Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Artigo de reviso
CICATRIZAO DE FERIDAS
Wound healing
Antonio Carlos Ligocki CAMPOS, Alessandra BORGES-BRANCO, Anne Karoline GROTH
ABCDDV/525
Campos ACL, Borges-Branco A, Groth AK. Cicatrizao de feridas. ABCD Arq Bras Cir Dig 2007;20(1):51-8.
RESUMO - Introduo - A cicatrizao de feridas consiste em perfeita e coordenada cascata de eventos que culminam com a reconstituio tecidual.
O processo cicatricial comum a todas as feridas, independe do agente que a causou. O processo de cicatrizao dividido didaticamente em trs
fases: inflamatria, proliferao ou granulao e remodelamento ou maturao. O colgeno a protena mais abundante no corpo humano e tambm o principal componente da matriz extracelular dos tecidos. Estrutura-se numa rede densa e dinmica resultante da sua constante deposio e
reabsoro. O tecido cicatricial resultado da interao entre sua sntese, fixao e degradao. Existem vrias maneiras de avaliar a cicatrizao
das feridas. Os mtodos mais utilizados atualmente so a tensiometria, a densitometria e morfometria do colgeno, a imunoistoqumica e, mais
recentemente, a dosagem de fatores de crescimento. Mtodos - Foram revisadas todas as dissertaes de mestrado e teses de doutorado realizadas na
linha de pesquisa Cicatrizao de rgos e tecidos do programa de Ps-Graduao em Clnica Cirrgica da Universidade Federal do Paran. Foi
realizada, tambm, reviso atualizada da literatura internacional no Pubmed (www.pubmed.com) e nacional (www.bases.bireme.br). Concluso - A
cicatrizao um processo complexo, que comeou a ser entendido em maior amplitude nos ltimos anos. Recentes pesquisas tm sido direcionadas
para atuar na modulao da cicatrizao a nvel molecular, na tentativa de evitar completamente cicatrizes patolgicas.
DESCRITORES - Cicatrizao de feridas.
INTRODUO
O processo cicatricial comum a todas as feridas,
independentemente do agente que a causou, sistmico
e dinmico e est diretamente relacionado s condies
gerais do organismo12. A cicatrizao de feridas consiste
em perfeita e coordenada cascata de eventos celulares,
moleculares e bioqumicos que interagem para que ocorra a
reconstituio tecidual. Os mecanismos da cicatrizao em
seqncia ordenada de eventos foram descritos por Carrel
em 191013, e divididos posteriormente em cinco elementos
principais: inflamao, proliferao celular, formao do
tecido de granulao, contrao e remodelao da ferida39.
Recentemente, Clark reclassificou esse processo em trs
fases divididas, didaticamente, em: fase inflamatria, fase
de proliferao ou de granulao e fase de remodelao
ou de maturao15.
A leso tecidual - estmulo inicial para o processo de
cicatrizao - coloca elementos sangneos em contato
com o colgeno e outras substncias da matriz extracelular, provocando degranulao de plaquetas e ativao das
cascatas de coagulao e do complemento. Com isso, h
liberao de vrios mediadores vasoativos e quimiotticos
que conduzem o processo cicatricial mediante atrao de
clulas inflamatrias para a regio da ferida61.
Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia do Setor
de Cincias da Sade da Universidade Federal do Paran
e Ps- Graduao em Clnica Cirrgica da Universidade
Federal do Paran, Curitiba, PR, Brasil.
Endereo para correspondncia: Antonio Carlos L. Campos.
e-mail: accampos@hc.ufpr.br
MTODOS
Foram revisadas as dissertaes de mestrado e teses de
doutorado realizadas na linha de pesquisa Cicatrizao
de rgos e tecidos do programa de Ps-Graduao em
Clnica Cirrgica da Universidade Federal do Paran.
Foi realizada, tambm, reviso atualizada da literatura
internacional no PubMed (www.pubmed.com) e nacional
(www.bireme.br), utilizando os descritores: cicatrizao de
feridas; colgeno; tensiometria. Os artigos considerados
pertinentes foram utilizados e constam nas referncias
deste trabalho.
Reviso da literatura
Fases da cicatrizao
Fase inflamatria
Esta fase se inicia imediatamente aps a leso, com a
liberao de substncias vasoconstritoras, principalmente
tromboxana A2 e prostaglandinas, pelas membranas celulares. O endotlio lesado e as plaquetas estimulam a cascata
da coagulao. As plaquetas tm papel fundamental na
cicatrizao. Visando a hemostasia, essa cascata iniciada
e grnulos so liberados das plaquetas, as quais contm fator
de crescimento de transformao beta - TGF- (e tambm
fator de crescimento derivado das plaquetas [PDGF], fator
de crescimento derivado dos fibroblastos [FGF], fator de
crescimento epidrmico [EGF], prostaglandinas e trom-
52
Cicatrizao de feridas
Origem
Funo
TNF-
Moncitos e linfcitos
Proliferao de fibroblastos.
Quimiotaxia para neutrfilos e
macrfagos
TGF-
TGF-
PDGF
Plaquetas
VEGF
Queratincitos e
macrfagos
Angiognese e a proliferao de
clulas endoteliais
IL-1
Mononucleares
Proliferao de fibroblastos
53
54
Cicatrizao de feridas
Tensiometria
Em 1853, Paget, introduziu a medida de fora tnsil
de tecidos ao seccionar e reparar cirurgicamente tendes
de coelhos6. Mediante tecnologia rudimentar observou que
o segmento reparado ganhava fora ao longo do perodo
ps-operatrio. Posteriormente, em 1929, Howes et al27
sistematizaram a tcnica de medida da fora tnsil atravs
de dispositivo mecnico (tensimetro) que apresentava
resultados reprodutveis27.
O tipo de instrumento a ser utilizado pode influenciar
a medida de fora de ruptura. Naresse et al.38 desenvolveram instrumento para medida da fora de ruptura, o qual
foi utilizado para estudo de cicatrizao de anastomoses
intestinais em ces. Os autores concluram que o aparelho
apresentou preciso de medida de 98%, sendo considerado
instrumento adequado para estudos de cicatrizao intestinal38. Diversos estudos utilizaram instrumento universal de
ensaio mecnico computadorizado com garras de presso
pneumtica e sistema eletrnico de aquisio de dados, o
que permitiu que trao uniforme e constante fosse aplicada
ao tecido a ser estudado4,10,16,17,18,22,24,46,47,54,56,59.
A presso de ruptura utilizada principalmente para
testar a cicatrizao de anastomoses e realizada atravs
da conexo de uma de suas extremidades a bomba de
insuflao e fechando-se a outra. Atravs desta ltima
infunde-se lquido ou ar atmosfrico at que haja ruptura
da anastomose. A presso de ruptura registrada por
manmetro ou fisigrafo. Este mtodo pode ser aplicado
ao animal vivo e anestesiado, sem se desfazerem as aderncias perianastomticas ou em segmento ressecado; os
resultados sero diferentes nos dois casos, mas ambos com
validade cientfica7.
A fora de ruptura medida pela fora de trao do
segmento de tecido at que ele se rompa. Fahart et al.21
desenvolveram dispositivo mecnico para efetuar a trao
de um segmento de tecido e o utilizaram para avaliao de
anastomoses em processo de cicatrizao21.Posteriormente
Sistema eletrnico para aquisio de dados com utilizao do software TESC, verso
1.01, onde: A = fora mxima de trao e B = fora de ruptura
55
Aplicativo computadorizado utilizado para mensurao da densitometria do colgeno, onde o vermelho representa colgeno tipo I (imaturo) e o verde, as fibras
de colgeno tipo III (maduro)
Imunoistoqumica
A imunoistoqumica o mtodo diagnstico que tem
como objetivo detectar um antgeno tecidual ou celular,
mediante a utilizao de anticorpo especfico dirigido
contra este componente celular53. Consiste na utilizao
de anticorpos especficos conhecidos e manipulados
quimicamente para que, ao se ligarem aos seus antgenos
celulares ou teciduais correspondentes, devido a diversas
reaes e utilizao de cromgenos, produzam alterao
de colorao visvel microscopia ptica, a qual indica o
antgeno especfico e o quantifica60.
Para o estudo da cicatrizao so utilizados a determinao da angiognese e dos miofibroblastos.
A quantificao de vasos sangneos foi realizada por
meio da tcnica de imunistoqumica, utilizando-se o anticorpo antifator VIII, tambm conhecido como fator de
von Willebrand. O fator VIII altamente especfico para
marcar tecido vascular60, e foi utilizado como marcador de
vascularizao em vrios estudos4,14,48.
A quantificao de miofibroblastos realizada por
meio de imunoistoqumica, utilizando-se o anticorpo anti-actina muscular lisa (actina -sm). Estudos comprovam
a importncia dos miofibroblastos no processo cicatricial
e demonstraram que existe relao direta entre o nvel de
actina -sm e a capacidade contrtil dos miofibroblastos26,35.
Estudos experimentais realizados recentemente demonstraram correlao direta entre a fora mxima de trao
(considerado padro-ouro) e a quantificao de vasos e miofibroblastos na avaliao da cicatrizao dos tecidos4,48.
Fatores de crescimento
A biologia molecular proporcionou a quantificao
dos fatores de crescimento, atravs de complexas reaes
utilizando material gentico encontrado no tecido de granulao das feridas. Em recente tese de doutorado, Pereira
56
Cicatrizao de feridas
Campos ACL, Borges-Branco A, Groth AK. Wound healing. ABCD Arq Bras Cir Dig 2007; 20(1):51-8.
ABSTRACT - Background - The wound healing consists of a perfect and coordinated cascade of events that result in tissue reconstitution. The healing
process is common to all wounds, independently of the agent that has caused it. It is divided didactically into three phases: inflammation, proliferation or granulation and remodelation or maturation. The collagen is the most abundant protein in the human body and is also the main component
from the matrix wounds. The collagen is organized in a thick and dynamic net, resulting from constant collagen deposition and reabsorption. The
wound scar is the result of the interaction among tissue synthesis, degradation and remodeling. There are several ways to evaluate wound healing.
The methods most used are: tensiometry, collagen morphometry, immunohistochemistry and more recently, the dosage of growth factors. Methods
- All thesis presented at the Graduate Program in Clinical Nutrition of the Federal University of Paran in the Research Line of Organs and Tissue
Healing were reviewed. Additionally a literature search on the subject was undertaking by using Pubmed (www.pubmed.com) as well as Bireme
(www.bireme.com.br). Conclusions - The wound healing is a complex process which has been subjected to numerous research studies in order to
better understand it. Recent studies have attempted to influence the process by using either nutrients or drugs in order to achieve faster recovery
after surgical trauma.
HEADINGS - Wound healing.
57
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Al-Attar A, Mess S, Thomassen JM, Kauffman CL, Davison SP. Keloid pathogenesis and treatment. Plast Reconstr Surg, 2006. 117(1): p. 286-300.
Allen DB, Maguire JJ, Mahdavian M, Wicke C, Marcocci L, Scheuenstuhl
H, Chang M, Le AX, Hopf HW, Hunt TK. Wound hypoxia and acidosis limit
neutrophil bacterial killing mechanisms. Arch Surg 1997; 132(9):991-6.
Allendorf JD, Bessler M, Huang J, Kayton ML, Laird D, Nowygrod R, Treat
MR. Helium-neon laser irradiation at fluences of 1, 2, and 4 J/cm2 failed to
accelerate wound healing as assessed by both wound contracture rate and tensile
strength. Lasers Surg Med 1997; 20(3):340-5.
Alves, MR. Influncia da nicotina, durante a gestao e lactao, na cicatrizao
da parede abdominal de ratos lactentes: estudo tensiomtrico, mofolgico e
imunoistoqumico. Curitiba, 2006. Tese (Doutorado em Clnica Cirrgica)
- Setor de Cincias da Sade, Universidade Federal do Paran.
Baldez RN, Malafaia O, Czescko NG, Martins NLP, Ferreira LM, Ribas CAPM,
Salles Jr. G, Del Claro RP, Santos LOM, Graa Neto L, Arajo LRR. Anlise
da cicatrizao do colon com uso do extrato aquoso da Orbignya phalerata
(babau) em ratos. Acta Cir Brasil. 2006; 21 (suplem 2): 31-38.
Ballantyne GH. Intestinal Suturing: Review of the Experimental foundations
for traditional doctrines. 1983, Dis Colon Rectum; 26:836-43.
Bezerra JAF; Campos ACL; Vasconcelos PRL; Nicareta JR; Ribeiro GR;
Sebastio APM; Urdiales AIA; Moreira M; Borges AM. Extrato de Passiflora
edulis na cicatrizao de anastomoses colnicas em ratos: estudo morfolgico
e tensiomtrico. Acta Cir Bras. 2006; 21(suplem 3): 16-25.
Blomquist P, Jiborn H, Zederfeldt B. The effect of relative bowel rest on collagen metabolism and suture holding capacity in the colonic wall. Res. Exp.
Med. Berl. 1984; 184:221-6.
Bonin EA, Campos ACL, Coelho JCU, Matias JEF, Malafaia O, Jonasson TH.
Effect of pantoprazole administered subcutaneously on the healing of sutured
gastric incisions in rats. Eur Surg Res. 2005; 37: 250-56.
Bonin, EA. Supresso cida por pantoprazol e cicatrizao de sutura gstrica
em ratos. Curitiba, 2003. Dissertao (Mestrado em Clnica Cirrgica) - Setor
Cincias da Sade , Universidade Federal do Paran.
Broughton G, 2nd, Janis JE, Attinger CE. The basic science of wound healing.
Plast Reconstr Surg 2006; 117(7 Suppl):12S-34S.
Broughton G, 2nd, Janis JE, Attinger CE. Wound healing: an overview. Plast
Reconstr Surg 2006; 117(7 Suppl):1e-S-32e-S.
Carrel A. The treatment of wounds. JAMA. 1910; 55:2148.
Chibata, M. Nicotina subcutnea e cicatrizao da parede abdominal em ratos:
estudo histolgico e tensiomtrico. Curitiba, 2003. Dissertao (Mestrado
em Clnica Cirrgica) - Setor de Cincias da Sade, Universidade Federal do
Paran.
Clark RAF: Wound repair. In: Kumar, Robbins, Cotran: Pathologic Basis of
Disease, 7th ed., Ed. Saunders, p.112, 2005.
Coelho-Lemos ICM, Campos ACL, Almeida M, Malafaia O, Schler SL,
Gurmini J. In-Utero Malnutrition Influences Wound Healing of Newborn Rats
as Measured by Tensile Strength and Collagen Deposition. JPEN J. Parent Ent
Nut 2004; 28 (4): 241-4.
Coelho-Lemos, ICM. Influncia da desnutrio intra-uterina na cicatrizao da
parede abdominal de ratos lactentes avaliada mediante estudo tensiomtrico
e da morfometria do colgeno. Curitiba, 2003. Tese (Doutorado em Clnica
Cirrgica) - Setor de Cincias da Sade, Universidade Federal do Paran.
da Costa MR, Campos ACL, Coelho JCU, de Barros AM, Matsumoto HM.
Oral Glutamine and the Healing of Colonic Anastomoses in Rats. J.Parent.
Enteral.Nutr. 2003; 27(3):182-6.
Deodhar AK, Rana RE. Surgical physiology of wound healing: a review. J
Postgrad Med 1997; 43(2):52-6.
Ehrlich HP, Desmouliere A, Diegelmann RF, et al. Morphological and immunochemical differences between keloid and hypertrophic scar. Am J Pathol
1994; 145(1):105-13.
Farhat SM; Amer NS; Weeks DS; Musselman MM. Effect of mechlorethamine
(nitrogen mustard) on healing of abdominal wounds. Arch Surg. 1958; 76:74953.
Ferreira, M. Radioterapia pr e ps-operatria na cicatrizao de anastomoses
colnicas em ratos avaliada mediante estudo tensiomtrico, histolgico e da
morfometria do colgeno. Curitiba, 2004. Dissertao (Mestrado em Clnica
Cirrgica) - Setor de Cincias da Sade, Universidade Federal do Paran.
Gomes CS, Campos ACL, Torres OJM, Vasconcelos PRL, Moreira ATR,
Tenrio SB, Tmbara EM, Sakata K, Moraes Jr. H, Ferrer, ALS. Efeito do
extrato de Passiflora Edulis na cicatrizao da parede abdominal de ratos: estudo
morfolgico e tensiomtrico. Acta Cir Brasil. 2006; 21 (suplem 2): 9-16.
Gonalves CG, Campos AC, Groth AK, Ferreira M, Coelho, JCU, Meguid, MM.
Influence of Preoperative Feeding on the Healing of Colonic Anastomosis in
Malnourished Rats. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2005;29(1 Suppl): 1-48.
Haydock DA; Flint MH; Hyde KF; Reilly HC; Poole CA; Hill GL. The efficacy of subcutaneous gortex implants in monitoring wound healing response
in experimental protein deficiency. Connect Tissue Res. 1988; 17: 159-69.
Hinz B; Mastrangelo D, Iselin CE, Chaponnier C, Gabbianni G. Mechanical
tension controls granulation tissue contractile activity and myofibroblast differentiation. Am J Pathol. 2001; 159 (3): 1009-20.
27. Howes EL, Sooy JW, Harvey SC. The healing of wounds as determined by
their tensile strength. JAMA. 1929; 92(1):42-45.
28. Ikeuchi D, Onodera H, Aung T, Kan S, Kawamoto K, Iamamura M, Maetani
S. Correlation of tensile strength with bursting pressure in the evaluation of
intestinal anastomosis. Dig. Surg. 1999; 16:478-85.
29. Jibon H; Ahonen J; Zederfeldt B. Healing of experimental colonic anastomoses
IV. Effect of suture technique on collagen metabolism in the colonic wall. Am
J Surg, 1980; 139: 406-13.
30. Jonsson K, Jiborn H, Zederfeldt B. Breaking strength of small intestinal anastomoses. Am. J. Surg. 1983; 145:800-3.
31. Junqueira LCU, Montes GS, Sanches EM. The influence of tissue section
thickness on the study of collagen by the Picrosirius-Polarization Method.
Histochemistry, 1982; 74:153-6.
32. Lawrence WT, Diegelmann RF. Growth factors in wound healing. Clin Dermatol
1994; 12(1):157-69.
33. Li W, Dasgeb B, Phillips T, Li Y, Chen M, Garner W, Woodley DT. Woundhealing perspectives. Dermatol Clin 2005; 23(2):181-92.
34. Longaker MT, Peled ZM, Chang J, Krummel TM. Fetal wound healing: progress
report and future directions. Surgery 2001; 130(5):785-7.
35. Lorena D, Uchio K, Costa AM, Desmoliere A. Normal scarring: importance
of myofibroblasts. Wound Repair Regen. 2002; 10 (2): 86-92.
36. Martin P. Wound healing - aiming for perfect skin regeneration. Science 1997;
276(5309):75-81.
37. Mayes T; Gotshemitch MM. Burns and wound healing. In: Matarase LE;
Gottschilich MM. Contemporary Nutrition Support Practice Clinical Guide.
2ed. New York: Sauders. 1998; 595-615.
38. Naresse LE, Mendes EF, Curi PR, Lucchiari PH, Kobayasi S. Aparelho para
medida da fora de ruptura das anastomoses intestinais. Rev. Hosp. Clin. Fac.
Med. S. Paulo. 1987; 42(5): 204-8.
39. Orgill D, Demling RH. Current concepts and approaches to wound healing.
Crit. Care Med. 1988:16(9): 899-908.
40. Pace DT. Efeito de substncias antioxidantes (Vitamina C, Vitamina E e Gingko
biloba) na viabilidade de retalho cutneo dorsal em ratos. Curitiba, 2003.
Dissertao (Mestrado em Clnica Cirrgica) - Setor de Cincias da Sade,
Universidade Federal do Paran.
41. Pereira, CCA. Influncia da dieta enteral suplementada com arginina e antioxidantes sobre a cicatrizao cutnea experimental. So Paulo, 2006. Tese
(Doutorado em Cincias) - Universidade de So Paulo.
42. Petrie NC, Vranckx JJ, Hoeller D, et al. Gene delivery of PDGF for wound
healing therapy. J Tissue Viability 2005; 15(4):16-21.
43. Petrie NC, Yao F, Eriksson E. Gene therapy in wound healing. Surg Clin North
Am 2003; 83(3):597-616, vii.
44. Robson MC; Steed DL; Franz MG. Wound healing: biologic features and approaches to maximize healing trajectories. In: Robson MC; Steed DL; Franz
MG. Wound healing. Curr Probl Surg. Chicago, 2001; 38(2): 73-94.
45. Ruberg RL. Role of nutrition in wound healing. Symposium on Wound Management. Surg Clin North Am. 1984; 64: 705-14.
46. Schmitz LD. Nutrio perioperatria suplementada com glutamina em ratos
desnutridos submetidos anastomose colnica: avaliao morfolgica e
tensiomtrica. Curitiba, 2006. Dissertao (Mestrado em Clnica Cirrgica)
- Setor de Cincias da Sade, Universidade Federal do Paran.
47. Skinovsky JA. A influncia da nicotina na cicatrizao de anastomoses do
intestino delgado em ratos. Curitiba, 2000. Dissertao (Mestrado em Clnica
Cirrgica) - Setor de Cincias da Sade, Universidade Federal do Paran.
48. Skinovsky, JA. A influncia da nicotina na cicatrizao de anastomoses do
intestino delgado em ratos: angiognese e miofibroblastos. Curitiba, 2005. Tese
(Doutorado em Clnica Cirrgica) - Setor de Cincias da Sade, Universidade
Federal do Paran.
49. Slemp AE & Kirschner RE. Keloids and scars: a review of keloids and scars,
their pathogenesis, risk factors, and management. Curr Opin Pediatr, 2006.
18(4): p. 396-402.
50. Soares EWS, Campos ACL, Matias JEF, Coelho JCU, Malafaia O. Influncia da
quimioterapia ps-operatria com 5-fluorouracil na cicatrizao de anastomoses
colnicas em ratos. ABCD - Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva. 2002;
15(1): 31-35.
51. Soares EWS. Efeito do uso ps-operatrio de 5-fluorouracil na cicatrizao
de anastomoses colnicas em ratos. Curitiba, 2001. Dissertao (Mestrado
em Clnica Cirrgica) Setor de Cincias da Sade, Universidade Federal do
Paran.
52. Steinbrech DS, Longaker MT, Mehrara BJ, et al. Fibroblast response to hypoxia:
the relationship between angiogenesis and matrix regulation. J Surg Res 1999;
84(2):127-33.
53. Torres, LFB, Sluminsky, BG, Tirono, FA, Noronha L, Giron RL, Telles, JEQ.
Contribuio da imunoistoqumica em patologia cirrgica: experincia de 10
anos. Rev Med Paran. 1998; 56 (2): 31-38.
54. Trubian, PS. Octreotide subcutneo e cicatrizao de sutura gstrica em ratos:
estudo tensiomtrico e da morfometria do colgeno. Curitiba, 2004. Dissertao
(Mestrado em Clnica Cirrgica) Setor de Cincias da Sade, Universidade
Federal do Paran.
58
Cicatrizao de feridas
55. Ueda K, Furuya E, Yasuda Y, et al. Keloids have continuous high metabolic
activity. Plast Reconstr Surg 1999; 104(3):694-8.
56. Urdiales, AIA. Octreotide na cicatrizao de anastomoses colnicas de ratos.
Curitiba, 2006. Dissertao (Mestrado em Clnica Cirrgica) Setor de Cincias
da Sade, Universidade Federal do Paran.
57. Vale JR, Czeczko, NC, Aquino JU, Ribas-Filho JM, Bettega L, Vasconcelos,
PRL, Correa Neto, MA, Nassif PAN, Mazza M, Henriques GS. Estudo comparativo da cicatrizao de gastrorrafias com e sem o uso do extrato de Jatropha
gossypiifolia L. (pio roxo) em ratos. Acta Cir Brasil. 2006; 21 (suplem 3):
40-48.
58. Vizzotto Jr, AO, Noronha L, Scheffel DLH, Campos ACL. Influncia da
cisplatina administrada no pr e no ps-operatrio sobre a cicatrizao de
anastomoses colnicas em ratos. J Bras Patol Med Lab. 2003; 39(2):143-9.
Conflito de interesse: no h
Fonte financiadora: no h
Recebido para publicao em: 08/08/2006
Aceito para publicao em: 21/11/2006