HISTORIA CLINICA

APELLIDOS: LEMA RAMOS

NOMBRES: ELVIA MARIA DE LOUDES
EDAD: 63 ANOS
SEXO: FEMENINO
RAZA: MESTIZA
ESTADO CIVIL: CASADA
FECHA DE NACIMIENTO: 3 DE MARZO DE 1950
LUGAR DE NACIMIENTO: QUITO
LUGAR DE RESIDENCIA: POMASQUI
OCUPACION: COMERCIANTE DE GAS
INSTRUCCIN: SECUNDARIA COMPLETA
RELIGION: CATOLICA
DIRECCION: SAN RAFAEL DE ALUGULLA, CALLE PEREZ REINA Y AGUSTIN
BALDEON
GRUPO SANGUINEO: ORH+
LATERALIDAD: DIESTRA
FAMILIAR RESPONSABLE: HUGO RAMOS
TELEFONO: 2351176 / 2353820

MOTIVO DE CONSULTA:
DOLOR ABDOMINAL
NAUSEA
VOMITO
ESTRENIMIENTO
ENFERMEDAD ACTUAL:

PACIENTE REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE 2 MESES PRESENTA

DOLOR ABDOMINAL TIPO URENTE, EN EPIGASTRO, CON IRRADIACION A
MESOGASTRIO, DE INTENSIDAD 9/10. ACOMPANADO CON NAUSEA
POSPRANDIAL QUE LLEGA AL VOMITO, DE CONTENIDO ALIMENTARIO.
ACUDE POR VARIAS OCASIONES A FACULTATIVOS, PERO NO MEJORABA SU
SINTOMATOLOGIA.
HACE APROXIMADAMENTE 8 DIAS, TOMA DULCOLAX POR PRESENTAR
ESTRENIMIENTO DE 5 DIAS, HACE LA DEPOSICION DE COLOR NEGRA, DE
CONSISTENCIA DURA (REDONDEADA), ACOMPANADO DE VOMITO EN POZO
DE CAF, POR UNAS 5 OCASIONES.
HACE 5 DIAS ACUDE A FACULTATIVO, QUIEN LE ADMINISTRA UN ENEMA POR
PRESENTAR ESTRENIMIENTO DE 3 DIAS, EN ESTA OCASIN VUELVE A
REALIZAR DEPOSICIONES NEGRAS, DE CONSISTENCIA LIQUIDA, POR
CUATRO OCASIONES. POR LO QUE DECIDE ACUDIR A EMERGENCIA DEL
HCAM.
REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS:
SISTEMA DIGESTIVO: LO DESCRITO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL. ADEMAS
NO A REALIZADO LA DEPOSICION DESDE HACE 3 DIAS.
SISTEMA CARDIOVASCULAR: SIN PATOLOGIA APARENDE DESPUES DE SU
ANTECEDENTE DE IAM, HACE 2 ANOS.
SISTEMA RESPIRATORIO: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA NERVIOSO: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO:. SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA GENITO-URINARIO: ARDOR, DOLOR, TENESMO Y PUJO VESICAL,
DESDE HACE 8 DIAS.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
CLINICOS: DIABETES MELLITUS DIAGNOSTICADA HACE 20 ANOS, EN
TRATAMIENTO CON INSULINA LENTA 20UI AM, 10 UI PM, INSULINA RAPIDA
10UIAM. 10UI MEDIO DIA, 10 UI PM
INFATO AGUDO DE MIOCARDIO HACE 2 ANOS, EN TRATAMIENTO CON
CARDIODOL 50MG QD, LOSASRTAN 50MG QD.
EL PARPADO LE SANGRA DESDE APROXIMADAMENTE 7 MESES, EN
TRATAMIENTO CON LAGRIMAS ARTIFICIALES, Y UNGENTO OFTALMICO.
HIPERTENSION ARTERIAL TRATADA CON LOSARTAN

QUIRURGICOS: APENDICECTOMIA HACE 8 ANOS

LIGADURA HACE 30 ANOS
CUERPO EXTRANO EN EL OJO, HACE 30 ANOS.
ALERGICOS: NO REFIERE.
MEDICAMENTOS:
INSULINA LENTA 20UI AM, 10 UI PM
INSULINA RAPIDA 10 UI AM, 10 UI MEDIO DIA, 10 UI PM
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
MADRE, 2 HERMANOS DIABETICOS
TIA PATERNA: HIPERTENSION ARTERIAL
HABITOS:
ALIMENTICIOS: 5 VECES AL DIA. (DESAYUNO, FRUTA MEDIA MANANA,
ALMUERZO, FRUTA MEDIA TARDE, Y MERIENDA LECHE O AGUA CON
TOSTADA)
TABACO: DESDE LOS 25 ANOS, HASTA HACE 8 ANOS, DOS CIGARRILLOS A
LA SEMANA.
HUMO DE LENA: EXPUESTA HASTA LOS 15 ANOS.
ALCOHOL: SOCIALMENTE CADA 6 MESES O CADA ANO, SI LLEGABA AL
ESTADO DE EMBRIAGUEZ. DEJO EL ALCOHOL DESDE APROXIMADAMENTE
CUANDO LE DIAGNOSTICARON DIABETES.
MICCIONALES: 4 O 5 VEZ AL DIA, 4 VECES EN LA NOCHE
DEFECATORIOS: 1 VEZ CADA 2 DIAS.
TRANSFUSIONES: SI, UNA VEZ
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
G: 3
HV: 3

P: 3

A: 0

MENARQUIA: 12 ANOS APROXIMADAMENTE

TELARQUIA: 11 ANOS APROXIMADAMENTE

C: 0

CICLOS MENSTRUALES: CADA MES 28 DIAS, CON UNA DURACCION DE 8

DIAS.
DISMENORREA: SI
MENOPAUSIA: A LOS 52 ANOS
PAPTEST: SI HACE APROXIMADAMENTE 10 ANOS
MAMOGRAFIA: SI HECE UNOS 2 ANOS
DENSITOMETRIA OSEA: SI, HACE APROXIMADAMENTE 1 ANO, OSTEOPENIA.
T
EXAMEN FISICO
TA: 140/80

FC: 80

LPM

FR: 22

RPM

APARIENCIA GENERAL: PACIENTE ORIENTADA, CONCIENTE, AFEBRIL,

SOMNOLIENTA.
CABEZA: NORMOCEFALICA
OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE.
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREACTIVAS A LA LUZ Y
ACOMODACION, ESCLERAS ANICTERICAS.
NARIZ: CONDUCTOS NASALES PERMEABLES.
BOCA: MUCOSAS ORALES SECAS, PIEZAS DENTALES CON MALA HIGIENE, LE
FALTAN VARIAS PIEZAS DENTALES.
CUELLO: SIN ADENOPATIAS, NI INGURGITACION YUGULAR.
TORAX: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN RUIDOS SOBREANADIDOS
PULMONES VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, APOYO DE
OXIGENOP POR BIGOTERA.
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA,
NO SE PALPA MASAS, NI VICEROMEGALIAS.
GENITALES: PRESENCIA DE PANAL Y DE SONDA VESICAL.
MIEMBROS SUPERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS, FUERZA
CONSERVADA

MIEMBROS INFERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS, FUERZA

CONSERVADA
NERVIOSO: PACIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS
GLASGOW 15/15
BABINSKI NEGATIVO
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
SANGRADO DIGESTIVO
COMENTARIOS:
PACIENTE QUE ACUDE POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL EN
EPIGASTRIO, QUE SE IRRADIA A MESOGASTRIO, ACOMPANADO DE
DEPOSICIONES NEGRAS, QUE EN UN INICIO FUERON DE CONSISTENCIA
DURA, LUEGO PASARON A SER LIQUIDAS, PERO AL MOMENTO PRESENTA
UN ESTRENIMIENTO DE APROXIMADAMENTE 3 DIAS.
LA SINTOMATOLOGIA QUE PRESENTA NOS HACE SOSPECHAR DE
SANGRADO DIGESTIVO ALTO, DE ETIOLOGIA A DETRERMINAR. POR LO QUE
SE RECOMIENDA LA REALIZACION DE UNA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
PARA DETERMINAR LA ETIOLOGIA.
REALIZADO POR IRM: MANOSALVAS
REVISADO POR: DRA.