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Préface

Mieux prescrire nos anti-infectieux pour faire


régresser la résistance bactérienne ou réduire le
ANTIBIO
Guide
Référentiel lorrain
coût des antifongiques : voici des objectifs ambitieux d’antibiologie en établissements de soins
auxquels souhaite répondre cette nouvelle édition
issue des travaux de la Commission Régionale des
Anti-Infectieux, du Réseau Lorrain Antibiolor et de
l’OMEDIT.

Pour cette nouvelle édition, le groupe des rédacteurs


et des relecteurs s’est enrichi de cliniciens,
microbiologistes, pharmaciens et hygiénistes des
quatre départements de notre région.

Tous se sont basés sur les dernières


recommandations AFSSAPS et ANAES lorsqu’elles
étaient disponibles ou sinon sur une synthèse des
lectures d’ouvrages en infectiologie, des libellés
d’AMM et de leur pratique quotidienne. Qu’en soit
remerciée Thanh LECOMPTE pour la coordination de
cet ouvrage. Nous en espérons une large diffusion
auprès des prescripteurs de notre région, une
utilisation quotidienne après une appropriation par
ses utilisateurs et un instrument de validation d’une
bonne prescription à l’heure de l’accréditation, du
contrat de bon usage ou des indicateurs de lutte
contre l’infection nosocomiale.

Que cet Antibioguide nous accompagne pour montrer


le chemin d’une prescription efficace et raisonnée.

Groupe des rédacteurs et des relecteurs :


N. Aissa, B. Aubry, I. Beguinot, X. Bertrand, S.
Bevilacqua, J. Bour, L. Boyer, C. Cahard, F. Chabot,
JP. Collinot, C. Demange, N. Commun, B. Demoré,
Ph. Evon, P. Geffe, I. Gindre, F. Granel-Brocard, Ph.
Judlin, F. Korsec, Th. Lecompte, L. Letranchant, A.
Lozniewski, MC. Moulhade, M. Perrin, M. Petitfrère, D.
Piney, JC. Pottie, Ch. Rabaud, V. Robert, Ph. Scheid, G.
Vallet, B. Vidal, Ch. Voltz, G. Walter, F. Witz, P. Zuck

Edition 2006/07
Professeur Th. MAY,
Président du Réseau Antibiolor
ANTIBIOGUIDE

SOMMAIRE

1 SITUATIONS CLINIQUES 4 INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS D’EXAMENS


Examens diagnostiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p7 Prélèvement respiratoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 93
Infections abdominales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p9 Hémocultures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 93
Diarrhées et autres situations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 13 ECBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 95
LCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 97
Infections urinaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 15 Interprétation des sérologies de toxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 99
Infections respiratoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 17
Infections neuro-méningées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 27
infections ORL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 31
Infections génitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 33
Prostatites-Epididymites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 35
Endocardites à streptocoques et enterocoques . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 37
Endocardites à hémocultures négatives. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 39 5 ANTIBIOPROPHYLAXIE
Endocardites à staphylocoques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 41
Infections peau et tissus mous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 43 Orthopédie - Traumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 103
Infections ostéoarticulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 45 Chirurgie cardiothoracique - Vasculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 105
Infections intraoculaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 49 Chirurgie digestive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 107
Infections fongiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 51 Neurochirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 109
Chirurgie urologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 111
Chirurgie gynécologique et obstétricale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 113
Chirurgie ophtalmologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 113
Chirurgie plastique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 115
Chirurgie ORL, Stomatologique et Cervico-faciale . . . . . . . . . . . . . . . . p 117
Prévention du tétanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 119
2 INFECTIONS SUR TERRAIN PARTICULIER Chimioprophylaxie des méningites à N. meningitidis . . . . . . . . . . . . . . p 119
Antibioprophylaxie des endocardites infectieuses . . . . . . . . . . . . . . . . p 121
Infections chez le diabétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 55
Infections chez le neutropénique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 59
Antibiotiques au cours de la grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 61
Posologie par voie générale chez l’adulte
avec insuffisance rénale sévère. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 65
Dosage des antibiotiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 71
6 PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX
Conduite à tenir en cas d’AES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p 129
Liste des maladies à déclaration obligatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p 133
3 GERMES
Streptocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 75
Pneumocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 77
Staphylocoque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 79
Entérocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pyocyanique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
p 81
p 83
7 TRAITEMENTS
Acinetobacter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 85
Escheririchia Coli. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 85 Principaux antibiotiques antibactériens à usage hospitalier . . . . . . . . . p 137
Stenotromonas maltophila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 85 Antiparasitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 163
Enterobactérie BLSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 85 Antifongiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 173
Candida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 87 Antiviraux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 183
Bacille de Koch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 89 Modalités de perfusion des anti-infectieux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 191
1 ANTIBIOGUIDE

Situations
1
cliniques

Examens diagnostiques....................................................p 7

Infections abdominales.....................................................p 9

Diarrhées et autres situations ....................................... p 13

Infections urinaires ....................................................... p 15

Infections respiratoires . ................................................ p 17

Infections neuro-méningées ......................................... p 27

Infections ORL .............................................................. p 31

Infections génitales........................................................ p 33

Prostatites - Epididymites............................................... p 35

Endocardites à streptocoques et enterocoques.............. p 37

Endocardites à hémocultures négatives......................... p 39

Endocardites à staphylocoques...................................... p 41

Infections peau et tissus mous....................................... p 43

Maladie de Lyme........................................................... p 45

Infections ostéoarticulaires............................................. p 47

Infections intraoculaires................................................. p 51

Infections fongiques....................................................... p 53
1 SITUATIONS CLINIQUES 7

EXAMENS DIAGNOSTIQUES

EXAMENS À VISÉE DIAGNOSTIQUE DANS


QUELQUES SITUATIONS CLINIQUES

Situation clinique Examens à demander

Radio thoracique,
Hémocultures,
Examen cytobactériologique des crachats
+ /- Sérologies
[Légionelles, Chlamydia pneumoniae,
BRONCHOPNEUMOPATHIE
Chlamydia psittaci (si contage avec oiseau),
Mycoplasmes]
Ag solubles légionelles dans les urines,
Ag solubles pneumocoques dans les
urines en cas de sepsis sévère,
+/- recherche de virus (VRS, grippe, ...)

Hémocultures, procalcitonine
Ponction lombaire avec analyse cyto-
MÉNINGITE bactériologique, chimique, +/- anapath.

+ dosage interféron et PCR Herpès


ENCÉPHALITE dans le LCR
Scanner cérébral et/ou IRM
EEG

Hémocultures, bandelette urinaire, ECBU


PYÉLONÉPHRITE AIGUË Echographie rénale dans les 48h.
+/- UIV ou Uroscanner

Coproculture selon le contexte :


recherche de Clostridium difficile
(si antibiothérapie ou si nosocomiale),
DIARRHÉE
recherche de virus dans les selles,
examen parasitologique des selles
(selon contexte)
1 SITUATIONS CLINIQUES 9

INFECTIONS ABDOMINALES • 1

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE


OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie

Ciprofloxacine** IV 400 mg/12h


Paucibactérien, Amoxicilline 2 g/8h + Imidazolé* IV
Streptocoque, +
PÉRITONITE Céfotaxime IV 2 g/8h
Entérobactérie, Ac. clavulanique IV
PRIMITIVE si allergie$ 10j
Staphylocoque ou
(non chirurgicale) Ciprofloxacine** IV 400 mg/12h
Bacteroïdes Ceftriaxone IV 1 g/24h
+ Amikacine IV 15 mg/kg/24h
Levure, Pneumocoque + Imidazolé * IV
+ Imidazolé IV
7 à 10j si
Ertapénem IV 1 g/24h diagnostic tardif
PÉRITONITE Ceftriaxone IV 1 g/24h si allergie$ (> 48h)
Polymicrobien
PAR PERFORATION ou Céfotaxime IV 2 g/8h Ciprofloxacine** IV 400 mg/12h 5j en l'absence
Aéro-anaérobie
D’ORGANE CREUX + Imidazolé* IV + Amikacine IV 15 mg/kg/24h de retard
+ Imidazolé IV diagnostic et
thérapeutique
(≤ 48h)
Pipéracilline 4 g/6h
+ Tazobactam IV
+ Amikacine IV ou 15 mg/kg/24h
Polymicrobien Ticarcilline + 5 g/8h + Ciprofloxacine** IV 400 mg/12h
Pyocyanique Ac. clavulanique IV
PÉRITONITE Imipénème IV 1 g/8h Fonction de
Entérocoque + Amikacine IV 15 mg/kg/24h
POST-OPÉRATOIRE + Amikacine IV 15 mg/kg/24h l’évolution
parfois Levure ou 
Anaérobies + Ciprofloxacine** IV 400 mg/12h si allergie$
Ciprofloxacine** IV 400 mg/12h
+ Amikacine IV 15 mg/kg/24h
+ Imidazolé* IV

PÉRITONITE Entérobactérie Ceftriaxone IM/IV + 1 g/24h Ceftriaxone IM/IV 1 g/24h


D’ORIGINE Gonocoque Métronidazole PO + 500 mg x 3/j ou Céfotaxime IV 2 g/8h 15j
GYNÉCOLOGIQUE Chlamydiae Doxycycline PO 100 mg x 2/j + Ofloxacine*** IV 200 mg/12h
48h max
ATB : après drainage
ABCÈS INTRA- efficace sinon
Polymicrobien Drainage + lavage cf péritonites
Cf : péritonites postop. fonction
ABDOMINAUX 70% anaérobie sous scanner post- évolution et
opératoires bactériologie
7j d’apyrexie

* Imidazolé : soit Métronidazole (500 mg/8h), soit Ornidazole (1 g/24h) *** PO dès que possible : ofloxacine : 200 mg x 2/j ; ciprofloxacine : 500 mg x 2/j
** PO dès que possible : 500 mgx2/j $ voir tableau "allergie à la pénicilline et aux céphalosporines" page 75.
1 SITUATIONS CLINIQUES 11

INFECTIONS ABDOMINALES • 2

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE


OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie

Amoxicilline 3g
+ Ac. clavulanique IV 1 dose
APPENDICITE Polymicrobien Céfoxitine IV 2g
ou Gentamicine IV 1,5 mg/kg pré-op
+ Imidazolé* IV
si APPENDICITE Céfotaxime IV ou 2 g/8h
Ofloxacine** IV 200 mg/12h
GANGRENEUSE Ceftriaxone IV 1 g/24h 5j
+ Imidazolé* IV
+ Imidazolé* IV
PANCRÉATITE Céfotaxime IV ou 2 g/8h Fonction de
E. coli l’évolution
AIGUË Ceftriaxone IV 2 g/24h
Entérobactérie Pipéracilline IV 4 g/8h
(pas d'antibiothérapie en 1ère Fonction du drainage
Streptococcus + Amikacine IV 15 mg/kg/24h
intention sauf si sepsis sévère + Ciprofloxacine** IV 400 mg/12h chirurgical éventuel
Staphylococcus + Imidazolé* IV
et après ponction diagnosti- Adapter en fonction
Bacteroïdes
que des foyers de nécrose) + Imidazolé* IV de la bactério.
Entérobactérie Amoxicilline-ac. 2 g/8h
CHOLÉCYSTITE AIGUË (E. coli, Klebsiella) Céfotaxime IV clavulanique IV Arrêt en post-op.
2 g/8h
NON COMPLIQUÉE Entérocoque ou si allergie$ immédiat si
Anaérobies Ceftriaxone IV Ciprofloxacine** IV 400 mg/12h chirurgie précoce
1 g/24h
+ Imidazolé* IV
Amoxicilline-ac 4 g/8h
Entérobactérie Céfotaxime IV ou 2 g/8h
CHOLÉCYSTITE Ceftriaxone IV clavulanique IV
(E. coli, Klebsiella) 8j
AIGUË COMPLIQUÉE + Imidazolé* IV Si allergie$
Entérocoque 1 g/24h
ANGIOCHOLITE# Anaérobies + aminoside IV Ciprofloxacine IV 400 mg/12h
pendant 48h + Imidazolé IV
ABCÈS HÉPATIQUES Entamœba Imidazolé* IV +
10j
Amibien histolytica Tiliquinol PO 2 gel. x 2/j
Entérobactérie Ceftriaxone IV 1 g/24h
S. anginosus Pipéracilline 1 mois
ou Céfotaxime IV 2 g/8h drainage
Pyogènes Anaérobies + Tazobactam IV 4 g/8h
+ Imidazolé* IV chirurgical
(Levures, Candida) Imipénem IV 1 g/8h
Entérobactérie Cf. endocardite Cf. endocardite
Cocci gram +, - ou septicémie ou septicémie 6 sem.
Anaérobies en cause en cause
ABCÈS SPLENIQUES
Salmonella Ceftriaxone IV 1 g/24h Ciprofloxacine** IV 200 mg/12h 1 mois
Ciprofloxacine** IV 200 mg/12h
SIGMOÏDITE Polymicrobien Amoxicilline 10 à 21j
1 g/8h + Imidazolé* IV
NON COMPLIQUÉE aéro-anaérobie + Ac. clavulanique IV ofloxacine 200 mg x 2/j selon évolution
ciprofloxacine 500 mg x 2/j
* Imidazolé soit Métronidazole (500 mg/8h), soit Ornidazole (1,5g/24h) ** PO dès que possible : 200 mgx2/j
# En cas de drainage, arrêt des antibiotiques au bout de 48h $ voir page 75 "allergie à la pénicilline et aux céphalosporines"
1 SITUATIONS CLINIQUES 13

DIARRHÉES • 1

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE


OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie

jusqu'à arrêt
Salmonella
Abstention* Ofloxacine PO 200 mg x 2/j de la diarrhée
non typhique
TOXI-INFECTION (5j maximum)
ALIMENTAIRE
COLLECTIVE Staph. aureus
Bacillus cereus
Abstention
Cl. perfringens
E. coli entérotoxinogène

AUTRES SITUATIONS

FIÈVRE TYPHOÏDE Salmonella typhi Ofloxacine PO 200 mg x 2/j Ceftriaxone IV 4 g/j 5-7j

CHOLéRA Vibrio cholerae Abstention Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j 3j

Yersinia enterocolitica Doxycyline ou 200 mg en 1


Shigelle Ofloxacine PO 200 mg x 2/j minocycline ou ou 2 prises 5j
DIARRHÉE Salmonelle Ceftriaxone IV, IM 1g/24h
BACTéRIENNE
Campylobacter Ofloxacine PO 200 mg x 2/j Azithromycine 500 mg J1 5j
puis 250 mg/j

Nitro imidazolé** PO +
DIARRHÉE Giardia intestinalis
Tiliquinol PO pour 2 gél. x 2/j 10j
PARASITAIRE Entamœba histolytica
amibiase

Parvovirus
DIARRHÉE Rotavirus Abstention
VIRALE Calicivirus
Adénovirus

Métronidazole
COLITE PSEUDO- Clostridium difficile
PO ou IV si nécessaire
500 mg x 3/j Vancomycine PO 500 mg x 4/j 10j
MEMBRANEUSE

* sauf si sujet âgé, jeune enfant, sujet présentant un déficit immunitaire ou


porteur d’une prothèse vasculaire ou articulaire, patient drépanocytaire et au
cours des formes sévères.
** Imidazolé soit Métronidazole (500 mg/8h), soit Ornidazole (1,5g/24h)
1 SITUATIONS CLINIQUES 15

INFECTIONS urinaires

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE


OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie

E. coli, 80% (dont la Cotrimoxazole PO Forte 3 cp


Fosfomycine 3g
INFECTION moitié résistante à Péfloxacine PO 800 mg
trométamol PO Dose unique
URINAIRE BASSE l’amoxicilline) Ciprofloxacine PO 500 mg
Ofloxacine PO 400 mg
NON COMPLIQUÉE* Proteus 10% Loméfloxacine PO 400 mg/j pendant 3j
Staphylococcus 5% Norfloxacine PO 400 mg x 2/j pendant 3j

INFECTION
URINAIRE BASSE
Autres situations Idem + Entérobactéries Norfloxacine 400 mg x 2/j PO Cotrimoxazole forte 1 cp x 2/j PO 7-10j

Femme enceinte E. coli,


Staphylococcus Céfixime 200 mg x 2/j PO
saprophyticus Nitroxoline 200 mg x 3/j PO
Céfaclor 250 mg x 3/j PO 7-10j
Entérobactéries

E. coli, Proteus Ofloxacine 200 mg x 2/j


PYELONÉPHRITE Ceftriaxone 1 g x 1/j IV Céfixime 200 mg x 2/j
Staphylococcus
AIGUË ou IM ou SC Amoxicilline 1g x 3/j si E. coli 10-14j
Klebsiella
Ampi S ou si
entérocoques

INFECTION URINAIRE
SUR SONDE
Colonisation Pas de traitement
(bactériurie
asymptomatique)

Bactériurie P.aeruginosa Ceftazidime 1 g x 3/j


symptomatique Acinetobacter ou Céfépime 2 à 6 g/j 10-14j
Changement de sonde Staphylocoque ou Imipénème 2 à 4 g/j
24 heures après début selon l’antibiogramme
+ aminoside si
des antibiotiques.
sévérité
Bactéries ≥ 103/ml quelle
que soit la leucocyturie

* femme, non enceinte sans anomalie fonctionnelle ou organique de l’arbre urinaire,


sans pathologie sous jacente.
1 SITUATIONS CLINIQUES 17

INFECTIONS RESPIRATOIRES • 1 (conférence de consensus SPILF mars 2006)

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE


OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie

Pneumonies non sévères hospitalisées


Amoxicilline PO ou 1 g x 3 /j Si échec béta-lacta-
perf IV mine à 48-72h :
Pneumocoque Ajouter un macrolide ou
Sujets jeunes ou
Mycoplasma pneumoniae substituer par
Pristinamycine PO 1 g x 3/j 7-14 j
sans comorbidité Chlamydia pneumoniae Télithromycine PO 800 mg x 1/j
ou
Legionella pneumophila ou
Télithromycine PO 800 mg x 1/j Pristinamycine PO 1 g x 3/j
Pneumocoque Amoxicilline PO, IV 1 g x 3/j Si échec béta-lacta-
Sujets âgés H.influenzae ou mine à 48-72h :
sans comorbidité Amoxicilline - acide 1 g x 3/j Ajouter un macrolide ou
Entérobactéries clavulanique PO,IV 7-14 j
substituer par
Sujets Mycoplasma pneumoniae ou 1 g x 3/j Lévofloxacine PO 800 mg x 1/j
avec comorbidités Céfotaxime IV
Chlamydia pneumoniae ou
ou
Legionella pneumophila Ceftriaxone IV, IM 1 g x 1 /j Moxifloxacine PO 1 g x 3/j

Pneumonies sévères

Pneumocoques Céfotaxime IV 1-2 g x 3/j Céfotaxime IV 1-2 g x 3/j


Sujets jeunes ou
Intracellulaires ou Ceftriaxone IV 1-2 g/j 7-14 j
sans comorbidité Ceftriaxone IV + 1-2 g/j
Legionella + Lévofloxacine IV 500 mg x 1/j
macrolides IV
Céfotaxime IV 1-2 g x 3/j Si suspicion de pycyanique :
ou Piper-tazo IV 4 g x 3/j
Sujets âgés Pneumocoques Ceftriaxone IV 1-2 g/j Ou
avec ou sans Intracellulaires Céftazidme IV 2 g x 2/j 7-14 j
+
comorbidité Legionella Ou
Lévofloxacine IV 500 mg x 1/j 1 g x 3/j
P aeruginosa Imipénème IV
+ Aminoside
+ macrolide ou FQ
Amoxicilline 1 g x 3/j Piper-tazo 4 g x 3/j
Abcès du poumon ou C3G
BGN + ac clavulanique
(drainage bronchique + métronidazole 500 mg x 3/j
Staphylocoque + Aminoside IV
et kinésithérapie + aminoside 4 à 6 sem
Anaérobies ou
respiratoire) 400 mg x 2/j ou (aminoside < 5j)
+ ciprofloxacine IV 400 mg x 2/j
+ ciprofloxacine IV

PLEURÉSIE PURULENTE Idem abcès (drainage +++) 3 à 4 sem.


1 SITUATIONS CLINIQUES 19
INFECTIONS RESPIRATOIRES • 2 (conférence de consensus SPILF mars 2006)
Exacerbations aiguës de BPCO*

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE


OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie Durée

Bronchite aiguë Virus


sujet sain
Virus +++
BPCO stades 0 et I Pas d’antibiotique
Pneumocoque
Expectoration chronique H influenzae
Pas de dyspnée M catarrhalis
VEMS≥ 80% Entérobactéries

Virus +++ Pristinamycine PO 1g x 3/j 4j


BPCO stade II Antibiothérapie
Pneumocoque Ou
Dyspnée d’effort seulement si franche
H. influenzae Télithromycine PO* 800 mg/j 5j
30%<VEMS<80% expectoration purulente
M. catarrhalis Cefuroxime PO 250mg x 2/j 7j
Pas d’hypoxémie verdâtre
Entérobactéries Cefpodoxime PO 200 mg x 2/j 7j
de repos Amoxicilline PO 1 g x 3/j Céfotiam PO 200 mg x 2/j 7j
pendant 7j
BPCO stade III Virus +++ Cefuroxime PO 250 mg x 2/j
Dyspnée de repos Pneumocoque Antibiothérapie Cefpodoxime PO 200 mg x 2/j
VEMS<30% H. influenzae systématique
Hypoxémie de repos M. catarrhalis Amox 1 g x 3/j Céfotiam PO 200 mg x 2/j 7j
ou VEMS<50% Entérobactéries + Ac Clavulanique PO pendant 7j Moxifloxacine PO** 400 mg x 1/j
si PaO2<60 mmHg P aeruginosa
Lévofloxacine PO** 500 mg x 1/j
Ceftriaxone IV,IM,SC 1 gx1/j
Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j
seulement si
pyocyanique

* télithromycine uniquement si risque de pneumocoques de sensibilité diminuée


à la pénicilline (patients ayant reçu plusieurs cures d’antibiotiques) et de
pneumocoques résistants aux macrolides
** les fluoroquinolones antipneumococciques ne doivent pas être prescrites si le
malade a reçu une fluoroquinolone quelle qu’en soit l’indication depuis moins
de 3 mois
1
DIAGNOSTIC DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES PRÉCOCES

Suspicion clinique de pneumopathie :


- infiltrat nouveau et persistant sur la RP
- et au moins un des signes suivants :
• sécrétions trachéales purulentes
SITUATIONS CLINIQUES

• température > 38°3 C


• leucocytes > 10 G/l
Pneumopathies nosocomiales (1)

Recherche bactériologique recommandée :


- prélèvement distal protégé
- LBA
INFECTIONS RESPIRATOIRES • 3

- brosse
- ECBC
- aspiration trachéale
DIAGNOSTIC DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES PRÉCOCES

PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES PRÉCOCES & DÉSESCALADE ANTIBIOTIQUE


Evaluation du traitement H48 - H72

SUCCÈS ÉCHEC

Germes Absence Germes Bactériologique Clinique


sensibles de germe résistants (résistance)

STOP Adaptation ATB Nouveau


ou ou prélèvement
DÉSESCALADE poursuite nouveau et
Adaptation ATB
(si possible) si forte prélèvement modification ATB
présomption ou empirique
clinique de PN poursuite (cf PN tardives)

ATB : antibiotique, PN pneumopathie nosocomiale


21
1 SITUATIONS CLINIQUES 23
INFECTIONS RESPIRATOIRES • 3
Pneumopathies nosocomiales (2)

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE


OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie

PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES PRÉCOCES ≤ 5 jours


- Entérobactéries
Enterobacter species Monothérapie :
• Absence E. coli Céfotaxime 2 g x 3/j
d’antibiothérapie < 28j Klebsiella species ou
Proteus species LévofloxacineIV,
Ceftriaxone 2 g x 1/j 500 mg x 2/j 8j
Serratia marcescens PO dès que possible
• Absence de situation ou
à risque - Hæmophilus influenzae Amoxicilline 2 g x 3/j
- SAMS + ac.clavulanique
- Pneumocoque

SITUATIONS À RISQUE
Ticarcilline + ac. 5 g x 3/j
Amoxicilline 2 g x 3/j clavulanique
• inhalation + ac.clavulanique 8j
ou
• chirurgie abdominale Céfotaxime 2 g x 3/j
précoce ou
Ceftriaxone + 2 g x 1/j
Métronidazole 500 mg x 3/j
- Entérobactéries
Enterobacter species
• BPCO sans portage Bithérapie :
E. coli
connu C3G ou Amox.
Klebsiella species Lévofloxacine 500 mg x 2/j
+ ac.clavulanique
de pyocyanique Proteus species PO dès que possible 8j
Serratia marcescens + Aminoside
+ Aminoside ou
• Sepsis sévère - Hæmophilus influenzae
Ofloxacine IV,
ou choc septique - SAMS 200 mg x 2/j
PO dès que possible
- Pneumocoque

• 8j
• BPCO avec portage - Anaérobies Ceftazidime
Pipér + Tazobactam • sauf si
+ 2 g x 3/j 4 g x 3/j
connu de ou Imipénème 1 g x 3/j Pyocyanique
Aminoside
pyocyanique Acinetobacter
ou Ciprofloxacine IV ± anti SARM
• Antibiothérapie PO 500 mg x 2 PO 400 mg x 2 ou 3/j Aminoside Stenotrophomonas
< 28j dès que possible 15j
1 SITUATIONS CLINIQUES 25
INFECTIONS RESPIRATOIRES • 3
Pneumopathies nosocomiales (3)

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE


OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie

PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES TARDIVES > 5 jours

Bactériologie Entérobactéries Ceftazidime 2 g x 3/j Pipéracilline- 4 g x 3/j


Préalable multirésistantes + Tazobactam
Acinetobacter Ciprofloxacine* IV, 400 mg ou Imipénème 1 g x 3/j
Pyocyanique x 2 ou 3/j + 8 jours
Adaptation dès le
résultat des cultures Stenotrophomonas ou + Aminoside Ciprofloxacine* IV, 400 mg x 2 ou 3/j sauf si
ou + Aminoside

Téicoplanine 12 mg/kg x 2/j


Ceftazidime 2 g x 3/j ou puis 12 mg/kg x 1/j
Pyocyanique
• Antibiothérapie + (objectif : taux
Acinetobacter
Ciprofloxacine* IV, 400 mg x 2/j plasmatiques
< 28j Stenotrophomonas
30 µg/ml)
• Examen direct 15 jours
compatible Staphylococcus aureus ou Gentamicine 3 mg/kg/j
• Choc septique Linézolide 600 mg x 2/j
+
ou
• Risque de portage Vancomycine 30 mg/kg/j
chronique (objectif : taux
Quinupristine / 7,5 mg/kg/j
plasmatiques
Dalfopristine
30 µg/ml)

* PO 500 mg x 2/j dès que possible


1 SITUATIONS CLINIQUES 27

INFECTIONS neuro-méningées • 1

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE


OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie

100 mg/kg/j
Amoxicilline iv (200 mg/kg/j
Suspicion de
si Listeria**)
Listeria**
Streptocoque B + Céfotaxime iv 150 mg/kg/j
Entérobactéries ou Ceftriaxone iv 70 à 100 mg/kg/j

+ Aminosides iv

MÉNINGITE si confirmation de :
Amoxicilline idem
NÉONATALE - Streptocoques B
+ Aminoside iv ci-dessus 14 à 21j
ET DE L’ENFANT ou Listeria**
EN DESSOUS Céfotaxime iv 150 mg/kg/j
DE 3 MOIS - Entérobactéries ou Ceftriaxone IV 70 à 100 mg/kg/j
+ Aminoside IV
Vancomycine IV dose de charge
15 mg/kg puis Fosfomycine IV 100 mg/kg/12h
Staphyloccocus 15 mg/kg/6h + Céfotaxime IV 50 mg/kg/dose
epidermidis (x 2 ou x 3)
+ Rifampicine IV 15 mg/kg/12h ou Vancomycine IV Cf.
+ Gentamicine IV 3 mg/kg/j + Imipénème IV 1,5 à 3 g/j

dose de charge
Vancomycine IV 15 mg/kg puis
Suspicion de :
15 mg/kg/6h
Haemophilus
14 à 21j
Méningocoque
+ Céfotaxime IV 50 mg/kg/6h
Pneumocoque
MÉNINGITE DE ou Ceftriaxone IV 50-70 mg/kg/j
3 MOIS à 7 ANS
si confirmation de :
Haemophilus*** Céfotaxime IV 50 mg/kg/6h
10 j
ou Ceftriaxone IV 70-100 mg/kg/j
Méningocoque Céfotaxime IV 50 mg/kg/6h
70-100 mg/kg/j 7j
ou Ceftriaxone IV
Pneumocoque$ Vancomycine* IV idem ci-dessus
+ Céfotaxime IV 50-70 mg/kg/6h 14 à 21j
ou Ceftriaxone IV 70-100 mg/kg/j
* si suspicion de pneumocoque péni-R - ** LCR : formule panachée $ : commencer dexaméthasone, 10mg IV / 6 h, 15 minutes avant la première
*** commencer dexamethasone : 0,6 mg/kg/j IV en 2 à 4 injections, 15 minutes injection d’antibiotiques, à poursuivre pendant 4 jours
avant la première injection d’antibiotiques, pendant 2 à 4 jours
1 SITUATIONS CLINIQUES 29

INFECTIONS neuromeningées • 2

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE


OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie

Méningocoque Céfotaxime IV 50 mg/kg/6h 7j


ou Ceftriaxone IV 2 g x 2/j
MÉNINGITE +/- Vancomycine IV* Dose de charge
DE 8 à 60 ANS 15 mg/kg puis
Pneumocoque*** 15 mg/kg/6h 14-21j

Pneumocoque*** 14-21j
Ceftriaxone IV 2 g x2/j
ou Céfotaxime IV 50 mg/kg/6-8h
Méningocoque 7j
MÉNINGITE
APRÈS 60 ANS Listeria** Amoxicilline IV 50 mg/kg/6h Amoxicilline IV 50 mg/kg/6h
+ Gentamicine IV 14-21j
+ Cotrimoxazole IV 20 mg/kg/8h (SMX) 3 mg/kg/j

Absence d'orientation et Amoxicilline IV 50 mg/kg/6h Amoxicilline IV 50 mg/kg/6h


MÉNINGITE ENFANT de signes de gravité + Céfotaxime IV + Ceftriaxone IV
50 mg/kg/6-8h 2 g/j
ET ADULTE
Absence d'orientation et Amoxicilline IV 50 mg/kg/6h Amoxicilline IV 50 mg/kg/6h 14-21j
présence de signes de + Céfotaxime IV 50 mg/kg/6-8h + Ceftriaxone IV 2 g/j
gravité + Vancomycine IV# 15 mg/kg/6h + Vancomycine IV# 15 mg/kg/6h
MÉNINGO-
ENCÉPHALITE HSV Aciclovir IV 15 mg/kg/8h 21j
HERPÉTIQUE
MÉNINGO- 200 mg/j
75-100 mg/kg/j (adulte)
ENCÉPHALO
Borrelia burgdorferi Ceftriaxone IV, IM (enfant) Doxycycline PO sauf femme 21-28j
RADICULITE enceinte, et
2 g (adulte)
DE LYME enfant >8ans
Vancomycine IV 30-40 mg/kg/j
Céfotaxime IV 100 mg/kg/j supérieure
ÉPIDURITE S. aureus (ou Téicoplanine)
+ Fosfomycine IV 200 mg/kg/j à 6 sem.
+ Rifampicine IV 30 mg/kg/j

Vancomycine IV` 30-40 mg/kg/j


Streptocoques aéro.
+ Imipénème IV 3 g/j
et anaérobies Céfotaxime IV 100 mg/kg/j
ou
ABCÈS CÉRÉBRAUX Bacteroïdes + Fosfomycine IV 200 mg/kg/j 3 à 6 sem.
Vancomycine 30-40 mg/kg/j
Entérobactéries + Métronidazole IV 30 mg/kg/j voire plus
+ Pipéracilline IV 200 mg/kg/j
S. aureus ou Ornidazole IV 30 mg/kg/j
+ Métronidazole IV 30 mg/kg/j
(Actinomyces)
ou Ornidazole IV

* si signes de gravité *** c ommencer dexaméthasone 10mg IV/6h, 15 mn # : dose de charge : 15 mg/kg
** LCR : formule panachée avant les antibiotiques à poursuivre 4 jours
1 SITUATIONS CLINIQUES 31

INFECTIONS ORL

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE


OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie

RHINO-PHARYNGITES Virus Abstention

Céfuroxime$ PO 250 mg x 2/j 4j


Cefpodoxime$ PO 200 mg x 2/j 5j
Céfotiam$ PO 200 mg x 2/j 5j

ANGINES : TDR Streptocoques Amoxicilline* 1 g x 2/j Pristinamycine$ PO 1g x2/j 8j


pendant Azithromycine$ PO 500 mg x 1/j 3j
6 jours Clarithromycine$ PO 500 mg x 2/j 5j
Josamycine$ PO 1 g x 2/j 5j

SINUSITES
Céfuroxime-axétil** 250 mg x 2 5j
Pneumocoques 200 mg x 2 5j
Cefpodoxime-proxétil
SINUSITES Haemophilus Amoxicilline 3 g/j 200 mg x 2 5j
Céfotiam-hexétil
MAXILLAIRES Moxarella + Ac. clavulanique (amoxi)/8j
Pristinamycine 1 g x 2/j 4j
Staphylocoques 800 mg x 1/j 5j
Télithromycine
Lévofloxacine∞ 500 mg x 1/j 7j
Moxifloxacine∞ 400 mg x 1/j 7j

Céfuroxime-axétil** 250 mg x 2 5j
Cefpodoxime-proxétil 200 mg x 2 5j
Pneumocoques
Céfotiam-hexétil 200 mg x 2 5j
AUTRES Haemophilus Amoxicilline 3 g/j
Pristinamycine 1 g x 2/j 4j
SINUSITES Moxarella + Ac. clavulanique (amoxi)/8j
Télithromycine 800 mg x 1/j 5j
Staphylocoques
Lévofloxacine∞ 500 mg x 1/j 7j
Moxifloxacine∞ 400 mg x 1/j 7j

OTITES MOYENNES AIGUËS


Céfuroxime-axétil** 250 mg x 2/j 5j > 2 ans
Cefpodoxime-proxétil 250 mg x 2/j 8j < 2 ans
OTITES MOYENNES Pneumocoques Amoxicilline Ceftriaxone IM 1 g x 1/j 1 jour #
3 g/j (amoxi)
AIGUËS Haemophilus + Ac. clavulanique si CI aux b lactamines$ : 3 jours 0/
érithromycine-sulfaflurazole
< 6 ans, ou pristinamycine
> 6 ans

* P énicilline V : la longueur du traitement (10j) peut conduire à une moindre # : 1 jour si difficultés de prise orale
observance et justifier le recours à d’autres molécules. 0/ : 3 jours en cas d’échec d’un traitement antibiotique antérieur
** activité in vitro plus faible sur les PSDP
$ : en cas d'allergie à la pénicilline (voir page 75)
∞ : en cas d'échec d'une première antibiothérapie après documentation bactériologique
1 SITUATIONS CLINIQUES 33

INFECTIONS génitales

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE


OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie

Amoxiciline + Ac. 1g x3/j


Chlamydia trachomatis clavulanique PO
SALPINGITE Gonocoque +
Ofloxacine PO 200 mg x2/j Ofloxacine PO 200 mg x 2/j
Entérobactéries 14 à 21j
+ Métronidazole PO 500 mg x3/j ou
ENDOMÉTRITE Entérocoques
Anaérobies Clindamycine PO 400 mg x 3/j
+
Ofloxacine PO 200 mg x 2/j

Céfotaxime IV + 1g x4/j
Chlamydia trachomatis Pipéracilline- 4 g x3/j
Métronidazole IV + 500 mg x 3/j
Gonocoque Tazobactam IV
Ofloxacine PO 200 mg x 2/j
Entérobactéries +
PELVI-PERITONITE ou 14 à 21j
Entérocoques Ofloxacine PO 200 mg x2/j
Clindamycine PO 900 mg x 3/j
Anaérobies +/-
+
Gentamicine IV 3 mg/kgx1/j
Ofloxacine PO 200 mg x 2/j

Gonocoque Ceftriaxone IM 250 à 500 mg


URÉTHRITE Ureaplasma urealyticum ou Céfixime PO 200 mg x 2 Ciprofloxacine PO* 500 mg
(recommandations ou dose unique
Chlamydia trachomatis +
AFSSAPS 2005) Azithromycine PO ou 1g Spectinomycine IM 2g
Doxycycline PO 100 mg x 2/j/7j

2,4 M x 1
(à répéter 3 fois Doxycycline PO 100 mg x 2/j 15j
Benzathine
SYPHILIS Treponema pallidum à 1 semaine ou (28j si syphilis
Pénicilline IM d'intervalle si Erythromycine PO 500 mg x 4/j tertiaire)
syphilis tertiaire)

* q ue si l’on dispose d’un antibiogramme


1 SITUATIONS CLINIQUES 35

PROSTATITES ET EPIDIDYMITES

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE


OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie

FORME PEU SÉVÈRE : Cotrimoxazole po Forte :


Ofloxacine PO 200 mg x 2/j 1 cp x 2/j
Escherichia coli

FORME GRAVE :
Céfotaxime iv 1 g x 3/j
ou Ceftriaxone iv 1 g x 1/j
PROSTATITE AIGUË Ofloxacine PO 200 mg x 2/j 4 à 6 sem.
+/- Aminoglycoside
ou Aztréonam iv 1 g x 4/j

Autres germes :
- Pyocyanique Suivant
- Serratia antibiogramme
- Staphylocoque
- Entérocoque

Chlamydia Cyclines Cotrimoxazole po Forte : 1 cp


x 2/j
PROSTATITE
3 mois
CHRONIQUE
Autres germes Ofloxacine PO 200 mg x 2/j

Gonocoque Ceftriaxone im 500 mg/j dose unique


ORCHI-EPIDIDYMITE
+ Ciprofloxacine 500 mg x 2/j
SUJET JEUNE
Chlamydia trachomatis Doxycycline po 200 mg/j 10 jours

Entérobactérie
Ofloxacine PO 200 mg x 2/j 3 à 6 sem.
(Escherichia coli)
EPIDIDYMITE C3G (6 sem. si
SUJET ÂGÉ ou Streptocoque
C3G +/- Aminosides prostalite
associée)
du groupe D
1 SITUATIONS CLINIQUES 37
ENDOCARDITES
À STEPTOCOQUES ET ENTÉROCOQUES
SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE
OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie

Pénicilline g IV 200-300 000 U/kg/j 2 sem. de


Streptocoques Vancomycine*** IV 30 mg/kg/j
ENDOCARDITE ou Amoxicilline IV 100 mg/kg/j bithérapie
sensibles ou Téicoplanine*** IV 12 mg/kg/j**
NON COMPLIQUÉE∞ ou Ceftriaxone IV 2g/j ou
à la pénicilline G 4 sem. de
SUR VALVE NATIVE ±
(CMI ≤0,12mg/l)
Gentamicine# IV 3 mg/kg/j monothérapie

2 sem. de
ENDOCARDITE Streptocoques Pénicilline g IV 200-300 000 U/kg/j Vancomycine*** IV 30 mg/kg/j bithérapie
COMPLIQUÉE ET/
sensibles ou Amoxicilline IV 100 mg/kg/j ou Téicoplanine*** IV 12 mg/kg/j** puis
à la pénicilline G + 6 sem. de
OU SUR PROTHÈSE (CMI <0,12 mg/l) Gentamicine# IV 3 mg/kg/j monothérapie
Ceftriaxone IV, IM 2g/j 2 sem. de
Streptocoques Pénicilline g IV 300-400 000 U/kg/j 3 mg/kg/j bithérapie
ENDOCARDITE + gentamicine
de moindre sensiblilité ou Amoxicilline IV 200 mg/kg/j
NON COMPLIQUÉE∞ à la pénicilline G* + ou Vancomycine*** IV 30 mg/kg/j puis
SUR VALVE NATIVE ou Téicoplanine*** IV 12 mg/kg/j** 2 sem. de
(0,12<CMI<0,5 mg/l) Gentamicine# IV 3 mg/kg/j monothérapie

2 sem. de
Streptocoques Pénicilline g IV 300-400 000 U/kg/j Vancomycine*** IV 30 mg/kg/j
ENDOCARDITE bithérapie
de moindre sensiblilité ou Amoxicilline IV 200 mg/kg/j ou Téicoplanine*** IV 6 à 12 mg/kg/j**
COMPLIQUÉE ET/ +
puis
à la pénicilline G*
OU SUR PROTHÈSE 4 sem. de
(0,12<CMI<0,5 mg/l) Gentamicine# IV 3 mg/kg/j
monothérapie
4 à 6 sem.
Pénicilline g IV 300-400 000 U/kg/j Vancomycine*** IV 30 mg/kg/j selon l’existence
Entérocoques ou Amoxicilline IV 200 mg/kg/j ou Téicoplanine*** IV 6 à 12 mg/kg/j** ou non d’une
(E. faecium, E. faecalis) + + complication et/
Gentamicine# IV 3 mg/kg/j Gentamicine# IV 3 mg/kg/j ou d’une prothèse
TOUTES
FORMES CLINIQUES Streptocoques
déficients : Abiotrophia
defectiva, Granulicatella spp, idem 6 sem.
Gemella spp et streptoco- entérocoques
ques hautement résistants
(CMI>0,5 mg/l)

* incluant les streptocoques tolérants (CMB/CMI > 32) pour lesquels lamoxi- ** de façon à maintenir un taux résiduel entre 30 et 40 mg/l
ciline est préférable à la peniciline G *** uniquement chez les patients intolérants à la pénicilline et à la
∞ : en l'absence de localisation extracardiaque et évoluant depuis moins de 3 mois ceftriaxone
# : ou nétilmicine (5-6 mg/kg/j) sauf pour les endocardites à E.faecium
1 SITUATIONS CLINIQUES 39

ENDOCARDITES À HÉMOCULTURES NÉGATIVES

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE


OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie

Endocardite sur valve native*

S aureus Voir EI Voir EI


endocardite aiguë
Staphylocoques Staphylocoques

S aureus Ceftriaxone IV, IM 2g/j Vancomycine IV 30 mg/kg/j 2 sem. de


endocardite
Streptocoques ± bithérapie
subaiguë Entérocoques Gentamicine IV# 3 mg/kg/j puis
Amoxicilline 200 mg/kg/j
+ 2 sem. de
Gentamicine IV# 3 mg/kg/j monothérapie

Endocardite sur valve prothétique*

Vancomycine IV 30 mg/kg/j
+
< 1 an SAMR Rifampicine IV 20 mg/kg/j
+ 6 sem.
Gentamicine IV# 3 mg/kg/j +
Remplacement
prothétique
Vancomycine IV 30 mg/kg/j dès que
SAMS, + possible
> 1 an Streptocoques Gentamicine IV# 3 mg/kg/j
Entérocoques
± C3G IV**

* adapter l’antibiothérapie dès identification microbiologique (hémocultures,


sérologies coxiella, bartonella, rickettsies, legionella, chlamydia , brucella,
cultures de valves éventuellement.
** ceftriaxone ou céfotaxime
# : ou nétilmicine (5-6 mg/kg/j)
1 SITUATIONS CLINIQUES 41

ENDOCARDITES à STAPHYLOCOQUES

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE


OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie

4-6 sem. (5j


Vancomycine*** IV∞ 30 mg/kg/j d’association)
Cloxacilline# IV 200 mg/kg/j ou Céfamandole IV** 75 à 100 mg/kg/j
Staph méti-S 2 sem mono-
+/- Gentamicine  IV 3 mg/kg/j +/- 
thérapie dans
3 mg/kg/j les EI du coeur
Gentamicine
droit non com-
pliquées
VALVE NATIVE
Vancomycine IV∞ 30 mg/kg/j
± 4-6 sem.
Gentamicine IV 3 mg/kg/j d’association
Staph méti-R ou Rifampicine IV 20 mg/kg/j (Aminosides
ou Ac. fusidique IV 1500 mg/j limités à 5j)
ou Fosfomycine IV 200 mg/kg/j
(selon sensibilité)

Cloxacilline# IV 200 mg/kg/j Vancomycine*** IV∞ 30 mg/kg/j 6 sem.


Staph méti-S + Gentamicine IV 3 mg/kg/j + Gentamicine IV 3 mg/kg/j (Aminosides
± Rifampicine IV 20 mg/kg/j + Rifampicine IV 20 mg/kg/j limités à 15j)

Vancomycine IV∞
+ Gentamicine IV
PROTHÈSE* + Rifampicine IV 30 mg/kg/j
Staph méti-R
genta-S ou autre antistaphy- 3 mg/kg/j
lococcique, suivant 20 mg/kg/j 4-6 sem.
sensibilité
d’association
triple
Vancomycine IV∞ 30 mg/kg/j (Aminosides,
+ Rifampicine IV 20 mg/kg/j limitée à 15j)
Staph méti-R
+ autre antistaphy-
genta-R
lococcique, suivant
sensibilité

* considérer la chirurgie comme virtuellement indispensable ** L'utilisation d'une céphalosporine n'est pas recommandée chez les patients ayant une
# : alternatives : céfamandole : 75-100 mg/kg/j allergie de type immédiat à la péniciline
∞ : alternative : téicoplanine : en maintenant les taux sériques résiduels entre 30 et 40 mg/l cf allergie aux pénicillines et aux céphalosporines (voir page 75)
*** en cas d’allergie aux béta-lactamines (voir page 75)
1 SITUATIONS CLINIQUES 43

INFECTIONS PEAU ET TISSUS MOUS

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE


OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie

Amoxiciline 1 g x 2/j Minocycline PO 100 mg x 2/j


MORSURES Pasteurella 7-10j
+ ac. clavulanique PO ou doxycycline PO 100 mg x 2/j

Pénicilline G IV
ERYSIPÈLE 3 à 5 MU/6h Pristinamycine PO 1 g x 2 ou 3/j
relais
(conférence de Streptocoque A ou 10-20j
Amoxicilline IV
consensus 2000) 1 g x 3/j Clindamycine PO 600 mg x 3/j
ou PO
Staphylococcus aureus
FURONCULOSE pristinamycine PO 1 g x 2/j Cloxacilline PO 1 g x 3/j 10j
méti-S

STAPHYLOCOCCIE Cloxacilline IV 4 g x 3/j


Staphylococcus aureus Relais par 15j (10j min IV)
MALIGNE + Gentamicine 3 mg/kg/j 1 g x 2 ou 3/j
méti-S pristinamycine PO (Genta 5 jours)
DE LA FACE ou + Fosfomycine IV 4 g x 3/j

Amoxicilline 2 g x 3/j
Clostridium
Pénicilline g iv 5 MU x 3/j + Ac. clavulanique IV
GANGRÈNE perfringens
+ ou imipénème IV 1 g x 3/j 21j
GAZEUSE et autres
Métronidazole iv 500 mg x 3/j ou Pipéraciline +
anaérobies 4 g x 3/j
Tazobactam IV

localisation cervico-
faciale ou membres : Pénicilline G IV + 4M x 4/j Pénicilline G IV + 4M x 4/j
streptocoques A, ana- Clindamycine IV 600 mg x 4/j Rifampicine IV 600 mg x 2/j
DERMOHYPODERMITE érobies
NÉCROSANTE 30j
OU FASCIITE localisation abdomen ou Pipéracilline IV 4 g x 3/j (Aminoside
périnée : entérobactéries, + Métronidazole IV Pipéracilline +
(urgence thérapeu- 500 mg x 3/j 4 g x 3/j 5 jours)
anaérobies Tazobactam IV
± Amiklin IV* 15 mg/kg/j
tique)
toxicomane : staphylo- Amoxicilline 2 g x 3/j Cloxacilline IV ou 4 g x 3/j
coque + ac. clavulanique IV Glycopeptide +
Gentamicine IV 3 mg/kg/j

Vancomycine IV 1 g x 2/j
PYOMYOSITE Staphylococcus aureus
Pipér. + Tazobactam IV 4 g x 3/j + 30j
E. coli
+ Gentamicine 3 mg/kg/j Imipénème IV 1 g x 3/j (Genta 5 jours)
Streptocoque C, G
(si nosocomiale)

* si immunodépression
1 SITUATIONS CLINIQUES 45

Maladie de lyme (conférence de consensus décembre 2006)

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE


OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie
Phase primaire
Amoxiciline PO 1 g x 3/j Céfuroxime axétil 500 mg x 2/j
enfant : enfant :
ou 50 mg/kg en 30 mg/kg en 2 prises
3 prises Max : 500 mg/prise

Doxycycline PO 100mg x 2/j* Si CI aux bétalacta- 14-21j


(sauf femme enceinte et enfant mines et cyclines
Borrelia burgdorferi < 8 ans)
Azithromycine 500mg x 1/j
A partir du 2ème trimestre enfant :
de grossesse chez femme 20 mg/kg en 1 prise
enceinte Max : 500 mg/prise

Phases secondaire et tertiaire


Amoxiciline PO 1 g x 3/j Ceftriaxone IV, IM 2g/j
enfant : 50 mg/kg enfant : 75-100mg/kg/j.
ou en 3 prises Max : 2g/j
Paralysie faciale
Doxycycline PO 100mg x 2/j* 14-21j
isolée (sauf femme enceinte et enfant
< 8 ans)

Autres formes de Ceftriaxone IV,IM 2 g/j Pénicilline G IV 18-24 MUI/j


neuroborreliose dont
enfant :
75-100 mg/kg/j ou Doxycycline PO 100mg x 2/j 21-28j
Max : 2g/j (sauf femme enceinte et
paralysie faciale avec enfant < 8 ans)
méningite
Arthrites aiguës Doxycycline PO 100mg x 2/j* Amoxiciline PO 1g x 3/j
(sauf femme enceinte et enfant 21-28j
< 8 ans)
Borrelia burgdorferi
Arthrites récidivan- Doxycycline PO 100mg x 2/j* Ceftriaxone IV, IM 2g/j Doxy : 30-90j
(sauf femme enceinte et enfant enfant : 75-100mg/kg/j.
tes ou chroniques < 8 ans) Max : 2g/j Ceftri : 14-21j

Lymphocytome Doxycycline PO 100mg x 2/j 14-21j


(sauf femme enceinte)

Acrodermatite Doxycycline PO 100mg x 2/j Ceftriaxone IV, IM 2g/j Doxy : 28j


(sauf femme enceinte)
atrophiante Ceftri : 14j
Atteintes cardiaques Ceftriaxone IV, IM 2g/j 21-28j

* enfant > 8 ans : 4 mg/kg en 2 prises. Max : 100 mg/prise


1 SITUATIONS CLINIQUES 47

INFECTIONS OSTÉOARTICULAIRES • 1

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE**


OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie

Rifampicine IV + 20 mg/kg/j
Germe non identifié Ofloxacine IV, ≥ 8 sem.
200 mg x 2/j
PO dès que possible

Cloxacilline IV 200 mg/kg/j


Rifampicine IV 20 mg/kg/j IV 2 sem.
Staphylococque ou
+ Ofloxacine IV, 200 mg x 2/j puis
méti-S Clindamycine PO 30 mg/kg/j
PO dès que possible PO 4 sem.
+ Rifampicine PO 20 mg/kg/j
Cotrimoxazole forte IV 6 amp./j
+ Pristinamycine PO 1 g x 3/j
Staphylocoque Vancomycine IV 30 mg/kg/j
ou
méti-R ou Téicoplanine IV 6-12 mg/kg/j ≥ 6 sem.
ADULTES Rifampicine ou 20 mg/kg/j,
+ Rifampicine IV 20 mg/kg/j
Ac fusidique IV 500 mg x 3/j
+ Pristinamycine PO 1 g x 3/j

Glycopeptide IV ou
Amoxicilline IV 100 mg/kg/j
Streptocoque sp Amoxicilline IV 100 mg/kg/j 6 sem.
+ Gentamicine* 3 mg/kg/j
+ Rifampicine IV 20 mg/kg/j

(Les infections Ceftriaxone IV 1 à 2 g/j Ofloxacine PO 200 mg x 2/j


sur prothèse Entérobactérie ou Céfotaxime IV + 1 à 2 g x 3/j + Fosfomycine IV 4 g x 3/j 8 sem.
et les infections Ofloxacine PO 200 mg x 2/j ou Imipénem IV 1 g x 2 ou 3/j
chroniques nécessitent Ceftriaxone IV ± 2 g/j Ofloxacine PO ou 200 mg x 2/j
de prendre un avis Salmonellose 8 sem.
Ciprofloxacine IV 200 mg x 2/j IV Ciprofloxacine PO 750 mg x 2/j
spécialisé)
Borrelia burgdorferi
Ceftriaxone iv 2 g/j Doxycycline PO 200 mg x 1/j 3 sem.
(Lyme)

Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j ≥ 6 sem.


Ceftazidime IV 1 g x 3/j
+ Aztréonam IV 2 g x 3/j dont 3 sem. IV
Pyocyanique + Amiklin* IV ou + 15 mg/kg/j
ou Ceftazidime IV 1 à 2 g x 3/j (pas de
Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j
+ Fosfomycine IV 4 g x 3/j monothérapie)

Anaérobies 600 mg x 4/j Imidazolés 1,5 g/j


Clindamycine PO
≥ 6 sem.
ou IV
Propionibacterium acnes Pristinamycine PO 1 g x 3/j

* durée des aminosides : 5 à 10 jours maximum.


** ostéite = 8 semaines de traitement ; arthrite = 6 semaines.
1 SITUATIONS CLINIQUES 49

INFECTIONS OSTÉOARTICULAIRES • 2

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE


OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie

1er choix Cloxacilline IV 100 mg/kg/j


≥ 8 sem.
germe non identifié + Gentamicine* IV 3 mg/kg/j
10 mg/kg toutes
Téicoplanine les 12h pour les 3
Staphylococcus aureus Vancomycine IV 40 mg/kg/j
(sauf nouveau-né) 1ères injections ≥ 8 sem.
méti-R + Ac fusidique IV 20-40 mg/kg/j
+ Ac. fusidique puis 10 mg/kg/j
ENFANT < 3 MOIS Céfotaxime IV 100 mg/kg/j Imipénème iv 40 mg/kg/j
Entérobactérie 8 sem.
+ Amikacine* IV 15 mg/kg/j + Amikacine* iv 15 mg/kg/j
Ceftazidime IV 25-50 mg/kg/j Imipénème iv 40 mg/kg/j
Pyocyanique 8 sem.
+ Amikacine* IV 15 mg/kg/j + Amikacine* iv 15 mg/kg/j
Amoxicilline iv 100 mg/kg/j Ceftriaxone IV 100 mg/kg/j
Streptocoque B 6 sem.
+ Gentamicine* IV 3 mg/kg/j + Gentamicine* IV 4 mg/kg/j
Rifampicine PO + 20 mg/kg/j
Cloxacilline IV 100 mg/kg/j Pristinamycine PO 50-75 mg/kg/j
+ Gentamicine* IV 3 mg/kg/j Vancomycine IV 25-30 mg/kg/j
Staphylocoque doré 6 sem.
ou Cloxacilline IV 100 mg/kg/j + Fosfomycine IV 200 mg/kg/j
+ Rifampicine IV 20 mg/kg/j ou Céfotaxime IV 100 mg/kg/j
+ Fosfomycine IV 200 mg/kg/j

ENFANT Haemophilus Céfotaxime IV 100 mg/kg/j Amoxicilline IV 100 mg/kg/j


8 sem.
3 MOIS - 14 ANS influenzae + Gentamicine* IV 3 mg/kg/j + Gentamicine* IV 4 mg/kg/j
Amoxicilline IV 100 mg/kg/j Rifampicine PO + 20 mg/kg/j
Streptocoque A 6 sem.
+ Gentamicine* IV 3 mg/kg/j Pristinamycine PO 50-75 mg/kg/j

Salmonelle Ceftriaxone IV 50 mg/kg/j 6 sem.

* Durée des aminosides limitée à 5 jours, 10 jours maximum


1 SITUATIONS CLINIQUES 51

INFECTIONS OCULAIRES

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE


OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie

Staphylococcus Ofloxacine PO 200 mg x 2/j Ofloxacine PO 200 mg x 2/j


+ + 2j IV
epidermidis
Imipenème IV 1 g x 3/j Pipéracilline IV 4 g x 3/j et 3j PO
Staphylococcus aureus
CHIRURGIE
COMPLIQUÉE : Haemophilus
Endophtalmies aiguës influenzae Collyre fortifié Instillation
Vancomycine 50 mg/ml Vancomycine 50 mg/ml
Abcès cornéens horaire pendant
Streptocoque + + 2 j puis
Imipénème 20 mg/ml Ceftazidime 20 mg/ml
toutes les 2h
Pseudomonas
aeruginosa
Injection
intravitréenne : Instillation
Vancomycine 1 mg dans
Vancomycine 1 mg horaire pendant
+ 0,1ml
+ dans 0,1 ml 2 j puis
Imipénème Ceftazidime 20 mg/ml. toutes les 2h
2,25 mg
injecter 0,2ml
dans 0,1 ml

Amphotéricine B IV 0,7-1 mg/kg/j Fluconazole IV 400 mg/j


+ puis PO
Candida Amphotéricine B 0,001-0,005
intravitreén mg dans 0,1ml
Aspergillus Voriconazole 6 mg/kg/12h à
Collyre
2,5 mg/l, J1 puis 4 mg/
Amphotéricine B
1 goutte /h kg/12h
1 SITUATIONS CLINIQUES 53

INFECTIONS FONGIQUES

TRAITEMENT PROPHYLAXIE AUTRES


ASPERGILLOSE CANDIDOSE PROPHYLAXIE SECONDAIRE - Leishmaniose
EMPIRIQUE
INVASIVE OU DISSÉMINÉE PRIMAIRE en Aspergillose chez - Mucormycose
chez le neutropé-
PROFONDE OU PROFONDE Onco-hématologie immunodéprimé - Cryptococcose
nique fébrile - Fusariose
(hémato-greffé)

INDICATIONS DU OUI (AMM)


si Candida fluco S : OUI (AMM) Cryptococcose
FLUCONAZOLE ttt de 1ère intention
Amphotéricine B liposomale Amphotéricine B Amphotéricine B Amphotéricine B
- E* : 3 mg/kg/24h liposomale liposomale liposomale
- A** : 3 mg/kg/24h (si candida fluco R *** et (si agents - Leishmaniose
insuffisance rénale)
INDICATIONS néphrotoxiques - Cryptococcose
A** et E* associés)
RECONNUES
(AMM) ou Voriconazole Voriconazole
- A** : 6 mg/kg/12h à J1 (si candida flucoR)
PROTOCOLES
puis 4 mg/kg/12h
THÉRAPEUTIQUES Posaconazole Posaconazole
définis par Caspofungine Caspofungine Caspofungine 200 mg x 3/j 200 mg x 3/j Voriconazole
- A** : 70 mg à J1 puis 50 mg/j (si candida fluco R)*** - A** : 70 mg à J1 - Scedosporiose
l’AFSSAPS, la HAS - A** : 70 mg à J1 - Fusariose
(> 80 kg : 70 mg) puis 50 mg/j
ou l’INCa si échec ou intolérance à puis 50 mg/j (> 80 kg : 70 mg) Posaconazole
Amphotéricine B ou itraconazole (> 80 kg : 70 mg)
Posaconazole - Fusariose
- Chromoblastomycose
- A** : 400 mg/12h
si échec ou intolérance à
- Mycétome
Amphotécine B ou itraconazole - Coccidioïdomycose
Association si signes
majeurs de gravité
INDICATIONS (aspergillose prouvée ou présumée) :
VALIDÉES - Caspofungine
SCIENTIFIQUEMENT + Amphotéricine liposomale Amphotéricine B
Amphotéricine B
(sociétés savantes, ou Caspofungine liposomale
Liposomale
+ Voriconazole
publications Endophtalmie fluco R 10 mg/kg/j
internationales Voriconazole Voriconazole - Mucormycose
E* > 2 ans :
dans revue à
IV : 7 mg/kg/12h
comité de lecture) PO : 200 mg/12h
Caspofungine (enfant)
Voriconazole Amphotéricine B
INDICATIONS NON C. oesophagienne liposomale
VALIDÉES Caspofungine Voriconazole
C. oesophagienne
Candidose chez
Caspofungine
l’enfant

AFFSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé,


* E = Enfant - ** A = Adulte - *** = Propositions conférence de consensus
HAS : Haute Autorité de Santé, INCa : Institut National du Cancer
2 ANTIBIOGUIDE

Infections
2
sur terrain
particulier

Infections chez le diabétique.................................. p 57

Infections chez le neurotropénique.......................... p 63

Antibiotiques au cours de la grossesse .................. p 65

Posologie par voie générale chez l’adulte


avec insuffisance rénale sévère . .......................... p 69

Dosage des antibiotiques ...................................... p 75

Allergie à la pénicilline et aux béta-lactamines.............. p 75


2 infections sur terrain particulier 57

INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 1

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI DES ANTIBIOTIQUES


CHEZ LE PATIENT DIABÉTIQUE

Eviter les traitements «minute», par exemple dans


l’infection urinaire et préférer les traitements
classiques à poursuivre 8 à 10 jours.

• T oujours penser que la fonction rénale du • N


 e pas hésiter à mettre sous insuline un patient
diabétique peut être altérée du fait du diabète, diabétique jusqu’alors sous hypoglycémiants
d’autant plus que le diabète est ancien, ou oraux, surtout si le diabéte se déséquilibre à
que le patient est âgé, ou qu’il a des facteurs l’occasion de l’infection.
de risque pour son rein (HTA, antécédents
d’infections urinaires, médicaments néphro-
toxiques...).

• E n tenir compte dans le choix des molécules


antibiotiques, des doses administrées et des
durées de traitement.

• S urveiller de près la fonction rénale si


l’antibiothérapie prescrite n’est pas anodine
pour le rein.
2 infections sur terrain particulier 59

INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 2 (selon recommandations de la SPILF Septembre 2006)

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE


OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie

En l’absence d’ostéite

SAMS Cloxacilline PO 100-150 mg/


S. pyogenes ou kg/j Pristinamycine PO 1g x 3/j
Infection d’une amox-ac clav PO 1g x 3/j
plaie superficielle et 1 à 2 sem.
récente (< 1 mois) Clindamycine PO 600mg x 3/j
SAMR ou Linézolide PO 600mg x 2/j
Pristinamycine PO 1g x 3/j

SAMS, ICloxacilline IV ± 100-150 Teicoplanine IV, 24 mg/kg/j


Dermohypodermite S.pyogenes aminoglycosides (AG) mg/kg/j IM, SC puis 12 mg/kg/j 2 à 4 sem.
extensive
SAMR Vancomycine IV 30 mg/kg/j Linézolide PO 600mg x 2/j
SAMS,
S.pyogenes Amox-ac clav IV Amox-ac clav IV
Lésion profonde 1g x 3/j 1g x 3/j
BGN, puis PO ± AG puis PO ± AG
et/ou chronique avec anaérobies
ou sans sepsis 2 à 4 sem.
[Teicoplanine IV, 24 mg/kg/j
IM, SC
Si SAMR Vancomycine IV 30 mg/kg/j puis 12 mg/kg/j
ou Linézolide IV
puis PO] 600mg x 2/j

SAMS Pipéracilline- Ticar-ac clav IV


S. pyogenes, BGN, tazobactam IV 4g x 3/j 5g x 3/j
Sepsis sévère anaérobies + AG + AG
Choc septique 2 à 4 sem.
Imipénème IV ou 1g x 3/j Imipénème IV ou 1g x 3/j
Ertapénème IV 1g x 1/j Ertapénème IV 1g x 1/j
+ +
[Vancomycine IV 1 g (dose de Linézolide IV, PO 600mg x 2/j
SAMR, BGN,
anaérobies charge) puis
ou 30 mg/kg/j + AG

Teicoplanine IV] 24 mg/kg/j


puis 12 mg/kg/j
+ AG
2 infections sur terrain particulier 61

INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 3 (selon recommandations de la SPILF Septembre 2006)

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHERAPIE ALTERNATIVE DURÉE


OU GERMES DE 1ère INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie

Clindamycine IV, PO 1800 mg/j Si excision


ou complète de
Amoxicilline IV 150-200 mg/kg/j Vancomycine IV 1 g (dose de charge) l’os infecté et
Streptococcus spp + puis 30 mg /kg/j pas d’atteinte
Rifampicine IV, PO 20 à 30 mg/kg/j
24 mg/kg/j des tissus mous
ou Teicoplanine IV
puis 12 mg/kg/j environnants :
IM, SC
+ 48h -72h
Rifampicine IV, PO 20 à 30 mg/kg/j
Résection
Cloxacilline IV 100-150 mg/kg/j Ofloxacine IV, PO 600 mg/j
de tout l’os
± + infecté mais
Rifampicine IV, PO 20 à 30 mg/kg/j [Rifampicine IV, PO 20 à 30 mg/kg/j
persistance de
ou Ac fusidique IV, PO] 500 mg x 3/j
l’infection des
parties molles :
± Rifampicine 20 à 30 mg/kg/j 2 à 4 sem
SAMS + [Acide fusi- 500 mg x 3/j
dique IV, PO ou Résection
Clindamycine** IV, PO 600 mg x 3/j partielle de l’os
Ostéite associée* Gentamicine IV 4 mg/kg/j ou infecté :
Triméthoprime 640/3200 mg/j 4 à 6 sem
Sulfaméthoxazole
IV, PO]
Vancomycine IV 1g (dose de [Acide fusidique IV, PO 500 mg x 3/j
charge) ou
± Triméthoprime- 640/3200 mg/j Absence de
Puis 30 mg/kg/j
SAMR Sulfaméthoxazole IV, PO chirurgie
Gentamicine IV 4 mg/kg/j ou d’exérèse : au
ou Teicoplanine IV, IM, SC] 24 mg/kg/j puis moins 6 sem
+ Rifampicine IV, PO 20 à 30 mg/kg/j + 12 mg/kg/j
Rifampicine IV, PO 20 à 30 mg/kg/j

Céfotaxime IV ou 200 mg/kg/j


Ceftriaxone IV, IM 2g/j
Entérobactéries ± (Ofloxacine IV, PO 600 mg/j
Ou Ciprofloxacine 800 à 1200 mg/j
IV, PO)

* documentation bactériologique nécessaire


** uniquement si sensible à l’érythromycine
2 infections sur terrain particulier 63

INFECTIONS CHEZ LE NEUTROPÉNIQUE

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE


OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie

Les plus redoutés


Jusqu’à
Pyocyanique, Klebsiella, Piper. + Tazobac. 4 g x 3/j
FIÈVRE + sortie
E. coli Ceftazidime 1-2 g x 3/j IV ou Céfépime 2 g x 2/j
NEUTROPÉNIE +
d’aplasie.
+
Au minimum
Amikacine 15 mg/kg/j IV Ciprofloxacine IV 200-400 mg
(PN < 500/mm3) 7 jours après
Les plus fréquents ou x 2/j
apyrexie
S. coag-, Streptocoques PO 500 mg x 2/j

COMMENTAIRES

• Risque infectieux majeur si neutropénie sévère (PN<100) • Si fièvre persistante après 48h, non documentée :
et/ou prolongée >10j + glycopeptide si jusque là pas de glycopeptide, puis discuter :
1 : adjonction d'un traitement antifongique empirique IV :
• Antibiothérapie empirique urgente chez le neutropénique, Amphotéricine B ou Caspofungine
à débuter avant les résultats bactériologiques
2 : relais Ceftazidime ou Pipéracilline-tazobactam par Imipénème
• Nécessité d’un isolement protecteur et lavage des mains ++ 3 : facteur de croissance hématopoïétique G-CSF

• Choix des antibiotiques. Tenir compte : • En cas de neutropénie de courte durée, inférieure à 8 jours, l'as-
- d’un point d’appel clinique (foyer cutané, pulmonaire, diarrhée, sociation IV de Ceftriaxone 1g/j ou Céfotaxime 1-2g X 3/j + -----+-
...) Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j peut être utilisée, ou encore, en
l'absence de signes de gravité, l'association Amoxicilline-Acide
- des traitements associés notamment à toxicité rénale : clavulanique 1g x 3/j + Ciprofloxacine 500 mg x 2/j en traitement oral.
ciclosporine, amphotéricine B, cisplatine
- utilisation d’un glycopeptide d’emblée si point d’appel suggérant .......................................................................................................................................
un coccus à gram + (infection du cathéter, pneumopathie, ...) .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
2 infections sur terrain particulier 65

ANTIBIOTIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE

ANTIBIOTIQUES UTILISABLES AU COURS DU :


ANTIBIOTIQUES (DCI)

1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre

Bétalactamines
Pénicilline.................................................. +...............................................................
................................ +....................................................... +
Céphalosporines....................................... +...............................................................
................................ +....................................................... +
Céfotétan................................................... 0................................................................
.................................0.........................................................0
Aztréonom................................................. ?................................................................
.................................?.........................................................?
Pénem....................................................... ?................................................................
.................................?.........................................................?

Aminosides............................................................... 0................................................................
.................................0.......................................................+/0

Macrolides et apparentés
Macrolides vrais....................................... +...............................................................
............................... +....................................................... +
Synergistines............................................ +...............................................................
................................ + ...................................................... +
Pristinamicine........................................... +...............................................................
................................ + ...................................................... +
Lincosamides............................................ ?................................................................
.................................? .......................................................?
Kétolide..................................................... 0................................................................
.................................0 .......................................................0

Tétracyclines............................................................ 0................................................................
.................................0.........................................................0

Quinolones................................................................ 0................................................................
.................................0.........................................................0

Sulfamides
Sulfadiazine.............................................. +...............................................................
................................ +....................................................... +
Cotrimoxazole........................................... 0................................................................
................................ +....................................................... +

Phénicolés................................................................ 0................................................................
.................................0.........................................................0

Glycopeptides........................................................... ?................................................................
.................................? ...................................................... +

Linézolide.................................................................. ?................................................................
.................................? .......................................................?

Nitrofurane................................................................ +...............................................................
................................ + .......................................................0

+ : antibiotiques autorisés
0 : antibiotiques interdits
? : effets inconnus, à utiliser avec prudence
2 infections sur terrain particulier 67

ANTIBIOTIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE

ANTIBIOTIQUES UTILISABLES AU COURS DU :


ANTIBIOTIQUES (DCI)

1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre

Polypeptides............................................................. +...............................................................
................................ + ...................................................... +

Antituberculeux
Isoniazide......................................................... 0................................................................
................................ + ..................................................... +*
Ethambutol...................................................... +...............................................................
................................ + ...................................................... +
Pyrazinamide................................................... ?................................................................
.................................? .......................................................?
Rifampicine...................................................... ?................................................................
.................................?....................................................... ?*

Rifabutine................................................................. ?................................................................
.................................? .......................................................?

Imidazolés................................................................ 0................................................................
................................ +....................................................... +

Fosfomycine............................................................. +...............................................................
................................ + ...................................................... +
Fosfomicine trométamol................................. +...............................................................
................................ + ...................................................... +

Acide Fusidique........................................................ ?................................................................


.................................? .......................................................?

+ : antibiotiques autorisés *si utilisation au cours de l’accouchement, ajouter de la vitamine K


0 : antibiotiques interdits
? : effets inconnus, à utiliser avec prudence
2 infections sur terrain particulier 69

POSOLOGIE PAR VOIE GÉNÉRALE CHEZ L’ADULTE AVEC INSUFFISANCE RÉNALE SÉVÈRE

Clairance de la créatinine (ml/min)


ANTIBIOTIQUES (DCI)

50 à 10 < 10 et/ou anurie

Pénicilline G 2/3 de la dose usuelle en 4 à 6 fois par jour 1/3 de la dose usuelle en 4 à 6 fois par jour
Oxacilline Pas de nécessité d’adaptation conserver le schéma thérapeutique usuel
Amoxicilline 2/3 de la dose usuelle en 2 fois par jour 1/3 de la dose usuelle en 1 fois par jour
Amox-+ ac. clav. 1 à 4 g/12h 1 à 4 g/24h
Ticarcilline de 50 à 30 ml/min : 3 à 5 g 3 fois par jour 1,5 g en 1 fois par jour
Ticar+ ac. clav. de 30 à 10 ml/min : 3 g 2 fois par jour
Pipéracilline de 50 à 20 ml/min : 4 g 3 fois par jour 4 g 2 fois par jour
Piper + Tazo. de 20 à 10 ml/min : 4 g 2 fois par jour
Céfotaxime Pas de nécessité d’adaptation < 5 ml/min : 1/2 de la dose usuelle en 3 fois par jour
conserver le schéma thérapeutique usuel
Ceftazidime 1/3 de la dose usuelle en 1 fois par jour 1/3 de la dose usuelle en 1 fois tous les 2 jours
(1 à 2 g/24h) (1 à 2 g/48h)
Ceftriaxone Pas de nécessité d’adaptation < 5 ml/min : espacer les injections de 48h
Céfixime de 20 à 10 ml/min : 4 mg/kg en 1 fois par jour 4 mg/kg en 1 fois par jour
Cefpodoxime 1/2 de la dose usuelle en 1 fois par jour (100 mg/24h)
Céfépime de 50 à 30 ml/min : 1/8 de la dose usuelle en 1 fois par jour
1/2 de la dose usuelle en 1 fois par jour
de 30 à 10 ml/min :
1/4 de la dose usuelle en 1 fois par jour
Aztréonam de 30 à 10 ml/min : 1/4 de la dose usuelle en 2 à 4 fois par jour
1/2 de la dose usuelle en 2 à 4 fois par jour
Imipénème de 50 à 30 ml/min : max : 12,5 mg/kg/j
max 30 mg/kg/j en 3 à 4 fois
de 30 à 10 ml/min :
max 20 mg/kg/j en 2 à 3 fois
Ertapenem de 30 à 10 ml/min : ne pas utiliser ne pas utiliser
Erythromycine Pas de nécessité d’adaptation 1/2 de la dose usuelle en 3 fois par jour
conserver le schéma thérapeutique usuel
2 infections sur terrain particulier 71

POSOLOGIE PAR VOIE GÉNÉRALE CHEZ L’ADULTE AVEC INSUFFISANCE RÉNALE SÉVÈRE • suite

Clairance de la créatinine (ml/min)


ANTIBIOTIQUES (DCI)

50 à 10 < 10 et/ou anurie

Clarithromycine de 30 à 10 ml/min : 1/2 de la dose usuelle en 1 fois par jour


1/2 de la dose usuelle en 1 fois par jour
Autre macrolides Pas de nécessité d’adaptation conserver le schéma thérapeutique usuel
Clindamycine Pas de nécessité d’adaptation conserver le schéma thérapeutique usuel
Pristinamycine Pas de nécessité d’adaptation conserver le schéma thérapeutique usuel
Télithromycine de 30 à 10 ml/min : 1/2 dose en 1 fois par jour
1/2 dose en 1 fois par jour
Quinupristine Pas de nécessité d’adaptation conserver le schéma thérapeutique usuel
+ Dalfopristine
Linézolide Pas de nécessité d’adaptation Pas de nécessité d’adaptation
Gentamicine 1,5 mg/kg/24h + contrôle taux sériques 1,5 mg/kg/48h + contrôle taux sériques
Nétilmicine 2,5 mg/kg/24h + contrôle taux sériques 2,5 mg/kg/48h + contrôle taux sériques
Amikacine 7,5 mg/kg/24h + contrôle taux sériques 7,5 mg/kg/48h + contrôle taux sériques
Colistine de 50 à 30 ml/min : 30 000U/kg en 2 à 3 fois 1M UI tous les 2 à 3 jours
par jour
de 30 à 10 ml/min : 15 000U/kg en 2 à 3 fois
par jour
Norfloxacine de 30 à 10 ml/min : 1/2 dose en 1 fois par jour 1/2 dose en 1 fois par jour (400 mg/j)
Ciprofloxacine 1/2 dose en une fois par jour 1/2 dose en 1 fois par jour
Ofloxacine de 50 à 20 ml/min : 1/2 dose 1 fois par jour 1/2 dose tous les 2 jours
de 20 à 10 ml/min : 1/2 dose tous les 2 jours
Lévofloxacine de 50 à 20 ml/min : 125 mg/j
1/2 dose en 1 à 2 fois par jour
de 20 à 10 ml/min :
1/4 dose 1 à 2 fois par jour
Cotrimoxazole 800/160 2 fois par jour 800/160 1 fois par jour
Sulfadiazine 1/2 dose en 4 fois par jour 1/2 dose en 4 fois par jour
Thiamphénicol 500 mg 2 fois par jour 500 mg 1 fois par jour
2 infections sur terrain particulier 73

POSOLOGIE PAR VOIE GÉNÉRALE CHEZ L’ADULTE AVEC INSUFFISANCE RÉNALE SÉVÈRE • suite

Clairance de la créatinine (ml/min)


ANTIBIOTIQUES (DCI)

50 à 10 < 10 et/ou anurie

Minocycline Pas de nécessité d’adaptation conserver le schéma thérapeutique usuel


Doxycycline Pas de nécessité d’adaptation conserver le schéma thérapeutique usuel
Tigécycline Pas de nécessité d’adaptation Pas de nécessité d’adaptation
Rifampicine 600 mg 1 fois par jour 600 mg 1 fois par jour
Métronidazole Pas de nécessité d’adaptation conserver le schéma thérapeutique usuel
Ornidazole Pas de nécessité d’adaptation conserver le schéma thérapeutique usuel
Acide fusidique Pas de nécessité d’adaptation conserver le schéma thérapeutique usuel
Vancomycine dose journalière : (clairance de la créatinine) [ml/min] X 15) + 150 + contrôle taux sériques
Téicoplanine 6 mg/kg/48h + contrôle taux sériques 6 mg/kg/72h + contrôle taux sériques
Fosfomycine de 50 à 40 ml/min : 4g 2 fois par j 4 g toutes les 75h
de 40 à 30 ml/min : 4g une fois par j
de 40 à 20 ml/min : 4g toutes les 36h
de 20 à 10 ml/min : 4g toutes les 48h
Flucytosine de 50 à 40 ml/min : dose usuelle en 4 fois par j 20 mg/kg toutes les 24h
de 40 à 20 ml/min : 1/2 dose en 2 fois par j
de 20 à 10 ml/min : 1/4 dose en 2 fois par j
de 20 à 10 ml/min : 1/2 dose en 1 fois par j
Amphotéricine B A ne pas utiliser en cas d’insuffisance rénale
Ambisome ® 1/2 dose ou espacement temporaire des perfusions si agravation de la fonction rénale
Abelcet® 1/2 dose ou espacement temporaire des perfusions si agravation de la fonction rénale
Fluconazole Dose usuelle en 1 fois tous les 2 jours 1 dose usuelle après chaque séance de dialyse
Itraconazole Pas de nécessité d’adaptation conserver le schéma thérapeutique usuel
Posaconazole Pas de nécessité d’adaptation Pas de nécessité d’adaptation

Formule de Cockcroft :
Pour une crétininémie exprimée en µmol/l *: Pour une crétininémie exprimée en mg/l *:
140 - âge (années) x poids (kg) 140 - âge (années) x poids (kg)
Clcr = Clcr =
créatininémie (µmol/l) x 0,814 créatininémie (µmol/l) x 7,2
* Chez la femme la valeur obtenue est multipliée par 0,85
2 infections sur terrain particulier 75
ALLERGIE A LA PENICILLINE
DOSAGES DES ANTIBIOTIQUES
ET AUX CEPHALOSPORINES
DOSAGE (mg/l)

DCI

pic vallée

40 - 50 20 à 30**
en perfusion toutes
les 8 h faire le ALLERGIE A LA PENICILLINE
prélèvement 1/4 h
après le début de la
perfusion.
En perfusion
continue, faire le ALLERGIE SEVERE ALLERGIE BENIGNE
Vancomycine prélèvement à n’im-
porte quel moment
une fois l’état
d’équilibre atteint Réaction précoce survenant
(48h après le début moins d'une heure après la prise
de la perfusion)
ou signes de gravité :
Idem Vanco ? 20 à 30 en HPLC** malaise, hypotension, signes
Téicoplanine Réaction tardive sans
Voire plus ? 30 à 40 en FPIA** digestifs à type de diarrhée,
signes de gravité
vomissements, érythème diffus,
AMINOSIDES prurit, urticaire, angio-œdème,
Gentamycine bronchospasme, trouble du
2 inj/j 6 - 10 2-4 rythme cardiaque ou antécédent
* <2 ** de tests cutanés positifs.
1 inj/j 10 - 15
• Possibilité de prescrire
Amikacine 20 - 25
* une céphalosporine
2 inj/j 30 - 40 2-5 **
(> 40 si infection grave) <2 • Avis en allergologie avec
1 inj/j réalisation de tests cutanés ;
• Contre-indication des pénicillines
et des céphalosporines si tests cutanés négatifs :
Nétilmicine possibilité de
2 inj/j 6 - 10 2-4 • Avis en allergologie
* ** prescrire une pénicilline
1 inj/j 15 - 20 <1 ultérieurement.

Tobramycine
2 inj/j 4 - 10 * 1-2 **

* prélèvement 1/4 h après une perfusion de 30 mn


** prélèvement juste avant le début d’une perfusion
3 ANTIBIOGUIDE

Les germes
3
Streptocoque......................................................... p 79

Pneumocoque....................................................... p 81

Staphylocoque....................................................... p 83

Entérocoque ........................................................ p 85

Pyocyanique . ....................................................... p 87

Acinetobacter................................................................ p 89

Escherichia Coli............................................................. p 89

Stenotromonas maltophila............................................. p 89

Enterobactérie BLSE...................................................... p 89

Helicobacter Pylori......................................................... p 91

Candida......................................................................... p 93

Bacille de Koch.............................................................. p 95
3 LES GERMES 79

STREPTOCOQUE

TRAITEMENT
SITUATIONS
Absence d'allergie à la pénicilline Allergie à la pénicilline***
INFECTIEUSES
DURÉE
1er choix Alternative 1er choix Alternative

Céfuroxime PO 6j
250 mg x 2/j 4j
5j
ANGINE à Cefpodoxime PO 5j
Amoxicilline 1 g x 2 g/j
200 mg x 2/j
Streptocoque
Azithromycine PO 500 mg/j x 1/j 3j
Céfotiam PO Clarithromycine PO ** 500 mg/j x 2/j 5j
200 mg x 2/j Josamycine PO 1g x 2/j 5j
Pristinamycine 1g x 2/j 8j

Pénicilline G Amoxiciline
Pristinamycine
ERYSIPÈLE 3-5 MU/6h 30-50 mg/kg/j 10-15j
1 g x 2/j, PO
en continu IV, PO

Pénicilline G IV
CELLULITE Amoxiciline IV Vancomycine IV
3-5 MU/6h 15j
STREPTOCOCCIQUE en continu
2 g x 3/j 1 g x 2/j

Vancomycine
MÉNINGITE à Céfotaxime IV 3 g x 4/j 3-4 g/j en continu
Amoxiciline IV + Rifampicine IV
STREPTOCOQUE 4 g x 3/j
ou 15-20j
A, B, C ou G Ceftriaxone IV 2 g x 2/j 600 mg x 2/j
ou Fosfomycine IV
4 g x 3/j

Amoxiciline IV Pénicilline G, IV Vancomycine IV


Pristinamycine 1 g x 3/j
OSTEOMYÉLITE 4 g x 3/j 3-5 MU/6h 1 g x 2/j 60j
+ Rifampicine
STREPTOCOCCIQUE + + +
1200 mg/j, PO ++
au moins
Aminoside * Aminoside * Aminoside *

BACTÉRIÉMIE # à Amoxiciline IV Pénicilline G, IV Vancomycine IV


2 g x 3/j 3-5 MU/6h 1 g x 2/j
STREPTOCOQUE 10j
+ + +
A, B, C ou G Aminoside * Aminoside * Aminoside *

# : pour les endocardites, cf précisions complémentaires pages 37 - 41. ** après prélèvement de gorge pour culture bactériologique et antibiogramme.
* : pendant les premiers jours de traitement (Cf : TRAITEMENTS p. 167). *** voir tableau allergie aux pénicillines et céphalosporines page 75.
++ : proposition de relais oral après un traitement intraveineux initial.
3 LES GERMES 81

PNEUMOCOQUE

TRAITEMENT
SITUATIONS
Pneumo sensible (CMI<0,1 mg/l) Pneumo de moindre sensiblilité (CMI>0,1 mg/l)
INFECTIEUSES
DURÉE
1er choix Alternative 1er choix Alternative

Céfuroxime-axétil* 250 mg x 2/j 5j après âge de 2 ans


OTITE Amoxicilline
Pneumocoque + Ac. clavulanique Cefpodoxime-proxétil 250 mg x 2/j 8j avant âge de 2 ans
Haemophilus 1 g x 3/j (amoxi)
Ceftriaxone IM 1 g x 1/j 1jour# 3 joursØ

Céfotaxime IV
50 mg/kg/j
Ceftriaxone IM ou IV
ou
50 mg/kg/j enfant
Ceftriaxone IM ou IV
Amoxicilline PO ou IV 1 g/j adulte Amoxicilline IV
PNEUMONIE 50 mg/kg/j enfant 10j
1 g x 3/j ou 1 g x 3/j
1 g/j adulte
Céfotaxime IV
ou
50 mg/kg/j
Vancomycine IV
50 mg/kg/j

Ceftriaxone IV
70-100 mg/kg/j enfant
Céfotaxime IV 2 g X2/j adulte Vancomycine IV
200 mg/kg/j ou 50 mg/kg/j
ou Amoxicilline IV Céfotaxime IV en continu
MÉNINGITE +
15j
Ceftriaxone IV 200 mg/kg/j 2-300 mg/kg/j
70-100 mg/kg/j enfant + Rifampicine IV
2 g X 2/j adulte Vancomycine IV (20 mg/kg/j)
50 mg/kg/j
en continu

* : activité in vitro plus faible sur les PSDP


# : 1 jour si difficultés de prise orale
Ø : 3 jours en cas d’échec d’un traitement antibiotique antérieur
3 LES GERMES 83

STAPHYLOCOQUE

TRAITEMENT
SITUATIONS
Staph. Méti-S Staph. Méti-R
INFECTIEUSES
DURÉE
1er choix Alternative 1er choix Alternative

Cloxacilline IV + Vancomycine IV +
Cloxacilline IV Fosfomycine Vancomycine IV Gentamicine IV
BACTERIÉMIE 200 mg/kg/j 200 mg/kg/j 40 mg/kg/j
NON COMPLIQUÉE + + Vancomycine IV + 2-3 sem.
Gentamicine IV Ofloxacine IV ou PO Ac. Fusidique 1,5 g/j
(+ retrait du cathéter) Rifampicine IV
3 mg/kg/j 200 mg x 2/j +
20 mg/kg/j
Rifampicine 20 mg/kg/j Vancomycine IV +
voie IV puis relais Fosfomycine IV
PO dès que possible 200 mg/kg/j
Cloxacilline IV
Vancomycine IV
200 mg/kg/j Vancomycine IV
+ Rifampicine IV
ENDOCARDITE + Idem + Ac. Fusidique V 4-6 sem.
+ Gentamicine IV
Gentamicine IV ou + Fosfomycine IV
1,5 mg/kg/12h pt 5j
1,5 mg/kg/12h pdt 5 jours
Cloxacilline IV Vancomycine IV
200 mg/kg/j Ofloxacine IV ou PO Vancomycine IV + Ac. Fusidique IV
MÉDIASTINITE + + + Rifampicine IV ou 2 mois
Rifampicine IV Rifampicine IV + Gentamicine IV Vancomycine IV
20 mg/kg/j + Pristinamycine PO
Pristinamycine PO 3 g/j
+ Pristinamycine PO
Rifampicine PO
Vancomycine IV 3 g/j
20 mg/kg/j
Ofloxacine IV/PO 40 mg/kg/j + Rifampicine IV, PO
400 mg/j + Cloxacilline IV 20 mg/kg/j
OSTÉO-ARTHRITE + > 2 mois
Rifampicine IV, PO 200 mg/kg/j + Ac. Fusidique IV Pristinamycine PO 3 g/j
20 mg/kg/j Gentamicine IV 1,5 g/j + Ac. Fusidique IV, PO
3 mg/kg/j 5j puis
1,5 g/j
Rifampicine IV
20 mg/kg/j
Vancomycine IV
Vancomycine IV perfusion continue 30 ou 40 mg/kg/j
Céfotaxime IV en perfusion Gentamicine IV 4-6 mg/kg/j
200 mg/kg/j Ofloxacine IV continue 30 mg/kg/j (± Vancomycine IR**)
MÉNINGITE + + + 3 sem.
Fosfomycine IV Rifampicine IV Rifampicine IV Céfotaxime IV
200 mg/kg/j 20 mg/kg/j 20 mg/kg/j + Fosfomycine IV si souche
fosfomycine sensible

** IR = intrarachidien
3 LES GERMES 85

ENTÉROCOQUE

TRAITEMENT
SITUATIONS
Absence d’allergie à la pénicilline Allergie à la pénicilline
INFECTIEUSES
DURÉE
1er choix Alternative 1er choix Alternative

INFECTION Cotrimoxazole
Amoxicilline PO Cotrimoxazole FORTE Glycopeptide **
URINAIRE BASSE FORTE PO 7-10j
2-3 g/j 3 cp
NON COMPLIQUÉE * 3 cp

Amoxicilline IV 4-6 g/j Glycopeptide ** Glycopeptide ** Cotrimoxazole


INFECTION
+ + + + 15-20j
URINAIRE HAUTE Aminoside ∞# Aminoside ∞# Aminoside ∞# Aminoside

BACTÉRIÉMIE Amoxicilline IV 4-6 g/j Glycopeptide ** Glycopeptide ** 21j


en l'absence + + + (5 jours
d'endocardite Aminoside # Aminoside # Aminoside # d’association)

Amoxicilline Glycopeptide ** Glycopeptide ** 45j


ENDOCARDITE ° + + + (15 jours
Aminoside # Aminoside # Aminoside # d’association)

* Les bactériuries asymptomatiques ne doivent pas faire l’objet d’un traitement


antibiotique sauf chez la femme enceinte.
Dans tous les cas, l’augmentation de la diurèse par l’augmentation des
apports liquidiens est indiquée, permettant parfois de se substituer à
l’antibiothérapie.
** Vancomycine ou Téicoplanine
∞ En cas de signes de gravité
# Choix de l’aminoside en fonction du niveau de résistance ; association inutile
si haut niveau de résistance (Cf TRAITEMENTS p. 141)
° Pour des précisions complémentaires consulter les informations sur
l’endocardite à entérocoque (Cf SITUATIONS CLINIQUES p. 37)
3 LES GERMES 87

PYOCYANIQUE

TRAITEMENT
SITUATIONS
INFECTIEUSES DURÉE
1er choix Alternative En cas d'allergie

Ceftazidime IV
Aztréonam IV 1 g x 3/j*
2g x 3/j pendant 48h Piperacilline-tazo-
+ Aminoside IV***
BACTERIÉMIE puis 3g/j bactam IV
ou
PNEUMOPATHIE + 4 g x 3/j 15j**
Ciprofloxacine 400 mg/j IV
ENDOCARDITE Ciprofloxacine 400 +
ou 500 mg x 2/j PO
mg/j IV ou 500 mg x Aminoside IV***
+ Aminoside IV***
2/j PO

Ticarcilline IV Ceftazidime Ciprofloxacine IV *


250 mg/kg/j ou ou Imipénème IV
MÉNINGITE 21j**
+ Ciprofloxacine IV + Aminoside IV***
Aminoside IV*** + Aminoside IV*** et/ou Fosfomycine IV

Ciprofloxacine IV Ceftazidime iv *
400 mg/j Ticarcilline IV ou Aztréonzam IV 1 g x 3/j
OSTÉO-ARTHRITE ou 500 mg x 2/j PO + ou Imipénème IV > 6 sem.**
+ Aminoside IV*** +
Aminoside IV*** Aminoside IV ***

* Selon Antibiogramme Cf TRAITEMENTS p. 137


** Durée seulement indicative
*** Préférentiellement amikacine
3 LES GERMES 89

ACINETOBACTER

TRAITEMENT

1er choix Alternative

C3G active**
ou
Piper. + Tazobactam IV
Pipéracilline IV 4 g x 3/j
4 g x 3/j ou
+ Ticarcilline
Aminoside + Ac. clavulanique IV
5 g x 3/j
+
Aminoside

** Ceftazidime (3 g/j) ou céfépime (1 à 2 g/j) ; Cf TRAITEMENTS p. 167

ESCHERICHIA COLI
TRAITEMENT

Ampi-S Ampi-R
DURÉE
1er choix Alternative 1er choix Alternative

Céfotaxime Quinolone
Amoxicilline Quinolone
ou Ceftriaxone ou Aztréonam
+ +
+ +
Aminoside Aminoside
Aminoside Aminoside

STENOTROPHOMONAS MALTOPHILA ENTEROBACTERIE BLSE


Imipénem IV
Ticarcilline + 1 g x 3/j
Ac. clavulanique IV +
5 g x 3/j Aminoside
3 LES GERMES 91

Helicobacter pylori (selon recommandations AFSSAPS, septembre 2005)

SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE


OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie

Clarithromycine PO 500 mg x 2/j Si CI ßlactamines : Ulcère duodénal


15 kg <Enfants Clarithromycine PO 500 mg x 2/j non compliqué :
< 40 kg : 15 kg < Enfants 7-14 j
7,5 mg/kg x 2/j + < 40 kg :
+ 7,5 mg/kg x 2/j
Ulcère duodénal
Amoxicilline PO 1g x 2/j Métronidazole PO 500 mg x 2/j compliqué ou
ou Tinidazole PO gastrite, gastrite
15 kg <Enfants 15 kg < Enfants
< 40 kg :
nodulaire
< 40 kg :
+ 10 mg/kg x 2/j de l’enfant :
25 mg/kg x 2/j
Trithérapie de
+ IPP* IPP* 7-14 jours puis
IPP* seul pendant
Si CI Clarithromycine : 3-7 semaines
Amoxicilline PO 1g x 2/j
15 kg < Enfants
< 40 kg :
+ 25 mg/kg x 2/j

Métronidazole PO 500 mg x 2/j


ou TinidazolePO 15 kg < Enfants
< 40 kg :
+ 10 mg/kg x 2/j

IPP*

* Inhibiteur de la Pompe à Protons


Adulte : Enfant de 15 à 30 kg :
Oméprazole : 20 mg x 2/j Oméprazole : 10 mg x 2/j
Lanzoprazole : 30 mg x 2/j
Pantoprazole : 40 mg x 2/j
Esoméprazole : 20 mg x 2/j
Rabéprazole : 20 mg x 2/j
3 LES GERMES 93

CANDIDA

SITUATIONS TRAITEMENT
INFECTIEUSES
Traitement proposé Posologie Alternative Posologie Durée

CANDIDOSES En cas d'insuffisance


SYSTEMIQUES rénale :
Amphotéricine B IV 1 mg/kg/j Amphotéricine B 3 mg/kg/j
en 1e intention Fluconazole IV 12 mg/kg/j liposomale IV ou 2 sem. après
et jusqu’à identification Caspofungine IV 70 mg à J1 puis la dernière
50 mg/j hémoculture
positive
après identification : Fluconazole 6 mg/kg/j et la disparition
- Candida S au Fluco PO dès que possible En cas d'insuffisance des symptômes
70 mg à J1 puis 50
- Candida R au Fluco rénale :
Amphotéricine B IV puis 1 mg/kg/j mg/j
Caspofungine IV
relai par Voriconazole PO 6 mg/kg/12h J1 puis
dès que possible 4 mg/kg/12h

CANDIDOSE idem idem idem idem 6 mois


HEPATOSPLENIQUE
PERITONITE
idem idem idem idem 2 à 3 sem.
POST-OPÉRATOIRE
PANCRÉATITE AIGUË idem idem idem idem 2 à 3 sem.
NÉCROSANTE
PÉRITONITE SUR
CATHÉ DE DIALYSE idem idem idem idem 2 à 3 sem.
Retrait du cathéter
Amphotéricine B IV 1 mg/kg/j
ENDOCARDITE +/-
si I rénale 6 sem. après
Flucytosine IV 100 mg/kg/j 3 mg/kg/j
Ampho B liposomale IV la chirurgie
Chirurgie obligatoire possibilité d’un relais par
le Fluconazole IV ou PO
Amphotéricine B 1 mg/kg/j 4 sem. après
MÉNINGITE + la disparition
Flucytosine IV 100 mg/kg/j des symptômes

Amphotéricine B 1 mg/kg/j au moins


ENDOPHTALMIE + 6 à 12 sem.
Flucytosine IV 100 mg/kg/j
possibilité d’un relais par
le Fluconazole IV ou PO
3 LES GERMES 95

BACILLE DE KOCH

TRAITEMENT
SITUATIONS
INFECTIEUSES
Spécialités Posologie Durée

PRIMO- Isoniazide 5 mg/kg/j


INFECTION + 3 mois
ASYMPTOMATIQUE Rifampicine 10 mg/kg/j

Isoniazide* 5 mg/kg/j 2 mois


TUBERCULOSE
+ Rifampicine * 10 mg/kg/j de tri ou quadrithérapie puis
PULMONAIRE 4 mois Isoniazide +
+ Pyrazinamide* 30 mg/kg/j
SYMPTOMATIQUE ± Ethambutol 15 mg/kg/j Rifampicine**

TUBERCULOSE 2 mois
EXTRA PULMONAIRE de tri ou quadrithérapie
puis
méningée au moins 10 mois Isoniazide
Isoniazide* 5 mg/kg/j + Rifampicine**
+ Rifampicine* 10 mg/kg/j
ostéoarticulaire + Pyrazinamide* 30 mg/kg/j (4 mois au moins Isoniazide +
± Ethambutol 15 mg/kg/j Rifampicine **
ganglionnaire DANS LA FORME
GANGLIONNAIRE)

* : 1 cp RIFATER® = 50 mg ISONIAZIDE +


120 mg RIFAMPICINE +
300 mg PYRAZINAMIDE
** : 1 cp RIFINAH® = 150 mg ISONIAZIDE +
300 mg RIFAMPICINE
4 ANTIBIOGUIDE

Interprétation des
4
résultats d’examens

Prélèvements respiratoires..................................... p 99
Hémocultures........................................................ p 99
ECBU ................................................................. p 101
LCR ................................................................... p 103
Interprétation des sérologies de toxoplasmose ..... p 105
4 Interpretation des resultats d’examens 99
INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DES
PRINCIPAUX EXAMENS BACTÉRIOLOGIQUES -1-
Prélèvements respiratoires HEMOCULTURES
(hors mucoviscidose, tuberculose et situations particulières)

Examen microscopique / Expectorations Critères de pathogénicité :


- plusieurs hémocultures positives avec une même espèce bactérienne,
(Nb de cellules/champ microscopique) Interprétation
(selon les critères de Bartlett)
quel que soit le contexte clinique
C épithéliales Leucocytes
- une seule ou plusieurs hémoculture(s) positive(s) avec des bactéries
Contamination salivaire pathogènes spécifiques (quels que soient le nombre de flacon(s)
> 25 < 25 prélèvement rejeté
positif(s), le nombre d’hémoculture(s) réalisée(s) et le contexte clinique) :
> 25 > 25 Réaction inflammatoire
S. aureus, S. pneumoniae, Streptocoques b-hémolytiques, Enterococcus
contamination salivaire
spp., entérobactéries, P. aeruginosa, autres bactéries aérobies strictes, N.
10-25 > 25 Prélèvement acceptable meningitidis, Haemophilus spp., bactéries du groupe HACCEK, Brucella
spp., Campylobacter spp., Pasteurella spp., Listeria monocytogenes,
< 10 > 25 Prélèvement adapté champignons...

Contamination probable :
Culture / Seuil de pathogénicité : Si une seule hémoculture positive à Staphylocoques à coagulase négative,
• Expectoration : ≥ 107 UFC /ml Corynébactérie, Bacillus, Propionibacterium acnes (à interpréter néan-
• Aspiration trachéale : ≥ 105 UFC /ml moins en fonction du contexte clinique).
• Lavage bronchoalvéolaire : ≥ 104 UFC /ml
• Brossage bronchique - Prélèvement distal protégé : ≥ 103 UFC /ml

Ces seuils peuvent être abaissés en fonction du contexte clinique


(antibiothérapie préalable, immunodépression…)
4 Interpretation des resultats d’examens 101
INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DES
PRINCIPAUX EXAMENS BACTÉRIOLOGIQUES -2-
ECBU
(patient non sondé)

L’interprétation s’effectue en prenant en compte plusieurs paramètres : terrain et symptomatologie clinique, leucocyturie, bactériurie, nombre et
types d’espèces isolées .

LEUCOCYTURIE BACTÉRIURIE CULTURE Groupe


INTERPRÉTATION
/ml (UFC/ml) / Nb d'espèces bactérien*

< 104 < 103 Négative Pas d’infection urinaire


103 Positive / 1 espèce 1 Infection urinaire probable
Positive / 1 espèce 1, 2 Infection urinaire probable
4
10 1 Infection urinaire probable
Positive /2 espèces
2, 3 ECBU de contrôle souhaitable
Positive / 1 espèce 1, 2, 3 Infection urinaire probable
A interpréter en fonction du contexte clinique ;
≥ 105 il peut s’agir soit d’une :
4
≥10 Positive / ≥ 2 espèces 1, 2, 3 - infection à plusieurs germes
- contamination au moment du prélèvement
ECBU de contrôle souhaitable
Il peut s’agir d’une :
- infection urinaire à Mycobactéries
< 103 Négative - infection débutante ou traitée par des antibiotiques
- étiologie non bactérienne
- Infection probable sur terrain particulier
(immunodéprimé, sujet âgé, femme enceinte)
< 104 ≥ 105 Positive / 1 ou 2 espèces 1, 2, 3 -D ans les autres cas, un ECBU de contrôle est
souhaitable

Niveau de pathogénicité selon les groupes bactériens : • groupe 3 : b actéries dont l’implication est peu probable et exige une bacté-
riurie élevée (≥ 105 UFC/ml)
• groupe 1 : b actéries considérées pathogènes même en cas de bactériurie
faible (≥ 103 UFC/ml) - Staphylocoques à coagulase négative autres que S. saprophyticus
- Streptococcus agalactiae - Aerococcus urinae
- Escherichia coli - Staphylococcus saprophyticus (femme jeune)
- Oligella urethralis - Pseudomonaceae autres que P. aeruginosa
- Salmonella (rare) - Mycobactéries (rare)
- Acinetobacter baumannii - Stenotrophomonas maltophilia
• groupe 2 : b actéries souvent impliquées (notamment dans les infectons - Burkholderia cepacia
nosocomiales)
• groupe 4 : b actéries appartenant aux flores uréthrales et génitales, à
- Entérobactéries autres que Escherichia coli - Enterococccus spp. considérer en général comme des contaminants
- Staphylococcus aureus - Pseudomonas aeruginosa (streptocoques apha-hémolytiques, Gardnerella vaginalis,
- Corynebacterium urealyticum Lactobacillus spp., bacilles corynéformes sauf C. urealyticum)
4 Interpretation des resultats d’examens 103
INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DES
PRINCIPAUX EXAMENS BACTÉRIOLOGIQUES -3-
L C R 

CELLULES / PROTEINORACHIE ETIOLOGIE EXAMEN MICROSCOPIQUE


ASPECT TYPE DE CELLULES g/l GLYCORACHIE PROBABLE D’ORIENTATION
mm3
<2 2/3 glycémie
NORMAL eau de roche (nouveau-né : mononucléées 0,30 - 0,50 (0,50 g/l négatif
10-30) 2,5 mmol / l)

si positif
diplocoques à Gram - :
Méningocoques

bacilles à Gram - :
Haemophilus, E. coli,
Pyocyanique

diplocoques à Gram +
bactérienne Pneumocoque
MÉNINGITE trouble > 10 majorité polynucléaires >0,5 en général à germes
PURULENTE souvent >1000 >5 pyogènes cocci à Gram + en chaî-
nettes de taille variable :
Streptocoque B

bacilles à Gram + :
Listeria

cocci à Gram + en amas :


Staphylocoque

majorité mononucléées subnormale ou


10-200 (lymphocytes, légèrement normale virale négatif
plasmocytes) augmentée

tuberculose,
MÉNINGITE 10-300 majorité lymphocytes >0,5 (1-3) (diminution de la généralement négatif
À LIQUIDE clair ou panaché chlorurorachie),
CLAIR Listeria

Listeria méningite
10-100 panaché normale normale purulente (ou généralement négatif
virale débutante)
4 Interpretation des resultats d’examens 105
INTERPRÉTATION DES SÉROLOGIES DE
TOXOPLASMOSE EN COURS DE GROSSESSE -4-

SITUATION lg G lg M INTERPRÉTATION

positif Immunité assurée : pas de suivi nécessaire


AVANT 
LA GROSSESSE négatif ou inconnu Sérologie toxoplasmose obligatoire dès le début de grossesse

négatif négatif Sérologies mensuelles, conseils hygiéno-diététiques

négatif positif Traiter immédiatement (Spiramycine 9 MU/j)


Recherche d’une contamination foetale

positif négatif Si immunité antérieure assurée, ni traitement, ni exploration foetale


Absence de preuve d’immunité antérieure :
nouvelle sérologie 3 semaines plus tard :
DURANT • même résultat, ni traitement, ni exploration fœtale
LA GROSSESSE • sinon, cf. IgM positif

Si immunité antérieure assurée, ni traitement, ni exploration foetale


Absence d’immunité antérieure ou aucune anamnèse sérologique :

positif positif • recherche d’IgA ou étude de l’affinité des IgG,


• traiter immédiatement (Spiramycine 9 MU/j),
• confirmation cinétique et datation de la séroconversion
Nouveau sérum prélevé de 1 à 3 sem. après, selon le titre en IgG
Si séroconversion postérieure à la fécondation : prévoir un diagnostic
anténatal de toxoplasmose congénitale (PCR sur liquide amniotique).
5 ANTIBIOGUIDE

Antibioprophylaxie
5
Orthopédie - Traumatologie.................................. p 109

Chirurgie cardiothoracique - Vasculaire................. p 111

Chirurgie digestive............................................... p 113

Neurochirurgie . .................................................. p 115

Chirurgie urologique..................................................p 117

Chirurgie gynécologique et obstétricale...................p 119

Chirurgie ophtalmologique .................................. p 119

Chirurgie plastique ...................................................p 121

Chirurgie ORL, stomatologique et cervico-faciale p 123

Prévention du tétanos ..............................................p 125

Chimioprophylaxie des méningites à N. meningitidis p 125

Antibioprophylaxie des endocardites infectieuses p 127


5 ANTIBIOPROPHYLAXIE 109
ORTHOPÉDIE - TRAUMATOLOGIE
(Conférence de consensus SFAR - 1999)

ACTES PRODUITS POSOLOGIE DURÉE

OSTÉOTOMIE,
FRACTURE FERMÉE, RACHIS,
MENISCECTOMIE,
ARTHROSCOPIE,
ABLATION DE MATÉRIEL Céfazoline 2 g préop.
«À FROID», réinjection de 1 g si durée sup. à 4h
Dose unique
alternative
CHIRURGIE DE LA MAIN,
Vancomycine IV 15 mg/kg préop.
ORTHOPÉDIE PROPRE,
MISE EN PLACE DE MATÉRIEL,
GREFFE OSSEUSE,
LIGAMENTOPLASTIE
FRACTURE OUVERTE 2 g préop. et réinj. de 1 g à la 4e heure
Céfazoline
DE STADES I et II puis 1 g/8h
Amoxicilline + Ac. clavulanique IV 2 g préop. (réinj. de 1 g si durée sup. à 2h)
puis 2 g/8h
+Gentamicine 3 mg/kg/j 48h
FRACTURE OUVERTE
DE STADES I et II : alternative 600 mg (réinj. si durée sup. à 4h)
avec plaie souillée Clindamycine IV puis 600 mg/6h
+ Gentamicine IV 3 mg/kg/j

Céfazoline ou 2 g préop., réinjection de 1 g si durée


sup. à 4h puis 1 g/8h
48h ou limitée à la période
Céfamandole ou 1,5g préop., réinjection de 0,75 g si opératoire
PROTHÈSE ARTICULAIRE Céfuroxime durée sup. à 2h puis 0,75 g/6h ou
dose unique
alternative
Vancomycine IV 15 mg/kg préop. puis 10 mg/kg/8h

Amoxicilline + Ac. clavulanique IV 2 g préop. (réinj. de 1 g si durée sup. à 2h)


POLYTRAUMATISME puis 2 g/8h
AVEC CHOC alternative Dose unique
HÉMORRAGIQUE Clindamycine IV 600 mg
+ Gentamicine IV 3 mg/kg
5 ANTIBIOPROPHYLAXIE 111

CHIRURGIE CARDIOTHORACIQUE - VASCULAIRE

ACTES PRODUITS POSOLOGIE DURÉE

Céfamandole IV 1,5 g à l’induction.


ou puis 0,75 g/2h en per-op. 24h
EXÉRÈSE PULMONAIRE,
Céfazoline IV 2g préop. puis 1 g à la 4e heure
CHIRURGIE DU MÉDIASTIN,
PLAIE DU THORAX alternative
Vancomycine* IV 15 mg/kg préop Dose unique

DRAINAGE THORACIQUE
Pas d’antibioprophylaxie
MÉDIASTINOSCOPIE

Amoxicilline + Ac. clavulanique IV 2 g préop. puis 1 g/6h


AMPUTATION DE MEMBRE 48h
alternative
Clindamycine IV + Gentamicine IV 600 mg/6h + 2 à 3 mg/kg/24h

CHIRURGIE CARDIAQUE, Céfamandole IV 1,5 g à l’induction.


ou puis 0,75 g/2h en per-op.
IMPLANTATION
Céfazoline IV 2g préop. puis 1 g à la 4e heure
CHANGEMENT Dose unique
D’UN STIMULATEUR alternative
CARDIAQUE Vancomycine IV 15 mg/kg préop

CHIRURGIE VASCULAIRE
DE L'AORTE ABDOMINALE,
DES MEMBRES Céfamandole IV
INFÉRIEURS ET ou Cf. chirurgie cardiaque 24h
DES VAISSEAUX Céfazoline IV
INTRA-THORACIQUES Dose unique
alternative si durée < 2h
CHIRURGIE Vancomycine IV (pas de dose pré-CEC)
CAROTIDIENNE AVEC ANGIO
PLASTIE CAROTIDIENNE

CHIRURGIE VEINEUSE,
Pas d’antibioprophylaxie
CHIRURGIE CAROTIDIENNE

* indications de la Vancomycine : - suspicion de colonisation par du staphylocoque méticilline-résistant (réinter-


- allergie aux bêta-lactamines vention chez un malade hospitalisé, antibiothérapie antérieure...)
5 ANTIBIOPROPHYLAXIE 113

CHIRURGIE DIGESTIVE

ACTES PRODUITS POSOLOGIE DURÉE

CHIRURGIE SANS OUVERTURE


DU TUBE DIGESTIF,
CHIRURGIE HÉPATIQUE, Dose unique
CHIRURGIE Céfamandole IV 1,5 g préop.
GASTRODUODÉNALE ou puis 0,75 g/2h en per-op. (réinjection si intervention
y compris gastrostomie Céfazoline IV 2g préop. puis 1 g à la 4e heure > 2h pour le céfamandole et
endoscopique, > 4h pour le céfazoline)
CHIRURGIE ŒSOPHAGIENNE,
CHIRURGIE BILIAIRE
CHIRURGIE
COLORECTALE + GRÊLE
y compris anastomose Céfoxitine IV 2 g préop.
bilio-digestive et plastie ou Céfotétan 2 g préop. Dose unique
colique ou Amoxicilline-ac. clavulanique 2 g préop. réinjection si intervention > 2h
PLAIES DE L'ABDOMEN ,
CHIRURGIE PANCRÉATIQUE, si allergie : Dose unique
APPENDICITE Métronidazole IV + Gentamicine IV 1 g + 1,5 mg/kg préop
NON PERFORÉE,
NON GANGRENÉE
CHIRURGIE
Métronidazole IV 500 mg préop. Dose unique
PROCTOLOGIQUE ÉVOLUÉE
ENDOSCOPIE DES VOIES
BILIAIRES AVEC
OBSTACLE,SCLÉROSE OU Céfazoline IV 2 g préop. Dose unique
LIGATURES DE VARICES
ŒSOPHAGIENNES

HERNIE SIMPLE pas d'antibioprophylaxie

HERNIE OU ÉVENTRATION Céfazoline IV 2 g préop. Dose unique


AVEC MISE EN PLACE réinjection si intervention >
D'UNE PLAQUE si allergie : 4h (sauf pour Gentamicine)
PROTHÉTIQUE Clindamycine IV + Gentamicine IV 600 mg + 2-3 mg/kg
5 ANTIBIOPROPHYLAXIE 115

NEUROCHIRURGIE

ACTES PRODUITS POSOLOGIE DURÉE

SHUNT DE DÉRIVATION
Cloxacilline IV 2 g préop. à répéter si durée >2h
INTERNE DU LCR
Dose unique
(pas d'antibioprophylaxie ou Vancomycine IV 15 mg/kg préop.
pour dérivation externe)

CRANIOTOMIE
Céfazoline IV 2 g préop. Dose unique + 1 g
si intervention > 4h
NEUROCHIRURGIE PAR VOIE
TRANSSPHENOÏDALE ET ou Vancomycine* IV 15 mg/kg Dose unique
TRANSLABYRINTHIQUE

CHIRURGIE DU RACHIS

sans mise en place de Pas d'antibioprophylaxie


matériel

Céfazoline IV 2 g préop. puis 1 g/8h dose unique + 1 g


avec mise en place de si intervention > 4h
matériel
ou Vancomycine* IV 15 mg/kg dose unique

Amoxicilline + Ac. clavulanique IV 2 g préop. puis 1 g/6h


PLAIE CRANIO-CÉRÉBRALE 48h
ou Vancomycine* IV 15 mg/kg/12h

FRACTURE DE LA BASE DU Pas d'antibioprophylaxie


CRÂNE AVEC RHINORRHÉE

* indications de la Vancomycine : - suspicion de colonisation par du staphylocoque méticilline-résistant (réinter-


- allergie aux bêta-lactamines vention chez un malade hospitalisé, antibiothérapie antérieure...)
5 ANTIBIOPROPHYLAXIE 117

CHIRURGIE UROLOGIQUE (urines stériles)

ACTES PRODUITS POSOLOGIE DURÉE

RÉSECTION ENDOSCOPIQUE Céfuroxime IV ou 1,5 g préop. puis 0,75 g si durée >2h


DE LA PROSTATE ET Céfamandole IV 1,5 g préop. puis 0,75 g si durée >2h
DES TUMEURS
ENDOVESICALES,
TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE dose unique
DES LITHIASES RÉNALES
(lithotripsie pas d'antibiopro- alternative
Gentamicine IV 3 mg/kg
phylaxie)

BIOPSIE TRANS-RECTALE Ofloxacine PO 200 mg Dose unique


DE LA PROSTATE + lavement rectal 1h avant la biopsie

Voir chirurgie abdominale


CYSTECTOMIE
(protocole de chirurgie colorectale)

Céfazoline IV 2 g préop.
PROTHÈSE PÉNIENNE,
Dose unique
SPHINCTER ARTIFICIEL Si allergie : Vancomycine IV 15 mg/kg

CHIRURGIE SCROTALE,
INCONTINENCE URINAIRE,
Pas d'antibioprophylaxie
NEPHRECTOMIE ET
PROSTATECTOMIE RADICALE

URÉTROTOMIE cf. prévention de l’endocardite


chez les sujets à risque
(cf. ANTIBIOPROPHYLAXIE DES
CYSTOSCOPIE ENDOCARDITES INFECTIEUSES p. 127)
5 ANTIBIOPROPHYLAXIE 119

CHIRURGIE GYNÉCOLOGIQUE ET OBSTÉTRICALE

ACTES PRODUITS POSOLOGIE DURÉE

HYSTÉRECTOMIE ET AUTRES Céfazoline 2 g préop. 2 g préop.


INTERVENTIONS PAR VOIE VAGINALE, Dose unique
réinjection de 1 g
HYSTÉRECTOMIE PAR VOIE si allergie :
si durée > 4h
ABDOMINALE, CŒLIOCHIRURGIE Clindamycine + Gentamicine 600 mg + 2-3 mg/kg dose unique

Céfazoline 2 g après du clampage du cordon


ombilical
CÉSARIENNE ET ÉPISIOTOMIE Dose unique
si allergie : Clindamycine 600 mg après clampage du cordon
ombilical
INTERRUPTION VOLONTAIRE
DE GROSSESSE Azithromycine PO 1g
Une seule prise
dispositif intra utérin : ou doxycycline PO 200 mg
pas d’antibioprophylaxie
CHIRURGIE MAMMAIRE Dose unique
- tumorectomie simple, Céfazoline IV 2 g préop. (réinjection de 1 g si durée
- gynécomastie > 4h)
si allergie :
- plastie aréolo-mammelonnaire :
Clindamycine + Gentamicine 600 mg + 2-3 mg/kg Dose unique
pas d’antibioprophylaxie
(réinjection de 600 mg de
Clindamycine si durée > 4h)

OPHTALMOLOGIE

IMPLANT OCULAIRE DE SECONDE


INTENTION ET CATARACTE CHEZ LE Ofloxacine PO Dose unique
DIABÉTIQUE ET L’IMMUNODÉPRIMÉ

AUTRES TYPES DE CHIRURGIE RÉGLÉE Pas d'antibioprophylaxie

Ofloxacine IV + Fosfomycine 500 mg IV/8h 24h

PLAIE OCULAIRE Alternative :


Pipéracilline IV 4 g x 3/j +
Fosfomycine IV 4 g x 3/j
5 ANTIBIOPROPHYLAXIE 121

CHIRURGIE PLASTIQUE

ACTES PRODUITS POSOLOGIE DURÉE

Céfazoline 1,5-2 g préop.


CHIRURGIE PLASTIQUE ET
Dose unique
RECONSTRUCTIVE DE CLASSE I (réinjection de 1 g si durée
alternative
D’ALTEMEIER Clindamycine 600 mg > 4h)

CLASSE II D’ALTEMEIER Amoxicilline + Ac. clavulanique 2 g préop. Dose unique


(réinjection si durée > 2h)
si allergie :
Clindamycine 600 mg Dose unique (réinjection de
600 mg si durée >4h)
5 ANTIBIOPROPHYLAXIE 123

CHIRURGIE ORL, STOMATOLOGIQUE ET CERVICO-FACIALE

ACTES PRODUITS POSOLOGIE DURÉE

Céfuroxime IV 1,5 g à l’induction Dose unique


Chirurgie rhinologique avec
mise en place d’un greffon Céfazoline 2 g préop. dose unique 2 g préop. Dose unique
ou reprise chirurgicale (réinjection de 1 g si durée > 4h) (réinjection de 1 g si durée
ET CHIRURGIE NASOSINUSIENNE > 4h)
CHOLESTÉATOME Alternative :
Pristinamycine 1 g PO 1h avant Dose unique

Amoxicilline + Ac. clavulanique 2 g à l’induction puis 1 g 2h après


Chirurgie cervico-faciale
puis 1g/6h
avec ouverture
Alternative : 48h
buccopharyngée Clindamycine + Gentamicine 600 mg/6h préop. , réinjection de
600 mg si durée sup 4h, puis 600
mg/6h + 3 mg/kg/j en une dose

Chirurgie de l’étrier et de
l’oreille moyenne
Chirurgie des glandes
salivaires, Cervicotomie Pas d'antibioprophylaxie
Curage ganglionnaire
Chirurgie vélopalatine
Amygdalectomie

chirurgie alvÉolaire Prévention de l’endocardite

otoneurochirurgie,
Céfamandole IV 1,5 g à l’induction
antibioprophylaxie pour
1,5 g 4h après puis 750 mg/6h
les actes endoscopiques 48h
alternative
et la radiologie Vancomycine + Gentamycine IV 1 g/12h + 3 mg/kg/j
interventionnelle
5 ANTIBIOPROPHYLAXIE 125

PRÉVENTION

PRÉVENTION DU TÉTANOS

NATURE DE L’EXPOSITION
VACCINATION ANTÉRIEURE Peu tétanigène : Risque tétanigène :
Plaie minime, gangrène, plaie souillée,
intervention chirurgicale, ulcère plaie vue avec retard

COMPLÈTE (Carnet de vaccination)

< 5 ans Rien Rien


entre 5 et 10 ans Rien 1 rappel
> 10 ans 1 rappel 1 rappel + Ig spécifiques 250 UI

INCOMPLÈTE, < 10 ans 1 rappel 1 rappel + Ig spécifiques 250 UI

ABSENTE, DOUTEUSE Vaccination complète Vaccination complète


ou INCOMPLÈTE > 10 ans + Ig spécifiques 250 UI + Ig spécifiques 500 UI

CHIMIOPROPHYLAXIE DES MÉNINGITES A N. MENINGITIDIS Circulaire ministérielle octobre 2006

DÉFINITION DES CONTACTS TRAITEMENTS


Toute personne ayant eu un contact de moins de 1 mètre Enfants entre
ANTIBIOTIQUE Adultes < 1 mois
avec le cas index. 1 mois & 15 ans

Sujets particulièrement exposés aux sécrétions pharyngées dans les 1ère intention
20 mg/kg/j PO 10 mg/kg/j PO
10 jours précédents : Rifampicine 1200 mg/j PO
(< 600 mg)
• Famille pdt 2 jours

• Petit(e) ami(e) Ceftriaxone* 250 mg IV, IM 125 mg IV, IM


dose unique dose unique
• Camarades de chambrée, de repas, de classe
ou
• Soignants ayant pratiqué un bouche à bouche,
une intubation trachéale (+ cas index)
Ciprofloxacine* 500 mg PO
dose unique
Si méningocoque A ou C, Y, W135 : vaccination au décours de la prophylaxie

* Si contre-indication ou résistance documentée à la Rifampicine


5 ANTIBIOPROPHYLAXIE 127

ANTIBIOPROPHYLAXIE DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES - 1

GROUPE A GROUPE B
Cardiopathies à haut risque d’endocardite infectieuse Cardiopathies à risque moins élevé

• Prothèses valvulaires (méccaniques, homogreffes ou biprothèses), • Valvulopathies : IA, IM, RA.


• Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations • PVM avec IM et/ou épaississement valvulaire,
chirugicales (pulmonaire-systémique), • Biscupidie aortique,
• Antécédents d’endocardite infectieuse. • Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA,
• Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle à l’auscultation).

TRAITEMENT À PROPOSER LORSQUE LA PROPHYLAXIE EST CONSEILLÉE

Traitement Posologie et voie d’administration


dans l’heure précédent le geste 2e dose

Antibioprophylaxie • Amoxicilline 3 g PO
lors de soins dentaires • si allergie aux ß lactamines : (2 g si poids < 60 kg)
Pristinamycine pas de 2e dose
et d’actes portant sur les voies 1 g PO
ou*
aériennes supérieures 600 mg PO
Clindamycine
- soins ambulatoires.
Posologies pédiatriques PO : Amoxilline 75 mg/kg ; Clindamycine * Le pourcentage respectif de souches de streptocoques de sensibilité dimi-
15 mg/kg ; Pristinamycine 25 mg/kg nuée à ces deux antibiotiques doit être pris en considération dans le choix.
Antibioprophylaxie • Amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 mn) puis 1 g per os 6h
lors de soins dentaires • si allergie aux ß lactamines : plus tard
et d’actes portant sur les voies Vancomycine 1 g IV (perfusion ≥ 60 mn)
aériennes supérieures ou pas de 2e dose
- anesthésie générale Téicoplanine 400 mg IVD
Posologies pédiatriques PO : Amoxilline 50 mg/kg IV avant et 25 mg/kg PO Téicoplanine pas d’AMM chez l’enfant en antibioprophylaxie.
6 heures plus tard ; Vancomycine 20 mg/kg (maximum 1 g) ;
• Amoxicilline, 2 g IV (perfusion 30 mn) puis 1 g per os 6h
Antibioprophylaxie puis Gentamicine 1,5 mg/kg IV (perfusion 30 mn) ou IM plus tard
lors d’interventions • si allergie aux ß lactamines :
urologiques Vancomycine 1 g IV (perfusion ≥ 60 mn) pas de 2e dose
et digestives ou Téicoplanine, 400 mg IVD
puis Gentamicine 1,5 mg/kg IV (perfusion 30 mn) ou IM
Posologies pédiatriques : Amoxilline 50 mg/kg IV avant et 25 mg/kg PO Vancomycine 20 mg/kg (maximum 1 g) ; Téicoplanine pas d’AMM chez
6 heures plus tard ; Gentamycine 2 mg/kg (maximum 80 mg) ; l’enfant en antibioprophylaxie.
5 ANTIBIOPROPHYLAXIE 129

ANTIBIOPROPHYLAXIE DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES - 2

Indications d’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse en fonction du groupe de cardiopathie


à risque et du geste (1)
Groupe A : cardiopathie à haut Groupe B : cardiopathies
risque d’endocardite infectieuse à risque moins élevé

GESTE BUCCODENTAIRES
• à risque Recommandée Optionnelle *
• non à risque Non recommandée Non recommandée
GESTES CONCERNANT
LA SPHÈRE ORL
A mygdalectomie et adénoïdectomie
Chirurgie endoscopique de sinusite chronique Recommandée Optionnelle *
Bronchoscopie rigide

Bronchoscopie souple Optionnelle * Non recommandée

Intubation naso ou oro-trachéale**


Aspiration nasotrachéale Non recommandée Non recommandée
Masque laryngé
Dilatation percutanée **sauf intubation difficile
de trachéostomie ou traumatique

GESTES CONCERNANT
LA SPHÈRE DIGESTIVE Recommandée Recommandée
Dilatation œsophagienne*** *** en dehors du traitement en urgence
Sclérothérapie hémostatique

Cholangiographie rétrograde Recommandée


ou faux kyste pancréatique
et sphinctérotomie si obstacle biliaire

Ligature élastique
Optionnelle * Non recommandée
de varices œsophagiennes
Colonoscopie
Ponction à l’aiguille fine guidée par écho
Gastroscopie Non recommandée Non recommandée
Biopsie hépatique

* Optionnelle : Arguments en faveur de la prescription • gestes : saignement important (intensité, durée) / geste technique difficile (durée prolon-
• terrain : âge > 65 ans / insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire, hépatique / diabète gée de l’acte) / souhait du patient après information.
/ immunodépression acquise, constitutionnelle ou thérapeutique (corticoïdes, immuno-
suppresseurs...) Arguments en faveur de l’abstention :
• état buccodentaire : hygiène buccodentaire défectueuse notamment, • allergie à de multiples antibiotiques • souhait du patient après information
5 ANTIBIOPROPHYLAXIE 131

ANTIBIOPROPHYLAXIE DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES - 3

Indications d’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse en fonction du groupe de cardiopathie


à risque et du geste (2)
Groupe A : cardiopathie à haut Groupe B : cardiopathies à risque moins
risque d’endocardite infectieuse élevé

GESTE À VISÉE UROLOGIQUE


ablation de sonde posée lors Recommandée Recommandée
d’un acte chirurgical urologique : ** choix guidé par le résultat de l’antibiogramme ** choix guidé par le résultat de l’antibiogramme
urines infectées**
Résection prostatique
trans-uréthrale : urines stériles
Biopsie prostatique (lavement Recommandée Optionnelle *
rectal systématique)
Dilatation uréthrale
Lithotritie extra-corporelle Optionnelle * Non recommandée
Cathétérisme uréthral
Cystotoscopie*** Non recommandée Non recommandée
Ablation de sonde posée lors d’un
acte chirurgicale urologique : *** acte contre indiqué si urines infectées, anti- *** acte contre indiqué si urines infectées.
urines stériles bioprophylaxie si biopsie patient du groupe A.
Résection prostatique trans-urétale :
Acte contre-indiqué Acte contre-indiqué
urines infectées
GESTES CONCERNANT LA SPHÈRE Optionnelle ****
GYNECO-OBSTÉTRICALE Non recommandée
**** en cas de rupture prématurée de la poche des eaux
Accouchement par voie basse et travail débuté depuis plus de 6h avant l’admission
Césarienne (suivre les recommandations
de la SFAR dans la population générale)
Non recommandée Non recommandée
Biopsie cervicale ou endométriale
Curetage
Stérilet Acte contre-indiqué Acte contre-indiqué
GESTES À VISÉE CARDIAQUE
Echographie trans-œsophagienne
Ballon de contre pulsion aortique Recommandée Recommandée
Angioplastie coronaire percutanée
avec ou sans endoprothèse
GESTES ET PROCÉDURES
CONCERNANT LA SPHÈRE CUTANÉE Recommandée Recommandée
Traitement instrumental des furoncles
Excision de lésions cutanées Optionnelle * Optionnelle *
ulcérées ou non ulcérées
* Optionnelle : Arguments en faveur de la prescription • gestes : saignement important (intensité, durée) / geste technique difficile (durée prolon-
• terrain : âge > 65 ans / insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire, hépatique / gée de l’acte) / souhait du patient après information.
diabète / immunodépression acquise, constitutionnelle ou thérapeutique (corticoïdes,
immunosuppresseurs...) Arguments en faveur de l’abstention :
• état buccodentaire : hygiène buccodentaire défectueuxse notamment, • allergie à de multiples antibiotiques • souhait du patient après information
6 ANTIBIOGUIDE

Prévention
6
de la transmission
des agents
infectieux

Conduite à tenir en cas d’AES.............................. p 135


Liste des maladies à déclaration obligatoire.......... p 139
6 PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DES AGENTS INFECTiEUX 135
Conduite à tenir en cas d'exposition
professionnelle accidentelle
À du sang ou à un liquide biologique
contenant du sang • 2

La circulaire DGS/DHOS/DRT n°2003/165 datée du 02 avril 2003,


codifie les grandes lignes de la conduite à tenir face à de telles situa-
2 S e rendre au service d’accueil des urgences dans
l’heure qui suit l’accident
tions. Elle abroge la circulaire DGS/DH/DRT n°98/228 du 9 avril 1998
relative à la conduite à tenir après Accidents avec Exposition au Sang. Pour évaluer le risque de contamination :
Cette circulaire contient un outil d'aide à la quantification du risque • recherche du statut sérologique et clinique du patient source
(VHB, VHC, VIH).
de contamination en fonction de la situation décrite par la personne
exposée et d'aide à la décision de mise en route d'un traitement • profondeur de la blessure.
prophylactique dont les principaux points sont résumés dans les fiches • objet en cause : souillé de sang ou aiguille creuse contenant du
sang.
présentées ci-après.
Il appartenait aux CISIH, aux services prescripteurs et aux pharmacies Pour avis du médecin référent en vue d’une prophylaxie antiré-
hospitalières de se concerter localement pour définir le contenu des trovirale (délai < 4 h)
kits d'antirétroviraux qui sont mis à la disposition des prescripteurs Pour débuter le suivi sérologique :
assurant l'accueil des personnes exposées. • VIH
La composition du Kit peut varier au cours du temps. Sa composi- Premier prélèvement dans les 8 jours, puis suivi programmé
tion peut être connue en s’adressant soit au service de Maladies pendant 6 mois.
Infectieuses et Tropicales (54006) soit en s’adressant à la pharmacie • Hépatite B
de l’hôpital Brabois Adultes (54403). Vérification de l’immunité.
En tout état de cause, ces procédures destinées à agir en aval d'un Vaccin et/ou immunoglobulines spécifiques dans les 24h.
accident ou d'une défaillance de prévention ne doivent pas faire • Hépatite C
oublier les actions de prévention existantes. Une consultation post- Sérologie et transaminases.
accident doit toujours être l'occasion d'une information destinée à
prévenir la répétition de l'exposition. 3 Déclaration de l’accident dans les 48h
Nécessaire à la reconnaissance et à la prise en charge de l’accident
1 Premiers soins à faire immédiatement de travail.
Piqûres, blessures
• nettoyage immédiat avec de l’eau et du savon puis rinçage. 4 A
 nalyse des circonstances de l’accident afin qu’il ne se
reproduise pas
• désinfection : eau de Javel à 0,9° Cl ou alcool à 70° pendant
5 minutes. En remplissant le questionnaire de prévention
Projections sur muqueuses et yeux Numéros utiles :
• rinçage abondant à l’eau et au sérum physiologique pendant • Service d’accueil des urgences de l’hôpital Central : 51461
5 minutes. • Unité des urgences de l’hôpital Jeanne d’Arc : 56359
Contact direct sur peau lésée • Médecine du travail de l’hôpital de Brabois adultes : 54218
• nettoyage immédiat avec de l’eau et du savon, puis rinçage. • Médecine du travail de l’hôpital Central : 51311
• désinfection : eau de Javel à 0,9° Cl, Dakin ou alcool à 70° • Service des Maladies Infectieuses, Tour Drouet : 54006
pendant 5 minutes.
6 PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DES AGENTS INFECTiEUX 137
Conduite à tenir en cas d'exposition
professionnelle accidentelle
À du sang ou à un liquide biologique
contenant du sang • 2

Avant qu’un traitement antirétroviral ne soit éventuellement proposé à la


personne exposée, une information devra lui être donnée sur les risques
3 VIS-À-VIS DU VIH
d’échecs et d’effets secondaires potentiels et sur la nécessité de se Bilan à réaliser avant toute prescription lorsque la mise en route d'un
soumettre à un suivi spécialisé. traitement antirétroviral est décidée :
NFS-plaquettes, amylasémie, transaminases, urée, créatinine + DIG.
ÉLÉMENTS À RECUEILLIR LORS DE LA PREMIÈRE CONSULTATION ET DEVANT Si un traitement est prescrit :
PERMETTRE UNE QUANTIFICATION DU RISQUE DE CONTAMINATION : • il doit être donné le plus tôt possible (dans les 4 premières heures)
Quel délai sépare l’exposition et la consultation ? et au plus tard avant la 48ème heure,
Les sérologies VIH, VHB et VHC du patient source sont-elles connues ? • il est délivré pour 48 heures,
A défaut, est-il possible de réaliser ces sérologies chez le patient source ? • un rendez-vous auprès d'un référent doit être réalisé avant
la 48ème heure suivant la prescription pour déterminer si ce
Quelle fut la nature de l’exposition motivant cette consultation :
traitement doit être poursuivi, interrompu ou modifié.
- blessure avec une aiguille creuse (AC) contenant du sang ?
- blessure avec une aiguille creuse ne contenant pas de sang ? Patient source
- blessure avec une aiguille pleine ou un objet contondant (OC) ?
Exposition VIH + Statut inconnu
- projection cutanéo-muqueuse (Proj.) ?

PRISE EN CHARGE IMMEDIATE : Aiguille IV ou IA Traitement* Traitement**


Déclaration de l’accident et sérologie VIH.
Contondant, IM, SC Traitement* Pas de traitement
1 VIS-À-VIS DE L’HÉPATITE B Cutanéo-muqueux
Toute personne ne pouvant justifier d'une vaccination anti-hépatite B Traitement* Pas de traitement
> 15 mn
bien conduite devra se voir proposer une injection vaccinale (si ce
renseignement ne peut être obtenu immédiatement, il est généralement Morsures, griffures Pas de traitement Pas de traitement
disponible à la Médecine du Travail qui sera contactée dès que possible).
Un rendez-vous auprès d'un référent sera de plus programmé pour
décider du schéma vaccinal à poursuivre. Si la victime est connue comme * Si le patient source est connu comme infecté par le VIH
étant non répondeuse à la vaccination anti-hépatite B (une vaccination un médecin référent sera systématiquement et immédiatement
préalable bien conduite n'a jamais permis d'obtenir un taux d'anticorps contacté quelque soit la nature de l'exposition (54006).
anti-HBs supérieur à 10 UI/ml), une injection de 0.06 à 0.07 ml/kg de
** Si le statut du patient source est inconnu
gammaglobulines anti-HBs sera réalisée.
le traitement sera institué si le patient source est à risque : toxicomane
2 VIS-À-VIS DE L’HÉPATITE C IV, homme homosexuel, homme bisexuel, pratiques sexuelles à risque,
Si le patient source est virémique pour le VHC ou si son statut personne venant de zone d’endémie.
sérologique reste inconnu :
• réalisation d’une sérologie VHC et dosage des ALAT chez la dans tous les cas, un contact devra être pris dès que
personne exposée. possible, avec la Médecine du Travail dont dépend
• rendez-vous auprès d'un référent pour mise en place d’un suivi. l'agent victime d'un AES.
6 PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DES AGENTS INFECTiEUX 139

ANNEXE
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Liste des maladies à déclaration obligatoire
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Liste des maladies infectieuses faisant l’objet .......................................................................................................................................
d’une transmission obligatoire .......................................................................................................................................
de données individuelles à la DDASS .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
• botulisme ;
.......................................................................................................................................
• brucellose ;
.......................................................................................................................................
• charbon ;
.......................................................................................................................................
• chikungunya ;
.......................................................................................................................................
• dengue métropolitaine ou de l’île de la Réunion ;
.......................................................................................................................................
• diphtérie ;
.......................................................................................................................................
• fièvres hémorragiques africaines ;
.......................................................................................................................................
• fièvre jaune ;
.......................................................................................................................................
• fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes ;
.......................................................................................................................................
• hépatite A aiguë ;
• infection aigüe symptomatique par le virus de l’hépatite B ;
• infection par le virus de l’immunodéficience humaine et SIDA (nouveaux cas) ;
• légionellose ;
• listériose ;
• infection invasive à méningocoque ;
• orthopoxviroses dont la variole ;
• paludisme autochtone ;
• paludisme d’importation dans les départements d’outre-mer ;
• peste ;
• poliomyélite ;
• rage ;
• rougeole ;
• suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopa-
thies subaiguës spongiformes transmissibles humaines ;
• tétanos ;
• toxi-infection alimentaire collective ;
• tuberculose (à déclarer dès lors qu’un traitement anti-tuberculeux
est débuté, même si la tuberculose n’est pas prouvée sur le plan
microbiologique) ;
• tularémie ;
• typhus exanthématique.
Tout praticien posant l’un des diagnostics précédents doit en faire la
déclaration auprès de la DDASS au moyen de formulaires spécifiques
qu’il peut obtenir auprès du service de Maladies infectieuses et tropicales
(53536 ou 54097) ou auprès du service d’Hygiène hospitalière (53473).
7 ANTIBIOGUIDE

Traitements
7
Principaux anti-infectieux
Antibiotiques................................................................ p 143

Antiparasitaires . ......................................................... p 169

Antifongiques............................................................... p 179

Antiviraux ................................................................... p 189

Modalités de perfusion des anti-infectieux................ p 197


7 TRAITEMENTS 143
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES

POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

PÉNICILLINES NATURELLES
1 MUI inj. 1 à 50 MUI/j 50 à 150 000 UI/kg/j
Pénicilline G PENICILLINE G sodique 3 à 4/j
5 MUI inj. selon les cas Maximum : 20 MUI/j
Pénicilline V ORACILLINE 1 MUI cp séc.
250 000 UI/5 ml 2/j (préventif) Préventif : 2 MUI/j ≤ 40kg
susp. buv. Préventif : 50 à 100 000 UI/kg/j
500 000 UI/5 ml (Maximum : 2 MUI/j)
susp. buv.
1MUI/10 ml susp. 2 à 4/j (curatif) Curatif : 2 à 4 MUI/j Curatif : 50 à 100 000 UI/kg/j
buv.
Pénicilline G forme BICLINOCILLINE 1 MUI inj. IM 1/j 1 à 2 MUI/j > 6 mois : 1 MUI/2j
semi-retard ou 1/2j ou 1 MUI/inj. < 6 mois : 500 000 UI/2j
Pénicilline G forme EXTENCILLINE 0,6 MUI inj. IM 1/15j (préventif) 2,4 MUI/inj. < 25kg : 0,6 MUI/inj.
long-retard 1,2 MUI inj. IM ≥ 25kg : 1,2 MUI/inj.
2,4 MUI inj. IM 1 seule inj. (curatif)

PÉNICILLINES du GROUPE A
Amoxicilline CLAMOXYL Formes orales 2 à 3/j 1 à 6 g/j 25 à 50 mg/kg/j
Génériques Formes injectables 3 à 4/j 2 à 12 g/j 50 à 200 mg/kg/j
Amoxicilline + acide AUGMENTIN Formes orales 2 à 4/j 1,5 à 3 g/j 80 à 200 mg/kg/j *
clavulanique CIBLOR Formes injectables 2 à 4/j 2 à 6 g/j (jusqu’à 3 g/j)
Génériques 6 à 12 g/j
Ampicilline + sulbactam UNACIM 500 mg/1g inj. IM/IV 2 à 4/j 1 à 12 g/j -

PÉNICILLINES du GROUPE M
Oxacilline BRISTOPEN 500 mg gél. 2/j 35 à 50 mg/kg/j 35 à 50 mg/kg/j
250 mg/ 5 ml
susp. buv.

1 g inj. (IM ou IV) 2 à 6/j 50 à 100 mg/kg/j 50 à 100 mg/kg/j


Cloxacilline ORBENINE 250 mg gél. 2/j 25 à 50 mg/kg/j 25 à 50 mg/kg/j
500 mg gél.
1 g inj. IM 2 à 6/j 50 à 100 mg/kg/j 50 à 100 mg/kg/j
1 g inj. IV
* Attention à la dose d’acide clavulanique administrée
7 TRAITEMENTS 145
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES

POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

CARBAPÉNÈMES

Ertapénème INVANZ 1 g inj. IV 1/j 1 g/j pas d’AMM

Imipénème + TIENAM 250 mg, 500 mg 3 à 4/j 1 à 4 g/j > 3 mois et < 40 kg :
Cilastatine inj. IV 60 mg/kg/j (max. 2 g/j)

500 mg inj. IM > 40 kg : 1 à 4 g/j

Méropénème MERONEM 1 g inj. 3/j 500 mg à 1 g/8h > 3 mois : 20 mg/kg/8h

Carboxy, Uréidopénicillines • Carboxypénicillines

Ticarcilline TICARPEN 1 g, 2 g, 5 g inj. IV 3 à 6/j 15 g/j nouveau-né : 125 à 250 mg/


kg/j en 3 inj.
1 g, 2 g inj. IM 1 à 6 g/j (max. 2 g/inj.) 225 à 300 mg/kg/j en 3 inj.

Ticarcilline + acide CLAVENTIN 1,5 g ticar./100 mg 12 à 15 g ticar./j 0 à 1 mois : 225 mg ticar./kg/j


clavulanique clav. inj. IV (max. 200 mg ac.clav./inj. en 3 inj.
ou 1200 mg ac.clav./j) (max. 15 mg ac.clav./kg/j)
3 g ticar./ 200 mg
3 à 6/j 1 à 3 mois : 225 mg ticar./kg/j
clav. inj. IV
en 3 à 4 inj.
5 g ticar. / 200 mg (max. 15 mg ac.clav./kg/j)
clav. inj. IV
3 à 30 mois : 225 mg ticar./kg/j
en 3 à 4 inj.
(max. 20 mg ac.clav./kg/j)
30 mois à 14 ans : 225 à
300 mg ticar./kg/j en 3 à 4 inj.
> 14 ans : 12 à 15 g/j en 3 à 6 inj.

Carboxy, Uréidopénicillines • Uréidopénicillines

Mezlocilline BAYPEN 5 g inj. 2 à 3/j 240 à 300 mg/kg/j en 3 inj. < 3 mois : 160 à 200 mg/
kg/j en 2 inj.
> 3 mois : 240 à 300 mg/
kg/j en 3 inj.
7 TRAITEMENTS 147
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES

POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

Carboxy, Uréidopénicillines • Uréidopénicillines (suite)


Pipéracilline PIPERACILLINE 1 g inj. 3 à 4/j 200 mg/kg/j 200 à 250 mg/kg/j
Génériques 2 g inj. (IM : 2 g max./site d’inj.)
4 g inj.
Pipéracilline TAZOCILLINE 2 g piper./ 250 mg 3 à 4/j 12 à 16 g piper./j > 12 ans : 240 à 320
+ tazobactam tazo. mg piper./kg/j
4 g piper./ 500 mg
tazo.

Monobactam
3 à 4/j (IV) 1 à 8 g/j 60 à 90 mg/kg/j
Aztréonam AZACTAM 1 g inj.
1 à 2/j (IM) 1 g/inj.

C1G
Céfaclor ALFATIL 125 mg sachet
CEFACLOR 250 mg sachet
250 mg gél. 3/j 750 à 1500 mg/j 20 à 40 mg/kg/j
125 mg/5 ml sirop
250 mg/5 ml sirop
375 mg cp LP 1 à 2/j 750 à 1500 mg/j
500 mg cp LP
Céfadroxil ORACEFAL 1 g sachet
CEFADROXIL 1 g cp dispersible
500 mg gél. 2/j 2 g/j 50 mg/kg/j
500 mg/5 ml,
250 mg/5 ml,
125 mg/5 ml sirop
Céfalexine CEFACET 1000 mg cp
CEPOREXINE 500 mg cp,
KEFORAL 500 mg gél.
CEFALEXINE 250 mg sach., 3 à 4/j 2 à 3 g/j 25 à 50 mg/kg/j
250 mg/5 ml sirop
125 mg sach.
7 TRAITEMENTS 149
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES

POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

C1G (suite)

Céfapirine CEFALOJECT 1 g fl. inj. IV < 30 mois : 50 mg/kg/j


(Attention : ne pas utiliser
4 à 6/j 2 à 6 g /j le solvant contenant de la
lidocaïne de la forme IM)
1 g fl. inj. IM > 30 mois : 50 mg/kg/j
Cefatrizine CEFAPEROS 500 mg gél.
CEFATRIZINE 500 mg/5 ml,
250 mg/5ml, ≥ 2/j 1 g/j 15 à 35 mg/kg/j
125 mg/5 ml
sol. buv.
Céfazoline CEFACIDAL 1 g fl. inj. IV 1 à 3 g/j > 1 mois : 25 à 50 mg/kg/j
CEFAZOLINE 1 g fl. inj. IM (Attention : ne pas utiliser
2 à 3/j Prophylaxie : 2 g en le solvant contenant de la
(curatif) préop., 1 g/4h en perop., lidocaïne de la forme IM
puis 1 g/8h en postop. chez l’enfant ≤ 30 mois)
(max. = 48h)
Céfradine DEXEF
ZEEFRA Gé 500 mg gél. 2/j 2 g/j 50 à 100 mg/kg/j
Générique

C2G et céphamycines

Céfamandole CEFAMANDOLE 750 mg inj. Prophylaxie : 1,5 g en préop., -


KEFANDOL 750 mg/2h en perop., puis
3 à 6/j 750 mg 3 à 4 fois/j
en postop. (max. = 48h)
Curatif : 3 g/j en 3 à 4 inj./j 50 mg/kg/j en 3 à 6 inj./j

Céfoxitine MEFOXIN 1 g inj. IV Prophylaxie : 2 g en préop.,


CEFOXITINE 2 g inj. IV. 3/j puis 1 à 2 g toutes les 2h
(max. = 24h)
Curatif : 3 à 6 g/j
7 TRAITEMENTS 151
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES

POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

C2G et céphamycines (suite)

Céfuroxime ZINNAT 250 mg inj. Prophylaxie : 1,5 g en


CEFUROXIME 750 mg inj. préop., 750 mg/2h en
Génériques 1500 mg inj. 2/j perop., puis 750 mg 3 à 4
fois/j en postop. (en chir.
cardiaque, max. = 48h)
Curatif : 1,5 à 2 g/j 30 à 60 mg/kg/j

Céfuroxime axétil ZINNAT 125 mg cp


CEPAZINE 250 mg cp,
250 mg sach.
2/j 500 mg à 1 g/j 30 à 60 mg/kg/j
500 mg cp
250 mg/5 ml susp.
buv.

C3G

Céfépime AXEPIM 500 mg inj. 2 à 3/j 2 à 6 g/j 150 mg/kg/j en 3 inj.


1 g inj.
2 g inj. IV
Céfotaxime CLAFORAN 500 mg inj.
CEFOTAXIME 1 g inj. 3 à 4/j 2 à 24 g/j selon 50 à 300 mg/kg/j selon
2 g inj. les indications les indications
Cefpirome CEFROM 2 g inj. 2/j 2 à 4 g/j -

Cefsulodine PYOCEFAL 1 g inj. IV 3 à 6/j 3 à 6 g/j 50 à 100 mg/kg/j

Ceftazidime FORTUM 250 mg inj. 3/j 2 à 6 g/j 3 à 30 mois :


500 mg inj. 25 à 50 mg/kg/j
1 g inj. > 30 mois :
2 g inj. 50 à 200 mg/kg/j

Ceftriaxone ROCÉPHINE 250 mg inj. IV IM 1/j 1 à 2 g/j 50 à 100 mg/kg/j


CEFTRIAXONE 500 MG inj. IV IM
1 g inj. IV IM
2 g inj. IV
7 TRAITEMENTS 153
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES

POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

C3G orales
Céfixime OROKEN 40 mg sach.
100 mg sach.
200 mg cp 2/j 400 mg/j > 6 mois : 8 à 16 mg/kg/j
40 mg/5 ml susp. buv.
100 mg/5 ml susp. buv.
Céfotiam hexétil TAKETIAM 200 mg cp 2/j 400 à 800 mg/j -
TEXODIL
Cefpodoxime proxetil ORELOX 100 mg cp 2/j 200 à 400 mg/j 8 mg/kg/j
8 mg/ml susp. buv.

MACROLIDES et APPARENTÉS
• Macrolides
Azithromycine ZITHROMAX 250 mg cp 1/j 250 à 500 mg/j 20 mg/kg/j
40 mg/ml susp. buv.
ZITHROMAX Monodose 250 mg cp 1 seule prise 1000 mg -

AZADOSE 600 mg cp 1/semaine 1200 mg/semaine -


Clarithromycine ZECLAR 250 mg cp 2/j 500 à 2000 mg/j 15 mg/kg/j
NAXY 500 mg cp
25 mg/ml susp. buv.
50 mg/ml susp. buv.
ZECLAR 500 mg inj. IV 2/j 1000 mg/j -
MONOZECLAR 500 mg cp
MONONAXY 500 mg cp
Dirithromycine DYNABAC 250 mg cp 1/j 500 mg/j -

Erythromycine ABBOTICINE sirop 125 mg sach. 2 à 3/j 1 à 3 g/j 30 à 50 mg/kg/j


EGERY 250 mg sach.
ERY 500 mg cp séc.,
ERYTHROCINE 500 mg sach.
1000 mg sach.
200 mg/5 ml sirop
250 mg/5 ml sirop
500 mg/5 ml sirop
7 TRAITEMENTS 155
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES

POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

Macrolides
Erythromycine ERYTHROCINE 500 mg inj. 2 à 4/j 2 à 4 g/j 30 à 40 mg/kg/j en 4 inj.
lactobionate ERYTHROMYCINE 1000 mg inj.
Josamycine JOSACINE 250 mg sach. 2/j 1 à 2 g/j 50 mg/kg/j
500 mg cp séc.,
500 mg sach.
1000 mg sach.,
1000 mg cp disp.
125 mg/5 ml sirop
250 mg/5 ml sirop
500 mg/5 ml sirop
Roxithromycine RULID 150 mg cp 300 mg/j -
CLARAMID 2/j
Génériques 100 mg cp - 5 à 8 mg/kg/j
50 mg cp séc. pour
susp. buv
Spiramycine ROVAMYCINE 1,5 MUI cp 2 à 3/j 6 à 9 MUI/j 1,5 à 3 MUI/10kg/j
SPIRAMYCINE 3 MUI cp
0.375 MUI/5 ml
sirop
1,5 MUI inj. 2 à 3/j 4,5 à 9 MUI/j -
• Synergistines ou steptogramines
Pristinamycine PYOSTACINE 250 mg cp 2 à 3/j 2 à 4g/j 50 à 100 mg/kg/j
500 mg cp
Quinupristine SYNERCID 500 mg inj. IV 3/j 7,5 mg/kg/8h -
+ Dalfopristine (= 150 mg quinu. par voie veineuse centrale
+ 350 mg dalfo.)
• Lincosamines
Clindamycine DALACINE 75 mg gél. 3 à 4/j 600 à 2400 mg/j > 6 ans : 8 à 25 mg/kg/j
150 mg gél.
300 mg gél.
600 mg inj. 3 à 4/j 600 à 2400 mg/j > 3 ans : 15 à 40 mg/kg/j
900 mg inj.
7 TRAITEMENTS 157
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES

POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

• Lincosamines

Lincomycine LINCOCINE 500 mg gél. 2 à 3/j 1500 à 2000 mg/j 30 à 60 mg/kg/j


600 mg inj. 2 à 3/j 600 à 1800 mg/j 10 à 20 mg/kg/j

• Ketolides
Télithromycine KETEK 400 mg cp 1/j 800 mg/j > 12 ans : 800mg/j

CHLORAMPHÉNICOL et DÉRIVÉS

Thiamphénicol THIOPHENICOL 250 mg cp 2 à 4/j 1500 à 3000 mg/j 30 à 100 mg/kg/j


750 mg inj.

RIFAMYCINES

Rifampicine RIFADINE 300 mg gél. 1/j (BK) 10 mg/kg/j < 1 mois : 10 mg/kg/j
RIMACTAN 100 mg/5ml susp. 1 mois à 7 ans :
buv. 10 à 20 mg/kg/j
600 mg inj. > 7 ans : 10 mg/kg/j

2 à 3/j 20 à 30 mg/kg/j < 1 mois : 15 à 20 mg/kg/j


(autres > 1 mois : 20 à 30 mg/kg/j
indications)

Rifabutine ANSATIPINE 150 mg gél. 1/j (préventif 300 mg/j -


MAC)
1/j (curatif 450 à 600 mg/j -
MAC et BK)
7 TRAITEMENTS 159
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES

POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

AMINOGLYCOSIDES

Amikacine AMIKLIN 50 mg inj. 1 à 3/j 15 mg/kg/j 15 mg/kg/j


AMIKACINE 250 mg inj.
500 mg inj.
1000 mg inj.

Tobramycine NEBCINE 25 mg inj. 1 à 3/j 3 mg/kg/j 3 mg/kg/j


TOBRAMYCINE 75 mg inj.
TOBI 300 mg/5 ml amp. 2/j 600 mg/j en cures de 28j > 6 ans : 600 mg/j
nébulisation en cures de 28j

Gentamicine GENTALLINE 10 mg inj. 1 à 3/j 3 mg/kg/j 3 mg/kg/j


GENTAMICINE 40 mg inj.
80 mg inj.
160 mg inj.

Nétilmicine NÉTROMICINE 25 mg inj. 1 à 3/j 4 à 6 mg/kg/j 6 à 7,5 mg/kg/j


50 mg inj.
100 mg inj.
150 mg inj.

ANTIMYCOBACTÉRIES

Isoniazide RIMIFON 50 mg cp 1/j 5 mg/kg/j 1 à 30 mois : 15 mg/kg/j


150 mg cp > 30 mois : 10 mg/kg/j
500 mg inj.

Ethambutol MYAMBUTOL 400 mg cp


1000 mg inj.
1/j 15 à 20 mg/kg/j 1 à 30 mois : 30 à 40 mg/kg/j
DEXAMBUTOL 250 mg cp > 30 mois : 25 à 30 mg/kg/j
500 mg cp
7 TRAITEMENTS 161
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES

POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

ANTIMYCOBACTÉRIES (suite)

Clofazimine LAMPRÈNE 50 mg caps. 1/j 300 mg/mois + 50 mg/j < 10 ans : 100 mg/mois
100 mg caps. en cure de 28j + 50 mg x 2/sem. en cure de 28j
10 à 14 ans : 150 mg/mois
+ 50 mg1j/2 en cure de 28j

Dapsone DISULONE 100 mg cp séc. 1/j Préventif : 50 mg/j < 6 mois : 6 mg 1j/2
6 mois à 2 ans : 12 mg 1j/2
2 à 6 ans : 25 mg 1j/2
6 à 12 ans : 25 mg/j
> 12 ans : 50 mg/j
1/j Curatif : 100 mg/j < 12 kg : 25 mg/j
12 à 25 kg : 50 mg/j
25 à 50 kg : 75 mg/j
> 50 kg : 100 mg/j

Pyrazinamide PIRILÈNE 500 mg cp 1/j 30 mg/kg/j 20 mg/kg/j

cp
Rifampicine + RIFINAH Isoniazide : 150 mg 1/j à jeun > 50 kg : 2 cp/j -
Isoniazide Rifampicine : 300 mg

cp
Rifampicine + > 30 kg : 3 cp/j
RIFATER Isoniazide : 50 mg 1/j à jeun -
> 40 kg : 4 cp/j
Isoniazide + Rifampicine : 120 mg
> 50 kg : 5 cp/j
Pyrazinamide Pyrazinamide : 300
> 65 kg : 6 cp/j
mg
Isoniazide + Isoniazide : 150 mg 1/j à jeun 4 à 5 mg/kg/j 10 mg/kg/j
Ethambutol DEXAMBUTOL-INH Ethambutol : 400 mg 15 à 20 mg/kg/j 25 à 30 mg/kg/j

Streptomycine STREPTOMYCINE 1 g inj. 1/j 500 mg/j à 1,5 g/j 10 mg/kg/j


7 TRAITEMENTS 163
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES

POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

TETRACYCLINES
DOXYCYCLINE 100 mg cp 1 à 2/j 200 mg/j > 8 ans : 4 mg/kg/j
Doxycycline VIBRAMYCINE
DOXYPALU 50 mg cp 1/j 100 mg/j > 8 ans :
100 mg cp > 40 kg 100 mg/j
< 40 kg 50 mg/j
Mynocicline MYNOCINE 100 mg gél 1 à 2/j 100 à 200 mg/j > 8 ans : 4 mg/kg/j
MYNOCYCLINE
Génériques
Tigécycline TYGACIL 50 mg inj 2/j 100 mg 1 fois puis -
50mg x 2/j

QUINOLONES
• Urinaires
Acide pipémidique PIPRAM FORT 400 mg cp 2/j 800 mg/j -
Fluméquine APURONE 400 mg cp 3/j 1200 mg/j -
QUINOLONES • Systématiques
Norfloxacine NOROXINE 400 mg cp 2/j 800 mg/j -
NORFLOXACINE
• Systémiques
250 mg cp
Ciprofloxacine CIFLOX 2/j 0,5 à 1,5 g/j PO > à 15 ans seulement
Génériques 500 mg cp 400 à 1200 mg/j inj.
750 mg cp
500 mg susp.
200 et 400 mg inj.
Lévofloxacine TAVANIC 500 mg cp 1 à 2/j 500 mg à 1g/j > à 15 ans seulement
250-500 mg inj.
Moxifloxacine IZILOX 400 mg cp 1/j 400 mg/j -
Ofloxacine OFLOCET 200 mg cp 2/j 400 à 600 mg/j > à 15 ans seulement
Génériques 200 mg inj.
Péfloxacine PEFLACINE 400 mg cp 2/j 800 mg/j > à 15 ans seulement
400 mg inj.
Loméfloxacine LOGIFLOX 400 mg cp 1/j 400 mg/j -
DECALOGIFLOX
7 TRAITEMENTS 165
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES

POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

OXAZOLIDINONES
Linézolide ZYVOXID 600 mg inj. poche 2/j 1200 mg/j -
300 ml
600 mg cp
100 mg/5 ml susp.
buv.

ANTIBIOTIQUES POLYPEPTIDIQUES
Polymyxine E COLIMYCINE 1 000 000 Ul inj. 2 à 3/j 50 000 à 100 000 Ul/kg/j -
ou Colistine 1,5 M cp
500 000 inj.

• Glycopeptides
Vancomycine VANCOCINE 125 - 250 mg 2 à 4/j ou 25 à 30 mg/kg/j 25 à 40 mg/kg/j
VANCOMYCINE 500 mg - 1 g inj. perfusion
Génériques continue

Teicoplanine TARGOCID 100 mg inj. 2/j 400 à 800 mg/j 10 mg/kg/12h


200 mg inj. puis 200 mg/j puis 6 à 10 mg/kg/j
400 mg inj.

• Divers
Fosfomycine FOSFOCINE 1 g inj. 3/j 8 à 16 g/j 100 à 200 mg/kg/j
4 g inj.

Fosfomycine MONURIL 3 g/sachet 1 sachet dose unique 3 g -


Trométamol
Acide fusidique FUCIDINE 250 mg cp 2 à 3/j 1 à 1,5 g/j 30 à 60 mg/kg/j
100 mg/2 ml susp.
buv.
250 mg/5 ml susp.
buv.
500 mg inj.
crème,
pommade 2 %
7 TRAITEMENTS 167
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES

POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

SULFAMIDES ET SULFAMIDES ASSOCIÉS

Sulfamétoxazole + BACTRIM sol inj. 400 mg/80 mg inj., 2/j 2-3 amp./j 30 mg-6 mg/kg/j
Triméthoprime EUSAPRIM perf.
BACTRIM FORTE 400 mg/80 mg cp 4/j
BACTRIM 800 mg/160 mg cp 2/j
200 mg/40 mg
susp.buv. -

NITROIMIDAZOLES

Métronidazole FLAGYL 250 et 500 mg cp 2 à 3/j 1 à 1,5 g/j 20 à 30 mg/kg/j


2,5% susp.buv.
ovule
MÉTRONIDAZOLE 500mg/100 ml inj.

Ornidazole TIBÉRAL 500 mg cp 1 à 2/j 1 à 1,5 g/j 20 à 30 mg/kg/j


ORNIDAZOLE 500 mg et 1 g inj.

LIPOPEPTIDE

Daptomycine CUBICIN 350 mg inj. 1/j 4 mg/kg/j -


500 mg inj.
7 TRAITEMENTS 169

ANTIPARASITAIRES (non antibiotiques)

POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

ANTIPARASITAIRES EXTERNES

Benzoate de benzyle ASCABIOL Sol. à 10% de application Laisser en place 24h < 2 ans : ne laisser en place
+ sulfirame benzoate de benzyle unique (femme enceinte : ne que 12h
(+ 2% de sulfirame) laisser en place que 12h) > 2 ans : laisser en place 24h
fl. de 125 ml
Appliquer sur les lésions

Esdépalléthrine SPREGAL Lotion : flacon aérosol 152 g application Laisser en place 12h Laisser en place 12h
0,63 % + unique (femme enceinte : ne
Pipéromylbutoxyde pas utiliser)
5%

ANTIPALUDÉENS

Artemether PALUTHER 40 mg/0,5 ml amp. inj. IM Curatif : 1/j 160 mg/j à J1 3,2 mg/kg/j à J1 puis
(ATU 80 mg/1 ml amp. inj. IM puis 80 mg/j (pendant 7j 1,6 mg/kg/j (pendant 7j
nominative) maximum) maximum)

Artemether + RIAMET cp 20 mg arthemether + Curatif 6 prises de 4 cp sur 60 h > 12 ans et > 35 kg : idem
Luméfantrine 120 mg luméfantrine (1ère prise puis 8h, 24h posologie adulte
36h, 48h et 60h après la
1ère prise)

Atovaquone + MALARONE cp 250 mg atov + Prophylaxie Prophylaxie 11-20 kg : 1 cp 62,5 mg atov./j


Proguanil (préventif et 100 mg prog 1/j 1 cp 250 mg atov./j 21-30 kg : 2 cp 62,5 mg atov./j
curatif) cp 62,5 mg atov + 31-40 kg : 3 cp 62,5 mg atov./j
25 mg de prog > 40 kg : 1 cp 250 mg atov./j
Curatif : 1/j Curatif
4 cp 250 mg atov./j pdt 3j > 12 ans : 4 cp 250 mg atov./j
pdt 3j
7 TRAITEMENTS 171

ANTIPARASITAIRES (non antibiotiques)

POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

ANTIPALUDÉENS (suite)

Chloroquine NIVAQUINE 100 mg cp Prophylaxie : 100 mg/j ou < 10 kg : 25 mg 1j/2


300 mg cp 300 mg x2/semaine > 10 kg : 1,7 mg/kg/j
25 mg/5 ml sirop
fl. de 150 ml Curatif : 600 mg + 300 10 mg/kg + 5 mg/kg 6h après
mg 6h après + 300 mg/j + 5 mg/kg/j à J2 et J3
à J2 et J3

100 mg/2 ml amp. inj. 10 mg/kg/j sur 8 à 12h > 5 ans : 10 mg/kg/j sur 8 à
puis 5 mg/kg/8h 12h puis 5 mg/kg/8h
(max. = 25 mg/kg en 60h) (max. = 25 mg/kg en 60h)

Méfloquine LARIAM 250 mg cp quadriséc. Prophylaxie 250 mg/sem. 15 à 19 kg : 1/4 cp/sem.


1/sem 20 à 30 kg : 1/2 cp/sem.
31 à 45 kg : 3/4 cp/sem.
> 45 kg : 1 cp/sem.

Curatif : 2 46 à 60 kg : 3 cp + 2 cp 5 (>3 mois) à 20 kg : 1 cp/10 kg


à 3 prises 6 à 8h après en 2 prises espacées de 12h
> 60 kg : 3 cp + 2 cp 21 à 30 kg : 2 à 3 cp en 2 prises
6 à 8h après + 1 cp 6 à espacées de 12h
8h après 31 à 45 kg : 2 à 3 cp + 1 cp
6 à 8h après
46 à 60 kg : 3 cp + 2 cp
6 à 8h après
> 60 kg : 3 cp + 2 cp 6 à 8h
après + 1 cp 6 à 8h après

Proguanil PALUDRINE 100 mg cp Prophylaxie 200 mg/j < 12 ans : 3 mg/kg/j


1/j > 12 ans : idem adulte

Proguanil + SAVARINE 200 mg proguanil + Prophylaxie 1 cp/j


Chloroquine 100 mg chloroquine cp 1/j
7 TRAITEMENTS 173

ANTIPARASITAIRES (non antibiotiques)

POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

ANTIPALUDÉENS (suite)

Quinine QUINIMAX 125 mg cp séc. Curatif : 24 mg/kg/j en 3 prises 9 à 11 kg : 1/2 cp à 125 mg 3 fois/j
QUININE 500 mg cp séc. 3/j 12 à 19 kg : 1 cp à 125 mg 3 fois/j
SURQUINA 250 mg cp séc. 20 à 27 kg : 1,5 cp à 125 mg 3 fois/j
28 à 35 kg : 2 cp à 125 mg 3 fois/j
36 à 43 kg : 2,5 cp à 125 mg 3 fois/j
44 à 50 kg : 3 cp à 125 mg 3 fois/j
51 à 59 kg : 3,5 cp à 125 mg 3 fois/j

490 mg/2ml amp. inj. > 16 kg : idem adulte


500 mg/4 ml amp. inj.
250 mg/2 ml amp. inj.
125 mg/1 ml amp. inj.

AUTRES ANTIPARASITAIRES

Albendazole ESKAZOLE 400 mg cp séc. 2/j < 60 kg : 15 mg/kg/j 15 mg/kg/j


(hôpital) > 60 kg : 800 mg/j
(echinococcose,
cysticercose) 400 mg cp séc. 1 à 2/j 400 à 800 mg/j 15 mg/kg/j
200 mg/10 ml susp. buv. selon selon l’indication
ZENTEL 400 mg/10 ml susp. buv. l’indication
(ville)

Antimoniate de GLUCANTIME 1500 mg/5 ml amp. inj. 1 fois à 1à 3 ml en 1à 3 ml en péri-lésionnel


méglumine (leishmaniose renouveler péri-lésionnel
cutanée) éventuelle-
ment

Atovaquone WELLVONE 750 mg/5 ml susp. buv. 2/j 1500 mg/j


(pneumocystose) fl. de 240 ml

Diéthylcarbamazine NOTEZINE 100 mg cp séc. 6 mg/kg/j (début pro-


(filariose) gressif) pendant 10 à
21 jours
selon l’indication
(max.=400 mg/j)
7 TRAITEMENTS 175

ANTIPARASITAIRES (non antibiotiques)

POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

AUTRES ANTIPARASITAIRES (suite)

Flubendazole FLUVERMAL 100 mg cp séc. Prise unique 100 mg en 1 prise 100 mg en 1 prise
- Oxyures 20 mg/ml sol. buv. (oxyurose)
- Ascaris
2/j (autre 200 mg/j pendant 3j 200 mg/j pendant 3j
- Trichine
nématodose)
- Ankylostome

Ivermectine STROMECTOL 3 mg cp Prise unique 36 à 50 kg : 9 mg 15 à 24 kg : 3 mg


- Onchocercose 51 à 65 kg : 12 mg 25 à 35 kg : 6 mg
- Filariose à 66 à 79 kg : 15 mg 36 à 50 kg : 9 mg
Loa-Loa > 80 kg : 18 mg 51 à 65 kg : 12 mg
- Anguilulles 66 à 79 kg : 15 mg
- Ascaris > 80 kg : 18 mg
- Toxocara
- gale
sarcoptique

Niclosamide TREDEMINE 500 mg cp à croquer 2 prises 1g puis 1g 1 heure après < 12 kg : 250 mg puis
(taeniasis) 250 mg 1 heure après
12 à 25 kg : 500 mg puis
500 mg 1 heure après
> 25 kg : 1g puis
1g 1 heure après

Pentamidine PENTACARINAT 300 mg fl. inj. 1/j (pneumo- 4 mg/kg/j pendant 14j
iséthionate cystose)
1/ 2j 4 mg/kg/inj. x 3 à 10 inj.
(maladie du selon l’indication
sommeil,
leishmaniose)

1/mois 300 mg par séance (utiliser


300 mg fl. aérosol nébuliseur spécifique type
Respirgard II)
7 TRAITEMENTS 177

ANTIPARASITAIRES (non antibiotiques)

POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

AUTRES ANTIPARASITAIRES (suite)

Praziquantel BILTRICIDE 600 mg cp quadriséc. 1 à 2 prises 40 à 60 mg/kg 40 à 60 mg/kg


- Bilharziose
- Ankylostome
- Toxocara
- Taenia

Tiliquinol INTETRIX 100 mg gél. 2/j 200 mg x2/j -


(amibiase,
amœbicide de
contact)

Pyriméthamine MALOCIDE 50 mg cp séc. 1/j 100 à 200 mg à J1


puis 50 à 100 mg/j

Nitopoxamide ALINIA 500 mg cp 2/j 500 mg x2/j -


CRYPTAZ
(ATU nominative)

Triclabendazole EGATEN 250 mg cp séc. Prise unique 10 mg/kg > 6 ans : 10 mg/kg
(fasciolase)
7 TRAITEMENTS 179
ANTIFONGIQUES SYSTÉMIQUES
(Mycoses profondes)
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

Polyènes
Amphotéricine B FUNGIZONE 50 mg inj. 1/j Dose test : 1 mg en 30 min. 0,2 à 1 mg/kg/j
Perf. : 0,1 à 0,3 mg/kg/j
puis, par paliers jusque
0,5 à 1,5 mg/kg/j

Amphotéricine B AMBISOME 50 mg inj. 1/j 3 mg/kg/j 3 mg/kg/j


liposomale
Amphotéricine B ABELCET 100 mg/20 ml inj. 1/j 5 mg/kg/j 5 mg/kg/j
complexe lipidique Dose test : 1 mg en 15 min.

Imidazolés
Fluconazole TRIFLUCAN 100 mg/50 ml inj. 100 à 400 mg/j 3 à 6 mg/kg/j
200 mg/100 ml inj. 1/j
400 mg/200 ml inj.
100 mg gél.
200 mg gél.
200 mg/5 ml susp. buv.
Itraconazole SPORANOX 250 mg/25 ml inj. (ATU) 2 puis 1/j 200 mg/12h pdt 48h puis -
200 mg/j
100 mg gél. 1/j 200 à 400 mg/j 3 à 5 mg/kg/j
100 mg/10 ml sol. buv. 1 à 2/j

Kétoconazole NIZORAL 200 mg cp séc. 1/j 200 à 400 mg/j -

Voriconazole VFEND 200 mg inj. 2/j 6 mg/kg/12h pdt 24h 2 à 12 ans : 6 mg/kg/12h pdt
puis 4 mg/kg/12h 24h puis 4 mg/kg/12h
50 – 200 mg cp ≥ 12 ans : idem posologies
40 mg/ml susp.buv. < 40 kg : 200 mg/12h pdt adulte
24h puis 100 mg/12h
≥ 40 kg : 400 mg/12h pdt
24h puis 200 mg/12h

Posaconazole NOXAFIL 40 mg/ml susp. buv. 2/j 400 mg/j -


7 TRAITEMENTS 181
ANTIFONGIQUES SYSTÉMIQUES
(Mycoses profondes) - suite
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

5-fluorocytosine

Flucytosine ANCOTIL 500 mg cp séc. 3 à 4/j 100 à 200 mg/kg/j 100 à 200 mg/kg/j
2500 mg/250 ml inj.

Echinocandines

Caspofungine CANCIDAS 50 – 70 mg inj. 1/j 70 mg J1 -


puis 50 mg/j (< 80kg) ou
70 mg/j (≥ 80kg)

ANTiFONGIQUES FORMES ORALES et USAGE LOCAL


(Mycoses superficielles)

POLYÈNES

Amphotéricine B FUNGIZONE 250 mg gél. 2 à 3/j 1,5 à 2 g/j (6 à 8 gél./j ou 50 mg/kg/j


100 mg/ml susp. buv. 15 à 20 ml/j) Maximum : 1,5 g/j

Lotion à 3% (sol. aqueuse) 2 à 4/j 2 à 4 appl./j 2 à 4 appl./j

Amphotéricine B AMPHOCYCLINE 50 mg / 100 mg cp vag. 1 à 2/j 1 à 2 cp/j -


+ tétracycline
Nystatine MYCOSTATINE 500 000 UI cp 3 à 4/j 4 à 6 MUI/j (8 à 12 cp/j) 1 à 4 MUI/j (2 à 8 cp/j)
100 000 UI/ml susp. buv. - 500 000 à 4 MUI/j (5 à 40 ml/j)

Nystatine MYCOLOG 1 MUI/tube 1 à 2/j 1 à 2 appl./j pendant 8j -


+ néomycine 25 000 UI/tube pommade au max.
+ triamcinolone 10 mg/tube
7 TRAITEMENTS 183
ANTIFONGIQUES FORMES ORALES et USAGE LOCAL
(Mycoses superficielles) (suite)
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

POLYÈNES - suite

Nystatine POLYGYNAX 100 000 UI


+ néomycine 35 000 UI caps. vag. 1/j 1/j pendant 12j -
+ polymyxine B 35 000 UI

POLYGYNAX 100 000 UI


VIRGO 35 000 UI caps. vag. 1/j - 1/j pendant 6j
35 000 UI
Nystatine TERGYNAN 100 000 UI
+ néomycine 65 000 UI cp vag. 1 à 2/j 1 à 2 cp/j pendant 10j -
+ métronidazole 500 mg

Imidazolés

Bifonazole AMYCOR 1% Crème, solution, poudre 1/j 1 appl./j pendant 1 à 3 -


AMYCOR Pommade semaines
ONYCHOSET

Butoconazole GYNOMYK ovule 100 mg 1/j 1/j pendant 3-6j -

Econazole PEVARYL 1% Crème, émulsion, -


DERMAZOL 1% spray-solution, poudre 2/j 2 appl./j
ECONAZOLE 1%
MYCOAPAISYL 1%
FONGÉRYL 1%
FONGYLEINE 1%

GYNOPEVARYL 150 mg ovule 1/j 1/j pendant 3j


GYNOPEVARYL LP 150 mg LP ovule 1/j prise unique

Fenticonazole LOMEXIN Crème à 2 % 1/j 1 appl./j -


600 mg ovule 1/j prise unique
TERLOMEXIN 200 mg ovule 1/j 1/j pendant 3-5j
7 TRAITEMENTS 185
ANTIFONGIQUES FORMES ORALES et USAGE LOCAL
(Mycoses superficielles) (suite)
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

Imidazolés (suite)

Fluconazole TRIFLUCAN 50 mg gél. 1/j 50 mg/j (candidose buccale et oro- -


50 mg/5 ml susp. buv. pharyngée chez l’immunodéprimé)

BEAGYNE 150 mg gél. 1/j 150 mg prise unique


(récidive candidose vaginale)

Isoconazole FAZOL 2% Crème, émulsion, poudre 2/j 2 appl./j -

Kétoconazole NIZORAL 200 mg cp séc. 1/j 200 à 400 mg/j -

Crème 1 à 2/j 1 à 2 appl./j -


Gel moussant monodose 1 appl. unique (Pityriasis -
versicolor)
KETODERM 2%
Sachet 1 à 2/sem. 1 à 2 appl./sem. (Dermite -
séborrhéique)

Miconazole DAKTARIN Gel buccal 4/j 2 c. mesure/appl. 1 c. mesure/appl.


Poudre , solution 2/j 2 appl./j -

GYNO-DAKTARIN 400 mg caps. vag. 1/j 1/j pdt 3 à 6j -

Omoconazole FONGAMIL 1% Crème, poudre, 1 à 2/j 1 à 2 appl./j -


spray-solution
FONGAREX ovule 900 mg prise unique 1 ovule

Oxiconazole FONX 1% Crème, spray-solution, 1/j 1 appl./j -


poudre

Sertaconazole MONAZOL 2% Crème 1/j 1 appl./j -


ovule prise unique 1 ovule
Sulconazole MYK 1% Crème, solution dermique, 1 à 2/j 1 à 2 appl./j -
poudre
7 TRAITEMENTS 187
ANTIFONGIQUES FORMES ORALES et USAGE LOCAL
(Mycoses superficielles) (fin)
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

Morpholines

Amorolfine LOCERYL 5% Sol. filmogène 1 à 2/sem. 1 à 2 appl./sem. (onycho- -


mycose) pdt 6 mois (doigt)
ou 9 mois (orteil)

Allylamines

Terbinafine LAMISIL 250 mg cp séc. 1/j 250 mg/j -

LAMISILDERM- Crème, solution, 1 à 2/j 1 à 2 appl./j -


GEL gel 1%

Pyridones
Ciclopiroxolamine MYCOSTER 1% Crème, poudre, 2/j 2 appl./j -
solution

Ciclopirox MYCOSTER 8% Sol. filmogène 1/j 1 appl./j (onychomycose) -


pendant 3 mois (doigt)
ou 6 mois (orteil)

AUTRES
Acide undécylénique MYCODECYL Pommade, poudre, 2/j 2 appl./j
solution 10%

Griséofulvine GRISEFULINE 250 – 500 mg cp séc. 2/j 500 mg à 1 g/j 10 à 20 mg/kg/j

Sulfure de sélenium SELSUN 2,5 % Suspension 2 applic./semaine pendant


2 semaines
7 TRAITEMENTS 189

Antiviraux

POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

Ganciclovir CYMEVAN 500 mg inj. 1 à 2/j 5 à 10 mg/kg/j -


VIRGAN Gel opht. 0,15% 3 à 5/j 1 gte x 3 à 5/j -

Valganciclovir ROVALCYTE 450 mg cp 1 à 2/j Traitement d’attaque : -


1800 mg/j en 2 prises
Traitement d’entretien :
900 mg/j en 1 prise

Adéfovir dipivoxil HEPSERA 10 mg cp 1/j 10 mg/j -

Ribavirine REBETOL 200 mg gel 2/j < 65 kg = 800 mg/j > 3 ans : 15 mg/kg/j
COPEGUS 200 mg cp 2/j 65-85 kg = 1000 mg/j
> 85 kg = 1200 mg/j

Interféron alpha-2b INTRONA 10 – 18 MUI sc ou IM 3/sem. 5-10 MUI x 3/sem. (hépa- -


VIRAFERON Stylo 18-30-60 MUI tite B)
3 MUI x 3/sem. (hépatite C)
VIRAFERON-PEG 50-80-100-120-150 µg 1/sem. 1,5 µg/kg/sem.

Interféron alpha-2a ROFERON-A 3-4,5-6-9-18 MU SC IM 3/sem. 2,5 -5 MUI x 3/sem. (hépatite -


PEGASYS 135-180 µg inj. SC B)
4,5 MUI x 3/sem. (hépatite C)
1/sem. 180 µg/sem.

Foscarnet sodique FOSCAVIR fl.250 ml (6 g) 1à2 90-180 mg/kg/j --


fl.500 ml (12 g) perf./j
Cidofovir VISTIDE fl.375 mg inj. IV 1/sem. 5 mg/kg -
puis /15j
Amantadine MANTADIX gél. 100 mg 1 ou 2 200 mg/j 5 mg/kg/j
prises/j Max : 150 mg/j

Lamivudine ZEFFIX 100 mg cp 1/j 100 mg/j -


5 mg/sol. buv.
Entecavir BARACLUDE 0,5 mg cp, 1 mg cp 1/j 0,5 à 1 mg/j -
7 TRAITEMENTS 191
Antiviraux

POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

Trifluridine VIROPHTA collyre fl.50 mg 1 inst/2h Max : 9 inst/j -

Aciclovir ZOVIRAX 250 et 500 mg inj. - 5 à 10 mg/kg/8h 250 à 500 mg/m2/8h


susp.buv.
200 et 800 mg cp 5 à 10/j 5/j
crème : tube 10 g 5 appl/j
pom. oph.4,5 g

Valaciclovir ZELITREX cp 500 mg 3/j 3 x 1000 mg/j -

Famciclovir ORAVIR cp 500 mg 3/j 3 x 500 mg/j -

Antirétroviraux
Analogues nucléosidiques ET nucléoTidique de la RT

Emtricitabine EMTRIVA 200 mg gél. 1/j 200 mg/j ≥ 33 kg : 200 mg/j


10 mg/ml sol. buv. 1/j 240 mg/j ≥ 33 kg : 240 mg/j
Lamivudine (3TC) EPIVIR 150 mg cp 2/j 300 mg/j 8 mg/kg/j (max. = 300 mg/j)
300 mg cp 1/j
10 mg/ml sol. buv. 1 à 2/j

Ténofovir disoproxil VIREAD 245 mg cp 1/j 245 mg/j Pas d’AMM

Zidovudine (AZT) RETROVIR 10 mg/ml sol. buv. 2 à 3/j 500 à 600 mg/j 120 mg/m2/6h (720 mg/j)
(fl. 100 ml)
inj. 200 mg
100 et 250 mg gél.
cp 300 mg

(AZT) + (3TC) COMBIVIR cp 300 mg AZT 2/j 2 cp/j > 12 ans


+ 150 mg 3TC

Emtricitabine + TRUVADA 200 mg EMT + 1/j 1 cp/j -


Ténofovir 245 mg TFV
7 TRAITEMENTS 193

Antiviraux

POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

Antirétroviraux Analogues nucléoSidiques de la RT (suite)


Didanosine (ddl) VIDEX cp 25-50 mg 1 à 2/j ≥ 60 kg : 400 mg/j > 3 mois
cp 100 mg < 60 kg : 250 mg/j 180 à 240 mg/m2/j
sol. buv. 1 mg/ml
gél 125-200-250-400 mg
Stavudine (d4T) ZERIT gél 20-30-40 mg 2/j ≥ 60 kg : 80 mg/j > 3 mois
susp.buv. 1 mg/ml < 60 kg : 60 mg/j < 30 kg 1 mg/kg/12h
Abacavir ZIAGEN cp 300 mg 2/j 600 mg/j de 3 mois à 12 ans
Sol. buv. 8 mg/kg 2 fois/j
AZT TRIZIVIR cp 300 mg AZT 2/j 2 cp/j pas d’AMM
+ 3TC + +150 mg 3TC
Abacavir +300 mg Abacavir

Abacavir+ 3 TC KIVEXA cp 600 mg Abacavir 1/j - -


+300 mg 3TC

Antirétroviraux
Analogues NON nucléosidiques de la RT
50 mg gél. 1/j 600 mg/j 13
- à < 15 kg : 200 mg/j
100 mg gél. 15 à < 20 kg : 250 mg/j
Efavirenz SUSTIVA 200 mg gél. 20 à < 25 kg : 300 mg/j
600 mg cp 25 à < 32 kg : 350 mg/j
30 mg/ml susp. buv. 32,5 à < 40 kg : 400 mg/j
≥ 40 kg : 600 mg/j
Etravirine
TMC 125 100 mg cp 2/j 200 mg x 2/j
(ATU nominatve)
2/j 200 mg/j pendant 2 sem. de 2 mois à 8 ans :
puis 4 mg/kg/j pendant 2 sem. puis
cp 200 mg 400 mg/j 7 mg/kg toutes les 12h
Névirapine VIRAMUNE susp.buv. 50mg de 8 à 16 ans :
4 mg/kg/j pendant 2 semaines
puis 4 mg
sans dépasser 400 mg/j
7 TRAITEMENTS 195

Antiviraux

POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants

Antiprotéases
150 mg gél. 600
300 mg/j + 100 mg
Atazanavir REYATAZ 1/j pas d’AMM
200 mg gél. de ritonavir

300 mg cp 600 mg x 2/j +


Darunavir PREZISTA 2/j pas d’AMM
100 mg ritonavir x 2/j
50 mg/ml susp. buv. 700 mg x 2/j + 100 mg pas d’AMM
Fosamprénavir TELZIR 700 mg cp 2/j x 2 de ritonavir
Tipranavir 500 mg x 2/j (en association -
APTIVUS 250 mg caps. 2/j avec ritonavir 200 mg x 2/j)
caps. molles 100 mg 100 à 200 mg x 2/j
Ritonavir NORVIR 2 à 4/j 350 mg/m2/12h
susp. buv. 80 mg/ml (uniquement comme booster)
gél 100 mg
gél 200 mg 3/j 2400 mg/j 500 mg/m2
Indinavir CRIXIVAN
gél 400 mg
Saquinavir 2/j 1000 mg + 100 mg de > 16 ans
INVIRASE gél 200 mg, cp 500 mg
ritonavir 2/j
Nelfinavir VIRACEPT cp 250 mg 2 ou 3/j 2250 ou 2500 mg/j 50 à 55 mg/kg x 2/j
susp. buv. 50 mg ou 25-30 mg/j x 3/j
Amprénavir AGENERASE caps 150 mg 2/j 2400 mg/j > 4 ans, 40 mg/kg/j
susp. buv.
Lopinavir + KALETRA cp 200/50 mg 2/j 4 cp/j Lopinavir + selon la surface
Ritonavir caps 133/33 mg 6 caps./j corporelle
susp. buv.
Inhibiteur de fusion
Enfuvirtide FUZEON 90 mg/ml SC 2/j 180 mg/j ≥ 6 ans selon le poids

inhibiteurs de l’intégrase
Raltegravir
MK0518. (ATU cohorte) ISENTRESS cp 400 mg 2/j 400 mg x 2/j

Inhibiteur dES NEURAMINIDASES


Zanamivir RELENZA Poudre 5 mg/dose 2/j 20 mg/j > 12 ans : 20 mg/j
≤ 15 kg : 60 mg/j
TAMIFLU Gel 75 mg 1 à 2/j 15 kg à 23 kg : 90 mg/j
Oseltamivir 12 mg/ml susp. buv.
75 à 150 mg/j
23 kg à 40 kg : 120 mg/j
> 40 kg : 150 mg/j
7 TRAITEMENTS 197

MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX

NBRE SOLVANTS DURÉE DE


SPÉCIALITÉS RECONSTITUTION INCOMPATIBILITÉS STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTE
DE PERF. DE PERFUSION PERFUSION

ABELCET 1/j Prêt à l’emploi G 5% : 500 ml Tout autre 2h En perfusion : 6h


Amphotéricine B produit, dont NaCl
complexe lipidique

AMBISOME 1/j Eppi : 12 ml G 5% Tout autre 30-60 mn Solution reconstituée : 24h


Amphotéricine B 250-500 ml (concen- produit, dont NaCl En perfusion : 72h
liposomale tration entre 0,2 et 2
mg/ml)

AMIKLIN 1-3/j Ampoule de NaCl 0,9% Tout autre produit 30-60 mn Solution reconstituée : 12h
Amikacine solvant = 4 ml G 5%-10% : 200 ml Surveillance En perfusion : 24h
Eppi pour 500 mg pour 500 mg taux
sanguins

ANCOTIL 3-4/j Prêt à l’emploi Prêt à l’emploi Tout autre 45 mn pour -


5 Fluorocytosine ou produit, dont 250 ml
(Na : 2g/flac.) continue Amphotéricine B

AUGMENTIN 3/j Eppi Eppi Tout autre 30 mn Solution reconstituée :


Amoxicilline + Ac. NaCl 0,9% : NaCl 0,9% produit dont : à utiliser extemporanément
Clavulanique 10-20 ml par Ringer Glucose, Mannitol, En perfusion : à terminer au maximum
(K : 8,24 mg/0,5 g flacon Hartmann : 50 ml Bicarbonates, 60 mn après dilution
32,96 mg/1 g pour 1g Dextrans
et 2 g
Na :
29,65 mg/0,5 g
59,3 mg/1 g
118,6 mg/2 g
= 2,7 mEq/1 g

AXEPIM 2-3/j Eppi Eppi Tout autre produit 3-5 mn en Solution reconstituée : 18h
Céfepime NaCl 0,9% NaCl 0,9% IV lente En perfusion : à utiliser
G 5% : 5 ml pour G 5%, G 10% ou extemporanément
500 mg, 10 ml Ringer 30 mn
pour 1 et 2 g
7 TRAITEMENTS 199

MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX

NBRE SOLVANTS DURÉE DE


SPÉCIALITÉS RECONSTITUTION INCOMPATIBILITÉS STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTE
DE PERF. DE PERFUSION PERFUSION

AZACTAM 2-4/j Eppi 3 ml NaCl 0,9% Tout autre produit 20-60 mn Solution reconstituée :
Aztréonam G 5%-G 10% à utiliser extemporanément
Mannitol 5-10% : En perfusion : à utiliser
50-100 ml pour 1g extemporanément

BACTRIM 2-4/j Prêt à l’emploi NaCl 0,9% Tout autre 60-90 mn En perfusion : à terminer au maximum
Trimétoprime + G 5%-G 10% : produit dont 6h après dilution
Sulfaméthoxazole 1 amp. Bicarbonates
(Na : 1,62 mEq/ pour 125 ml
amp.)

BRISTOPEN 3-6/j Ampoule de NaCl 0,9% Tout autre produit 60 mn En perfusion : 4h


Oxacilline solvant G 5% : 500 ml (stabilité 4h)
(Na : 52 mg/1g (= 5 ml Eppi) pour 6 g
= 2,2 mEq/1g)

CANCIDAS 1/j Eppi NaCl 0,9% Tout autre produit 1h Solution reconstituée : 24h
Caspofungine 10,5 ml pour 70 mg Ringer Lactate dont bicarbonates En perfusion : 24h
10,5 ml pour 50 mg 250 ml (ou 100 ml et électrolytes (48h entre 2 et 8°C)
pour dose ≤ 50 mg)

CEFACIDAL 2-3/j Eppi : NaCl 0,9% Tout autre produit 3-5 mn En perfusion : 24h
Cefazoline 2 à 3 ml pour 1g G 5% (IV directe lente) (96h entre 2 et 8°C)
(Na : 48,3 mg/1g) G 10% 30 mn
Ringer (perf. IV)
Ringer lactate
G 5% + NaCl 0,9%
(ou 0,45% ou 0,2%)
50-100 ml

CEFALOJECT 4-6/j Eppi : NaCl 0,9% Tout autre produit 5 mn En perfusion : 24h
Cefapirine 5 ml pour 1g G 5% (IV directe lente)
(Na : 51,6 mg/1g) G 10% 60 mn
250-500 ml (perf. IV)
7 TRAITEMENTS 201

MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX

NBRE SOLVANTS DURÉE DE


SPÉCIALITÉS RECONSTITUTION INCOMPATIBILITÉS STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTE
DE PERF. DE PERFUSION PERFUSION

CEFAMANDOLE 1-4/j Eppi NaCl 0,9% Tout autre 5-15 mn Solution reconstituée : 12h
(Na : 57,75 mg/ NaCl 0,9% G 5% produit dont En perfusion : à utiliser
flacon = 2,5 G 5% : 10 ml solutions extemporanément
mEq/fl.) contenant
Ca et Mg

CEFOXITINE 1-4/j Eppi 10 ml G 5%-10% Tout autre produit Solution reconstituée :


(Na : 51,5 mg/1 g = pour 1 ou 2 g NaCl 0,9% ou Ringer à utiliser extemporanément
2,2 mEq/1 g) lactate En perfusion : à utiliser
extemporanément

CEFROM 2/j Eppi : Eppi Tout autre 3-5 mn en IV Solution reconstituée : 6h


Cefpirome 5 ml pour 1g NaCl 0,9% produit dont lente En perfusion : à utiliser
(Sulfates : G 5%-10% Bicarbonates, 20-30 mn extemporanément
2,382 g/flacon) Ringer : 100 ml Aminosides
(Na : 105 mg/g) pour 1-2 g

CIFLOX 2-3/j Prêt à l’emploi Prêt à Tout autre produit Poche -


Ciprofloxacine l’emploi 200 mg : 30 mn
(Na : Poche 400 mg :
354 mg/200 mg) 60 mn

CLAFORAN 3-4/j 4 ml Eppi NaCl 0,9% Tout autre produit 20-60 mn Solution reconstituée :
Céfotaxime pour 1 g G 5% à utiliser extemporanément
(Na : 50,5 mg/1 g Ringer : 250 ml En perfusion : à utiliser
= 2,09 mEq/1 g) pour 1 g extemporanément

CLAMOXYL 3-4 /j 10-20 ml Eppi par NaCl 0,9% Tout autre produit 30-60 mn Solution reconstituée :
Amoxicilline ou flacon (G 5%) : à utiliser extemporanément
(Na : 62,9 mg/1 g continue 100 ml pour En perfusion G 5% : 1h
= 2,7 mEq/1 g) 1 g ou 2 g En perfusion NaCl 0,9% : 6h
7 TRAITEMENTS 203

MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX

NBRE SOLVANTS DURÉE DE


SPÉCIALITÉS RECONSTITUTION INCOMPATIBILITÉS STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTE
DE PERF. DE PERFUSION PERFUSION

CLAVENTIN 3-6/j Eppi ou NaCl NaCl 0,9% Tout autre 20-30 mn Solution reconstituée :
Ticarcilline + 0,9% 10ml G 5% produit dont à utiliser extemporanément
Ac. Clavulanique pour 1,5 g Ringer Bicarbonates En perfusion : 6h
(K : 19,6 mg ou 20 ml pour 3 Hartmann : 50 ml
0,5 mEq/g d'ac. ou 5 g pour 1,5 g
clav. 100 ml pour
Na : 120 mg ou 3 ou 5 g
5,2 mEq/g de
ticarc

COLIMYCINE 2-3/j NaCl 0,9% - Tout autre produit 1h Solution reconstituée :


Colistine ampoules à utiliser extemporanément
3 ml

CUBICIN 1/j Eppi ou NaCl NaCl 0,9% : 50 ml Tout autre produit 30 mn Solution reconstituée :
Daptomycine 0,9% à utiliser extemporanément
7 ml pour 350 mg
10 ml pour
500mg

CYMEVAN 1-2/j Flacon : 10 ml Fl. : naCl 0,9%, Tout autre 60 mn Solution reconstituée : 12h
Ganciclovir Eppi pour 500 mg G 5%, Ringer, produit dont (vitesse En perfusion : 24h
Ringer lactate : parahydro constante)
env.100 ml xybenzoates
(max. 10 mg/ml)

DALACINE 2-4/j Prêt à l’emploi NaCl 0,9% Tout autre produit 600 mg : En perfusion : à utiliser
Clindamycine G 5% : 20 mn extemporanément
50 ml pour 1200 mg :
600 mg 45 mn
ERYTHROCINE 3-4 /j 10 ml Eppi pour NaCl 0,9% Tout autre produit 60 mn Solution reconstituée : 24h
Erythromycine ou 0,5 g G 5% : 100 ml En perfusion : 12h
continue 20 ml Eppi pour 1 g pour 0,5 g
(étape 250 ml pour 1g
indispensable !)
7 TRAITEMENTS 205

MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX

NBRE SOLVANTS DURÉE DE


SPÉCIALITÉS RECONSTITUTION INCOMPATIBILITÉS STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTE
DE PERF. DE PERFUSION PERFUSION

FLAGYL 2-3/j Prêt à l’emploi Prêt à Tout autre produit 30-60 mn -


Métronidazole l’emploi

FORTUM 3/j 1 ml d’Eppi pour NaCl 0,9% Tout autre 20 mn Solution reconstituée : 24h
Ceftazidime ou 250 mg G 5%-10% produit dont ou 24h En perfusion : à utiliser
(Na : 53 mEq/1 g continue 2 ml d’Eppi pour Ringer Bicarbonates, extemporanément
= 2,3 mEq/1 g) 500 mg Ringer lactate : Aciclovir,
3 ml d’Eppi pour 1 g 50 ml minimum Ganciclovir,
10 ml d’Eppi pour pour 1 g Vancomycine,
2g Aminosides

FOSCAVIR 1-3/j Prêt à l’emploi Perfuser le flacon Tout autre produit 60-90 mn -
Foscarnet - Voie centrale :
tel quel
- Voie périphérique
dilué au 1/2 dans
NaCl 0,9% ou
G 5%

FOSFOCINE 3/j Ampoule de NaCl 0,9% Tout autre produit 4h Solution reconstituée :
Fosfomycine solvant G 5% : à utiliser extemporanément
(Na : 330 mg/1 g 10 ml d’Eppi pour minimum 250 ml En perfusion : 24h
= 14,4 mEq/1 g) 1g pour 4 g
20 ml d’Eppi pour
4g

FUCIDINE 2-3/j Flacon de solvant NaCl 0,9% Tout autre produit 2h Solution reconstituée :
Acide Fusidique 10 ml G 5%-2,5% : minimum à utiliser extemporanément
(Na : 7,26 mg/ml 250-500 ml 50 ml/h si En perfusion : 48h
= 0,32 mEq/ml pour 500 mg S.E.
de solution
reconstituée)
7 TRAITEMENTS 207

MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX

NBRE SOLVANTS DURÉE DE


SPÉCIALITÉS RECONSTITUTION INCOMPATIBILITÉS STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTE
DE PERF. DE PERFUSION PERFUSION

FUNGIZONE 1/j 10 ml Eppi G 5% : Tout autre produit 8h Solution reconstituée : 24h


Amphotéricine B pour 50 mg 500 ml pour Tout solvant autre En perfusion : à utiliser
(Na : 7 mg / flacon 50 mg que le glucose extemporanément
= 0,3 mEq) Pas d’émulsion
lipidique

GENTALLINE 1-3/j Prêt à l’emploi NaCl 0,9% Tout autre 30-60 mn En perfusion : à utiliser
Gentamicine G 5% : produit dont extemporanément
1 mg/ml ß-lactamines
minimum

INVANZ 1/j Eppi NaCl 0,9% Tout autre produit 30 mn Solution reconstituée : à utiliser
Ertapénème NaCl 0,9% 50 ml extemporanément
(Na : 137 mg/1 g 10 ml pour 1 g
= 6 mEq/1 g) En perfusion : 6h
(24h entre 2 et 8°C)

LINCOCINE 2 à 3/j Prêt à l’emploi NaCl 0,9% Tout autre produit 1h/1 g En perfusion :
Lincomycine G 5% à utiliser extemporanément
100 ml minimum
pour 1g

MERONEM 3/j Eppi Aucun Tout autre produit 5 mn Solution reconstituée : à utiliser
Méropénème 5 ml pour 250 mg ou (IV directe extemporanément (4h entre 2 et 8°C)
NaCl 0,9% lente)
G 5% En perfusion :
Mannitol 2,5 et 10% 15-30 mn à utiliser extemporanément
50 – 200 ml (perf. IV)

NEBCINE 1-3/j Prêt à l’emploi NaCl 0,9% Tout autre produit 20-60 mn En perfusion : à utiliser
Tobramycine G 5% : extemporanément
(Na : 50-100 ml
2,16 mg/75 mg)
7 TRAITEMENTS 209

MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX

NBRE SOLVANTS DURÉE DE


SPÉCIALITÉS RECONSTITUTION INCOMPATIBILITÉS STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTE
DE PERF. DE PERFUSION PERFUSION

NETROMICINE 1-3/j Prêt à l’emploi NaCl 0,9% Tout autre produit 30-120 mn En perfusion : à utiliser
Nétilmicine G 5% : diluer la Surveillance extemporanément
(Na : 0,53 mg/100 dose unitaire dans taux
mg) 50-200 ml sanguins

OFLOCET 2/j Prêt à l’emploi Prêt à Tout autre produit, 30 mn -


Ofloxacine l’emploi dont héparine
(Na : 126 mg/
200 mg)

ORBENINE 3-6/j Eppi NaCl 0,9% Tout autre produit 60 mn Solution reconstituée :
Cloxacilline NaCl 0,9% G 5% : à utiliser extemporanément
(Na : 52,8 mg/ 1g G 5% : 100 ml En perfusion : à utiliser
= 2,3 mEq/ 1g) 16 ml pour 1 g pour 1 g extemporanément

PEFLACINE 2/j Prêt à l’emploi G 5% : 125 -250 ml Tout autre produit 60 mn En perfusion :
Péfloxacine pour 400 mg à utiliser extemporanément

PENICILLINE G 4-6/j Eppi NaCl 0,9% Tout autre produit 30-60 mn Solution reconstituée :
Pénicilline G ou NaCl 0,9 % : G 5% : de préfé- 24h à +4°C
(Na : 46,6 à 48,8 continue 2-5 ml 100 ml pour rence : En perfusion :
mg/ 1 MUI = 2,03 à 1-4 millions perfusion à utiliser extemporanément
2,12 mEq/ 1 MUI) d’unités continue

PENTACARINAT 1/j 10 ml Eppi pour G 5% : Tout autre 60 mn Solution reconstituée : 24h


Pentamidine 300 mg 50-250 ml produit dont minimum En perfusion : à utiliser
pour 300 mg NaCl 0,9% extemporanément
7 TRAITEMENTS 211

MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX

NBRE SOLVANTS DURÉE DE


SPÉCIALITÉS RECONSTITUTION INCOMPATIBILITÉS STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTE
DE PERF. DE PERFUSION PERFUSION

PIPERILLINE 3-4/j Eppi : 2 ml NaCl 0,9% Tout autre produit, 30 mn Solution reconstituée : 24h
Pipéracilline minimum pour 1 g G 5% : dont Bicarbonates minimum En perfusion : à utiliser
(Na : 170,4 mg/ 4 g 50 ml pour 1 g extemporanément
= 7,40 mEq/ 4 g) 250 ml pour 4 g

PYOCEFAL 3-4/j Eppi : 10 ml Ringer Tout autre produit 30 mn Solution reconstituée :


Cefsulodine minimum pour 1 g NaCl 0,9% à utiliser extemporanément
(Na : 40 mg/ 1 g G 5%-10% : En perfusion : à utiliser
= 1,8 mEq/ 1 g) 50-100 ml pour 1 g extemporanément

QUINIMAX 2-3/j Prêt à l’emploi G 5% - 10% Tout autre produit 4h En perfusion : à utiliser
Quinine NaCl 0,9% extemporanément

RETROVIR 6/j Prêt à l’emploi G 5% : Tout autre produit 60 mn En perfusion : 48h


Zidovudine 50 ml pour minimum
100-200 mg

RIFADINE 1-2/j Ampoule de sol- G 5% 250 ml Tout autre produit 90 mn Solution reconstituée :
Rifampicine vant = 10 ml de pour 600 mg à utiliser extemporanément
(Na : solvant spécifique En perfusion : à utiliser
14,6 mg/600 mg) extemporanément

ROCEPHINE 1/j amp. de solvant G 5-10% Tout autre produit, 30 mn Solution reconstituée : 6h
Ceftriaxone (Eppi) : 10 ml/1g NaCl 0,9% dont sels de dose unique En perfusion : à utiliser
(Na : 83 mg/1 g) calcium journalière extemporanément

ROVAMYCINE 3/j 4 ml Eppi pour G 5% : Tout autre produit, 60 mn Solution reconstituée : 12h
Spiramycine 1,5 millions 100 ml au minimum dont bicarbonates En perfusion : à utiliser
d’unités extemporanément
7 TRAITEMENTS 213

MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX

NBRE SOLVANTS DURÉE DE


SPÉCIALITÉS RECONSTITUTION INCOMPATIBILITÉS STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTE
DE PERF. DE PERFUSION PERFUSION

SPORANOX 2/j Prêt à l’emploi NaCl 0,9% Tout autre produit 60 mn En perfusion : 8h à 2-8°C à l’abri
Itraconazole 50 ml de la lumière

SYNERCID 3/j G 5%, Eppi : G 5% : Tout autre pro- 60 mn Solution reconstituée : 5h


Quinupristine / 5 ml 100 ml duit, dont NaCl, dans un
Dalfopristine Héparine cathéter
central

TARGOCID 1/j Amp. de solvant NaCl 0,9% Tout autre produit 30 mn Solution reconstituée : 48h
Teicoplanine 1,8 ml Eppi pour G 5% : surveillance En perfusion : 24h
(NaCl : 11 mg/200 100 mg Ringer taux
et 400 mg) 3,2 ml Eppi pour Lactate sanguins,
200 et 400 g Hartmann dose de
charge

TAVANIC 1-2/j Prêt à l’emploi Prêt à l’emploi Tout autre au moins -


Lévofloxacine produit, dont 30 mn
héparine et pour 250 mg
solutions au moins
alcalines 60 mn
pour 500 mg

TAZOCILLINE 3/j NaCl 0,9% G 5% : Tout autre 30 mn Solution reconstituée :


Pipéracilline + Eppi : 50-100 ml produit dont à utiliser extemporanément
Tazobactam 10 ml pour 2 g Ringer lactate et En perfusion : à utiliser
(Na : 216 mg/ 20 ml pour 4 g bicarbonates extemporanément
4g = 9,38
mEq/4g)

TRIFLUCAN 1-2/j Prêt à l’emploi Prêt à l’emploi Tout autre produit 10 ml/mn -
Fluconazole dose unique
(Na : 7,5 mEq/100 mg) journalière
7 TRAITEMENTS 215

MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX

NBRE SOLVANTS DURÉE DE


SPÉCIALITÉS RECONSTITUTION INCOMPATIBILITÉS STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTE
DE PERF. DE PERFUSION PERFUSION

TIBERAL 1-3/j Prêt à l’emploi NaCl 0,9% Tout autre produit 30-60 mn Pas d’IV directe.
Ornidazole G 5% : dose En perfusion : à utiliser
100 ml minimum unique extemporanément.
pour 1 g journalière

TICARPEN 3-6/j Eppi : 25 à 30 ml NaCl 0,9% Tout autre produit 20-30 mn Solution reconstituée :
Ticarcilline pour 1g G 5% à utiliser extemporanément
(Na : 120 mg/g En perfusion : 24h
ticarc.
= 5,2 mEq/ g
ticar.)

TIENAM 3-4/j NaCl 0,9% Perfuser Tout autre 250-500 mg : Solution reconstituée :
Imipénème G 5-10% le flacon produit dont 20-30 mn à utiliser extemporanément
+ Cilastatine Mannitol 2,5-5- reconstitué Hartmann, 1g: En perfusion : à utiliser
10% : 100 ml pour Lactates 40-60 mn extemporanément
500 mg

TYGACIL 1-2/j NaCl 0,9% NaCl 0,9% Tout autre 30-60 mn Solution reconstituée :
Tigécycline G 5% G 5% en 100 ml produit à utiliser extemporanément
5,3 ml En perfusion : à utiliser
extemporanément

VANCOCINE 2-4/j 20 ml Eppi pour 1 g NaCl 0,9% Tout autre 60 mn min. Solution reconstituée : 24h
Vancomycine ou 10 ml Eppi pour G 5% : produit, dont ou perfusion En perfusion : à utiliser
continue 125-250-500 mg 100-200 ml héparine continue extemporanément
surveillance
des taux
sanguins
7 TRAITEMENTS 217

MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX

NBRE SOLVANTS DURÉE DE


SPÉCIALITÉS RECONSTITUTION INCOMPATIBILITÉS STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTE
DE PERF. DE PERFUSION PERFUSION

VFEND 2/j Eppi NaCl 0,45% Tout autre produit 1 - 2h Solution reconstituée : 24h
Voriconazole 19 ml pour 200 mg NaCl 0,9% vitesse entre 2 et 8°C
G5% maximale
G 10 % de 3 mg/ En perfusion : à utiliser
Ringer Lactate kg/h extemporanément
G 5 % + NaCl 0,9%
(ou 0,45%)
Conc.finale doit être
entre 0,5 et 5 mg/ml

ZINNAT 1-3/j Eppi NaCl 0,9% Tout autre produit 20-30 mn Solution reconstituée : 24h
Céfuroxime 2 ml/250 mg G 5% en 100 ml En perfusion : à utiliser
(Na : 6 ml/750 mg extemporanément
77,3 mg/1,5 g) 50 ml/1,5 g

ZOVIRAX 3/j Eppi, NaCl 0,9% : NaCl 0,9% (G 5%) Tout autre produit 60 mn En perfusion : à utiliser
Aciclovir 10 ml pour Hartmann : minimum extemporanément
250 mg 50-100 ml (max. vitesse
500 mg/100 ml) constante

ZYVOXID 2/j Prêt à l’emploi Prêt à l’emploi - 30 – 120 mn -


Linézolide
(Na : 39 mg / 600 mg)

Eppi : eau pour préparation injectable Solution de Hartmann = lactate de sodium


NaCl 0,9% : Chlorure de Sodium à 0,9% injectable Apport sodé : exprimé en masse d’ions Sodium (Na = 23 g/mol)
G 5-10-2,5% = Glucose à 5%, 10%, 2,5% Références : Vidal 2006