ANLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

NOMBRE DE LA TAREA / TRABAJO:

Lugar de Trabajo:

Revisar las listas de control al reverso:

Actividad de alto riesgo

SI

NO

Herramienta o Equipo Crtico

SI

NO

EPP adicional

SI

NO

Condiciones de Salud e Higiene

SI

NO

Esta actividad tiene PETS SI

SI

NO

Si es SI, est disponible en el lugar de trabajo

SI

NO

Secuencia / pasos de la tarea

Nombre del PETS:

Cdigo del PETS:

Peligro

Riesgo

Controles o medid

Nombres y Apellidos

Cargo

Cdigo de Fotocheck

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nombre y VB del Supervisor :

OBSERVACIONES/PARADAS/ACCIDENTES O INCIDENTES RELACIONADOS CON LA TAREA:

FECHA

Responsable / Lder del Trabajo

Nombre:

Requisitos Legales
DS 055-2010/EM
DS 005-2012/TR
Ley 29783

Firma

Controles o medidas preventivas

Cdigo de Fotocheck

Firma

ANLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

LISTA DE CONTROL PARA EL LLENADO DEL ANLISIS DE TRABAJO SEGURO ATS
Aplique a esta lista la verificacin de 360
MARQUE CON UNA X EN EL RECUADRO SEGN CORRESPONDA

1. ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO

SI

NO

N/A

SI

NO

N/A

1.1. Espacios confinados

1.2. Trabajos en altura
1.3. Trabajos en caliente
1.4. Excavaciones y zanjas
1.5. Izaje crtico
1.6. Aislamiento de energa
1.7. Trabajos cerca de cable elctricos
1.8. Trabajos cerca / en fuentes de agua
1.9. Trabajos en Vas / Plataformas
1.10. MATPEL o carga sobre dimensionada
1.11. Auxilio mecnico y rescate de equipos
3.EPP ADICIONAL
3.1. EPP Soldador
3.2. EPP Esmerilador
3.3. EPP Viga
3.4. EPP Rigger
3.5. EPP Electricista
3.6. EPP Trabajos en altura
3.7. EPP Trabajos con qumicos
3.8. EPP Trabajos cerca / sobre fuentes de agua
3.9. EPP Anti corte
3.10. EPP Temperaturas extremas
3.11. Tapones auditivos, orejeras
3.12. Lentes Google (antiparras)

RECOMENDACIONES GENERALES DE SEGURIDAD

1. Nunca opere equipos si no cuenta con las autorizaciones y/o certificaciones necesarias
2. Nunca utilice herramientas sin inspeccin, en mal estado o alternativas (hechizas)
3. Nunca ponga las manos en partes o componentes que puedan girar, desplazarse, o moverse intempestivamente.
4. Nunca se acerque en distancias cortas a equipos en movimiento y sin ser advertido por el operador
5. Nunca trabaje sin equipos de proteccin y sistemas anti cadas al estar a ms de 1.8 m de altura
6. Ejerza su derecho a decir NO Cuando la tarea asignada ponga en riesgo su vida , la de sus compaeros u otras personas

Advertencia: Las copias impresas de este documento son Copias No Controladas. Es responsabilidad del usuario verificar la vigencia de este docu

ABAJO SEGURO (ATS)

DO DEL ANLISIS DE TRABAJO SEGURO ATS

lista la verificacin de 360

EL RECUADRO SEGN CORRESPONDA

2. HERRAMIENTAS O EQUIPOS CRTICOS

SI

NO

N/A

SI

NO

N/A

1.1. Esmeril porttil

1.2. Generador elctrico porttil
1.3. Equipos de oxicorte
1.4. Comba anti chispas
1.5. Andamio / Plataforma / Escalera
1.6. Tableros elctricos porttiles / extensiones
1.7. Herramientas de percusin (fulminante)
1.8. Martillo / pistola neumtica
1.9. Compactadoras, vibro pisones
1.10. Herramientas de corte
1.11. Compresoras
4.CONDICIONES DE HIGIENE INDUSTRIAL
4.1. Metales pesados
4.2 Temperaturas extremas
4.3. Ruido
4.4. Polvo
4.5. Requerimiento de iluminacin
4.6. Residuos peligrosos
4.7. Cargas manuales, sobresfuerzos
4.8. Fatiga / alcohol / drogas
4.9. Higiene alimentaria
4.10.reas remotas
4.11.Atmsfera explosiva
4.12.Residuos Biolgicos

ES GENERALES DE SEGURIDAD

arias

o moverse intempestivamente.

o por el operador

.8 m de altura

, la de sus compaeros u otras personas

das. Es responsabilidad del usuario verificar la vigencia de este documento antes de su uso.

ANLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

NOMBRE DE LA TAREA / TRABAJO:
Revisar las listas de Control al reverso:
Actividad de alto riesgo
SI
Herramienta o Equipo Critico
SI
EPP adicional
SI
Condiciones de Salud e Higiene
SI
Esta actividad tiene PETS
SI
SI es SI, est disponible en el lugar de trabajo
SI

Secuencia / Pasos de la Tarea

NO
NO
NO
NO
NO
NO

Responsable / Lder del Tr

Nombre:

LUGAR DE TRABAJO:
NOMBRE DEL PETS:
CDIGO DEL PETS:

Peligro

Firma

Riesgo

Controles o Med

Nombres y Apellidos

Cargo

Fotocheck

Firma

10

11

12

13

14

Nombre y VB del Supervisor:

OBSERVACIONES / PARADAS / ACCIDENTES O INCIDENTES RELACIONADOS CON LA TAREA

Nombres y Apellidos

Nombre y VB del Supervisor EHS:

Ca

FECHA

er del Trabajo

Firma

Requisitos Legales
DS 055-2010/EM
DS 005-2012/TR
Ley 29783

o Medidas Preventivas

Cargo

Fotocheck

Firma