOLOR EN
HIPOCONDRIO DERECHO, CON LAS MISMAS CARACTERISTICAS, CON UNA
INTENSIDAD DE 10/10, POR LO QUE ACUDE A HOSPITAL DE GALAPAGOS,
DONDE LE PRESCRIBEN RANITIDINA 2 DIARIAS, CEDIENDO PARCIALMENTE
EL DOLOR.
HACE 48 HORAS DESPUES DE LA INGESTA DE COMIDA GRASA,
CONDIMETADA, PRESENTA DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO, CON
IRRADIACION A ESPALDA, CON INTENSIDAD DE 10/10, QUE SE ACOMPANA
CON NAUSEA QUE LLEGA AL VOMITO DE CONTENIDO BILIOSO, POR CUATRO
OCASIONES, ALZA TERMICA NO CUANTIFICADA E ICTERICIA, RAZON POR LO
QUE DECIDE ACUDIR A EMERGENCIA DEL HCAM.
REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS:
SISTEMA DIGESTIVO: REFIERE ESTRENIRSE CON FACILIDAD, LO ANOTADO
EN ENFERMEDAD ACTUAL.
SISTEMA CARDIOVASCULAR: ARRITMIA CARDICA, DIAGNOSTICADA HACE 4
MESES, SIN TRATAMIENTO.
SISTEMA RESPIRATORIO: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA NERVIOSO: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: FATIGA MUSCULAR, SOBRETODO
CUANDO SE ENCUENTRA DE PIE.
SISTEMA GENITO-URINARIO: DISURIA (ARDOR PARA ORINAR), LA ORINA
ESTA DESDE HACE UN PAR DE DIAS, MUY AMARILLA.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
CLINICOS: COLELITIASIS DIAGNOSTICADA HACE 5 MESES, CON
TRATAMIENTO CLINICO
QUIRURGICOS: CESARIA HACE 17 ANOS
ALERGICOS: NO REFIERE
MEDICAMENTOS: OMEPRAZOL DE 20MG BID, DESDE HACE 2 SEMANAS
DIGERIL DESDE HACE 2 SEMANAS

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

PADRE HIPERTENSION
HABITOS:
ALIMENTICIOS: 3 AL DIA.
TABACO: NO REFIERE.
ALCOHOL: NO REFIERE
MICCIONALES: 4 VEZ AL DIA, OCASIONALMENTE 1 O 2 VECES EN LA NOCHE
DEFECATORIOS: 1 VECES AL DIA
TRANSFUSIONES: NO REFIERE
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
G: 4
HV: 3

P: 0

A: 1

C: 3

MENARQUIA: 12 ANOS APROXIMADAMENTE

TELARQUIA: 11 ANOS APROXIMADAMENTE
CICLOS MENSTRUALES: CADA 28 DIAS Y DURABA DE 3 DIAS
DISMENORREA: NO REFIERE
MENOPAUSIA: 51 ANOS
PAPTEST: NO REFIERE.
MAMOGRAFIA: NO REFIERE
DENSITOMETRIA OSEA NO REFIERE
EXAMEN FISICO
TA:

160/78

FC: 98

LPM

FR: 32

RPM

T 38,5

APARIENCIA GENERAL: PACIENTE ORIENTADA, CONCIENTE, FEBRIL, PIEL

ICTERICA
CABEZA: NORMOCEFALICA
OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE,
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ICTERICAS.

NARIZ: CONDUCTOS NASALES PERMEABLES.

BOCA: MUCOSAS ORALES SECAS, PLACA DENTARIA (UNA MUELA)
CUELLO: SIN ADENOPATIAS, NI INGURGITACION YUGULAR.
TORAX: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS, NO SE ASCULTAN SOPLOS
PULMONES VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA
EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO, MUPHY POSITIVO, RUIDOS
HIDROAEREOS PRESENTES. NO SE PALPA MASAS, NI VICEROMEGALIAS.
GENITALES: SIN PATOLOGIA APARENTE
MIEMBROS SUPERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS, FUERZA
CONSERVADA
MIEMBROS INFERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS, FUERZA
CONSERVADA
NERVIOSO: PACIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS
GLASGOW 15/15
BABINSKI NEGATIVO
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
COLANGITIS
COLELITIASIS
COMENTARIOS:
DEBIDO A LAS CARACTERISTICAS DEL DOLOR, MURPHY POSITIVO ALZA
TERMICA , NOS SUGIERE UN CUADRO DE UNA COLELITIASIS- COLECISTITIS.
ADEMAS POR LA ICTERICIA QUE ESTA CRUZANDO PODRIA CONSIDERARSE
UN CUADRO DE COLEDOCOLITIASIS.
POR LO CUAL SE DEBE SOLICITAR UN ECO Y LABORATORIO PARA
CONFIRMAR DIAGNOSTICO.
POR DOLOR, ALZA TERMICA E ICTERICIA SE INICIA ANTIBIOTICOTERAPIA
POR COLANGITIS.
REALIZADO POR IRM: MANOSALVAS

REVISADO POR: DRA. CHACHALO