Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
stratul muscular (4) reprezentat de muschii drepti ai abdomenului, care se intind intre
structurile osteo-cartilaginoase ce limiteaza superior si inferior regiunea. Inervatia
acestor muschi este asigurata de ramuri din ultimii 5-6 nervi intercostali, iliohipogastric
si ilioinghinal, iar in grosimea lor are loc anastomoza dintre arterele epigastrice
superioara si inferioara, care provin din toracica interna si respectiv iliaca externa.
Aceste artere sunt acompaniate in traiectul lor de vene satelite si limfatice profunde, iar
in mod inconstat, in teaca muschiului drept abdominal se constata si prezenta
piramidalului, un muschi nefunctional. Lamele posterioare ale tecilor muschilor drepti
abdominali constituie planul aponevrotic profund (5), format in cele doua treimi
superioare din intersectia foitelor posterioare de dedublare ale aponevrozelor anterioare
ale muschilor oblici interni cu foitele anterioare ale muschilor transversi abdominali, iar
inferior lamele posterioare nu se regasesc, planul fiind reprezentat de fascia
transversalis (6), ce captuseste fata posterioara a tecilor. Intre compartimentul
aponevrotic si cel fascial se distinge arcada Douglas, cu concavitatea inferioara. In
stratul preperitoneal (7) se diferentiaza doua entitati fasciale, tesutul celular
preperitoneal, componenta a fasciei extraperitoneale, si fascia ombilicoprevezicala,
rezultata din condensarea tesutului celulo-fibros din spatiul pelvisubperitoneal in jurul
arterelor ombilicale. Aceasta se fixeaza pe cordoanele arterelor, constituind ligamentele
ombilicale mediale, in timp ce pe linie mediana, uraculul formeaza ligamentul
ombilical median. Stratigrafia regiunii sterno-costo-pubiene se intinde in profunzime
inclusiv pana la peritoneul parietal anterior (8), ridicat de ligamentele ombilicale,
median si laterale, alcatuind plicele ombilicale mediana si respectiv mediale, iar lateral
de acestea, de-o parte si de alta, peritoneul este ridicat de vasele epigastrice inferioare,
constituind plicele ombilicale laterale.
Regiunea ombilicala
Se evidentiaza in centrul regiunii sterno-costo-pubiene, dovedind importanta
ontogenetica si clinica. O linie orizontala supraombilicala si una orizontala
infraombilicala, trasate la 2 cm de ombilic reprezinta limitele superioara si respectiv
inferioara ale regiunii ombilicale, intinsa lateral, de-o parte si de alta, pana la nivelul
marginilor mediale ale muschilor drepti abdominali.
Pielea (1) este mobila, in special la nivelul cadrului cutanat ce circumscrie depresiunea
ombilicala, si aderenta la nivelul santului si cicatricei ombilicale. Continutul stratului
subcutanat (2) este dominat de elementele venoase ale retelei subcutanate abdominale,
care la acest nivel prin intermediul venelor paraombilicale, stabilesc comunicari cu
sistemul port si devin vizibile in sindromul de hipertensiune portala cand se evidentiaza
printr-un desen caracteristic, cunoscut sub denumirea de cap de meduza. Linia alba
constituie planul aponevrotic (3) si prezinta la mijlocul distantei xifo-pubiene inelul
3
medial, o parte din fibre continuandu-se catre linia alba cu o formatiune aponevrotica ce
participa la formarea tecii muschiului drept abdominal si o parte inserandu-se pe buza
externa a crestei iliace; oblicul intern, care se prinde pe fascia toracolombara si pe
interstitiul crestei iliace, urmand a ascensiona oblic, catre supero-medial, fixandu-se pe
ultimele trei coaste, precum si pe propria aponevroza anterioara; transversul
abdominal, vine de pe coastele 6-12 si buza interna a crestei iliace, fixandu-se si pe
propria aponevroza posterioara, si se continua cu aponevroza anterioara, descriind la
acest nivel linia semilunara Spiegel, intre cele doua compartimente ale sale, muscular si
aponevrotic. La nivelul acestei linii se produc hernii, printr-un orificiu situat la
intersectia acestei linii cu linia ce uneste spina iliaca antero-superioara cu ombilicul. In
mod normal, prin acest orificiu se angajeaza in profunzime ramuri din artera
circumflexa iliaca profunda si artera epigastrica inferioara. Vascularizatia arteriala a
acestor planuri musculare este asigurata si de arterele intercostala 11, subcostala si
lombare, pe traiectul carora se identifica atat de vene cat si de limfatice, care vor drena
catre nodurile iliace externe si lombare. Inaintand in profunzime, se suprapun
stratigrafic fascia transversala (5), fascia extraperitoneala (6) si peritoneul parietal
(7), ce constituie ultimul plan al regiunii.
Regiunea costo-iliaca posterioara
Pielea (1) este mai groasa comparativ cu cea din regiunea costo-iliaca anterioara si
aproximativ la fel de mobila. Este urmata de stratul subcutanat (2), un tesut conjunctiv
lax ce prezinta infiltratii cantitativ variabile de grasime. Acest plan este strabatut de o
serie de elemente vasculo-nervoase, dintre care se remarca ramurile arteriale din
arterele lombare si circumflexa iliaca superficiala, vene satelite arterelor prin
intermediul carora se extinde la acest nivel reteaua venoasa superficiala a peretelui
toraco-abdominal, limfatice tributare limfonodurilor axilare pectorale si nervi care se
desprind din ramurile perforante ale ultimilor nervi intercostali, iliohipogastric si
cluneali superiori. Planul fascial superficial (3) este reprezentat de fasciile muschilor
oblic extern si latissimus dorsi, care vor forma planul musculo-fascial superficial (4),
din constituirea caruia face parte si portiunea laterala a fasciei toracolombare. La acest
nivel, marginea laterala a marelui dorsal, marginea posterioara a oblicului extern si
creasta iliaca delimiteaza un spatiu triunghiular, cu baza inferior, cunoscut sub
denumirea de triunghi lombar Petit, prin care pot avea loc hernii lombare. Fasciculele
posterioare ale oblicului intern si aponevroza sa posterioara, iar in partea superioara,
fasciculele inferioare ale dintatului postero-inferior constituie planul musculoaponevrotic mijlociu (5), la nivelul caruia se distinge un alt spatiu, tetragonul lombar
Grynefelt, prin care se pot produce hernii lombare. Acesta este delimitat in partea
infero-mediala de muschiul erector al coloanei vertebrale, infero-lateral de marginea
posterioara a oblicului intern, supero-lateral de coasta 12, iar supero-medial de muschiul
dintat postero-inferior. Urmeaza un plan aponevrotic (6) in care se remarca prezenta
5
Este regiunea profunda, corespunzatoare muschilor psoas si iliac, pereche, de-o parte si
de alta a coloanei vertebrale lombare. Arcada psoasului constituie limita superioara a
regiunii, delimitand-o de regiunea diafragmatica, in timp ce in partea inferioara, planul
care trece prin plica inghinala si marginea anterioara a osului coxal o separa de
planurile profunde ale regiunii anterioare a coapsei. Medial, regiunea lombo-iliaca se
intinde pana la fata laterala a coloanei lombare, iar in partea inferioara, linia terminala a
osului coxal o delimiteaza de pelvis. In partea laterala se afla regiunea costo-iliaca
posterioara, de la nivelul marginii laterale a muschiului psoas mare, limita ce se
continua ulterior cu creasta iliaca.
Din exterior spre interior, primul plan al regiunii lombo-iliace este reprezentat de
muschii iliopsoas si psoas mic (1). Muschiul iliopsoas se formeaza la nivelul
articulatiei sacroiliace, din psoas mare, pozitionat medial, care vine de pe vertebrele
T12-L4 si iliac, pozitionat lateral, cu originea in fosa iliaca. Dupa constituire,
iliopsoasul trece peste marginea anterioara a coxalului, de care este despartita prin bursa
seroasa iliopectinee, ajungand apoi in lacuna musculara in traiectul sau catre regiunea
anterioara a coapsei. Muschiul psoas mic este inconstant si se gaseste in 50% din cazuri
anterior de psoasul mare. Pe fata profunda a arcadelor de insertie ale psoasului, trec
arterele si venele lombare. La acest nivel, prin intermediul venei lombare ascendente,
care se deschide inferior in vena iliaca comuna si superior in vena azygos, se formeaza
o importanta anastomoza cavo-cava. Artera iliolombara, ram al iliacei interne, insotita
de o vena trec, de asemenea, profund de psoasul mare, iar la vascularizatia planului
muscular se remarca si participarea arterei circumflexe iliace profunde, ram al iliacei
externe. Limfa se colecteaza in nodurile iliace si lombare, iar in grosimea muschiului
psoas se gaseste plexul lombar si ramurile sale. Nervii iliohipogastric si ilioinghinal
emerg din marginea laterala a muschiului psoas, patrunzand in planul retroperitoneal al
regiunii costo-iliace posterioare. Nervul cutanat femural lateral perforeaza psoasul in
partea inferioara a acestuia, descrie un traiect oblic pe fata anterioara a muschilor patrat
lombar si iliac, ajungand pe sub ligamentul inghinal la coapsa. Nervul genitofemural
iese din psoas, descinde pe fata anterioara a acestuia si se imparte deasupra ligamentului
inghinal intr-un ram genital, care ajunge in regiunea inghinala, si un ram femural, care
ajunge la coapsa. Obturatorul coboara in pelvis, dupa ce a perforat marginea mediala a
psoasului, iar nervul femural iese din marginea laterala a psoasului, se plaseaza intre
acesta si iliac si coboara prin lacuna musculara in regiunea anterioara a coapsei.
Profund de planul muscular si elementele vasculo-nervoase precedent mentionate, care
strabat tesutul celular adipos ce inconjoara muschiul iliopsoas, se distinge planul
fascial (2), constituit din fascia iliaca fuzionata cu fascia transversalis. Superior, prin
condensarea fasciei se individualizeaza ligamentul arcuat medial, cunoscut sub
denumirea de arcada psoasului si intins intre corpul celei de-a doua vertebre lombare si
procesul costiform al primei vertebre lombare. De la aceasta formatiune ligamentara,
8
inaintand catre inferior, se constata ingrosarea din ce in ce mai evidenta a fasciei iliace,
care la nivelul ligamentului inghinal adera de partea laterala a acestuia, dupa care
patrunde in profunzime, fixandu-se pe eminenta iliopectinee, alcatuind arcada
iliopectinee. Urmatorul plan, fascia extraperitoneala (3) este stratul de tesut celular,
relativ subtire in parea superioara a regiunii si mai gros si abundent in grasime in partea
inferioara. Dintre toate ramurile plexului lombar, doar genitofemuralul traverseaza in
traiectul sau acest plan. Limita profunda a regiunii o constituie peritoneul parietal (4),
substituit in fosa iliaca stanga de fascia de coalescenta retrocolica Toldt, ce inveleste
ansa iliaca a colonului sigmoidian pe fata posterioara, interpunandu-se intre aceasta si
planul fascial al regiunii.
11
l i n i a m e d i o - i n g h i n a l c o b o a r , d e fi e c a r e
p a r t e , l a m i j l o c u l ligamentului inghinal corespunztor.
P l a n u r i l e o r i z o n t a l e m p a r t a b d o m e n u l n t re i e t a j e ,
fi e c a re d i n t re acestea fiind divizat de linia longitudinal n
trei alte trei zone:
- etajul abdominal superior cuprinde regiunea epigastric,
flancatde cele dou regiuni hipocondrice, dreapt i stng;
- etajul abdominal mijlociu cuprinde re giunea
o m b i l i c a l s a u mezogastrul, delimitat de cele dou
flancuri, drept i stng;
- etajul abdominal inferior cuprinde
r e g i u n e a p u b i a n s a u h i p o g a s t r u l , fl a n c a t d e
cele dou regiuni inghinale, dr eapt i stng.
(fig.54)
12
13