Sie sind auf Seite 1von 16

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TROMBOSIS

VENA DAN ARTERI

1.1 Pengkajian Keperawatan


a. Trombosis Arteri
Gejala gejala adanya arterial trombosis tergantung ukuran trombosis, organ yang
terlibat, dan adanya pembuluh darah kolateral. Trombosis ini dapat terjadi pada pasien
yang mengalami stasis vena yang umumnya terjadi pada pasien setelah pembedahan,
obesitas, kehamilan, pasien postpartum, adanya riwayat penyakit jantung, riwayat
penggunaan antikoagulan, pasien yang berbaring lama/penyakit kronik. Pada saat
mengalami trombosis maka data yang didapatkan pada saat pengkajian adalah sebagai
berikut :
Gejala umum yang menunjukkan emboli, yaitu :
a.

pain ( nyeri )

b.

palor ( pucat )

c.

pulselessness ( tak ada denyut nadi )

d.

parestesia ( kesemutan )

e.

paralysis ( kelumpuhan )

Selanjutnya vena perifer akan kolaps karena menurunnya suplai darah ke ekstremitas,
bagian tungkai di bawah oklusi tampak lebih dingin dan pucat dibanding bagian
atasnya, akibat iskemia.
b. Trombosis Vena
Pengkajian yang cermat sangat penting dalam mendeteksi tanda awal kelainan vena
ekstremitas bawah. Pasien dengan riwayat varises, hiperkoagulasi, penyakit neoplasna,
penyakit kardiovaskuler, atau pembedahan mayor yang baru saja dilakukan atau cedera
mempunyai resiko tinggi. Begitu pula pada obesitas, manula dan wanita pemakai
kontrasepsi oral.
Vena Dalam
Rasa berat saat berdiri, nyeri tungkai dan kram, bengkak :
- trombus vena betis tidak ada
1

- trombus vena femoral ringan sampai sedang


- trombus vena iliofemoral berat
Tanda Homan positif ( nyeri pada betis ketika kaki di-dorsofleksikan secara
mendadak
Vena Superfisial
Pembengkakan lokal, memar dan knotty indurasi lokal, merah, nyeri tekan vena
safena ( sisi medial tungkal) terasa seperti kabel yang menonjol.

1.2 Diagnosa Keperawatan


Diagnosa adalah masalah keperawatan yang actual (yang sudah terjadi) dan potensial
(kemungkinan akan terjadi) yang dapat ditangani dengan intervensi keperawatan, maka
diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada penderita trombosis pada vena dan arteri
adalah :
1. Trombosis Arteri
a.

Nyeri akut berhubungan dengan penyumbatan arteri, iskemia jaringan, vasospasme,


hipoksia

b.

Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipertensi, penurunan aliran


darah ke jaringan

c.

Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman kematian

d.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri, suplai O 2 tidak sesuai dengan


kebutuhan

e.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan, kesalahan interpretasi


informasi, tidak mengenal sumber informasi, kurang mengingat.

2. Trombosis Vena
a. Nyeri akut berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri dan oksigenasi jaringan
dengan produksi / akumulasi asam laktat pada jaringan
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah / stasis
vena
2

c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan, kesalahan interpretasi


informasi, tidak mengenal sumber informasi, kurang mengingat.

1.3 Perencanaan / Intervensi

Trombosis Arteri
Dx Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Nyeri
akut
berhubungan dengan 1. Melaporkan
nyeri /
penyumbatan arteri,
ketidaknyamana
iskemia
jaringan,
n hilang /
vasospasme, hipoksia
terkontrol

Rasional

Mandiri
1. Kaji derajat
ketidaknyamanan
/ nyeri.
2. Pantau tanda tanda vital

2. Menunjukkan
tindakan rilaks,
mampu tidur /
istirahat dan
meningkatkan
aktivitas yang
diinginkan

3. Identifikasi
terjadinya
pencetus nyeri,
bila ada :
frekuensi,
durasinya,
intensitas, dan
lokasi nyeri
4. Tinggikan kepala
tempat tidur bila
pasien napas
pendek

1. Derajat nyeri
secara langsung
berhubungan
dengan luasnya
kekurangan
sirkulasi dan
derajat hipoksia
sehubungan
dengan
terbentuknya
trombus
2. Peninggian
frekuensi jantung
dapat
menunjukkan
peningkatan nyeri
/
ketidaknyamanan
3. Membantu
membedakan
nyeri dada dini
dan alat evaluasi

5. Bantu melakukan
teknik relaksasi,
misalnya napas
dalam / perlahan,
perilaku distraksi, 4. Memudahkan
pertukaran gas
visualisasi,
untuk
bimbingan
menurunkan
imajinasi
hipoksia dan
napas pendek
berulang
3

5. Membantu
penurunan
persepsi / respons
nyeri
Kolaborasi
6. Berikan oksigen
tambahan dengan
kanula nasal atau
masker sesuai
indikasi

Ketidakefektifan
perfusi
jaringan 1. Menunjukkan
perbaikan
berhubungan dengan
perfusi yang
penurunan
aliran
dibuktikan oleh
darah ke jaringan
adanya nadi
perifer/ sama,
warna kulit , tak
ada edema, suhu
normal

6. Meningkatkan
jumlah oksigen
yang ada untuk
pemakaian
miokardia dan
juga mengurangi
ketidaknyamanan
sehubungan
dengan iskemia
jaringan

Mandiri
1. Observasi
perubahan status
mental
2. Observasi warna
dan suhu kulit /
membran mukosa
3. Ukur haluaran
urine dan catat
berat jenisnya

2. Peningkatan
perilaku /
tindakan yang
meningkatkan
perfusi jaringan
3. Menunjukkan
peningkatan
toleransi
terhadap
aktivitas

1. Gelisah, bingung,
disorientasi, dan /
atau perubahan
sensori/motorik
dapat
menunjukkan
gangguan aliran
darah , hipoksia
2. Menunjukkan
vasokontriksi
perifer (syok) dan
/ atau gangguan
aliran darah
sistemik
3. Syok lanjut /
penurunan curah
jantung
menimbulkan
penurunan perfusi
ginjal.

Dimanifestasikan
oleh penurunan
haluaran urine
dengan berat
jenis normal atau
meningkat
Mandiri
4. Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
cairan (IV/ per
oral) sesuai
indikasi

Ansietas berhubungan 1. Melaporkan


Mandiri
dengan krisis situasi,
ansietas
ancaman kematian
menurun sampai 1. Jelaskan tujuan
tes dan prosedur,
tingkat yang
contoh tes stres
dapat diatasi
2. Dorong keluarga
dan teman untuk
menganggap
pasien seperti
sebelumnya

2. Menunjukkan
strategi koping
efektif /
keterampilan
pemecahan
masalah

3. Beritahu pasien
mengenai
program medis
yang telah dibuat
untuk mengatasi
penyakitnya

Kolaborasi
5

4. Peningkatan
cairan diperlukan
untuk
hiperviskositas
darah atau
mendukung
volume sirkulasi /
perfusi jaringan

1. Menurunkan
cemas dan takut
terhadap diagnosa
dan prognosis
2. Meyakinkan
pasien bahwa
peran dalam
keluarga dan
kerja tidak
berubah
3. Meningkatkan
kepercayaan pada
program medis
dan
mengintegrasikan
kemampuan
dalam persepsi
diri

1. Berikan sedatif,
tranquilizer
sesuai indikasi

Intoleransi aktivitas 1. Melaporkan /


berhubungan dengan
menunjukkan
nyeri, suplai O2 tidak
peningkatan
sesuai
dengan
yang dapat
kebutuhan
diukur dalam
toleransi
aktivitas

1. Membantu pasien
rileks sampai
secara fisik
mampu untuk
membuat strategi
koping adekuat.

Mandiri
1. Kaji respon
pasien terhadap
aktivitas

2. Instruksikan
pasien tentang
teknik
2. Mendemonstrapenghematan
sikan penurunan
energi, misalnya
tanda fisiologis
menggunakan
intoleransi
kursi saat mandi,
duduk saat
menyisir rambut
atau menyikat
gigi, melakukan
aktivitas dengan
perlahan
3. Berikan dorongan
untuk melakukan
aktivitas /
perawatan diri
bertahap jika
dapat ditoleransi.
Berikan bantuan
sesuai kebutuhan.

1. Menyebutkan
parameter
membantu dalam
mengkaji respon
fisiologi terhadap
stres aktivitas
dan, bila ada
merupakan
indikator dari
kelebihan kerja
yang berkaitan
dengan tingkat
aktivitas
2. Teknik
menghemat
energi
mengurangi
penggunaan
energi, juga
membantu
keseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan
oksigen
3. Kemajuan
aktivitas bertahap
mencegah
peningkatan kerja
jantung tiba-tiba.
Memberikan
bantuan hanya

sebatas
kebutuhan akan
mendorong
kemandirian
dalam melakukan
aktivitas.

Kurang pengetahuan 1. Berpartisipasi


berhubungan dengan
dalam proses
kurang
terpajan,
belajar
kesalahan interpretasi
informasi,
tidak 2. Mengasumsi
tanggung jawab
mengenal
sumber
untuk belajar,
informasi,
kurang
mencari
mengingat.
informasi dan
menanyakan
pertanyaan

Mandiri
1. Kaji tingkat
pengetahuan
pasien / orang
terdekat dan
kemampuan /
keinginan belajar
2. Dorong
mengidentifikasi
/ penurunan
faktor resiko
individu, contoh
merokok /
konsumsi
alkohol,
kegemukan

3. Menyatakan
pemahaman
kondisi / proses
penyakit dan
pengobatan
4. Berpartisipasi
dalam program
pengobatan

1. Mengidentifikasi
secara verbal
kesalahpahaman
dan memberikan
penjelasan
2. Perilaku ini
mempunyai efek
merugikan
langsung pada
fungsi
kardiovaskuler
dan dapat
mengganggu
penyembuhan,
meningkatkan
resiko terhadap
komplikasi

5. Melakukan
perubahan pola
hidup
Trombosis Vena
Dx Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Nyeri
akut 1. Melaporkan
berhubungan dengan
nyeri /
penurunan
sirkulasi
ketidaknyamana
arteri dan oksigenasi
n hilang /

Rasional

Mandiri
1. Kaji derajat
ketidaknyamanan
/ nyeri. Catat
7

1. Derajat nyeri
secara langsung
berhubungan

jaringan
dengan
terkontrol
produksi / akumulasi
asam laktat
pada 2. Menunjukkan
tindakan rilaks,
jaringan
mampu tidur /
istirahat dan
meningkatkan
aktivitas yang
diinginkan

perilaku
melindungi
ekstremitas.
Palpasi kaki
dengan hati hati
2. Pertahankan tirah
baring selama
fase akut
3. Tinggikan
ekstremitas yang
sakit
4. Berikan ayunan
kaki
5. Dorong pasien
untuk sering
mengubah posisi
6. Pantau tanda
vital, catat
peninggian suhu
7. Selidiki laporan
nyeri dada tibatiba dan / atau
tajam, disertai
dengan dispnea,
takikardia dan
ketakutan
8. Lakukan kompres
hangat pada
ekstremitas,
sesuai indikasi

dengan luasnya
kekurangan
sirkulasi, proses
inflamasi, derajat
hipoksia, dan
edema luas
sehubungan
dengan
terbentuknya
trombus
2. Menurunkan
ketidaknyamanan
sehubungan
dengan kontraksi
otot dan gerakan
3. Mendorong aliran
balik vena untuk
memudahkan
sirkulasi,
menurunkan
pembentukan
stasis / edema
4. Ayunan
mempertahankan
tekanan baju
tidur pada kaki
yang sakit,
sehingga
menurunkan
ketidaknyamanan
tekanan
5. Menurunkan /
mencegah
kelemahan otot,
membantu
meminimalkan
spasme otot
6. Peninggian
frekuensi jantung
dapat
menunjukkan

peningkatan nyeri
/
ketidaknyamanan
atau terjadi
respons terhadap
demam dan
proses inflamasi.
Demam yang
terjadi juga
meningkatkan
ketidaknyamanan
pasien
7. Tanda / gejala ini
menunjukkan
adanya emboli
paru sebagai
akibat TVD
8. Penyebab
vasodilatasi, yang
meningkatkan
sirkulasi,
merilekskan otot,
dan dapat
merangsang
pengeluaran
endofrin natural

Kolaborasi
8. Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
obat sesuai
indikasi :

Analgesik
(narkotik / non
narkotik)

Mengurangi nyeri
dan menurunkan
tegangan otot

Antipiretik,
contoh

Menurunkan demam

asetaminofen
Ketidakefektifan
1. Menunjukkan
perfusi
jaringan
perbaikan
berhubungan dengan
perfusi yang
penurunan
aliran
dibuktikan oleh
darah / stasis vena
adanya nadi
perifer/ sama,
warna kulit dan
suhu normal,
tak ada edema
2. Peningkatan
perilaku /
tindakan yang
meningkatkan
perfusi jaringan
3. Menunjukkan
peningkatan
toleransi
terhadap
aktivitas

dan inflamasi

Mandiri
1. Lihat ekstremitas
untuk warna kulit
dan perubahan
suhu, juga edema
( dari lipat paha
sampai telapak
kaki ) . Catat
simetrisitas betis,
ukur dan catat
lingkar betis.
Laporkan
kemajuan
proksimal proses
inflamasi,
penyebaran nyeri
2.

3.

4.

5.

10

1. Gejala gejala
membantu
pembedaan
antara
tromboflebitis
superfisial dan
TVD. Kemerahan
, panas, nyeri dan
edema lokal
adalah
karakteristik
inflamasi
superfisial. Pucat
dan dingin pada
ekstremitas
adalah
Kaji ekstremitas
karakteristik
untuk penonjolan
TVD. Vena betis
vena yang jelas.
mengalami TVD
Palpasi ( perlahan
sehubungan
) untuk tegangan
dengan tak
jaringan lokal,
adanya edema,
regangan kulit,
terkenanya vena
ikatan / tonjolan
femoralis
vena
sehubungan
dengan edema
Kaji pengisian
ringan sampai
kapiler dan
sedang,
periksa tanda
trombosis vena
Homan
iliofemoral
dikarakteristikka
Tingkatkan tirah
n oleh edema
baring selama
berat.
fase akut
2. Distensi vena
Tinggikan kaki
superfisial dapat
bila di tempat
terjadi pada TVD
tidur atau duduk,
karena aliran
sesuai indikasi.
balik melalui
Secara periodik
vena
tinggikan kaki

dan telapak kaki


di atas tinggi
jantung
6. Lakukan latihan
aktif atau pasif
sementara di
tempat tidur
7. Peringatkan
pasien untuk
menghindari
menyilang kaki
atau hiperfleksi
lutut ( posisi
duduk dengan
kaki
menggantung
atau berbaring
dengan posisi
menyilang )
8. Anjurkan pasien
untuk
menghindari
pijatan / urut
pada ekstremitas
yang sakit

percabangan.
3. Penurunan
pengisian kapiler
biasanya ada
pada TVD.
4. Sampai
pengobatan
diselesaikan,
pembatasan
aktivitas
menurunkan
kebutuhan
oksigen dan
nutrisi pada
ekstremitas yang
sakit dan
meminimalkan
kemungkinan
penyebaran
trombus /
pembentukan
emboli.

5. Menurunkan
pembengkakan
jaringan dan
pengosongan
9. Dorong latihan
cepat vena
napas dalam
superfisial dan
tibial, mencegah
10.Tingkatkan
distensi
pemasukan cairan
berlebihan dan
sampai sedikitnya
sehingga
2000 ml/ hari
meningkatkan
dalam toleransi
aliran balik vena.
jantung
6. Tindakan ini
dilakukan untuk
meningkatkan
aliran balik vena
dari ekstremitas
yang lebih rendah
dan menurunkan
statis vena, juga
11

memperbaiki
tonus otot
umum / regangan
7. Pembatasan fisik
terhadap sirkulasi
mengganggu
aliran darah dan
meningkatkan
stasis vena pada
pelvis, popliteal,
dan pembuluh
kaki, jadi
meningkatkan
pembengkakan
dan
ketidaknyamanan
8. Aktivitas ini
potensial
memecahkan /
menyebarkan
trombus,
menyebabkan
embolisasi dan
meningkatkan
resiko komplikasi
9. Meningkatkan
tekanan negatif
pada toraks, yang
membantu
pengosongan
vena besar

Kolaborasi
11. Kolaborasi
dengan dokter
12

10. Dehidrasi
meningkatkan
viskositas darah
dan stasis vena,
pencetus
pembentukan
trombus.

11. Heparin

dalam pemberian
obat
antikoagulan,
contoh Heparin
melalui IV
kontinu atau
intermiten,
injeksi subkutan
intermiten; dan /
atau derifat
koumarin
( Coumadine )
12. Pantau
pemeriksaan
laboratorium
sesuai indikasi :
masa protrombin
(PT), masa
tromboplastin
parsial (PTT),
masa
tromboplastin
teraktifasi parsial
(APTT), darah
lengkap
13. Siapkan
intervensi bedah
bila diindikasikan

diperlukan karena
cara kerjanya,
kerja antagonis
yang dapat
diperkirakan pada
trombin seperti
pembentukan dan
juga membuat
kerja faktor
koagulan XII, XI,
IX, X (jalur
intrinsik),
mencegah
pembentukan
bekuan lanjut.
Coumadin
mempunyai efek
depresan poten
pada
pembentukan
protombin hati
dari vitamin K
dan mengganggu
pembentukan
faktor VII, IX, X
( jalur
ekstrinsik ).
Coumadin dapat
digunakan untuk
jangka panjang /
terapi pasca
pulang
12. Pantau terapi anti
koagulan dan
adanya faktor
resiko, contoh
hemokonsentrasi
dan dehidrasi,
yang potensial
membentuk
bekuan
13. Trombektomi
(eksisi trombus)
kadang-kadang

13

perlu bila
inflamasi meluas
secara proksimal
atau sirkulasi
terbatas sekali.
Kurang pengetahuan 1. Menyatakan
berhubungan dengan
pemahaman
kurang
terpajan,
proses penyakit,
kesalahan interpretasi
program
informasi,
tidak
pengobatan, dan
mengenal
sumber
pembatasan
informasi,
kurang
2. Berpartisipasi
mengingat.
dalam proses
belajar
3. Mengidentifikasi tanda /
gejala yang
memerlukan
evaluasi medis
4. Melakukan
prosedur dengan
benar dan
menjelaskan
alasan tindakan

Mandiri
1. Berikan HE pada
pasien dan
keluarga
mengenai
patofisiologi
kondisi dan tanda
/ gejala
kemungkinan
komplikasi,
contoh emboli
paru, kegagalan
vena kronis, luka
stasis vena
( sindrom
pascaflebotik)
2. Tekankan
pentingnya
evaluasi medis /
tes laboratorium

1. Memberikan dasar
pengetahuan
dimana pasien
dapat pilihan
berdasarkan
informasi dan
memahami /
mengidentifikasi
kebutuhan
perawatan
kesehatan
2. Pemahaman
bahwa
pengawasan ketat
terhadap terapi
antikoagulan
adalah perlu
untuk
meningkatkan
partisipasi pasien

1.4 Implementasi
Implementasi yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori dari
perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil
yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi adalah
bersinambungan dan interaktif dengan komponen lain dari proses keperawatan. Selama
implementasi, perawat mengkaji kembali klien, memodifikasi rencana asuhan, dan
menuliskan kembali hasil yang diharapkan sesuai kebutuhan. Untuk implementasi yang
14

efektif, perawat harus berpengetahuan banyak tentang tipe-tipe intervensi, proses


implementasi dan metoda implementasi fisik.

1.5 Evaluasi
Dalam evaluasi terhadap pasien dengan gangguan trombosis arteri dan vena secara umum
dapat dinilai dari adanya perbaikan perfusi yang dibuktikan oleh adanya nadi perifer/ sama,
warna kulit / suhu normal, tak ada edema, peningkatan perilaku / tindakan yang
meningkatkan perfusi jaringan, menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas.

Daftar Pustaka

Doengoes, M.E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta : EGC.


Brunner & Suddarth.2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta : EGC.
Potter & Perry.2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4.Jakarta : EGC
15

16

Das könnte Ihnen auch gefallen