SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FICHA DE CONTROL Y ENTREGA DE EPP AL PERSONAL

CODIGO:
VERSION:
FECHA:
PAG.

01
07-06-15
1/1

APELLIDOS Y NOMBRES:
CARGO / FUNCIN:

TEM

DESCRIPCIN DEL EPP EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL

REA:

CANT.

FECHA DE
ENTREGA

FIRMA

FECHA DE
DEVOLUCI
N

FIRMA

OBSERVACIN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
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12
Declaro haber recibido de M&R INDUSTRIAL S.A.C. entrenamiento para uso correcto, conservacin y mantenimiento de los EPPs. As mismolos materiales registrados en esta
ficha se encuentran en m poder para el uso en mis actividades laborales, asumiendo la responsabilidad de su utilizacin, cuidado y conservacin de acuerdo a las normas de
Seguridad y Salud en el Trabajo establecida por la empresa.
Autorizo que se descuente de mi salario el importe equivalente al valor actualizado de los mismos, en caso de que queden inutilizados o se extraven por descuido de
conservacin, mal mantenimiento, etc.
Le y entend, por tanto me comprometo a cumplir con todo lo estipulado.
Fecha:

Firma del trabajador:

DNI: