Tratamiento de Las Enfermedades Gastrointestinales

Prlogo
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
VII
Tenemos el placer de presentar la tercera edicin del Manual de Tratamiento de las
Enfermedades Gastroenterolgicas. Y es un gusto, fundamentalmente, por saber del xito
de las ediciones previas. Un libro slo es til cuando se lee, cosa que no siempre ocurre. Y
un manual como este slo es vlido cuando se utiliza y sirve de instrumento en la prctica
clnica. Nos gustara que las pginas de los libros de las ediciones anteriores estuvieran
desgastadas por el uso, y que ya slo eso hiciese necesaria su renovacin. En cualquier
caso, han pasado cinco aos desde que se public la segunda edicin y era hora de actualizar los captulos e incluir las bienvenidas innovaciones. Lejos quedaron los tiempos en que
un libro de teraputica duraba toda una vida. Ahora un quinquenio es una eternidad y el
que no se actualiza muere o, peor an, pone en peligro de muerte a sus pacientes.
Creemos que esta nueva edicin tambin ser un xito al ser el fruto de un trabajo exigente de un grupo extenso de personas altamente cualificadas en cada una de las reas
que se les haba encomendado. Se ha huido de descripciones extensas y disertaciones
innecesarias, buscando la sntesis y los objetivos prcticos. El espritu del Manual es que
sea un libro de consulta, con un formato sencillo, de manejo fcil, donde se encuentren
rpidamente los temas de inters en un momento dado. Nadie domina por completo todos
los aspectos de la gastroenterologa y todos nosotros necesitamos de vez en cuando echar
una ojeada a un manual de este tipo para confirmar si estamos o no en lo cierto en nuestras decisiones teraputicas. Sin duda, este hecho es an ms importante para los mdicos en formacin.
Cabe destacar que en esta edicin del Manual se ha incluido una nueva seccin sobre
endoscopia teraputica. Esta es un rea fundamental que no poda estar ausente por ms
tiempo.
Se intenta ofrecer la informacin ms precisa posible basada en evidencias cientficas.
Para ello se ha seguido la metodologa propuesta por el Centro de Medicina Basada en la
Evidencia de Oxford y, siempre que ha sido posible, al final de cada Captulo se sintetiza el
nivel de la evidencia y se incluye el grado de las recomendaciones.
Queremos agradecer profundamente su excelente trabajo a los autores de los captulos, as como al editor (Julio Ponce), coeditores (Antoni Castells y Fernando Gomolln) y
editores asociados (Mara Esteve, Carlos Martn de Argila, Xavier Molero y Enrique Vzquez
Sequeiros).
Otro hecho importante es la colaboracin en realizar y distribuir el Manual del Centro
de Investigacin Biomdica en Red en el rea temtica de Enfermedades Hepticas y
Digestivas (CIBERehd).
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Prlogo
Elsevier Doyma se ha encargado de nuevo de la edicin. Nuestro reconocimiento y gratitud a Mara ngeles Caldeiro por su entusiasta y rigurosa labor.
Debemos recordar que adems de la edicin impresa se cuenta con una versin electrnica del Manual de Tratamiento de las Enfermedades Gastroenterolgicas en la pgina web
de la AEG (www.aegastro.es) con posibilidad de acceder desde ella a todos sus contenidos,
y de la cual tambin se ha encargado Elsevier Doyma.
De forma muy importante hacer constar que la Fundacin AstraZeneca ha hecho posible,
mediante su apoyo incondicional y patrocinio, que esta tercera edicin vea la luz (natural,
elctrica o en pantalla).
VIII
Fermn Mearin
Presidente de la Asociacin
Espaola de Gastroenterologa
Jos M Piqu
Presidente de la Fundacin
Espaola de Gastroenterologa
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Presentacin
Pasados 5 aos desde la publicacin de la segunda edicin del Manual de Tratamiento

de las Enfermedades Gastroenterolgicas de la Asociacin Espaola de Gastroenterologa
(AEG) y una dcada desde que vio la luz la primera, se ha preparado esta tercera edicin.
Las innovaciones y los cambios acaecidos en la prctica diaria en gastroenterologa hacan
imperativa la actualizacin del Manual con el compromiso de adecuarla a los avances producidos en el conocimiento cientfico y las tendencias actuales de la prctica clnica.
La actualizacin era razn suficiente para preparar esta tercera edicin. No obstante,
haba otro argumento de gran importancia: carecer de ejemplares para atender la demanda
continua de miembros de la AEG, de especialistas de digestivo en general y de clnicos
de otras especialidades. La buena acogida que tuvo el libro desde el principio en sus dos
ediciones hizo que rpidamente se agotara. La posibilidad de acceder por medio de la
pgina web de la AEG (www.aegastro.es) mitigaba parcialmente la caresta de ejemplares,
pero no anulaba la preferencia de la mayora por disponer del libro en su versin en formato
impreso.
Para los que realizamos este proyecto es gratificante percibir el aprecio que se tiene
por la obra y frustrante no poder satisfacer las solicitudes que se reciben. Que provengan
mayoritariamente de los profesionales ms jvenes (nuestros mdicos del programa MIR o
los recin especializados), que muchos manifiesten que el Manual les ayuda en su ejercicio
clnico, consultndolo con frecuencia y que les sirve para su formacin, preparacin de
documentos y exmenes, son elementos que magnifican el valor de la obra y la necesidad y obligacin de satisfacer a nuestro colectivo profesional. Por todo ello, aunque poco
tiempo despus de aparecer la segunda edicin se plante la posibilidad de reimprimirla,
desechamos la propuesta considerando ms adecuado no demorar en demasa una nueva
edicin actualizada.
Es oportuno recordar, como se relataba en ediciones anteriores, que este libro es coetneo con la AEG, pues fue elegido al poco de constituirse como el primer proyecto a desarrollar de mbito docente y divulgativo. Naci como paradigma de esta Asociacin en el
sentido de apoyar e implementar el desarrollo profesional, en este caso de su actividad
clnica, especialmente. Que el libro sea una plataforma para visualizar estos valores inherentes a la AEG enorgullece a los que participamos en su elaboracin.
La tercera edicin no difiere de las anteriores en lo esencial: un libro de fcil manejo,
sintetizando la teraputica de las enfermedades gastroenterolgicas, para apoyo de la prctica clnica y basado en el conocimiento cientfico. No obstante, hay cambios relevantes en
otros elementos que marcan diferencia y lo son en varios aspectos.
Se mantiene un ndice organizado por secciones topogrficas del tracto digestivo (esfago, estmago, intestino, vas biliares y pncreas y miscelnea). Hay algunos cambios en
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Presentacin
VI
el ndice de captulos, sin mermar contenido, fundamentalmente por haber disminuido el

nmero por integracin de algunos de ellos. Esto ha permitido ampliar el abordaje especfico de aspectos teraputicos de gran relevancia en nuestro quehacer diario; a ellos se
han dedicado otros tantos captulos para desarrollarlos. En este contexto es una novedad
importante para esta edicin que se aada una seccin dedicada exclusivamente a la
endoscopia teraputica. Acoge el captulo ya existente en la edicin anterior dedicado a
la preparacin, prevencin y tratamiento de las complicaciones de la endoscopia y relata
en captulos independientes la sedacin en endoscopia y el tratamiento endoscpico de la
hemorragia digestiva, de las lesiones preneoplsicas y de los tumores y de las enfermedades biliopancreticas.
Se enfatiz mucho a los autores que se fundamentara el relato de la teraputica acorde
con el conocimiento cientfico que, adems, se concreta en forma de resumen al final de
cada captulo. De igual manera se recomend que se incorporasen algoritmos de decisin
de fcil comprensin para agilizar el acceso rpido y sintetizado a la informacin.
Hay cambio significativo en el equipo editorial. La experiencia adquirida en las anteriores ediciones aconsejaba aumentarlo constituyndolo con el criterio de que sus miembros
cubriesen, en razn de su reconocida dedicacin profesional, las distintas reas de conocimiento, lo que a priori era garanta de la supervisin de los contenidos del libro. Es de
justicia reconocer de forma pblica y notoria la excelente labor que han realizado de forma
individual y en equipo.
Tambin ha habido cambios sustanciales en el listado de autores. Al preparar esta
edicin, el equipo editorial resolvi emprender una importante renovacin de autores.
Pensamos que era racional y por ello exigible dar paso a especialistas de digestivo de
las nuevas generaciones que hubieran mostrado capacidad para incorporarse a proyectos
colectivos y actitud para primar el beneficio general sobre el individual, valores que caracterizan a la AEG. Fue muy gratificante ver con qu alto grado de satisfaccin, como prueba
de reconocimiento a su trabajo diario, aceptaron la propuesta de colaboracin. Agradecer
las facilidades y comprensin que encontramos en los autores que sustituimos para dejar
acceder a los valores noveles de nuestra especialidad.
El rigor y la diligencia para cumplir el compromiso adquirido por el equipo editorial y por
los autores ha hecho posible preparar todo el material cumpliendo los plazos establecidos.
La solvencia de la editorial Elsevier Doyma, personalizada como en anteriores ediciones en
Mara ngeles Caldeiro, ha sido capital; al principio en la preparacin del proyecto, despus
haciendo un seguimiento meticuloso de su desarrollo y al final para sustanciarlo ligado
siempre a criterios de calidad.
La Asociacin Espaola de Gastroenterologa y la Fundacin Espaola de Gastroenterologa
promueven este proyecto que cuenta con el apoyo del Centro de Investigacin Biomdica
en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd). La Fundacin AstraZeneca
ha proporcionado el soporte financiero que ha sido incondicional, apoyando una vez ms
proyectos de la AEG, como ya hizo con la segunda edicin de este libro.
Satisfacer las expectativas de nuestros lectores potenciales y colaborar en la consolidacin de las actividades docentes de AEG en aras de la progresin de nuestra especialidad y
la de su colectivo de profesiones, ser la mejor recompensa para todos los que han hecho
posible esta edicin del manual y las dos anteriores.
Julio Ponce
Editor
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Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas
Seccin I
Esfago
Seccin I
Disfagia orofarngea y trastornos

motores esofgicos
V. Ortz Bellver y P. Clav Civit
INTRODUCCIN
La disfagia es la percepcin de dificultad para el transporte de los alimentos desde
la boca hasta el estmago. El acto de la deglucin consta de 4 fases: fase oral preparatoria, fase oral de transporte, fase farngea y fase esofgica. Cuando est alterada
la fase oral y/o farngea se la denomina disfagia orofarngea. La disfagia de origen
esofgico puede estar causada por trastornos motores del cuerpo esofgico y/o de sus
esfnteres.
DISFAGIA OROFARNGEA FUNCIONAL

La disfagia orofarngea funcional es un trastorno de la motilidad orofarngea que afecta a
la propulsin del bolo, a la reconfiguracin orofarngea durante la deglucin o a la apertura
del esfnter esofgico superior (EES).
Prevalencia
La prevalencia de la disfagia orofarngea funcional en pacientes con enfermedades neurolgicas es muy elevada: afecta a ms del 30% de pacientes que han sufrido un accidente
cerebrovascular; al 52-82% con Parkinson; al 60% de pacientes con esclerosis lateral amiotrfica; al 40% de pacientes con miastenia gravis; al 44% de pacientes con esclerosis mltiple, y hasta al 84% de pacientes con enfermedad de Alzheimer. La disfagia es un sndrome
geritrico con una prevalencia del 56-78% en los ancianos institucionalizados, y hasta del
44% en los ancianos ingresados en un hospital general.
Fisiopatologa y diagnstico
El objetivo del diagnstico de la disfagia orofarngea funcional es evaluar: a) la eficacia
o capacidad de transporte de la deglucin; b) la seguridad de la deglucin o posibilidad
de que se produzcan aspiraciones a la va respiratoria, y c) el origen de los sntomas del
paciente. Para el estudio de la deglucin disponemos de 2 grupos de mtodos de diagnstico: a) los mtodos clnicos (historia clnica y exploracin clnica) que se utilizan como
mtodos de cribado, y b) las exploraciones complementarias especficas (videofluoroscopia
[VFS] y manometra faringoesofgica [MFE]) que permiten estudiar la fisiopatologa de la
disfagia en cada paciente (fig. 1-1).
I. Esfago
Exploracin clnica de la disfagia orofarngea

- Historia clnica especfica
- Exploracin fsica/focalidades neurolgicas
- Exploracin volumen/viscosidad (MECV-V)
Disfagia orofarngea estructural

Descartar neoplasia
Disfagia orofarngea funcional

Estudio aspiraciones
Endoscopia
Estudios anatmicos especficos, TC, TEGD, RM
Videofluoroscopia
manometra faringoesofgica
4
Dficit apertura EES
Tratamiento especfico
Toxina botulnica
Miotoma cricofarngea
Signos videofluoroscpicos seguridad y eficacia
Estrategias rehabilitacin
- Volumen/viscosidad bolo
- Estrategias posturales
- Incremento sensorial
- Praxias musculares
- Maniobras activas
- Electrostimulacin
Gastrostoma
Figura 1-1. Algoritmo diagnstico y teraputico para los pacientes con disfagia orofarngea. MECV-V: mtodo de exploracin clnica de la disfagia volumen-viscosidad; TC: tomografa computarizada; TEGD: trnsito
esofagogastroduodenal; RM: resonancia magntica; EES: esfnter esofgico superior.
Mtodos clnicos
La disfagia a slidos sugiere un problema obstructivo mientras que la disfagia a lquidos
sugiere una disfagia funcional. Una historia de infecciones respiratorias repetitivas orienta
a una disfagia funcional. Los atragantamientos, tos o voz hmeda sugieren una aspiracin, aunque en pacientes neurolgicos hasta el 40% de aspiraciones son silentes y no se
acompaan de tos. El aumento del tiempo en cada ingesta y la prdida de peso indican una
disminucin de la eficacia de la deglucin. La exploracin clnica de la deglucin se realiza
mediante bolos de 5-20 ml y diferentes viscosidades (20-4.000 mPa.s). Este mtodo de
cribado permite identificar signos que afectan a la eficacia de la deglucin (sello labial,
residuos orales, deglucin fraccionada y residuos farngeos) y signos que afectan a la seguridad de la deglucin (tos relacionada con la deglucin, voz hmeda o fona, disminucin
de la saturacin de oxgeno 3% registrada mediante un pulsioxmetro) (fig. 1-2) con una
sensibilidad superior al 85% y, adems, seleccionar el volumen y viscosidad del bolo ms
seguro y eficaz para cada paciente.
Exploraciones complementarias
Videofluoroscopia
La VFS es una tcnica radiolgica dinmica que obtiene una secuencia en perfil lateral
y anteroposterior de la deglucin de un contraste hidrosoluble. Actualmente se considera
Disfagia orofarngea y trastornos motores esofgicos
Inicio
Viscosidad
nctar
Bolo n/volumen
1
Deglucin
segura
5 ml
10 ml
Alteracin
de la seguridad
20 ml
3
Viscosidad
lquida
4
Deglucin
segura
10 ml
Viscosidad
puding
6
7
Deglucin
segura
5 ml
20 ml
5 ml
10 ml
8
20 ml
9
Alteracin
de la
seguridad
Alteracin
de la seguridad
Fin de la exploracin
Figura 1-2. Algoritmo del mtodo de exploracin clnica volumen-viscosidad (MECV-V). El MECV-V es una
prueba clnica de esfuerzo deglutorio que permite identificar las alteraciones de seguridad y eficacia de
la deglucin en pacientes con disfagia orofarngea. La exploracin se inicia por la viscosidad media y un
volumen bajo para proteger al paciente y la exploracin progresa mediante la administracin de bolos de
creciente dificultad hasta que el paciente presenta signos de aspiracin. Si el paciente presenta signos de
alteracin de la seguridad, se interrumpe la serie y se pasa a una serie de viscosidad superior.
esta tcnica como el patrn oro del estudio de la disfagia orofarngea. Los objetivos de la
VFS son objetivar los signos de seguridad y la eficacia de cada fase de la deglucin, evaluar
la eficacia de los tratamientos y cuantificar la respuesta motora orofarngea. La VFS permite
identificar a los pacientes con aspiraciones silentes que estn en riesgo elevado de presentar una neumona aspirativa.
Signos videofluoroscpicos de la fase oral. Las alteraciones del sello labial, la apraxia
(dificultad, retraso o imposibilidad en iniciar la fase oral) y la disminucin del control y de la
propulsin lingual del bolo afectan a la eficacia de la fase oral. La principal alteracin de la
seguridad de la fase oral es la insuficiencia del sello palatogloso (lengua-paladar blando)
que puede originar una aspiracin predeglutoria.
Signos videofluoroscpicos de la fase farngea. El residuo en la vallecula o en los senos
piriformes y las alteraciones de apertura del EES disminuyen la eficacia de la deglucin.
Se denomina penetracin a la entrada de contraste en el vestbulo larngeo sin rebasar las
I. Esfago
6
Figura 1-3. Configuracin temporal de la respuesta motora orofarngea durante la ingesta de un bolo de
5 ml de viscosidad lquida en un individuo sano (A) y en un paciente con disfagia neurgena que presenta
una aspiracin (B). El paciente presenta un incremento en la duracin total de la respuesta orofarngea y
un retardo en el cierre del vestbulo larngeo y de la apertura del esfnter superior. El punto blanco indica
el momento de la penetracin de contraste en el vestbulo larngeo y el punto lila indica el paso al rbol
traqueobronquial (aspiracin). GPJ: sello glosopalatino; VPJ: sello velopalatino; LV: vestbulo larngeo; UES:
esfnter esofgico superior.
cuerdas vocales. Si se produce una aspiracin el contraste atraviesa las cuerdas y pasa al
rbol traqueobronquial (fig. 1-3).
Respuesta motora orofarngea. La posibilidad de digitalizacin y anlisis cuantitativo de
las imgenes de la VFS permite una medida precisa de la respuesta motora orofarngea
en los pacientes con disfagia (fig. 1-3). Como se observa en la figura 1-3, la lentitud en el
cierre del vestbulo larngeo y en la apertura del EES son las alteraciones responsables de
las aspiraciones. Los residuos orofarngeos se producen por la disminucin de la fuerza
de propulsin lingual.
Manometra faringoesofgica
La MFE es la tcnica de eleccin para el estudio de la relajacin del EES. En condiciones normales, la completa relajacin del EES permite alcanzar presiones subatmosfricas
durante la deglucin. La incapacidad de que el EES se relaje y la consecuente disminucin
de su complianza ocasionan un incremento en la presin residual en el esfnter y la hipofaringe a medida que se incrementa el volumen del bolo. Las alteraciones de la relajacin del
EES pueden deberse a una espasticidad muscular de origen neurolgico (enfermedad de
Parkinson, traumatismo craneoenceflico [TCE], lesiones medulares) o a la fibrosis del EES
en pacientes con divertculo de Zenker. El progresivo incremento de la presin hipofarngea
causada por la elevada resistencia del EES ocasiona el desarrollo por pulsin del divertculo
de Zenker.
Tratamiento de la disfagia orofarngea

La aplicacin de programas de diagnstico y tratamiento de la disfagia orofarngea ocasiona una importante reduccin de la incidencia de neumonas por aspiracin y la mejora
del estado nutricional (fig. 1-1). El objetivo del tratamiento de la disfagia orofarngea es el
mantenimiento de la va oral mientras sea posible mantener el estado nutricional y evitar
las complicaciones respiratorias. Las estrategias de tratamiento de la disfagia orofarngea
se agrupan en 4 grandes grupos: a) tratamiento rehabilitador (estrategias posturales, incremento sensorial, praxias neuromusculares y maniobras especficas); b) modificacin de las
caractersticas del bolo: volumen y viscosidad; c) gastrostoma endoscpica percutnea,
y d) procedimientos quirrgicos sobre el EES. La mejor prctica clnica actual consiste en
la seleccin del tratamiento de los pacientes con disfagia en funcin de la gravedad de
las alteraciones de eficacia y seguridad identificadas durante el estudio funcional: a) los
pacientes con alteraciones discretas de la eficacia y una correcta seguridad pueden seguir
una dieta libre; b) los pacientes con alteraciones moderadas requieren cambios destinados
a disminuir el volumen e incrementar la viscosidad del bolo alimentario; c) los pacientes
con alteraciones graves van a requerir adems tcnicas del tipo postural, maniobras activas
e incremento sensorial oral, y d) existe un grupo de pacientes con alteraciones tan graves
que no es posible tratarlas mediante la aplicacin de las tcnicas de rehabilitacin, en los
que la va oral no es posible y es necesaria la colocacin de una gastrostoma endoscpica
percutnea. En casos extremos, en los que el paciente contina aspirando secreciones orofarngeas, se debe considerar una inyeccin de toxina botulnica en las glndulas salivales
o, en ltima instancia, una separacin laringotraqueal. La miotoma del cricofarngeo debe
restringirse a los pacientes con alteracin de la apertura y relajacin del EES asociados al
divertculo de Zenker en pacientes con el reflejo deglutorio preservado.
Tratamiento rehabilitador
Estrategias posturales
Permiten modificar las dimensiones de la orofaringe y de la va que debe seguir el bolo.
La flexin anterior del cuello permite proteger la va respiratoria; la flexin posterior facilita el drenaje gravitatorio farngeo y mejora la velocidad de trnsito oral; la rotacin de la
cabeza hacia el lado farngeo paralizado dirige la comida al lado sano, aumenta la eficacia
del trnsito farngeo y facilita la apertura del EES; la deglucin en decbito lateral o supino protege de la aspiracin de un residuo hipofarngeo. El efecto de estas estrategias es
modesto ya que como mucho consiguen evitar las aspiraciones en el 25% de los pacientes
en que se aplican.
Estrategias de incremento sensorial oral
Son tiles en pacientes con apraxia o alteraciones de la sensibilidad oral (muy frecuente
en pacientes ancianos). La mayora de estrategias de incremento sensorial comprenden
la estimulacin mecnica de la lengua, modificaciones del bolo (volumen, temperatura, y
sabor) o la estimulacin mecnica de los pilares farngeos. Los sabores cidos, como el
del limn o la lima, o las sustancias fras (helado, hielo) desencadenan el mecanismo de la
deglucin y pueden reducir el nmero de aspiraciones.
Praxias neuromusculares
Tienen como objetivo mejorar la fisiologa de la deglucin, y el tono, la sensibilidad y la
motricidad de las estructuras orales (labios, lengua) y la musculatura suprahioidea. Una de
estas praxias, denominada maniobra de Shaker (un ejercicio isomtrico-isotnico de flexin
anterior del cuello para potenciar la musculatura suprahioidea de 6 semanas de duracin),
ha conseguido demostrar un cambio en la fisiologa orofarngea y un efecto teraputico en
los pacientes con disfagia. En concreto, la maniobra de Shaker origina un significativo incre-
I. Esfago
mento en la apertura anteroposterior del EES y del desplazamiento anterior de la laringe.

Adems los pacientes mostraron una significativa disminucin en el residuo posdeglutorio
y en las presencia de aspiraciones posdeglutorias.
Maniobras deglutorias especficas
Estn especficamente dirigidas a compensar alteraciones biomecnicas concretas, y
el paciente debe ser capaz de aprenderlas y realizarlas de forma automatizada. Las ms
importantes son la deglucin supragltica, la super/supragltica, la deglucin de esfuerzo
o forzada, la doble deglucin y la maniobra de Mendelsohn. El efecto teraputico de estas
estrategias es moderado, su aplicacin requiere un paciente cognitivamente ntegro y colaborador, y los efectos son evidenciables a medio y largo plazo.
Electrostimulacin
Tambin llamada estimulacin elctrica transcutnea o intramuscular de los msculos
milohioideos y tirohioideos, es un tratamiento descrito recientemente que permite incrementar el ascenso hioideo y larngeo y mejorar la proteccin frente a las aspiraciones.
Modificacin del volumen y viscosidad del bolo

Diversos grupos de expertos estn de acuerdo en que la modificacin de la textura de
los lquidos es extremadamente importante para asegurarse de que los pacientes con
disfagia orofarngea funcional asociada al envejecimiento o a enfermedades neurolgicas
estn adecuadamente nutridos e hidratados sin que presenten aspiraciones. En pacientes
con disfagia neurgena, la reduccin del volumen del bolo y los incrementos de viscosidad
causan un importante efecto teraputico sobre los signos de eficacia y seguridad. La viscosidad es una propiedad fsica que se puede medir y se expresa en unidades del Sistema
Internacional denominadas pascal-segundo (Pa.s). La prevalencia de penetraciones y aspiraciones es mxima con lquidos (20 mPa.s) y disminuye con bolos de viscosidad nctar
(300 mPa.s) y puding (4.000 mPa.s). El efecto teraputico de los incrementos de viscosidad es muy intenso; la prevalencia de aspiraciones de bolos lquidos sobrepasa el 20%
en pacientes neurolgicos y ancianos y se reduce significativamente mediante viscosidad
nctar (10,5%) y viscosidad puding (5,3%). Los cambios de volumen y viscosidad del bolo
alimentario son un tratamiento muy valioso ya que se trata de un mtodo de gran eficacia
teraputica, no fatiga, no requiere integridad cognitiva y no conlleva ningn aprendizaje, y la
aplicacin de la estrategia corre a cargo del cuidador. Diversas sociedades dietticas han
desarrollado guas de adaptacin de los alimentos con las viscosidades y texturas ms
adecuadas en funcin de la severidad de la disfagia y del estado nutricional del paciente.
Gastrostoma endoscpica percutnea

La gastrostoma endoscpica percutnea est indicada en pacientes con enfermedades crnicas o progresivas con una esperanza de vida de al menos 3 meses (fig. 1-4).
La alimentacin por sonda nasogstrica slo est justificada en pacientes con disfagia
aguda que puede evolucionar favorablemente a reutilizar la va oral en un perodo inferior a
2 meses. Est totalmente desaconsejada la utilizacin de la sonda nasogstrica en pacientes con enfermedades crnicas o progresivas en los que va a evitarse la va oral por un
perodo superior a 2 meses. En la mayora de pacientes que requieren una gastrostoma es
posible y debe intentarse mantener una pequea proporcin de alimentacin por va oral en
condiciones de seguridad.
VFS: alteracin de la seguridad (aspiracin)

Posibilidades de rehabilitacin/compensacin
Respuesta motora orofarngea
Tratamiento fcil
Alteracin moderada.
Respuesta orofarngea
Rehabilitacin de la deglucin.
Estrategias nutricionales
Tratamiento difcil
Sin tratamiento
Alteracin grave.
Respuesta orofarngea
Aspiracin silente grave
Evaluacin de la ingesta
calrica e hdrica
Adecuada
Subptima
PEG
Figura 1-4. Algoritmo para la indicacin de gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) en pacientes con
disfagia orofarngea grave asociada a una enfermedad crnica (accidente cerebrovascular, traumatismo
craneoenceflico, posradioperapia) o progresiva (enfermedades neurodegenerativas, envejecimiento). La
seleccin del tratamiento se realiza en funcin de las alteraciones de la seguridad de la deglucin observadas durante la videofluoroscopia (VFS) y las posibilidades de tratamiento.
Tratamiento quirrgico de la disfagia orofarngea

Pacientes con alteraciones de apertura del cricofarngeo sin divertculo
La seleccin de los pacientes para la miotoma del EES es difcil. La miotoma est
exclusivamente indicada en pacientes con disfagia orofarngea que presenten: a) una
alteracin de la apertura del esfnter con una disminucin de la complianza y un incremento de la resistencia al flujo, y b) una propulsin lingual y respuesta motora orofarngea
preservada. Los marcadores manomtricos para la seleccin de estos pacientes son la
prdida del descenso de presin subatmosfrica y el incremento en la presin intrabolo
en el registro manomtrico. En los pacientes sin antecedentes neurolgicos y reflejo
deglutorio preservado, los resultados son positivos en dos tercios de los pacientes intervenidos. Por el contrario, los resultados de la miotoma son mediocres cuando se aplica
a pacientes con trastornos espsticos de la apertura del EES (enfermedad de Parkinson,
TCE) y alteraciones severas de la respuesta motora orofarngea asociadas a disfagia
neurgena.
Pacientes con divertculo de Zenker
El estudio histolgico del EES de los pacientes con divertculo de Zenker demuestra la
degeneracin del tejido muscular estriado y su sustitucin por tejido fibroadiposo mucho
menos distensible. Mediante estudios funcionales se ha demostrado que en los pacientes
con divertculo de Zenker la miotoma del cricofarngeo normaliza la presin hipofarngea
y la distensibilidad del EES y es por tanto un elemento imprescindible en el tratamiento
de estos pacientes. Una reciente revisin de los resultados del tratamiento quirrgico del
divertculo de Zenker sugiere que el tratamiento de eleccin de los divertculos pequeos
I. Esfago
(< 2 cm) es la miotoma exclusivamente; los divertculos de tamao moderado pueden

ser tratados mediante miotoma asociada a suspensin y los de tamao grande mediante
miotoma asociada a reseccin del divertculo. Los resultados clnicos y funcionales de
la va abierta en pacientes con divertculo de Zenker son excelentes (> 96%) y la tasa de
complicaciones baja. Ms recientemente se han descrito tcnicas endoscpicas de divisin
de la pared comn entre el divertculo y la luz esofgica mediante aplicacin de lser CO2
o mediante una sutura mecnica que establece una anastomosis entre la pared esofgica
posterior y la anterior del divertculo y secciona el cricofarngeo.
Indicaciones de la inyeccin de toxina botulnica en el esfnter

esofgico superior
10
La inyeccin de toxina botulnica sobre el msculo cricofarngeo permite conseguir la

parlisis (relajacin) de ste permitiendo la deglucin en pocos das. Tiene como inconveniente que el efecto es gradualmente reversible aunque es posible repetir las sesiones.
Est indicada en pacientes con disfuncin primaria del cricofarngeo, cuando se precise un
efecto transitorio o en aquellos casos en que la miotoma sea de muy alto riesgo. Con el
paciente sedado, se practica la endoscopia, se localiza la hipofaringe, el msculo cricofarngeo y se inyecta la toxina con una aguja de esclerosis a nivel dorso medial (50%) y a cada
lado del msculo (25%). Se suele administrar entre 50-100 U por sesin. La sesin suele
durar unos 20 min aproximadamente y requiere un ingreso hospitalario corto.
TRASTORNOS MOTORES ESOFGICOS

Concepto y clasificacin
Los trastornos motores del esfago se caracterizan por la alteracin de la funcin del
msculo liso esofgico, bien del peristaltismo del cuerpo esofgico o de la presin y/o
relajacin del esfnter esofgico inferior (EEI).
Se diferencian los primarios no asociados a ninguna otra situacin que pudiera ser su
causa de los secundarios, que aparecen en el contexto de otra enfermedad neuromuscular, sistmica, metablica, infecciosa o tumoral (tabla 1-1) que se considera su origen.
Trastornos motores primarios del esfago

La manometra esofgica es la tcnica que permite el diagnstico de los trastornos motores esofgicos. La introduccin de la manometra de alta resolucin y la representacin
topogrfica de las presiones obtenidas ha llevado a un mejor conocimiento de la fisiopatologa esofgica. Ello se ha traducido en una nueva clasificacin de los trastornos motores
esofgicos (tabla 1-2) que los divide en 2 subgrupos segn sea la presin integrada de
relajacin del EEI. Este parmetro es la media de la presin de relajacin ms baja durante
4 s despus de la deglucin lquida, siendo 15 mmHg el punto de corte para diferenciar las
2 categoras.
La acalasia esofgica es el trastorno motor digestivo mejor caracterizado. Se define por
la alteracin en la relajacin del EEI tras la deglucin y por la ausencia de ondas peristlticas en el esfago inferior. Su incidencia se ha estimado en 0,5 casos por 100.000 habitantes/ao. Su etiologa es desconocida. El mecanismo patognico en la acalasia idioptica
es la prdida inflamatoria de las neuronas inhibitorias del plexo mientrico esofgico, que
en el EEI y en el cuerpo esofgico provocara una disminucin en la disponibilidad de neuro-
Tabla 1-1 Causas de los trastornos motores esofgicos secundarios

Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Lesiones estenosantes esofgicas:
Estenosis pptica
Estenosis custica
Carcinoma esofgico
Adenocarcinoma de cardias
Obstruccin por fundoplicatura
Enfermedades neoplsicas no esofgicas:
Carcinoma pulmonar
Carcinoma pancretico
Carcinoma prosttico
Otros
Enfermedades sistmicas:
Esclerodermia, polimiositis y dermatomiositis
Diabetes mellitus
Enfermedades tiroideas
Neuropata alcohlica
Otras causas:
Seudobstruccin intestinal crnica idioptica
Amiloidosis
Enfermedad de Chagas
Tabla 1-2 Clasificacin de Chicago de los trastornos motores esofgicos

Trastorno motor
Criterio diagnstico
Relajacin de la unin EG normal (PRI < 15 mmHg) y PIB normal (media < 15 mmHg)
Peristalsis ausente
100% de degluciones sin peristalsis
Esfago hipocontrctil
> 30% de degluciones con menos de 30 mmHg
en 3 cm o ms en el contorno isobrico distal
Esfago hipercontrctil
VFC normal, ICD 5.000-8.000 mmHg/s/cm
o EEI tras contraccin > 180 mmHg
Esfago en cascanueces
VFC normal, ICD > 8.000 mmHg/s/cm
Espasmo esofgico distal
Espasmo (VFC > 8 cm/s) en el 20% o ms
de las degluciones

Segmentario (afecta a S2 o S3)

Difuso (afecta a S2 y S3)
Relajacin de la unin EG anormal (PRI 15 mmHg) y/o PIB elevado
Acalasia
Clsica
Ausencia de peristalsis o < 30 mmHg
Con compresin
20% de ondas con presurizacin panesofgica
> 30 mmHg
Espstica
20% de ondas espsticas (VFC > 8 cm/s)
Obstruccin funcional de la unin EG
VFC normal con PIB mxima > 15 mmHg
EG: esofagogstrica; PRI: presin integrada de relajacin; PIB: presin intrabolo; VFC: velocidad del frente contrctil;
ICD: integral de la contractibilidad distal (medida de la vigorosidad contrctil); EII: esfnter esofgico inferior.
11
I. Esfago
transmisores inhibidores como el xido ntrico y el polipptido intestinal vasoactivo, responsables de la relajacin del msculo liso y de la aparicin del peristaltismo.
Trastornos motores esofgicos secundarios
12
La situacin clnica con mayor frecuencia asociada a alteraciones motoras del esfago es
la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Algunas anomalas motoras pueden ser la causa del reflujo (hipotona del EEI) o condicionar su gravedad (alteraciones del peristaltismo
esofgico). A su vez, los cambios inflamatorios provocados por el reflujo pueden alterar la
funcin esofgica.
En la esclerodermia se produce fibrosis y degeneracin del msculo liso esofgico, respetndose el msculo estriado. Esto provoca una hipotona del EEI y una alteracin progresiva
del peristaltismo esofgico. Con frecuencia existe reflujo gastroesofgico, que suele ser
grave, y puede aparecer disfagia por alteracin del trnsito esofgico.
En otras situaciones, como la diabetes mellitus y el alcoholismo, las alteraciones motoras esofgicas no suelen provocar manifestaciones clnicas.
Criterios diagnsticos
La endoscopia tiene una utilidad limitada en el diagnstico de los trastornos motores
esofgicos pero es imprescindible su realizacin para descartar otras enfermedades o complicaciones.
Los trastornos motores primarios del esfago se diagnostican segn criterios manomtricos, tras descartar cualquier etiologa que pueda justificar su presencia. Los criterios
diagnsticos actuales se expresan en la tabla 1-1. Esta novedosa clasificacin basada en
los conocimientos aportados por la manometra de alta resolucin est en pleno proceso
de aplicacin y probablemente precise ser modificada o adaptada conforme avance el conocimiento de la tcnica.
La mera presencia de una alteracin en la funcin del EEI o del cuerpo esofgico en el
contexto de una enfermedad que pueda ser su origen es suficiente para el diagnstico de
trastorno motor esofgico secundario.
El diagnstico diferencial de la acalasia debe realizarse con la seudoacalasia, especialmente con la de origen neoplsico. Los datos que apoyan este diagnstico son el inicio de
los sntomas a una edad avanzada, la progresin rpida de stos, prdida de peso importante y dificultad para franquear el cardias con el endoscopio. Si existe sospecha clnica,
la prueba de eleccin es la ultrasonografa endoscpica y la toma de biopsias que puede
ser dirigida.
Tratamiento
Acalasia esofgica
La causa de la degeneracin neuronal caracterstica de la acalasia es desconocida y, por
ello, no existe tratamiento etiolgico que normalice la funcin esofgica. Las alternativas
teraputicas disponibles son de carcter paliativo y su objetivo es disminuir la presin del
EEI para mejorar el vaciamiento esofgico y conseguir el alivio de la sintomatologa y mejorar la calidad de vida. La manometra de alta resolucin permite obtener mayor informacin
cuya aplicabilidad clnica est por definir. La informacin aportada por esta tcnica permite
clasificar la acalasia en 3 tipos. Se ha sugerido que esta clasificacin tendra valor pro-
nstico, de tal forma que los pacientes del tipo II (acalasia con compresin) responderan
mejor a cualquier forma de tratamiento que los del tipo I (acalasia clsica) y III (acalasia
espstica).
Tratamiento farmacolgico
Diversas sustancias pueden relajar el msculo liso y disminuir la presin de reposo
del EEI. Entre ellas cabe destacar los nitratos de accin prolongada (como dinitrato
de isosorbida) y los antagonistas del calcio (como nifedipino, que se utiliza en dosis de
10 mg por va oral o sublingual antes de las comidas o cuando aparece dolor torcico).
Su utilidad real en la prctica clnica es escasa, ya que su eficacia es limitada y provocan con frecuencia efectos secundarios, especialmente cefalea, rubor facial y edemas.
Se indican en pacientes con sntomas leves; en quienes no es posible otra opcin
teraputica o la rechazan, y como tratamiento sintomtico, complementario de otro ms
eficaz.
Inyeccin de toxina botulnica
La toxina botulnica produce una disminucin de la liberacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas. La razn de su uso en la acalasia es compensar la prdida de efecto
de la inervacin inhibidora con una disminucin del efecto de la inervacin excitadora. Se
administra por va endoscpica inyectando 20-25 U en cada cuadrante justo por encima de
la unin esofagogstrica.
Produce una disminucin de la presin del EEI y una mejora sintomtica en el 70-80% de
los pacientes al mes del tratamiento. Su inconveniente es la transitoriedad de su efecto,
ya que menos de la mitad de los pacientes refieren mejora transcurrido un ao. Su eficacia
parece ser mayor en los pacientes de ms edad. En comparacin con la dilatacin neumtica, su eficacia es significativamente menor a los 6 y 12 meses tras el tratamiento. Los
efectos secundarios son escasos y leves, apareciendo reflujo gastroesofgico en menos
del 5% de los pacientes. Es un tratamiento de fcil aplicacin que no requiere hospitalizacin pero debe considerarse su elevado precio, que aumenta por la necesidad de repetir su
administracin.
La transitoriedad de su efecto condiciona que la inyeccin de toxina botulnica se reserve
para pacientes con riesgo excesivo para la dilatacin neumtica y la cardiomiotoma, o para
quienes no desean recibir estos tratamientos.
Dilatacin forzada del cardias
El dilatador ms empleado en la actualidad es el tipo Rigiflex, que consiste en un baln
de polietileno de 10 cm de longitud y 3, 3,5 o 4 cm de dimetro. Se monta sobre un catter
flexible y su comprueba su correcta situacin en el EEI mediante control fluoroscpico. Con
la primera sesin de dilatacin neumtica se obtienen resultados excelentes o buenos
tanto a corto (65-85%) como a largo plazo (40-50%), aunque las siguientes sesiones son
menos eficaces. Globalmente, con este tratamiento se consiguen buenos resultados a
largo plazo en ms de dos terceras partes de los pacientes y es ms eficaz para el alivio
de la disfagia que del dolor. Los factores ms tiles para predecir su eficacia son: la edad
del paciente (menos eficaz en jvenes) y la presin del EEI tras la dilatacin (ms eficaz si
< 10 mmHg).
La principal complicacin a corto plazo es la perforacin. Su incidencia es baja y obliga
a considerar la pertinencia de tratamiento quirrgico inmediato. A veces se trata de una
microperforacin que en algunos casos puede manejarse con tratamiento conservador.
El reflujo gastroesofgico es la principal complicacin a medio y largo plazo. Aparece con
13
I. Esfago
frecuencia y puede cursar sin sntomas: razn por la cual es til realizar un examen endoscpico del esfago de manera rutinaria en estos pacientes. El tratamiento con inhibidores
de la bomba de protones (IBP) es efectivo para controlar esta complicacin.
Las principales contraindicaciones son: a) la existencia de un divertculo epifrnico, si
bien no se ha demostrado que incremente el riesgo de perforacin; b) las situaciones cardiorrespiratorias agudas u otras que incrementen sus riesgos, y c) la falta de colaboracin
del paciente. La existencia de una hernia hiatal no es una contraindicacin formal.
14
Cardiomiotoma
Consiste en la miotoma anterior de las fibras del EEI, que se extiende 1 cm hacia el
estmago y varios hacia el esfago. Puede realizarse mediante acceso abdominal o torcico, preferiblemente mediante laparoscopia o toracoscopia. Con frecuencia se asocia una
fundoplicatura como mtodo antirreflujo.
Los resultados son excelentes o buenos en el 80% de los pacientes. Se ha observado
una disminucin en la eficacia con el paso del tiempo.
La mortalidad es muy baja, nula en las series que han empleado ciruga endoscpica. La
complicacin ms frecuente es el reflujo gastroesofgico. Su incidencia es menor si se ha
realizado tcnica antirreflujo.
La ciruga puede indicarse como primera eleccin en la acalasia. Segn un nmero limitado de ensayos clnicos controlados y aleatorizados, la miotoma por va laparoscpica
podra ser la tcnica ms efectiva: con menor tasa de recidiva sintomtica y sin un nmero
mayor de complicaciones. Es el tratamiento adecuado tras el fracaso de la dilatacin neumtica. Su indicacin es obligada en pacientes en quienes no ha sido posible excluir con un
grado de seguridad razonable la existencia de un carcinoma de cardias.
Otros tratamientos
En la actualidad, la miotoma endoscpica del EEI es un tratamiento experimental. En
pacientes con sintomatologa importante que no responden a otros tratamientos generalmente portadores de megaesfago puede realizarse una reseccin esofgica con
reconstruccin. En pacientes muy ancianos y con enfermedades asociadas importantes
que impiden cualquier tratamiento eficaz puede conseguirse una alimentacin adecuada
mediante una gastrostoma.
Seleccin del tratamiento
Los factores bsicos para elegir el tratamiento son: la opinin del paciente una vez informado, las opciones teraputicas disponibles, el riesgo vital del paciente y la intensidad de
los sntomas. Se ha indicado que la pauta ms coste-efectiva es la realizacin de la dilatacin neumtica como primer tratamiento, reservando la cardiomiotoma para los fracasos
de sta. Los frmacos miorrelajantes y la inyeccin de toxina botulnica tienen un papel
colateral en el manejo de los pacientes con acalasia. En la figura 1-5 se presenta una propuesta de tratamiento de la acalasia.
Espasmo esofgico difuso

Actualmente se prefiere la denominacin espasmo esofgico distal (EED), que puede ser
segmentario (si afecta a uno de los dos tercios distales del esfago) o difuso (si afecta a
ambos).
Dado que el reflujo gastroesofgico puede ser causa de este tipo de trastorno motor,
es adecuado ensayar un tratamiento con IBP a dosis altas. El tratamiento farmacolgico
Riesgo quirrgico
estndar
Segn preferencias y
disponibilidad
Dilatacin
neumtica
*
Repetir
dilatacin
*
Miotoma
Miotoma
*
Dilatacin
neumtica
Riesgo quirrgico
elevado o rechazo
del manejo
estndar
Frmacos o
toxina
botulnica
*
Manejo
estndar o
gastrostoma
*
Reseccin
esofgica
Figura 1-5. Algoritmo teraputico en la acalasia esofgica. *Fracaso teraputico.
mediante miorrelajantes (nitratos y bloqueadores de los canales del calcio) ofrece resultados variables e impredecibles. En general deben ensayarse, porque son eficaces en algunos pacientes. Los frmacos antidepresivos y las benzodiacepinas pueden ser tiles en
pacientes con psicopatologa.
La toxina botulnica es el tratamiento mejor estudiado para el EED. En todos los estudios
mejora la sintomatologa en la mayora de pacientes, tanto la disfagia como el dolor torcico.
En general, la dilatacin forzada del cardias no es eficaz; no obstante, puede intentarse
en pacientes con hipertona y/o funcin anormal del EEI.
La miotoma en el EED debe ser ms extensa que en la acalasia, lo que requiere laparotoma. Debe reservarse para pacientes seleccionados, con sntomas muy floridos y que no
responden a otras medidas. Sus resultados son peores que los obtenidos en la acalasia.
Otros trastornos motores primarios del esfago

Otras alteraciones motoras suelen ser hallazgos manomtricos que no constituyen entidades clnicas bien definidas y sobre los que no existen estudios teraputicos que permitan
hacer recomendaciones.
Es til ensayar un tratamiento antisecretor con IBP. Algunos casos que cursan con hipertona del EEI pueden beneficiarse de la dilatacin forzada del cardias o de la inyeccin de
toxina botulnica. Debe realizarse un seguimiento para observar si se produce una progresin de la alteracin motora hacia formas ms avanzadas.
15
I. Esfago
Trastornos motores esofgicos secundarios

Se indica el tratamiento de la enfermedad de base cuando se conoce. En la esclerodermia, el tratamiento antisecretor potente con IBP es muy eficaz para controlar el reflujo gastroesofgico, pero habitualmente debe administrarse durante toda la vida del paciente. El
tratamiento quirrgico antirreflujo no suele indicarse por el riesgo de aparicin de disfagia
dada la profunda alteracin del peristaltismo caracterstica de esta enfermedad, pero puede ser necesario en algunos casos, especialmente en pacientes jvenes. Los trastornos
motores que aparecen en el contexto de la enfermedad por reflujo gastroesofgico y sus
manifestaciones clnicas responden bien al tratamiento antisecretor.
16
Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica
(EC) y grado de recomendacin (GR)
Recomendaciones teraputicas
EC
GR
La aplicacin de programas de diagnstico y tratamiento de la disfagia

ororfarngea ocasiona una importante reduccin de la incidencia de neumonas
por aspiracin y una mejora del estado nutricional
1a
Tratamiento rehabilitador de la disfagia orofarngea (estrategias posturales,

incremento sensorial, praxias neuromusculares, maniobras especficas,
electrostimulacin)
2a
Cambios de volumen y viscosidad del bolo. Adaptacin de las caractersticas

de la dieta
1a
Gastrostoma endoscpica percutnea
2a
1b-1c
Miotoma del cricofarngeo en pacientes con disfuncin del esfnter esofgico

superior sin divertculo de Zenker
2b
Toxina botulnica en pacientes con disfuncin del esfnter esofgico superior
2b
Respecto al tratamiento farmacolgico (nitratos de accin prolongada,

antagonistas del calcio) en la acalasia no hay evidencia suficiente para
aconsejar su uso en la prctica clnica
2b
La inyeccin de toxina botulnica est indicada en pacientes con acalasia

con riesgo excesivo para la dilatacin neumtica y la miotoma, o que
no desean recibir estos tratamientos
1a
La dilatacin forzada del cardias es una forma de tratamiento efectiva

y segura en la acalasia
1a
El tratamiento quirrgico es una opcin vlida como primera eleccin

en la acalasia
1a
Disfagia orofarngea
Miotoma del cricofarngeo en pacientes con divertculo de Zenker
Trastornos motores esofgicos
La cardiomiotoma es el tratamiento adecuado tras el fracaso

de la dilatacin neumtica
1a
La incidencia de enfermedad por reflujo gastroesofgico tras la cardiomiotoma 1b

es menor si se asocia tcnica antirreflujo
El tratamiento con toxina botulnica mejora los sntomas

en el esfnter esofgico distal
1b
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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17
I. Esfago
PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
No existe consenso ni evidencia cientfica sobre la duracin del tratamiento en pacientes con disfagia orofarngea. Las tcnicas utilizadas por diferentes grupos son muy
heterogneas y no se ha conseguido hasta el momento desarrollar un protocolo de
tratamiento multimodal que permita aplicar diferentes tcnicas a un mismo paciente
en funcin de las alteraciones fisiopatolgicas que presente.
Existe una gran desproporcin entre la gravedad de las complicaciones de la disfagia
orofarngea (malnutricin, deshidratacin, neumona aspirativa, mortalidad, disminucin de la calidad de vida) y los escasos recursos teraputicos dedicados a estos
pacientes.
18
La manometra de alta resolucin permite obtener mayor informacin de los trastornos
motores pero su aplicabilidad clnica no est definida.
El impacto de la propia enfermedad y de los diversos tratamientos sobre la calidad de
vida en pacientes con acalasia no ha sido suficientemente evaluado.
El tratamiento de los trastornos motores diferentes a la acalasia es incierto.
Seccin I
Enfermedad por reflujo

gastroesofgico y esfago de Barrett
V. Garrigues Gil y V. Pons Beltrn
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO
19
Definicin
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) se define como una condicin que
se desarrolla cuando el reflujo del contenido gstrico causa sntomas molestos para el
paciente y/o complicaciones.
En la reunin de consenso de Montreal se clasific la ERGE segn sus manifestaciones
en 2 grupos: sndromes esofgicos y extraesofgicos, cuyos componentes se presentan
en la figura 2-1.
Se trata de una enfermedad muy prevalente, entre un 10-20% en los pases occidentales y
un 5% en Asia; y con impacto significativo sobre la calidad de vida relacionada con la salud.
Los sntomas tpicos de ERGE son la pirosis y la regurgitacin cida, de tal forma que
su presencia es un criterio diagnstico de la enfermedad, especialmente si se alivian
con tratamiento antisecretor. La disfagia y la odinofagia son sntomas de alarma que
obligan a la realizacin de una endoscopia. Cuando los sntomas tpicos no mejoran con
el tratamiento o si existen otros sntomas menos especficos, como hipo, nuseas, dolor
torcico, sensacin de globo o manifestaciones extraesofgicas, puede ser necesaria la
realizacin de pruebas complementarias, como la endoscopia y la pH-impedanciometra
esofgica. La existencia de esofagitis pptica y/o de reflujo gastroesofgico patolgico
permite establecer el diagnstico de ERGE de forma objetiva, pero su ausencia no la
descarta.
En la figura 2-2 se presenta un algoritmo en el que se sugiere una pauta de enfoque
diagnstico de la ERGE.
Clasificacin
La clasificacin de la ERGE basada en criterios endoscpicos ms aplicada en la
actualidad es la de Los ngeles (tabla 2-1). Aunque el tratamiento inicial no depende
de la gravedad endoscpica de la enfermedad, los pacientes con esofagitis ms grave
suelen requerir tratamientos ms intensos y prolongados que aquellos con formas menos
graves o sin esofagitis. La presencia de esfago de Barrett (EB) categoriza a los pacientes
por la necesidad de seguimiento endoscpico con biopsias seriadas, dado el riesgo de
malignizacin (vase el apartado dedicado al EB).
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I. Esfago
ERGE
Sndromes esofgicos
Sndromes
sintomticos
20
Sndromes con
lesin esofgica
Sndromes extraesofgicos
Asociaciones
establecidas
Asociaciones
propuestas
1. Sndrome
de reflujo tpico
1. Esofagitis
por reflujo
1. Tos
1. Faringitis
2. Sndrome
de dolor torcico
2. Estenosis
por reflujo
2. Laringitis
2. Sinusitis
3. Asma
3. Fibrosis pulmonar
idioptica
3. Esfago
de Barrett
4. Erosin dental
4. Adenocarcicoma
4. Otitis media
recurrente
Figura 2-1. Clasificacin de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) segn sus manifestaciones
(Consenso de Montreal).
Tabla 2-1Clasificacin de Los ngeles de la esofagitis

Grado A
Una o varias lesiones mucosas de menos de 5 mm
Grado B
Al menos una lesin mucosa mayor de 5 mm, sin continuidad entre la parte ms prominente de
2 pliegues mucosos
Grado C
Al menos una lesin mucosa con continuidad entre la parte ms prominente de varios pliegues
mucosos, pero no circunferencial
Grado D
Lesin mucosa circunferencial
Tratamiento
En el algoritmo de la figura 2-2 se sugiere una pauta de enfoque teraputico de la ERGE.
Modificaciones del estilo de vida

La eficacia de muchas de ellas no ha sido demostrada, pero su recomendacin es
razonable. La elevacin de la cabecera de la cama es de inters en pacientes con sntomas
nocturnos, aunque es una medida incmoda. Debe aconsejarse a los pacientes que eviten
el decbito en el perodo posprandial, y tambin que limiten los alimentos que facilitan el
reflujo, como las grasas, el chocolate y las bebidas alcohlicas. Debe recomendarse la
prdida de peso en los pacientes con sobrepeso u obesidad. As mismo, debe estimularse
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Enfermedad por reflujo gastroesofgico y esfago de Barrett
Paciente con sntomas de ERGE
Fibrogastroscopia
Sntomas
de alarma?
No
Sntomas y/o
signos graves o
extraesofgicos?
Normal?
No
Esofagitis?
S
IBP
dosis doble
No
No
Respuesta
favorable?
Patologa especfica
(estenosis, esfago de
Barrett, neoplasia)
No
Confirmar ERGE:
fibrogastroscopia,
manometra,
pH-impedanciometra
Retirar
tratamiento
Tratamiento
especfico
Tratamiento continuado.
Valorar fibrogastroscopia
si no realizada
21
IBP dosis
sencilla
ERGE
confirmada?
No
Recidiva
precoz?
Paciente
sin ERGE
Paciente con
ERGE
refractaria
Evaluar otros
diagnsticos
Considerar
tratamiento
quirrgico
No
Tratamiento
a demanda
Figura 2-2. Algoritmo diagnstico-teraputico de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). EB:
esfago de Barrett; IBP: inhibidores de la bomba de protones.
activamente el abandono del tabaco. Finalmente, muchos frmacos pueden facilitar la

aparicin de ERGE; entre ellos figuran los antagonistas de los canales del calcio, los
nitratos, la teolina, los mrcos, los antagonistas alfaadrenrgicos, los anticolinrgicos.
Por ello es aconsejable revisar la necesidad de su indicacin en cada paciente.
El objetivo bsico del tratamiento farmacolgico de la ERGE es reducir la exposicin del
esfago al contenido gstrico. En el momento actual la eficacia, la eficiencia y la seguridad
de los frmacos que inhiben la secrecin cida gstrica (inhibidores de la bomba de
protones [IBP] y antagonistas de los receptores H2 [anti-H2]) son superiores a las de los
frmacos procinticos.
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I. Esfago
22
Frmacos antisecretores
Su objetivo es disminuir la secrecin cida gstrica para reducir la acidez del material
refluido. Su efecto sobre la cantidad de reflujo es menor. Para ser eficaz se requiere una
mayor supresin cida en la ERGE ms grave.
Mltiples ensayos clnicos han demostrado que los anti-H2 y los IBP son frmacos
eficaces para el control de la ERGE. Los anti-H2 obtienen una ganancia teraputica sobre
el placebo situada entre un 10 y un 25% para la curacin de la esofagitis; aunque su
eficacia es inferior en la esofagitis grave. Se ha observado que el incremento de la dosis
o su prolongacin en el tiempo tienen escasa utilidad en los pacientes sin respuesta
al tratamiento. No existen diferencias significativas entre los diferentes anti-H2. Pueden
utilizarse en pacientes con ERGE leve para tratar o prevenir los sntomas.
Los IBP son ms eficaces que los anti-H2, tanto para el alivio sintomtico como para la
curacin de la esofagitis, y con ellos se obtiene una mejora sobre el placebo superior al 50%.
Tambin son ms eficaces en el tratamiento de mantenimiento. A las dosis recomendadas,
esomeprazol es algo ms eficaz, siendo su efecto ms precoz que omeprazol, pantoprazol,
lansoprazol y rabeprazol, especialmente en las formas con esofagitis ms grave. En el momento
actual son los frmacos de eleccin para el tratamiento de la ERGE. Deben administrarse 15-30
min antes de las comidas, siendo mayor el control de la secrecin nocturna si se administran
en la segunda mitad del da. Si se decide administrar una dosis doble por tratarse de una ERGE
ms grave, se aconseja fraccionar la dosis total diaria en 2 tomas.
Procinticos
Domperidona, metoclopramida y la cinitaprida son los frmacos de este grupo que estn
disponibles para su uso clnico, en funcin de su capacidad para aumentar el tono del
esfnter esofgico inferior (EEI). Estudios comparativos realizados con cisaprida muestran
que su eficacia es similar o algo inferior a los anti-H2 para la cicatrizacin de la esofagitis.
En la actualidad no existe indicacin formal para su uso en la ERGE, dada la mayor
eficacia y mejor tolerancia de los IBP. Baclofeno, un agonista GABA, reduce las relajaciones
transitorias del EEI; se ha mostrado su eficacia en pacientes con ERGE no erosiva. El uso
de este frmaco sera til en pacientes con reflujo no cido.
Alcalinos y cido algnico
Su uso (alcalinos solos o asociados a cido algnico) se ha limitado al control puntual
de los sntomas, en particular en las formas leves de la enfermedad. La asociacin a
antisecretores es innecesaria e inadecuada.
Tratamiento endoscpico
En los ltimos aos se estn ensayando diversas modalidades de tratamiento endoscpico
que abren una nueva perspectiva de futuro. Hoy da su uso se limita a pacientes incluidos
en ensayos clnicos y a casos aislados de ERGE leve bien documentada, con buena
respuesta al tratamiento con IBP y con aceptacin del paciente una vez informado.

Es de eleccin indicar un IBP a la dosis convencional (omeprazol: 20 mg, lansoprazol:
30 mg, pantoprazol: 40 mg, rabeprazol: 20 mg; esomeprazol: 40 mg) como primera lnea
teraputica en la mayora de los pacientes, incluso cuando se indican de forma emprica,
esperando una remisin rpida de los sntomas y las tasas globales de curacin de la
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esofagitis a las 8 semanas del 80-90%. Se indica dosis alta del IBP en las formas graves o
complicadas de la ERGE, si se produce mala respuesta a la dosis convencional y cuando el
IBP se usa como ensayo teraputico con criterio diagnstico. La duracin del tratamiento
depende de la gravedad de la enfermedad, variando entre 4-12 semanas. La respuesta
teraputica es ms lenta en las manifestaciones extraesofgicas, por ello se mantiene el
tratamiento con IBP durante ms tiempo (3-6 meses).
Fracaso del tratamiento farmacolgico

Desde el punto de vista clnico, se considera paciente refractario el que presenta
sntomas y/o esofagitis despus de 12 semanas de tratamiento adecuado con IBP. Debe
comprobarse que se cumple el tratamiento y que no existen factores que puedan favorecer
o agravar el reujo, en especial el nocturno (malos hbitos de vida y alimentacin,
consumo de frmacos, en especial AINE, etc.). Si no hay causa que explique el fracaso y
se ha tratado con IBP a dosis alta durante 12 semanas, es pertinente practicar pH-metra
(esofgica y gstrica) sin suprimir el IBP. De encontrarse resistencia al IBP (pH gstrico
< 4 en ms del 50% del tiempo o persistencia de reflujo anormal) es pertinente aumentar
la dosis o cambiar de IBP, lo que da resultado en algunos casos. En ciertos pacientes se
puede atribuir el fracaso a un mal control del reujo nocturno, observado mediante el
registro de pH-metra. Para estos casos, se propuso la asociacin de un anti-H2 (ranitidina:
150-300 mg) administrado antes de dormir, pero su efecto es inconsistente. Si la pHmetra muestra buen control del pH con el IBP, hay que considerar el diagnstico de pirosis
funcional por hipersensibilidad visceral. Alternativamente, las manifestaciones pueden
deberse a reflujo no cido. El estudio de la impedancia esofgica puede ayudar a identificar
este problema. En este caso se puede ensayar el tratamiento con baclofeno.
23
Tratamiento erradicador de Helicobacter pylori

Existe una importante controversia acerca de la relacin entre la ERGE y la infeccin por H.
pylori, que se ha considerado en algunos pacientes protectora y, en otros, deletrea. Cuando
est indicado el tratamiento erradicador, la presencia de ERGE no debe modificar la decisin.
Tratamiento de mantenimiento
La recidiva de los sntomas y de las lesiones esofgicas en la ERGE es elevada, lo que
con frecuencia exige tratamiento de mantenimiento. Un buen indicador de la necesidad
de este tratamiento es la precocidad de la recidiva, de tal forma que cuando sta se
produce habitualmente ocurre durante los 3 primeros meses tras el abandono del
tratamiento de la fase aguda. Los IBP son ms eficaces que los anti-H2. La estrategia
es conseguir la mejor situacin clnica con el menor tratamiento posible. Cuando existe
esofagitis se precisar la administracin diaria o a das alternos del IBP. En cambio, en
los pacientes con ERGE no erosiva puede ser suficiente la administracin intermitente o a
demanda del IBP segn el criterio del paciente.
Tratamiento de las complicaciones

Estenosis pptica
Se presenta en un 10% de los pacientes con esofagitis, siendo el esfago distal la
localizacin ms frecuente, y habitualmente es de corta longitud. El tratamiento consiste
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I. Esfago
en su dilatacin y en la administracin de un tratamiento antisecretor potente. Si es

ecaz se indica tratamiento de mantenimiento, valorndose la necesidad de ciruga
antirreflujo. Si recidiva la estenosis, se dilata de nuevo y se verifica la eficacia del
tratamiento antisecretor mediante endoscopia y/o pH-metra. Si se produce recidiva
frecuente de la estenosis, a pesar del control adecuado del reujo, se puede ensayar la
inyeccin endoscpica de esteroides; y si fracasa, se considera la reseccin quirrgica
del esfago.
Indicaciones quirrgicas
24
La indicacin ms frecuente es la necesidad de tratamiento de mantenimiento,

especialmente en pacientes jvenes. En esta situacin, la eleccin del tratamiento
se debe llevar a cabo considerando la opinin del paciente, una vez informado de los
resultados de eficacia y seguridad esperados. Tambin son candidatos los pacientes
con resistencia a IBP, comprobada por pH-metra, y los que cursan con complicaciones
incontrolables.
Efectos adversos y situaciones especiales

Efectos adversos
No se ha demostrado en humanos la aparicin de tumores de clulas endocrinas ni de
displasia o adenocarcinoma gstricos. Se ha observado una incidencia aumentada de
infeccin por Clostridium difficile, aun en ausencia de toma de antibiticos. Se ha descrito
la aparicin de dficit de vitamina B12, de calcio y de magnesio, aunque no de hierro.
Recientemente, se ha sugerido que omeprazol y esomeprazol podran reducir la eficacia
del clopidogrel si se administran conjuntamente. Aunque se trata de una circunstancia
cuyo impacto clnico no est probado, se ha aconsejado evitar su administracin simultnea.
Embarazo
La disminucin de la presin del EEI de origen hormonal y el incremento de la presin
abdominal incrementan el riesgo de padecer ERGE durante el embarazo. La primera lnea
de tratamiento deben ser las medidas generales y los anticidos. Los anti-H2 y los IBP
parecen ser seguros.
Seguimiento
El control endoscpico de la curacin de la esofagitis es innecesario en la mayora
de los pacientes, dado que existe buena asociacin entre los sntomas y las lesiones
inflamatorias. Sin embargo, en las formas graves y complicadas es adecuado realizarlo
tras un perodo de tratamiento suficiente (8-12 semanas). Tambin existe buena
asociacin entre el mantenimiento de la remisin sintomtica y la ausencia de recidiva
de la esofagitis.
Dada la asociacin probada entre ERGE de larga evolucin y adenocarcinoma de
esfago, parece razonable indicar una endoscopia en algn momento de la evolucin en
los pacientes mayores de 50 aos y en aquellos que llevan ms de 10 aos con sntomas
mantenidos de reujo.
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ESFAGO DE BARRETT
Definicin
Se denomina EB a la sustitucin del epitelio esofgico distal escamoso normal por un
epitelio columnar. Mediante la evaluacin histolgica se confirma la presencia de clulas
caliciformes que indican que se trata de metaplasia intestinal especializada.
Se trata de una condicin adquirida en la que se consideran factores de riesgo: la edad
avanzada, el sexo masculino, la raza blanca, la obesidad y la presencia de sntomas de
ERGE. No obstante, el EB tambin puede aparecer en ausencia de dichos sntomas.
El inters de esta entidad se centra en que es el factor de riesgo ms importante para el
desarrollo de adenocarcinoma esofgico. Sin embargo, este riesgo de progresin es bajo
(< 0,5% por ao), lo que obliga a definir criterios adecuados de vigilancia que posibiliten
su manejo coste-efectivo.
25
Diagnstico
En poblacin sana, la unin escamoso-columnar o lnea Z y la unin esofagogstrica
se localizan al mismo nivel (se admite como normal una separacin mxima de 1 cm),
mientras que en pacientes con EB la unin escamoso-columnar se encuentra desplazada
proximalmente.
La unin esofagogstrica no est anatmicamente definida, pero se acepta como tal el
lmite proximal de los pliegues gstricos en insuflacin parcial; la unin escamoso-columnar se
delimita gracias al color rosa plido de la mucosa escamosa del esfago que contrasta con el
rojo de la mucosa columnar metaplsica. Clsicamente, durante la evaluacin endoscpica se
ha clasificado de manera arbitraria en EB de segmento corto (< 3 cm) o de segmento largo (>
3 cm) en relacin con la longitud del epitelio metaplsico. Sin embargo no est claro que esta
clasificacin sea de ayuda clnica o pueda modificar el manejo del paciente.
Mediante las tcnicas de endoscopia convencional no es posible diferenciar la presencia de
epitelio intestinal especializado de la metaplasia gstrica o reconocer la presencia de displasia,
lo que obliga a la toma de biopsias para el estudio histolgico de la mucosa metaplsica.
El abordaje de los pacientes con EB incluye 3 aspectos fundamentales: el tratamiento
de la ERGE asociada, la vigilancia endoscpica para detectar la presencia de displasia y
el tratamiento de sta.
Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofgico

El tratamiento antirreflujo en el EB debe conseguir un adecuado control de los sntomas
y la curacin de la mucosa esofgica cuando exista esofagitis. Estudios observacionales
han encontrado asociacin entre el tratamiento antirreflujo y una reduccin de la progresin
a adenocarcinoma incluso en pacientes sin sntomas de ERGE. No se han constatado
diferencias significativas en el riesgo de aparicin de adenocarcinoma entre los pacientes
tratados con ciruga antirreflujo y los que recibieron tratamiento mdico con IBP. Por tanto,
las indicaciones para la ciruga antirreflujo deben ser las mismas que en la ERGE y la
presencia de EB por s sola no debe considerarse indicacin para llevarla a cabo.
Vigilancia en el esfago de Barrett

La realizacin de un programa de vigilancia endoscpica de los pacientes con EB es
recomendable, si bien no se ha demostrado que esto reduzca la mortalidad por cncer
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I. Esfago
26
esofgico. Los beneficios de estas estrategias de vigilancia estn limitados por la

dificultad en el diagnstico de displasia (posibilidad de falsos negativos en la evaluacin
de biopsias tomadas de forma aleatoria y alta variabilidad entre anatomopatlogos en su
interpretacin) y por la baja incidencia real de cncer en pacientes con EB.
En los ltimos aos se han desarrollado nuevos sistemas endoscpicos que estn
demostrando mejoras en este sentido. El sistema NBI (Narrow Band Imaging) y la
endomicroscopia con lser confocal han demostrado un alto porcentaje de exactitud
(85-92%) en la deteccin de adenocarcinoma sobre EB. Cuando se asocia el NBI y la
endoscopia de magnificacin se observa una alta precisin diagnstica en la identificacin
de la displasia de alto grado, esto puede dirigir la toma de biopsias y ayudar a delimitar el
rea de reseccin durante la endoterapia.
La endoscopia de magnificacin permite visualizar en tiempo real detalles de la mucosa
que no pueden observarse con la endoscopia convencional (10-71 ). Existen estudios que
demuestran una alta sensibilidad y especificidad de la endoscopia de magnificacin asociada
a la aplicacin de colorantes (cido actico, ndigo carmn) en predecir la presencia de EB
al compararlo con biopsias realizadas de forma aleatoria; sin embargo, su utilidad prctica
an est discutida por incrementar la proporcin de pacientes diagnosticados de EB corto
en los que el riesgo de progresin a adenocarcinoma es menor. En el momento actual, el
uso de todas estas tcnicas slo puede recomendarse para dirigir adecuadamente la toma
de biopsias de cara a una mejor deteccin de la displasia.
Una adecuada vigilancia del EB debe incluir la realizacin de endoscopia de alta calidad
(con o sin la ayuda adicional de las tcnicas actuales de imagen endoscpica referidas) y
la toma sistemtica de biopsias en los 4 cuadrantes, cada 2 cm y en toda la longitud del
EB. Adems, debern obtenerse muestras bipsicas de todas las anormalidades visibles
sobre la mucosa metaplsica.
En pacientes en los que no se detecte displasia en 2 endoscopias consecutivas
realizadas cuidadosamente en el plazo de 6-12 meses, la recomendacin es repetir el
control a los 3 aos. Si se detecta displasia de bajo grado, la recomendacin es hacer un
control endoscpico a los 6 meses y un control anual posteriormente, hasta constatar la
ausencia de displasia en 2 controles consecutivos anuales. Cuando se detecte displasia
de alto grado o cncer, los hallazgos deben ser confirmados por 2 anatomopatlogos
expertos. Dicho hallazgo debe confirmarse con una nueva endoscopia tras 1-3 meses de
tratamiento con IBP a dosis doble y tomando muestras de los 4 cuadrantes cada 1 cm
en toda la longitud del EB. Si se confirma el diagnstico, el paciente ser subsidiario de
tratamiento endoscpico o quirrgico segn el grado de invasin.
Tratamiento de la displasia (adenocarcinoma)

Tradicionalmente la esofaguectoma ha sido el tratamiento recomendado para los pacientes
con displasia de alto grado o adenocarcinoma. Pero su alta morbimortalidad (3-5%), junto
con el desarrollo de nuevas tcnicas endoscpicas, estn modificando esta pauta.
El tratamiento erradicador endoscpico del EB incluye la eliminacin de lesiones
neoplsicas mediante la reseccin mucosa endoscpica seguida de la erradicacin del
epitelio metaplsico remanente con el uso de tcnicas ablativas de la mucosa del tipo
de la radiofrecuencia, terapia fotodinmica (TFD), crioablacin y coagulacin con argn
plasma. Los pacientes que se van a beneficiar de esta alternativa teraputica son los que
presentan displasia de alto grado o adenocarcinoma esofgico limitado a la mucosa.
La TFD se muestra efectiva para la ablacin de la displasia en el EB y de tumores
esofgicos precoces. Sin embargo, los efectos adversos asociados al uso de esta
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tecnologa son frecuentes y pueden llegar a ser graves. Se requieren estudios controlados
rigurosos con mayor tiempo de seguimiento, en los que la TFD se compare con la reseccin
quirrgica y con otras tcnicas endoscpicas.
La ablacin mediante radiofrecuencia con el sistema HALO es una nueva y prometedora
opcin teraputica. Se trata de una tcnica sencilla y con bajo ndice de complicaciones.
Estudios recientes muestran su eficacia y seguridad en la erradicacin de la displasia as
como de la metaplasia en el EB. No obstante, el tratamiento erradicador endoscpico
todava no puede recomendarse en pacientes con EB sin displasia, tanto por el bajo riesgo
de progresin a adenocarcinoma esofgico y la presencia de efectos secundarios (10-15%),
como por no existir evidencias que confirmen que la erradicacin del tejido metaplsico y
la consiguiente proteccin frente al desarrollo de adenocarcinoma esofgico se mantienen
en el tiempo.
Entre los pacientes con adenocarcinoma esofgico, la erradicacin endoscpica debe
considerarse slo en aquellos con enfermedad intramucosa, donde el porcentaje de
afectacin linftica es extremadamente bajo (< 3%). Se ha demostrado una supervivencia
del 87% a los 5 aos. Si el cncer invade la submucosa el riesgo de afectacin linftica
aumenta al 20-25% y la supervivencia se reduce. En estos casos debe considerarse la
esofaguectoma incluso a pesar de su alta morbimortalidad.
27

EC
GR
El ensayo teraputico con IBP es til para el diagnstico de la ERGE
1b
Las recomendaciones de estilo de vida deben realizarse aunque

aporten poco beneficio
Los anticidos pueden ser tiles para el control puntual de los sntomas
Los antisecretores son ms eficaces a corto y largo plazo que los procinticos
y los anticidos
1a
La respuesta teraputica se relaciona directamente con el grado

de inhibicin cida
1a
Los IBP son ms eficaces que los anti-H2 a corto y largo plazo
1a
El tratamiento a demanda es eficaz en la ERGE leve y moderada
1b
La ciruga antirreflujo aporta resultados similares al tratamiento

farmacolgico a largo plazo
1b
El tratamiento endoscpico de la ERGE debe considerarse de carcter

experimental en la actualidad
ERGE
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I. Esfago
Esfago de Barrett
28
La reseccin endoscpica es una alternativa teraputica eficaz y con bajo

ndice de complicaciones cuando existe displasia de alto grado
o adenocarcinoma intramucoso
2a
La asociacin del sistema NBI (Narrow Band Imaging) y endoscopia

de magnificacin mejora la precisin diagnstica en la identificacin
de la displasia de alto grado, lo que facilita la toma de biopsias y ayuda
a delimitar el rea de reseccin durante la endoterapia
1a
Dent J, Brun J, Fendrick AM. An evidence-based appraisal of reflux disease management. Gut.
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2010;3:CD003243.
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Se precisa un mayor conocimiento de las alteraciones funcionales del esfinter esofgico inferior que provocan ERGE con el fin de posibilitar el desarrollo de frmacos
capaces de resolver, de manera consistente, estas alteraciones motoras.
Se requiere un mayor conocimiento de las causas de ERGE refractaria a tratamiento
antisecretor.
Sera deseable un mayor desarrollo de las tcnicas de tratamiento endoscpico de la
ERGE.
Aunque estudios epidemiolgicos y experimentales han sugerido un papel potencial de
los AINE, el cido acetilsaliclico y los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 en la prevencin de la progresin a adenocarcinoma esofgico en el esfago de Barrett, la evidencia an no es suficiente como para que sea una recomendacin.
29
La ablacin con radiofrecuencia del esfago de Barrett no displsico es una alternativa
prometedora con un bajo ndice de complicaciones, pero se desconoce su papel protector de progresin a adenocarcinoma esofgico y si ste se mantiene en el tiempo;
por lo que no se puede recomendar en la prctica clnica habitual.
Algunos marcadores moleculares se han propuesto como alternativa a la biopsia en la
deteccin de displasia en el esfago de Barrett, pero ninguno ha sido suficientemente
probado para ser recomendado en el uso clnico rutinario.
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Seccin I
Esofagitis y enteritis eosinoflicas

A.J. Lucendo Villarn y S. Gonzlez Castillo
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
31
Las enfermedades eosinoflicas gastrointestinales son un grupo heterogneo de enfermedades inflamatorias primarias que presentan como caracterstica histolgica comn una
densa infiltracin por leucocitos eosinfilos afectando distintas capas y tramos del tubo
digestivo, en ausencia de causas conocidas de eosinofilia, como infestaciones parasitarias,
reacciones a medicamentos o neoplasias. En los ltimos aos, la descripcin y el diagnstico de un nmero creciente de casos de esofagitis eosinoflica (EE) (que representa la forma
ms frecuente de gastroenteropata eosinoflica), ha renovado el inters por un grupo de
patologas conocidas desde antiguo cuya prevalencia podra estar en aumento. Sin embargo, muchos aspectos de estas enfermedades no son an conocidos, y no existen pautas de
tratamiento universalmente aceptadas.
Las enfermedades eosinoflicas gastrointestinales han sido tradicionalmente clasificadas
segn la topografa de la afectacin en el tubo digestivo; as, la EE se caracteriza por afectar de manera exclusiva al esfago; se manifiesta por sntomas como disfagia, impactaciones de alimento, pirosis y rechazo al alimento.
La gastroenteritis eosinoflica (GE) implica la infiltracin por eosinfilos del estmago y
el intestino delgado (en especial el duodeno), pudiendo participar tambin el esfago o el
colon en ciertos casos. Las manifestaciones clnicas de la GE dependen de la extensin,
localizacin y profundidad del infiltrado inflamatorio, distinguindose 3 formas clnicas principales:
Forma mucosa: la ms comn. Afecta a la mucosa y submucosa y cursa con dolor abdominal, diarrea, prdida de peso y malabsorcin.
Forma muscular: la inflamacin alcanza hasta las capas musculares dando lugar a
engrosamiento de la pared del intestino, tpicamente manifestado por sntomas obstructivos. El estmago y el duodeno son los lugares afectados con mayor frecuencia.
Forma serosa: la ms infrecuente. El infiltrado inflamatorio eosinoflico transmural determina la aparicin de ascitis rica en eosinfilos.
Por otra parte, las colitis eosinoflicas (CE) son enfermedades peditricas inducidas por
protenas de la dieta. Incluyen 2 cuadros tpicos:
Proctocolitis eosinoflica alrgica: consiste en una reaccin inflamatoria localizada en
colon y recto de origen inmunitario tras la ingestin de protenas extraas, generalmente leche de vaca. Ms de la mitad de los casos se presentan en nios con lactancia
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I. Esfago
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materna, siendo el alrgeno en este caso las protenas de leche de vaca consumidas
por la madre (especialmente -lactoglobulina) que se excreta con la leche materna. El
nio presenta entonces deposiciones diarreicas mucosanguinolentas, que pueden ser
progresivas hasta la retirada del agente causal, sin que este hecho altere el estado
general del lactante ni reduzca su ganancia de peso.
Enterocolitis inducida por protenas alimentarias: se inicia en el primer semestre de
vida, y se caracteriza por diarrea y vmitos que aparecen pocas horas despus de
ingerir algn alimento especfico. Afecta tanto al intestino delgado como al grueso y
muestra una mayor gravedad, pudiendo ocasionar deshidratacin, letargia y shock,
con desnutricin y detencin del crecimiento. La leche de vaca es tambin el alimento
ms frecuentemente implicado (suele aparecer cuando sta sustituye a la lactancia
materna), pero se han implicado tambin protenas de soja, huevos, legumbres y
cereales.
Finalmente, los sndromes hipereosinoflicos, aunque no constituyen enfermedades primariamente digestivas, en ciertos casos pueden afectar tambin a estos rganos.
Las enfermedades que constituyen este grupo comparten diversos aspectos comunes, pero
son radicalmente diferentes en su epidemiologa, curso clnico, pronstico y tratamiento.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico de una enteropata eosinoflica primaria requiere la exclusin de consumo
de frmacos, radioterapia o parasitosis. Los antecedentes de atopia estn presentes en
muchos pacientes, pero no constituyen un criterio diagnstico, como tampoco la eosinofilia
perifrica, que puede estar presente hasta en la mitad de los casos.
Esofagitis eosinoflica
La inflamacin del epitelio esofgico por eosinfilos cursa con sntomas similares a
los producidos en la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). Aunque de hecho
ambas (EE y ERGE) pueden coexistir, los sntomas y los hallazgos histopatolgicos de
la EE no responden a la supresin de la secrecin de cido. El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones antes de tomar las biopsias es una estrategia mejor
que la pH-metra de 24 h para la exclusin del reflujo gastroesofgico como causa de
eosinofilia.
El hallazgo clave para el diagnstico de EE es la presencia de 15 o ms eosinfilos por
campo de gran aumento (x400) en las biopsias del esfago, debiendo obtenerse al menos
5 muestras, a pesar de la apariencia normal del rgano. Los eosinfilos suelen ser ms
abundantes en las capas ms superficiales del epitelio, donde a veces forman microabscesos. Otros hallazgos histopatolgicos como la hiperplasia de las clulas basales y la
elongacin de las papilas estn presentes tambin en la ERGE. La EE presenta algunos
hallazgos endoscpicos tpicos (como surcos lineales longitudinales, anillos de contraccin
simultnea, exudados blanquecinos, mucosa de aspecto cuarteado, etc.), que no permiten
prescindir de las biopsias.
El diagnstico de EE precisa excluir inflamacin en otros tramos del tubo digestivo,
especialmente antro gstrico y duodeno, que estn afectados casi invariablemente en
la GE.
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Gastroenteritis eosinoflica
A diferencia de la EE, que afecta predominantemente a varones jvenes, la GE no muestra predisposicin por edades o gneros. Su diagnstico se suele realizar durante exploraciones endoscpicas y biopsias en aquellos pacientes estudiados por dolor abdominal y
diarrea. A diferencia de la EE, no existe un punto de corte que fije la densidad de eosinfilos
necesaria para el diagnstico de la GE, que puede ser muy variable en funcin de las reas
geogrficas y de las condiciones higinicas. En todo caso, en condiciones normales el infiltrado eosinoflico no afecta al epitelio.
Colitis eosinoflicas
El diagnstico de las CE se establece por la sospecha clnica y, especialmente, por la
buena respuesta al tratamiento. En la proctocolitis eosinoflica alrgica los resultados analticos suelen ser normales, y tanto la determinacin de inmunoglobulinas E (IgE) especficas
como las pruebas alrgicas son negativas. Slo en caso de dudas se requerir practicar
rectoscopia y biopsias.
33
TRATAMIENTO
A pesar de la gran importancia que las enfermedades eosinoflicas gastrointestinales
en general y la EE en particular han ganado en los ltimos aos, en la actualidad se
carece de estrategias de tratamiento comnmente aceptadas, y muchos aspectos relacionados con el manejo de estos pacientes resultan controvertidos. La informacin teraputica disponible procede en su mayor parte de observaciones aisladas o de pequeas
series de casos estudiados retrospectivamente y, prcticamente, se carece de ensayos
clnicos controlados y aleatorizados (excepto por 2 estudios en pacientes peditricos con
EE y otro reciente en adultos con la misma enfermedad). Diversos tratamientos se han
mostrado eficaces en la resolucin o mejora de los sntomas en grupos pequeos de
pacientes monitorizados durante perodos cortos, entre ellos, las intervenciones dietticas, diversos frmacos antinflamatorios y antialrgicos y, en el caso de la EE, las dilataciones endoscpicas.
Sin embargo, no se conocen las consecuencias a largo plazo de la inflamacin eosinoflica de los diferentes tramos del tracto digestivo ni las posibles secuelas de la persistencia
de dicha inflamacin. Adems, ningn tratamiento ha demostrado ser capaz de modificar la
historia natural de la enfermedad y no se dispone de objetivos teraputicos aceptados para
definir la eficacia de un tratamiento: desde la mera resolucin de los sntomas hasta el
completo control de la inflamacin de la pared del tubo digestivo. Finalmente, ninguna agencia reguladora ha aprobado frmacos especficamente indicados para el tratamiento de las
gastroenteropatas eosinoflicas. Por todas estas razones, y por la amplia heterogeneidad
de los pacientes afectados por estas patologas, resulta muy difcil recomendar estrategias
comunes para todos ellos.
Tratamiento de la esofagitis eosinoflica

A pesar de los problemas descritos anteriormente, la necesidad de proporcionar un control adecuado a los sntomas que presentan estos pacientes (que limitan su calidad de
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I. Esfago
vida) ha llevado al uso de diferentes frmacos desde que se llev a cabo la descripcin de
la enfermedad.
Inhibidores de la bomba de protones
Pese a no considerarse un tratamiento especfico resultan muy tiles para diferenciar
entre EE y ERGE, a la vez que permiten un control sintomtico del mal aclaramiento esofgico que pueden presentar los paciente con EE debido a la dismotilidad causada por la
inflamacin eosinoflica.
34
Corticoides sistmicos
Es el primer tratamiento ensayado en la EE. Resultan muy eficaces para controlar los
sntomas y restaurar la histologa esofgica, a dosis entre 0,5 y 1,5 mg de prednisona/da.
La recada tras la retirada del frmaco es la norma y sus efectos adversos han limitado su
uso en beneficio de los corticoides tpicos.
Corticoides tpicos
Propionato de fluticasona ha demostrado una eficacia similar a la de prednisona y mayor
que la de placebo con mnimos efectos adversos. Se cuenta con dilatada experiencia en
nios y adultos, con dosis entre 176 g/da en nios y 1 mg/da en adultos, divididos en
2 administraciones. La principal desventaja de este frmaco es su difcil administracin a
partir del dispositivo para inhalacin en el que se comercializa. Los pacientes deben aplicarse la medicacin sobre la lengua y tragar durante un tiempo, evitando comer o beber al
menos en 30 min tras la administracin. Esto resulta ms problemtico en el caso de los
nios, en los que se ha ensayado una formulacin de budesnida con dosis de 1-2 mg/
da, en un volumen de 8-12 ml, dosis diaria nica. Esta frmula no est comercialmente
disponible, por lo que la alternativa preferible en la actualidad podra ser una presentacin lquida de fluticasona (400 g en 1 ml) comercializada para administracin intranasal,
deglutida 2 veces al da (preferentemente despus del desayuno y antes de acostarse). La
mejora sintomtica se presenta pocos das despus de iniciar el tratamiento, y al cabo de
3 meses la mayora de los pacientes muestran normalizacin de la histologa esofgica,
pero no se puede establecer la duracin del tratamiento por falta de estudios. Sin embargo,
la inflamacin recurre pocas semanas tras el abandono del tratamiento. No existe ningn
estudio publicado que valore la utilidad de propionato de fluticasona como tratamiento de
mantenimiento de la EE, aunque algunos pacientes pueden mantener controlados sus sntomas mediante la administracin nocturna del frmaco, o incluso recibiendo el tratamiento
a demanda en funcin de la clnica.
Otras terapias antialrgicas
Por analoga con el asma bronquial se ha empleado cromoglicato sdico, que incluso con
dosis altas no ha demostrado eficacia en el control de los sntomas ni de la inflamacin
esofgica. Se ha empleado montelukast a dosis altas en un grupo de 8 pacientes adultos con
EE, con una dudosa remisin de los sntomas pero sin control de la inflamacin eosinoflica.
Azatioprina/mercaptopurina
El nico estudio realizado con este frmaco recoge 3 pacientes adultos con EE corticodependiente, en los que dosis de 2-2,5 mg/da de azatioprina condujeron a la remisin
de los sntomas y del infiltrado inflamatorio durante los 3-8 aos en los que se mantuvo
el tratamiento, sin necesidad de esteroides. Tras su suspensin, la enfermedad recurri en
2 pacientes.
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Terapias experimentales y futuras

Un ensayo clnico doble ciego comparado con placebo mostr que los pacientes adultos
con EE tratados con mepolizumab (un anticuerpo monoclonal humanizado frente a interleucina-5) presentaron una reduccin significativa en la eosinofilia esofgica (54%) comparado con el grupo placebo (5%), 4 semanas tras el inicio del tratamiento, sin descensos
posteriores pese a la administracin de dosis adicionales. Estos cambios no condujeron a
una mejora sintomtica. Omalizumab (un anticuerpo monoclonal anti-IgE) e infliximab (un
anticuerpo quimrico antifactor de necrosis tumoral alfa) no han sido eficaces en el tratamiento de la EE.
Tratamiento diettico
Estudios desarrollados en nios establecieron que la alergia a alimentos se encontraba
en el origen de la enfermedad, al demostrar que el infiltrado eosinoflico y los sntomas esofgicos remitan tras 6 semanas de alimentacin exclusiva con dieta elemental, basada en
aminocidos y carente, por tanto, de capacidad antignica. El alto coste, el mal sabor y la
imposibilidad de uso a largo plazo de la dieta elemental han motivado estudios para identificar y excluir de la dieta aquellos alimentos responsables de la EE. Debido a que no pueden
ser identificados mediante la historia clnica, se deben realizar tests alrgicos, que detecten
IgE especfica en sangre, prick tests cutneos o pruebas epicutneas o patch tests. La eliminacin controlada de alimentos segn los resultados de la combinacin de estas pruebas
consigui el control del 77% de los pacientes peditricos estudiados, sin mejora en un 10%
de casos. Esta estrategia de tratamiento, que todava no ha sido estudiada en adultos, precisa la exclusin de varios tipos de alimentos de la dieta y puede conducir a la aparicin de
dficits nutricionales. La sustitucin de nutrientes esenciales y la reintroduccin de alimentos representa, por tanto, un papel muy importante en el caso de los nios con EE.
La tercera estrategia de tratamiento diettico fue desarrollada con la intencin de evitar
las pruebas de alergia, y consisti en suprimir los alimentos ms alergnicos en potencia; as, la eliminacin de protenas de leche, soja, trigo, huevos, frutos secos y pescado
fue capaz de controlar eficazmente al 74% de los nios con EE tratados de esta manera.
Tampoco se dispone de estudios publicados que evalen esta estrategia en adultos, aunque parece ser igualmente eficaz.
35
La impactacin de alimento es la manifestacin que ms frecuentemente conduce al
diagnstico de EE en adultos. Su resolucin se debe llevar a cabo mediante endoscopia
flexible, en tanto que se han descrito hasta un 20% de perforaciones cuando la extraccin
del bolo impactado se realizaba por medio de un esofagoscopio rgido.
En los pacientes con EE se observa con frecuencia la reduccin de la luz esofgica, por
lo que las dilataciones mecnicas se han utilizado en el tratamiento de estos pacientes
desde las primeras descripciones. Aunque pueden producir el alivio inmediato de la disfagia, la dilatacin del esfago se ha asociado a un mayor nmero de complicaciones en los
pacientes con EE; para las que son factores de riesgo la larga evolucin de los sntomas, la
presencia de estenosis y la mayor densidad de eosinfilos en el infiltrado inflamatorio. Para
minimizar las complicaciones, las dilataciones deben ser muy cuidadosas y utilizar balones
o bujas de menor calibre que los empleados en otros tipos de estenosis. La dilatacin
endoscpica es un procedimiento mecnico sin efecto en la inflamacin subyacente, por lo
que la duracin de su efecto es limitada en el tiempo y, para mantener su efecto, se debe
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I. Esfago
Hallazgos clnicos e histopatolgicos caractersticos de EE
Tratamiento con IBP durante 8 semanas
Resolucin de la inflamacin?
ERGE
No
EE
36
Enviar para estudios de alergia y tratar

con fluticasona deglutida durante ese tiempo
Resultados
positivos en SPT
y/o APT?
Dieta de
eliminacin
No
No
Dieta de exclusin
de 6 alimentos
Resolucin de
la inflamacin?
S
Resolucin de
la inflamacin?
Reintroduccin de alimentos
No
si estenosis rgidas y valorar
tratamiento de mantenimiento
con fluticasona tpica
Candidiasis
recurrente o sin
respuesta?
No
Otros frmacos antialrgicos?

Tratamiento endoscpico?
Inmunomoduladores?
Terapias futuras?
Seguimiento clnico
Figura 3-1. Algoritmo racional de tratamiento de la esofagitis eosinoflica (EE). IBP: inhibidores de la bomba de protones; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico; SPT: skin prick test; APT: atopy patch test.
repetir tras 3-12 meses. Por ello, slo se deben considerar una alternativa de tratamiento
en los pacientes con EE cuando han fallado otras medidas.
La figura 3-1 presenta un algoritmo racional de tratamiento de la EE.
Tratamiento de la gastroenteritis eosinoflica

La informacin disponible sobre el tratamiento de la GE procede de casos clnicos y
pequeas series de casos, tratados de maneras diversas, lo que impide alcanzar conclu-
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siones firmes. Las dietas elementales basadas en aminocidos han resultado eficaces,
mientras que la eliminacin de alimentos orientada por pruebas alrgicas ha tenido resultados variables.
Los corticosteroides han sido los frmacos ms utilizados en el tratamiento de la GE,
especialmente tras fracasos del tratamiento diettico, siendo especialmente recomendado
budesnida por su capacidad para alcanzar el intestino delgado distal y el colon. Aquellos
pacientes dependientes o refractarios a los esteroides podran ser tratados con azatioprina.
Se carece de datos firmes para recomendar frmacos antialrgicos en la GE, aunque
algunos pacientes han obtenido beneficios con cromoglicato sdico (100-200 mg/da), o
con ketotifeno, un antihistamnico H1 que redujo la eosinofilia y sus sntomas derivados en
6 pacientes con GE (2-4 mg/da). Montelukast no ha mostrado beneficio en pacientes con
GE.
Algunos casos de GE localizadas con afectacin muscular han precisado resolucin quirrgica de la obstruccin intestinal, que debera evitarse mediante tratamientos antinflamatorios.
37
Tratamiento de las colitis eosinoflicas

Las colitis producidas por protenas de la leche se suelen resolver tras la retirada de este
alimento de la dieta del recin nacido y de su madre, sustituyndola por frmulas de hidrolizados o elementales. En la enterocolitis inducida por otras protenas alimentarias se deben
excluir de la dieta tras su identificacin mediante pruebas alrgicas.

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EC
GR
Los pacientes con esofagitis eosinoflica y con gastroenteritis eosinoflica

deberan ser estudiados mediante pruebas alrgicas especficas para
alimentos e inhalantes, como posibles desencadenantes de la enfermedad
En los pacientes peditricos con esofagitis eosinoflica debera intentarse

siempre un tratamiento mediante modificaciones dietticas,
pues son una estrategia ms segura que los frmacos
2b
Los esteroides tpicos son tan eficaces como la prednisona oral en pacientes
con esofagitis eosinoflica; por sus ventajas en cuanto a seguridad y uso
a largo plazo sern siempre de eleccin
1b
Aquellos pacientes con esofagitis eosinoflica o gastroenteritis eosinoflica

con dependencia o resistencia a los esteroides, podran beneficiarse
del tratamiento con otros frmacos antialrgicos o antinflamatorios:
cromoglicato sdico, ketotifeno, azatioprina y budesnida
La dilatacin esofgica es til en pacientes con esofagitis eosinoflica

sintomticos y con estenosis esofgicas, pero el riesgo de desgarros
mucosos y perforaciones aconsejan realizarlas tras el fracaso
del tratamiento diettico o farmacolgico
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I. Esfago
38
Bon J, Claveer A, Guallar I. Proctocolitis alrgica, enterocolitis inducida por alimento: mecanismos
inmunes, diagnstico y tratamiento. Allergol Immunopathol (Madr). 2008;36 supl 1:25-31.
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Gastroenteropatas eosinoflicas: una sola enfermedad? Los pacientes con esofagitis
eosinoflica presentan heterogeneidad en sus sntomas, sensibilizacin a alrgenos y
respuesta al tratamiento, adems de en sus estudios moleculares. Por este motivo,
cabra la posibilidad de que la infiltracin eosinoflica del esfago suponga el resultado
final de distintas enfermedades. Algo similar se observa tambin en la gastroenteritis
eosinoflica.
No se conocen las consecuencias a largo plazo de la esofagitis eosinoflica y la gastroenteritis eosinoflica: aunque los sntomas suelen ser intermitentes, la inflamacin
persiste de manera crnica. No est claro si un retraso en el diagnstico y el tratamiento de estas enfermedades conduciran a un peor control de los sntomas y los
cambios estructurales consecuencia de la fibrosis subepitelial.
No est claro cul debe ser el objetivo del tratamiento de la esofagitis eosinoflica: es
necesario restaurar completamente la histologa normal de la mucosa del rgano o
bastara tan slo con controlar los sntomas del paciente?
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Seccin I
Lesiones por custicos. Traumatismos

esofgicos y cuerpos extraos
J. Ducns Garca y A. Pea Aldea
LESIONES POR CUSTICOS
39
Concepto
La ingesta de sustancias custicas constituye una urgencia mdica que puede originar
un amplio espectro de lesiones potencialmente graves a corto y a largo plazo, con una incidencia en Espaa de 38,7 casos por 100.000 habitantes.
En la mayora de los casos la ingesta es accidental, prcticamente universal en nios, con
una proporcin ms igualada en adultos entre ingesta accidental, predominante, y con fines
autolticos. En los casos de ingesta voluntaria, sta suele ser con volmenes ms elevados
y con agentes ms corrosivos, lo que condiciona la aparicin de lesiones ms graves.
Clasificacin de las lesiones

Las lesiones producidas por sustancias custicas se clasifican, desde un punto de vista
anatomopatolgico, de manera similar a las quemaduras de la piel. Genricamente los
lcalis inducen una necrosis licuefactiva y los cidos una necrosis coagulativa. En general,
existe una buena relacin entre el grado de profundidad de la lesin, los hallazgos endoscpicos y el pronstico (tabla 4-1).
Manifestaciones clnicas
La sintomatologa clnica inmediata es muy variable; desde pacientes con pocos sntomas, que son la mayora, hasta casos muy graves con mltiples manifestaciones locales y
sistmicas. No siempre existe una buena asociacin entre los sntomas y la extensin de
las lesiones digestivas (hasta un 10% de los pacientes con lesiones esofgicas graves se
encuentran asintomticos). El contacto del custico con la orofaringe, particularmente con
sustancias cidas, produce quemazn oral, hipersalivacin y babeo, con edema, exudados
blanquecinos y lceras dolorosas y friables en la exploracin fsica. La afectacin esofgica
induce disfagia, odinofagia, pirosis y dolor torcico. El dolor epigstrico, las nuseas, los
vmitos y la hematemesis, con poca repercusin clinicoanaltica excepto en caso de fstula
aortoesofgica, indican afectacin gstrica o duodenal. Si existe afectacin respiratoria,
por contacto, aspiracin o inhalacin, puede aparecer estridor, ronquera, tos y disnea. La
perforacin suele producirse en las 2 primeras semanas y hay que sospecharla en caso de
un deterioro del estado clnico del paciente con signos de mediastinitis o peritonitis. Otras
complicaciones graves incluyen distrs respiratorio, coagulacin intravascular diseminada,
neumonas por aspiracin, shock sptico y el desarrollo de fstulas aortoesofgicas o tra-
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I. Esfago
Tabla 4-1 Relacin entre el grado de profundidad de la lesin, los hallazgos

endoscpicos y la presencia de complicaciones
Grado
40
Profundidad
Endoscopia
Pronstico
I
Mucosa
Edema
Curacin 100%

Eritema
II
Submucosa
Hemorragias
Estenosis 15-30%

Muscular
Erosiones (peor si la lesin

Lesiones ampollosas es circunferencial)

lceras superficiales

Exudados fibrinosos
IIa
Afectacin parcelar
IIb
Afectacin circunferencial
III
Transmural
lceras profundas
Estenosis > 90%

Periesofgica grisceo negruzcas
Complicaciones

Necrosis graves (mediastinitis,
perforacin)
queoesofgicas. Por lo general, la reaparicin de disfagia indica estenosis asociada o no

a un trastorno motor esofgico con una frecuencia que oscila entre el 5 y el 73% de los
casos, por la heterogeneidad de los estudios. La estenosis gstrica o duodenal se expresa por un cuadro clnico de estomago de retencin con nuseas, vmitos de retencin,
saciedad precoz progresiva y prdida de peso, que aparece a las 3-6 semanas aunque
puede tardar varios aos en manifestarse. El riesgo de desarrollar carcinoma epidermoide
de esfago est incrementado 1.000-3.000 veces en comparacin con la poblacin normal,
con un perodo de latencia superior a los 40 aos. La mortalidad por ingesta de custicos
ha disminuido en los ltimos aos y oscila entre un 3 y un 5%.
Sustancia custica
Hay que tener en cuenta que la localizacin, la extensin y la gravedad de las lesiones
dependen de muchos factores relacionados con el custico, por lo que es muy importante
identificar: el tipo de custico (cido o lcali), el estado fsico (slido o lquido), las propiedades organolpticas (sabor y olor), la concentracin, la cantidad ingerida, el tiempo transcurrido desde la ingesta, si se han realizado medidas para neutralizar el cido que puedan
aadir un efecto trmico, y la voluntariedad o no de la ingesta.
Los productos domsticos en su forma lquida, y entre ellos la leja (hipoclorito sdico),
son los agentes que se ingieren con mayor frecuencia. En nuestro medio, la ingesta de un
cido se relaciona con lesiones ms graves.
En las radiografas de trax y abdomen se pueden observar signos de perforacin (neumomediastino, neumotrax o neumoperitoneo), infiltrados pulmonares y derrame pleural.
La tomografa computarizada (TC), con o sin contraste hidrosoluble, sirve para valorar la
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Lesiones por custicos. Traumatismos esofgicos y cuerpos extraos
extensin de las lesiones, las complicaciones: es el mtodo ms sensible para detectar

una perforacin en una fase temprana. Los estudios baritados no estn indicados en la
fase aguda.
La laringoscopia directa debera realizarse en todos los pacientes para valorar el grado de
compromiso de la va area y como marcador indirecto de lesiones esofgicas.
La endoscopia digestiva tiene un valor diagnstico, pronstico a corto y largo plazo (desarrollo de complicaciones) y teraputico. La clasificacin ms utilizada es la de Zargar, que
tiene una aceptable relacin con la profundidad de las lesiones y con el pronstico (tabla
4-1). Los 2 factores pronsticos ms importantes relacionados con la perforacin y el desarrollo de estenosis son la profundidad de las lesiones y el grado de afectacin circunferencial. Se debe realizar a todos los pacientes durante las primeras 48 h, independientemente
de la clnica, teniendo en cuenta que la mitad no presenta lesiones y que la mayora de los
que tienen lesiones graves suelen presentar sntomas. Entre las contraindicaciones estn
la perforacin, el compromiso respiratorio grave y la negativa del paciente.
Es importante realizar una analtica bsica con gasometra arterial. La leucocitosis y la
acidosis metablica son signos de mal pronstico relacionados con la mortalidad precoz.
41
Tratamiento
Medidas generales
En el rea de urgencias se debe valorar en primer lugar la permeabilidad de la va area
y adoptar las medias de soporte necesarias para lograr la estabilizacin hemodinmica. No
se debe inducir el vmito, realizar lavado gstrico ni intentar diluir o neutralizar el custico,
ya que no han demostrado un claro beneficio y s pueden suponer un riesgo aadido. Si el
paciente permanece estable y no existen contraindicaciones, se debe realizar la endoscopia, preferiblemente dentro de las primeras 6-24 h (en general, las lesiones suelen estar
establecidas). Los pacientes con lesiones de grado I pueden ser dados de alta con dieta
lquida durante 24 h e inhibidores de la bomba de protones (IBP) administrados de forma
emprica. Se recomienda ingreso hospitalario en los pacientes con lesiones de grado II y
III (UCI). En los de grado IIa es conveniente mantener dieta absoluta durante 24-48 h, con
reintroduccin de la dieta de forma progresiva, IBP y alta en 4-6 das. En los de grado IIb y
III la intolerancia oral es ms frecuente y prolongada y se recomienda, si es necesario, la
alimentacin con nutricin enteral suministrada por sonda nasogstrica/enteral o mediante
una gastroyeyunostoma. La nutricin parenteral se utilizar si la ruta enteral no es posible
o est contraindicada. No se ha demostrado en estudios controlados que los corticoides
sean beneficiosos para prevenir la estenosis. Tampoco se ha comprobado que los antibiticos administrados de forma sistemtica tengan un beneficio, debiendo utilizarse si se pautan corticoides o si aparecen infecciones, aunque puede ser razonable su uso en lesiones
de tipo III, para prevenir la infeccin del tejido desvitalizado.
Estenosis
No existe ningn tratamiento demostrado para prevenir la estenosis. Una vez establecida,
el tratamiento es endoscpico o quirrgico si ste fracasa. En general, las estenosis custicas son ms fibrticas, largas, irregulares y difciles de dilatar: requieren mayor nmero de
sesiones (habitualmente 5 o ms), incrementos pequeos del dimetro de los dilatadores,
un intervalo de 2-3 semanas entre sesiones, y presentan mayor ndice de complicaciones
que las estenosis ppticas (perforacin 0,5%). La mayora de los autores recomienda iniciar
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I. Esfago
la dilatacin tras 3-6 semanas, una vez iniciada la fase de cicatrizacin. La dilatacin de
las estenosis que aparecen en la fase aguda y subaguda (antes de la tercera semana) es
conflictiva por el riesgo de perforacin, aunque se han comunicado buenos resultados tanto
en las estenosis antropilricas como en las esofgicas. En las estenosis refractarias esofgicas se ha conseguido un xito teraputico elevado (hasta en el 80% de los pacientes)
con la utilizacin temporal de prtesis autoexpandibles.
Tratamiento quirrgico
42
La ciruga urgente est indicada en casos de sospecha clnica o radiolgica de perforacin esofgica o gstrica. En lesiones de tipo III no est indicada la ciruga urgente, ya que
puede no existir necrosis transmural siendo, adems, el riesgo de complicaciones (principalmente la dehiscencia de sutura) y de mortalidad elevadas. La tcnica de eleccin en la
perforacin o en la estenosis refractaria es la reseccin esofgica con esfago/faringocoloplastia. En los casos de afectacin gstrica puede ser necesaria la gastrectoma total,
aunque en casos de estenosis antral o pilrica puede ser suficiente la gastrectoma distal
con vagotoma, la utilizacin de alguna tcnica de derivacin como la gastroyeyunostoma o
incluso una piloroplastia si existe una estenosis pilrica aislada.
TRAUMATISMOS ESOFGICOS
La perforacin del esfago constituye una situacin crtica con pronstico fatal si no se
diagnostica y trata de manera precoz. La ausencia de serosa facilita la rpida contaminacin del mediastino, por lo que se considera la perforacin ms grave del tubo digestivo.
La causa ms frecuente es la instrumental, como consecuencia de los cada vez ms
frecuentes procedimientos endoscpicos, siendo la tcnica de mayor riesgo la dilatacin de estenosis esofgicas y acalasia. El enclavamiento de cuerpos extraos (CE) y
la ingesta de custicos constituyen otro grupo importante. Afortunadamente, la rotura
espontnea o sndrome de Boerhaave como consecuencia de un incremento brusco de la
presin en el esfago es infrecuente. Por ltimo quedan las perforaciones traumticas,
sobre todo cervicales, y las quirrgicas que suelen ser ms frecuentes en el esfago
abdominal.
Los sntomas ms frecuentes son el dolor a la altura de la perforacin, la disfagia y el
enfisema subcutneo. La aparicin de fiebre es un signo tardo indicativo de mediastinitis.
Diagnstico
El diagnstico de las perforaciones espontneas es difcil, ya que se pueden confundir con otros cuadros de dolor agudo toracoabdominal. Debe sospecharse cuando, tras
una exploracin endoscpica, el paciente refiere dolor brusco e intenso cervical, torcico o
abdominal; o cuando se palpe crepitacin subcutnea.
La primera aproximacin es un estudio radiolgico que evidencie la presencia de aire subcutneo, en mediastino o derrame pleural. En caso de ser negativo, se puede administrar
contraste hidrosoluble o realizar una TC.
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Tratamiento
La mortalidad de la perforacin esofgica es inferior al 20% cuando se trata en las primeras
24 h de evolucin, pero se duplica cuando se demora ms de 24 h. Por ello, para el manejo de
este difcil problema es importante un diagnstico precoz, la adopcin de medidas agresivas
de soporte y disponer de un equipo con experiencia en las diversas modalidades teraputicas.
Las perforaciones espontneas o instrumentales pueden manejarse inicialmente sin ciruga, mediante la aplicacin de medidas conservadoras (prevencin de la sepsis, nutricin
parenteral, dieta absoluta y antisecretores). El tratamiento endoscpico con prtesis temporales o el uso de clips es una alternativa eficaz que se puede adoptar de forma inmediata
si se detecta la perforacin durante un procedimiento endoscpico. Sin embargo, la ciruga
sigue siendo el tratamiento de eleccin.
Las tcnicas utilizadas son:
Sutura reforzada. En los casos diagnosticados precozmente, con esfago previamente
sano. En general se trata de perforaciones instrumentales.
Drenaje. Cuando la perforacin es en esfago cervical o no se localiza.
Reseccin esofgica. En esfagos con patologa grave de base y reconstruccin posterior con gastroplastia o coloplastia.
Exclusin esofgica. Se trata de una medida reservada para situaciones extremas.
43
CUERPOS EXTRAOS
Concepto
La impactacin de CE en el esfago constituye la segunda causa de urgencia endoscpica tras la hemorragia digestiva. Se entiende por CE todos aquellos objetos, alimentarios o
no, que se ingieren por la boca la mayora de las veces de forma accidental y que son
susceptibles de producir lesiones o complicaciones. La mayora de los objetos pasan sin
dificultad por el tracto digestivo. Sin embargo, entre un 10 y un 20% de ellos quedan atrapados en algn segmento del tracto digestivo requiriendo algn tipo de intervencin.
Personas de riesgo
Los nios constituyen el principal grupo de riesgo, siendo las monedas el CE ms frecuente
en este grupo poblacional. Entre los adultos destacan los que padecen enfermedades psiquitricas o retraso mental, los alcohlicos, los adictos a drogas y los recluidos en prisiones
o centros de detencin. Otro grupo significativo es el constituido por personas con problemas
de denticin como los portadores de prtesis o puentes dentales. El riesgo aumenta en los
ancianos con disminucin de la sensibilidad tctil durante la deglucin, prdida de visin y
defectos en la masticacin.
La causa ms frecuente en el adulto es la impactacin del bolo de carne. Hasta en un
80% de los casos se puede identificar una condicin previa que facilita la impactacin como
una membrana o anillo, las estenosis esofgicas de naturaleza inflamatoria, pptica, cicatrizal o neoplsica o un trastorno motor.
Tipos de cuerpos extraos

B
olo alimenticio: normalmente compuesto por carne poco masticada. Conviene investigar si
contiene fragmentos de hueso que puedan aumentar el riesgo y modificar nuestra actitud.
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I. Esfago
44
Objetos romos: como monedas, botones, huesos de fruta que por su morfologa no
suponen riesgo de perforacin y cuya retirada no es urgente. La mayora se puede eliminar sin complicaciones.
Objetos punzantes o cortantes: como espinas de pescado, huesos de pollo o conejo,
agujas, imperdibles, clavos, puentes dentales, palillos, hojas de afeitar, alambres o
clips, que por su morfologa comportan un alto riesgo de perforacin. Su extraccin se
considera una urgencia mdica.
Objetos peligrosos por su composicin: las pilas de botn, que son fcilmente ingeridas por los nios, son altamente nocivas. Provocan la necrosis del tejido por presin,
corriente elctrica o fuga del contenido alcalino (hidrxido potsico) en menos de 4 h
pudiendo perforar el esfago. Las pilas alcalinas cilndricas tambin producen lesiones
custicas.
Material mdico: prtesis esofgicas desplazadas u obstruidas y cpsulas endoscpicas.
Diagnstico
El diagnstico puede ser fcil cuando se trata de un bolo alimenticio. El paciente refiere
una disfagia brusca durante la comida que se puede asociar a odinofagia y regurgitacin
de saliva si la obstruccin es total. En muchos casos referir episodios previos similares.
Cuando el CE es punzante y lesiona la mucosa suele producir odinofagia y sialorrea.
En el caso de los nios, ancianos o enfermos psiquitricos el diagnstico puede ser ms
difcil si no hay testigos. El rechazo de la comida, la sialorrea y el vmito de los ltimos
alimentos ingeridos pueden dar una pista. Si el diagnstico se demora aparecen sntomas
de perforacin como fiebre, taquipnea y enfisema subcutneo.
La radiografa de trax y abdomen permitir localizar el objeto si es radiopaco y descartar
la presencia de aire en mediastino, subcutneo o en peritoneo. Sin embargo, hay muchos
CE peligrosos como los huesos de pollo, las espinas de pescado, los objetos metlicos
finos, las astillas de madera, los plsticos y algunos cristales que no son radiopacos y que
requerirn una exploracin endoscpica para su diagnstico.
Deben evitarse los estudios con contraste baritado porque puede encubrir el CE o dificultar la exploracin endoscpica posterior. La administracin de contraste hidrosoluble es til
para detectar una posible perforacin.
Finalmente, ante todo paciente sintomtico, es recomendable realizar una exploracin
endoscpica aunque la radiologa sea negativa.
Tratamiento
Una vez diagnosticada la ingestin del CE, el mdico debe decidir si es necesaria o no su
extraccin, con qu grado de urgencia y con qu medios. En la toma de decisiones influyen
factores como la edad y la condicin clnica del paciente, las caractersticas del objeto, la
localizacin anatmica y la capacidad tcnica del endoscopista.
Como principio general se deben extraer con carcter urgente los objetos punzantes o
cortantes, las pilas de botn y las alcalinas. Igualmente se actuar de urgencia en los CE
enclavados y cuando aparezcan signos de afectacin respiratoria por compresin de la trquea o impactacin en la faringe.
Debe actuarse endoscpicamente sobre aquellos objetos que por su tamao sea previsible que no pasen al estmago o que en caso de pasar puedan generar obstruccin a
un nivel ms bajo, como los excesivamente largos y rgidos.
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Preparacin
Algunos autores recomiendan, aunque no hay suficiente evidencia, la administracin previa a la endoscopia de glucagn o escopolamina con el fin de reducir el espasmo reflejo del
esfago y facilitar la resolucin espontnea de la impactacin.
En los casos en que el CE se encuentra impactado en el esfnter esofgico superior o
inmediatamente por debajo, el manejo endoscpico es difcil; por lo que es recomendable
contar con el otorrinolaringlogo y, en ocasiones, realizar una esofagoscopia rgida.
Para plantear una extraccin con garantas es aconsejable disponer de un endoscopista
capacitado y de personal de enfermera que conozca el manejo del instrumental.
La mayora de los pacientes colaboradores toleran bien las maniobras endoscpicas con una
sedacin consciente. Sin embargo, es recomendable realizar la extraccin bajo anestesia en
nios, adultos no colaboradores, cuando se estime que van a ser necesarias varias maniobras,
el uso de sobretubo y el riesgo de que se suelte el CE en faringe y se aspire.
Se debe obtener el consentimiento informado.
45
Equipamiento
No se debe acometer la extraccin de un CE si se carece de medios fiables para atraparlo
y extraerlo con seguridad.
Hay mltiples accesorios para capturar y extraer CE que deben estar siempre disponibles: pinzas de dientes de ratn o de cocodrilo, asas de polipectoma, cestas de extraccin
de clculos (Dormia), pinzas trpode usadas para recuperar plipos, asas de polipectoma
con malla (Roth retrieval net), sobretubo y campana de ltex. Todos son compatibles con
un gastroscopio habitual de 9-10 mm de calibre con canal de trabajo de 2,8 mm. Antes de
iniciar la endoscopia se debe planificar la maniobra y probar los accesorios con un objeto
similar para elegir el ms idneo para cada caso.
Procedimientos
Bolo alimenticio
Si en el estudio radiolgico no se observa que contenga fragmentos de hueso, la extraccin no es urgente y se puede demorar hasta 12 h, ya que durante este tiempo muchos
pueden pasar al estmago. Su extraccin se realiza con el asa de polipectoma o la cesta.
No se deben empujar a ciegas al estmago por el riesgo de perforacin.
Objetos afilados o punzantes
La extraccin de este tipo de CE se considera una emergencia endoscpica. Para su
extraccin puede ser necesario pasar el objeto al estmago, lo que puede facilitar su agarre. Se recomienda utilizar el asa de polipectoma o la cesta de Dormia. Ambos son de fcil
manejo y aseguran una buena presa sobre el objeto. Tambin se puede emplear una pinza
para coger el extremo puntiagudo (p. ej., de un palillo) y orientarlo hacia el endoscopio. Si se
considera que hay riesgo de lacerar la pared esofgica o farngea se debe utilizar una campana o un sobretubo. Cuando el objeto punzante est atravesado y penetra por uno o por los
2 extremos en la pared esofgica, el riesgo de perforacin o sangrado arterial es alto.
Pilas alcalinas
Su extraccin debe considerarse de urgencia para evitar la perforacin esofgica. Las
pilas de botn de menos de 20 mm pasan bien al estmago, donde su captura puede ser
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I. Esfago
ms fcil. Se cogen bien con la cesta, aunque parece ms eficaz el asa de red. Las pilas
cilndricas se retiran con el asa de polipectoma.
Objetos romos
Las monedas se pueden asir con facilidad utilizando pinzas con dientes de ratn. La
cesta de Dormia utilizada para la extraccin de clculos de la va biliar es el accesorio ideal
para la extraccin de cuerpos redondeados o lisos.
46
Objetos alargados
En casos como un cepillo de dientes, o una cucharilla, la extraccin es inevitable, ya que
no pasarn por el duodeno. Se pueden atrapar con facilidad con el asa de polipectoma.
Para llevar a cabo una extraccin segura es recomendable introducirlo en el sobretubo y
retirar simultneamente el endoscopio, el sobretubo y el cuerpo extrao, cuidando de que
no se suelte dentro del sobretubo, en un solo movimiento. Para esta maniobra se debe
hiperextender el cuello para facilitar el paso por la faringe.
Indicaciones de ciruga
Cuando no se pueda extraer el CE, ante la imposibilidad de asirlo, movilizarlo o desenclavarlo, o cuando haya signos de perforacin, se indicar el tratamiento quirrgico.
Complicaciones
La extraccin de un CE esofgico, aunque de manera excepcional, se puede complicar
con una perforacin, hemorragia o broncoaspiracin. La incidencia de complicaciones se
ha relacionado con el tiempo de enclavamiento. As, por encima de las 24 h, su incidencia
puede superar el 10%. La falta de pericia del endoscopista, las maniobras intempestivas o
mal planificadas son otros factores implicados en la aparicin de complicaciones.

EC
GR
Los corticoides no son tiles para disminuir la incidencia de estenosis

custicas
1b
El tratamiento de las estenosis custicas es en principio endoscpico,

con tcnicas de dilatacin neumtica o con bujas, recomendndose
el inicio de la dilatacin pasadas 3 semanas tras la ingesta
1c
Tratamiento precoz agresivo
1c
Medidas de soporte
1c
El tratamiento quirrgico es la primera opcin que se debe considerar
1c
Lesiones por custicos
Traumatismos esofgicos
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El tratamiento endoscpico mediante prtesis es una opcin en las

perforaciones instrumentales
Se debe plantear la extraccin de todo cuerpo extrao esofgico
1c
Realizar radiografa de trax y abdomen previas a la extraccin
1c
No realizar nunca un estudio baritado previo a la endoscopia
1c
Disponer de personal mdico y auxiliar adiestrado
1c
Planificar la tcnica antes de la extraccin
1c
Garantizar la permeabilidad de la va area
1c
Nunca empujar un cuerpo extrao a ciegas
1c
Evitar maniobras intempestivas
1c
Indicar tratamiento quirrgico cuando no haya posibilidades

reales de resolucin
1c
Cuerpos extraos
47
Cosentino E. Cuerpos extraos. En: Vzquez Iglesias JL, editor. Endoscopia Digestiva: diagnstica y
teraputica. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2008. p. 789-97.
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Management of Benign Perforations. Am J Gastroenterol. 2010;105:1515-20.
No existe un consenso establecido sobre la pirmide teraputica de la estenosis custica.
En las estenosis custicas refractarias est por definir el papel y la indicacin de la
colocacin temporal de prtesis de plstico autoexpandibles y de prtesis metlicas
autoexpandibles totalmente recubiertas.
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Seccin I
Esofagitis infecciosas
M. Bustamante Baln y V. Pertejo Pastor
DEFINICIN
49
Las esofagitis infecciosas son una causa infrecuente de patologa esofgica que se relaciona en general con estados de inmunosupresin y con la presencia de otros factores
predisponentes. Los agentes etiolgicos ms frecuentes de las esofagitis infecciosas son
Candida albicans, el virus del herpes simple tipo I (VHS) y el citomegalovirus (CMV). Otros
agentes infecciosos son las micobacterias (Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium
avium complex), las bacterias y los protozoos (tabla 5-1). En pacientes infectados por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es frecuente la presencia de ulceraciones esofgicas en las que no se detecta ningn agente infeccioso.
Los sntomas de esofagitis infecciosa son similares para todos los agentes infecciosos,
y adems es posible que en un mismo paciente coexistan varias infecciones. Para el diagnstico es esencial realizar una correcta anamnesis que defina la clnica de presentacin
y la existencia de enfermedades o factores predisponentes. La prctica de una adecuada
exploracin fsica puede permitir descubrir signos que orienten al diagnstico etiolgico. El
diagnstico final lo dar la endoscopia con toma de muestras.
Presentacin clnica
En general la odinofagia es el sntoma comn de todos los tipos de esofagitis infecciosa
pero la presencia de otros sntomas puede ayudar a orientar al diagnstico. Por ejemplo,
la disfagia suele ser el principal sntoma de presentacin de la esofagitis por Candida pero
tambin puede ocurrir en las infecciones por micobacterias, debido a la formacin de estenosis o divertculos esofgicos. La odinofagia, el dolor torcico y la hemorragia digestiva
alta son ms frecuentes en las infecciones esofgicas asociadas con lceras, como por
ejemplo las virales. Finalmente la fiebre es ms frecuente en las infecciones bacterianas y
por micobacterias.
Exploracin fsica
La presencia de otros signos en la exploracin fsica puede ayudar al diagnstico. Por
ejemplo, dos tercios de los pacientes con sida y candidiasis esofgica tienen tambin can-
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I. Esfago
Tabla 5-1Etiologa de las esofagitis infecciosas

50
Frecuentes
Hongos
Candida albicans

Virus
Herpes simple tipo I

Citomegalovirus

VIH
Micobacterias

Bacterias

Protozoos

Raras
Criptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Virus de la varicela zster
Virus de Epstein-Barr
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium avium complex
Flora oral
Nocardia
Actinomyces
Treponema pallidum
Cryptosporidium
Pneumocystis carinii
Leishmania
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
didiasis orofarngea, por lo que la presencia de candidiasis oral puede servir de predictor
de afectacin esofgica cuando hay sntomas compatibles. Sin embargo, la ausencia de
afectacin oral por Candida no excluye la afectacin esofgica. En la infeccin por VHS las
lceras orofarngeas y el herpes labial pueden coexistir e incluso desarrollarse antes que
la afectacin esofgica. En la infeccin por CMV puede haber una infeccin en otros rganos, como por ejemplo colitis o retinitis. La afectacin pulmonar o los signos de afectacin
sistmica son frecuentes en las infecciones por micobacterias, de tal manera que se debe
sospechar esta etiologa en todo paciente con enfermedad pulmonar conocida que desarrolla sntomas esofgicos.
Factores predisponentes
Las esofagitis infecciosas suelen ir asociadas a una enfermedad o a un factor predisponente cuya identificacin puede ayudar al diagnstico diferencial (tabla 5-2). En el caso de
Candida puede ser suficiente para inducir la infeccin el uso de antibiticos o corticoides,
el tratamiento antisecretor o los estados de hipoclorhidria, el alcoholismo, la malnutricin,
la edad avanzada, la radioterapia de cuello y cabeza y las alteraciones de la motilidad esofgica como la acalasia. La candidiasis esofgica tambin se asocia al sida y a la toma de
inmunosupresores en el contexto de un trasplante. Entre el 10 y el 15% de los pacientes
infectados por el VIH presentarn una candidiasis esofgica en algn momento de su vida.
La infeccin por VHS puede darse en individuos normales pero es ms frecuente en pacientes inmunodeprimidos como los trasplantados, pacientes con VIH, afectados de neoplasias
o en tratamiento con corticoides, o radio y quimioterapia. La infeccin por CMV es muy rara
en pacientes inmunocompetentes y se da esencialmente en pacientes con sida y en trasplantados. Globalmente, en los pacientes sometidos a trasplante la esofagitis por VHS y la
esofagitis por CMV tienen una frecuencia similar, mientras que en el sida el CMV es ms
prevalente. La infeccin por micobacterias es rara incluso en pacientes inmunodeprimidos.
Aunque es ms frecuente en pases en desarrollo, donde las manifestaciones extrapulmonares de la tuberculosis (TBC) son ms prevalentes, su incidencia ha aumentado en pases
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Tabla 5-2Factores predisponentes de las principales esofagitis infecciosas

Inmuno-
competente
Factores
Sida
Trasplante Otras
predisponentes
Candida
Posible si factores Antibiticos,
Infrecuente
Posible
Candidiasis
predisponentes: corticoides, si CD4
mucocutnea
estasis esofgica desnutricin, > 200/mm3
crnica
hipoclorhidria,
edad avanzada,
radioterapia
de cuello y cabeza

VHS
Posible
Neoplasias,
CD4
Posible
enfermedades < 100/mm3. (precoz).
debilitantes, Menos Ms
esteroides, frecuente frecuente
radioterapia y que el CMV que el
quimioterapia
CMV
CMV
Muy rara

CD4
Posible
< 100/mm3 (tardo)
Micobacterias Pases
TBC
Posible

subdesarrollados pulmonar
o mediastnica
TBC
diseminada
Bacterias
No
Neoplasias
Infrecuente
Infrecuente
hematolgicas
con neutropenia
Protozoos
No (salvo

Posible

Chagas)
51
VHS: virus del herpes simple; CMV: citomegalovirus; TBC: tuberculosis.
desarrollados a raz de la epidemia de sida. Las infecciones esofgicas bacterianas tambin son raras y se han descrito preferentemente en pacientes con importante neutropenia,
generalmente en el contexto de una neoplasia hematolgica.
Endoscopia y toma de muestras

El principal mtodo diagnstico es la endoscopia porque permite la visualizacin de las
lesiones y la toma de muestras para estudio histolgico o microbiolgico. Hoy da, la radiologa baritada no tiene valor. En pacientes con sida, la ausencia de lesiones mucosas en la
endoscopia se correlaciona bien con la ausencia de esofagitis infecciosa por lo que no est
indicada la toma rutinaria de biopsias.
Candida
La infeccin por Candida se caracteriza endoscpicamente por la formacin de placas
blanquecinas aisladas o confluentes que inicialmente son ms intensas en el esfago
proximal y que, progresivamente, se extienden de forma distal. En los grados mas graves
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I. Esfago
Tabla 5-3Utilidad de los distintos mtodos de toma y procesamiento de

muestras para el diagnstico etiolgico en las esofagitis infecciosas
52
Cepillado
Biopsia
Candidiasis

til: deteccin til

de esporas
y seudohifas
VHS

til: deteccin til. Tomar

til
del efecto
de los bordes
citoptico
de la lcera
CMV
No til
til. Tomar

del fondo

de la lcera

Micobacterias No til

Cultivo
Inmunohistoqumica
No til
Menos sensible
y especfico
que la biopsia.
VPP menor por
contaminacin
sangunea
til. Tomar
til
de los bordes
de la lcera
til
til ya que las

inclusiones celulares
caractersticas pueden
estar ausentes.
Una nica inclusin
no indica enfermedad
VHS: virus del herpes simple; CVM: citomegalovirus; VPP: valor predictivo positivo.
de afectacin, el material puede llegar a disminuir la luz del esfago. En pacientes con VIH
es rara la formacin de lceras por lo que su presencia debe sugerir la coexistencia de
otro agente infeccioso, en general un virus. A pesar de que el aspecto endoscpico es muy
sugestivo, est indicada la toma de muestras ya sea por cepillado o mediante biopsia para
confirmar el diagnstico. Es caracterstica la presencia de esporas y seudohifas visibles
con la tincin estndar de hematoxilina-eosina aunque a veces es necesario usar tinciones
especficas para hongos como PAS (periodic acid Schiff). El cepillado para citologa tiene una
sensibilidad de casi el 100% y puede ser suficiente para el diagnstico en pacientes con
enfermedad leve. En este tipo de afectacin tiene mayor sensibilidad diagnstica el cepillado que la toma de biopsias ya que la candidiasis superficial puede ser eliminada durante
el procesado de las muestras. Sin embargo, en pacientes con enfermedad moderada-grave
es preferible la biopsia ya que, adems de permitir el diagnstico, puede ayudar a descartar
procesos coexistentes. En el contexto de pacientes con sida y afectacin grave puede ser
til la exploracin de la mucosa esofgica subyacente retirando el material blanquecino
para detectar y biopsiar ulceraciones, si las hubiere. El cultivo de las muestras, los tests
cutneos y la serologa no tienen ningn papel en el diagnstico de la candidiasis esofgica
(tabla 5-3).
Virus del herpes simple

El VHS infecta las clulas epiteliales escamosas por lo que suele producir una lesin
mucosa superficial. La lesin ms precoz es la vescula, pero es poco frecuente encontrarla
en la endoscopia. Ms habitual es encontrar lceras pequeas (< 2 cm), superficiales y
con apariencia de volcn, mientras que en casos graves se puede encontrar una esofagitis
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difusa. Cuando las lesiones son pequeas, cubiertas de exudado y de distribucin difusa
pueden confundirse con las lesiones producidas por Candida. Las lceras profundas y de
mayor tamao son muy raras y ms tpicas del CMV. Para el diagnstico es esencial la
toma de muestras que deben obtenerse de los bordes de las lceras que es donde es
ms evidente el efecto citoptico de la infeccin (clulas epiteliales multinucleadas y con
inclusiones virales). El cultivo puede ayudar al diagnstico, pero los tests serolgicos no
son tiles (tabla 5-3).
Citomegalovirus
El aspecto endoscpico es variable encontrndose lceras mltiples, lceras solitarias
gigantes o una esofagitis difusa superficial. El mejor mtodo diagnstico es la biopsia del
fondo de la lcera, ya que el CMV no infecta el epitelio escamoso sino las clulas endoteliales de la lmina propia. La sensibilidad aumenta a casi el 100% cuando se toma un mnimo de 10 muestras del fondo de la lcera. Las clulas endoteliales infectadas son de un
tamao mayor de lo normal, con inclusiones nucleares grandes o inclusiones citoplsmicas
granulares basfilas. Ni el cepillado de las lesiones ni la obtencin de una serologa son
tiles para el diagnstico (tabla 5-3).
53
Micobacterias
En el contexto de una TBC pulmonar o sistmica debe sospecharse afectacin esofgica si se desarrollan sntomas indicativos. En estos pacientes la radiografa de trax
suele mostrar anormalidades y la tomografa computarizada torcica detecta adenopatas
mediastnicas. El segmento de esfago ms frecuentemente afectado es el tercio medio a
nivel de la carina y en la exploracin endoscpica pueden encontrarse lceras, fstulas del
rbol bronquial o del mediastino y estenosis. Las biopsias de los bordes de las lesiones
pueden demostrar la presencia de granulomas caseificantes o bacilos. Se debe realizar cultivo del material de biopsia para la confirmacin del diagnstico y determinar la sensibilidad
antimicrobiana. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) puede ser de utilidad para
confirmar el diagnstico en casos dudosos.
Bacterias
Las infecciones esofgicas por bacterias son muy raras y relacionadas casi siempre
con neoplasias hematolgicas con neutropenia. El aspecto endoscpico en general es de
lceras esofgicas superficiales con placas asociadas. La biopsia es diagnstica porque
permite evidenciar las bacterias invadiendo el epitelio escamoso.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Aunque las lesiones endoscpicas de las esofagitis infecciosas ms frecuentes tienen
sobre el papel un aspecto caracterstico, en la prctica es a veces difcil diferenciarlas.
Adems en determinadas situaciones, por ejemplo el sida, son frecuentes las coinfecciones. Tambin hay que diferenciar estas lesiones de otras causas de esofagitis como la esofagitis qumica por comprimidos, la enfermedad por reflujo gastroesofgico y la mucositis.
Para poder establecer la distincin ayuda la historia clnica y la exploracin fsica, aunque
es esencial la toma de muestras (tabla 5-3). Por lo tanto, ante la sospecha de candidiasis
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I. Esfago
esofgica se deber obtener un cepillado y biopsias; y ante la presencia de lceras esofgicas que hagan pensar en esofagitis viral, las muestras debern obtenerse de los bordes
y del fondo de las lceras.
TRATAMIENTO
Esofagitis candidisica
54
Se debe tratar siempre con antifngicos sistmicos con un esquema teraputico que es
similar independientemente del estado inmunitario del paciente. Las posibilidades teraputicas son los azoles (fluconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol), las equinocandinas
(caspofungina, micafungina y anidulafungina) y amfotericina B. Por su eficacia y bajo coste,
fluconazol es el frmaco de eleccin que deber administrarse durante 14 a 21 das desde
la mejora clnica. En los pacientes con intolerancia oral puede iniciarse el tratamiento por
va intravenosa (tabla 5-4). En pacientes con sida, sntomas esofgicos y candidiasis oral
con el objetivo de descartar la presencia esofagitis por otros agentes infecciosos el
tratamiento se suele iniciar con fluconazol de forma emprica y reservar la endoscopia con
toma de biopsias para aquellos casos que no mejoran en 72 h. Las resistencias a fluconazol son raras (5%) y en pacientes infectados por el VIH se asocian a una inmunosupresin
avanzada y a los tratamientos crnicos con azoles. En los casos de falta de respuesta a
fluconazol tras una semana de tratamiento se recomienda el uso de voriconazol o posaconazol y, cuando existe intolerancia oral, caspofungina intravenosa. En pacientes con sida es
importante la restitucin de la inmunidad con el tratamiento antirretroviral de gran actividad
(TARGA). Los azoles estn contraindicados durante el primer trimestre de embarazo recomendndose en estos casos el uso de amfotericina B.
Esofagitis por herpes simple

Los frmacos de eleccin son aciclovir y ganciclovir. La duracin del tratamiento depender de que el paciente est inmunodeprimido o sea inmunocompetente; en este ltimo
caso la infeccin suele resolverse espontneamente en 1-2 semanas, sin embargo la administracin de aciclovir por va oral durante 7-10 das acorta el proceso. En pacientes inmunodeprimidos con capacidad para la ingesta se recomienda tambin la administracin de
aciclovir durante 14-21 das (tabla 5-4). Famciclovir y valaciclovir son frmacos alternativos
pero la experiencia existente en su uso es menor. En pacientes con intolerancia oral por la
odinofagia o la disfagia, se recomienda la administracin intravenosa de aciclovir. La falta
de respuesta clnica tras 5-7 das de tratamiento debe hacer sospechar que existe resistencia a aciclovir; cuando esto ocurre se recomienda la administracin de foscarnet por va
intravenosa, dado que la resistencia puede ser cruzada para valaciclovir y famciclovir.
Esofagitis por citomegalovirus

En pacientes con VIH y sida se debe restablecer la inmunidad con el TARGA que es muy
eficaz en eliminar la viremia. El tratamiento especfico de eleccin es ganciclovir intravenoso. En pacientes con VIH se debe mantener el tratamiento hasta conseguir la respuesta
clnica y endoscpica para lo que, en general, se precisa un curso de tratamiento de 2-4
semanas. No es necesario el tratamiento de mantenimiento si no hay retinitis. En el caso
de pacientes con tratamiento inmunosupresor por trasplante debe mantenerse ganciclovir
hasta la reduccin significativa del tratamiento inmunosupresor. En el caso de resistencias,
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Tabla 5-4Tratamiento de las esofagitis infecciosas

Frmaco
Dosis

Va de
Indicacin
administracin
Efectos
adversos
Candidiasis Fluconazol
200 mg
p.o./i.v.
Tratamiento
Molestias

iniciales.
de eleccin gastrointestinales.

Posteriormente
Hepatotoxicidad en

100-200
administraciones

mg/da
prolongadas*

Itraconazol
200 mg/da
p.o.
Alternativa
Nuseas,

elevacin de

transaminasas

Voriconazol
200 mg/
p.o.
Resistencia Alteraciones

12 h
a fluconazol visuales.

Exantema,

fotosensibilidad

Caspofungina 50 mg/
i.v.
Resistencia Nuseas.

da
a fluconazol Alteraciones

e intolerancia leves de las

oral
transaminasas

Amfotericina B 0,3-0,7
i.v./p.o.
Embarazo
Nefrotoxicidad.

mg/kg/da
Anemia
VHS
Aciclovir
400 mg
p.o./i.v.
Tratamiento

5 veces al da
de eleccin

en inmuno
deprimidos

400 mg
p.o./i.v.
Tratamiento

3 veces al da
de eleccin

en inmuno
competentes

Valaciclovir
1 g/8 h
p.o.
Alternativa

Famciclovir
500 mg/8 h
p.o.
Alternativa

Foscarnet
60 mg/kg/
i.v.
Resistencias

12 h
a aciclovir

55
Diarrea ocasional
Diarrea ocasional
Dolor de cabeza,
diarrea
Toxicidad renal.
Alteraciones
electrolticas
CMV
Ganciclovir
5 mg/kg/
i.v.
Tratamiento
Mielosupresin

12 h
de eleccin

Valganciclovir 900 mg/da
p.o.
Opcin para
Mielosupresin

tratamiento

de

mantenimiento

Foscarnet
90 mg/kg/
i.v.
Resistencias Nefrotoxicidad.

12 h
al ganciclovir Alteraciones

electrolticas

Cidofovir
5 mg/kg
i.v.
Alternativa
Nefrotoxicidad

semanalmente
para

resistencias

a ganciclovir
VHS: virus del herpes simple; CMV: citomegalovirus.
*Recomendado el control peridico de las aminotransferasas en los tratamientos crnicos.
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I. Esfago
foscarnet es el frmaco de eleccin. Una posible alternativa para el tratamiento inicial es

valganciclovir, un profrmaco de administracin oral que se hidroliza rpidamente a ganciclovir consiguiendo concentraciones plasmticas similares a las de ganciclovir intravenoso.
No hay estudios que avalen su eficacia en esofagitis por CMV, pero puede ser una alternativa razonable para el tratamiento de mantenimiento en pacientes inmunosuprimidos
una vez conseguida la respuesta inicial. Cidofovir es un nuevo agente con una vida media
prolongada que permite su administracin semanal. Sin embargo, no hay experiencia de su
uso en la esofagitis y por su elevado precio se recomienda reservarlo para cuando existen
resistencias.
Esofagitis por micobacterias

56
La esofagitis tuberculosa se debe tratar con una combinacin de frmacos que incluya rifampicina e isoniazida durante 9 meses, independientemente del estado inmune del
paciente. Este esquema de tratamiento suele curar la esofagitis y sus complicaciones como
las fstulas, debiendo indicarse la ciruga cuando no se consigue su resolucin. Las resistencias son un problema emergente en el tratamiento de la TBC por lo que es adecuado
realizar un estudio de sensibilidad para guiar el tratamiento. En el caso del Mycobacterium
avium complex el tratamiento debe incluir un macrlido asociado a etambutol. En el contexto del VIH se necesita un tratamiento a largo plazo hasta que el TARGA sea eficaz.
Esofagitis por bacterias

Deben tratarse de forma intravenosa con antibiticos de amplio espectro que cubran los
grmenes grampositivos y gramnegativos propios de la cavidad oral.
PROFILAXIS
Candidiasis
La profilaxis de la candidiasis sistmica, y por lo tanto de la esofgica, mediante la administracin de azoles se ha intentado en pacientes con cncer y en receptores de trasplante
con resultados variables. No se recomienda en pacientes con sida, aunque es posible que
pueda tener su papel en determinadas poblaciones de alto riesgo, como los pacientes con
neutropenia intensa por la quimioterapia de tumores hematolgicos.
Herpes simple
La profilaxis primaria para evitar la reactivacin de la infeccin est indicada en los
pacientes con serologa positiva para VHS que son sometidos a trasplante o a quimioterapia para neoplasias hematolgicas. Se puede emplear aciclovir intravenoso u oral, valaciclovir o famciclovir. La profilaxis secundaria a largo plazo puede ser necesaria cuando persiste
la inmunosupresin.
Citomegalovirus
La profilaxis ha mostrado reducir la enfermedad por CMV y la mortalidad asociada en
receptores de trasplante. La profilaxis puede darse de forma sistemtica en todos los
pacientes o slo cuando se detecta antigenemia pp65 o PCR positiva para CMV. Los fr-
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macos recomendados son: valganciclovir para el trasplante de rgano slido y ganciclovir o

valganciclovir en el de progenitores hematopoyticos. En los pacientes con sida no se recomienda la profilaxis antiviral pero se debe controlar la aparicin de afectacin orgnica.

EC
GR
La candidiasis esofgica requiere tratamiento sistmico
1C
El tratamiento inicial de eleccin de la candidiasis esofgica

es fluconazol oral
1a
En caso de resistencia a fluconazol se puede utilizar voriconazol
1B
En caso de ser necesario el tratamiento intravenoso se recomienda

caspofungina
2B
En caso de embarazo se debe emplear amfotericina B
1C
En caso de paciente con VIH y candidiasis oral que tiene sntomas esofgicos
puede iniciarse tratamiento emprico con fluconazol oral reservando
la endoscopia para aquellos pacientes que no responden en 72 h
1C
La esofagitis por herpes simple en el paciente inmunodeprimido debe tratarse

con aciclovir oral o intravenoso durante 14 a 21 das
1B
La esofagitis por citomegalovirus se trata con ganciclovir intravenoso

durante 14 a 21 das
1A
57
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13/12/10 17:47:32
I. Esfago
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58
Se requiere precisar cul sera el papel de la reaccin en cadena de la polimerasa en
el diagnstico de las esofagitis infecciosas.
Sera necesario aclarar cul es la relevancia clnica de las resistencias a los tratamientos antifngicos y antivirales.
No est claro qu pacientes son candidatos a profilaxis antifngica y cules a profilaxis
antiviral.
Debera desarrollarse el esquema farmacolgico de la profilaxis.
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Seccin I
Tumores del esfago

M. Pellis Urquiza y M. Ponce Romero
59
Los tumores esofgicos constituyen lesiones benignas o malignas que habitualmente

se manifiestan como masas endoluminares que pueden condicionar reduccin de la luz
esofgica as como invasin de estructuras mediastnicas. Entre los tumores benignos se
encuentran el papiloma escamoso, los adenomas esofgicos, los plipos fibrovasculares
de origen epitelial, los tumores vasculares y del estroma, de naturaleza mesenquimal. Los
tumores esofgicos malignos ms frecuentes (95%) son el adenocarcinoma y el carcinoma
escamoso. Adems, tambin existen tumores malignos no epiteliales como el leiomiosarcoma, el sarcoma de Kaposi, el tumor de clulas pequeas, el linfoma y el melanoma. Por
ltimo, en el esfago tambin pueden asentar tumores metastsicos (mamario, pulmonar y
melanoma). Dada su prevalencia, este Captulo se centrar en los tumores malignos primarios y, ms concretamente, en el adenocarcinoma y el carcinoma escamoso esofgico.
El cncer de esfago es el cuarto tumor ms frecuente del aparato digestivo. En los
ltimos aos se ha producido un cambio epidemiolgico, de tal forma que ha disminuido la
incidencia del carcinoma escamoso y, paralelamente, ha aumentando la del adenocarcinoma. Ambos tipos histolgicos representan 2 enfermedades independientes con diferencias en su epidemiologa, patogena, biologa tumoral y evolucin, lo que ha comportado
su separacin en la ltima versin de la clasificacin TNM (tabla 6-1). El carcinoma escamoso de esfago se suele localizar en el tercio medio mientras que el adenocarcinoma es
ms frecuente en el esfago distal y en la unin esofagogstrica.
La implicacin de los factores hereditarios en la patognesis del cncer de esfago es
incierta. Con independencia de su histologa, el 50-60% de los cnceres de esfago se
diagnostican cuando la enfermedad es localmente avanzada o metastsica, por lo que su
pronstico es malo.
CLNICA
Los tumores de esfago producen inicialmente escasas manifestaciones clnicas. El sntoma inicial ms frecuente es la disfagia, que suele ser rpidamente progresiva y lgica,
tanto a slidos como a lquidos. Este sntoma es consecuencia de la reduccin del calibre
de la luz esofgica y puede ocasionar episodios de impactacin alimentaria y regurgitacin.
Otras manifestaciones clnicas incluyen odinofagia, anorexia y prdida de peso y, con menor
frecuencia, tos, nuseas, vmitos y hemorragia digestiva. El dolor retrosternal y referido a
la regin dorsal suele indicar invasin mediastnica. Las complicaciones tardas se deben
a la invasin de rganos vecinos o a la presencia de metstasis, que suelen afectar a los
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I. Esfago
Tabla 6-1Estadificacin TNM del cncer de esfago
60
T: tumor primario
Tx: no puede ser evaluado
T0: no evidencia de tumor primario
Tis: displasia de alto grado (neoplasia epitelial no invasiva)
T1: tumor invade la lmina propia, muscularis mucosae o submucosa
T1a: tumor invade la lmina propia o muscularis mucosae
T1b: tumor invade la submucosa
T2: tumor invade muscularis propia
T3: tumor invade adventicia
T4: tumor invade estructuras adyacentes
T4a: tumor resecable que invade pleura, pericardio o diafragma
T4b: tumor irresecable que invade otras estructuras adyacentes como la aorta,
cuerpo vertebral, trquea, etc.
N: ganglios linfticos regionales
Nx: no pueden ser evaluados
N0: no metstasis en ganglios linfticos regionales
N1: metstasis en 1-2 ganglios linfticos regionales
N2: metstasis en 3-6 ganglios linfticos regionales
N3: metstasis en 7 o ms ganglios linfticos regionales
M: metstasis a distancia
M0: no metstasis a distancia
M1: metstasis a distancia
G: grado histolgico
Gx: no puede ser evaluado
G1: bien diferenciado
G2: moderadamente diferenciado
G3: pobremente diferenciado
G4: indiferenciado
Estadios para el carcinoma escamoso de esfago

Estadio
0
IA
IB

IIA

IIB

IIIA

IIIB
IIIC

IV
Grado
Localizacin tumoral
Tis (DAG)
T1
T1
T2-3
T2-3
T2-3
T2-3
T1-2
T1-2
T3
T4a
T3
T4a
T4b
Cualquier
Cualquier
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N2
N1
N0
N2
N1-2
Cualquier
N3
Cualquier
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
1, x
1, x
2, 3
1, x
1, x
2, 3
02-mar
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Bajo, x
Alto, medio
Bajo, x
Alto, medio
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
DAG: displasia de alto grado.
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Tumores del esfago
ganglios linfticos, los pulmones y el hgado. Una de las complicaciones ms importante es

la fstula esofagotraqueal, que produce tos, dolor torcico, disnea, hemoptisis y neumona
por aspiracin. Suele ser una complicacin tarda y poco frecuente (4-5% de los casos), que
comporta un mal pronstico a corto plazo.
DIAGNSTICO (fig. 6-1)

La secuencia diagnstica pasa primero por la identificacin del tumor esofgico para,
posteriormente, tipificar su naturaleza y plantear el diagnstico diferencial. Una vez establecido el diagnstico, en los tumores malignos debe efectuarse un estudio de extensin
o estadificacin que determinar el pronstico (tabla 6-1 y fig. 6-2) y, en consecuencia, la
planificacin teraputica.
El diagnstico inicial se establece habitualmente mediante una endoscopia digestiva alta
con toma de biopsias para estudio anatomopatolgico. La radiologa con bario puede sugerir la presencia de un tumor esofgico aunque no permite distinguir entre tumores benignos
y malignos. Esta ltima exploracin es especialmente til para valorar la extensin en los
tumores estenosantes y para identificar fstulas, perforaciones y abscesos.
Habitualmente, el estudio de extensin del cncer de esfago comienza con la realizacin
de una tomografa computarizada (TC) toracoabdominal. Esta exploracin tiene un valor limitado en la estadificacin locorregional, con una precisin diagnstica que vara entre el 50
y el 90%, pero es muy til en la deteccin de metstasis a distancia, con una sensibilidad
y especificidad del 53 y el 91%, respectivamente. Su precisin diagnstica es menor en las
metstasis de pequeo tamao, sobre todo en las peritoneales.
En ausencia de metstasis, la siguiente exploracin que se debe realizar es la ultrasonografa endoscpica (USE), la cual permite una estadificacin locorregional ms precisa: fundamental para seleccionar a los pacientes candidatos a ciruga. La USE permite la
61
Estadios para el adenocarcinoma de esfago y la unin esofagogstrica

Estadio
0
IA
IB

IIA
IIB

IIIA

IIIB
IIIC

IV
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Grado
Tis (DAG)
T1
T1
T2
T2
T3
T1-2
T1-2
T3
T4a
T3
T4a
T4b
Cualquier
Cualquier
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N2
N1
N0
N2
N1-2
Cualquier
N3
Cualquier
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
1, x
1-2, x
3
1-2, x
3
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
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I. Esfago
Paciente con sospecha clnica de tumor esofgico (A)
Endoscopia digestiva alta + biopsias
Paciente sin tumor esofgico
No
Tumor
identificado?
S
62
Continuar evaluacin
diagnstica basada
en la sintomatologa
del paciente
Tumor
benigno?
Valorar necesidad
de completar estudio
y/o tratamiento
No
Paciente con tumor esofgico maligno
Iniciar estadificacin
Ir a
fig. 6-2
(A) Los sntomas de alarma que hacen sospechar la existencia de un tumor esofgico son disfagia, odinofagia,
sndrome constitucional, etc.
Figura 6-1. Algoritmo diagnstico de los tumores esofgicos. ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico; TBC: tuberculosis.
visualizacin de la pared esofgica como una estructura de 5 capas concntricas, con una
excelente correlacin con la estructura histolgica. La precisin diagnstica para la estadificacin T y N es del 85 y del 73% respectivamente: muy superior a la obtenida por TC. Para
conseguir explorar los tumores estenosantes conviene utilizar una sonda de ecoendoscopia
introducida sobre una gua o realizar una dilatacin esofgica previa. En el caso de cnceres precoces superficiales, se pueden utilizar minisondas con transductores de 20 MHz que
permiten distinguir 9 capas y as diferenciar los tumores que tan slo afectan a la mucosa
(T1m) de los que afectan a la submucosa superficial (T1sm) (fig. 6-3). Sin embargo, para
tener un buen rendimiento con este sistema es necesaria una gran experiencia por lo que
cada vez ms se utiliza la reseccin mucosa (mucosectoma) como tcnica intermedia para
conseguir el estudio de extensin de estos tumores superficiales. Finalmente, la utilizacin
de la puncin guiada por USE permite obtener material citolgico para comprobar la posible
afectacin ganglionar o la invasin de estructuras vecinas.
La tomografa por emisin de positrones (PET) tiene una precisin diagnstica baja para
la estadificacin locorregional, particularmente para la evaluacin de adenopatas, donde
la sensibilidad y especificidad alcanza el 57 y el 85% respectivamente, pero es muy sensible para detectar enfermedad metastsica. En la actualidad hay pocos datos disponibles
Capt. 06.indd 62
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Tumores del esfago
Paciente con cncer de esfago
TC toracoabdominal
Metstasis?
Tratamiento paliativo (A)
No
USE para estadificacin locorregional
Tumor
potencialmente
resecable?
63
No
Tratamiento paliativo (A)
Reseccin ( QT-RT)
Valorar PET/laparoscopia previa
(A) El tratamiento paliativo del cncer de esfago metastsico o irresecable puede incluir medidas no invasivas
(RT QT) y medidas invasivas (tcnicas endoscpicas) que se emplearn de forma individualizada segn
las condiciones de cada paciente.
Figura 6-2. Algoritmo de la estadificacin del cncer de esfago. TC: tomografa computarizada;
USE: ultrasonografa endoscpica; QT-RT: quimiorradioterapia; PET: tomografa por emisin de positrones.
Tis
m1
T1b
T1a
m2
m3
sm1
sm2
sm3
Epitelio
Lmina propia
Muscularis mucosae
Submucosa
Muscularis propia
Figura 6-3. Subclasificacin de la profundidad de las capas en los cnceres de esfago precoces. De
Westerterp et al, Virchows Arch. 2005;446:497-504.
Capt. 06.indd 63
13/12/10 16:57:42
I. Esfago
acerca de la utilidad del mtodo conjunto PET/TC en el cncer de esfago, pudiendo ser de
especial utilidad en la reestadificacin de los pacientes tras el tratamiento neoadyuvante.
La broncoscopia con toma de biopsias y citologa puede ser de utilidad en los pacientes
con tumores localmente avanzados no metastsicos localizados en o por encima de la carina, puesto que permite valorar la compresin o la invasin traqueobronquial por la neoplasia esofgica. Este dato es indispensable para aplicar radioterapia o terapia fotodinmica,
ya que la afectacin tumoral del bronquio izquierdo impide aplicar estos tratamientos por el
riesgo de inducir fstulas.
La laparoscopia preoperatoria permite detectar implantes tumorales (fundamentalmente
hepticos y peritoneales) sobre todo en pacientes con cncer de esfago distal o de la
unin esofagogstrica, que desestimaran el tratamiento quirrgico.
64
Pronstico
La mitad de los pacientes diagnosticados de cncer de esfago presentan metstasis
a distancia o tumores irresecables en el momento del diagnstico. De los pacientes candidatos a ciruga, slo un 13-20% presenta un estadio I, mientras que el 40-54% presenta
un estadio III. La supervivencia global de esta neoplasia es pobre, siendo a los 5 aos del
50-80% en los estadios I, y del 10-15% en los estadios III. Los pacientes con enfermedad
metastsica (estadio IV) presentan una supervivencia media menor a un ao. Adems del
estadio tumoral, un anlisis multivariado sugiere que una prdida del 10% de la masa corporal, la presencia de disfagia, los tumores grandes, la edad avanzada, y la presencia de
micrometstasis linfticas (detectadas por immunohistoqumica) son factores predictores
independientes de mal pronstico.
TRATAMIENTO (fig. 6-4)

El nico tratamiento potencialmente curativo es la reseccin tumoral, habitualmente quirrgica, pero su complejidad y su alta morbimortalidad limitan su indicacin a pacientes en
estadios precoces, con enfermedad localizada en el esfago. La mayora de los pacientes
presentarn una enfermedad avanzada y sern subsidiarios de tratamiento paliativo con
quimioterapia (QT) y/o radioterapia (RT), as como otras medidas encaminadas a aliviar la
disfagia. El tratamiento paliativo tambin est indicado en pacientes con tumores esofgicos considerados resecables pero en los que el estado general y/o cardiorrespiratorio del
paciente no permite la ciruga.
As, los tumores superficiales (T1-T2 N0 M0) son subsidiarios de tratamiento quirrgico.
Por el contrario, los tumores localmente avanzados, es decir aquellos que afectan a la
adventicia (T3), superan la pared del esfago (T4) o presentan adenopatas locorregionales,
son candidatos a terapia neoadyuvante (QT-RT) con el objetivo de reducir el tamao tumoral
y, posteriormente, intentar una ciruga radical.
Tratamiento con intencin curativa

El nico tratamiento con intencin curativa es aquel en el que se consigue la reseccin
tumoral. En la mayora de los casos se realiza mediante esofaguectoma. En los ltimos
aos se han desarrollado, con buenos resultados, tcnicas endoscpicas (mucosectoma y
terapia fotodinmica) para el tratamiento de tumores de esfago superficiales.
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Tumores del esfago
Paciente con cncer de esfago
Estadificacin TNM
Cncer
superficial?
(T1m, T1sm1)
S
Mucosectoma endoscpica
No
65
Cncer
localizado?
(T1-T2, N0 M0)
S
Esofaguectoma
No
Cncer
localmente
avanzado?
(T3-T4a,
N1-2 M0)
QT-RT neoadyuvante + ciruga
No
Paciente con cncer irresecable
y/o metastsico
Tratamiento paliativo
Figura 6-4. Tratamiento del cncer de esfago. QT-RT: quimiorradioterapia.
Ciruga
Un 30-40% de los pacientes con cncer de esfago tiene una enfermedad potencialmente resecable en el momento del diagnstico. La tcnica quirrgica habitual es la esofaguectoma y la reconstruccin mediante interposicin gstrica o de un asa intestinal (yeyunal o
colnica). Esta intervencin puede realizarse por va transtorcica derecha o transhiatal. El
abordaje transtorcico derecho combina laparotoma y toracotoma derecha, y desemboca
en una anastomosis esofagogstrica situada en el trax superior (tcnica de Ivor-Lewis)
o en la zona cervical (tcnica de 3 campos). Esta tcnica permite una mejor visualizacin
y diseccin de los ganglios linfticos locorregionales pero se asocia a una mayor tasa de
complicaciones cardiopulmonares y a dificultades en caso de dehiscencia de sutura. El
abordaje transhiatal emplea la laparotoma con diseccin por arrancamiento del esfago
torcico y desemboca en una anastomosis situada en la zona cervical. Con independencia
del abordaje, la esofaguectoma es una intervencin tcnicamente difcil y asociada a una
elevada morbimortalidad que es menor cuando se realiza en centros con experiencia, en
Capt. 06.indd 65
13/12/10 16:57:43
I. Esfago
los que se efecta un mayor volumen de intervenciones. Estudios recientes multicntricos

y aleatorizados demuestran una tasa de resecabilidad del 59%; de complicaciones perioperatorias (cardiopulmonares, infecciones y dehiscencia de sutura) de hasta un 40%, y
una mortalidad intraoperatoria del 4-10%. No existe consenso acerca de la extensin de la
linfadenectoma.
Tratamiento neoadyuvante
66
Consiste en la realizacin de QT y/o RT previa a la reseccin quirrgica. La RT aislada

(de 2.000 a 4.000 cGy) no mejora la supervivencia y los estudios que han evaluado la QT
neoadyuvante (epirrunicina, cisplatino y fluorouracilo) presentan resultados contradictorios,
con datos especialmente favorables para el adenocarcinoma. Por el contrario, se han obtenido mejores resultados con la combinacin de QT-RT y, a pesar de la falta de evidencia
cientfica definitiva sobre el beneficio real en trminos de supervivencia, se ha generalizado
su uso y su indicacin principal es para pacientes con cnceres de esfago en estadios IIb
y III, en especial si se trata de un adenocarcinoma. Este tratamiento combinado logra disminuir el tamao tumoral y mejorar el estadio prequirrgico, resultando en una mayor tasa
de resecciones completas.
Tcnicas endoscpicas
La reseccin endoscpica (mucosectoma) es una opcin de tratamiento potencialmente curativa para tumores de esfago superficiales intramucosos que no sobrepasan
la muscular propia, as como una alternativa a la ciruga en los tumores que penetran
hasta el tercio superior de la submucosa. La mucosectoma consiste en la extirpacin
endoscpica de reas ms o menos extensas de la mucosa, y se puede hacer con diferentes tcnicas. Actualmente, la tcnica ms empleada es la mucosectoma con bandas
elsticas que consiste en succinar la mucosa, colocar una banda elstica y resecar el
seudoplipo generado con un asa de polipectoma. Se trata de un mtodo tcnicamente
fcil de realizar que permite resecar en un slo fragmento lesiones < 15 mm. Puede ser
curativa si la lesin est totalmente incluida en la zona extirpada y afecta a la mucosa o a
la submucosa superficial. En el caso del adenocarcinoma asociado al esfago de Barrett,
la reseccin endoscpica del tumor se debe asociar a una erradicacin completa del resto del epitelio metaplsico. Esta erradicacin se puede hacer con varios mtodos, siendo
la radiofrecuencia con el sistema HALO la tcnica ms novedosa, de fcil aplicacin y con
resultados prometedores.
El tratamiento paliativo est indicado en el cncer de esfago irresecable y/o metastsico. Pretende mejorar la calidad de vida de los pacientes mediante el control de la
enfermedad local, el alivio de la disfagia y el dolor, y la prevencin de la hemorragia. Para
el tratamiento paliativo pueden utilizarse tcnicas invasivas o no, siendo lo ms ptimo la
integracin de diferentes modalidades teraputicas de manera secuencial o combinada.
Tcnicas paliativas no invasivas

La RT aislada ha demostrado ser una alternativa de tratamiento vlido en pacientes con
carcinoma escamoso de esfago no candidatos a ciruga. Una revisin de series no controla-
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Tumores del esfago
das de pacientes tratados con RT (dosis total de 2.000 a 6.800 Gy) demostr que presentaban una supervivencia a los 5 aos similar a la que hubiesen presentando con el tratamiento
quirrgico. La principal ventaja de la RT es que evita los riesgos quirrgicos. Sin embargo,
esta estrategia no es eficaz para reducir los sntomas (disfagia y odinofagia) y se asocia a la
aparicin de complicaciones locales graves, como las fstulas esofagotraqueales.
La asociacin de QT a la RT es actualmente el tratamiento no quirrgico estndar para
pacientes con cncer de esfago no resecable. Sus resultados son mejores que los de la
RT aislada: consigue paliar la disfagia de manera sostenida en la mayora de los pacientes,
y logra mejorar la supervivencia en el 25%.
Por ltimo, aunque se utiliza con frecuencia, la QT-RT tras la ciruga en pacientes con
mrgenes de reseccin afectados no ha demostrado de manera fehaciente su efecto beneficioso.
67
Tcnicas paliativas invasivas

La tcnicas endoscpicas pretenden mejorar la calidad de vida al aliviar la disfagia sin
modificar la supervivencia ya que sta depende del estado general del paciente, las
enfermedades asociadas y las complicaciones que condicionan el crecimiento del tumor.
Incluyen diferentes modalidades como dilatacin, termo y electrocoagulacin, inyeccin de
sustancias, ablacin con lser y colocacin de prtesis esofgicas. En general estn indicadas en pacientes sintomticos no candidatos a QT-RT, en aquellos que no la toleran o en
los que presentan sntomas recurrentes a pesar de dicho tratamiento.
La colocacin de prtesis esofgicas es la tcnica ms empleada y con mejores resultados. Se emplean para paliar la disfagia en caso de tumores estenosantes, as como para el
tratamiento de las fstulas traqueoesofgicas (habitualmente asociado a prtesis traqueales). Se utilizan prtesis metlicas autoexpandibles que pueden estar o no recubiertas. Las
recubiertas muestran la ventaja de presentar un menor riesgo de migracin; dificultan el
crecimiento tumoral hacia su interior y facilitan el cierre de las fstulas traqueoesofgicas.
Las complicaciones a medio o largo plazo son la aspiracin traqueobronquial, la migracin y la obstruccin. La frecuencia con que se producen estas complicaciones es baja
(4-6%). Su uso est limitado en tumores cardiales y en los situados muy cerca del esfnter
esofgico superior. En los primeros comporta una elevada tasa de migracin al estmago
mientras que, en los segundos, las prtesis condicionan molestias y riesgo de aspiracin
traqueobronquial. En estos casos debe considerarse la utilizacin de tcnicas paliativas
alternativas.
La dilatacin de estenosis malignas es fcil de realizar, pero debe repetirse con frecuencia y conlleva un riesgo de perforacin (mayor en pacientes en tratamiento con RT).
Existen diferentes modalidades endoscpicas que destruyen el tejido tumoral, aumentando el calibre de la luz esofgica, lo que alivia la disfagia. La inyeccin de alcohol u
otras sustancias es poco eficaz, y los fenmenos inflamatorios asociados suelen producir
dolor y complicaciones como mediastinitis, fstulas traqueoesofgicas y perforacin esofgica. La destruccin trmica puede obtenerse con sondas de termocoagulacin, aunque
los resultados son lentos. La electrocoagulacin mono o multipolar tiene el mismo inconveniente que la termocoagulacin y se utiliza poco. La electrocoagulacin monopolar sin
contacto a travs de argn ionizado (argon beam) puede ser til, pero no hay estudios que
demuestren su eficacia. El lser Nd-YAG permite la repermeabilizacin de la luz esofgica
obstruida por tumores extensos, aunque exige experiencia, disponer del utillaje adecuado
y efectuar sesiones repetidas. Comporta complicaciones en el 2-6% de los pacientes, las
cuales dependen de la longitud del tumor. La terapia fotodinmica es una alternativa y su
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I. Esfago
eficacia es similar a la del laser Nd-YAG, con menos sesiones, aunque si se utilizan hematoporfirinas tiene el inconveniente de que la sensibilizacin de la piel se prolongue durante
4-5 semanas.
Una nueva opcin de paliacin mnimamente invasiva es la inyeccin intratumoral de
geles que contienen agentes quimioterpicos.
La braquiterapia permite el tratamiento de un rea localizada del esfago con altas
dosis de radiacin y con poca afectacin de las estructuras adyacentes. Administrada de
manera aislada, proporciona paliacin de la disfagia a largo plazo y puede asociarse a la
RT externa.
PROFILAXIS Y DIAGNSTICO PRECOZ

68
Carcinoma escamoso
La moderacin en la ingesta de alcohol y el abandono del tabaco son los 2 aspectos
ms importantes en la prevencin del carcinoma escamoso de esfago. Realizar una dieta
rica en frutas y verduras, as como disminuir la ingesta de productos precocinados salados
y contaminados por carcingenos nitrosaminados y toxinas microbianas o fngicas logra
reducir a la mitad la prevalencia del cncer de esfago.
La baja incidencia de este tumor, la ausencia de sntomas precoces y la rareza de sus
formas hereditarias hacen que no sea factible llevar a cabo estrategias de cribado poblacional, aunque s en sujetos pertenecientes a grupos de mayor riesgo. ste es el caso de
pacientes con tilosis palmoplantar, estenosis esofgicas secundarias a custicos de ms
de 40 aos de evolucin, acalasia esofgica de larga evolucin, o anemia de Fanconi. En
el caso de los pacientes con tumores aerodigestivos asociados al consumo de alcohol y
tabaco se aconseja realizar una esofagoscopia para descartar lesiones neoplsicas esofgicas sincrnicas.
Adenocarcinoma
Dado que el principal factor de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma de esfago
es el esfago de Barrett, se aconseja la vigilancia endoscpica peridica con el objetivo
de detectar este tumor en estadios iniciales. Una estrategia que podra ser coste-eficaz en
la prevencin de esta neoplasia sera la realizacin de una endoscopia digestiva alta en
pacientes mayores de 50 aos con sntomas de reflujo gastroesofgico como cribado del
esfago de Barrett.

Capt. 06.indd 68
EC
GR
La ciruga (esofaguectoma) es el tratamiento de eleccin en los tumores

esofgicos T1 y T2 en pacientes sin riesgo quirrgico
1c
La ciruga realizada en centros con experiencia y alto volumen de intervenciones 1b

ofrece mejores resultados y menor morbimortalidad
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Tumores del esfago
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La modalidad de tratamiento estndar en el cncer de esfago

estadio IIA, IIB y III es la combinacin de quimiorradioterapia neoadyuvante
seguida, si es posible, de ciruga
2b
Aunque el tipo, dosis, combinacin y esquema de frmacos ms adecuado

no est bien establecido, la quimioterapia con varios frmacos parece
ofrecer mejores resultados que la utilizacin aislada de cisplatino
2b
La mucosectoma endoscpica es una opcin vlida de tratamiento

potencialmente curativo en tumores esofgicos intramucosos y una
alternativa a la ciruga en tumores que afectan al tercio superior
de la submucosa
3b
La quimiorradioterapia es el tratamiento estndar para pacientes con cncer

de esfago irresecable
3b
La radioterapia aislada ha mostrado ser una alternativa de tratamiento vlida

en pacientes con cncer de esfago no candidatos a ciruga
3b
Para pacientes con cncer de esfago irresecable y/o metastsico que

no toleran la quimiorradioterapia o en los que se estima una esperanza
de vida corta, se aconseja la utilizacin de medidas para paliacin
de la disfagia (tratamiento endoscpico o braquiterapia)
1c
Las prtesis esofgicas metlicas autoexpandibles son el tratamiento

de eleccin para paliar la disfagia debida a estenosis esofgica
por cncer de esfago, sin respuesta previa a quimiorradioterapia
1c
No existe evidencia de que la paliacion con fotoablacin con lser (Nd-YAG)

sea una alternativa adecuada a las prtesis esofgicas
La paliacin del cncer de esfago con tcnicas mnimamente invasivas,

con la excepcin de las prtesis esofgicas, la braquiterapia y la fotoablacin
con lser, slo se ha utilizado en series aisladas con resultados
poco reproducibles
Existe alguna evidencia de la eficacia de la terapia fotodinmica

en tumores esofgicos superficiales (< 2 cm de grosor) en casos aislados
con elevado riesgo quirrgico
En la paliacin de la disfagia, la braquiterapia muestra una eficacia similar

a la de las prtesis esofgicas recubiertas y una ligera mejora en relacin
con la supervivencia
3b
Se aconseja, como medida de prevencin primaria del cncer escamoso

de esfago, la moderacin del consumo de bebidas alcohlicas y evitar
el tabaco
2c
La realizacin de una dieta rica en frutas y verduras, con bajo contenido

en comidas precocinadas saladas o contaminadas por carcingenos
nitrosaminados y toxinas microbianas o fngicas logra reducir a la mitad
la prevalencia del cncer de esfago
2c
La profilaxis del adenocarcinoma en pacientes con esfago de Barrett

contempla la vigilancia endoscpica peridica con toma de biopsias seriadas
2c
69
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I. Esfago
American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 7a ed. Nueva York: Springer; 2010;
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70
El motivo por el que la incidencia de adenocarcinoma de esfago ha ido aumentando
de manera progresiva en la ltima dcada sigue siendo desconocido.
Sera importante conocer cules son los grupos de riesgo de cncer de esfago para
poder implementar estrategias ptimas de prevencin y tratamiento.
La quimioprevencin podra ser una excelente opcin en pacientes con bajo riesgo de
cncer de esfago.
La ablacin endoscpica de la mucosa metaplsica podra ser una excelente opcin
teraputica en el grupo de pacientes con alto riesgo de adenocarcinoma de esfago.
Se requieren estudios para evaluar de forma definitiva la utilidad de la endoscopia
como alternativa teraputica a la ciruga en los cnceres de esfago precoces.
El papel de la quimiorradioterapia neoadyuvante o como alternativa a la ciruga en los
cnceres localmente avanzados no est bien establecido.
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Seccin II
Estmago
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Seccin II
Dispepsia funcional
J. Alcedo Gonzlez y A. Prez Asa
CONCEPTOS GENERALES
73
La dispepsia se ha definido como el dolor, la molestia o la incomodidad localizados en

la parte central del hemiabdomen superior que habitualmente, aunque no siempre, estn
relacionados con la ingesta. En los trminos molestia e incomodidad se integran sntomas
como la saciedad precoz, la pesadez posprandial y la sensacin urente epigstrica. Con
frecuencia estos sntomas se acompaan de otros menos especficos como la hinchazn
abdominal, las nuseas y los vmitos y la eructacin excesiva, e incluso se admite que
existe un elevado porcentaje de solapamiento sintomtico con otros trastornos digestivos
como el estreimiento, el sndrome de intestino irritable (SII) y la enfermedad por reflujo
gastroesofgico (ERGE). Sin embargo la pirosis, cuando se presenta como sntoma predominante, se considera hoy excluida del concepto de dispepsia y es definitoria de la ERGE.
Tambin se excluyen la molestia o el dolor localizados en hipocondrios, y los que afectan a
hemiabdomen inferior, o de forma difusa a todo el abdomen, especialmente si se relacionan
con la defecacin, en cuyo caso estn ms prximos al SII. Por ltimo, una correcta anamnesis y una exploracin fsica bsica deben descartar algunas situaciones no consideradas
dentro del espectro etiolgico de la dispepsia en las que la clnica no procede del tracto
digestivo superior y puede vincularse a patologa torcica o de la pared abdominal.
Los sntomas de dispepsia afectan al 20-40% de la poblacin occidental, si bien slo la
mitad de las personas que los padecen llega a solicitar ayuda mdica por este concepto.
Una mayor frecuencia de consulta se ha asociado a la existencia de una posicin socioeconmica baja, a una mayor gravedad de los sntomas y a la infeccin por Helicobacter pylori.
En la mayor parte de los estudios no se han encontrado diferencias epidemiolgicas en
funcin del sexo. En las ltimas dcadas su prevalencia se ha mantenido estable, a pesar
del declive en la tasa de infeccin por H. pylori y de la menor frecuencia de lcera pptica
gastroduodenal observada en las series de endoscopias.
La clnica dispptica suele ser persistente o recurrente y capaz de deteriorar la calidad
de vida relacionada con la salud, en ambas dimensiones, fsica y mental. El deterioro es
ms acusado si el paciente asocia sntomas de otros trastornos digestivos, siendo el SII y
la ERGE las entidades que con mayor frecuencia acompaan a la dispepsia (37 y 30% de
los casos, respectivamente).
CLASIFICACIN Y ETIOPATOGENIA
Para un enfoque prctico, la nomenclatura utilizada establece una clasificacin inicial
segn se haya estudiado o no la causa de la dispepsia. As, se diferencia entre los casos
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II. Estmago
Tabla 7-1 Clnica de alarma en dispepsia

Edad superior a 55 aos
Prdida de peso significativa no intencionada
Vmitos recurrentes
Disfagia
Signos de sangrado digestivo: anemia, hematemesis o melenas
Presencia de masa abdominal palpable
74
que an no han sido sometidos a los exmenes pertinentes (dispepsia no investigada) y

aquellos en los s se ha realizado esta evaluacin, incluyendo una endoscopia digestiva alta
(dispepsia investigada). Entre los primeros, a pesar de la escasa capacidad que posee la
valoracin clnica aislada para predecir la existencia de malignidad o lesin mucosa relevante (valor predictivo positivo del 5-20%), se sigue considerando adecuado discriminar al
subgrupo de pacientes que muestren signos o sntomas de alarma (tabla 7-1) ya que para
su manejo slo cabr aplicar la estrategia de endoscopia precoz.
En los casos de dispepsia investigada, la ausencia de lesiones estructurales y el cumplimiento de una serie de criterios clnicos establecidos por consenso por el grupo de
expertos de Roma, determinar el diagnstico de dispepsia funcional. Ambas condiciones estn presentes en el 60% de los pacientes que consultan por esta clnica. Como se
detallar ms adelante en el apartado Criterios diagnsticos, segn el patrn clnico que
predomine, ser posible adems establecer una nueva divisin en 2 categoras: sndrome
de dolor epigstrico y sndrome de distrs posprandial. Y aunque en ocasiones el tipo
sindrmico podra guardar relacin con el mecanismo etiopatognico implicado (tabla 7-2),
por el momento la distincin no se considera suficiente para introducir diferencias en su
manejo clnico.
La dispepsia en general puede ser causada por mltiples enfermedades esofgicas y
gastroentricas (ppticas, neoformativas, inflamatorias, infiltrativas benignas, infecciosas,
malabsortivas y motoras), pero tambin por patologas biliopancreticas, hepticas, vasculares, endocrinometablicas y sistmicas, y por el consumo de numerosos frmacos.
Adems hasta el 19% de los pacientes con dispepsia, especialmente aquellos con predominio del patrn clnico de dolor epigstrico, en ausencia de pirosis presentan una pH-metra
esofgica patolgica o incluso esofagitis. En estos casos es controvertido discernir si la
ERGE es por s sola la responsable de la sintomatologa, incluso existiendo una buena respuesta clnica al uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP). En la dispepsia funcional se han implicado numerosos mecanismos fisiopatolgicos que se resumen en la tabla
7-2, y se ha descrito su asociacin con algunos polimorfismos genticos.
El diagnstico actual de dispepsia funcional precisa del cumplimiento de los criterios de
Roma III, que la definen por la presencia de uno o ms de los siguientes sntomas:
1. Sndrome de distrs posprandial: pesadez que provoca molestia tras una comida normal y/o saciedad precoz que impide finalizar una comida normal, cumpliendo:
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Dispepsia funcional
Tabla 7-2Mecanismos fisiopatolgicos implicados en la dispepsia funcional

y su asociacin sintomtica ms frecuente
Mecanismo fisiopatolgico
Sntoma asociado
Infeccin por H. pylori
Dolor epigstrico
Hipersensibilidad a la distensin gstrica

Dolor epigstrico
Eructacin excesiva
Prdida de peso
Acomodacin fndica disminuida

Saciedad precoz
Prdida de peso
Vaciamiento gstrico retardado

Pesadez posprandial
Saciedad precoz
Hinchazn y nuseas
Contractilidad fsica proximal persistente
Hinchazn
Trastorno en el ritmo elctrico gstrico
No comunicado
Trastorno nervioso autnomo
No comunicado
Hipersensibilidad duodenal a cido o lpidos
Nuseas y dolor
Dismotilidad intestinal
No comunicado
Factores psicosociales
No comunicado
Infiltracin eosinfila
No comunicado
Postinfeccioso (inflamacin, permeabilidad

de la barrera epitelial, hipersensibilidad visceral)
No comunicado
75
Debe ocurrir varias veces por semana.

Puede asociar hinchazn abdominal en la parte superior del abdomen, nuseas posprandiales o eructos excesivos.
2. Sndrome de dolor epigstrico: dolor o sensacin urente (ardor) localizada en epigastrio
(no retrosternal), que cumple:
Intensidad al menos moderada y un mnimo de una vez por semana.
Presentacin intermitente.
No se generaliza ni se localiza en otra zona del abdomen o el trax.
No mejora con la emisin de heces o gases.
No cumple criterios diagnsticos para los trastornos funcionales de la vescula biliar o
del esfnter de Oddi.
Suele aparecer o mejorar tras la ingesta, pero puede ocurrir en ayunas.
Estos sntomas deben haber comenzado al menos 6 meses antes de establecer el diagnstico y deben haber estado presentes durante los 3 meses previos a ste. Adems se
precisa excluir anomalas estructurales que puedan justificar la sintomatologa. Para este
fin es obligada la realizacin de una endoscopia digestiva alta. Se considera que el diagnstico puede ser confirmado si la prueba no detecta lesiones mucosas capaces de explicar
la clnica. En la prctica, hasta un 26% de los pacientes cumplen los criterios de ambos
sndromes (dolor epigstrico y distrs posprandial), y hasta un 40% de ellos no pueden ser
clasificados definitivamente en una de las 2 categoras.
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II. Estmago
76
Por otro lado, existen cada vez ms evidencias de que muchos de los sntomas de la esfera de los trastornos funcionales digestivos pueden ser causados por procesos patolgicos
relacionados con la malabsorcin y con procesos infecciosos o alrgicos. En este sentido,
la implantacin de las medidas recomendadas por el Ministerio de Sanidad en el ao 2008,
y recogidas en el Protocolo de Diagnstico Precoz de la Enfermedad Celaca, plantea una
revisin en las indicaciones de endoscopia en los pacientes con dispepsia que cumplan
un determinado perfil clnico (vase el Captulo 23) y/o serolgico (anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana) y muestren datos de predisposicin gentica (positividad de
los haplotipos HLA DQ2 o DQ8). En estas situaciones se propone adoptar la estrategia de
endoscopia precoz con biopsia duodenal rutinaria y el examen de las muestras mediante
tcnicas especficas de inmunotincin. Un incremento en el nmero de diagnsticos de
organicidad derivados de la aplicacin de este protocolo podra modificar la relacin entre
coste y eficacia de las estrategias de manejo aplicadas hasta el momento.
TRATAMIENTO
La amplia gama de mecanismos fisiopatolgicos implicados en la gnesis de la clnica
dispptica condiciona en gran medida la ausencia de tratamientos eficaces en todos los
escenarios. Hasta la fecha, el objetivo bsico de las terapias frente a la dispepsia funcional
ha sido ayudar al paciente a aceptar, disminuir y convivir con sus sntomas, renunciando a
obtener la curacin definitiva en la mayor parte de los casos. En esta lnea, los expertos
siguen considerando que la mejor aproximacin a un paciente con dispepsia es aquella
en la que se incluya una exhaustiva explicacin sobre la patologa, verificar la ausencia de
enfermedades orgnicas graves, confirmar que los sntomas no son imaginarios, y evaluar y manejar los factores psicosociales que se aglutinan en cada caso.
Medidas higinico-dietticas
No hay estudios de intervencin que evalen si los cambios dietticos mejoran los sntomas en este subgrupo de pacientes. Parece razonable recomendar medidas saludables
generales: eliminar el tabaco, restringir en lo mximo el consumo de alcohol, reducir la
ingesta de grasas y las bebidas con gas. Los frmacos que pueden contribuir a la exacerbacin de sntomas como los AINE se deben sustituir o suspender si es posible.
Una de las limitaciones a todos los estudios de intervencin farmacolgica es su corta duracin considerando que sus supuestos beneficios se establecen en relacin con una patologa
de evolucin crnica. Tambin dificulta su interpretacin el hecho de la naturaleza heterognea de la entidad y la frecuente inclusin de pacientes con sntomas de ERGE. Considerando
estas premisas se expone a continuacin un resumen de la evidencia disponible.
Antisecretores
Existen dos metanlisis recientes que establecen que los IBP son ms efectivos que el
placebo para reducir sntomas, sobre todo en pacientes con sntomas de dolor epigstrico y
que asocien algn componente de reflujo gastroesofgico, pero el beneficio no se mantiene
en pacientes en los que predominan sntomas de tipo distrs posprandial o clasificados
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Dispepsia funcional
como dispepsia no especfica. Estos mismos datos se confirman en extensos estudios controlados con placebo. Por otro lado, en relacin con los antagonistas H2, un metanlisis que
incluye 8 estudios con un total de 1.125 pacientes indica que el uso de estos frmacos se
asocia a una disminucin de sntomas del 30%; aunque estos datos se han cuestionado
y otros ensayos diseados con mayor calidad reducen la eficacia de estos frmacos. Una
reciente revisin sistemtica de la Biblioteca Cochrane concluye que los IBP son ms efectivos que los antagonistas-H2 y los anticidos en el tratamiento de la dispepsia no investigada, pero estos resultados no han sido confirmados para la dispepsia funcional.
Erradicacin de H. pylori
Numerosos trabajos han evaluado el beneficio de la erradicacin de H. pylori en pacientes
con dispepsia funcional y no investigada, e incluso en poblacin general, siendo los resultados controvertidos; si el anlisis se realiza en conjunto se sugiere un cierto beneficio. En un
metanlisis reciente se revisan los resultados de 21 estudios controlados y se establece
que se debe tratar a 14 pacientes disppticos para conseguir la curacin de uno de ellos.
Entidades de prestigio como la American Gastroenterological Association y el American
College of Gastroenterology establecen en sus guas clnicas la recomendacin de erradicar
H. pylori en pacientes con dispepsia funcional por su beneficio a corto plazo (nmero de
pacientes necesarios para tratar: alrededor de 17) y un terico beneficio a largo plazo para
la prevencin del cncer gstrico.
77
Agentes procinticos
En el subgrupo de pacientes en los que predominan los sntomas que guardan aparente relacin con una disfuncin en la motilidad gastrointestinal (tabla 7-2) estos frmacos
podran ejercer su efecto mejorando el vaciamiento gstrico. Se usan metoclopramida,
domperidona, levosulpirida y cinitaprida aunque con resultados poco convincentes. En un
metanlisis clsico que incluy 12 estudios se comunicaba que el uso de procinticos se
asociaba a un 50% de reduccin de sntomas en comparacin con placebo. Sin embargo
datos ms recientes que incluyen un nmero mayor de estudios fijan este grado de mejora
en un 30% y, adems, establecen el perodo de inicio teraputico en un rango de 2-6 semanas para una enfermedad, como se ha dicho, crnica o al menos recurrente. Los mejores
resultados se han comunicado con cisaprida (con restricciones para su prescripcin tras
haberse comunicado su asociacin con la aparicin de trastornos graves del ritmo cardaco) (odds ratio [OR]: 2,9; intervalo de confianza [IC]: 1,5-5,8) y domperidona (OR: 7,0; IC
del 95%: 3,6-16), existiendo sobre ambos 17 ensayos controlados con placebo. El uso de
metoclopramida a largo plazo se asocia a mltiples efectos secundarios, especialmente
sobre el sistema nervioso central. Los frmacos que causan relajacin del fundus gstrico
postingesta (tegaserod, sumatriptn, liberadores de xido ntrico, etc.) podran aliviar la
saciedad precoz pero este dato no est suficientemente contrastado.
Antinociceptivos
Al disminuir la sensibilidad visceral, los antidepresivos tricclicos a dosis bajas, los inhibidores de la recaptacin de la serotonina a dosis estndar, la clonidina, la trimebutina, y
los antagonistas de la colecistoquinina podran representar algn papel en el manejo de
pacientes con dispepsia pero su eficacia no est bien establecida y no hay evidencia suficiente para su recomendacin sistemtica. S consiguen mejora en sntomas y patologas
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II. Estmago
funcionales extradigestivas asociadas como el insomnio y la fibromialgia. Algunos autores

proponen su indicacin cuando hayan fracasado otras alternativas (antisecretores, procinticos, etc.) y en estos casos un ensayo teraputico podra comenzar con amitriptilina o desipramina (10-25 mg en dosis nocturna); si hay respuesta en unas semanas (se precisan al
menos 4 semanas para evaluar los resultados), se puede continuar el tratamiento durante
varios meses y una vez obtenida la remisin sintomtica plantear su suspensin, ya que en
muchos casos el beneficio persiste tras su retirada.
Existen algunos frmacos como itoprida (antagonista de la dopamina con actividad inhibidora de la acetilcolinesterasa), octretido (antagonista del receptor de la serotonina),
fedotozina (agonista opiceo del receptor kappa) que se estn evaluando para el manejo
de trastornos funcionales digestivos como la dispepsia y el SII pero cuyos resultados necesitan de mayor trayectoria.
78
Otras alternativas
El tratamiento psicolgico con diferentes abordajes (terapia conductual, hipnoterapia, o
psicoterapia cognitiva) mejora a pacientes seleccionados en los que es posible identificar
factores psicosociales intercurrentes. En trminos generales, su eficacia no ha sido determinada.
Desde las medicinas llamadas alternativas tambin se ha realizado una revisin sistemtica de los posibles beneficios de productos de herboristera, productos naturales, acupuntura y homeopata sugiriendo un posible beneficio del aceite de peppermint y el STW5
(una preparacin europea con mtiples hierbas que incluye peppermint y caraway, tambin
denominada Iberogast), aunque la calidad de esta evidencia se puede considerar baja.
Conclusiones
Por ltimo, el enfoque teraputico de la dispepsia, una entidad fisiopatolgicamente heterognea y con marcada tendencia a la cronicidad, puede variar segn qu sntomas predominen en cada caso e incluso si stos se modifican con el paso del tiempo en un mismo
paciente, y por eso el tratamiento debe individualizarse y adaptarse a la evolucin clnica.
Es tambin clave aportar al paciente una informacin aclaratoria y tranquilizadora acerca de
los sntomas que presenta.

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EC
GR
Modificar hbitos higinico-dietticos (abstencin de tabaco y alcohol)

y retirar AINE
2c
Los antisecretores han demostrado una eficacia superior a la del placebo

en el alivio sintomtico
1a
Utilizar durante 4-8 semanas IBP ser eficaz sobre todo si los sntomas
son dolor epigstrico y/o pirosis
2b
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Dispepsia funcional
Erradicar H. pylori considerando algunas caractersticas especiales

de los pacientes (antecedentes familiares) y la respuesta a otras terapias
o factores psicolgicos
2b
No hay evidencia suficiente como para mostrar diferencias en el alivio

sintomtico entre antisecretores y procinticos
2b
Utilizar antidepresivos si fracasa el enfoque con IBP y se asocian

otros sntomas (insomnio, etc.)
2c
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79
Recientes publicaciones comunican asociacin entre la presencia de alteraciones histolgicas duodenales (aumento de la linfocitosis intraepitelial y de los eosinfilos) en
pacientes con diagnstico de dispepsia que cumple criterios de funcionalidad.
Existe un subgrupo de pacientes con dispepsia que, en ausencia de pirosis, presentan pH-metra patolgica y/o esofagitis. Se discute si en estos casos la causa es la
ERGE.
La evidencia en relacin con la erradicacin de H. pylori en dispepsia funcional sugiere
que la estrategia test and treat es discretamente coste-beneficiosa. El beneficio podra
aumentar si el seguimiento fuera a ms largo plazo (datos que ya se empiezan a sugerir).
Sobre el uso de procinticos no existen evidencias cientficas suficientes que permitan
ampliar u optimizar su indicacin en los pacientes con dispepsia funcional.
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Seccin II
Gastroparesia, nuseas, vmitos,

hipo y bezoar
A. Balboa Rodrguez y M. Bixquert Jimnez
INTRODUCCIN
81
La inclusin de distintos trastornos como la gastroparesia, las nuseas, los vmitos,

el hipo y los bezoares en este Captulo es debida a que todos estos trastornos tienen
en comn una alteracin de la motilidad gastroduodenal. Dado que la fisiopatologa y
el tratamiento de cada uno de estos trastornos es diferente, se comentarn por separado.
GASTROPARESIA
Definicin
La gastroparesia es un sndrome definido por un retraso en el vaciamiento gstrico
esencialmente de slidos, sin evidencia de obstruccin mecnica. Este trmino debe
limitarse a aquellos pacientes con sntomas indicativos y con alteraciones del vaciamiento o de la motilidad gastrointestinal demostrables mediante exploraciones complementarias.
La clnica de la gastroparesia puede variar desde formas leves, en las que el paciente
refiere sntomas disppticos, como saciedad precoz, plenitud posprandial o nuseas, hasta
formas graves con retencin gstrica que se manifiesta como vmitos de repeticin, incluso
con importante compromiso nutricional.
Etiologa
La etiologa de la gastroparesia es muy variada, tal como queda reflejado en la tabla 8-1,
y en muchos casos no se puede demostrar ninguna causa, etiquetndose de idioptica.
La frecuencia relativa de las etiologas ms frecuentes est reflejada como porcentaje en
la tabla 8-1.
Diagnstico
El diagnstico del sndrome de gastroparesia se establecer al demostrar una alteracin
en la funcin motora gastroduodenal que condicione un vaciamiento gstrico enlentecido,
en ausencia de una obstruccin mecnica al paso del contenido gstrico. As, en aquellos
pacientes con sntomas graves e incapacitantes, o que no respondan al tratamiento mdico
inicial, estar indicado el estudio diagnstico. La funcin motora gastroduodenal se puede
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II. Estmago
Tabla 8-1 Causas de gastroparesia
82
Idioptica (28%)
Posquirrgica (14%)
Alteraciones intrnsecas de la motilidad intestinal:
Miopatas y neuropatas familiares intestinales
Distrofia miotnica
Amiloidosis
Conectivopatas (esclerodermia, dermatomiositis, lupus eritematoso sistmico,
sndrome de Ehlers-Danlos) (4%)
Sndromes paraneoplsicos
Seudobstruccin crnica intestinal (4%)
Alteraciones de la inervacin extrnseca intestinal:
Infecciones (Clostridium botulinum, Tripanosoma cruzi, herpes zster, virus de Epstein-Barr,
citomegalovirus, virus Norwalk, virus Hawaii) (8%)
Enfermedades degenerativas del sistema nervioso autnomo (sndrome de Guillain-Barr,
sndrome de Shy-Drager)
Alteraciones del sistema nervioso central:
Lesin de la mdula espinal
Enfermedad de Parkinson (10%)
Lesiones intracraneales
Estrs
Trastornos psicgenos
Alteraciones endocrinas y metablicas:
Diabetes mellitus (29%)
Hipotiroidismo
Hipoparatiroidismo
Embarazo
Yatrogenia:
Agonistas adrenrgicos
Agonistas dopaminrgicos D2
Antagonistas colinrgicos
Antidepresivos tricclicos
evaluar midiendo directamente su capacidad contrctil mediante manometra gastrointestinal, o cuantificando su resultado, es decir, el vaciamiento gstrico mediante radioistopos,
marcadores radiopacos, ultrasonografa, resonancia magntica, mediante test del aliento o,
ms recientemente, mediante telemetra por cpsula ingerida. Una alteracin significativa
en alguna de estas exploraciones puede permitir, en pacientes con clnica indicativa, el
diagnstico de gastroparesia.
Manometra gastrointestinal
La manometra gastrointestinal permite medir los cambios presivos de la luz intestinal
mediante catteres perfundidos o sensores intraluminales. Se obtiene as una valoracin
cualitativa que permite discernir entre alteraciones de tipo mioptico (se observarn ondas
de menor amplitud de la normal, aunque con una correcta coordinacin entre ellas), y alteraciones de tipo neuroptico (las ondas pueden tener amplitud normal, aunque no se observa
una coordinacin motora entre las distintas reas).
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Gastroparesia, nuseas, vmitos, hipo y bezoar
Estudio del vaciamiento gstrico mediante radioistopos

La medicin del vaciamiento gstrico mediante radioistopos permite valorar de una forma sencilla, precisa y no invasiva el vaciamiento gstrico tanto de lquidos como de slidos.
sta es una tcnica que puede ser muy til cuando se sospecha una alteracin grave de
la motilidad del estmago, y actualmente es considerada como la tcnica diagnstica de
referencia en el estudio del vaciamiento gstrico.
Estudio del vaciamiento gstrico mediante marcadores radiopacos

Tambin se puede estudiar el vaciamiento gstrico administrando un nmero determinado de marcadores radiopacos. Esta tcnica presenta la ventaja de ser de fcil realizacin
y muy accesible, aunque presenta el inconveniente de medir el paso de una sustancia no
fisiolgica, como es un marcador slido no digerible, a travs del ploro. Pese a ello, se
pueden obtener resultados muy fiables.
83
Estudio del vaciamiento gstrico mediante ultrasonografa

El vaciamiento gstrico se puede evaluar mediante ultrasonografa. Esta tcnica tiene la
ventaja de no ser invasiva, no irradiar y de estar disponible en la mayora de centros. Como
inconveniente ms importante es que valora el vaciamiento de lquidos, ya que los resultados no son buenos con slidos.
Estudio del vaciamiento gstrico mediante resonancia magntica

Las imgenes de resonancia magntica utilizando gadolinio como marcador permiten
una valoracin precisa del vaciamiento gstrico de semislidos. Permite calcular incluso la
velocidad de las ondas de propagacin antrales, que obviamente estar significativamente
reducida en pacientes con gastroparesia. La limitacin de esta tcnica viene condicionada
por el precio y la falta de disponibilidad en muchos centros.
Estudio del vaciamiento gstrico mediante test del aliento

El test del aliento se puede utilizar para la medicin de la evacuacin gstrica utilizando el istopo no radiactivo 13C unido a comidas slidas. Para ello se suele utilizar
un triglicrido de cadena media, el octanato, que se marca con el mencionado istopo. Despus de una ingesta, el octanato-13C se absorbe en el intestino delgado y se
metaboliza a 13CO 2, que es eliminado a travs de los pulmones en el aire espirado.
La cantidad de 13CO 2 eliminado depende de la tasa de vaciamiento gstrico de slidos, por lo que de esta forma se obtiene una forma indirecta de medir la evacuacin
gstrica.
Estudio del vaciamiento gstrico mediante telemetra por cpsula ingerida

La cpsula de telemetra (SmartPill) permite medir variaciones de pH, presin y temperatura mediante transmisores inalmbricos. El tiempo en que la cpsula abandona el
estmago viene dado por un sbito aumento del pH en el momento en que la cpsula entra
en el duodeno. La correlacin con los estudios realizados con radioistopos es buena (82%
de sensibilidad y 83% de especificidad), sin embargo su limitacin principal es el coste de
la exploracin.
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II. Estmago
Tratamiento
El tratamiento de la gastroparesia depender de su gravedad. As, en pacientes graves, con un cuadro agudo, con distensin gstrica, ser importante aliviar esta situacin
mediante la colocacin de una sonda nasogstrica con aspiracin que descomprima el
estmago. Tambin es fundamental corregir los posibles desarreglos del equilibrio cidobase y de los electrolitos. Una vez superada la fase aguda es preciso instaurar una serie de
medidas teraputicas, que se comentan a continuacin.
Modificaciones en la dieta
84
Las medidas dietticas pueden ser de ayuda en algunos pacientes con gastroparesia
sintomtica. Es recomendable que la ingesta sea frecuente y en pequeas cantidades, con
bajo contenido en grasas y sin fibras no digeribles. Si estas medidas no son suficientes,
est indicado aadir comidas homogeneizadas o lquidas suplementadas con vitaminas,
as como la utilizacin de frmacos procinticos. nicamente es preciso utilizar la nutricin
enteral a travs de sonda yeyunal permanente en algunos pacientes con afectacin grave.
En casos excepcionales, cuando el estmago y el intestino delgado se hallan afectados por
una dismotilidad grave, es necesaria la nutricin parenteral.
Frmacos procinticos
En muchos de los pacientes con gastroparesia, los procinticos aceleran el vaciamiento
gstrico y mejoran las nuseas, los vmitos y la sensacin de replecin posprandial.
Metoclopramida fue el primer frmaco desarrollado como procintico y antiemtico. Tiene
una accin antidopaminrgica D2 y es tambin agonista de los receptores de la serotonina
5-HT4. La dosis recomendada es de 10-20 mg/8 h p.o., unos 20 min antes de las comidas.
Se ha observado que en tratamientos realizados a largo plazo el efecto de este frmaco
tiende a disminuir. Los efectos adversos ms importantes son las reacciones de tipo distnico.
Domperidona tiene tambin una accin antidopaminrgica, aunque con la ventaja de que
no atraviesa bien la barrera hematoenceflica, por lo que tiene muchos menos efectos
indeseables a nivel central. Tras la administracin crnica de domperidona se ha conseguido una mejora de la disritmia gstrica que se correlaciona con una mejora clnica, aunque
sin acompaarse de cambios significativos en el vaciamiento gstrico, lo que sugiere la
existencia de una disociacin electromecnica. La dosis recomendada es de 10-20 mg/8 h
p.o., unos 20 min antes de las comidas.
Cisaprida es un frmaco agonista de los receptores de la serotonina 5-HT 4, y en menor
medida, antagonista de los receptores de la serotonina 5-HT3. Su administracin, tanto
oral como intravenosa, mejora el vaciamiento gstrico de slidos digeribles y no digeribles.
La dosis recomendada es de 10-20 mg/8 h p.o., unos 20 min antes de las comidas. En la
actualidad cisaprida se encuentra en programas de venta restringida en numerosos pases,
entre ellos el nuestro, por las alteraciones que produce en algunos pacientes en el ritmo
cardaco.
Eritromicina, un antibitico de la familia de los macrlidos, se comporta como un potente agente gastrocintico, actuando como un agonista de los receptores de la motilina en
la musculatura lisa intestinal. La administracin intravenosa de eritromicina se sigue de
una normalizacin en el vaciamiento gstrico tanto de slidos como de lquidos, y cuando
los pacientes son tratados con eritromicina oral el efecto beneficioso persiste, pero es
mucho menor que tras la administracin parenteral. La efectividad de la eritromicina en el
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100
Porcentaje de mejora
80
60
40
20
85
0
Eritromicina
Domperidona
Cisaprida
Metoclopramida
Tiempo de vaciamiento gstrico

Puntuacin sintomtica
Figura 8-1. Comparacin de la eficacia de los distintos procinticos, en cuanto a mejora del vaciamiento
gstrico, y mejora de la sintomatologa. Los resultados estn expresados en media desviacin estndar.
tratamiento prolongado de la gastroparesia es discutida, ya que parece acompaarse de

una prdida de eficacia progresiva, probablemente por un efecto de taquifilaxia. Por otra
parte, eritromicina no est desprovista de efectos secundarios, tales como ototoxicidad en
pacientes con insuficiencia renal o colitis seudomembranosa, que en ocasiones obligan a
interrumpir su administracin. Otro hecho a considerar es que la utilizacin de este antibitico como procintico comporta el riesgo de inducir resistencias bacterianas. La dosis
recomendada intravenosa en los cuadros agudos es de 3 mg/kg cada 8 h. La dosis oral es
de 250-500 mg cada 8 h, unos 20 min antes de cada comida.
En un estudio metanaltico que compar la eficacia relativa de los distintos procinticos,
se recopilaron 36 ensayos teraputicos publicados, con un total de 514 pacientes con
gastroparesia. Los resultados obtenidos evidenciaron que eritromicina es el procintico
ms efectivo, tanto en mejorar el vaciamiento gstrico como en mejorar la sintomatologa
(fig. 8-1). En este estudio se observ tambin la falta de relacin entre los cambios en el
tiempo de vaciamiento gstrico y la mejora de los sntomas con cualquiera de los frmacos
estudiados.
Otros tratamientos
Levosulpirida es otro agente procintico que puede ser til en el control de los sntomas
y que puede acelerar el vaciamiento gstrico en pacientes con gastroparesia diabtica,
aunque su uso comercial est enfocado primordialmente al tratamiento de los trastornos
funcionales digestivos, especialmente la dispepsia funcional.
Otros frmacos que han demostrado cierta eficacia y estn en fase de investigacin para
esta indicacin son los frmacos agonistas de los receptores de la motilina (azitromicina,
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II. Estmago
86
mitemcinal, atilmotina, ghrelina) o los frmacos antagonistas dopaminrgicos y agonistas

serotoninrgicos (itoprida, mosaprida, renzaprida).
Recientemente se haba propuesto para casos refractarios al tratamiento habitual la
inyeccin endoscpica de toxina botulnica en el esfnter pilrico. La toxina botulnica reduce la liberacin de acetilcolina de los nervios colinrgicos, produciendo una disminucin de
la resistencia al paso a travs del ploro. Sin embargo, en una reciente revisin sistemtica
se concluye que no hay evidencia suficiente para recomendar el uso de la toxina botulnica
en el tratamiento de la gastroparesia.
La estimulacin elctrica gstrica es otra nueva alternativa teraputica para casos refractarios. Con la colocacin de un marcapasos elctrico gstrico se consigue acelerar tanto
el vaciamiento gstrico como la sintomatologa de pacientes con gastroparesia grave. En
la actualidad se estn realizando estudios con esta metodologa que tratan de evaluar
qu tipo de estimulacin elctrica es mejor y cul es el lugar correcto de colocacin del
marcapasos. Es posible que, en un futuro no muy lejano, esta tcnica tenga aplicabilidad
en la prctica clnica, aunque por el momento es conveniente esperar los resultados de los
estudios en marcha.
El tratamiento quirrgico debe reservarse para aquellos casos con afectacin muy grave
que no responden a ninguna otra medida teraputica, dado que los resultados de la ciruga
son a menudo insatisfactorios. Antes de la decisin quirrgica es absolutamente necesario
realizar una adecuada valoracin de la motilidad gstrica e intestinal.
NUSEAS Y VMITOS
Definicin
El acto del vmito tiene tres componentes: nuseas, arcadas y vmito propiamente dicho.
Las nuseas pueden ocurrir sin arcadas ni vmitos, y tambin pueden producirse arcadas
sin vmitos.
La nusea es una sensacin desagradable, de asco intenso a los alimentos, o de vmito
inminente. Se asocia a disminucin de la actividad motora gstrica, incremento del tono
de la pared duodenal y reflujo de su contenido al estmago, lo que causa su distensin;
tambin se acompaa de manifestaciones del sistema nervioso autnomo como hipersalivacin, palidez, sudacin, taquicardia y taquipnea.
La arcada consiste en movimientos respiratorios espasmdicos con la glotis cerrada.
Durante ella, el antro gstrico se contrae mientras que el fundus y el cardias se relajan,
permaneciendo la boca cerrada.
El vmito es la expulsin forzada del contenido gstrico por la boca, casi siempre precedido
de nuseas. El mecanismo de produccin es una secuencia coordinada de aumento sbito
de la presin intrabdominal, debido al descenso de los diafragmas y la contraccin intensa de
la musculatura abdominal, junto con relajacin esofgica, lo que permite el paso del material
a travs del esfago. La elevacin refleja del paladar blando y el cierre de la glotis durante el
vmito evitan que el material expulsado pase hacia la nasofaringe o las vas respiratorias.
Etiologa
Las causas de la nusea y los vmitos agudos son muy variadas y quedan reflejadas de
forma esquemtica en la tabla 8-2. La presencia o no de dolor abdominal permite perfilar
mejor su etiologa (tabla 8-3). En caso de ser crnicos el diagnstico diferencial se establece mejor en relacin con el momento de presentacin diaria (tabla 8-4).
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Tabla 8-2Enfermedades que causan nuseas y vmitos agudos

Origen no digestivo (lo primero a descartar):
Cinetosis, laberintitis, sndrome de Menire
Embarazo, enfermedad plvica inflamatoria, endometriosis
Infecciones sistmicas agudas, sobre todo virales
IAM, insuficiencia cardaca congestiva, miocardiopata dilatada, derrame pericrdico
Cetoacidosis diabtica, cetonemia por ayuno, crisis de enfermedad de Addison
Uremia, pielonefritis aguda, nefrolitiasis, acidosis por insuficiencia renal
Hipopotasemia, hiperpotasemia, hiponatremia, acidosis respiratoria
Porfiria aguda
Radioterapia abdominal o sistmica, antioncolgica
Quimioterapia antineoplsica
Frmacos:
AAS, AINE, salazopirina, clopidogrel
Opiceos, canabinoides
Digital, antiarrtmicos, nitratos y nitritos
Hipoglucemiantes, hipolipemiantes
Antibiticos (aminoglucsidos, macrlidos, quinolonas)
Teofilinas
L-Dopa, rivastigmina
Sales de calcio y de hierro
Anovulatorios, estrgenos, terapia hormonal sustitutoria
Anorexia nerviosa, causas psicgenas (asco, emocin intensa, ansiedad, trastorno pnico,
sndrome depresivo)
87
Origen digestivo:
Causas gastroduodenales:
Gastritis agudas (infecciosa, medicamentosa, urmica, cetsica, alcohlica, custica)
Enfermedad ulcerosa
Causas intestinales:
Hernia crural, inguinal o umbilical, incarceradas
Enteritis aguda infecciosa, infestacin intestinal (ascaridiasis, teniasis, etc.)
Enfermedad de Crohn yeyunoileal
Obstruccin intestinal benigna (bridas, adherencias) o maligna
Causas hepatobiliares:
Hepatitis agudas
Clico biliar, coledocolitiasis, colangiocarcinoma, colecistitis aguda, colangitis aguda,
colangiocarcinoma
Causas pancreticas:
Pancreatitis aguda
Pancreatitis crnica
Cncer pancretico
Causas peritoneales (con frecuencia acompaados de hipo):
Peritonitis aguda infecciosa
Peritonitis colagentica
Infeccin del lquido asctico en el cirrtico
Carcinomatosis peritoneal
IAM: infarto agudo de miocardio; AAS: cido acetilsaliclico.
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II. Estmago
Tabla 8-3Se perfila el diagnstico diferencial de los vmitos agudos

si se pregunta por la presencia de dolor abdominal
88
Causas digestivas:
Enfermedad ulcerosa
Pilorospasmo diabtico
Estenosis pilrica (benigna o maligna)
Gastroenteritis infecciosa o eosinoflica
Alergias e intolerancias alimentarias
Apendicitis aguda
Oclusin intestinal, benigna o maligna
Peritonitis bacteriana espontnea y otras peritonitis infecciosas
Colelitiasis; coledocolitiasis
Pancreatitis aguda; adenocarcinoma pancretico
Causas no digestivas:
Embarazo ectpico; embarazo extrauterino
Torsin de quiste ovrico; adenocarcinoma de ovario
Torsin testicular
Cistitis, pielonefritis aguda
Tabla 8-4Diagnstico de los vmitos crnicos en relacin con el momento

de presentacin
Matinales:
Embarazo
Alcoholismo crnico
Uremia
Enfermedad de Addison
Tras gastrectoma
Durante o inmediatamente despus de las comidas:
lcera pilrica o pospilrica
Estenosis yuxtapilrica maligna
Alergia alimentaria
Psicgenos: trastornos de la conducta alimentaria
Tardos, tras las comidas:
Estenosis pilrica benigna (fibrosa) o maligna
Tras vagotoma
Sndrome del asa aferente
Gastroparesia esencial o diabtica
Sndrome de seudobstruccin intestinal crnica de tipo mioptico
Nocturnos:
Uremia, cetoacidosis diabtica
Enteropata diabtica compleja (neuroptica, sobrecrecimiento bacteriano)
Enteritis postirradiacin abdominal
Sndrome de Menire
Lesin ocupante de espacio intracraneal, benigna (absceso) o maligna (tumor, primitivo
o metastsico)
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Diagnstico
El diagnstico de los pacientes con nuseas y vmitos se basa en una correcta
anamnesis y una completa exploracin fsica. La historia clnica permitir recoger datos
claves, como la existencia de procesos patolgicos subyacentes, alteraciones psiquitricas o la ingesta de frmacos. La presencia de estasis gstrica (vmitos de alimentos
ingeridos ms de 12 h antes) o de vmitos abundantes (ms de 1.500 ml/24 h) y el
bazuqueo gstrico, nos orientarn hacia un trastorno orgnico ms que funcional. El
examen radiolgico simple y baritado y la endoscopia pueden ser de ayuda cuando los
vmitos son debidos a alteraciones estructurales gastrointestinales. Otras pruebas
como la ecocardiografa, la tomografa computarizada craneal o abdominal y los tests
de funcin laberntica, de funcin autnoma, etc., dependern de la sospecha diagnstica inicial; tambin en algn caso ser necesaria la valoracin psiquitrica. Si llegados
a este punto no logramos el diagnstico, se realizar el estudio de la funcin motora
gastrointestinal.
Finalmente, en casos graves o prolongados, puede ser necesaria la enteroscopia o la
laparotoma exploradora. Las indicaciones de la laparotoma sern: a) cuando no se pueda
excluir la obstruccin mecnica distal del intestino delgado por las pruebas realizadas, y b)
cuando despus de realizar todas las exploraciones, no se identifique la causa del vmito
persistente habiendo compromiso del estado nutricional, y se sospeche afectacin intestinal neuromioptica.
89
Tratamiento
El tratamiento de las nuseas y los vmitos depender inicialmente de la etiologa de
stos. Si la va oral es relativamente bien tolerada se mantendr una dieta baja en grasa,
lquida o semilquida, escogiendo alimentos de consistencia blanda sin aroma y con sabor
poco pronunciado. Se prepararn de forma sencilla (asados, plancha o cocidos), evitando
las especias, el ajo y la cebolla, y se tomarn en pequeas cantidades en nmero de 6-8
veces al da; se procurar no tomar agua o lquidos durante la comida, y despus de haber
cenado esperar 2-3 h a acostarse. No se deben cepillar los dientes antes de 1 h, al menos,
de haber comido. En los casos graves habr que restablecer adems el equilibrio hidroelectroltico por va intravenosa. En los pacientes en los que habiendo o no una causa clara
de los vmitos, no podamos evitarla, o los vmitos sean mantenidos, se pueden utilizar
distintos agentes farmacolgicos.
Antiemticos puros (efecto central)

1. Antidopaminrgicos como clorpromazina (25 mg/3-6 h i.v.; 25-50 mg/4-6 h p.o.), o
haloperidol (1-2 mg/2-4 h i.v.; 1-2 mg/4-6 h p.o.). Se usan en el vmito postoperatorio,
posradioterapia y medicamentoso. Los efectos adversos ms frecuentes son: sedacin, distona neuromuscular, galactorrea y disfuncin heptica/colestasis.
2. Antidepresivos tricclicos como imipramina (25 mg/8 h p.o.), nortriptilina (10 mg/8 h
p.o.) y amitriptilina (10-25 mg/8 h p.o.; 20-30 mg/6-8 h i.v. o i.m.). Se emplean en los
vmitos funcionales, reservndose para los casos moderados a graves si fallan los
antidopaminrgicos. Sus efectos secundarios son: sedacin, xerostoma, diplopa y
estreimiento.
3. Antagonistas 5HT3 como ondansetrn (8 mg 30 min antes; 4-8 mg/8 h i.v. despus)
o tropisetrn (5 mg i.v. en 100 ml de suero fisiolgico antes de la quimioterapia; los
5 das siguientes 5 mg p.o. 1 h antes de la ingesta). Se indican en el vmito posqui-
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II. Estmago
mioterapia o posradioterapia, en el postoperatorio o relacionado con sida. Su empleo

est indicado en casos agudos, no crnicos. Los efectos secundarios son: sedacin,
cefalea, vrtigo y estreimiento; raramente fiebre y artromialgias.
Con efecto antiemtico y procintico
90
1. Ortopramidas con efectos antagonistas 5HT3 y agonistas parciales 5HT4 como metoclopramida (10-20 mg/8 h p.o.; 2-3 mg/kg/4-6 h i.v.) o domperidona (10-20 mg/6-8
h p.o.) en vmitos agudos, vmitos posquimioterapia o radioterapia, vmitos posquirrgicos y los inducidos por frmacos como digital u opiceos. Metoclopramida puede
causar sedacin, distona, disfuncin sexual, amenorrea y galactorrea por hiperprolactinemia; domperidona no atraviesa la barrera hematoenceflica, pero produce hiperprolactinemia, galactorrea, mastodinia y amenorrea. Estn contraindicadas en enfermos
con miocardiopata o cardiopata isqumica.
2. Levosulpirida, antagonista 5HT3 y agonista 5HT4, enantimero L de la sulpirida (25
mg/8 h p.o.), tiene las mismas indicaciones que los anteriores y adems la gastroparesia. Sus principales efectos secundarios son los relacionados con hiperprolactinemia. No tiene contraindicaciones cardiovasculares.
Procinticos puros o predominantes

1. Agonistas muscarnicos como betanecol (10-25 mg/6 h p.o.) en el manejo de la gastroparesia. Puede causar diaforesis, hipersalivacin, dolor abdominal, diarrea, polaquiuria. No disponible en Espaa.
2. Agonistas de motilina como eritromicina parenteral (50-250 mg/6-8 h). Se emplea en el
tratamiento de la gastroparesia y la seudobstruccin intestinal, pero tiene taquifilaxia.
3. Agonistas puros 5HT4 como tegaserod o mosaprida, que se encuentran en investigacin del tratamiento de la gastroparesia. No comercializados en Europa.
Tratamientos especiales
1. Antihistamnicos H1 como difenhidramina (25-50 mg/6 h p.o. o i.v.), para el vrtigo
posicional y la laberintitis. Puede inducir sedacin, xerostoma, diplopa y retencin
urinaria en hombres, si hay prostatismo.
2. D erivados canabinoides como dronabinol (5-10 mg/m 2 /3-4 h p.o.) o nabilona
(2 mg/6-12 h p.o.), en el control del vmito posquimioterapia. Pueden causar ataxia,
sedacin, confusin, alucinaciones, hipotensin y taquicardia.
3. Benzodiacepinas como lorazepam (0,025 mg/kg/4-8 h i.v.; o 1-2 mg p.o. cada 8-12 h).
Se emplea antes de la quimioterapia antioncolgica para disminuir las nuseas y los
vmitos. Puede inducir somnolencia, ataxia, debilidad muscular; contraindicada en
miastenia y glaucoma, pero puede emplearse en hepatpatas crnicos.
4. Agonistas de receptores 5HT1 como sumatriptn en los vmitos cclicos y los asociados con migraa (6 mg s.c. y repetir dosis en 12-24 h si no remite; p.o. 50-100 mg
y repetir en 12-24 h). Pueden dar somnolencia, mareos, xerostoma, artromialgias y
debilidad muscular. Contraindicada en embarazo.
5. Corticoides: metilprednisolona (250-500 mg/da i.v.) o dexametasona (10-20 mg/da
i.v. o 4 mg/6-12 h p.o.). Se emplean para el control del vmito posquimioterapia, y en
los inducidos por lesin ocupante de espacio intracerebral. Puede causar hipertensin,
hipopotasemia, hiperglucemia, glaucoma y psicosis.
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HIPO
Definicin
El hipo es la contraccin involuntaria y espasmdica de la musculatura diafragmtica,
seguida del cierre brusco de la glotis, lo que ocasiona un peculiar sonido, reflejo de la
vibracin de las cuerdas vocales cerradas. Se considera un equivalente parcial del vmito.
Afecta a todas las edades. La mayora de las veces el hipo es agudo, un fenmeno transitorio, desencadenado normalmente por distensin gstrica (comidas copiosas, ingesta muy
rpida, abuso de lquidos, sobre todo bebidas carbnicas), ingesta de comidas muy picantes, muy calientes o muy fras, abuso de alcohol, y ciertos frmacos (vase ms adelante),
entre otros; en estos casos no suele requerir atencin medica. Este hipo agudo suele ceder
con mltiples y, en ocasiones, curiosos remedios.
El hipo crnico se define como aquel que dura ms de 48 h, o cursa con crisis recidivantes de hipo. Sus causas pueden ser muy variadas, y ser labor del mdico intentar deducir
cul es la enfermedad subyacente causante del hipo. Entre las causas digestivas hay que
destacar el reflujo gastroesofgico como uno de los trastornos ms comnmente asociados, como revelan los estudios con impedanciometra. En estos casos suele asociarse a
eructos de tipo esofgico (repetitivos y poco voluminosos). Otras causas son: hernia hiatal
gigante o paraesofgica, neoplasia esofgica o gstrica, circunstancias que causan dilatacin gstrica, ascitis masiva y postoperatorio gastrointestinal, absceso heptico, as como
neoplasias colnicas o pancreticas y carcinomatosis peritoneal. Pero hay tambin causas
no digestivas: a) irritacin frnica (neumona medial, tumores mediastnicos, neumomediastino, sndrome de Boerhaave e infarto agudo de miocardio de cara inferior); b) compresin
diafragmtica (derrame pleural, neumona basal, absceso subfrnico); c) enfermedades
metablicas (uremia, hipoglucemia, hiponatremia, cetoacidosis diabtica) y alcoholismo
crnico; d) hipertensin intracraneal, benigna (infeccin del sistema nervioso central [SNC]
por VIH, herpes zster o coccidioidomicosis, meningitis, encefalitis, accidente cerebrovascular, hemorragia cerebral, hidrocefalia), o maligna (tumor cerebral, primitivo o metastsico),
y e) ciertos frmacos: barbitricos, diacepam, antidepresivos, digital, alfametildopa, antibiticos (amoxicilina, trimetoprima/sulfametoxazol, azitromicina), corticosteroides, AINE,
cisplatino y ciclofosfamida.
El diagnstico diferencial del hipo persistente se basa en una sencilla pregunta: sucede
slo en vigilia? o se produce tanto de da como de noche? En el primer caso el hipo es
probablemente funcional y tiene que ver con aerofagia o con enfermedad por reflujo gastroesofgico. En el segundo caso se debe a causas toxicometablicas, alcoholismo crnico, tumores esofagogstricos, afectacin pleural, mediastnica o diafragmtica, o lesiones
intracraneales. Si se trata de un nio y se descarta todo lo anterior, debe sospecharse la
existencia de un cuerpo extrao en el odo.
91
Tratamiento
El tratamiento farmacolgico del hipo crnico no siempre es eficaz, por lo que se han
probado numerosos agentes teraputicos y combinaciones entre ellos, a los que se suele
aadir algn antisecretor para controlar el posible efecto causal del reflujo gastroesofgico
asociado. Los frmacos que han demostrado mayor eficacia son:
1. Clorpromazina: en caso de necesidad puede administrarse por va intravenosa (25- 50
mg) inicialmente y despus por va oral (50-60 mg cada 6 h). Es el nico frmaco aprobado por la FDA para el tratamiento del hipo crnico.
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II. Estmago
2. Haloperidol: otro neurolptico que logra tambin el control del hipo en muchas ocasiones, se utiliza a dosis de 2 mg i.m. y posteriormente 5-10 mg cada 6 h p.o.
3. Procinticos: como metoclopramida o domperidona, a las dosis ya comentadas con
anterioridad.
4. Baclofeno: anlogo del cido gammaminobutrico del que recientemente se han publicado numerosos ensayos teraputicos (a dosis de 10-50 mg cada 6 h p.o.), en los que
su eficacia ha quedado demostrada, de tal forma que, para algunos autores, ste sera
actualmente el tratamiento de eleccin.
5. Gabapentina: a dosis de 900-1.200 mg/da p.o., cuando fracasan las otras medidas
teraputicas.
92
El listado de otros frmacos empleados en el control del hipo es extenso, aunque el poco
nmero de pacientes tratados hace que no se pueda generalizar ni recomendar su uso.
BEZOAR
Definicin
Los bezoares son concreciones gstricas formadas por diversas sustancias, de forma
que dependiendo de su composicin se pueden denominar: fitobezoar (fibras vegetales),
tricobezoar (pelos) o farmacobezoar (medicamentos).
Las manifestaciones clnicas comunes a los bezoares son de dolor epigstrico, plenitud posprandial, nuseas y vmitos, en algunos casos asociados a prdida importante de
peso. Pueden manifestarse por alguna de sus complicaciones, tales como formacin de
lceras gstricas prepilricas por decbito, hemorragia digestiva, obstruccin intestinal, y,
en algunos casos, perforacin gstrica.
Fitobezoar
El fitobezoar es una concrecin de fibras vegetales. Su aspecto y dureza dependern de
la composicin de ste y del tiempo de evolucin que lleve. El factor predisponente principal
para la formacin del fitobezoar es la existencia de gastroparesia, que generalmente suele
ser posquirrgica, aunque tambin puede darse en pacientes con gastroparesia diabtica,
secundaria a hipotiroidismo, o incluso en pacientes consumidores de frmacos que inhiban
la motilidad gastrointestinal, como los opiceos.
El tratamiento de los fitobezoares puede ser mdico, endoscpico y, en algunos casos,
quirrgico. El tratamiento mdico se puede realizar con enzimas como la papana o la
celulasa, con las que se obtienen unos buenos resultados en ms del 85% de los casos.
Entre estos dos agentes farmacolgicos, la celulasa logra mejores resultados teraputicos,
sin efectos adversos, mientras que con la papana se han descrito lcera gstrica, perforacin esofgica e hipernatremia. Un tratamiento que ha demostrado ser eficaz es el uso
de refrescos de cola, tanto en forma de lavados con sonda nasogstrica como por ingesta
de abundante cantidad de ellos. Incluso ha demostrado que se favorece la disolucin de
grandes fitobezoares mediante inyeccin de la cola en la masa del bezoar.
El tratamiento mdico puede ser insuficiente si el fitobezoar tiene un gran tamao, por lo
que se han ideado mltiples tcnicas endoscpicas para fragmentar y extraer los bezoares,
llegando a utilizarse lazos, pinzas, o agua a presin, para lograr este objetivo. Una vez fragmentado, es importante extraer los fragmentos mayores de 1 cm de dimetro, para evitar
que puedan ocasionar con posterioridad una oclusin intestinal.
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Finalmente, en algunos casos de fitobezoares muy grandes o duros, no queda ms remedio que recurrir a la ciruga, extrayndose el bezoar por gastrotoma.
No hay que olvidar que una vez extrado el fitobezoar, el paciente debe recibir tratamiento
procintico e intentar evitar comidas con mucha fibra no digerible, con el fin de evitar la
formacin de un nuevo fitobezoar.
Tricobezoar
El tricobezoar es una concrecin gstrica formada por pelos, que se observa en pacientes
con alteraciones psiquitricas (tricofagia). En estos casos no tiene por qu haber gastroparesia asociada. En algunas ocasiones el tricobezoar es de tal tamao que ocupa todo el
estmago y llega a prolongarse por el intestino delgado, llegando incluso al colon, y ocasiona cuadros de oclusin intestinal (sndrome de Rapunzel). El tratamiento del tricobezoar
es bsicamente endoscpico y, en la mayora de casos, quirrgico, extrayndose mediante
gastrotoma una masa oscura y ftida.
93
Farmacobezoar
Recientemente se han publicado casos de bezoares formados por medicamentos como
sucralfato, preparaciones a base de psilio, geles de hidrxido de aluminio, goma guar, entre
otros. En este caso tambin suele existir previamente gastroparesia, o la concurrencia de
otros factores, como la deshidratacin, o el uso de frmacos anticolinrgicos u opiceos.
El tratamiento ser nuevamente la extraccin endoscpica, que en la mayora de casos
ser suficiente. Al igual que con el fitobezoar, es aconsejable corregir la gastroparesia con
procinticos.

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EC
GR
Los procinticos, como metoclopramida, domperidona o eritromicina

son eficaces en el tratamiento a corto plazo de la gastroparesia
1a
Los procinticos, como metoclopramida, domperidona o eritromicina

son eficaces en el tratamiento sintomtico de las nuseas y vmitos
1a
Los antagonistas selectivos de los receptores 5-HT3 como ondansetrn,

dolasetrn, granisetrn o tropisetrn, son efectivos en el tratamiento
de los vmitos inducidos por la quimioterapia, la radioterapia
o los vmitos postoperatorios
1a
Los corticosteroides son tiles como tratamiento coadyuvante en los vmitos

por citostticos y en la prevencin de la nusea y el vmito postoperatorios
1b
Los frmacos derivados de la marihuana son eficaces en el control

de los vmitos inducidos por quimioterapia
1b
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II. Estmago
Baclofeno es eficaz en el control del hipo crnico
1b
La celulasa es eficaz en la disolucin de los fitobezoares
Las bebidas de cola son eficaces en la disolucin de los fitobezoares
94
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En el tratamiento a largo plazo de la gastroparesia todava seguimos dependiendo
de frmacos como cisaprida, que, pese a su gran eficacia en estos casos, no podemos emplear por sus efectos cardiovasculares. Los nuevos frmacos todava han de
demostrar eficacia y seguridad.
Faltan estudios prospectivos acerca de las causas del hipo crnico y su tratamiento.
La mayora de los trabajos publicados hacen referencia a casos anecdticos o son
retrospectivos.
El nico frmaco aprobado actualmente por la FDA para el tratamiento del hipo crnico
es clorpromazina. Faltan ensayos clnicos aleatorizados de la eficacia de baclofeno o
gabapentina en estas circunstancias.
95
Aunque no hay estudios bien controlados, tanto la celulasa como las bebidas de cola
parecen ser muy eficaces en la disolucin de los fitobezoares. Su uso, pese la falta de
evidencia cientfica, parece altamente recomendable dados sus prcticamente nulos
efectos secundarios.
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Seccin II
Hemorragia digestiva alta

X. Calvet Calvo y P. Almela Notari
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
97
La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como la prdida hemtica proximal al ngulo
de Treitz. Se manifiesta generalmente en forma de hematemesis o melenas, aunque ocasionalmente puede presentarse en forma de rectorragia. Constituye una urgencia potencialmente grave y sigue siendo una de las causas ms frecuentes de hospitalizacin en
patologa digestiva. Aunque podra esperarse un descenso en su incidencia con relacin al
tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori, la HDA sigue teniendo una incidencia y
mortalidad importantes probablemente debido al envejecimiento de la poblacin asociado
a un mayor consumo de AINE, antiagregantes y anticoagulantes. Segn datos de 2005, la
incidencia de HDA en Espaa fue de 47 casos por 10.000 habitantes y ao con una mortalidad del 5,5%. Su coste es elevado (coste medio por episodio 2.000-3.000 euros).
La mayora de las HDA (80-90%) son de causa no varicosa siendo la lcera pptica la
patologa ms frecuente (40-50%). En nuestro medio, ms del 95% de las lceras estn
asociadas a la toma de AINE y/o a la presencia de H. pylori. Otras causas de HDA menos
frecuentes son las erosiones gstricas o duodenales, el sndrome de Mallory-Weiss, la
esofagitis pptica, las lesiones tumorales benignas y malignas y las lesiones vasculares
(lesin de Dieulafoy, angiodisplasia, fstula aortoentrica, etc.). Finalmente hay que sealar
que en un 5-8% de las ocasiones no se logra determinar la causa de la hemorragia, a pesar
de las exploraciones pertinentes. En este Captulo nos centraremos en la HDA de origen no
varicoso, especialmente la causada por lcera pptica.
VALORACIN DIAGNSTICA Y PRONSTICA Y TRATAMIENTO INICIAL

(fig. 9-1)
Se recomienda que el manejo de la HDA se realice a partir de la aplicacin de protocolos
especficos y con un manejo multidisciplinar (con equipos formados por especialistas en
urgencias, gastroenterlogos, cirujanos, radilogos intervencionistas, especialistas en cuidados intensivos y profesionales de enfermera). Las medidas iniciales de manejo son las
que se desarrollan a continuacin.
Confirmacin de la hemorragia digestiva alta y colocacin

de sonda nasogstrica
En la mayora de casos, tanto la hemorragia como su origen alto sern evidentes (hematemesis asociadas o no a melena). Sin embargo, el 85% de las hemorragias digestivas graves
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II. Estmago
Paciente con sospecha HDA
Hemorragia
confirmada?
No
Diagnstico alternativo
98
1-2 catteres perifricos gruesos

Analtica y reserva de sangre
Iniciar IBP en perfusin
Hemodinmicamente
estable?
No
Reanimacin agresiva
Estabilizacin
despus de
reanimacin
agresiva?
Ingreso en UCI
Endoscopia inmediata
Endoscopia
antes de 24 horas
Ir a
fig. 9-2
Figura 9-1. Tratamiento inicial de la hemorragia digestiva alta (HDA). IBP: inhibidores de la bomba de protones; UCI: unidad de cuidados intensivos.
son de origen alto y la manifestacin inicial puede ser una rectorragia. Por ello, en caso de
duda, puede ser necesaria la colocacin de una sonda nasogstrica que permite confirmar
la hemorragia si se objetivan restos hemticos. Algunos estudios sugieren, adems, que
un aspirado con sangre roja tiene valor pronstico: puede predecir una mayor probabilidad
de recidiva, e indicar la necesidad de una endoscopia precoz. Sin embargo, la evidencia
sobre la utilidad de la sonda nasogstrica no es concluyente. Por ello, no debe utilizarse de
forma sistemtica, quedando su colocacin a criterio del mdico. En todo caso, el sondaje
nasogstrico no ha demostrado ser til ni para la monitorizacin de la recidiva ni para la
limpieza del estmago previa a la endoscopia, por lo que, si se utiliza, debe retirarse tras
valorar el aspirado gstrico.
El aspirado gstrico puede ser normal incluso en casos de HDA activa (p. ej., con sangrado duodenal y ploro continente). En consecuencia, es necesario realizar una endoscopia
alta como medida inicial en pacientes con rectorragia e inestabilidad hemodinmica, incluso si el aspirado nasogstrico es normal.
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Valoracin y correccin de la alteracin hemodinmica

En todo paciente con HDA debe evaluarse inmediatamente el grado de repercusin hemodinmica, determinando la presin arterial y la frecuencia cardaca y valorando los signos
y sntomas de compromiso hemodinmico (sudoracin, palidez, oliguria, etc.) En casos graves est indicada la monitorizacin hemodinmica. En pacientes inestables se recomienda
la colocacin de 2 vas perifricas de grueso calibre para perfusin rpida de lquidos a la
vez se obtiene una muestra para analtica (hemograma, bioqumica incluyendo urea, funcin
heptica y renal y coagulacin) y pruebas cruzadas.
La causa ms importante de muerte en pacientes con HDA son las complicaciones de
su patologa cardiovascular de base, desencadenadas por la hipovolemia; la correccin
precoz de la hipotensin reduce significativamente la mortalidad. Por ello, la estabilizacin
hemodinmica mediante perfusin de soluciones cristaloides, expansores de volumen, y
la correccin de la anemia mediante derivados hemticos deben ser las primeras medidas
teraputicas en pacientes inestables. El tipo y la cantidad de fluidos que se deben administrar por va intravenosa dependern de la situacin clnica de cada paciente. Una vez
estabilizado el paciente, se completar la anamnesis y la exploracin fsica y se proceder
a practicar una gastroscopia urgente.
99
Correccin de la anemia y de las alteraciones de la coagulacin

La indicacin de transfusin se establecer en funcin de varios factores como la comorbilidad de base, el grado de repercusin hemodinmica, el riesgo de recidiva y la existencia
de sangrado activo. En ausencia de hipoperfusin tisular, enfermedad coronaria o hemorragia aguda, las guas internacionales recomiendan indicar transfusin con una cifra de
hemoglobina < 70 g/l para alcanzar unas cifras entre 80-90 g/l. Los pacientes de edad
avanzada o con comorbilidad cardiovascular tienen peor tolerancia a la anemia. En este
caso, se recomienda mantener la Hb > 90-10 g/l. Este rango de hemoglobina sera tambin
aplicable a los pacientes con hemorragia activa.
Se recomienda corregir los trastornos de la coagulacin (mediante la utilizacin de plasma o crioprecipitados) en pacientes con alteraciones de la coagulacin o tratados con anticoagulantes, nicamente si presentan valores de anticoagulacin suprateraputicos. No
hay evidencia concluyente acerca de la utilidad de corregir la anticoagulacin en pacientes
con cociente internacional normalizado (INR) en el rango teraputico (1,5-3). Es posible aplicar teraputica endoscpica cuando el INR est en dicho rango sin que aumente el riesgo
de recidiva, ciruga o mortalidad.
Otras medidas previas a la gastroscopia

La administracin de un procintico (normalmente eritromicina) antes de la endoscopia
comporta una disminucin de la necesidad de repetir la gastroscopia (odds ratio: 0,51;
intervalo de confianza del 95%: 0,30-0,88). Sin embargo, esta medida no reduce la estancia hospitalaria, el nmero de unidades de sangre transfundidas o la necesidad de ciruga.
Por ello no se recomienda su uso sistemtico, aunque puede ser til en pacientes seleccionados. Puede utilizarse tambin con el objetivo de mejorar la visualizacin en pacientes
en los que la endoscopia inicial no fue diagnstica debido a la presencia de abundantes
restos hemticos.
El tratamiento previo a la gastroscopia con perfusin de inhibidores de la bomba de protones (IBP) a dosis altas reduce de forma significativa la incidencia de estigmas endoscpicos
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II. Estmago
de alto riesgo y la necesidad de aplicar teraputica endoscpica. Al reducir la necesidad de

tratamiento endoscpico, el IBP reduce la estancia hospitalaria y resulta coste-efectivo. Por
ello se recomienda la administracin sistemtica de IBP inmediatamente despus del ingreso y antes de la endoscopia. Esta medida, sin embargo, no debe retrasar la gastroscopia.
Gastroscopia: valoracin diagnstica y teraputica inicial
100
Para el manejo adecuado de la HDA es necesario disponer de gastroscopia urgente 24 h

al da y de un endoscopista capacitado en tcnicas de hemostasia endoscpica. Es necesario tambin disponer de profesionales de enfermera experimentados para la preparacin y
asistencia en la endoscopia teraputica.
En general, la endoscopia debe realizarse dentro de las 24 h tras el ingreso. Permite la
estratificacin del riesgo de recidiva y el tratamiento endoscpico de los pacientes de alto
riesgo. En pacientes con sndrome coronario agudo o con sospecha de perforacin puede
ser necesario diferir la endoscopia.
La endoscopia muy precoz (< 12 h) podra inducir estancias ms cortas y costes ms
bajos y reducir la necesidad de transfusin y la estancia hospitalaria en pacientes con
signos de hemorragia grave. Las variables que aconsejan endoscopia muy precoz son: aspirado de sangre fresca por sonda nasogstrica, inestabilidad hemodinmica, Hb < 80 g/l y
recuento de leucocitos > 12 x 109/l.
Valoracin pronstica
Tanto antes como despus de la endoscopia se debe realizar una valoracin pronstica.
Como instrumento de soporte para la estratificacin se recomienda el uso de escalas pronsticas. Las ms conocidas son las de Rockall (tabla 9-1) y la de Blatchford (tabla 9-2).
La escala de Blatchford utiliza datos clnicos y de laboratorio, mientras que la escala de
Rockall incluye tambin variables endoscpicas. Una puntuacin de cero en la escala de
Blatchford permite identificar un pequeo subgrupo de pacientes de muy bajo riesgo que
podran ser dados de alta incluso sin necesidad de realizar gastroscopia urgente.
Tras la endoscopia los pacientes de bajo riesgo de recidiva pueden ser dados de alta
inmediatamente si cumplen los criterios adecuados. El alta hospitalaria temprana en estos
pacientes reduce significativamente los costes y no aumenta las complicaciones ni la mortalidad. Los criterios para el alta precoz son: lcera de base limpia o mancha de hematina,
estabilidad hemodinmica, ausencia de enfermedades graves, fcil acceso al hospital y
adecuado apoyo familiar en el domicilio del paciente.
Por otro lado, es necesario ingresar a los pacientes de mayor gravedad que son fundamentalmente aquellos con estigmas endoscpicos de alto riesgo que han requerido tratamiento endoscpico. Dado que la mayor parte de recidivas acontecen durante este perodo,
se recomienda un ingreso mnimo de 72 h. Debe valorarse el ingreso de los pacientes con
hemorragias ms graves en unidades de cuidados intensivos o unidades de sangrantes,
en especial si presentan inestabilidad hemodinmica y/o hemorragia activa persistentes.
Los factores que permiten identificar a los pacientes de alto riesgo de recidiva y mortalidad
tras el tratamiento endoscpico son: a) clnicos: edad avanzada, comorbilidad grave y shock
hipovolmico, y b) endoscpicos: causa del sangrado (la lcera pptica presenta un peor
pronstico que las erosiones gastroduodenales o el sndrome de Mallory-Weiss), lceras
de tamao superior a 2 cm, hemorragia activa en al momento de la endoscopia, especialmente hemorragia pulstil y la localizacin en la cara posterior de bulbo o porcin alta de la
curvatura menor gstrica.
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Tabla 9-1Escala de Rockall

Parmetros
Puntos
A. Edad (aos):
> 80
60-79
< 60
2
1
0
B. Shock:
PAS < 100 mmHg, pulso > 100 lat/min
PAS 100 mmHg, pulso > 100 lat/min
PAS 100 mmHg, pulso < 100 lat/min
2
1
0
C. Comorbilidad:
Insuficiencia renal, insuficiencia heptica, malignidad diseminada
Insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica o cualquier otra comorbilidad mayor
Ausencia de comorbilidad mayor
3
2
0
D. Diagnstico endoscpico:
Cncer gastrointestinal alto
Resto de diagnsticos
Ausencia de lesin, ausencia de EESR, sndrome de Mallory-Weiss
2
1
0
E. EESR
Sangre en el tracto gastrointestinal alto, cogulo adherido, vaso visible
o sangrado activo
Base negra o EESR ausentes
101
2
0
PAS: presin arterial sistlica; EESR: estigmas endoscpicos de sangrado reciente.

Puntuacin total: A + B + C + D + E. Puntuacin mnima: 0. Puntuacin mxima: 11. Categoras de riesgos: alto ( 5)
intermedio (3-4), y bajo (0-2).
TRATAMIENTO ENDOSCPICO Y TRATAMIENTO MDICO (fig. 9-2)

El 80% de las HDA cede de forma espontnea. Sin embargo, el 20% de los pacientes presentar una recidiva hemorrgica, siendo esta ltima uno de los principales determinantes
de la mortalidad. La probabilidad de recidiva hemorrgica puede predecirse a partir de los
estigmas endoscpicos de alto riesgo descritos por Forrest (tabla 9-3). As, en pacientes
con sangrado activo y en aquellos con vaso visible no sangrante (Forrest I y IIa, respectivamente) el tratamiento endoscpico reduce significativamente la probabilidad de recidiva,
la necesidad de ciruga urgente y la mortalidad. En caso de cogulo adherido (Forrest IIb)
se recomienda lavado vigoroso y realizar tratamiento en funcin de la lesin subyacente.
Si no se desprende el cogulo, se recomienda tratamiento mediante inyeccin a su travs.
Finalmente, ante una lcera limpia o con mancha de hematina (Forrest III) no est indicado
tratamiento endoscpico ya que la probabilidad de recidiva es muy baja (< 5%).
La descripcin detallada de los distintos mtodos teraputicos endoscpicos se realiza
en el Captulo 41.
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II. Estmago
Tabla 9-2Escala de Blatchford

Parmetros
102
Puntos
A. Urea (mmol/l)
25
10-25
8-10
6,5-8
< 6,5
6
4
3
2
0
B. Hemoglobina (mg/l)
< 10 en varones y mujeres
10-12 en varones
10-12 en mujeres
12 en varones y mujeres
6
3
1
0
C. Presin arterial sistlica (mmHg)

< 90
90-99
100-109
110
3
2
1
0
D. Otros parmetros:
Insuficiencia cardaca
Insuficiencia heptica
Presentacin con sncope
Presentacin con melenas
Pulso 100 lat/min
2
2
2
1
1
Puntuacin total: A + B + C + D. Puntuacin mnima: 0. Puntuacin mxima: 23.

Conversin de las cifras de urea: 1 mg/dl equivale a 0,357 mmol/l.
Ante una puntuacin = 0 el paciente puede ser dado de alta para estudio ambulatorio (probabilidad de recidiva clnica
de 0,5%).
La utilizacin de un second-look endoscpico a las 12-24 h de la endoscopia inicial puede

ser til en pacientes con alto riesgo de recidiva tras el tratamiento endoscpico. Sin embargo, su uso sistemtico no resulta coste-efectivo, por lo que debe restringirse a pacientes
seleccionados.
Tratamiento mdico
Tanto los antagonistas H2 como los derivados de la somatostatina tienen una eficacia
limitada y son inferiores a los IBP. No se recomienda su uso en ningn caso en la HDA no
varicosa.
Tras la terapia endoscpica, en pacientes con estigmas endoscpicos de alto riesgo es
necesario administrar IBP por va intravenosa. Este tratamiento reduce el riesgo de recidiva
hemorrgica, la necesidad de ciruga y la mortalidad. La dosificacin recomendada es un
bolo inicial de 80 mg seguido de perfusin intravenosa continua (8 mg/h) durante 72 h.
Tras el tratamiento intravenoso debe administrarse un IBP a dosis estndar por va oral
durante, como mnimo, el tiempo necesario para la cicatrizacin de la lcera (4 semanas
para una lcera duodenal y 8 para la gstrica).
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HDA confirmada por

endoscopia
Lesin de alto riesgo?

Forrest I, IIa o IIb
Iniciar dieta
IBP oral
Alta precoz
No
S
No
Eficaz?
103
S
No
IBP 72 h en perfusin
Recidiva HDA?
S
Retratamiento endoscpico
Fracaso o recidiva HDA?
Embolizacin
arterial
o ciruga
No
IBP oral
Prevencin recidiva
Ir a
fig. 9-3
Figura 9-2. Tratamiento tras la endoscopia. HDA: hemorragia digestiva alta; IBP: inhibidores de la bomba
de protones.
En pacientes sin estigmas endoscpicos de riesgo puede iniciarse inmediatamente la

dieta. Debe administrarse un IBP a dosis estndar por va oral durante el tiempo necesario
para la cicatrizacin de la lcera (4 semanas para una lcera duodenal y 8 para la gstrica)
y debe tambin plantearse el alta hospitalaria precoz.
La dieta no aumenta el riesgo de recidiva hemorrgica y puede iniciarse inmediatamente
despus del tratamiento endoscpico tambin en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, si
existe un riesgo muy alto de recidiva, es prudente mantener al paciente en dieta absoluta
o lquida durante las primeras 24-48 h por si fuera necesario repetir la endoscopia urgente
o la ciruga.
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II. Estmago
Tabla 9-3Clasificacin de Forrest. Estigmas endoscpicos de sangrado reciente

(EESR) y probabilidad asociada de recidiva hemorrgica
104
EESR
Ia-Ib
IIa
IIb
IIc
III
Sangrado a chorro o babeante

Vaso visible no sangrante
Cogulo rojizo
Manchas o cogulos negros planos
Fondo de fibrina (ausencia de estigmas)
Recidiva, %
67-95
22-55
15-30
4-7
0
Tabla 9-4Otras causas de hemorragia digestiva

Sndrome de Mallory-Weiss
Lesin de Dieulafoy
Esofagitis
Gastritis y duodenitis hemorrgica
Fstulas aortoentricas
Angiodisplasia
Hemobilia
Hemorragia pospapilotoma
TRATAMIENTO DEL FRACASO INICIAL E INDICACIONES QUIRRGICAS

En caso de que se objetive una recidiva de la hemorragia tras un primer tratamiento
endoscpico est indicada la valoracin conjunta con el cirujano y la realizacin de una
segunda endoscopia asociada a tratamiento endoscpico. Cuando este tratamiento no es
eficaz o se produce una segunda recidiva, debe plantearse la realizacin de una angiografa
con embolizacin selectiva del vaso sangrante o de ciruga de manera inmediata. La arteriografa podra presentar una menor morbilidad pero la evidencia al respecto es limitada.
Adems, tanto la eficacia como la morbilidad y la mortalidad de ambas tcnicas dependen
de la experiencia del radilogo y/o cirujano. Por ello, ciruga y embolizacin arterial se consideran actualmente equivalentes y la eleccin debe realizarse en funcin de la disponibilidad
y de la experiencia previa del equipo.
Finalmente, en caso de fracaso de la arteriografa est indicado el tratamiento quirrgico.
As mismo, puede valorarse la angiografa en pacientes que recidivan tras la ciruga.
SITUACIONES ESPECIALES
Aunque la evidencia al respecto es ms limitada, el manejo de la hemorragia en pacientes con otras causas de HDA (tabla 9-4) es similar a la descrita para la lcera, ya que tanto
el tratamiento endoscpico como el farmacolgico son igualmente efectivos: en los casos
en que no sea posible el tratamiento endoscpico o ste se demuestre ineficaz, se deber
recurrir a la arteriografa o a la ciruga.
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Por otro lado, en los pacientes que requieren tomar cido acetilsaliclico (AAS) a dosis
bajas o clopidogrel, la suspensin prolongada del tratamiento antiagregante provoca un
aumento significativo de la mortalidad asociada a complicaciones de la patologa cardiovascular de base. Por ello se recomienda reiniciar el tratamiento antiagregante lo antes posible
y como mximo a los 7 das de haberlo suspendido. Este importante aspecto se describe
con mayor detalle en el Captulo 11.
HDA por lcera tras tratamiento agudo
105
Biopsia para
H. pylori en
endoscopia inicial?
Positiva para
H. pylori?
No
No
Test del aliento diferido
S
Tratamiento
erradicador
lcera gstrica?
S
Endoscopia
y biopsia
en 8 semanas
Neoplasia?
Positivo?
No
No
No
Test del aliento

en 8 semanas
Positivo para
H. pylori?
No
Alta
Evaluar
ciruga
Biopsia positiva
para H. pylori?
Tratamiento
H. pylori de rescate
No
Evaluar AINE
IBP de mantenimiento
Figura 9-3. Prevencin de la recidiva. HDA: hemorragia digestiva alta; IBP: inhibidores de la bomba de
protones.
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II. Estmago
PROFILAXIS SECUNDARIA (fig. 9-3)
106
Las 2 medidas fundamentales para evitar la recidiva tras la HDA por lcera pptica son
el diagnstico y tratamiento de la infeccin por H. pylori y la adecuada gastroproteccin en
pacientes que requieren tomar AINE. El tema de la gastroproteccin se describe con mayor
detalle en el Captulo 11.
Respecto de la infeccin por H. pylori, la curacin de la infeccin reduce de manera muy
marcada las tasas de recidiva hemorrgica. Por ello, debe investigarse y tratarse la infeccin en todos los pacientes con HDA por lcera pptica, duodenitis o gastritis erosiva. Hay
que tener en cuenta, sin embargo, que las pruebas para H. pylori realizadas durante la
endoscopia y el ingreso iniciales presentan una tasa muy elevada de resultados falsamente
negativos (hasta un 30%). Entre otras posibles causas, esta baja sensibilidad se ha atribuido al efecto bactericida de la sangre en el estmago y/o al uso de IBP. Por ello, en los
pacientes en los que las pruebas iniciales (histologa o test rpido de la ureasa) resulten
negativas debe repetirse una nueva prueba: generalmente un test del aliento con urea
marcada con 13C a las 4-12 semanas de la hemorragia. La prueba debe realizarse en condiciones ptimas, evitando 2 semanas antes los IBP y los antibiticos 4 semanas antes. En
caso de que se detecte la infeccin deber realizarse tratamiento (vase el Captulo 10) y
comprobar la curacin de la infeccin.
Dada la alta prevalencia de infeccin por H. pylori en los pacientes con lcera pptica en
nuestro medio (habitualmente > 90%), una posible estrategia alternativa consiste en realizar tratamiento emprico de la infeccin en todos los pacientes con HDA por lcera pptica.
Esta estrategia ha sido recomendada por las guas de prctica clnica en nuestro medio y
puede resultar altamente coste-efectiva. En este caso, tambin se recomienda comprobar
la ausencia de infeccin tras el tratamiento.

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EC
GR
La estabilizacin hemodinmica precoz reduce la mortalidad en pacientes

con hemorragia digestiva alta
1c
El tratamiento con IBP previo a la gastroscopia reduce de forma significativa

los estigmas endoscpicos de sangrado reciente, la necesidad
de teraputica endoscpica y la estancia hospitalaria
1a
En todo paciente con hemorragia digestiva alta y estigmas endoscpicos

de alto riesgo es necesaria la aplicacin de teraputica endoscpica
1a
En todo paciente con hemorragia digestiva alta debe realizarse

valoracin pronstica
1a
El uso de un IBP en perfusin tras el tratamiento endoscpico reduce

significativamente la recidiva hemorrgica y la mortalidad
1a
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Si se produce una recidiva hemorrgica tras el tratamiento endoscpico,

el tratamiento de rescate de eleccin es una nueva gastroscopia asociada
a tratamiento endoscpico
1b
La embolizacin arterial es una alternativa vlida a la ciruga tras el fracaso

del tratamiento endoscpico
2b
Tras el tratamiento intravenoso debe continuarse tratamiento de cicatrizacin

con un IBP oral
2b
Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal
upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2003;139:843-57.
Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al; International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding
Conference Group. International consensus recommendations on the management of patients with
nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-13.
Feu F, Brullet E, Calvet X, et al. Recomendaciones para el diagnostico y tratamiento de la hemorragia
digestiva alta aguda no varicosa. Gastroenterol Hepatol. 2003;26:70-85.
Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert JP, Barkun A; en representacin del I Consenso Nacional sobre
el Manejo de la Hemorragia Digestiva por lcera Pptica. Primer consenso espaol sobre el manejo
de la hemorragia digestiva por lcera pptica. Med Clin (Barc). 2010;135:608-16.
107
Deberan aclararse cules deben ser los objetivos y dinteles para la transfusin en la
hemorragia digestiva.
Debera precisarse si el tratamiento endoscpico puede ser nico o debe ser combinado.
Sera necesario especificar si pueden utilizarse inhibidores de la bomba de protones
en bolos o en dosis altas por va oral como alternativa a la perfusin tanto antes de la
endoscopia como despus del tratamiento endoscpico.
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Seccin II
10
lcera pptica e infeccin

por Helicobacter pylori
J.P. Gisbert y C. Martn de Argila de Prados
DEFINICIN
109
La lcera pptica es una lesin en la mucosa gastrointestinal (estmago o duodeno) que

se extiende ms all de la muscularis mucosae y que permanece como consecuencia de la
actividad de la secrecin cida del jugo gstrico. Las dos causas ms frecuentes de esta
enfermedad son la infeccin por Helicobacter pylori y el consumo de AINE, incluido el cido
acetilsaliclico (AAS). Sin embargo, existen otras causas menos frecuentes que pueden
producir una lcera pptica (tabla 10-1).
El tabaco y el grupo sanguneo 0 se consideran factores de riesgo para desarrollar una
enfermedad ulcerosa. Se han descrito tambin factores genticos con una agregacin
familiar de la enfermedad ulcerosa pptica. Diversas enfermedades se asocian con ms
frecuencia con lcera pptica (enfermedad por reflujo gastroesofgico [ERGE], esfago de
Barrett, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cirrosis, insuficiencia renal), mientras
que en otras situaciones la incidencia de esta enfermedad es menor (gastritis atrfica tipo
A, enfermedad de Addison, tiroiditis autoinmune, hipoparatiroidismo).
La prevalencia actual de esta enfermedad se estima entre el 5 y el 10% de la poblacin
general (del 10 al 20% en las personas infectadas por H. pylori), habindose observado
notables variaciones regionales y raciales. La incidencia es de aproximadamente el 1%
anual entre las personas H. pylori positivas.
Clnicamente, el dolor abdominal de localizacin en epigastrio que aparece 2-3 h tras la
ingesta de alimentos y que se alivia con stos o los anticidos es el sntoma ms frecuente de la enfermedad ulcerosa pptica. Las complicaciones ms frecuentes son: hemorragia digestiva (10-15%), perforacin (5-10%) y obstruccin intestinal (2-5%).
El diagnstico de la enfermedad ulcerosa pptica incluye dos aspectos esenciales: el
diagnstico de la lesin ulcerosa per se (y su diagnstico diferencial con una lesin ulcerada maligna) y el diagnstico etiolgico de la lesin ulcerosa.
Diagnstico de las lesiones ulcerosas ppticas

Endoscopia
Es ms sensible y especfica que la radiologa. Adems, permite la realizacin de biopsias y la aplicacin, en caso necesario, de teraputicas endoscpicas (lceras sangrantes,
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II. Estmago
Tabla 10-1 Etiologa y enfermedades asociadas con la lcera pptica

Etiologas ms frecuentes:
Helicobacter pylori
AINE
lcera por estrs
110
Etiologas infrecuentes:
Hipersecrecin cida
Gastrinoma
Mastocitosis sistmica
Sndromes mieloproliferativos con basofilia
Hiperplasia/hiperfuncin de las clulas G antrales
Infecciones (herpes simple tipo I, citomegalovirus, etc.)
Obstruccin duodenal (anillo congnito, pncreas anular)
Insuficiencia vascular (cocana)
Radiacin
Quimioterapia (va arterial heptica)
Amiloidosis tipo III
Sndrome de Neuhauser (tremor-nistagmo-lcera)
Porfiria cutnea tarda (forma familiar)
vase el Captulo 41). Los signos endoscpicos de benignidad son: pliegues regulares
rodeando el nicho ulceroso, crter plano y con exudado. Mientras que los signos endoscpicos de malignidad incluyen: pliegues rodeando el crter de aspecto irregular, interrumpidos, nodulares, fusionados; mrgenes ulcerosos sobreelevados, friables e irregulares;
tumoracin que protruye hacia la luz. En las lceras gstricas (incluso aquellas con signos
endoscpicos de benignidad), con la intencin de descartar malignidad, es aconsejable
la realizacin de biopsias mltiples de los mrgenes de la lcera (6-8 biopsias con pinza
convencional o 4 biopsias con pinza tipo jumbo).
Radiologa
Ha sido relegada como primera opcin diagnstica por la endoscopia. La sensibilidad
y especificidad estn estrechamente ligadas a la tcnica empleada (mejor con doble contraste), la experiencia del radilogo y el tamao (lesiones < 0,5 cm son difciles de detectar) y la profundidad de las lesiones. Ante la sospecha de lcera se recomienda realizar
una endoscopia.
Diagnstico etiolgico de la lesin ulcerosa pptica

Anamnesis dirigida a investigar el antecedente de consumo
de frmacos potencialmente gastroerosivos
Ante todo paciente con lcera pptica debe indagarse el antecedente de consumo de frmacos gastroerosivos (AINE y AAS). El test del tromboxano puede desenmascarar un uso
subrepticio de estos medicamentos, especialmente en situaciones de lceras refractarias,
complicadas o recurrentes posciruga.
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lcera pptica e infeccin por Helicobacter pylori
Tabla 10-2 Mtodos diagnsticos de la infeccin por H. pylori

Mtodos directos:
Prueba de la ureasa rpida
Histologa
Gram
Cultivo
Mtodos indirectos:
Serologa
Prueba del aliento con urea-13C o 14C
Test de antgeno en heces (monoclonal)
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
85-95
85-95
90
75-90
95-100
95-100
90-100
100
85-95
90-100
90-100
80-95
> 95
90-100
111
Tabla 10-3Seleccin del mtodo diagnstico pretratamiento de la infeccin
por H. pylori
Durante la realizacin de una endoscopia en la que se encuentra una lcera duodenal o gstrica:
Prueba rpida de la ureasa + histologa*
Antecedentes de lcera pptica (gstrica o duodenal), actualmente asintomtico:
Prueba del aliento con 13C-urea
Serologa validada
Durante la realizacin de una endoscopia por hemorragia digestiva por lcera pptica:
Si no existe sangrado activo: prueba rpida de la ureasa + histologa*
Si existe sangrado activo o la prueba rpida de la ureasa fue negativa: posterior realizacin
de una prueba del aliento con 13C-urea
*Se acepta que en el caso de la lcera duodenal slo se procesen las muestras para el estudio histolgico (con intencin de confirmacin del diagnstico de la infeccin por H. pylori) si la prueba de la ureasa rpida resulta negativa.
Infeccin por H. pylori

Tradicionalmente los mtodos diagnsticos para detectar esta infeccin se dividen en
directos (cuando se precisa la realizacin de una endoscopia con toma de biopsias gstricas) e indirectos (si no se precisa la endoscopia) (tabla 10-2).
Entre las tcnicas directas, la prueba de la ureasa rpida posee ciertas ventajas frente
al resto. Es una tcnica rpida y sencilla de realizar, posee una alta sensibilidad y especificidad y es de bajo coste econmico. Tiene como inconveniente que slo proporciona
informacin de la existencia de H. pylori, no aportando datos sobre el estado de la mucosa.
Por ello, usualmente se tiende a combinar el empleo de la histologa y la prueba rpida de
la ureasa, como primeras opciones diagnsticas.
Entre las tcnicas diagnsticas indirectas, la de mayor sensibilidad y especificidad y ms
cmoda para el paciente es la prueba del aliento con 13C-urea. En la tabla 10-3 se indican
de forma esquemtica las tcnicas diagnsticas recomendadas, dependiendo de la situacin en la que se decide establecer el diagnstico de infeccin por H. pylori y en funcin
del tipo de lesin ulcerosa (duodenal o gstrica).
Es necesario recordar la importancia de conocer si el paciente ha estado sometido a
tratamiento con antibiticos, compuestos de bismuto o con inhibidores de la bomba de
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II. Estmago
protones (IBP) durante los das previos a la realizacin del diagnstico con cualquiera de
las tcnicas directas o con la prueba del aliento, ya que pueden producirse falsos negativos por disminucin del nmero o migracin hacia el fundus gstrico del microorganismo.
Se recomienda, en esos casos, que transcurran al menos 30 das desde la finalizacin del
tratamiento antibitico o con compuestos de bismuto y 15 das desde la finalizacin del
tratamiento con IBP (el tratamiento con los antagonistas de los receptores H2 no interfiere
en el diagnstico de la infeccin).
Otras exploraciones
112
En enfermos con lcera pptica no relacionada con la infeccin por H. pylori y AINE, ante
lceras refractarias al tratamiento o en pacientes con lceras recurrentes, se debe investigar la existencia de otras causas etiolgicas ms raras de esta enfermedad (tabla 10-1).
En estos casos se realizarn estudios de secrecin cida gstrica basal y maximoestimulada y determinaciones sricas de gastrina, pepsingeno I y cromogranina A.
TRATAMIENTO
Cuidados generales y rgimen de vida
En relacin con la dieta, se recomienda que el paciente tan slo prescinda de aquellos
alimentos y bebidas que le produzcan sntomas. Tambin se recomienda no fumar y evitar
el consumo de AINE.
lcera pptica H. pylori positiva

A continuacin se plantearn una serie de preguntas sobre el tratamiento de la infeccin
por H. pylori y se respondern utilizando la evidencia cientfica ms reciente, basndose
fundamentalmente en las conclusiones de la II Conferencia de Consenso Espaola sobre
la infeccin por H. pylori.
Cul debe ser el tratamiento erradicador de primera eleccin en Espaa?

La combinacin de un IBP junto con claritromicina y amoxicilina ha sido la ms ampliamente utilizada en nuestro pas. Desde la I Conferencia de Consenso Espaola se han
publicado mltiples datos que la reafirman como pauta de primera eleccin.
No obstante, la eficacia de la mencionada terapia triple con claritromicina parece ir
en descenso y, recientemente, se han publicado diversos estudios en los que la tasa
de erradicacin se encuentra por debajo del 80% (que es la cifra que, por consenso,
se considera como mnimo a alcanzar). Este descenso en la eficacia de las terapias
basadas en claritromicina parece ser debido, al menos en parte, al incremento en la
tasa de resistencias de H. pylori a dicho antibitico. Por ello, y con el fin de mejorar la
eficacia del tratamiento erradicador, se ha ensayado recientemente la denominada terapia secuencial. Consiste en una fase de induccin de 5 das con una terapia doble
(un IBP 2 veces al da y amoxicilina 1 g/12 h), seguido inmediatamente por una terapia
triple durante 5 das (con un IBP, metronidazol 500 mg y claritromicina 500 mg, todos
ellos administrados cada 12 h). Los resultados parecen muy satisfactorios, con tasas
de erradicacin significativamente superiores a los de la terapia triple. No obstante, es
preciso recalcar que casi todos los estudios que han evaluado el tratamiento secuencial
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Tabla 10-4Tratamientos erradicadores de H. pylori de eleccin y de rescate

Tratamiento
Frmacos
Dosis y posologa
Duracin (das)
1 lnea (de eleccin)

IBP
Claritromicina
Amoxicilina*
Dosis estndar/12 h
500 mg/12 h
1 g/12 h
7-10
7-10
2 lnea (tras fracaso

IBP
de IBP + claritromicina Subcitrato de bismuto
+ amoxicilina)
Tetraciclina clorhidrato

Metronidazol

o

IBP

Amoxicilina

Levofloxacino
Dosis estndar/12 h
120 mg/6 h
500 mg/6 h
500 mg/8 h
7-10
Dosis estndar/12 h
1 g/12 h
500 mg/12-24 h
10
3 lnea (tratamiento
emprico, en ausencia
de cultivo, tras haber
empleado previamente
claritromicina
y metronidazol)

Dosis estndar/12 h
1 g/12 h
500 mg/12-24 h
7-14
Dosis estndar/12 h
1 g/12 h
150 mg/12 h
7-14
IBP
Amoxicilina
Levofloxacino
o
IBP
Amoxicilina
Rifabutina
113
IBP: inhibidores de la bomba de protones.

*En caso de alergia a la penicilina, la amoxicilina deber ser sustituida por metronidazol 500 mg/12 h.
se han llevado a cabo en Italia. Por tanto, la ventaja del tratamiento secuencial sobre el
estndar debera confirmarse en distintos pases antes de recomendar un cambio generalizado en la eleccin del tratamiento erradicador de primera lnea.
En resumen, la pauta de primera eleccin que se recomienda en Espaa (tabla 10-4) es:
a) IBP (a la dosis estndar)/12 h + amoxicilina 1 g/12 h + claritromicina 500 mg/12 h; el
papel de la terapia secuencial en nuestro medio est por confirmar y b) en caso de alergia
a la penicilina, la amoxicilina deber ser sustituida por metronidazol 500 mg/12 h.
Son todos los inhibidores de la bomba de protones igual de eficaces?

En la I Conferencia de Consenso Espaola se concluy que lansoprazol y pantoprazol eran
equivalentes a omeprazol y que podan utilizarse indistintamente en las terapias triples con
dos antibiticos. Desde entonces se ha acumulado una considerable experiencia con otros
IBP de aparicin ms reciente como rabeprazol y esomeprazol, demostrndose una eficacia
similar a la de omeprazol. Por todo lo anterior, puede concluirse que todos los IBP son equivalentes cuando se utilizan con dos antibiticos para erradicar la infeccin por H. pylori.
Es necesario prolongar la administracin de inhibidores de la bomba de

protones en la lcera duodenal despus de haber concluido el tratamiento
antibitico durante 7 das?
La mayora de los autores que empleaban IBP en las terapias erradicadoras iniciales
prolongaban estos frmacos durante 2-4 semanas ms tras la conclusin del tratamiento
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II. Estmago
antibitico. Sin embargo, diversos autores han demostrado que para obtener una elevada tasa de cicatrizacin ulcerosa duodenal es suficiente el empleo de un IBP (junto con
antibiticos) durante una semana. Adems, diversos estudios han demostrado que al administrar una terapia triple durante una semana no slo se consigue una elevada tasa de
cicatrizacin ulcerosa en un primer momento, sino que dicha tasa asciende hasta alcanzar
prcticamente el 100% cuando se realiza un control endoscpico posterior (unas semanas
ms tarde), sin que sea necesario aadir tratamiento antisecretor alguno. Estos datos nos
indican que la mayora de las lceras que no cicatrizan inicialmente a pesar de la erradicacin
de H. pylori una situacin ya de por s infrecuente lo harn unas semanas ms tarde sin
precisar tratamiento antisecretor adicional. En resumen, se concluye que para obtener una
elevada tasa de cicatrizacin ulcerosa duodenal es suficiente el empleo de un IBP (junto
con dos antibiticos) durante una semana.
114
Es necesario prolongar la administracin de inhibidores de la bomba

de protones en la lcera gstrica despus de haber concluido
el tratamiento antibitico durante 7 das?
Existen dos revisiones de la literatura publicadas que proporcionan argumentos a favor
de no prolongar el tratamiento antisecretor en los pacientes con lcera gstrica. La primera de ellas concluye que la erradicacin de H. pylori induce una mayor cicatrizacin de las
lesiones ulcerosas independientemente de que stas sean duodenales o gstricas. La
segunda llega a la conclusin de que la erradicacin de H. pylori cicatriza tanto la lcera
duodenal como la gstrica, con un porcentaje de curacin similar. No obstante, es preciso
destacar que, a diferencia de lo que ocurra en la lcera duodenal, en el caso de la lcera
gstrica no se dispone de estudios que comparen directamente la terapia erradicadora
aislada frente a terapia erradicadora seguida de IBP. Uno de los escasos estudios que
aportan informacin relevante sobre este tema evalu la cicatrizacin de la lcera gstrica
en funcin de su tamao, al administrar tratamiento con un IBP y dos antibiticos durante
una semana, y constat cmo en las lceras gstricas pequeas (< 1 cm) dicho tratamiento era suficiente para cicatrizar el 90% de las lesiones aproximadamente. Sin embargo,
segn se incrementaba el tamao de la lcera disminua de forma exponencial la tasa de
cicatrizacin. En resumen, la escasa evidencia disponible sugiere que, tras haber finalizado
el tratamiento erradicador, se debe prolongar el tratamiento antisecretor con un IBP (p. ej.,
entre 4 y 8 semanas ms) en las lceras gstricas grandes (> 1 cm). Sin embargo, en las
lceras gstricas de pequeo tamao (< 1 cm) puede ser suficiente administrar terapia
erradicadora sin prolongar posteriormente el tratamiento antisecretor.
Cul debe ser la duracin del tratamiento erradicador cuando se emplea

un inhibidor de la bomba de protones y dos antibiticos?
Se ha sugerido que en los pacientes ulcerosos el tratamiento erradicador sera ms efectivo que en los no ulcerosos, lo que podra plantear que en los primeros sera suficiente administrar una pauta teraputica ms corta. Por el contrario, los pacientes sin lcera parecen
responder peor al tratamiento erradicador y, por tanto, podran beneficiarse de pautas teraputicas ms prolongadas. En este sentido, recientemente se ha publicado un estudio multicntrico en el que se comparaban, con un diseo aleatorizado, dos duraciones (7 versus 10
das) de tratamiento erradicador con un IBP, claritromicina y amoxicilina en un numeroso grupo de pacientes espaoles. En los pacientes ulcerosos las diferencias obtenidas con ambas
pautas fueron mnimas, mientras que en los pacientes con dispepsia funcional se demostr
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una evidente superioridad de la pauta ms larga. Por otra parte, el anlisis econmico puso
de manifiesto que el tratamiento durante 10 das era ms coste-efectivo en los pacientes
con dispepsia funcional; sin embargo, en los pacientes ulcerosos la prolongacin del tratamiento no representaba una estrategia coste-efectiva. En resumen, puede concluirse que
7 das es la duracin ms coste-efectiva de las terapias triples (IBP-claritromicina-amoxicilina)
para administrar tratamiento erradicador de H. pylori en pacientes ulcerosos. Por su parte,
las pautas largas (10 das) han demostrado ser ms coste-efectivas en nuestro medio en el
tratamiento de la infeccin por H. pylori en pacientes con dispepsia funcional.
Qu tratamiento de rescate debemos utilizar cuando fracasa un primer

intento erradicador con un inhibidor de la bomba de protones, claritromicina
y amoxicilina?
Cuando ha fracasado el tratamiento de primera eleccin (IBP-claritromicina-amoxicilina)
se ha recomendado tradicionalmente como terapia de rescate la siguiente pauta cudruple durante 7-10 das (tabla 10-4): IBP (a la dosis estndar administrada cada 12 h); subcitrato de bismuto, 120 mg cada 6 h; tetraciclina, 500 mg cada 6 h, y metronidazol, 500
mg cada 8 h. Con esta pauta se ha logrado una eficacia erradicadora media de alrededor del
80%. Ms recientemente se han llevado a cabo diversos estudios empleando levofloxacino
como tratamiento de rescate tras el fracaso de un primer intento erradicador, con resultados
alentadores. Se han publicado dos metanlisis en los que se compara dicho tratamiento basado en levofloxacino frente a la terapia cudruple clsica, demostrando una mayor eficacia
y una menor incidencia de efectos adversos con el primero. En resumen, es probable que las
combinaciones de rescate basadas en las nuevas quinolonas (levofloxacino) desempeen
un papel cada vez ms relevante en el futuro. Esta pauta incluye un IBP a la dosis estndar
cada 12 h, amoxicilina 1 g/12 h y levofloxacino 500 mg/12-24 h, administrados durante 10
das (tabla 10-4).
115
Cul debe ser la actitud cuando fracasan dos intentos erradicadores?

Es necesario realizar cultivo previamente a la administracin de un tercer
tratamiento erradicador?
Evidentemente, una primera posibilidad ante el fracaso de dos tratamientos erradicadores
es realizar cultivo y antibiograma para, en funcin de la susceptibilidad bacteriana, seleccionar la combinacin antibitica ms adecuada. Aunque esta opcin de tratamiento dirigido
es la habitualmente recomendada, su utilidad no ha sido suficientemente confirmada en la
prctica clnica. Por otra parte, pueden esgrimirse una serie de argumentos para no realizar
un cultivo antes de indicar un tercer tratamiento erradicador y, por el contrario, recomendar
la administracin de un tratamiento emprico tras el fracaso de un segundo intento, como se
resume a continuacin:
1. En primer lugar, realizar un cultivo implica someter al paciente a una endoscopia, con las
consiguientes molestias y riesgos que ello comporta.
2. El cultivo de H. pylori es caro, no tanto por el coste de la propia tcnica microbiolgica
como, sobre todo, por el coste de la endoscopia que precisa para obtener biopsias de
la mucosa gstrica.
3. El cultivo no est disponible en todos los hospitales.
4. La sensibilidad del cultivo bacteriano no es del 100% y, por tanto, la susceptibilidad
antibitica no podr conocerse en todos los casos.
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II. Estmago
5. El diagnstico de sensibilidad antibitica en la prctica clnica aporta informacin til

sobre unos pocos antibiticos: claritromicina, metronidazol, quinolonas, amoxicilina y
tetraciclina; adems, la resistencia frente a los dos ltimos antibiticos es excepcional
(cercana al 1%), por lo que su evaluacin no parece necesaria.
6. Ni aun conociendo la sensibilidad bacteriana, se alcanza una eficacia erradicadora del
100%, pues la correlacin entre sensibilidad antibitica in vitro e in vivo no es perfecta.
7. Por ltimo, el tratamiento emprico se basa en no repetir ningn antibitico, pues se sabe
que cuando fracasa una combinacin que contiene claritromicina o metronidazol aparece
resistencia a stos en la mayora de los casos. De este modo, la actitud en estos casos
parecera clara: no reutilizar ninguno de los antibiticos frente a los que probablemente
H. pylori haya desarrollado resistencia.
116
As, en caso de administrar un tercer tratamiento emprico sin reutilizar claritromicina ni

metronidazol se dispone de las siguientes alternativas (tabla 10-4):
1. Rifabutina. Las combinaciones basadas en rifabutina representan una esperanzadora
alternativa, ya que H. pylori ha demostrado ser altamente susceptible in vitro a este
antibitico. Por otro lado, y ms importante an, hasta el momento no se han aislado
cepas de H. pylori resistentes a rifabutina. Se ha descrito algn episodio aislado de mielotoxicidad, lo que recalca la necesidad de permanecer alerta cuando se administre este
frmaco. Actualmente el uso de rifabutina debera reservarse para aquellos pacientes
que no han respondido a los tratamientos erradicadores previos, preferiblemente debido
a problemas de resistencia bacteriana.
2. Levofloxacino. Posee una elevada actividad in vitro frente a H. pylori. En Espaa, se ha
publicado recientemente un estudio multicntrico nacional en el que la combinacin
de levofloxacino, amoxicilina y un IBP erradic la infeccin en algo ms del 60% de los
pacientes que haban sido refractarios a dos tratamientos previos.
En resumen, aunque habitualmente se ha recomendado que ante el fracaso de dos tratamientos erradicadores es preciso llevar a cabo cultivo y antibiograma para, en funcin de
la susceptibilidad bacteriana, seleccionar la combinacin antibitica ms adecuada, otra
opcin igualmente vlida es el empleo de un tratamiento emprico sin necesidad de realizar
cultivo bacteriano. No obstante, puesto que la experiencia con los frmacos utilizados en
las combinaciones de tercera lnea es an muy limitada y en algunos casos se han descrito
efectos adversos de cierta importancia, parece recomendable que la evaluacin de estos
regmenes se lleve a cabo por grupos con experiencia y dedicacin a este tema. En cualquier caso, se considera altamente recomendable que en algunos centros especializados
se realice un cultivo de forma rutinaria tras el fracaso erradicador.
lcera pptica relacionada con el consumo de AINE

Vase el Captulo 11.
Tratamiento antisecretor clsico de la lcera pptica

Es el indicado en las lceras no asociadas a la infeccin por H. pylori. Actualmente las
dos familias de frmacos ms comnmente empleadas (por su elevada eficacia) son los
antagonistas de los receptores H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina) y los IBP
(omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol). Todos estos frmacos ac-
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tan bloqueando con mayor o menor eficacia la secrecin de ClH por las clulas parietales
gstricas. El tratamiento con estos frmacos no evita la recidiva ulcerosa, por lo que es
necesario instaurar, tras el tratamiento de la fase aguda, un tratamiento de mantenimiento. Las dosis que se deben emplear de cada uno de estos frmacos sern las estndar
una vez al da. La duracin del tratamiento ser de 4 semanas sea cual fuere el frmaco
seleccionado. Las tasas de cicatrizacin ulcerosa con cualquiera de ellos se sitan por
encima del 75%. De todos modos, los IBP logran mayores tasas de cicatrizacin ulcerosas
(cercanas al 100%) que los antagonistas de los receptores H2; por ello, siempre que sea
posible se recomienda el uso de los primeros. En el caso de la lcera duodenal gigante
(> 2 cm) se emplear siempre un IBP.
lcera gstrica
Los frmacos y las dosis recomendadas son los mismos que los descritos para la lcera
duodenal. Sin embargo, aunque en la mayora de los pacientes la cicatrizacin tiene lugar
durante las primeras 4 semanas, se recomienda prolongar el tratamiento hasta completar
las 6-8 semanas. Al igual que en la lcera duodenal, en el caso de la lcera gstrica gigante (> 3 cm) se emplear siempre un IBP (a dosis dobles) y durante 12 semanas.
117
lcera pptica relacionada con estados de hipersecrecin gstrica

Aunque el tratamiento de eleccin del sndrome de Zollinger-Ellison es la ciruga, el
tratamiento mdico antisecretor se emplea en estos pacientes para controlar la sintomatologa previa al tratamiento quirrgico y cuando no sean operables. El frmaco ms
ensayado en estos enfermos es omeprazol. Habitualmente una dosis nica diaria entre
60 y 80 mg/da suele ser suficiente. Si con 80 mg/da no se controla la sintomatologa,
se recomienda individualizar la dosis para cada paciente hasta lograr una secrecin cida gstrica inferior a 10 mEq/hora (si la dosis diaria excede de 80 mg/da se aconseja
dividirla en dos tomas). El tratamiento debe mantenerse mientras no se logre la curacin
mediante ciruga. El tratamiento con IBP inmediatamente antes y despus de la ciruga
suele realizarse por va intravenosa (recomendndose la administracin mediante bomba
de infusin continua).
Tratamiento antisecretor de mantenimiento

A diferencia de lo que ocurre con el tratamiento erradicador de la infeccin por H. pylori,
cuando se pauta el tratamiento clsico antisecretor de la fase aguda de la lcera pptica
el riesgo de recidiva ulcerosa es elevado (aproximadamente un 80% recidivan al ao de haber finalizado el tratamiento). Por ello, se recomienda instaurar un tratamiento antisecretor
de mantenimiento en enfermos de alto riesgo de recidiva ulcerosa en los que no se logra
erradicar H. pylori o son H. pylori negativos (tabla 10-5). Este tratamiento de mantenimiento
suele prolongarse durante al menos un ao y ser indefinido en los estados de hipersecrecin gstrica. Se recomiendan los IBP por su mayor eficacia antisecretora, a las mismas
dosis que las empleadas en el tratamiento de la fase aguda.
Los antagonistas de los receptores H2 son frmacos generalmente bien tolerados y con
una baja incidencia de efectos secundarios (< 3%). La mayora son reversibles y suelen
aparecer a los 2-3 das de haber iniciado el tratamiento y en personas mayores de 50 aos
o enfermos con insuficiencia renal o heptica. Entre el 0,001 y el 0,7% de los pacientes
que reciben tratamiento con estos frmacos desarrollan aplasia de la mdula sea con
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II. Estmago
Tabla 10-5Factores de riesgo de recurrencia ulcerosa pptica e indicaciones

de tratamiento antisecretor de mantenimiento
Factores de riesgo de recurrencia ulcerosa pptica:
Recidivas ulcerosas frecuentes o especialmente graves
lceras refractarias
Tabaquismo
Necesidad de tratamiento continuado con AINE
lceras gigantes
Enfermos que han tenido complicaciones ulcerosas previas
Necesidad de tratamiento anticoagulante
Ancianos y enfermos con enfermedades asociadas graves que pueden hacer peligrosas las
complicaciones ulcerosas o el tratamiento quirrgico
118
Indicaciones de tratamiento antisecretor de mantenimiento:

Si existen factores de riesgo de recidiva ulcerosa, hasta confirmar la erradicacin de H. pylori
Si existen factores de riesgo de recidiva ulcerosa y no se logra erradicar H. pylori
Si existen factores de riesgo de recidiva ulcerosa en pacientes H. pylori negativos
pancitopenia. Cuando se precise el empleo concomitante de frmacos que se metabolicen

por la va del citocromo P450, se recomienda el empleo de famotidina o nizatidina, que no
interfieren con este sistema enzimtico. Aunque no se han probado los efectos teratognicos con estos frmacos, su empleo durante el embarazo y la lactancia debe reservarse
slo para aquellos casos en que se considere esencial.
Los IBP son frmacos generalmente bien tolerados y con una baja incidencia (< 4%) de
efectos secundarios, entre los que destacan la diarrea, la cefalea, las nuseas y el prurito
cutneo. Aunque no se han demostrado efectos teratognicos con estos frmacos, se
recomienda no emplearlos durante el embarazo y la lactancia.
Control endoscpico de la cicatrizacin ulcerosa

Se recomienda la realizacin de un control endoscpico de la cicatrizacin ulcerosa en las
lceras gstricas (independientemente del tamao) y en las lceras duodenales gigantes.
lcera duodenal y gstrica refractarias

Se consideran lceras refractarias aquellas que no han cicatrizado despus de 8-12
semanas de tratamiento apropiado (la cifra de 12 semanas se considera ms adecuada,
especialmente para las lceras gstricas). En estos casos, debe descartarse: persistencia o un falso negativo en el diagnstico inicial de la infeccin por H. pylori, consumo de
AINE, incumplimiento o cumplimiento inadecuado del tratamiento prescrito, lceras con
importante componente de fibrosis que dificulta la cicatrizacin, lceras gigantes, lceras
de carcter neoplsico, consumo de tabaco y sndromes de hipersecrecin gstrica. En el
caso de demostrarse infeccin por H. pylori, con su erradicacin se facilita la curacin de
las lceras duodenales o gstricas refractarias.
Antes de indicar el tratamiento quirrgico como alternativa al fracaso del tratamiento
mdico debe confirmarse la ausencia de infeccin por H. pylori y de consumo de AINE. Y
dado el riesgo de que persista la lcera refractaria tras el tratamiento quirrgico, en estos
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Tabla 10-6 Factores de riesgo para las lceras por estrs

Ventilacin mecnica
Coagulopata
Shock
Sepsis grave
Traumatismo cerebral
Neurociruga
Quemados graves
Tetrapljicos
Fallo multiorgnico
119
pacientes se recomienda agotar todas las opciones mdicas (incluido el ajuste individual
de las dosis de IBP necesario para obtener una inhibicin cida eficaz) antes de indicar la
ciruga.
lceras por estrs

El tratamiento de las lceras por estrs ser similar al comentado en el apartado Tratamiento antisecretor clsico de la lcera pptica. La profilaxis del desarrollo de lceras
por estrs no est indicada en todos los pacientes ingresados en unidades de crticos.
Los candidatos sern los pacientes con situaciones de riesgo para el desarrollo de lceras
por estrs (tabla 10-6) y los pacientes ingresados en esas unidades con antecedentes
de lcera pptica, cirrosis heptica y fallo renal agudo. La profilaxis se puede realizar con
sucralfato (1 g/6 h) en aquellos pacientes en los que sea posible la va de administracin
oral. Sin embargo, en pacientes en los que la nica va de administracin de medicamentos sea la parenteral, la ranitidina o los IBP son de eleccin.
Complicaciones de la lcera pptica

Hemorragia
El tratamiento de la hemorragia digestiva por lcera pptica se describe en el Captulo 9.
Perforacin
Las perforaciones suelen corresponder en un 60% a lceras duodenales y en un 40% a
lceras gstricas. Un tercio de las perforaciones estn relacionadas con la administracin
de AINE, fundamentalmente en personas de edad avanzada. El tratamiento es quirrgico.
Sin embargo, en enfermos en los que la perforacin parece poco importante (por lo general, lceras penetradas) puede probarse inicialmente un tratamiento mdico (fluidoterapia
intravenosa, antibiticos y aspiracin nasogstrica).
Obstruccin gstrica
Est relacionada, en la mayora de los casos, con una lcera pilrica o duodenal. Inicialmente se debe intentar resolver con tratamiento mdico: colocacin de sonda nasogstrica
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II. Estmago
y realizacin de un lavado de la cavidad gstrica para eliminar la mayora de los restos all
acumulados, dejando posteriormente la sonda conectada a aspiracin continua durante 3-5
das. Se administrar fluidoterapia intravenosa, se corregirn los desequilibrios hidroelectrolticos y se administrarn IBP por va intravenosa para disminuir la secrecin gstrica y facilitar
la cicatrizacin ulcerosa. En el caso de infeccin por H. pylori se recomienda iniciar adems
el tratamiento erradicador, pues ello favorece la resolucin de la obstruccin. Cuando no hay
respuesta al tratamiento mdico se puede intentar la dilatacin endoscpica con baln. Si no
se logra la mejora se recurrir al tratamiento quirrgico.
120

EC
GR
Los IBP son los medicamentos ms eficaces para el tratamiento antisecretor

de la enfermedad ulcerosa pptica
1a
La erradicacin de H. pylori logra la cicatrizacin ulcerosa y la prctica

desaparicin de las recidivas y las complicaciones ulcerosas
1a
Cuando no se logra erradicar H. pylori o en las lceras H. pylori negativas

el tratamiento debe ser con IBP
1c
La terapia erradicadora secuencial es ms eficaz que la triple clsica
1a
Todos los IBP son equivalentes cuando se utilizan con dos antibiticos
para erradicar H. pylori
1a
Son suficientes 7 das de tratamiento con IBP (junto con antibiticos)

para cicatrizar la lcera duodenal
1a
Son suficientes 7 das de tratamiento con IBP (junto con antibiticos)

para cicatrizar la lcera gstrica pequea (< 1 cm)
La duracin del tratamiento erradicador debe ser de 7 das en la lcera pptica 2c

y de 10 das en la dispepsia funcional
El tratamiento de rescate de H. pylori con levofloxacino es eficaz y seguro

(incluso ms que la cudruple terapia)
1a
Calvet X, Ducons J, Bujanda L, Bory F, Montserrat A, Gisbert JP; Hp Study Group of the Asociacin Espaola de Gastroenterologa. Seven versus ten days of rabeprazole triple therapy for Helicobacter
pylori eradication: a multicenter randomized trial. Am J Gastroenterol. 2005;100:1.696-701.
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Gisbert JP, Calvet X. Review article: Helicobacter pylori-negative duodenal ulcer disease. Aliment
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Gisbert JP, Calvet X, Gomolln F, Mons J, Grupo Conferencia Espaola de Consenso sobre Helicobacter
pylori. Tratamiento erradicador de Helicobacter pylori. Recomendaciones de la II Conferencia Espaola de Consenso. Med Clin (Barc). 2005;125:301-16.
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Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, Calvet X, Gene E, Dominguez-Munoz E. H. pylori eradication therapy
vs. antisecretory non-eradication therapy (with or without long-term maintenance antisecretory
therapy) for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer. Cochrane Database Syst Rev.
2003; CD004062.
Gisbert JP, Pajares JM. Systematic review and meta-analysis: is 1-week proton pump inhibitor-based
triple therapy sufficient to heal peptic ulcer? Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:795-804.
Gisbert JP, Pajares JM. Review article: Helicobacter pylori rescue regimen when proton pump inhibitorbased triple therapies fail. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:1047-57.
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Vergara M, Vallve M, Gisbert JP, Calvet X. Meta-analysis: comparative efficacy of different proton-pump
inhibitors in triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:64754.
121
El descenso de la prevalencia de la infeccin por H. pylori en las ltimas dcadas y el
empleo cada vez ms frecuente de gastroproteccin con inhibidores de la bomba de
protones en los pacientes tratados con AINE est provocando un incremento relativo
de las lceras no asociadas al microorganismo ni a estos frmacos. Es probable que
estas lceras idiopticas sean de ms difcil manejo.
La ventaja del tratamiento erradicador secuencial sobre el estndar deber confirmarse en distintos pases antes de poder recomendar un cambio generalizado en la
eleccin del tratamiento erradicador de primera lnea.
Si las combinaciones de rescate basadas en levofloxacino ratifican su superioridad (en
cuanto a eficacia y seguridad) sobre el tratamiento cudruple habitualmente recomendado, podrn ser consideradas de eleccin cuando fracasa el tratamiento erradicador
de H. pylori inicial.
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Seccin II
11
Gastroenteropata por AINE

M.T. Arroyo Villarino y A. Lanas Arbeloa
CONCEPTO Y CLASIFICACIN DE LAS LESIONES GASTROINTESTINALES

ASOCIADAS A AINE
123
Los AINE constituyen uno de los grupos farmacolgicos de uso ms frecuente en la

medicina actual. Aunque los mecanismos por los cuales estos frmacos son eficaces como
analgsicos, antinflamatorios y antitrmicos son diversos, la inhibicin de la sntesis de
prostaglandinas (PG) es uno de los mecanismos clave, responsable tanto de los efectos
teraputicos como de los efectos adversos. Hoy se conoce que existen al menos 2 isoenzimas de ciclooxigenasa (COX); una de las isoformas denominadas COX-1 es constitutiva y
responsable de la sntesis de PG y tromboxanos no slo en el tubo digestivo, sino tambin
en las plaquetas y los riones, entre otros sistemas. La misin de estas PG en el tubo
digestivo es la de mantener la homeostasis de la mucosa gastrointestinal. La otra isoenzima, la COX-2, es inducible y controla la sntesis de PG en situaciones de inflamacin y su
activacin depende de la presencia de estmulos diversos como citocinas y lipopolisacridos, entre otros. Hoy se conoce, no obstante, que en algunos sistemas, como el rin, el
sistema nervioso central y posiblemente el endotelio vascular, esta isoenzima se expresa
en forma constitutiva. Los AINE no selectivos inhiben ambas isoformas y, por este motivo,
su efecto beneficioso ha ido siempre asociado en uno u otro grado a la induccin de lesiones del tracto digestivo, cuando la capacidad de defensa de la mucosa no era compensada
por otros mecanismos responsables de la defensa mucosa a la agresin repetida. El desarrollo de frmacos que inhiben de manera selectiva la COX-2 abri una nueva lnea en el
tratamiento de los procesos reumatolgicos y en el tratamiento de los procesos dolorosos
e inflamatorios en general, sin descartar la posibilidad futura de tratamiento en la prevencin del cncer de colon y tratamiento de sndromes polipsicos. Estas expectativas, sin
embargo, se han visto reducidas ante la evidencia de desarrollo de efectos secundarios de
tipo cardiovascular (CV) graves con estos frmacos.
Las lesiones ms frecuentes originadas por los AINE se dan en la mucosa gastroduodenal,
pero todo el tramo digestivo, desde el esfago al recto, puede lesionarse. A nivel gastroduodenal el tratamiento con AINE origina el desarrollo de petequias, equimosis, erosiones, lceras y
eventualmente complicaciones como hemorragia digestiva (HD), perforacin o estenosis. Las
petequias, la equimosis y las erosiones aparecen en las primeras horas tras la ingesta del
frmaco en la gran mayora de las personas que toman AINE de manera aguda. Estas lesiones pasan desapercibidas, ya que son asintomticas y desaparecen con el uso continuado de
los AINE (posiblemente asociado a un proceso de adaptacin mucosa). La aparicin de una
lcera supone el fracaso de los mecanismos de adaptacin y puede comprometer la vida del
paciente por su riesgo adicional, pero diferente, de complicacin. Los pacientes que toman
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AINE incrementan el riesgo de complicacin por un factor de 4 a 6. En trminos absolutos, no

ms de un 1,5% de los pacientes que toman AINE desarrollan una complicacin en un plazo
de 6-12 meses. Durante ese perodo de tiempo un 15-30% desarrolla una lcera gastroduodenal endoscpica y, al menos un 25%, dispepsia o sntomas abdominales persistentes. Existe
una mala correlacin entre la presencia de sntomas y la presencia de lesiones endoscpicas. La sensibilidad de los sntomas para predecir la presencia de lesiones gastroduodenales
se sita alrededor del 25%, y una proporcin superior al 50% de los pacientes que acuden a
un hospital con HD no han tenido sntomas previos premonitorios.
Las complicaciones, entre los pacientes que son tratados con AINE, se dan tanto en
el tracto digestivo superior (TDS) como en el inferior (TDI). Aproximadamente el 50% de
los pacientes que acuden al hospital con HD o perforacin gastrointestinal han tomado
AINE o cido acetilsaliclico (AAS) durante la semana previa al ingreso hospitalario. Es
igualmente notable resear que evitar la va de administracin oral no reduce el desarrollo de complicaciones. De hecho, la administracin por va parenteral parece asociarse
a un mayor riesgo de complicaciones y la administracin por va rectal parece inducir
proctitis y ulceraciones rectales. En el TDI (intestino delgado y grueso), al margen de complicaciones como HD o perforacin, se han descrito otras complicaciones asociadas a
AINE, como son el desarrollo de estenosis anulares mltiples, enteropata con perdida de
protenas, inflamacin difusa, ulceracin mltiple, diverticulitis, entre otros, que muchas
veces se manifiestan en forma de anemia con/sin diarrea acompaante. Con la utilizacin de cpsula endoscpica se ha observado que entre el 30 y el 50% de los pacientes
que toman AINE desarrollan lesiones con prdida de sustancia mucosa que no se evitan
con la administracin simultnea de antiulcerosos.
DIAGNSTICO DE LAS LESIONES

Ya se ha sealado que los sntomas no predicen la existencia de lesiones y viceversa. Por
ello, la nica forma posible de evaluar la presencia/ausencia de lesiones gastroduodenales
es mediante la prctica de una endoscopia del TDS. En el caso de aparicin de una complicacin como hemorragia, la endoscopia se debe practicar siguiendo los estndares para el
control de la HD (vase el Captulo 9). La sospecha de perforacin obliga a la prctica de
exploraciones radiolgicas sin contraste, pero no de exploraciones endoscpicas, actuando
en consecuencia de los hallazgos (ciruga si se confirma la exploracin).
La evaluacin del TDI ante la sospecha de lesiones por AINE incluye la prctica de colonoscopia y la cpsula endoscpica para evaluar el intestino delgado. Existen adems otras
exploraciones ms sensibles para evaluar el dao de la funcin intestinal como es la determinacin de permeabilidad intestinal mediante la medicin de la excrecin urinaria de cido
etilendiaminotetractico (EDTA) marcado tras su administracin oral, pero estos tests que
evalan permeabilidad o inflamacin intestinal no estn generalizados en la prctica clnica
y su aplicacin queda ms bien limitada a la investigacin.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL DESARROLLO

DE COMPLICACIONES ORIGINADAS POR AINE
No todas las personas que consumen AINE presentan efectos secundarios gastrointestinales. Solamente una pequea proporcin de ellos desarrolla lceras y otra ms pequea
todava presenta complicaciones. Los factores que pueden predisponer a un sujeto a pade-
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Tabla 11-1Factores de riesgo aceptados para el desarrollo de complicaciones

gastrointestinales
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Historia previa ulcerosa

Historia de hemorragia digestiva previa
Edad > 60 aos
Dosis altas de AINE
Utilizacin concomitante de 2 AINE, incluida dosis bajas de AAS
Utilizacin conjunta de corticosteroides
Utilizacin concomitante de anticoagulantes
Enfermedad concomitante grave
Muchos de estos factores incrementan el riesgo de manera independiente (1, 2, 3, 8); la asociacin de tratamiento
con AINE (que incrementa el riesgo por un factor de 4) potencia su efecto de manera adicional. Los factores 4, 5, 6 y
7 son especficos del uso o coadministracin con AINE.
AAS: cido acetilsaliclico.
125
cer una complicacin asociada a la utilizacin de AINE estn en general bien definidos y son
un elemento clave a la hora de planificar estrategias de tratamiento y profilaxis (tabla 11-1).
De todos ellos el ms importante es la existencia de una enfermedad ulcerosa o de
complicacin hemorrgica. La edad es otro factor importante por el nmero de personas
a las que afecta, con un incremento exponencial a partir de los 60 aos. El riesgo es dependiente de la dosis para todos los AINE, y la mayor gastrolesividad de algunos frmacos
(p. ej., ketoralaco, piroxicam) podra ser en parte debida a que su formulacin hace que las
dosis que se tomen sean siempre prximas a la dosis mxima recomendada.
El riesgo es dependiente de la dosis y no todos los AINE tienen el mismo riesgo. Entre
los AINE tradicionales, diclofenaco, aceclofenaco e ibuprofeno son los que se asocian
a un menor riesgo. Segn los datos disponibles, los AINE denominados coxib, que
inhiben de manera selectiva la COX-2, se asocian a una baja toxicidad gastrointestinal.
De hecho, los estudios endoscpicos de lceras gastroduodenales en poblaciones que
padecen artrosis o artritis reumatoide sealan que son similares a placebo. Un reciente
metanlisis llevado a cabo por la Colaboracin Cochrane seala que el riesgo de complicaciones gastrointestinales altas asociado al uso de coxib se reduce un 50% cuando se
comparan con AINE tradicionales. La limitacin en el uso de estos frmacos viene dada
por su riesgo CV. Los datos actuales sealan que los inhibidores de la COX-2 duplican el
riesgo basal de sufrir eventos CV. Metanlisis de ensayos clnicos y estudios observacionales han confirmado que no slo los inhibidores selectivos de la COX-2, sino la mayor
parte de los AINE tradicionales se asocian a un incremento de este riesgo. Algunos AINE
tradicionales han sido ms estudiados que otros debido a su mayor nivel de prescripcin
en la prctica clnica, pero se cree que ninguno queda exento. De los AINE tradicionales,
diclofenaco parece ser el ms cardiotxico. Mientras que la FDA sita a coxib y AINE
tradicionales al mismo nivel, la EMEA slo contraindica el uso de coxib en caso de haber
padecido un evento CV previo. La infeccin por Helicobacter pylori es un factor de riesgo
claramente definido para el paciente que inicia la toma de AINE. No parece ser, sin embargo, un claro factor potenciador del riesgo en pacientes que estn tomando AINE de forma
crnica. S parece claro, no obstante, que ambos son factores de riesgo independientes
para el desarrollo de complicaciones y que la eliminacin de uno de los dos no elimina el
riesgo intrnseco asociado al otro factor.
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II. Estmago
Tabla 11-2 Consejos para reducir la toxicidad de AINE

Revisar indicacin
Revisar la existencia de factores de riesgo. En caso positivo, realizar prevencin
Utilizar dosis mnima eficaz
Emplear frmacos en prevencin que hayan demostrado eficacia frente a lcera gstrica
y duodenal
Evitar asociacin con anticoagulantes y dosis de corticosteroides > 10 mg de prednisona
Utilizar el AINE menos txico si es factible, entre los AINE clsicos: ibuprofeno, diclofenaco, etc.
Los coxib son una alternativa en seguridad gastrointestinal
126
PREVENCIN DE LESIONES ASOCIADAS A AINE

Existe acuerdo generalizado en que la profilaxis se debe indicar nicamente en el paciente de riesgo, ya que slo en esta poblacin la prevencin es coste-efectiva. Es importante
sealar que el riesgo es acumulativo (la coexistencia de factores de riesgo aumenta el
riesgo de padecer una complicacin). Ante la prescripcin de un AINE existen una serie de
normas generales que ayudan a reducir los problemas y que se resumen en la tabla 11-2.
Qu frmaco utilizar?
La informacin disponible se basa en estudios diseados para evaluar la eficacia de diferentes agentes antiulcerosos en la prevencin de lceras gastroduodenales. Misoprostol y
los inhibidores de la bomba de protones (IBP) han demostrado que son eficaces en la prevencin de complicaciones del TDS en estudios de hasta 6 meses de duracin. Los estudios han tenido una aproximacin diferente, misoprostol en prevencin primaria (pacientes en su mayor parte sin historia ulcerosa previa) y omeprazol en prevencin secundaria
(pacientes que ya haban tenido una lcera y HD previa). Ambos frmacos han sido igualmente efectivos en la prevencin de lceras gstrica y duodenal. Las dosis eficaces son de
200 g/6 u 8 h para misoprostol y de 20 mg/da, en una sola toma, para omeprazol. Dosis
menores no son aceptables. Misoprostol a dosis de 400 g/da no fue efectivo en profilaxis
secundaria de HD en pacientes H. pylori negativos que tomaban naproxeno. La tolerancia
de ambos frmacos es diferente, ya que, a las dosis mximas efectivas, omeprazol es bien
tolerado, pero misoprostol (sobre todo las dosis de 200 g/6 h) puede asociarse a diarrea
hasta en el 20% de los casos. Datos recientes sealan que, adems de omeprazol, el resto
de los IBP como lansoprazol, pantoprazol y esomeprazol son efectivos en la prevencin
de lceras gstricas y duodenales por AINE (lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol) y en
la prevencin de complicaciones por AAS a dosis bajas o con AINE en pacientes de riesgo
(omeprazol, lansoprazol y esomeprazol).
Utilizacin de inhibidores selectivos de la COX-2

Los AINE que inhiben de forma selectiva la COX-2 inducen menos efectos secundarios del TDS
y el TDI que los AINE clsicos y por ello estn indicados en pacientes de riesgo sin necesidad de
aadir gastroproteccin. Los estudios sealan que la opcin de administrar un coxib aislado o la
combinacin de un AINE y un IBP son igual de efectivas. Slo en situaciones de mximo riesgo
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(p. ej., pacientes con historia de hemorragia digestiva alta [HDA] por lcera) es necesario aadir
a la prescripcin del coxib un IBP, con el objetivo de reducir al mximo el riesgo.
Se debe erradicar H. pylori?

En estudios epidemiolgicos, los datos sealan que AINE y H. pylori funcionan como factores independientes para el riesgo de HD. Un metanlisis seala que el riesgo de padecer
lcera pptica en consumidores de AINE se incrementa por 1,8 en situaciones de infeccin
por H. pylori. En estudios de intervencin la erradicacin no ofrece ventajas en cicatrizacin
si sta se efecta con omeprazol u otros IBP. Tras la cicatrizacin, tampoco la erradicacin
es superior a la no erradicacin en cuanto a evitar recurrencia de lcera pptica o dispepsia, si se sigue utilizando AINE, por lo que el uso concomitante de IBP o misoprostol es
necesario si existen factores de riesgo. La erradicacin no evita una alta tasa de recurrencia de HD en el paciente con historia previa de HD por lcera que ha seguido tomando
AINE tras la cicatrizacin. Por todo ello, la erradicacin de la infeccin por H. pylori no est
indicada en el momento actual en el paciente que va a tomar AINE. Si sta se efecta, debe
tenerse presente que esta actuacin no es suficiente para reducir los efectos secundarios
y se debe efectuar profilaxis efectiva, como ya se ha sealado.
Como resumen, la estrategia de profilaxis se expone en la figura 11-1.
127
Paciente en tratamiento con AINE
No
Tiene el paciente
factores de riesgo?
No precisa
gastroproteccin
No
Toma AINE
selectivo
de COX-2?
S
Gastroproteccin
IBP a dosis estndar

Misoprostol (200 g/6-8 h)
No precisa gastroproteccin
Aadir IBP si existe historia
de hemorragia digestiva
por lcera pptica
Figura 11-1. Prevencin de lesiones gastroduodenales por AINE. IBP: inhibidores de la bomba de
protones.
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II. Estmago
Pacientes tratados con cido acetilsaliclico a dosis bajas o antiagregantes
128
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Es bien conocido que el AAS a dosis bajas aumenta el riesgo de desarrollar complicaciones hemorrgicas, sobre todo a nivel gastrointestinal, y hoy es el agente individual ms frecuentemente involucrado en los ingresos hospitalarios por HDA. Los
estudios epidemiolgicos y los ensayos clnicos sealan que existen factores de riesgo
que aumentan la probabilidad de desarrollar complicaciones gastrointestinales. Entre
los factores que aumentan este riesgo se encuentra la edad (sobre todo a partir de
los 70 aos), la historia previa ulcerosa y la coterapia con AINE u otros antigregantes
como clopidogrel. A pesar de ello, los beneficios del tratamiento con AAS exceden los
riesgos y all donde el riesgo puede reducir los beneficios CV, la coadministracin de
IBP en el paciente de riesgo, vuelve a inclinar la balanza a favor del beneficio CV. De
hecho aun en situaciones de HD aguda se recomienda la reintroduccin de AAS tan
pronto como pase el evento agudo, en general antes del alta y, de manera ms concreta, entre los 3-7 das tras la endoscopia teraputica en pacientes con estigmas
endoscpicos de alto riesgo. Este aspecto se expone con ms detalle en el apartado
del manejo de la HDA.
La coterapia de AAS con IBP se debe indicar en todo paciente que presente factores de
riesgo gastrointestinal. Se recomienda igualmente la erradicacin de H. pylori en pacientes
con historia previa ulcerosa, debiendo luego seguir tratamiento con IBP, pues no est claro
de momento que la erradicacin sea suficiente.
Los problemas a la hora de seguir estas recomendaciones en la coprescripcin de IBP
se han visto alterados recientemente ante la sospecha de que la coprescripcin de un
IBP en pacientes CV con indicacin de doble antiagregacin (AAS y clopidogrel) aumenta
el riesgo de recurrencia de nuevos episodios CV. La alarma se ha basado en estudios
mecansticos y estudios observacionales que indican que el clopidogrel y los IBP comparten algunas de las vas de metabolizacin heptica, lo que puede traducirse en una
menor biodisponibilidad del metabolito activo del clopidogrel, lo que a su vez se podra
asociar a una menor actividad plaquetaria. La confirmacin de un incremento del riesgo
de episodios CV en los primeros estudios observacionales ha desencadenado una fuerte
corriente de opinin en contra del uso combinado de IBP con clopidogrel, hasta tal punto
que la FDA y la EMEA emitieron sendos comunicados y llamaron a la precaucin e incluso, en el caso de la FDA, a desaconsejar seriamente, el uso de IBP en estos pacientes.
Si bien no existen todava ensayos clnicos especficamente diseados al respecto, los
anlisis posthoc de los ensayos disponibles sealan ausencia de incremento de accidentes vasculares (muerte CV, infarto de miocardio o ictus) entre los pacientes tratados con
doble antiagregacin e IBP y los que no tomaban IBP (concretamente omeprazol, el IBP
que presenta aparentemente mayor interaccin). Bien podramos estar asistiendo a un
cambio en la prctica clnica con repercusiones todava desconocidas en cuanto al riesgo
gastrointestinal, ya que uno de esos estudios confirma un mayor nmero de eventos gastrointestinales en el grupo que no se trat con IBP.
La otra cuestin de relevancia clnica es si hay diferencias entre los IBP, ya que los estudios mecansticos indicaban que la interaccin podra no ser un problema de clase, sino
de IBP especficos, con omeprazol entre aquellos que causan una mayor interaccin y con
pantoprazol entre los que presentan menor o ausencia de interaccin. Lo cierto es que
dado que todos los IBP, en mayor o en menor grado, siguen rutas de metabolizacin heptica similares, no parece probable que estas diferencias sean suficientes para tener una
repercusin clnica tan notoria. De hecho, el peor IBP sealado en la interaccin metablica
con clopidogrel, omeprazol, no ha mostrado ninguna diferencia en los 2 estudios clnicos
ms recientemente publicados (fig. 11-2).
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Paciente que precisa terapia antiagregante

con AAS
Vigilancia clnica
No
El paciente
tiene factores de
riesgo (A)?
S
Presenta historia
de lcera pptica
(complicada/no
complicada)?
No
129
Administrar IBP (B)
S
Administrar IBP (B)
Test H. pylori
Tratar si (+)
(A) Evaluar factores de riesgo: edad > 60 aos, historia de dispepsia por AAS y tratamientos simultneos antiagregacin
con clopidogrel, dicumarnicos/warfarina y AINE.
(B) Si toma clopidogrel evaluar administrarlo en horario diferente al IBP. Y en el caso de AAS, evaluar dar primero el
AAS y en horario diferente si el AINE elegido es ibuprofeno.
Figura 11-2. Algoritmo de tratamiento del paciente que precisa antiagregacin con cido acetilsaliclco
(AAS) sobre la base del riesgo gastrointestinal. IBP: inhibidores de la bomba de protones.
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ASOCIADAS A AINE

Ante la presencia de lcera gstrica o duodenal activa no existe contraindicacin absoluta para el tratamiento con AINE o AAS, si stos realmente se precisan. En esta situacin la
mejor terapia es el tratamiento con IBP a dosis estndar con el que se obtienen los mejores
porcentajes de cicatrizacin. Esta afirmacin es especialmente importante en el caso de
lcera gstrica. En situaciones de lcera refractaria la mejor terapia es la eliminacin del
AINE, aunque se pueden intentar dosis ms altas de omeprazol o la combinacin de omeprazol y misoprostol sin garanta de xito.
PREVENCIN DE LESIONES EN EL TRACTO digestivo inferior

Las evidencias sobre el riesgo de lesiones en el TDI son ms escasas y todava se desconoce la magnitud clnica del problema. No obstante, no hay dudas de que el consumo de
AINE y AAS se asocia a lesiones y complicaciones de intestino delgado y colon. Las estra-
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II. Estmago
tegias de prevencin no estn bien definidas, pero el uso de coxib parece ser la estrategia
de eleccin en este contexto. Los estudios preclnicos y con cpsula endoscpica han
sealado que celecoxib se asocia a un dao menor que la combinacin de AINE tradicional
ms IBP. El estudio CONDOR ha demostrado menos efectos adversos, incluidos el descenso
de Hb > 2 g/dl de probable origen intestinal en pacientes tratados con celecoxib frente a
diclofenaco ms IBP. Se han sugerido otras alternativas, como el uso de antibiticos, misoprostol o cido 5-aminosaliclico, pero existe poca evidencia para su recomendacin.
La administracin de coxib a dosis bajas y por tiempo limitado a 15 das tambin parece
asociarse a menor riesgo de recurrencia de brotes en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
130

EC
GR
No realizar medidas de prevencin en pacientes sin factores de riesgo
2a
Indicacin de profilaxis en pacientes con factores de riesgo
1a
Indicacin de IBP en prevencin de lcera por AINE
1a
Indicacin de IBP en prevencin de complicaciones por AINE
1b
Indicacin de misoprostol (200 g/6-8 h) en prevencin de lcera

y complicaciones
1a
Indicacin de coxib en pacientes con factores de riesgo
1a
Evitar uso de coxib en pacientes con riesgo CV
1a
Evitar uso de AINE en pacientes con patologa cardaca/renal
2a
Tratamiento con IBP pacientes con lcera/dispepsia que toman AINE
1a
Erradicar H. pylori si historia previa ulcerosa y toma cido acetilsaliclico

a dosis CV
1b
Necesidad de IBP si historia previa ulcerosa y toma cido acetilsaliclico

a dosis CV
1a
Erradicar H. pylori si factores de riesgo y toma cido acetilsaliclico

a dosis CV
2a
Necesidad de IBP si factores de riesgo y toma cido acetilsaliclico

a dosis CV
2a
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131
Es necesario delimitar la magnitud del riesgo de lesiones por AINE y coxib en el tracto
digestivo inferior.
No est clara cul es la interaccin existente del riesgo gastrointestinal y cardiovascular a la hora de indicar los tratamientos.
Deberan estudiarse las estrategias para implementar adecuadamente las medidas profilcticas en la prctica habitual.
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Seccin II
12
Tumores gstricos
E. Quintero Carrin y D. Nicols Prez
CLASIFICACIN
133
El 90% de los cnceres gstricos son adenocarcinomas, correspondiendo el resto a linfomas no hodgkinianos, tumores del estroma gastrointestinal (GIST) y carcinoides. Los
tumores benignos gstricos son poco frecuentes (plipos adenomatosos, hiperplsicos) y
su principal inters clnico radica en descartar su posible evolucin hacia la malignidad.
ADENOCARCINOMA GSTRICO Y DE LA UNIN ESOFAGOGSTRICA

La estirpe celular del tumor (intestinal o difuso) no condiciona la estadificacin ni el tratamiento de los adenocarcinomas gstricos (AG).
Estadificacin
La gastroscopia constituye la tcnica de eleccin para el diagnstico de los tumores
gstricos (sensibilidad y especificidad del 99%). Tras la confirmacin histolgica del tumor
debe realizarse estudio de extensin mediante examen fsico, analtica bsica, tomografa
computarizada (TC) toracoabdominoplvica y, eventualmente, la ultrasonografa endoscpica (USE). Esta ltima tcnica permite determinar el grado de invasin parietal y la presencia
de adenopatas regionales. En las neoplasias gstricas precoces, la USE permite conocer
si existe invasin submucosa. Si la lesin sobrepasa la submucosa, se considera un AG
avanzado. Ante la existencia de metstasis hepticas o pulmonares deben tomarse biopsias dirigidas mediante ultrasonografa, laparoscopia o broncoscopia.
El examen laparoscpico, previo a la ciruga con intencin curativa, puede ser til en la
estadificacin de las neoplasias gstricas. Esta tcnica permite detectar implantes tumorales peritoneales que pueden pasar desapercibidos en la TC abdominal, lo que puede
traducirse en un ahorro de laparotomas innecesarias.
El pronstico del AG depende del grado de afectacin transmural del tumor (T), de
la extensin a ganglios linfticos (N) y de la presencia o no de metstasis a distancia
(M). La clasificacin ms utilizada para determinar el estadio tumoral es la TNM (tabla
12-1). La tcnica de eleccin para establecer la M es la TC toracoabdominal. La USE es
superior a la TC en la estadificacin T y N, mostrando una sensibilidad y especificidad
del 85 y del 80%, respectivamente. Debe complementarse la tcnica con una puncinaspiracin en el mismo acto exploratorio siempre que sea posible. La combinacin
de TC abdominal y USE consigue precisar la estadificacin del tumor en el 80% de los
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II. Estmago
casos. En caso de no estar disponible la USE o de duda diagnstica, puede ser necesaria la laparotoma.
Tratamiento
La ciruga es el nico tratamiento eficaz para el AG y de la unin esofagogstrica. Estos
tumores son potencialmente curables aun en presencia de afectacin ganglionar, siempre
que no exista afectacin peritoneal o metstasis a distancia. En occidente, el diagnstico
se realiza tardamente en la mayora de casos, por lo que la supervivencia a 5 aos apenas
supera el 20%. Por el contrario, en Japn, gracias a las campaas de cribado poblacional,
hasta un 50% de pacientes se diagnostican en estadios precoces, con una supervivencia
superior al 85%.
134
Adenocarcinoma gstrico y de la unin esofagogstrica

El tratamiento se plantea de forma curativa o paliativa en funcin del estadio tumoral
(tabla 12-1).
Tratamiento con intencin curativa (estadios 0-III)
En el AG pueden plantearse tres opciones de tratamiento: endoscpico, quirrgico y adyuvante.
Endoscpico. Se aplica a tumores bien o moderadamente diferenciados con invasin
mucosa o con invasin submucosa inferior a 500 m (incidencia de metstasis linfticas
< 6%). Existen 2 tcnicas endoscpicas: la mucosectoma, indicada para lesiones de un
tamao inferior a 2 cm, y la diseccin submucosa, para lesiones de morfologa no polipoide
de tamao igual o superior a 2 cm o de lesiones deprimidas de tamao inferior a 1 cm.
Se considera curativa una reseccin endoscpica cuando: a) la lesin es de tipo intestinal;
b) no hay infiltracin linftica o vascular; c) se trata de un carcinoma intramucoso de cualquier tamao sin lcera asociada o menor de 30 mm con lcera asociada o con afectacin
de submucosa superficial (profundidad de invasin inferior a 500 ), y d) los mrgenes
horizontal y vertical estn libres de tumor.
Quirrgico. La reseccin quirrgica constituye el tratamiento de eleccin para la mayora de los AG. Existe controversia respecto al posible beneficio de la linfadenectoma
D2 sobre la supervivencia. Podra ser beneficiosa en pacientes con edad inferior a 70
aos, sin pancreatectoma o esplenectoma asociada, y con enfermedad N2 demostrada en la pieza quirrgica. La realizacin de linfadenectomas ms extensas (D3 o D4)
se asocia a una mayor morbilidad postoperatoria. Para el AG localizado en el antro,
la gastrectoma distal laparoscpica es una tcnica emergente equivalente a la gastrectoma subtotal en trminos de morbimortalidad perioperatoria, nmero de ganglios
aislados en la pieza quirrgica y supervivencia a los 5 aos. Los pacientes operados
por va laparoscpica tienen una estancia hospitalaria ms corta que los intervenidos
mediante laparotoma.
Tratamiento adyuvante. En pacientes con AG, existen dos posibles pautas: a) la quimioterapia perioperatoria (incluye quimioterapia pre y posquirrgica) con 3 ciclos de epirrubicina,
cisplatino y 5-fluorouracilo, y b) la radioquimioterapia adyuvante con 5-fluorouracilo. Ambas
opciones mejoran la supervivencia global del AG.
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Tumores gstricos
Tabla 12-1Clasificacin TNM (7 edicin, 2009) segn el American Joint

Committee on Cancer
Grado de afectacin transmural (T)
Tis Tumor intraepitelial que no invade la lmina propia (carcinoma in situ, displasia de alto
grado)
T1 El tumor invade la lmina propia o submucosa (T1a: invasin de lmina propia; T1b:
invasin de submucosa)
T2 El tumor invade la capa muscular propia
T3 El tumor afecta a la subserosa
T4 El tumor perfora la serosa (T4a) o afecta rganos adyacentes (T4b)a, b, c
Grado de afectacin de ganglios linfticos (N)
N0 No estn afectados los ganglios regionalesd
N1 Afectacin de 1 a 2 ganglios regionales
N2 Afectacin de 3 a 6 ganglios regionales
N3 Afectacin de 7 a 15 ganglios regionales (N3a) o ms de 15 ganglios (N3b)
135
Metstasis (M)e
M0 Ausencia de metstasis a distancia
M1 Presencia de metstasis a distancia
Estadificacin del cncer gstrico

IA
IB
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
IV
T is N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4a N0 M0 T4a N1 M0 T4b N0-1 M0 T4a N3 M0 M1

T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0 T4b N2-3 M0

T1 N2 M0 T2 N2 M0 T2 N3 M0 T3 N3 M0

T1 N3 M0
aSe consideran rganos adyacentes: bazo, colon transverso, hgado, diafragma, pncreas, pared abdominal, glndula
suprarrenal, rin, intestino delgado y retroperitoneo.
bLa extensin intramural al duodeno o esfago se clasifica por la profundidad de mayor invasin en cualquiera de
estos rganos.
cEl tumor que se extiende en los ligamentos gastroclico o gastroheptico o en el epiplon mayor o menor, sin perforacin del peritoneo visceral es T3. En caso de perforacin del peritoneo visceral que recubre estos ligamentos o el
epiplon mayor o menor, se debe clasificar como T4.
dN0 se debe usar si todos los ganglios linfticos examinados son negativos para enfermedad tumoral, independientemente del nmero total de ganglios extirpados y examinados.
eNo se considera apropiada la categora Mx ya que la evaluacin clnica de metstasis puede estar basada solamente
en la evaluacin clnica. En la afectacin metastsica a distancia se incluye la siembra peritoneal, la citologa peritoneal positiva y la afectacin tumoral de epiplon sin continuidad con el tumor primario.
El adenocarcinoma de la unin esofagogstrica tiene un peor pronstico que el AG y no

suele ser subsidiario de tratamiento endoscpico. Los tumores que invaden el esfago
distal se pueden tratar mediante esofaguectoma asociada a gastrectoma proximal y linfadenectoma regional, mientras que en los tumores localizados en la unin esofagogstrica
o subcardiales debe realizarse una gastrectoma total y esofaguectoma distal con abordaje
abdominal. La extensin ptima de la linfadenectoma no est bien establecida, aunque
se aconseja la diseccin de ganglios mediastnicos posteriores, celacos, paracardiales,
de la curvatura mayor y menor gstrica, de la arteria esplnica, de la vena renal izquierda y
pararticos, dado que el drenaje linftico de estos tumores suele corresponder a reas de
drenaje mediastnico, abdominal y retroperitoneal. En este tumor se puede aplicar el mismo
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II. Estmago
esquema de radioquimioterapia en rgimen de adyuvancia que para el AG. La linfadenectoma asociada a un abordaje toracoabdominal no ha demostrado su superioridad en relacin
con el abordaje transhiatal.
136
En pacientes con enfermedad localmente avanzada e irresecable, sin metstasis o con
enfermedad potencialmente resecable pero con alto riesgo quirrgico, se recomienda radioquimioterapia. En caso de enfermedad metstasica las diferentes pautas de quimioterapia
consiguen una tasa de respuesta del 10-20% y un incremento modesto (2-3 meses) de la
supervivencia frente a la terapia de soporte. En el AG con estenosis pilrica puede intentarse la dilatacin endoscpica de forma paliativa o la derivacin quirrgica.
En los tumores de la unin esofagogstrica pueden emplearse tratamientos endoscpicos con intencin paliativa (inyeccin de alcohol, lser, gas argn, terapia fotodinmica,
prtesis).
LINFOMA GSTRICO PRIMARIO

Es un linfoma no hodgkiniano que representa el 5% de todas las neoplasias gstricas malignas. Se origina a partir del tejido linfoide de la lmina propia de la mucosa
y submucosa gstrica, por lo que es muy sensible a la radioterapia y la quimioterapia.
Histopatolgicamente, ms del 90% son linfomas de clulas B derivados de tejido linfoide
asociado a la mucosa (linfomas MALT).
Aproximadamente un 45-50% son linfomas de bajo grado (infiltrado linfoide polimorfo de
clulas centrocticas alrededor de folculos linfoides reactivos formando complejos linfoepiteliales) y el resto corresponden a linfomas de alto grado de malignidad (linfoma difuso de
clulas grandes de tipo B o LDCGB). Existe una clara relacin causal entre la infeccin por
Helicobacter pylori y el linfoma MALT de bajo grado de malignidad. Excepcionalmente el linfoma
intestinal tiene otra naturaleza (clulas T, linfoma de Burkitt o linfoma de clulas del manto).
Diagnstico y estadificacin
El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal, seguido por nuseas, vmitos, astenia,
anorexia y prdida ponderal. La hemorragia digestiva puede observarse en el 20-30% de
los pacientes siendo la obstruccin gstrica y la perforacin infrecuentes. El diagnstico de
linfoma MALT gstrico exige descartar enfermedad sistmica (infiltracin de mdula sea,
adenopatas regionales, hgado o bazo). El estudio baritado y la endoscopia reflejan diferentes
formas de crecimiento (pliegues engrosados, nodular mltiple, ulcerado o infiltrante), siendo
la forma ms caracterstica el patrn de pliegues engrosados y erosionados. El diagnstico se
confirma mediante la toma de biopsias endoscpicas. La distribucin parcheada y multifocal
de la enfermedad obliga a tomar mltiples muestras en diferentes lugares, incluso de zonas
de la mucosa gstrica aparentemente normal. Es aconsejable la utilizacin de pinzas que permitan obtener muestras de 5 mm o macrobiopsias con asa de polipectoma. Las tcnicas de
inmunohistoqumica o PCR son muy eficaces para demostrar la monoclonalidad de clulas B.
Siempre que se diagnostique un linfoma MALT gstrico debe evaluarse la posibilidad de una
infeccin por H. pylori (test del aliento, test de ureasa o histologa).
La estadificacin debe incluir: examen fsico para descartar adenopatas perifricas o
hepatosplenomegalia, hemograma y bioqumica, incluyendo LDH y 2-microglobulina, TC
cervical, tracica, abdominal y plvica, USE para identificacin de invasin parietal y afecta-
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Tumores gstricos
Tabla 12-2Clasificaciones para la estadificacin clnica y tratamiento

del linfoma gstrico MALT
Extensin
de la enfermedad
Ann Arbor
(1971)a
Musshoff
(1977)
Limitado a la pared gstrica,

IE
IE
sin afectacin ganglionar
Afectacin ganglionar regional
IIE
IIE1

Afectacin ganglionar
IIE
IIE2
extrarregional
infradiafragmtica
Afectacin ganglionar infra
IIIE
IIIE
y supradiafragmtica
Diseminacin hematgena
IVE
IVE
(afectacin gstrica y de uno
o ms rganos extralinfticos)
Tratamiento
recomendado
Radioterapiab o rituximabb
Rituximab poliquimioterapia
Rituximab + poliquimioterapia
137
Rituximab + poliquimioterapia
aLa
clasificacin de Ann Arbor no distingue entre afectacin linftica regional o a distancia, aunque no se ha demostrado que el grado de afectacin linftica tenga valor pronstico.
radioterapia se administra en casos de fracaso al tratamiento erradicador. En casos de linfoma en estadio I o II
sin evidencia de infeccin por H. pylori, se puede administrar tratamiento con radioterapia o rituximab.
bLa
cin de ganglios perigstricos, puncin de mdula sea y examen farngeo para descartar
la infiltracin ocasional del anillo de Waldeyer. La tomografa por emisin de protones (PET)
no ha demostrado ser eficaz en la estadificacin del linfoma MALT pero puede ser til en
el LDCGB. Se recomienda el estudio citogentico para la deteccin de 3 translocaciones
especficas: t(11;18)(q21;q21), t(1;14)(p22;q32) y t(14;18)(q32;q21). La presencia de la
translocacin t(11;18) se asocia a la presencia de enfermedad extragstrica y es un predictor de mala respuesta a la quimioterapia, mientras que las translocaciones t(11;18)
(q21;q21) y t(1;14)(p22;q32) pueden identificar casos que no respondan a la erradicacin
de H. pylori. La tabla 12-2 describe los diferentes sistemas de estadificacin aplicables al
linfoma gstrico.
Tratamiento
El tratamiento del linfoma gstrico se debe aplicar teniendo en cuenta la presencia de
infeccin por H. pylori, el tipo histolgico y el estadio de la enfermedad (clasificacin de
Musshoff).
Estadio I (limitado a la pared gstrica, sin afectacin ganglionar)

El tratamiento es la erradicacin de la infeccin por H. pylori, con un rgimen similar a la
que se aplica a los casos con lcera pptica. Aunque se recomienda prolongar el tratamiento durante 14 das, no se ha demostrado que esta pauta sea superior a la de 7 das. Las
tasas de erradicacin pueden alcanzar el 75-98%, incluyendo los tratamientos de rescate.
Tras la erradicacin, se puede observar la reinfeccin en el 0,7-2% de pacientes siendo
este hecho un factor de riesgo para la recurrencia del linfoma. Se recomienda realizar una
prueba del aliento para confirmar la erradicacin a los 2 meses del tratamiento y efectuar
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II. Estmago
gastroscopias seriadas cada 6 meses durante los 2 primeros aos y posteriormente anual.
Aunque se logre erradicar la infeccin, la remisin del linfoma puede retrasarse hasta 18
meses. En caso de persistencia de restos histolgicos mnimos de linfoma, se aconseja
una actitud expectante con gastroscopia y toma de biopsias cada 3 meses. Si no se consigue la erradicacin de la infeccin, la radioterapia en monoterapia puede conseguir una
tasa de remisin superior al 90%.
Estadio II (afectacin ganglionar regional o extrarregional infradiafragmtica)
138
El tratamiento inicial es la erradicacin de H. pylori consiguiendo una tasa de remisin

aproximada del 40%. Si no se consigue la erradicacin de la infeccin, la radioterapia es la
opcin teraputica de eleccin consiguiendo una supervivencia libre de enfermedad a los
5 aos superior al 85%. En casos de ausencia de respuesta, se debe recurrir al rituximab,
un anticuerpo monoclonal anti-CD20 o a la poliquimioterapia.
Estadios III (afectacin ganglionar infra y supradiafragmtica)

y IV (diseminacin hematgena)
La presentacin del linfoma MALT en estos estadios es inusual. El tratamiento se basa
en poliquimioterapia. En algunas series de casos, el tratamiento erradicador de H. pylori
puede conseguir la remisin del linfoma pero la presencia de un componente monoclonal,
independiente a la presencia de la bacteria, explica la escasa respuesta tras la erradicacin
de la infeccin por lo que se necesitan ensayos prospectivos y aleatorizados para recomendar esta opcin teraputica.
Linfoma difuso de clulas grandes de tipo B

El tratamiento de eleccin es la combinacin de poliquimioterapia (p. ej., esquema CHOP)
asociada a rituximab. La tasa de supervivencia supera el 90% a los 10 aos. Puede aadirse tratamiento erradicador de H. pylori con tasas de respuesta en aproximadamente el
60% de pacientes. La ciruga se reserva como tratamiento de rescate en caso de no responder a la quimioterapia o estar contraindicada, de la existencia de recidivas gstricas sin
enfermedad diseminada, o en casos de perforacin, hemorragia u obstruccin pilrica. Para
el LDCGB, se ha recomendado el seguimiento endoscpico trimestral o semestral en los
primeros 1-2 aos, semestral en los aos 3 a 5, y anual con posterioridad. La erradicacin
de H. pylori puede conseguir remisiones de la enfermedad en algunos casos pero no se
puede recomendar este tratamiento en el LDCGB por las mismas razones comentadas en
el linfoma MALT en estadios III y IV.
Linfoma MALT sin evidencia de infeccin por H. pylori

En esta situacin, se postula que el linfoma puede ser consecuencia de la infeccin
ocasionada por otras bacterias colonizadoras del estmago como Helicobacter heilmannii u
Okadaella gastrococcus. No obstante, debe tenerse en cuenta la posibilidad de falsos negativos por el uso previo de antibiticos o inhibidores de la bomba de protones, por lo que
debe realizarse una determinacin serolgica de anticuerpos frente a H. pylori. Se recomienda tratamiento antibitico estndar (triple terapia), pero con un seguimiento ms estrecho
por la posibilidad de no obtenerse una respuesta adecuada. En ese caso, se recomienda la
radio o la poliquimioterapia.
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Tumores gstricos
TUMORES MESENQUIMALES: TUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL,

LEIOMIOMAS, LEIOMIOSARCOMAS Y SCHWANNOMAS
Los GIST incluyen un grupo de neoplasias mesenquimales benignas o malignas con un
fenotipo mnimo o incompleto neural o biognico. Constituyen el grupo ms amplio de estos
tumores, representando el 1-2% de las neoplasias gstricas. Proceden de las clulas intersticiales de Cajal, se localizan principalmente en estmago (60%) e intestino delgado (35%)
y aparecen por lo general a partir de los 60 aos de edad. La benignidad o malignidad de
estos tumores viene determinada por su comportamiento a largo plazo (recidiva local o a
distancia, invasin de estructuras vecinas) y puede sospecharse por sus caractersticas
clnicas, morfolgicas e histopatolgicas.
Los leiomiomas y los leiomiosarcomas son neoplasias procedentes del msculo liso. Suelen
aparecer en la sexta dcada de la vida y afectan por igual a los dos sexos. Clnicamente, pueden ser asintomticos si son de pequeo tamao. En su evolucin, pueden adoptar un patrn
de crecimiento endogstrico, exogstrico, mixto, intramural o ulcerado.
Los schwannomas son neoplasias de origen neural (procedentes de los plexos nerviosos
del tubo digestivo) y constituyen un grupo muy infrecuente de tumores. Pueden ser espordicos o asociarse a neurofibromatosis (enfermedad de Von Recklinghausen), pudiendo ser
en este contexto mltiples.
139
Diagnstico
Estos tumores se diagnostican en la mayora de casos de forma incidental, en el
transcurso de una gastroscopia por sntomas inespecficos o por hemorragia digestiva
franca u oculta. Un 50% de los GIST presentan diseminacin metastsica (peritoneo,
hgado) al diagnstico inicial, no siendo infrecuente la aparicin tarda de metstasis. La
endoscopia puede mostrar una masa intraluminal, cubierta de mucosa normal o ulcerada (50% de casos). La biopsia endoscpica convencional es negativa en muchos casos,
especialmente en tumores no ulcerados. La puncin dirigida por USE obtiene mejores
resultados. La estadificacin de estos tumores requiere radiografa de trax, TC abdominal y USE.
El examen inmunohistoqumico es esencial para el diagnstico de los tumores mesenquimales. La positividad para CD117 y CD34 con hallazgos macroscpicos y microscpicos
tpicos y en un contexto clnico compatible sugiere el diagnstico de GIST. Los leiomiomas
presentan positividad para actina y desmina, y no expresan CD-117 en el examen inmunohistoqumico. Por su parte, los schwannomas suelen expresar la protena S-100, enolasa
neuroespecfica y vimentina, mostrando negatividad para CD-117 o CD-34.
La transformacin maligna de los tumores estromales benignos es lenta y puede precisar
un seguimiento superior a los 20 aos.
Tratamiento
La reseccin local es la tcnica de eleccin, dado que estos tumores no afectan
al sistema linftico durante su desarrollo. Lo ms adecuado es efectuar una reseccin en bloc con intencin curativa. En el caso de los GIST, debe indicarse siempre
que ocurran algunas de las siguientes condiciones: paciente sintomtico, presencia
de hemorragia u obstruccin, o criterios de malignidad en la biopsia. Los tumores con
tamao inferior a 2 cm, si se confirma que dependen de la muscularis mucosae por
USE y no tienen afectacin local o a distancia, pueden resecarse mediante ligadura
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II. Estmago
140
endoscpica y reseccin con asa de polipectomia o mediante enucleacin endoscpica.

Otra opcin en tumores pequeos (< 2 cm) sin signos de malignidad es el seguimiento
endoscpico peridico anual.
Tras la reseccin completa de un GIST, la supervivencia a los 5 aos se sita en un
50-60%. En casos de recurrencia posquirrgica local o de metstasis al inicio de la enfermedad, la supervivencia es de 12 y 20 meses, respectivamente. A diferencia de los
leiomiosarcomas, los GIST son tumores radioquimiorresistentes. Aproximadamente,
el 85% de los GIST portan mutaciones en el gen KIT o en el gen del receptor alfa del
factor de crecimiento derivado de las plaquetas. Estas mutaciones son un evento
temprano en el desarrollo de los GIST y constituyen una diana teraputica para los
inhibidores de la tirosincinasa, imatinib y sunitinib. Imatinib se administra por va oral
(400-600 mg/da), habindose descrito reducciones de ms del 50% del volumen
tumoral en el 53% de pacientes y estabilizacin de la enfermedad en el 30%. La respuesta al tratamiento puede ser monitorizada a las 24 h de su administracin mediante PET. Entre los efectos secundarios de imatinib destacan: edema, nuseas, diarrea,
mialgias, fatiga, cefalea, dolor abdominal o dermatitis. Est indicado en presencia de
enfermedad metastsica o localmente irresecable, y en las recurrencias locales. En
estos casos puede conseguir una tasa de supervivencia a los 5 aos prxima al 50%.
La administracin de imatinib debe mantenerse en el tiempo pues su suspensin
tras un ao de tratamiento se asocia a recada temprana en el 80% de pacientes. En
casos de intolerancia o resistencia al imatinib, se ha usado sunitinib como terapia
de rescate.
TUMORES CARCINOIDES
Para los tumores carcinoides vase el Captulo 29.
PLIPOS GSTRICOS
Se presentan aproximadamente en el 1-4% de la poblacin a la que se le practica una
gastroscopia diagnstica. La mayora son asintomticos y se detectan de forma casual.
Una minora se presenta como una hemorragia digestiva u obstruccin. En poblacin occidental, los plipos ms frecuentes son los de glndula fndica (77%) seguidos de los
hiperplsicos (70%), xantomas (4%), adenomas (3,7%) y plipos fibroides inflamatorios
(3%). Un 40-100% de pacientes con sndrome de Gardner o poliposis familiar adenomatosa
presentan plipos gastroduodenales que son mayoritariamente benignos. En el sndrome
de Peutz-Jeghers es frecuente la presencia de plipos hamartomatosos gstricos. Por la
tendencia a la malignizacin de los plipos en estos sndromes se aconseja el seguimiento
endoscpico peridico.
El riesgo potencial de malignizacin en los plipos hamartomatosos, adenomatosos y en
la poliposis juvenil (tabla 12-3) hace aconsejable la extirpacin de todos los plipos por va
endoscpica para anlisis histolgico. Si el estudio histolgico de la pieza de polipectoma
revela la presencia de un tumor bien diferenciado confinado a la mucosa, la polipectoma es
suficiente. En tumores indiferenciados o ms extendidos debe realizarse una gastrectoma.
Es conveniente la toma de biopsias gstricas mltiples en algunos subtipos de plipos
con el fin de descartar gastritis atrfica o metaplasia intestinal extensas as como cncer
gstrico sincrnico precoz.
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Tumores gstricos
Tabla 12-3Manejo de los plipos gstricos

Tipo de plipo
Riesgo de cncer
Tratamiento y seguimiento
Plipo de glndula
Riesgo de displasia en
fndica la poliposis adenomatosa
familiar

Polipectoma si tamao > 1 cm.

Considerar suprimir IBP
Plipo hiperplsico Displasia en el 2% de plipos,

en especial los plipos
> 2 cm
Considerar erradicacin de H. pylori.

Polipectoma endoscpica si > 1 cm
Plipo adenomatoso Adenocarcinoma en el 50%

de los plipos > 2 cm

Polipectoma endoscpica
Gastroscopia cada 3 aos a partir

de los 30 aos de edad (poliposis
adenomatosa familiar)
Si displasia en plipos de glndula
fndica, gastroscopia anual
141
Realizar biopsias gstricas mltiples
Biopsias gstricas mltiples

Descartar AG sincrnico (hasta en
un 30% de pacientes)
Gastroscopia anual si numerosos (PAF)
Plipo
Riesgo de cncer gstrico
Gastroscopia cada 2-3 aos
hamartomatoso en el 30% de pacientes a partir de los 18 aos de edad
con sndrome de Peutz-Jeghers
Poliposis juvenil
Riesgo de cncer gstrico
Gastroscopia cada 1-2 aos
en el 15-20% de pacientes
Ofrecer colonoscopia simultnea
para deteccin
Plipo fibroide
inflamatorio
Desconocido, probablemente
ninguno
Polipectoma endoscpica.
No precisa seguimiento
Xantoma
Ninguno

No precisa tratamiento.
Puede asociarse a gastritis crnica
Pncreas
Ninguno
heterotpico
(cardial, antral)
Slo tratar las lesiones astrales

que produzcan obstruccin o
pancreatitis. No precisa seguimiento
IBP: inhibidores de la bomba de protones. AG: adenocarcicoma gstrico; PAF: poliposis adenomatosa familiar.
CRIBADO Y PREVENCIN DEL CNCER GSTRICO

Aunque existen muchas situaciones asociadas a un mayor riesgo de AG, prcticamente
para ninguna de ellas se ha demostrado el beneficio del seguimiento para la deteccin precoz del tumor o en trminos de ganancia en aos de vida. El cribado del cncer gstrico en
pases con baja incidencia del tumor es controvertido. Bsicamente, la prevencin se plantea en familiares de pacientes con cncer gstrico difuso hereditario (CGDH) y en pacientes
con infeccin por H. pylori.
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II. Estmago
142
En el CGDH, la deteccin de mutaciones germinales del gen de la E-caderina (CDH1),

presentes en el 40% de los individuos pertenecientes a familias que cumplen los criterios
de CGDH, identifica a individuos con un elevado riesgo (70%) de desarrollo de cncer
gstrico difuso. En estos casos, se aconseja la gastrectoma total profilctica o el seguimiento endoscpico intensivo pues se ha demostrado la existencia de varios nidos de
carcinoma intramucoso con clulas en anillo de sello en estos sujetos, que pueden ser
detectables precozmente mediante gastroscopia con biopsias mltiples y cromoendoscopia con rojo Congo y azul de metileno. La gastrectoma total profilctica se restringira a varones a partir de los 20 aos, mientras que en las mujeres debera retrasarse
esta medida por los deseos gensicos de las portadoras de la mutacin. Se debe tener
presente que no todos los portadores de las mutaciones en el gen CDH1 desarrollarn
neoplasia gstrica.
En el caso de la erradicacin de H. pylori como terapia preventiva del cncer gstrico,
existen dudas sobre su potencial efectividad. La ausencia de estudios que demuestren
una reduccin de la mortalidad por cncer gstrico tras la erradicacin y la posibilidad de
que existan cambios preneoplsicos en la mucosa gstrica no sensibles a la eliminacin
de H. pylori, hacen que actualmente no se acepte la erradicacin poblacional de H. pylori
como tratamiento preventivo del cncer gstrico. En ciertos grupos de riesgo puede ser un
tratamiento con beneficio potencial (sujetos asintomticos con familiares de primer grado
afectados de cncer gstrico, antecedente de gastrectoma subtotal por lcera o neoplasia
gstrica, antecedente de reseccin endoscpica de neoplasia gstrica precoz, presencia de
gastritis crnica atrfica, y la existencia de hipo/aclorhidria o inmunodeficiencia). En pases
con alta incidencia de AG, como Japn, el cribado poblacional mediante gastroscopia es til
para la deteccin precoz del tumor. No se ha establecido a qu edad se debera efectuar la
erradicacin de H. pylori aunque, en pases con elevada prevalencia de cncer gstrico, el
cribado de la infeccin debera iniciarse 10-20 aos antes de la edad a partir de la que se
advierte un incremento de la incidencia en la poblacin de dicho pas. No se recomienda la
erradicacin en edad infantil por el mayor riesgo de reinfeccin. Con la evidencia disponible,
es preferible erradicar la infeccin mediante triple terapia durante una semana para asegurar un mayor cumplimiento y disminuir la posibilidad de disbacteriosis intestinal y resistencias bacterianas. No se ha demostrado que la erradicacin de H. pylori incremente el riesgo
de esofagitis por reflujo, esfago de Barrett y adenocarcinoma esofgico.

EC
GR
Reseccin mucosa endoscpica
Gastrectoma + linfadenectoma D1 o D2
1b
1a, 1b
Quimioterapia perioperatoria
1b
Quimioterapia paliativa
1b
Adenocarcinoma gstrico
Radioquimioterapia adyuvante
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Tumores gstricos
Erradicacin de H. pylori para prevencin de lesin

metacrnica tras reseccin endoscpica
1b
Abordaje transhiatal frente a toracoabdominal
1b
Radioquimioterapia neoadyuvante + ciruga
1b
Quimioterapia neoadyuvante + ciruga
1b
Ciruga + radioquimioterapia adyuvante
1b
1b
1c
Rituximab poliquimioterapia
1b
Poliquimioterapia + radioterapia
1b
Radioterapia
1c
Tratamiento con imatinib de GIST no resecables
1b
Tratamiento adyuvante de GIST resecables
1b
Tratamiento con sunitinib en GIST imatinib-resistentes
1b
Reseccin endoscpica de lesiones < 2 cm
1b
Adenocarcinoma de la unin gastroesofgica
Linfoma gstrico
143
Tumores del estroma gastrointestinal (GIST)
Plipos gstricos
Erradicacin de H. pylori para prevenir la recurrencia
de plipos hiperplsicos
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144
S
e desconoce cul es la mejor opcin de tratamiento adyuvante para el adenocarcinoma gstrico: no existen estudios comparativos de las dos opciones teraputicas
(quimioterapia perioperatoria versus radioquimioterapia).
Existe controversia sobre el beneficio de la linfadenectoma D1 o D2 sobre la supervivencia del adenocarcinoma gstrico.
Los tumores del estroma gastrointestinal o GIST no metastsicos y localmente irresecables pueden beneficiarse de la quimioterapia neoadyuvante basada en imatinib.
No se ha establecido la pauta de seguimiento ms adecuada en pacientes con linfoma
gstrico en estadio II o en pacientes con restos histolgicos mnimos de linfoma tras
erradicacin de la infeccin por H. pylori.
Se desconoce cul es la pauta ms apropiada de seguimiento de la metaplasia intestinal y de la anemia perniciosa.
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Seccin III
Intestino
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Seccin III
13
Seudobstruccin intestinal,
leo y obstruccin
A. Accarino Garaventa y F. Azpiroz Vidaur
CONCEPTO Y CLASIFICACIN
147
La caracterstica comn de estos trastornos es un fallo en progresin antergrada del

contenido intestinal, bien por falta de permeabilidad de la luz intestinal bien por un fallo en
la capacidad propulsiva de la pared del intestino.
Obstruccin intestinal
La obstruccin intestinal es una alteracin parcial o completa de la progresin del contenido intestinal por oclusin de la luz. Puede diferenciarse entre simple o estrangulada,
dependiendo de si existe o no compromiso de la vascularizacin del intestino.
leo paraltico
El leo paraltico es un fallo en la propulsin intestinal que aparece de forma aguda en
ausencia de obstruccin mecnica; es secundario a diversas causas y afecta a la contractilidad intestinal (tabla 13-1).
Seudobstruccin crnica intestinal

La seudoobstruccin crnica intestinal es un cuadro clnico bien caracterizado. Se debe
a un fallo en la capacidad propulsiva del intestino y puede ser debido a una miopata o una
neuropata visceral.
Tabla 13-1Causas de leo paraltico

Ciruga abdominal
Trastornos hidroelectrolticos (hipopotasemia, hiponatremia)
Frmacos (opiceos, frmacos colinrgicos, fenotiazinas)
Procesos intrabdominales (perforacin, diverticulitis)
Hemorragia retroperitoneal (rotura de aneurisma abdominal)
Procesos inflamatorios retroperitoneales (pancreatitis aguda, pielonefritis)
Isquemia intestinal
Enfermedad torcica (neumona, infarto agudo de miocardio)
Sepsis
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III. Intestino
Tabla 13-2Causas de seudobstruccin crnica intestinal secundaria

Enfermedades que afectan a la musculatura lisa:
Enfermedades del colgeno
Distrofias musculares
Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, infiltracin linfomatosa)
Enfermedades neurolgicas:
Ganglioneuromatosis intestinal
Enfermedad de Parkinson
Pandisautonoma, sndrome de Shy-Drayer
Accidente cerebrovascular y neoplasias
148
Enfermedades metablicas:
Hipertiroidismo
Diabetes mellitus
Hipoparatiroidismo
Porfiria aguda intermitente
Frmacos:
Narcticos
Anticolinrgicos
Miscelnea:
Enteritis rdica
Miopata visceral. Se produce un fallo en la contractilidad (contracciones dbiles e inefectivas) de la pared intestinal por una afectacin de la musculatura lisa del intestino. Se
caracteriza por presentar cambios que consisten en degeneracin de las clulas musculares lisas y reemplazamiento por tejido fibroso o por la existencia de un infiltrado
inflamatorio linfoplasmocitario que infiltra las capas musculares. Puede asociarse a afectacin de la musculatura lisa de otras localizaciones como el tracto urinario
Neuropata visceral. Se produce una desorganizacin de la contractilidad intestinal debida a
una variedad de procesos, que pueden afectar a cualquier eslabn de la regulacin nerviosa
del intestino desde el plexo mientrico al sistema nervioso central. La neuropata visceral
se puede limitar al tracto gastrointestinal o asociarse a alteraciones en el sistema nervioso
central o autnomo. Se caracteriza por presentar unas contracciones eficaces, pero con
un patrn desorganizado y no propulsivo. Cuando afecta al sistema nervioso entrico se
caracteriza por cambios degenerativos con alteraciones en el nmero o en la morfologa de
las neuronas del plexo mientrico rodeadas o no de infiltrado inflamatorio.
Tanto las miopatas como las neuropatas pueden dividirse, en cuanto al tipo de presentacin, en familiares o espordicas, y, en cuanto a la etiologa, en primarias o secundarias,
si el trastorno gastrointestinal forma parte de un proceso sistmico (tabla 13-2). En ocasiones pueden ser segmentarias, como en los casos de megaduodeno, pero suelen afectar al
intestino delgado y/o al colon de forma global.
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Seudobstruccin intestinal, leo y obstruccin
Estos trastornos producen unas manifestaciones similares de dificultad de trnsito intestinal, que pueden ser agudos o crnicos. El problema en estos pacientes es determinar
cul es la causa del cuadro, y los criterios diagnsticos dependen de la forma de presentacin de signos y sntomas de obstruccin intestinal en ausencia de oclusin de la luz.
Criterios diagnsticos en los cuadros agudos

Estos pacientes presentan un cuadro de detencin del trnsito intestinal con distensin y
timpanismo abdominal, y el proceso diagnstico sigue una serie de pasos.
Valoracin clnica
149
El leo adinmico cursa con detencin del trnsito, distensin abdominal, vmitos y
ausencia de ruidos intestinales a la exploracin. Los pacientes presentan molestia abdominal por la distensin, pero no dolor de tipo clico. El leo adinmico se produce generalmente de forma refleja por un proceso irritativo y el proceso de base suele resultar
evidente. Las causas ms frecuentes son los procesos intrabdominales con irritacin
peritoneal, y aqu cabra incluir el leo asociado a cuadros de abdomen agudo y el leo
postoperatorio. Otras causas pueden ser procesos retroperitoneales (hematoma, traumatismos vertebrales, afecciones urolgicas), procesos torcicos (neumonas basales,
traumatismos costales, infarto de miocardio), alteraciones humorales (hipopotasemia)
y frmacos (especialmente los que afectan al sobre el sistema nervioso autnomo).
A veces la relacin causal no se establece a primera vista, como ocurre en caso de traumatismo vertebral.
Un caso especialmente frecuente es el leo postoperatorio. Tras una intervencin abdominal, sobre todo si se acta sobre el tubo digestivo, se produce un perodo de parlisis
intestinal transitoria. A veces este cuadro se prolonga ms de 24-48 h, lo que constituye el
leo postoperatorio.
Los episodios agudos de seudobstruccin intestinal se manifiestan como un cuadro agudo de obstruccin intestinal con cierre intestinal, distensin y dolor abdominal, nuseas
y vmitos, y generalmente precisa ingreso hospitalario de urgencia. Despus de un tratamiento conservador con aspiracin nasogstrica e hidratacin intravenosa, el cuadro suele
evolucionar favorablemente. Pueden existir antecedentes de episodios similares, porque
se suelen repetir de forma recidivante, aunque la frecuencia de presentacin vara mucho
de un paciente a otro. Entre los episodios agudos los pacientes pueden quedar completamente asintomticos o mostrar algn sntoma residual, como distensin abdominal, dolor o
alteraciones del hbito deposicional.
Los pacientes con obstruccin intestinal presentan sntomas en principio indistinguibles
de la seudobstruccin, aunque a veces la causa del cuadro puede presentar antecedentes
o sntomas especficos. La obstruccin se puede deber a una hernia estrangulada, adherencias debidas a intervenciones previas, un vlvulo intestinal, carcinoma o una diverticulitis.
Es importante intentar determinar si la retencin del trnsito es proximal, en intestino
delgado, o distal, en el colon. A este respecto, los sntomas clnicos son orientativos. Los
cuadros proximales suelen cursar desde el inicio con nuseas y vmitos y pueden seguir
manteniendo emisin de gas o alguna deposicin. En cambio, en los cuadros distales
(generalmente por afectacin del colon), el cierre intestinal suele ser evidente desde el principio, la distensin ms pronunciada pero mejor tolerada y las nuseas y vmitos pueden
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III. Intestino
ser tardos. La seudobstruccin que afecta exclusivamente al colon se denomina sndrome

de Ogilvie. En la descripcin original este sndrome se deba a un proceso retroperitoneal,
pero realmente su etiologa puede ser la misma que la de leo paraltico y la de la seudobstruccin. El cuadro cursa con parlisis y distensin del colon.
150
La radiografa simple de abdomen muestra asas dilatadas y si se realiza en bipedestacin

se detectan niveles hidroareos, que son un criterio importante en el diagnstico de estos
cuadros. En caso de leo paraltico se suelen evidenciar asas dilatadas con gas en el colon
hasta la ampolla rectal. En caso de seudobstruccin hay que determinar si la afectacin es
predominantemente del intestino delgado o del colon. En caso de obstruccin intestinal la
radiografa simple de abdomen puede mostrar asas de intestino dilatadas proximales a la
obstruccin, con ausencia total o parcial de gas distalmente. Hay que tener en cuenta que
en el 20-30% de los casos la radiografa puede ser normal o con alteraciones poco evidentes, particularmente en las obstrucciones altas de yeyuno proximal.
La tomografa computarizada (TC) es especialmente til por su resolucin. En la obstruccin intestinal se puede evidenciar la existencia de una zona de transicin entre un asa
proximal dilatada y otra distal de caractersticas normales. Si se sospecha que la causa
puede ser clica, se puede realizar una colonoscopia o un enema opaco. En caso de vlvulo
se puede intentar la desvolvulacin endoscpica, y en caso de seudobstruccin clica, la
administracin de neostigmina intravenosa o la aspiracin del contenido intestinal pueden
resolver el cuadro.
Evolucin
En estos pacientes es importante determinar si existen signos de dao de la pared intestinal y de irritacin peritoneal, porque en estos casos habr que considerar una intervencin
quirrgica de urgencia. El dao de la pared se puede producir por isquemia debida a la causa de la obstruccin o simplemente por la distensin y aumento de la tensin de la pared
intestinal, sobre todo en caso de seudobstruccin clica. Existe mayor peligro de isquemia
cuando la dilatacin del ciego sobrepasa radiolgicamente los 12 cm.
Hay que valorar tambin el estado general del paciente, porque determinar el tratamiento. Muchos pacientes, en particular con seudobstruccin intestinal, evolucionan de forma
favorable al tratamiento conservador y posteriormente se determina la causa del cuadro.
Criterios diagnsticos en los cuadros crnicos o tras la resolucin

de un cuadro agudo
En los pacientes con sntomas crnicos que indican una obstruccin parcial del intestino
hay que determinar si el cuadro se debe a un proceso que afecta a la luz intestinal o a una
seudobstruccin. Estos pacientes presentan distensin y molestias abdominales, con o sin
alteraciones del trnsito, o nuseas y vmitos. La intensidad de los sntomas vara mucho
de un paciente a otro. En algunos casos con sintomatologa inespecfica cabe la duda de
si el cuadro puede ser debido a patologa funcional, del tipo intestino irritable. En otros
casos, los pacientes no toleran una ingesta adecuada y en los casos ms graves ni siquiera
toleran sus propias secreciones. Tras un episodio agudo pueden o no persistir sntomas
residuales, pero en cualquier caso hay que estudiar al paciente para determinar cul ha
sido la causa del cuadro inicial.
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Pruebas de imagen
Si no se haba realizado previamente, habra que realizar una TC abdominal. En funcin
de los sntomas especficos podra ser til la endoscopia alta o baja para visualizar la luz y
la mucosa intestinal. Los estudios baritados se consideraron durante mucho tiempo la tcnica de eleccin para diferenciar entre obstruccin mecnica y seudobstruccin. Cuando el
intestino est muy dilatado es importante aspirar el mximo contenido intestinal mediante
una sonda gstrica o intestinal; tambin se puede usar una sonda para inyectar contraste
directamente en el intestino distal y as evitar la superposicin de imgenes proximales.
Actualmente esta tcnica se va sustituyendo progresivamente por la TC o la resonancia
magntica (RM) con o sin enteroclisis. La RM tiene la ventaja de que no irradia, puede
utilizarse como contraste un lquido no absorbible, como una solucin de polietilenglicol,
y permite valorar el tracto gastrointestinal (dilatacin de asas intestinales, grosor de la
pared, cambio de calibre de la luz) y la cavidad abdominal (patologa renal, retroperitoneal o
mesentrica) en una sola exploracin.
Recientemente la utilizacin de la cpsula endoscpica ha mejorado de forma notable
la deteccin de lesiones parcialmente oclusivas en todo el trayecto del intestino delgado.
En estos casos en que se sospecha una suboclusin, habra que utilizar previamente una
cpsula de prueba, que se desintegra en caso de quedar bloqueada y libera un contraste
para permitir su localizacin (cpsula Patency).
151
Manometra intestinal
Si todas estas pruebas son negativas y se sospecha una seudobstruccin intestinal,
est indicada una manometra intestinal. Utilizando una sonda intraluminal, se mide la
presin simultneamente en distintos puntos del duodeno y del yeyuno. De esta forma se
pueden identificar varios tipos de patrones motores anormales, correspondientes a una
miopata, a una neuropata o a una obstruccin intestinal. En caso de miopata existe una
disminucin de la capacidad contrctil intestinal, pero con una organizacin de la actividad
motora normal. En las neuropatas se produce el patrn opuesto: el intestino es capaz de
generar contracciones de amplitud normal, pero la actividad est desorganizada. Por ltimo,
si existe obstruccin mecnica parcial del intestino, se detectan unas contracciones rtmicas que corresponden a un peristaltismo de lucha.
Si la manometra es normal, en principio se descarta una alteracin de la motilidad, apoyando que pueda tratarse de un sndrome funcional como, por ejemplo, el intestino irritable.
Sin embargo, no se puede excluir que estos pacientes tengan formas menores de alteracin de la motilidad no detectables por manometra. Segn la evolucin clnica se repite la
prueba al cabo de unos meses.
Si la manometra evidencia un patrn de tipo obstructivo, hay que sospechar que exista
una oclusin mecnica parcial que ha pasado desapercibida en las exploraciones previas.
En estos casos se deber replantear la posibilidad de que se trate de una oclusin mecnica que haya pasado desapercibida en las exploraciones previas.
Si se detecta una alteracin manomtrica de tipo mioptico o neuroptico hay que determinar si existe una enfermedad de base y si otros segmentos del tubo digestivo (esfago,
estmago, colon, ano-recto) estn afectados. En casos graves muy seleccionados se puede
confirmar el diagnstico de miopata o neuropata intestinal por laparotoma o laparoscopia. Se realiza una revisin cuidadosa de la cavidad abdominal y, una vez confirmada la
ausencia de alteraciones mecnicas, se toman biopsias de todo el grosor de la pared del
intestino delgado. El estudio anatomopatolgico es complejo y, por tanto, esta intervencin
slo se debe programar en centros especializados de referencia.
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III. Intestino
Actualmente, desde el punto de vista histopatolgico, la seudobstruccin puede dividirse

en tres categoras:
Neuropatas: cuando existe lesin funcional o estructural del sistema nervioso entrico
y que puede ser de tipo degenerativo o inflamatorio.
Mesenquimopatas o alteraciones de las clulas de Cajal.
Miopatas: tambin de tipo inflamatorio o degenerativo.
TRATAMIENTO
Cuadro agudo
152
El tratamiento inicial del cuadro agudo depende de las repercusiones generales. En caso
de intolerancia a lquidos habr que realizar reposicin hdrica y electroltica intravenosa
con control cido-base. En caso de nuseas o vmitos se instaura aspiracin nasogstrica.
Se puede administrar medicacin analgsica, evitando los opiceos, con precaucin de no
encubrir un posible proceso de base. Si existen signos de toxicidad sistmica se administran antibiticos.
En caso de leo paraltico se puede administrar metoclopramida (10 mg/4-6 h) y hay que
identificar y tratar la posible causa desencadenante. Como se ha comentado antes, se
plantea tratamiento urgente si existen signos de irritacin peritoneal o empeoramiento del
estado general. Si se diagnostica una obstruccin mecnica, se plantea tratamiento quirrgico, urgente o en diferido, en funcin de la causa. Los casos de vlvulo de colon se pueden
resolver mediante endoscopia.
En caso de seudobstruccin clica la administracin parenteral de frmacos que estimulan la motilidad del colon (neostigmina) puede resolver el cuadro. Neostigmina est contraindicada en pacientes con enfermedades cardacas y antes de la primera administracin
se deber realizar un electrocardiograma para descartar arritmias silentes. Por otro lado,
es un frmaco seguro que no requiere especial monitorizacin durante su administracin.
Puede producir diarrea y dolor abdominal de tipo clico tras su administracin. En los casos
en los que neostigmina no resulte efectiva se realizar descompresin del colon mediante
endoscopia. Si la distensin persiste y existe riesgo de perforacin por isquemia, habra
que plantearse una descompresin quirrgica (colostoma o cecostoma), o una colectoma
si se aprecian lesiones isqumicas irreversibles.
Cuadro de seudobstruccin crnica o recidivante

En cada caso hay que adaptar la frecuencia, la cantidad y la composicin de la ingesta. Deben evitarse a toda costa intervenciones quirrgicas en caso de que se presenten
nuevos episodios agudos. Las alteraciones miopticas son generalmente graves y suelen
seguir un curso progresivo; la administracin subcutnea de 50 g de octretido por la
noche puede mejorar la propulsin y el sobrecrecimiento bacteriano. En caso de alteraciones neuropticas estn indicados los procinticos del tipo cisaprida o cinitraprida. Los
pacientes con componente de gastroparesia pueden mejorar con eritromicina intravenosa.
Algunos pacientes con neuropata presentan una enfermedad benigna con brotes agudos
muy espaciados a lo largo del tiempo, o con sntomas crnicos bien tolerados y perodos de
remisin. Las alteraciones asociadas pueden requerir un tratamiento especfico. En caso
de sobrecrecimiento bacteriano hay que administrar antibiticos no absorbibles por va oral
de forma cclica. En los casos de miopatas o neuropatas inflamatorias estara indicado
tratamiento esteroideo e inmunosupresor (tabla 13-3).
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Tabla 13-3Frmacos utilizados en el tratamiento de la seudobstruccin intestinal

Frmaco
Mecanismo de accin
Dosis
Eritomicina
Macrlido agonista de la motilina
3 mg/kg i.v. antes de las comidas

Poco utilizado por va oral
Cisaprida
Agonistas de los receptores 5HT4
5-10 mg antes de cada comida

Toxicidad cardaca
Cinitaprida
Agonistas de los receptores
1 mg antes de cada comida
5HT4 y 5HT1
Metoclopramida
Antagonista de los receptores D2
10 mg/4-6 h i.v.
central y perifrico
10 mg p.o. antes de las comidas
Octretido
Anlogo de la somatostatina
50 g s.c. al acostarse

Induce fases III de CMI
Neostigmina
Inhibidor de la acetilcolinesterasa
0,5-2,5 mg i.v. en dosis nica
o cada 8 h
153
Los pacientes con clnica grave e intolerancia de la ingesta deben ser valorados en centros de referencia, porque su manejo es delicado. La nutricin enteral a travs de una sonda nasoyeyunal con un ritmo de infusin lento y continuo puede permitir un aporte calrico
suficiente. Con un manejo adecuado los casos graves con intolerancia alimentaria pueden
evolucionar favorablemente y reiniciar la dieta oral. En los casos secundarios, el pronstico
tambin depende de la enfermedad causal. En los casos refractarios, una vez que se comprueba la tolerancia a la nutricin enteral, se puede implantar quirrgicamente un catter
intestinal, a la vez que se realiza la toma de biopsias en el momento de la laparotoma (o
laparoscopia) diagnstica. Cuando el paciente no tolera sus propias secreciones es preciso
asociar una gastrostoma o una enterostoma de descarga. La reseccin intestinal puede
proporcionar mejora en caso de dilatacin segmentaria, pero generalmente estos procesos
son difusos y la intervencin puede deteriorar al paciente. La ltima solucin para los casos
ms graves que no toleran la dieta enteral es la nutricin parenteral a domicilio. Cuando la
nutricin parenteral domiciliaria presenta complicaciones hepticas, infecciosas o trombticas graves se puede plantear un trasplante intestinal.
EC
GR
Tratamiento etiolgico
1c
Tratamiento procintico intravenoso
1c
1c
1c
leo paraltico
Obstruccin mecnica
Fase aguda:
Dieta absoluta
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III. Intestino
Sueroterapia
Medicacin procintica intravenosa
1c
1b
A
A
1c
1b
1c
A
A
A

Perodo intercrisis:
Modificaciones dietticas dependiendo del cuadro clnico
Tratamiento procintico: cisaprida, octretido
Tratamiento del sobrecrecimiento: antibiticos por va oral,
en pauta nica o cclica
154
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El diagnstico de la seudobstruccin intestinal se basa en excluir una oclusin mecnica y demostrar el trastorno de motilidad; en pacientes multioperados puede ser difcil
determinar si las bridas o adherencias pueden tener un componente obstructivo.
La manometra gastrointestinal es una tcnica especfica para detectar alteraciones
de la motilidad, pero es poco sensible y en algunos casos no se puede establecer el
diagnstico de certeza.
El tratamiento es de soporte y se basa en modificaciones dietticas y medicacin
procintica. Los casos refractarios precisan nutricin parenteral de forma crnica. En
estos casos el trasplante intestinal es un tratamiento curativo, pero todava con alta
morbilidad y mortalidad.
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Seccin III
14
Sndrome del intestino irritable

F. Mearin Manrique
DEFINICIN
155
El sndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo que se caracteriza clnicamente por la asociacin de dolor/molestia abdominal y alteraciones en el hbito
deposicional. En la actualidad se cree causado por anomalas de la funcin digestiva, especialmente de la motilidad y de la sensibilidad, pero cada vez son ms los datos que apoyan
la existencia de fenmenos microinflamatorios. En la mayora de los casos no existe un
motivo conocido que origine el SII aunque puede estar relacionado con antecedentes estresantes, como el maltrato, o con haber padecido una gastroenteritis aguda. Tambin existen
datos que apoyan la influencia tanto de factores genticos como ambientales o familiares.
Las manifestaciones clnicas del SII son muy variadas, pudiendo producirse diversas
asociaciones de las distintas molestias. Adems, es habitual que los pacientes aquejen
tambin sntomas propios de otros trastornos funcionales, tanto digestivos como extradigestivos: dispepsia funcional, fibromialgia, sndrome de fatiga crnica, cistitis intersticial,
cefalea tensional, etc.
Siguiendo las recomendaciones de Roma III, el SII se divide en varios subtipos de
acuerdo con la consistencia de las deposiciones evaluada segn la escala de Bristol
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 6
Tipo 7
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Completamente
lquidas
Figura 14-1. Escala de Bristol

para evaluar la consistencia de
las heces.
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III. Intestino
100
Estreimiento
(Bristol 1 o 2)
75
SII-E: SII con estreimiento

SII-D: SII con diarrea
50
SII-E
SII-M
SII-I
SII-D
SII-M: SII con hbito mixto

SII-I: SII sin subtipo (inclasificable)
25
SII-A con hbito alternante (evolutivo)
156
25
50
75
100
Diarrea
(Bristol 6 o 7)
Figura 14-2. Subtipos de sndrome de intestino irritable (SII) de acuerdo con la escala de Bristol.
(fig. 14-1). As, si ms del 25% de las deposiciones corresponden a los tipos 1 o 2 se
considera que el paciente padece SII con estreimiento; si ms del 25% de las deposiciones son del tipo 6 o 7 se considera que el paciente tiene SII con diarrea; si hay ms
del 25% de ambas (tanto 1 o 2 como 6 o 7) se establece el diagnstico de SII con hbito
deposicional mixto, y si hay menos del 25% de ambas se habla de hbito deposicional no
clasificable. El trmino alternante se reserva para los cambios a lo largo de perodos
prolongados (fig. 14-2). La estabilidad en el tiempo de los distintos subtipos es un tema
de debate, pero el hecho fundamental es que la transicin de estreimiento a diarrea, o
viceversa, es infrecuente, mientras que ambos subtipos pueden terminar o provenir del
tipo mixto (o del alternante).
DIAGNSTICO
El diagnstico del SII es clnico, ya que no existen alteraciones orgnicas ni hay ninguna
prueba que pueda establecer su presencia de forma taxativa. Las exploraciones complementarias sirven para descartar otras enfermedades, y su eleccin depender de cul sea
la sospecha diagnstica y de los factores de riesgo del paciente.
A lo largo del tiempo se han definido y utilizado diversos criterios con la intencin de
establecer un diagnstico positivo del SII (criterios de Manning, Roma I, Roma II). Los
criterios actualmente vigentes son los publicados en 2006 (Roma III); es decir, presencia
de dolor o molestia abdominal recurrente durante al menos 3 das por mes en los ltimos
3 meses, asociado a 2 o ms de los siguientes: a) mejora con la defecacin; b) comienzo
asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones, y c) comienzo asociado con
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Dolor/molestia
abdominal recurrente
+ 2 o ms
A
Mejora con la
defecacin
B
Asociado a cambios en
frecuencia de deposiciones
C
Asociado a cambios en
forma de las deposiciones
Figura 14-3. Subtipos de sndrome de intestino irritable (SII) de acuerdo con la escala de Bristol.
157
un cambio en la consistencia de las deposiciones. Adems, las molestias deben estar presentes durante los ltimos 3 meses y haber comenzado un mnimo de 6 meses antes del
diagnstico (fig. 14-3).
Realizacin de pruebas complementarias

La presencia de sntomas de alarma es poco sensible y especfica para diferenciar al
SII de las enfermedades orgnicas. An as, se considera que los sntomas o signos que
condicionan la realizacin de exploraciones para descartar otras patologas son: alteraciones en la exploracin fsica, diarrea continua y/o lquida, presencia de sntomas nocturnos, fiebre, anemia o prdida de peso no intencionada, presencia de sangre en heces,
e historia familiar de cncer colorrectal, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad
celaca.
Un nmero limitado de estudios de laboratorio parece ser lgico aunque su utilidad diagnstica es escasa, incluyendo: a) hemograma; b) bioqumica sangunea; c) velocidad de
eritrosedimentacin; d) estudio de heces (huevos, parsitos y sangre oculta); e) hormonas
tiroideas, y f) anticuerpos para deteccin de enfermedad celaca (antitransglutaminasa),
especialmente en casos de SII con diarrea o SII mixto. Los estudios endoscpicos y las
pruebas de aliento para la deteccin de intolerancia a la lactosa deben realizarse segn
las caractersticas clnicas individuales de cada paciente. Siempre que se realice una colonoscopia y exista diarrea deben tomarse biopsias para descartar la presencia de colitis
microscpica.
Es recomendable que los mdicos adopten un abordaje basado en evidencias para su evaluacin diagnstica y consideren la probabilidad preprueba para cada indicacin especfica.
No obstante, aunque la probabilidad preprueba de identificar una lesin orgnica del colon
en pacientes con sntomas de SII es baja, es aconsejable realizar una colonoscopia en sujetos mayores de 50 aos con el objetivo de detectar cncer de colon. La falta de respuesta a
un tratamiento inicial de 6-8 semanas puede indicar la realizacin de estudios adicionales
dependiendo del sntoma predominante. En caso de estreimiento, el trnsito clico, la
manometra anorrectal o la expulsin con baln ayudarn a detectar una inercia clica o
un estreimiento obstructivo. En enfermos con diarrea, el aspirado y biopsia duodenal son
tiles para la investigacin de Giardia lamblia o enfermedad celaca, y las biopsias del colon
cuando existe sospecha de colitis microscpica.
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III. Intestino
TRATAMIENTO (figs. 14-4 a 14-6)

Medidas generales
Algunos estudios han comprobado que establecer una adecuada relacin teraputica con
el paciente se asocia con una disminucin del nmero de visitas, una mayor satisfaccin
de este paciente e incluso una reduccin de su sintomatologa. Deben tenerse en cuenta
los siguientes aspectos:
158
Explicar claramente y con un lenguaje inteligible la enfermedad.

Escuchar atentamente al paciente y determinar la comprensin de su patologa y sus
dudas (respondiendo a ellas).
Establecer unos lmites realistas y consistentes del pronstico.
Implicar al paciente en el tratamiento.
En cuanto a los cambios de estilo de vida, la realizacin de ejercicio fsico, llevar una
dieta equilibrada y dedicar un tiempo suficiente y adecuado para la defecacin, podran
mejorar la calidad de vida de determinados pacientes, aunque no se dispone de evidencia
cientfica slida sobre estas intervenciones. Adems, algunos pacientes pueden atribuir
sus sntomas a factores dietticos, por lo que suelen pedir recomendaciones. No hay evidencias de que existan alergias o intolerancias alimentarias especficas en el SII, por lo
que no deben recomendarse las dietas de exclusin. Es cierto que el sorbitol (edulcorante), la cafena, el alcohol, las grasas o la leche pueden exacerbar los sntomas. Aunque
tradicionalmente se han recomendado los alimentos ricos en fibra para los pacientes
con SII, su uso en los casos con diarrea es controvertido y no alivia el dolor abdominal, e
incluso lo empeora.
Fibra
Diversos estudios han evaluado los efectos de los diferentes tipos de fibra (solubles e
insolubles) en la mejora global y sintomtica de los pacientes con SII; en general, mejora la
sintomatologa, a excepcin del dolor abdominal. El efecto beneficioso slo es evidente con
la fibra soluble (ispgula, psilio) y no con la insoluble (salvado de trigo y fibra de maz).
Laxantes
A pesar de que los laxantes estimulantes han demostrado su eficacia en el tratamiento
del estreimiento, no se dispone de ensayos clnicos aleatorizados que evalen su eficacia
en el SII (con estreimiento). En un ensayo clnico realizado en adolescentes con SII, el
polietilenglicol mejor el estreimiento pero no el dolor abdominal.
Antidiarreicos
Loperamida es un tratamiento efectivo para la diarrea, pero sin diferencias respecto a
placebo en la sintomatologa global del SII o en el dolor abdominal. No debe usarse en
pacientes con SII y estreimiento, y emplearse con precaucin en pacientes con SII que
tienen un hbito deposicional mixto o alternante.
En ocasiones se utilizan de manera emprica las resinas de intercambio aninico (colestiramina, colestipol) o codena para tratar la diarrea del SII, pero no existen evidencias
cientficas de su utilidad.
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Paciente con SII- Roma III subtipo estreimiento o

alternante con predominio de estreimiento
Tranquilizar e informar
S
Control
Mejora?
No
Estreimiento
sntoma
principal?
No
159
Dolor/malestar abdominal
sntoma principal
Tratamiento con fibra
Espasmoltico no anticolinrgico
Mejora?
S
No
No
Estreimiento?
No
No
Tratamiento
con fibra
Aadir
antidepresivo (A)
Mejora?
Mejora?
No
No
Dolor/malestar
abdominal?
Cambiar fibra
por laxantes
osmolticos
Espasmoltico
no anticolinrgico
Mejora?
Mejora?
Aadir
antidepresivo (A)
Estudio diagnstico
estreimiento
Normal?
No
No
Control
Cambiar fibra
por laxantes
osmolticos
Mejora?
No
Tratamiento
especfico
S
S
Mejora?
No
Descartar organicidad
Control
No
Mejora?
Ir a
fig. 14-6
Control
(A) Preferiblemente utilizar un antidepresivo no tricclico.
Figura 14-4. Algoritmo teraputico del sndrome de intestino irritable (SII) con estreimiento.
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III. Intestino
Paciente con SII- Roma III subtipo diarrea o

alternante con predominio de diarres
Tranquilizar e informar
S
Control
Mejora?
No
Diarrea
sntoma
principal?
No
160
Dolor/malestar abdominal
sntoma principal
Loperamida
Espasmoltico anticolinrgico
No
No
Mejora?
Diarrea?
Loperamida
Aadir
antidepresivo (A)
Mejora?
Mejora?
No
Mejora?
No
Control
Espasmoltico
anticolinrgico
Mejora?
Mejora?
No
No
Aadir
antidepresivo (A)
Control
Descartar organicidad
Dolor/malestar
abdominal?
Cambiar loperamida
por resincolestiramina
No
Cambiar
loperamida por
resincolestiramina
No
No
Mejora?
No
Mejora?
Ir a
fig. 14-6
(A) Preferiblemente utilizar un antidepresivo tricclico.
Figura 14-5. Algoritmo teraputico del sndrome de intestino irritable (SII) con diarrea.
Control
Paciente con SII (criterios Roma-III) en el que interesa descartar

organicidad tras aplicar algoritmos de figuras 14-4 y 14-5
Predominio de
estreimiento
Predominio
de diarrea
Hemograma completo
Ionograma
VSG o PCR
Hemograma completo
Ionograma
VSG o PCR
Anticuerpos antitransglutaminasa
Parsitos en heces
161
Normal?
No
S
Colonoscopia
Normal?
No
S
Trnsito de
intestino delgado
Normal?
No
S
Paciente con SII sin
evidencia de organicidad
Valoracin y tratamiento psicolgico
Mejora?
No
Plantear otros tratamientos
S
Control evolutivo
Figura 14-6. Algoritmo para excluir organicidad durante el tratamiento de pacientes con sntomas compatibles con sndrome de intestino irritable (SII).
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III. Intestino
Tabla 14-1Nombres comerciales y dosis de los frmacos espasmolticos

ms utilizados en Espaa para el sndrome del intestino irritable
162
Nombre comercial
Dosis
Bromuro de otilonio
Bromuro de pinaverio
Bromuro de cimetropio
Mebeverina
Trimebutina
Bromuro de butilescopolamina
Spasmoctyl
Eldicet
No disponible
Duspatalin
Polibutin
Buscapina
40 mg/8 h
50 mg/8 h
135 mg/8 h
100 mg/8 h
10 mg/8 h
Espasmolticos
Una revisin sistemtica analiz la eficacia de 6 frmacos (bromuro de cimetropio, bromuro
de butilescopolamina, mebeverina, bromuro de otilonio, bromuro de pinaverio y trimebutina)
y demostr una mejora global del 38% en el grupo placebo y del 56% en el grupo tratado
con espasmolticos (OR: 2,13; IC95%: 1,77-2,58). El porcentaje de pacientes con mejora
del dolor fue del 41% en el grupo placebo y del 53% en el grupo de tratamiento y no hubo
diferencias significativas en relacin con los efectos adversos. No obstante, a dosis altas,
los espasmolticos con ms accin anticolinrgica pueden provocar alteraciones visuales,
retencin urinaria, estreimiento y/o sequedad de boca. Los nombres comerciales de los
frmacos ms utilizados y las dosis recomendadas se muestran en la tabla 14-1.
Frmacos que actan sobre los receptores de serotonina

Agonistas de los receptores 5HT4
Los agonistas 5HT4 estimulan el reflejo peristltico, aumentan el trnsito intestinal y
parecen reducir la sensibilidad visceral. Hace unos aos se desarroll y comercializ en
diversos pases (no en Espaa) tegaserod, un agonista parcial de los receptores 5HT4.
Diversos estudios confirmaron una mejora de los sntomas globales gastrointestinales en
mujeres con SII subtipo estreimiento, pero la aparicin de efectos adversos cardiovasculares (coronarios y cerebrales) motiv su retirada.
Actualmente se estn realizando estudios con otro agonista 5HT4, prucaloprida, tanto en
estreimiento como en SII con estreimiento.
Antagonistas de los receptores 5HT3
Alosetrn es un frmaco antagonista 5HT3 no comercializado en Espaa que enlentece
el trnsito clico y aumenta el umbral de percepcin durante la distensin del colon. Su
eficacia fue demostrada, pero la aparicin de efectos adversos graves, en especial de colitis isqumica, paraliz su comercializacin en muchos pases. Nunca estuvo disponible en
Espaa y lo est de forma restringida en EE.UU.
Antidepresivos
Se han utilizado por su efecto antinociceptivo ms que por su accin antidepresiva. Se
utilizan a dosis menores que para el tratamiento de la depresin, por lo que disminuyen sus
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Tabla 14-2Recomendaciones de uso prctico de algunos antidepresivos

en el tratamiento del sndrome del intestino irritable
(a utilizar especialmente cuando predomina el dolor)
Frmaco
Mecanismo de accin
Tipo de SII a utilizar
Dosis
Amitriptilina
Desipramina
Paroxetina
Citalopram
Venlafaxina
ADT
ADT
IRS
IRS
IRS-NE
SII-D
SII-D
SII-E
SII-E
SII-E o D
10-25 mg/d
50-150 mg/d
10-30 mg/d
10-30 mg/d
37,5-75 mg/d
ADT: antidepresivo tricclico; IRS: inhibidor de la recaptacin de serotonina; IRS-NE: inhibidor de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina; SII-D: sndrome del intestino irritable con diarrea; SII-E: sndrome del intestino irritable
con estreimiento.
163
efectos secundarios. Una revisin sistemtica concluy que los antidepresivos tricclicos
(amitriptilina, clomipramina, desipramina, doxepina, mianserina, trimipramina) son superiores al placebo en el tratamiento del SII (nmero de pacientes que es necesario tratar [NNT]:
4; IC95%: 3-6). Estn indicados especialmente en SII con diarrea.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
Fluoxetina no parece mejorar la hipersensibilidad visceral a la distensin rectal, ni el dolor
abdominal en pacientes con SII. Con paroxetina el bienestar general mejor en un 63% de
los pacientes frente a un 26% en los tratados con placebo. Una revisin sistemtica que
inclua 5 ensayos clnicos concluy que este tipo de frmacos son superiores al placebo
(NNT: 3,5). Indicados especialmente en SII con estreimiento.
Los tipos, indicaciones y dosis de antidepresivos se muestran en la tabla 14-2.
Antibiticos
Basado en la existencia de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado en un cierto nmero de pacientes con SII, se ha ensayado su tratamiento con diversos antibiticos:
neomicina, metronidazol, claritromicina, rifaximina. Los datos ms concluyentes se han
obtenido con rifaximina, un antibitico con mnima absorcin (inferior al 1%) y un buen perfil
de eficacia/seguridad. Se ha comprobado que mejora los sntomas globales y la hinchazn
abdominal, especialmente en pacientes con SII y diarrea. La dosis es de 1.200-1.600 mg/
da durante 10-14 das, y el beneficio clnico parece persistir hasta 3 meses.
Prebiticos
Los datos sobre la utilidad de los prebiticos en el SII son controvertidos. Est claro que
no todos los probiticos son eficaces ni en todos los casos. Parecen aliviar la hinchazn
abdominal y mejorar la sintomatologa global. Son necesarios ms estudios, bien diseados y con un nmero suficiente de pacientes, que confirmen su papel en el SII.
Tratamiento psicolgico
Se han evaluado diversas intervenciones psicolgicas en los sntomas somticos del SII,
tales como la terapia cognitiva-conductual, la conductual y la psicodinmica breve, demos-
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III. Intestino
trando una mejora significativa en la sintomatologa y en la capacidad de los pacientes

de afrontar su enfermedad. No obstante, algunos de estos estudios son de baja calidad
metodolgica y no permiten obtener resultados concluyentes. Por su parte, la hipnosis es
capaz de modificar el umbral perceptivo visceral y conseguir una mejora clnica a corto y
largo plazo. Las evidencias disponibles sobre la utilidad de la hipnosis se apoyan en varias
revisiones sistemticas y metanlisis.
Frmacos en desarrollo
164
En la actualidad se estn investigando diversos frmacos, unos de accin perifrica y

otros con accin tanto perifrica como central. Entre los primeros se incluyen agentes que
actan sobre la secrecin de cloro en el colon, bloqueadores de los canales del calcio,
antagonistas opiceos perifricos y moduladores de los receptores de motilina. Entre los
segundos estn nuevos agentes serotoninrgicos, antagonistas de la hormona de liberacin de corticotropina y moduladores autonmicos.
Es probable que en un futuro no lejano se disponga en Europa de dos frmacos para el
SII con estreimiento: lubiprostona y linaclotida. El primero de ellos es un activador selectivo de los canales C-2 de cloro, mientras que el segundo acta a travs de los receptores
de guanilato-ciclasa.
Otros tratamientos
Uno de los tratamientos ms extendidos para el SII es el aceite de menta, fabricado
a partir de extractos de esta planta medicinal (Mentha x piperita L.). Los estudios a este
respecto son de baja calidad metodolgica; no obstante, un estudio metanaltico mostr
una mejora global al compararlo con placebo. Entre los posibles efectos adversos (11-36%
de los pacientes) se encuentran pirosis, quemazn perianal, visin borrosa, nuseas y
vmitos.
Las hierbas medicinales chinas tambin se han utilizado en el tratamiento del SII. Hay
algn ensayo clnico y un metanlisis que sugieren su eficacia pero la multitud de componentes de las hierbas, la heterogeneidad de los estudios y su modesta calidad metodolgica dificultan la interpretacin de los resultados.
No se ha demostrado la utilidad de la acupuntura, mientras que el yoga parece mejorar la
sintomatologa autonmica, pero la respuesta sintomtica en pacientes con SII y diarrea es
semejante a la obtenida con loperamida.

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EC
GR
Una relacin mdico-paciente satisfactoria mejora la respuesta al tratamiento

de los pacientes con SII
1c
La fibra soluble (ispgula, psilio) es apropiada para el tratamiento

del estreimiento asociado al SII, aunque no consigue una mejora global
2b
Los laxantes podran estar indicados en los pacientes con estreimiento

asociado al SII
2b
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Loperamida es efectiva en el tratamiento sintomtico de la diarrea

asociada al SII, aunque no consigue una mejora global
2b
Las resinas de intercambio aninico pueden mejorar la diarrea asociada al SII

Los espasmolticos mejoran el dolor abdominal del SII
2a
Los antidepresivos tricclicos son eficaces en el tratamiento del SII
1a
Los antidepresivos ISRS son eficaces en el tratamiento del SII
1a
La terapia cognitiva-conductual y los programas educativos multidisciplinares

podran ser eficaces en el SII
3a
Los probiticos han mostrado resultados inconsistentes pero prometedores

en el tratamiento del SII
Los antibiticos no absorbibles son superiores al placebo en el SII
1b
165
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III. Intestino
Se necesitan criterios clnicos ms sensibles y especficos para establecer el diagnstico de sndrome del intestino irritable.
La respuesta teraputica en el sndrome del intestino irritable dista de ser perfecta y
se precisan nuevos tratamientos, eficaces y seguros.
Es necesario realizar ms estudios para conocer la verdadera utilidad de los antibiticos, los probiticos y las terapias psicolgicas en el sndrome del intestino irritable.
En la actualidad se estn investigando diversos frmacos, unos de accin perifrica y
otros con accin tanto perifrica como central; su eficacia est por demostrar.
166
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Seccin III
15
Megacolon congnito y adquirido

J. Serra Pueyo y M. de Diego Surez
167
El megacolon se define como la dilatacin (aumento de dimetro) anormal del colon, y se

puede clasificar en megacolon congnito y adquirido.
Megacolon congnito
Tambin llamado megacolon aganglinico o enfermedad de Hirschsprung. Se caracteriza
por la ausencia, en un segmento intestinal, de las clulas ganglionares de los plexos mientricos y submucosos del sistema neuroentrico. Se atribuye a la falta de migracin de las
clulas de la cresta neural en etapas precoces de la vida fetal. Afecta a 1 de cada 5.000
recin nacidos vivos y predomina en el sexo masculino (4:1). Afecta siempre al recto y se
extiende en continuidad y en sentido proximal, afectando una longitud variable del colon e
incluso hasta del intestino delgado. Pero en el 75-80% de los casos la afectacin es rectosigmoidea. En el segmento intestinal patolgico se produce prdida de la actividad motora
peristltica normal junto con un incremento importante del tono de la pared intestinal que
resulta en obstruccin funcional grave. Como consecuencia de la obstruccin, el intestino
proximal sano se dilata y acumula gran cantidad de contenido fecal, adquiriendo el aspecto
de megacolon tpico de los casos avanzados y no tratados.
Megacolon adquirido
El megacolon adquirido puede tener mltiples etiologas (tabla 15-1) y clnicamente puede presentarse de forma crnica o aguda. La primera de ellas es la ms frecuente y se
caracteriza por la presencia de estreimiento crnico, a veces asociado a distensin abdominal, taponamiento de heces, y en ocasiones incontinencia anal por rebosamiento.
La forma aguda puede producirse en el contexto de una inflamacin clica grave (megacolon txico en pacientes con colitis ulcerosa o infecciosa), o de una obstruccin mecnica aguda. Existe tambin una forma idioptica en el contexto de ciruga abdominal, traumatismos o
alteraciones metablicas agudas (seudobstruccin clica aguda o sndrome de Ogilvie).
Sospecha clnica
Se debe sospechar megacolon cuando un paciente presenta signos de obstruccin clica: estreimiento, distensin abdominal, timpanismo, y en ocasiones vmitos fecaloideos
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III. Intestino
Tabla 15-1Causas de megacolon adquirido
168
Idioptico, agudo o crnico

Enfermedades neurolgicas:
Seudobstruccin intestinal neuroptica
Formas familiares, sndrome de encefalopata mioneurogastrointestinal
Enfermedad de Parkinson
Neuropata diabtica
Enfermedades del msculo liso:
Seudobstruccin intestinal mioptica
Esclerodermia
Amiloidosis
Enfermedades metablicas:
Hipopotasemia
Hipotiroidismo
Porfiria
Enfermedades infecciosas:
Clostridium difficile
Enfermedad inflamatoria crnica intestinal:
Colitis ulcerosa
Colitis indeterminada
Enfermedad de Crohn
Frmacos
Obstruccin mecnica
o incontinencia por rebosamiento. En el perodo neonatal, el retraso en la evacuacin del

meconio junto con los sntomas propios de una obstruccin intestinal debe hacer sospechar enfermedad de Hirschsrpung (el 40-90% de Hirschsrpung se detecta en el perodo
neonatal). Tambin puede iniciarse con un cuadro de enterocolitis, complicacin grave que
cursa con fiebre, diarrea explosiva y distensin abdominal. Si pasa desapercibido en este
perodo, se manifiesta en edades ms tardas con estreimiento grave, impactacin de
fecalomas en el segmento dilatado, distensin abdominal y retraso en el crecimiento.
En la anamnesis, debern considerarse los antecedentes quirrgicos, infecciosos, medicamentosos o de enfermedades metablicas que pueden orientar sobre la posible etiologa
del cuadro.
Radiografa simple de abdomen o enema opaco

El diagnstico de megacolon es bsicamente radiolgico. Se han propuesto como criterios radiolgicos de megacolon un dimetro del rectosigma mayor de 6,5 cm, un dimetro
del colon ascendente mayor de 8 cm y un dimetro del ciego mayor de 12 cm (fig. 15-1).
El estudio radiolgico tambin ofrece informacin sobre el origen del megacolon, diferenciando procesos obstructivos mecnicos de cuadros de Seudobstruccin clica.
En la enfermedad de Hirschsprung el enema opaco ha sido el mtodo diagnstico de
eleccin durante muchos aos. Pero actualmente, con los avances tecnolgicos de la
manometra anorrectal y de la biopsia por succin, ha quedado relegado a un tercer plano.
Es til para delimitar la longitud del segmento aganglinico, lo que permitir elegir la tc-
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169
Figura 15-1. El diagnstico de

megacolon es bsicamente radiolgico. En la placa simple de abdomen se evidencia dilatacin con
neumatizacin del colon.
Figura 15-2. El enema opaco permite determinar la longitud del segmento en muchos casos. En el panel
A se observa un Hirschsprung con afectacin de todo el colon, mientras en el panel B se aprecia claramente
la zona de transicin entre mucosa sana y aganglinica (flecha).
nica quirrgica ms idnea. En neonatos es importante en el cribado de otras causas de

obstruccin intestinal.
El enema opaco intenta evidenciar la zona de transicin entre el segmento estrecho
patolgico y el sano (fig. 15-2). Pero su sensibilidad es slo del 60-70%, ya que puede no
detectar pacientes con afectacin clica total, o pacientes con afectacin rectosigmoidea
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III. Intestino
Reflejo rectoanal
inhibitorio normal
Enfermedad de
Hirschprung
Distensin rectal
Superior
170
Esfnter anal
Medio
Inferior
60 mmHg
Figura 15-3. El reflejo rectoanal inhibitorio consiste en la relajacin refleja del esfnter anal interno en
respuesta a la distensin mecnica del recto. La ausencia de este reflejo es caracterstica del megacolon
congnito o enfermedad de Hirschsprung.
en los que el correcto manejo mdico con enemas de limpieza ha evitado la dilatacin del
segmento sano.
Manometra anorrectal
La manometra anorrectal es imprescindible en el diagnstico de la enfermedad de
Hirschsprung. Evidencia la ausencia del reflejo rectoanal inhibitorio, que consiste en una
relajacin refleja del esfnter anal interno en respuesta a la distensin rectal. Es un reflejo
que exige la indemnidad de los plexos intramurales, y est ausente en el 100% de los
pacientes con enfermedad de Hirschsprung (fig. 15-3).
En pacientes con megacolon adquirido la manometra puede demostrar, en algunos
casos, un defecto expulsivo por contraccin paradjica del esfnter anal durante las maniobras defecatorias. Este hallazgo ser til para la indicacin de un tratamiento especfico de
reeducacin esfinteriana por tcnica de biofeedback.
As mismo, en caso de megarrecto se evidencia un aumento de la complianza (volumen/
presin) del recto.
Biopsia rectal
Es el patrn oro para el diagnstico de la enfermedad de Hirschsprung. Inicialmente
transmural, quirrgica, actualmente desplazada por la biopsia rectal por succin. No preci-
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sa sedacin, no provoca dolor, y tiene un mnimo riesgo de sangrado o de perforacin. Su

eficacia es del 99,7%. Ha de incluir submucosa para ser til, por lo que se ha de repetir si
la muestra es superficial. Tambin induce a error si se toma cerca del esfnter anal, ya que
la zona del esfnter interno presenta de por s una paucidad o ausencia de clulas ganglionares.
La biopsia por succin demuestra ausencia de clulas ganglionares e hiperplasia de
fibras nerviosas en la lmina propia y muscularis propia, y aumento de la actividad de la
acetilcolinesterasa por tcnicas inmunohistoqumicas. Tambin se pueden emplear otras
tcnicas complementarias (sintetasa del xido ntrico, calretinina).
CLASIFICACIN POR GRAVEDAD

Enfermedad de Hirschsprung o megacolon congnito
171
La gravedad del megacolon congnito viene dada fundamentalmente por el retraso en el

diagnstico, que puede producir la retencin masiva en el colon y enterocolitis, una complicacin grave que cursa con fiebre alta y diarreas explosivas y que puede ser causa de muerte. Sin embargo, la descompresin preventiva del colon suele evitar estas complicaciones y
el pronstico en general es bueno.
Megacolon adquirido crnico

Puede ser idioptico o secundario a diversas etiologas, y con frecuencia asociado a
estreimiento. En la mayora de casos el megacolon adquirido crnico es leve, pero su
pronstico depende de la etiologa. No tiene tratamiento especfico, requerir fundamentalmente tratamiento etiolgico y tratamiento general del estreimiento.
Megacolon adquirido agudo

A diferencia del megacolon crnico, el megacolon agudo es un trastorno grave que requiere la instauracin inmediata de medidas teraputicas. Existen 3 tipos:
Sndrome de Ogilvie o seudobstruccin clica aguda. Se presenta generalmente en el curso postoperatorio de ciruga abdominal o en pacientes con traumatismos abdominales.
Megacolon mecnico, por ejemplo por vlvulo. Requerir tratamiento especfico de la causa de la obstruccin.
Megacolon txico. Asociado a colitis inflamatoria o infecciosa y cuyo tratamiento no se
tratar en este Captulo.
TRATAMIENTO
Megacolon congnito
El manejo de los pacientes presenta dos etapas. La primera consiste en descomprimir el
colon mediante enemas de limpieza peridicos, diarios. Clsicamente se realizaba una colostoma de entrada al diagnstico. Hoy da slo se realiza una derivacin intestinal (colostoma
o ileostoma en caso de Hirschsprung clico total) en casos puntuales: si falla la descompresin con enemas de limpieza, si stos no son posibles de realizar por cualquier circunstancia
(social u otras), o si el paciente presenta una enterocolitis grave no controlable con enemas.
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III. Intestino
172
La segunda etapa consiste en la ciruga correctora. Actualmente la mayora de pacientes se

diagnostican en perodo neonatal y se intervienen durante los primeros meses de vida. El tratamiento definitivo es siempre quirrgico. El objetivo es resecar el mximo del segmento aganglinico, restableciendo la continuidad intestinal con preservacin de la funcin esfinteriana
anal. Histricamente se han utilizado diversas tcnicas quirrgicas: de Swenson (la primera tcnica descrita conociendo la fisiopatologa de la enfermedad, en 1950), de Duhamel, de Soave,
o de Rehbein. Todas requeran un doble abordaje: abdominal, por ciruga abierta, para delimitar
y resecar el segmento aganglinico lo ms distal posible, y endoanal, con sutura manual o
con pistola mecnica. Para preservar la continencia esfinteriana siempre queda un segmento
aganglinico, ms o menos corto, total, anterior, o sin la capa mucosa. Actualmente la tcnica
de eleccin para la mayora de los casos es el abordaje endoanal, con reseccin de la mucosa rectal hasta entrar en la cavidad peritoneal, liberacin de los vasos mesentricos desde
este abordaje, sin abrir la cavidad abdominal, y descenso del intestino sano (pull-through) con
anastomosis directa inmediatamente proximal a la lnea pectnea. Si el segmento aganglinico
es ms largo, puede completarse la diseccin del mesenterio por laparoscopia o laparotoma.
Megacolon adquirido crnico

Se realizar tratamiento etiolgico de la causa del megacolon y se tratar el estreimiento intentando de forma progresiva:
1. Reeducacin esfinteriana por tcnica de biofeedback anorrectal, cuando por manometra se evidencia un trastorno expulsivo.
2. Combinacin de frmacos incrementadores del bolo fecal (plantago, metilcelulosa) con
enemas pautados de limpieza (preferentemente de suero fisiolgico).
3. Laxantes osmticos eventualmente combinados con magnesio.
4. Frmacos procinticos.
5. Laxantes estimulantes como los derivados antraquinnicos, polifenlicos y el aceite
de ricino.
6. Colectoma total con anastomosis ileorrectal o ileostoma de descarga: slo en casos
extremos que no respondan a ningn tratamiento. Antes de plantear una colectoma
debe de descartarse neuropata generalizada con afectacin de intestino delgado
mediante manometra gastrointestinal.
Megacolon adquirido agudo

Seudobstruccin o sndrome de Ogilvie
El tratamiento consiste en restaurar los posibles desequilibrios electrolticos, y la descompresin rectal mediante una cnula anal y enemas de suero fisiolgico. Si no fuese
efectivo, se intentar infusin intravenosa de neostigmina (bolo de 2-2,5 mg), la cual es
efectiva en el 90% de los pacientes. Debe monitorizarse la funcin cardiovascular y tener
atropina preparada por si se produjesen arritmias. Est contraindicada en pacientes con
bradicardia o bronquitis asmtica. Si falla se realizar descompresin mediante colonoscopia con aspiracin a todos los niveles del colon. Es efectiva en un 85-90%, si bien debe
repetirse en algunos pacientes.
Se realizar ciruga si fracasan todas las medidas anteriores. Puede ser suficiente con
cecostoma percutnea de descompresin, pero ante un riesgo inminente de perforacin
puede ser necesario realizar una hemicolectoma.
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Obstruccin mecnica
Se realiza tratamiento especfico, generalmente quirrgico, de la causa de la obstruccin.

EC
GR
La ciruga es el tratamiento del megacolon congnito
1c
De entre las diferentes tcnicas quirrgicas en el megacolon congnito,

la que ms se usa actualmente es la tcnica de deslizamiento intrarrectal
mediante abordaje laparoscpico o por va transanal. El abordaje
por laparotoma se utiliza nicamente cuando hay afectacin total del colon.
La eficacia de las distintas tcnicas quirrgicas es similar, con la nica
diferencia en los costes y tiempo de estancia hospitalaria
2a
173
El tratamiento del megacolon adquirido se basa en las normas generales

del estreimiento
En el tratamiento de la seudobstruccin clica aguda o sndrome
de Ogilvie pueden utilizarse:
Neostigmina intravenosa
2a
Descompresin endoscpica
3a
Tubo de descompresin y enemas 4
B
B
C
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III. Intestino
Es importante avanzar en el diagnstico precoz de la enfermedad de Hirschsprung,
para evitar las complicaciones derivadas de un diagnstico tardo.
La manometra de alta resolucin es un avance tecnolgico cuyo desarrollo debera
aportar mayor precisin en el diagnstico de la patologa anorrectal productora de
megacolon.
La prevencin del megacolon pasa por la identificacin de los factores predisponentes
y la instauracin de medidas preventivas en los pacientes predispuestos.
174
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El desarrollo de frmacos procinticos de accin especfica en el colon es imprescindible para el mejor tratamiento del megacolon adquirido.
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Seccin III
16
Enfermedad diverticular del colon

E. Moreno-Osset y F. Mora Miguel
175
DEFINICIN Y TERMINOLOGA
Los divertculos clicos son pequeas protrusiones sacciformes, habitualmente de 5 a
10 mm, comunicadas con la luz clica que se alojan subserosamente en la pared del colon.
En nuestro medio, los divertculos clicos se localizan en el 95% de los casos en el colon
sigmoide y desde ste se pueden extender a regiones clicas proximales e incluso alcanzar
el colon derecho; el recto nunca se ve afectado. Su nmero puede variar desde un divertculo solitario a cientos de ellos.
El trmino diverticulosis clica indica la presencia de divertculos no asociados a manifestaciones clnicas, mientras que el de enfermedad diverticular del colon (EDC) se aplica
para designar a la diverticulosis clica sintomtica (complicada o no). En la tabla 16-1 se
muestran otros trminos relacionados con los divertculos clicos.
MECANISMO DE PRODUCCIN Y FACTORES DE RIESGO

Los divertculos clicos consisten en una herniacin de la mucosa y submucosa a
travs de reas de debilidad existentes en la pared del colon en el lugar donde los
vasos sanguneos (vasa recta) penetran en sta, atravesando el estrato de msculo
circular; la presin intraluminal del colon es la fuerza que desencadena la herniacin.
En algunas situaciones menos frecuentes, el fenmeno primario en la formacin de
divertculos no es la hiperpresin intraluminal, sino el debilitamiento extremo de la
pared del colon; este mecanismo es el responsable de la formacin de divertculos
en enfermedades del tejido conectivo como son los sndromes de Marfan y de EhlersDanlos.
Los divertculos clicos son un trastorno adquirido cuyos principales factores de
riesgo son el dficit de fibra diettica y la edad. El dficit de fibra origina los divertculos al disminuir el volumen fecal y enlentecer el trnsito clico, favorecindose as la
excesiva segmentacin del colon y la generacin de elevadas presiones intraclicas.
Por otra parte, el envejecimiento se asocia a un constante aumento en la frecuencia
de la enfermedad debido al debilitamiento de la pared clica que sigue a este proceso; la razn de este fenmeno est relacionada con cambios en la composicin del
colgeno y con el depsito de elastina en la pared del colon que tiene lugar a lo largo
de toda la vida.
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III. Intestino
Tabla 16-1 Terminologa relacionada con los divertculos clicos

Trmino
Descripcin
Miocosis
Engrosamiento del estrato muscular circular del colon acompaado
de acortamiento de las tenias, fruncimiento de la mucosa
y estrechamiento de la luz clica
176
Estadio prediverticular
Miocosis sin divertculos reconocibles
Diverticulosis clica
Presencia de divertculos asintomticos
Enfermedad diverticular
no complicada
Presencia de divertculos y sntomas no debidos a complicaciones
Enfermedad diverticular
complicada
Diverticulitis simple
Perforacin de un divertculo con inflamacin perilesional
Diverticulitis complicada
Diverticulitis con macroperforacin manifestada por abscesos,
fstulas, obstruccin o perforacin
Hemorragia diverticular
Sangrado diverticular en ausencia de inflamacin
FORMAS DE PRESENTACIN CLNICA

La mayor parte de pacientes con divertculos clicos (alrededor del 70-80%) no presentan
sntomas ni complicaciones relacionadas con stos en ningn momento. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad estn presentes en el 20-30% restante de los pacientes; de
ellos, una proporcin variable segn las series publicadas presentar sntomas sin signos
clnicos inflamatorios y en los restantes casos las manifestaciones clnicas se debern al
desarrollo de complicaciones que derivan de la inflamacin de los divertculos o, con menor
frecuencia, del sangrado de stos. Esta historia natural de la enfermedad permite distinguir
las siguientes formas de presentacin clnica (tabla 16-1): diverticulosis clica, enfermedad
diverticular no complicada, diverticulitis y hemorragia diverticular.
DIVERTICULOSIS CLICA
El hallazgo casual de divertculos clicos durante la exploracin del colon por cualquier
motivo (p. ej., cribado de cncer colorrectal) no requiere de ninguna otra investigacin diagnstica ni de seguimiento.
En la actualidad se aconseja prescribir una dieta rica en fibra (30-35 g/da de fibra total)
para prevenir no slo el desarrollo de sntomas en pacientes con diverticulosis clica sino
el de los propios divertculos en sujetos de la poblacin general; el efecto de la fibra de
frutas y vegetales es superior al de la fibra de cereales. Esta recomendacin se fundamenta en los resultados de estudios observacionales y no existe ningn ensayo clnico que la
sustente; sin embargo, los potenciales y conocidos efectos saludables de la fibra diettica
permiten aceptarla sin reservas.
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Por otra parte, es aconsejable recomendar a los pacientes que incrementen su actividad
fsica y reduzcan el consumo de grasa y carne roja. No obstante, la evidencia que soporta
estas recomendaciones no puede ser considerada como concluyente ya que no se basa en
resultados de ensayos clnicos controlados sino de estudios observacionales que indican
que el riesgo de presentar sntomas se relaciona inversamente con el nivel de actividad
fsica y directamente con el contenido en grasa total y carne roja de la dieta
ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA

Las manifestaciones clnicas de esta forma de presentacin son inespecficas y similares
a las del sndrome del intestino irritable. El principal sntoma es el dolor abdominal que
mejora con la defecacin o el ventoseo, localizado en el tercio abdominal inferior o, ms frecuentemente, en la fosa ilaca izquierda; otros sntomas son alteracin del hbito intestinal,
distensin abdominal o presencia de moco en las heces. Estas manifestaciones pueden
presentarse como un episodio aislado o con carcter recurrente. Tanto la exploracin fsica
como las pruebas de laboratorio son normales.
En la actualidad, la hiptesis patognica que explica la aparicin de los sntomas mantiene que stos son consecuencia de un proceso inflamatorio crnico de bajo grado de la
mucosa de los divertculos, debido al sobrecrecimiento bacteriano en el interior de stos,
que al sensibilizar a las neuronas de los plexos submucoso y mientrico originara hipersensibilidad visceral y alteraciones motoras clicas; en la gnesis de estos fenmenos
parecen intervenir alteraciones en los neurotransmisores locales (p. ej., xido ntrico, sustancia P o pptido intestinal vasoactivo), en los productos del metabolismo bacteriano (p.
ej., metano) y en el sistema inmune con prdida del equilibrio entre citocinas inflamatorias y
antiinflamatorias. De esta forma, la patogenia de la enfermedad diverticular no complicada
resultara de la interaccin entre alteraciones motoras, inflamacin mucosa y cambios en
la flora microbiana del colon.
La presencia de sntomas obliga a la exploracin del colon para descartar otras patologas, sobre todo si se tiene en cuenta que la diverticulosis afecta preferentemente a
pacientes de edad avanzada. La colonoscopia es la tcnica de eleccin; el enema opaco de
doble contraste puede ser una alternativa. En estos pacientes, la positividad de la prueba
de sangre oculta en heces nunca debe ser atribuida a la presencia de divertculos sin una
exploracin completa del colon.
177
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son mejorar los sntomas, evitar su recurrencia y prevenir
las complicaciones. La recomendacin teraputica actual es consumir 30-35 g diarios de
fibra diettica mediante la utilizacin de una dieta rica en fibra que puede suplementarse
con salvado de trigo o agentes formadores de masa fecal (p. ej., Plantago ovata); el consumo de esta cantidad de fibra debe ser alcanzado gradualmente y acompaarse de una
ingesta abundante de agua para evitar un empeoramiento transitorio de los sntomas.
Sin embargo, la amplia aceptacin de esta recomendacin, as como el significativo papel
atribuido al dficit de fibra diettica en la etiologa de la EDC, contrastan con la escasez
de ensayos clnicos controlados que evalen su eficacia teraputica, existiendo slo tres
estudios, que incluyen un reducido nmero de pacientes, los cuales obtienen resultados
discrepantes al comparar salvado de trigo, metilcelulosa, P. ovata y placebo. Por otra
parte, los anticolinrgicos y los espasmolticos son ampliamante utilizados por su efecto
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III. Intestino
178
miorrelajante clico, pero no existen ensayos clnicos controlados que hayan demostrado
su eficacia.
La reciente implicacin de la flora microbiana clica y la inflamacin diverticular en la patogenia de la enfermedad ha llevado a la introduccin de nuevos enfoques teraputicos basados en el uso de antibiticos, antinflamatorios y probiticos. Los resultados de tres ensayos
clnicos abiertos y dos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo de rifaximina
(antibitico de amplio espectro no absorbible, activo frente a bacterias gram positivas y negativas tanto aerobias como anaerobias) han mostrado que su administracin conjunta con
fibra diettica produce una ganancia teraputica del 30%, que perdura hasta los 24 meses
de seguimiento, respecto a la administracin nica de fibra; rifixamina es eficaz tanto para
mejorar los sntomas como para disminuir su tasa de recurrencia. La eficacia teraputica de
este antibitico, as como su excelente perfil de seguridad y su buena tolerancia, han llevado
a recomendar su empleo, simultneo con fibra diettica, en el tratamiento de la enfermedad
diverticular no complicada. La dosis recomendada es de 400 mg 2 veces al da administrados oralmente de forma cclica a razn de 7 das consecutivos cada mes; se recomienda su
administracin cclica al objeto de evitar la completa eliminacin de la microflora intestinal
normal y de disminuir la probabilidad de desarrollar resistencia bacteriana.
Los resultados iniciales de tres ensayos clnicos abiertos indican que mesalazina (frmaco antinflamatorio de uso habitual en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias
intestinales) es eficaz para combatir los sntomas y prevenir su recurrencia durante un
perodo de seguimiento de 12 meses y que su eficacia parece ser superior a la de rifaximina y ms elevada cuando se administra de forma continua (dosis: 1,6 g/da) que cuando se
hace de manera cclica (dosis: 1,6 g/da administrados 10 das consecutivos cada mes);
es de destacar que en uno de estos estudios la accin de mesalazina (dosis: 1,6 g/da) fue
evaluada tras la induccin de remisin clnica mediante la administracin conjunta durante
10 das de 800 mg diarios de rifaximina y 2,4 g diarios de mesalazina. Los probiticos, por
su capacidad de restaurar la flora microbiana intestinal, tambin han sido evaluados en
el tratamiento de la enfermedad diverticular no complicada. De esta forma, a partir de los
resultados de un ensayo clnico abierto existe evidencia limitada de que la combinacin de
un probitico (Lactobacillus casei, 16 billones/da durante 15 das consecutivos/mes) con
mesalazina (1,6 g/da) induce una ganancia teraputica del 20% respecto a cualquiera de
ambas medicaciones administradas aisladamente; en este ensayo, la accin de ambos
frmacos se evalu tras inducir la remisin clnica mediante la administracin conjunta de
rifaximina y mesalazina.
DIVERTICULITIS
Es la complicacin ms frecuente de la EDC presentndose en el 10-25% de los pacientes. La diverticulitis es una complicacin extraluminal que se origina por la erosin del fondo del divertculo, producida por la progresin del proceso inflamatorio crnico; la erosin
lleva a una reaccin necroinflamatoria focal que conduce a la perforacin (micro o macroscpica) de la fina pared del fondo del divertculo y a la emigracin bacteriana al interior del
tejido graso periclico, con el consiguiente proceso inflamatorio peridiverticular.
Formas clnicas
La diverticulitis puede adoptar dos formas clnicas dependiendo del tamao de la perforacin y de la capacidad del organismo de contenerla y limitarla:
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1. Diverticulitis simple o no complicada. Es la forma ms frecuente, representando el 75%

de los episodios de diverticulitis. Se origina por una perforacin diverticular que es
limitada por la grasa periclica y el mesenterio, conduciendo a una reaccin inflamatoria leve peridiverticular (flemn) y, como mximo, al desarrollo de un pequeo absceso
periclico.
2. Diverticulitis complicada. Esta forma se produce en el 25% restante de los episodios de
diverticulitis y supone un grado mayor de inflamacin y perforacin con el desarrollo de
complicaciones (absceso, fstula, obstruccin o perforacin libre).
La clasificacin de Hinchey establece cuatro estadios clnicos que reflejan el grado de
perforacin: absceso periclico (estadio I), absceso a distancia (retroperitoneal o plvico)
(estadio II), peritonitis purulenta generalizada producida por la ruptura de un absceso (estadio III) y peritonitis fecal ocasionada por la perforacin libre de un divertculo (estadio IV).
El estado III se designa tambin con el trmino diverticulitis perforada.
Los factores de riesgo implicados en el desarrollo de la EDC perforada incluyen el consumo de AINE y de analgsicos opiceos, inmunosupresin (especialmente si es inducida por
corticoides) y el tabaco.
179
Manifestaciones clnicas y diagnstico

El dolor abdominal, generalmente localizado en la fosa ilaca izquierda, es la manifestacin
clnica ms frecuente. El dolor puede ser mantenido o intermitente y suele estar presente
durante varios das antes del diagnstico. Los pacientes pueden referir tambin alteracin
del hbito intestinal (diarrea o estreimiento), anorexia, nuseas, vmitos y molestias urinarias; la hemorragia es infrecuente en la diverticulitis. La palpacin abdominal es dolorosa,
generalmente en el cuadrante inferior izquierdo; sin embargo, el dolor puede localizarse en
otros cuadrantes si el paciente presenta un sigma redundante o la diverticulitis afecta a segmentos clicos no sigmoideos. En ocasiones puede palparse una masa abdominal dolorosa.
La fiebre y la leucocitosis con neutrofilia, de intensidades variables dependiendo del grado
de inflamacin, se presentan en el 86 y 55% de los pacientes, respectivamente.
El diagnstico de diverticulitis puede ser efectuado en el 66% de los pacientes nicamente sobre la base de la historia clnica y de la exploracin fsica; la radiografa simple
de abdomen debe practicarse para descartar otras causas de abdomen agudo, as como
signos de complicaciones (p. ej., neumoperitoneo). La tomografa computarizada (TC), abdominal y plvica, es actualmente la tcnica de eleccin para el diagnstico de diverticulitis y sus complicaciones, con una sensibilidad del 98% y una especificidad del 100%.
Adicionalmente, la TC proporciona informacin pronstica y es til en el diagnstico diferencial de la diverticulitis. La TC debe practicarse si existen dudas diagnsticas o cuando
la diverticulitis sea grave y/o no responda al tratamiento mdico. La ecografa abdominal
de alta resolucin es una tcnica alternativa a la TC para el diagnstico de la diverticulitis,
pero tiene los inconvenientes de su dependencia de la experiencia del explorador y de estar
limitada por la interposicin de gas intestinal.
El enema opaco y la colonoscopia estn contraindicados durante la fase aguda de la
diverticulitis por el riesgo de perforacin; si se requieren por cualquier motivo, la endoscopia deber limitarse a la sigmoidoscopia con mnima insuflacin de aire y el enema opaco
deber realizarse con gran cuidado, a baja presin, y utilizando contraste hidrosoluble.
El diagnstico diferencial de la diverticulitis incluye: apendicitis aguda, carcinoma de
colon, enfermedad de Crohn, colitis isqumica o seudomembranosa, enfermedad ulcerosa
pptica complicada y patologa ginecolgica.
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III. Intestino
Complicaciones
Abscesos
Los abscesos de origen diverticular representan el 23% de los abscesos abdominales. La localizacin puede ser periclica o a distancia (pelvis, retroperitoneo o hgado).
Clnicamente se caracterizan por fiebre y leucocitosis persistentes, a pesar del tratamiento
mdico adecuado de la diverticulitis y la presencia de una masa dolorosa en la exploracin
abdominal, rectal o vaginal.
Fstulas
180
Las fstulas se producen por la perforacin de un absceso en un rgano hueco adyacente

o en la piel y afectan al 2% de los pacientes con diverticulitis. La fstula ms frecuente es la
colovesical que se manifiesta por neumaturia, fecaluria e infecciones urinarias recurrentes.
Esta fstula predomina en los varones, ya que en las mujeres el tero protege a la vejiga
del proceso inflamatorio clico. La fstula colovaginal le sigue en frecuencia, siendo ms
infrecuentes las coloentricas, colouterinas, coloureterales y colocutneas. El diagnstico
de las fstulas puede requerir diferentes investigaciones como TC, enema opaco de doble
contraste, cistoscopia, cistografa, colposcopia o fistulografa.
Obstruccin
La obstruccin clica aguda suele ser parcial y se produce por los efectos combinados
del edema local, el espasmo y los cambios inflamatorios y/o la compresin por un absceso.
La obstruccin del intestino delgado puede producirse si ste es englobado en la masa
inflamatoria. Por otra parte, la obstruccin puede representar una secuela crnica de crisis
recurrentes de diverticulitis aguda, algunas veces subclnicas, que llevan al desarrollo de
una masa fibrosa y a la estenosis del colon; este tipo de obstruccin plantea el diagnstico
diferencial con el adenocarcinoma.
Perforacin libre
La perforacin se produce por la ruptura intraperitoneal de un absceso diverticular o,
ms raramente, por la perforacin libre de un divertculo; sta ltima es ms frecuente en
pacientes inmunodeprimidos. En cualquier caso, la consecuencia es el desarrollo de peritonitis generalizada (purulenta o fecal) y shock sptico. La perforacin, especialmente la
perforacin libre, conlleva una elevada tasa de mortalidad (6% en la peritonitis purulenta y
35% en la peritonitis fecal).
Tratamiento
Las recomendaciones teraputicas de la diverticulitis estn basadas ms en la experiencia clnica y el consenso que en los resultados de ensayos clnicos controlados. La
gravedad de la presentacin clnica debe orientar el tratamiento inicial de acuerdo con el
esquema que se muestra en la figura 16-1.
Los pacientes con manifestaciones clnicas leves (dolor abdominal acompaado de febrcula con mnimos hallazgos en la exploracin fsica, sin signos peritoneales, y ausencia
de leucocitosis), sin factores de riesgo (inmunosupresin o comorbilidad), sin nuseas ni
vmitos y con buen apoyo social, pueden ser tratados de forma ambulatoria con dieta lqui-
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Paciente con diverculitis aguda
No
Grave?
Tratamiento mdico
ambulatorio: hidratacin oral,
antibiticos orales
No
Mejora?
Ingreso hospitalario:
fluldoterapia y antibiticos i.v.
181
S
Dieta rica en fibra +
colonoscopia a las 2-6 semanas
Complicaciones
crnicas
y/o recurrencia?
No
Dieta rica
en fibra
Signos
de peritonitis
difusa?
No
Ciruga
urgente
TC abdominoplvica
No
Absceso
> 5 cm?
Ciruga
electiva
Tratamiento
mdico
Accesible y no
complejo?
S
No
Drenaje
percutneo
Buena
evolucin?
Ciruga
No
Figura 16-1. Algoritmo teraputico de la diverticulitis aguda. TC: tomografa computarizada.
da, para mantener una adecuada hidratacin, y administracin oral de antibiticos (p. ej.,
ciprofloxacino o trimetoprima-sulfametoxazol asociados a metronidazol; amoxicilina/cido
clavulnico) durante 7-10 das. Estos pacientes deben ser vigilados de forma estrecha y
hospitalizados ante la ausencia de mejora a las 48-72 h o si se produce un empeoramiento
de su condicin clnica. No obstante, el tratamiento antibitico de la diverticulitis leve ha
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III. Intestino
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sido cuestionado por un estudio retrospectivo reciente en el que se observ que la evolucin de estos pacientes no difiere significativamente cuando son tratados con antibiticos
o simplemente mediante observacin; este resultado contrasta con el protagonismo actualmente otorgado a los antibiticos en el tratamiento de la EDC.
Los restantes pacientes, con diverticulitis aguda grave, deben ser hospitalizados. La presencia de signos de peritonitis difusa indica el tratamiento quirrgico urgente precedido de
medidas de reanimacin y de la administracin parenteral de antibiticos de amplio espectro; en esta situacin no suelen ser necesarias pruebas diagnsticas.
Los pacientes sin signos de peritonitis deben ser sometidos a estudio con TC (alternativamente, enema opaco con contraste hidrosoluble a baja presin) para confirmar el
diagnstico y/o descartar la presencia de complicaciones (especialmente absceso). Estos
pacientes sern tratados inicialmente con dieta absoluta y administracin intravenosa de
fluidos y antibiticos de amplio espectro que principalmente cubran gramnegativos y anaerobios, utilizndolos de forma simple o combinada (amoxicilina/clavulnico; piperacilina/
tazobactam; cefotaxima y metronidazol; ciprofloxacino y metronidazol; aminoglucsido y
metronidazol; aztreonam y metronidazol; o un carbapenem, son las diversas opciones aceptables). La mejora clnica en 2-4 das permite instaurar un tratamiento oral como en los
pacientes con diverticulitis leve.
Los abscesos de gran tamao (> 5 cm) y los que no responden al tratamiento conservador deben ser drenados percutneamente bajo control tomogrfico o ecogrfico; si fracasa el drenaje percutneo o el absceso es inaccesible a ste o multilocular, se recurrir
a la ciruga. Por otra parte, otras indicaciones de la ciruga son el fracaso del tratamiento
mdico y la presencia de obstruccin intestinal (de colon o intestino delgado) o de sepsis
urinaria por fstula colovesical que no se resuelven con tratamiento conservador.
Los pacientes inmunodeprimidos tienen un elevado riesgo de presentar diverticulitis
perforada o perforacin libre y, con no poca frecuencia, la diverticulitis cursa en ellos con
mnimas manifestaciones clnicas incluso ante la presencia de peritonitis franca. Por
ello, en este grupo de pacientes el umbral para la indicacin quirrgica debe ser bajo,
debindose proceder precozmente a la ciruga si no se obtiene una respuesta temprana
al tratamiento mdico.
La analgesia con morfina deber ser evitada, ya que este frmaco puede llevar a la perforacin diverticular al incrementar la presin intraclica por inducir hipersegmentacin; meperidina es la alternativa preferible, puesto que disminuye la presin intraluminal del colon.
El colon deber ser explorado a las 2-6 semanas de finalizado el episodio agudo con el
objetivo de determinar la extensin de la enfermedad y descartar otras lesiones como plipos o carcinoma; la colonoscopia es el procedimiento de eleccin.
La resolucin de la diverticulitis (leve o grave) con tratamiento conservador se seguir
de la prescripcin de una dieta rica en fibra con el propsito de prevenir las recadas. En
varios estudios abiertos se ha observado que la utilizacin, en diferentes combinaciones,
de rifaximina, aminosalicilatos (mesalazina o balsalazida) y probiticos (Lactobacillus,
cepas Nissle 1917 de Escherichia coli o VSL#3, un producto formado por la mezcla de
numerosos tipos de lactobacilos y bifidobacterias y de Streptococcus thermophilus) induce tasas elevadas de remisin prolongada de los sntomas, de hasta 48 meses, e incluso
la mejora de estenosis leves o moderadas; son necesarios ensayos clnicos bien diseados para confirmar estos resultados y, eventualmente, establecer la combinacin ms
eficaz de estos frmacos.
Por ltimo, tras un episodio de diverticulitis est indicada la ciruga electiva en algunas
situaciones pero siempre individualizando su relacin riesgo/beneficio en funcin de la
edad y del estado de salud general del paciente. La reiteracin de los episodios de diver-
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ticulitis conlleva un aumento significativo de su morbilidad y mortalidad y una disminucin

ostensible de la probabilidad de un curso asintomtico tras su resolucin, por lo que se
recomienda la ciruga electiva tras dos episodios confirmados de diverticulitis, siempre
que uno de ellos haya requerido la hospitalizacin por su gravedad; sin embargo, esta
recomendacin ha sido cuestionada recientemente al constatarse que un nmero significativo de pacientes presenta diverticulitis complicada sin crisis previas, lo que ha llevado
a postular que la ciruga electiva se deba indicar sobre una base individual. Por otra parte,
en los pacientes jvenes (edad < 40 aos), as como en los inmunodeprimidos, la diverticulitis tiene un curso ms agresivo; en estos pacientes la ciruga electiva se recomienda
tras el primer episodio de diverticulitis. Otras indicaciones de la ciruga electiva incluyen la
enfermedad sintomtica recurrente que no responde al tratamiento mdico y la presencia
de complicaciones crnicas, tales como una masa/estenosis (sobre todo si no se pueden
diferenciar del adenocarcinoma), una fstula o un absceso previamente drenado. La ciruga
laparoscpica se sigue de una menor tasa de complicaciones que la ciruga abierta, y en
centros con la experiencia adecuada es la alternativa preferible. Por otra parte, la endoscopia puede ser una alternativa para el tratamiento de las estenosis benignas en los pacientes con mayor riesgo quirrgico.
183
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
Los divertculos clicos son la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja y justifican ms del 40% de los episodios. La hemorragia diverticular se produce en el 5-15%
de los pacientes con divertculos; la tercera parte de los episodios hemorrgicos tiene un
carcter masivo.
La hemorragia se origina por la erosin de la pared del vaso nutricio en el lugar donde
ste discurre en ntimo contacto con el fondo del divertculo; esta erosin se produce por
la agresin a la pared del vaso desde la luz del divertculo por causas actualmente desconocidas, pero que no son de naturaleza inflamatoria. La hemorragia diverticular se origina
con ms frecuencia desde divertculos localizados en el colon derecho, posiblemente como
consecuencia del mayor dimetro de su cuello (y mayor riesgo de exposicin del vaso al
factor agresivo luminal) y el menor grosor de la pared del colon a este nivel. La hipertensin
arterial, el consumo de AINE, as como el de cido acetilsaliclico y anticoagulantes, son
factores de riesgo de hemorragia diverticular.
Clnicamente suele comenzar de forma brusca e indolora, pudiendo provocar malestar en el
abdomen inferior o urgencia defecatoria, todo ello seguido de la emisin de un volumen variable de sangre (roja u oscura) o cogulos; en raras ocasiones se expresa en forma de melenas,
lo que ocurre cuando el sangrado es lento y se origina en el colon derecho. La hemorragia
suele cesar espontneamente en el 70-80% de los pacientes y presenta tasas de resangrado
que varan entre un 22 y un 38%; la posibilidad de resangrado tras un segundo episodio de
hemorragia asciende hasta el 50%, por lo que tras ste se recomienda la ciruga electiva.
La hemorragia puede ser manifestacin del desarrollo de lesiones inflamatorias en el
segmento clico portador de divertculos. El significado clnico de este trastorno, descrito
recientemente y denominado colitis diverticular o colitis segmentaria, es incierto; las lesiones respetan la mucosa de la boca de los divertculos y pueden ser confundidas con las de
las enfermedades inflamatorias intestinales.
El diagnstico y tratamiento de la hemorragia diverticular deben seguir los principios
generales de cualquier hemorragia digestiva baja expuestos en el Captulo 34 de esta
misma obra.
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III. Intestino

184
EC
GR
La administracin de fibra diettica es recomendable para la prevencin

de la enfermedad
2b
A pesar de las discrepancias en los resultados de los ensayos clnicos,

el consumo de fibra diettica forma la base del tratamiento de la
enfermedad diverticular del colon no complicada
2b
Los anticolinrgicos y espasmolticos se utilizan habitualmente

en el tratamiento de la enfermedad diverticular del colon no complicada,
pero no existe ningn ensayo clnico que avale este tratamiento
El consumo de una dieta rica en fibra es til para prevenir

las complicaciones de la enfermedad
El tratamiento de la diverticulitis se basa en el empleo juicioso

de antibiticos, drenaje percutneo de los abscesos y ciruga
1c
Tras un episodio de diverticulitis, el empleo de una dieta rica en fibra

es til para prevenir las recurrencias de sta
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Los mecanismos patognicos de la enfermedad diverticular no complicada deben ser
esclarecidos para disponer de una base teraputica firme y racional. Especficamente,
debe ser evaluado el papel patognico de la inflamacin crnica y de las alteraciones
de la flora microbiana intestinal.
Son necesarios ms estudios bien diseados que establezcan definitivamente la eficacia de rifaximina no slo en el tratamiento de la enfermedad diverticular no complicada
sino tambin en la prevencin de la diverticulitis y de sus complicaciones mayores. As
mismo, se necesitan estudios de coste-efectividad que estimen el ahorro de costes
que el uso de rifaximina conllevara como consecuencia de reducir las complicaciones
de la enfermedad diverticular del colon.
L os datos actuales acerca de la eficacia de los aminosalicilatos y probiticos
en el tratamiento de la enfermedad diverticular del colon (complicada y no complicada) y de sus recurrencias, deben confirmarse en ensayos clnicos de alta calidad que
incluyan grupos numerosos de pacientes con formas homogneas de la enfermedad.
Estos ensayos deberan esclarecer la forma ms idnea de administracin de aminosalicilatos (continua versus cclica), as como la mejor actividad teraputica obtenida
al combinar aminosalicilatos y/o probiticos con rifaximina y la necesidad de un tratamiento de mantenimiento.
185
Es importante establecer de forma definitiva la necesidad de utilizar antibiticos en el

tratamiento de la diverticulitis leve.
Debe esclarecerse la historia natural de la diverticulitis no complicada con el fin
de definir los factores de riesgo de recurrencia como base de la indicacin de ciruga
electiva.
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Seccin III
17
Estreimiento
idioptico simple
S. Delgado-Aros y M.J. Soria de la Cruz
DEFINICIN
187
El estreimiento, desde el punto de vista mdico, supone una alteracin del hbito defecatorio que afecta significativamente a la salud o a la calidad de vida del paciente y concierne a cerca del 30% de la poblacin. Aunque tradicionalmente se defina el estreimiento
como una disminucin en la frecuencia de las deposiciones (< 3/semana), la evidencia
muestra que el tipo o consistencia de las heces y/o la dificultad para su expulsin son las
variables que mejor definen el hbito intestinal y que mejor orientan el abordaje teraputico. La figura 17-1 muestra la clasificacin del tipo de heces segn la escala de Bristol. La
presencia de heces del tipo 1 y 2 (heces de pequeo volumen y secas) suele asociarse a
tiempos de trnsito colnico largos y dificultad expulsiva. Existe gran solapamiento con el
sndrome del intestino irritable, diagnstico que hay que considerar si el dolor abdominal es
un sntoma predominante en el cuadro clnico del paciente. Los criterios diagnsticos para
el estreimiento crnico funcional consensuados por los expertos de la Rome Foundation
se recogen en la tabla 17-1. Se requiere la presencia de 2 o ms sntomas diagnsticos,
durante al menos 3 meses, con inicio 6 meses antes del diagnstico. Debe excluirse la
enfermedad orgnica, las anomalas estructurales (ciruga abdominal previa), los trastornos
metablicos (hipotiroidismo, diabetes) y el empleo de frmacos (opiceos, antidepresivos,
anticolinrgicos, antihipertensivos, antinflamatorios).
Es ms frecuente en mujeres que en varones en proporcin 2,2:1 y en pacientes de edad
avanzada.
DIAGNSTICO
A pesar de los avances en las pruebas diagnsticas, la entrevista clnica es esencial para
caracterizar la presencia y la gravedad de los sntomas, establecer una buena relacin con
el paciente, seleccionar si procede algn procedimiento diagnstico y orientar el tratamiento. Los sntomas son variados pero la experiencia y alguna evidencia sugieren que algunos,
como la sensacin de bloqueo anorrectal o la digitacin anal, son ms indicativos de trastorno defecatorio expulsivo. Otros sntomas como las heces duras e infrecuentes orientan
ms hacia un estreimiento de trnsito lento.
La valoracin inicial incluye la historia mdica, determinados aspectos de la dieta, empleo
de frmacos y antecedentes quirrgicos, as como un examen fsico completo. No hay evidencia cientfica que sustente el uso rutinario de pruebas de laboratorio o exploraciones
complementarias como la colonoscopia o el enema opaco para la valoracin del estrei-
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III. Intestino
Tipo 1: trozos duros separados

(heces caprinas)
Estreimiento
Tipo 2: fragmentos cohesionados

en forma de salchicha, dura o seca
Tipo 3: como una salchicha
con algunas grietas en la superficie
Tiempo de trnsito
N de deposiciones
Esfuerzo defecatorio
Normal
Tipo 4: como una salchicha lisa

y suave
188
Tipo 5: bolas blandas de bordes

definidos
Tipo 6: fragmentos de bordes indefinidos
y consistencia blanda-pastosa
Diarrea
Tipo 7: totalmente lquida
Figura 17-1. Escala de heces de Bristol.
Tabla 17-1Criterios diagnsticos (Roma III) del estreimiento crnico

Presencia de 2 o ms de los siguientes criterios*:
a. Esfuerzo defecatorio en 25% de las evacuaciones
b. Heces duras o caprinas en 25% de las evacuaciones
c. Sensacin de evacuacin incompleta en 25% de las evacuaciones
d. Sensacin de obstruccin/bloqueo anorrectal durante 25% de las evacuaciones
e. M
aniobras manuales para facilitar las evacuaciones (p. ej., evacuacin digital, soporte
perin, etc.) en 25% de las evacuaciones
f. Menos de 3 evacuaciones por semana
Evacuaciones sueltas raramente presentes sin el uso de laxantes
Criterios insuficientes para el diagnstico de sndrome de intestino irritable
*Durante los ltimos 3 meses, con el inicio de los sntomas por lo menos 6 meses antes del diagnstico.
miento crnico; slo se recomiendan si se sospecha causa orgnica y como cribado del
carcinoma colorrectal en mayores de 50 aos. En aquellos pacientes que no responden a la
fibra suplementaria ni al tratamiento laxante de primera lnea, pruebas como la manometra
o la defecografa pueden ayudar.
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Estreimiento idioptico simple
Clasificacin
La clasificacin del estreimiento funcional se realiza en funcin de los resultados obtenidos en la manometra anorrectal, la prueba expulsiva del baln rectal y el estudio del tiempo de trnsito colnico con marcadores radiopacos. En la mayora de los casos (60%) todos
los estudios son normales (estreimiento de trnsito normal). El resto se reparte entre la
defecacin disinrgica (20%), el estreimiento de trnsito lento (20%) o una combinacin
de ambos. La defecacin disinrgica u obstructiva, hace referencia a la descoordinacin,
durante las maniobras expulsivas entre la prensa abdominal y la relajacin de los msculos de la pelvis, en particular, la relajacin del msculo puborrectal. Suele estar asociada
a la presencia de heces secas de pequeo volumen y mejora o se normaliza aumentando
la hidratacin y el volumen de stas. En algunos casos puede ser signo de alteraciones
reflejas ms establecidas (neuropatas, lesiones neurolgicas, etc.) y persiste a pesar de
corregir el volumen de las heces. La patogenia del estreimiento de trnsito lento es mal
conocida; incluye neuropatas (intrnsecas y extrnsecas) y miopatas viscerales primarias y
secundarias, algunas de ellas bien descritas y otras an por caracterizar. La diferenciacin
entre los distintos tipos de estreimiento puede ser necesaria en pacientes rebeldes al tratamiento convencional para personalizar otras medidas teraputicas como el biofeedback.
189
TRATAMIENTO (tabla 17-2)

Incluyen una dieta con suficiente contenido calrico, completa y variada que contenga
20-30 g de fibra diettica diarios, adems de ejercicio fsico, el mantenimiento de un ndice
de masa corporal (IMC) adecuado (18-25 kg/m2) y la adopcin de una postura adecuada
para defecar. Estas medidas estn basadas en el conocimiento fisiolgico intestinal, en
datos observacionales y en la experiencia clnica de aos. No existen ensayos clnicos
aleatorizados que puedan demostrar el papel de cada uno de estos factores en el hbito
intestinal de una poblacin sana. En 1988 Bayliss y Starling ya mostraron la base del peristaltismo intestinal. La distensin de la pared colnica, en ausencia de lesiones en el sistema nervioso intrnseco o extrnseco, genera una contraccin refleja del msculo de la pared
proximal a la distensin y una relajacin del msculo distal a sta. La presencia de heces
Tabla 17-2Esquema teraputico final

Medidas higinico-dietticas:
Hidratacin correcta, ejercicio regular, consumir verduras y frutas, medidas posturales
Formadores de masa biofeedback si componente de disinergia anorrectal
Aadir de forma escalonada y combinada (derivacin unidad especializada):
Polietilenglicol/lactulosa/magnesia
Aceite de parafina/oliva
Cinitaprida
Piridostigmina/prucaloprida
Derivacin unidad especializada:
Valorar neurostimulacin sacra
Ciruga
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III. Intestino
190
voluminosas favorece, pues, la propulsin fecal. Esto se consigue en la mayora de casos

mediante una dieta rica en fibra. Para la generacin del reflejo gastroclico, generador de
movimientos colnicos de gran amplitud que frecuentemente preceden la defecacin, es
necesaria la distensin gstrica y un mnimo de 500 kcal. Estudios manomtricos en humanos han mostrado un aumento significativo de la actividad contrctil colnica al despertar.
As, se recomienda realizar un desayuno con ese contenido calrico y suficiente lquido para
favorecer el peristaltismo fisiolgico. En cuanto al mantenimiento o prdida de peso se ha
relacionado la obesidad con una mayor prevalencia de trastornos gastrointestinales y, entre
ellos, el estreimiento. Aunque las posibles causas estn an por dilucidar y probablemente sean varias, un estudio mostr en sujetos sanos con IMC > 25 kg/m2 un aumento del
tono de la pared colnica y una disminucin de la sensibilidad con respecto a sujetos de
peso normal. Sin embargo, el reflejo gastroclico y el tiempo de trnsito gastrointestinal
no estaban afectados por el IMC. No se ha evaluado de forma controlada el impacto de la
prdida de peso en la funcin defecatoria si bien, dado el beneficio global, se recomienda al
paciente mantener el IMC dentro de los intervalos adecuados y practicar ejercicio de forma
regular. Por ltimo, la postura recomendada en pacientes con problemas expulsivos es la
posicin en cuclillas. Esta posicin es la ms fisiolgica para la defecacin pues relaja el
msculo puborrectal, rectificando el ngulo anorrectal lo cual facilita la expulsin de las
heces. Los muslos actan de soporte de los glteos y el suelo plvico disminuyendo as
el riesgo de lesiones secundarias a esfuerzos defecatorios repetidos. La posicin puede
conseguirse parcialmente usando taburetes o alzas que permitan elevar los pies durante el
esfuerzo defecatorio (fig. 17-2).
Primera lnea
Se incluyen aqu los laxantes de toda la vida con un buen perfil de seguridad y una
ratio riesgo/beneficio ptima por lo que se pueden recomendar en el estreimiento crnico
idioptico simple prcticamente sin restricciones. La tabla 17-3 muestra los diferentes
compuestos de los que se dispone por grupo de laxantes y con las dosis recomendadas
para su uso.
Laxantes formadores de masa
Se trata de polisacridos no absorbibles que, adecuadamente hidratados, aumentan el
volumen fecal favoreciendo la peristalsis; esto mejorara tanto el trnsito como la expulsin.
Hay moderada evidencia cientfica acerca de la eficacia del Psyllium (ispgula o Plantago
ovata) en el tratamiento del estreimiento crnico. No se han realizado estudios controlados y aleatorizados con metilcelulosa, sin embargo la experiencia clnica sugiere que es
efectiva y mejor tolerada que Psyllium, por su presentacin (cpsulas) que facilita la administracin y porque produce menor distensin y dolor abdominal que aqul.
Laxantes osmticos
Contienen iones o molculas no absorbibles que crean un gradiente osmtico que favorecen la excrecin luminal de fluido. Mejoraran la peristalsis al hidratar las heces y aumentar
su volumen. Dentro de este grupo hay buena evidencia de la eficacia del polietilenglicol en
el tratamiento del estreimiento crnico y moderado para la lactulosa, lactitol y sorbitol. No
hay estudios acerca de la eficacia de las sales de magnesia o del fosfato sdico a pesar de
que las primeras se usan mucho en la prctica clnica. Cuando se usan estos laxantes hay
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Maniobra expulsiva
con esfuerzo
Maniobra expulsiva
sin esfuerzo
Recto
Recto
PR
PR
191
Figura 17-2. Postura defecatoria recomendada.
Tabla 17-3Tratamiento farmacolgico del estreimiento crnico de primera

lnea
Compuesto
Nombre comercial
Dosis recomendada
Formadores de masa:
Metilcelulosa
Plantago ovata/Psyllium
Goma guar (hidrosoluble)
Muciplasma cpsulas 500 mg

Plantaben
Benefibra polvo 96 g
3-4,5 g/da
3,5-10,5 g/da
Laxantes osmticos:
Sales de magnesio
Magnesia San Pellegrino
y CINFA sobres 2,24 g
Lactulosa
Duphalac
15-60 ml
Lactitol
Emportal, Oponaf
20 g o 30 ml
Polietilenglicol
Movicol
3-9 g/da
o 250-500 ml/da
Lubrificantes:
Parafina lquida
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Hodernal, Emuliquen simple
5-45 ml/da
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III. Intestino
Tabla 17-4Tratamiento farmacolgico del estreimiento crnico de segunda

lnea
Compuesto

192
Nombre
comercial
Dosis recomendada
Agonistas 5-HT4R
Cisaprida
Retirado del mercado
10-20 mg/8 h
Cinitaprida (alternativa)
Cidine
1 g/8 h
Tegaserod
Retirado del mercado
6 mg/ 12 h
Prucaloprida
2 mg/24 h
Piridostigmina
180-540 mg
Colchicina
0,6-1 mg/8 h
Anlogos prostaglandina E1
Misoprostol
Cytotec
600-2.400 g/d antes
de las comidas
Lubiprostona
Amitiza
24 g/12 h
Linaclotida
Laxantes estimulantes
Antraquinnicos
Puntual gotas,
8-24 gotas/da
(cscara sagrada, sensidos)
Agiolax
Derivados del difenilmetano
Bisacodilo
Dulcolaxo
comprimidos 5 mg
Picosulfato sdico
Evacuol
5-10 gotas/da
que monitorizar la prdida de lquido y electrolitos sobre todo en pacientes ancianos y en

pacientes con problemas cardacos y/o renales.
Laxantes lubrificantes
Son aceites minerales no absorbibles, aunque se puede probar tambin el aceite de oliva, que revisten la masa fecal facilitando, presuntamente, el trnsito. No existen estudios
que muestren su eficacia pero en aquellos casos con heces duras e impactaciones que no
responden a otros laxantes se pueden usar como tratamiento adyuvante. Podran interferir
en la absorcin de vitaminas (aunque no hay casos descritos) o causar embolias grasas
si se aspira, por lo que se desaconseja su uso en enfermos ancianos o neurolgicos con
peligro de aspiracin.
Segunda lnea
Se incluyen aqu laxantes o frmacos que por diferentes mecanismos de accin, bien
por accin directa sobre el sistema nervioso entrico (SNE), bien sobre la placa motora
inducen un aumento de las contracciones colnicas, y frmacos de reciente aprobacin
para el tratamiento del estreimiento crnico. Se recomienda introducir estos frmacos
cuando las medidas generales y laxantes de primera lnea han fallado. Aparecen de forma
esquemtica en la tabla 17-4.
Agonistas del receptor 4 de la serotonina (5-HT4R)
Estos receptores se hallan en las fibras eferentes vagales y espinales que conectan con
las motoneuronas excitatorias del SNE. Su estimulacin da lugar a la contraccin de la
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musculatura lisa intestinal. De las molculas agonistas de los 5-HT4R, cisaprida demostr
aumentar la actividad colnica peristltica y disminuir el tiempo de trnsito colnico, pero
fue retirada del mercado en el ao 2004. S est disponible otra molcula agonista no
selectiva de los 5-HT4R (cinitaprida) con buen perfil de seguridad, sobre la que no se han
hecho ensayos clnicos para evaluar su eficacia en el estreimiento. Tegaserod mostr
mejora del estreimiento tanto en pacientes con estreimiento crnico como con intestino
irritable y estreimiento asociado. Sin embargo, fue retirado del mercado en el ao 2007
por el gran nmero de eventos cardacos. Prucaloprida, otro agonista especfico de los
5-HT4R, ha mostrado su eficacia en el tratamiento del estreimiento idioptico simple en
mujeres y ha sido aprobada para esta indicacin por la EMEA; est comercializada en Reino
Unido y Alemania, aunque no en Espaa.
Piridostigmina
Piridostigmina, usada en el tratamiento de la miastenia grave y la hipotensin ortosttica,
inhibe la enzima acetilcolinesterasa en el espacio intersinptico por inhibicin competitiva,
disminuyendo la hidrlisis de la acetilcolina. El aumento de la acetilcolina en la placa motora intestinal produce una contraccin colnica de gran intensidad favoreciendo el trnsito.
Hay un estudio que compara placebo con piridostigmina (dosis escalonadas de 180-540
mg) en pacientes con neuropata autonmica y estreimiento con resultados que sugieren
que podra ser til en estos pacientes. Aunque no hay estudios en pacientes con estreimiento crnico funcional, en la prctica clnica se usa en casos graves que no responden a
otras medidas farmacolgicas.
193
Colchicina
Este frmaco antigotoso ha demostrado aumentar la actividad colnica peristltica, disminuyendo el tiempo de trnsito y aumentando el nmero de deposiciones en pacientes con
constipacin crnica funcional por mecanismos no bien caracterizados. El dolor abdominal
como efecto secundario ha limitado su uso generalizado en el estreimiento funcional.
Anlogos de la prostaglandina E1
Hay estudios de baja calidad que sugieren la eficacia de misoprostol como laxante de
uso crnico. Al igual que la colchicina aumenta la actividad contrctil colnica y su uso
se ha visto limitado por ser mal tolerado debido al dolor abdominal asociado a su efecto
teraputico.
Lubiprostona
Es un activador de los canales del cloro tipo 2 que aumenta la secrecin intestinal y ha
sido aprobado recientemente para el tratamiento del estreimiento crnico funcional. Su
principal efecto secundario menor son las nuseas.
Linaclotida
Linaclotida es un agonista del receptor de guanilatociclasa C que aumenta tambin la
secrecin intestinal y est en fase de aprobacin para su uso en estreimiento crnico por
la EMEA y la FDA.
Laxantes estimulantes (derivados del difenilmetano y las antraquinonas)
Por su bajo precio y fcil disponibilidad en herbolarios y farmacias, son los ms utilizados
por la poblacin general sin control mdico. Sin embargo, no hay estudios que avalen su
eficacia. La creencia de que por su mecanismo estimulante de la secrecin y/o motilidad
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III. Intestino
194
pueden empeorar la malfuncin colnica a la larga tiene sentido fisiolgico pero no est
demostrada.
En este grupo se encuentran las antraquinonas (cscara sagrada y resto de sensidos),
que estimulan la secrecin de fluido en leon distal y colon una vez metabolizados por las
bacterias intestinales. Estudios animales muestran tambin una accin directa sobre el
SNE. No hay evidencia cientfica de que su administracin repetida o prolongada cause
lesin a este nivel aunque s dan lugar a la coloracin oscura de la mucosa colnica por
depsito.
Bisacodilo (derivado del difenilmetano) estimula la secrecin y contraccin motora del
colon. Hay evidencia moderada sobre su eficacia en el estreimiento crnico funcional.
Sin embargo, un estudio realizado en ratas que mostraba efectos carcingenos de difenilmetano ha desincentivado su indicacin en esta entidad. En general, a pesar de la falta
de evidencia de sus efectos deletreos en la salud, la ausencia de pruebas en cuanto a
su eficacia los ha excluido de la lista de frmacos recomendados para el tratamiento del
estreimiento crnico.
Rehabilitacin anorrectal (biofeedback)

Aproximadamente, un 30% de los pacientes estreidos presentan trastornos expulsivos.
En estos casos, el msculo puborrectal y el esfnter anal externo no se relajan o se contraen durante los esfuerzos defecatorios. En algunos casos, puede coexistir un dficit de
sensibilidad o un aumento de la distensibilidad del recto. En ambos casos, el recto puede
llegar a albergar una gran cantidad de heces antes de desencadenar el reflejo defecatorio,
lo que facilitar el desarrollo de estreimiento crnico. El tratamiento rehabilitador anorrectal o biofeedback persigue, usando diferentes tcnicas y protocolos, mejorar la funcin de
los msculos anal externo y puborrectal, su correcta coordinacin con la prensa abdominal
durante la maniobra defecatoria y una mejora de la percepcin a nivel rectal. La eficacia de
este tratamiento es variable segn la tcnica y el protocolo aplicados y la experiencia del
equipo rehabilitador. Una reciente revisin sistemtica muestra que la posibilidad de mejora
es seis veces mayor en los pacientes tratados con biofeedback respecto a los que reciben
tratamiento convencional; aunque los estudios son muy heterogneos en cuanto a los criterios de seleccin de pacientes y el tratamiento (tcnica y protocolo) aplicados y muchos
de ellos adolecen de serios problemas metodolgicos. Si existe acceso a ste, al tratarse de
un tratamiento inocuo puede valorarse la rehabilitacin cuando han fracasado las medidas
teraputicas habituales.
Neurostimulacin sacra
La estimulacin de las races sacras posteriores lleva ya aos usndose para tratar la
incontinencia urinaria y fecal y hay evidencia moderada de su eficacia en estos trastornos.
Los mecanismos de accin de la neurostimulacin sacra no son completamente conocidos
pero su efecto final es el de una modulacin de la conduccin nerviosa aferente y de las
repuestas reflejas motoras. Se ha mostrado que la neurostimulacin sacra puede mejorar
la percepcin rectal y la funcin muscular anal. En pacientes con estreimiento crnico con
trnsito lento ha demostrado inducir contracciones colnicas de gran amplitud y aumentar
el nmero de defecaciones espontneas. En un estudio multicntrico europeo de reciente
publicacin se aplic neurostimulacin sacra en pacientes que cumplan criterios de Roma
II para estreimiento crnico funcional y que no respondan a tratamiento estndar incluido
biofeedback. De los 62 pacientes incluidos, a 45 se les implant el estimulador permanen-
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te al haber respondido, segn criterios preestablecidos, al estimulador durante un perodo

transitorio de 3 semanas. El tratamiento fue efectivo ( 3 deposiciones espontneas a la
semana y/o reduccin en 50% del nmero de deposiciones con esfuerzo defecatorio o
incompletas) en 39/45 (87%) de los pacientes implantados, y hubo una mejora significativa en la calidad de vida. Los estudios fisiolgicos mostraron cambios significativos en
el tiempo de trnsito colnico y mejora en el tiempo de expulsin por proctograma tras el
tratamiento. Aunque este nico estudio no fue controlado y el tiempo de seguimiento fue
muy variable (1-55 meses), sita la neurostimulacin sacra como la opcin de eleccin en
aquellos pacientes con estreimiento severo con un gran impacto en la calidad de vida y
para los cuales slo quedara la alternativa quirrgica de mayor morbimortalidad.
La colectoma subtotal con anastomosis ileorrectal sigue siendo la intervencin de eleccin en los pacientes con estreimiento de trnsito lento con gran impacto de la calidad de
vida en los que fracasan el resto de tratamientos disponibles. Algunos autores proponen
resecciones limitadas al segmento afectado, pero no hay evidencia cientfica que avale su
uso. Debe descartarse un trastorno motor que afecte al resto del tubo digestivo mediante
la realizacin de una manometra gastrointestinal o un tiempo de trnsito orocecal, pues
en caso de neuropatas o miopatas que afecten al intestino delgado la colectoma total
no proporcionara ningn beneficio al paciente. Existen estudios que han demostrado una
mejora en la calidad de vida de estos pacientes, con un ndice de aceptacin variable entre
un 77-90%, aunque la ciruga est gravada con una morbilidad no despreciable, fundamentalmente episodios de obstruccin intestinal, complicaciones spticas y con menos
frecuencia incontinencia fecal.
195
Estreimiento en el anciano
La prevalencia del estreimiento en la personas de edad avanzada es an mayor que
en el resto de la poblacin general, con unas cifras situadas en torno al 15-50%. Adems
de fenmenos de neurodegeneracin entrica, que afectan a la funcin epitelial, muscular
y neuronal gastrointestinal, confluyen otros factores como inmovilidad fsica, dieta inapropiada, empleo de frmacos con accin anticolinrgica (sobre todo analgsicos), deterioro
cognitivo, comorbilidad, dependencia para las actividades bsicas, cuadros depresivos y
situacin psicosocial.
Los pacientes a veces convierten el sntoma en un comportamiento obsesivo sobre la
defecacin que empeora su calidad de vida y conlleva problemas de relacin sociofamiliar.
En el polo opuesto, el anciano puede ignorar la llamada de la defecacin y ocasionar retencin fecal crnica. Los escapes fecales por rebosamiento pueden diagnosticarse errneamente como incontinencia fecal o manifestarse como prurito o constante manchado de la
ropa interior. La impactacin fecal puede dar lugar a lceras estercorceas y sangrado.
El tratamiento debe ser individualizado, insistiendo en la necesidad de una correcta
hidratacin para conseguir heces fluidas si se administran agentes formadores de masa.
En pacientes cardipatas o con afectacin renal existen limitaciones en el aporte oral de
lquidos. Siempre que sea posible debe favorecerse la prctica de ejercicio fsico. En la
seleccin de un tipo u otro de laxante se debe tener presente la comorbilidad del paciente,
las interacciones farmacolgicas (absorcin de dicumarnicos interferida por los agentes
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III. Intestino
formadores de masa), su coste y los efectos secundarios. Las dosis excesivas de laxantes
osmticos como el polietilenglicol o las sales de magnesio pueden producir una elevada frecuencia en las deposiciones y dar lugar a problemas de higiene y manejo de pacientes institucionalizados aparte de deshidratacin y diselectrolitemia. La indicacin de laxantes de
segunda lnea se reserva para cuando se produce una falta de respuesta a los agentes
formadores de masa y osmticos. En ancianos no dementes el biofeedback se ha mostrado
tan eficaz como en adultos ms jvenes. Los supositorios y los microenemas de glicerina
facilitan el inicio y la evacuacin rectal y se utilizan a menudo en pacientes institucionalizados en combinacin con otros laxantes suaves, o aprovechando el reflejo gastroclico tras
las comidas. Los enemas de limpieza deben usarse con cuidado. Su uso regular podra ocasionar trastornos electrolticos, sobre todo si se trata de enemas de fosfato. Los enemas
jabonosos estn contraindicados porque pueden inducir lesiones en la mucosa rectal.
196
Estreimiento infantil
En la edad peditrica se considera estreimiento crnico la dificultad o retraso en la
defecacin a partir de 2 o ms semanas de evolucin. Representa el 3% de todas las
visitas anuales al pediatra ambulatorio y en torno a un 25% de las consultas al pediatra
gastroenterlogo.
Adems de la distensin colnica, la molestia abdominal, la formacin de gas y la defecacin dolorosa, en estudios recientes se ha confirmado que el estreimiento crnico tiene efectos negativos en el crecimiento y desarrollo general del nio, concluyendo que su
correcto tratamiento obtiene beneficios sobre el crecimiento a largo plazo. Las consecuencias psicosociales del estreimiento infantil tambin son significativas. Aproximadamente
un 84% de estos nios experimentan episodios recurrentes de incontinencia fecal debido
a rebosamiento por impactacin fecal. El estreimiento funcional engloba la mayora de
los casos y se caracteriza por la retencin voluntaria de las heces. El inicio puede ser
secundario a una evacuacin previa dolorosa o el rechazo al uso de aseos pblicos en el
mbito escolar. Si la conducta de retencin se prolonga, da lugar a una acumulacin rectal y
colnica de heces, excesiva distensin del esfnter anal interno y externo y su consecuente
manchado rectal inadvertido.
Los medicamentos de uso peditrico como los antihistamnicos, los antiespasmdicos,
los anticonvulsionantes y el metilfenidato (psicoestimulante empleado en el tratamiento del
trastorno por dficit de atencin e hiperactividad) son causa frecuente de estreimiento en
los nios.
Debido a la alta prevalencia de estreimiento en la poblacin infantil sana, inicialmente
no est indicado realizar analtica, radiologa ni manometra anorrectal, excepto si se sospecha enfermedad orgnica. El enema opaco se utiliza para el diagnstico de la enfermedad
de Hirschsprung en neonatos, la valoracin de estenosis posquirrgicas y en nios con
enfermedad inflamatoria intestinal. La manometra anorrectal se emplea para valorar la
sensibilidad rectal y la capacidad de relajacin del esfnter anal interno ante la distensin
rectal, lo cual excluye la enfermedad de Hirschsprung. Si existe sospecha, debe completarse el estudio con una biopsia rectal por succin para valoracin de las clulas ganglionares,
ausentes en esta enfermedad.
Respecto al tratamiento, las medidas educativas tanto de los nios como de sus
padres constituyen un componente esencial. Aunque no existen evidencias, se aconseja la aplicacin de medidas dietticas y pautas de conducta adecuada. Se les anima a
establecer un patrn regular en los horarios, favoreciendo un reflejo condicionado para la
defecacin. La dieta rica en fibra constituye la primera lnea teraputica, con una dosis de
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0,5 g/kg/da hasta los 35 g/da o bien la regla edad + 5 g fibra/da. La retirada de la
leche de la dieta no ha mostrado utilidad. La tendencia ms reciente se centra en el uso
de polietilenglicol, que ha demostrado mejores resultados en comparacin con lactulosa
y frente a la leche de magnesia. La desimpactacin fecal est indicada para eliminar del
recto grandes heces voluminosas y duras, aspecto que no debe omitirse puesto que puede condicionar el fracaso de medidas como la simple administracin oral de laxantes. La
desimpactacin debe llevarse a cabo por va oral, rectal o de forma combinada. El polietilenglicol y el aceite mineral son eficaces; tambin pueden emplearse dosis altas de hidrxido
de magnesio, citrato de magnesio, lactulosa, sorbitol, sena y bisacodilo. Tambin se pueden aplicar por va rectal enemas salinos, enemas oleosos, supositorios de bisacodilo y
de glicerina. El tercer escaln es el tratamiento de mantenimiento con el objetivo de evitar
reacumulacin de heces, con un estrecho seguimiento que puede ser necesario mantener
durante meses. Ms de un 50% de los nios estreidos contrae el esfnter anal durante la
defecacin en lugar de relajarlo. En estos casos est indicado realizar biofeedback aunque
los resultados son inconsistentes. Las guas clnicas actuales recomiendan una valoracin
de la salud mental en nios con abandono social, baja autoestima y conducta depresiva;
y tambin debe aconsejarse si se produce resistencia al tratamiento o problemas de claudicacin familiar. En conjunto, la combinacin de todas la medidas disponibles es eficaz
en el 60% de los casos en el seguimiento a un ao, y del 70% a 5 aos. La recada en al
menos una ocasin afecta al 50% de los nios y, cuando alcanzan la adolescencia, un 30%
mantiene problemas de estreimiento.
197
Pacientes neurolgicos
El intestino neurgeno es una disfuncin colnica producida por la prdida de control del
sistema nervioso central. Se relaciona habitualmente con lesiones medulares de origen traumtico y esclerosis mltiple. La prevalencia de estreimiento se sita en un 39% de los casos
y la distensin abdominal en el 31%, con afectacin de la calidad de vida en el 62%.
Hay 2 patrones diferentes en funcin de si la lesin se produce por encima del cono
medular o por debajo, afectando a la cola de caballo. En el primero se trata de un intestino
hiperreflejo, con aumento del tono colnico y del esfnter anal que favorecen la retencin
fecal. La conexin neural entre la mdula y el colon permanece intacta, por lo que est
preservada la coordinacin refleja y la propulsin rectal. Estos pacientes tienen sobre todo
problemas de estreimiento, y la evacuacin se consigue mediante estmulo rectal con
supositorios de bisacodilo o con la simple digitacin anal. El sndrome intestinal por lesin
de motoneurona inferior es un cuadro arreflejo caracterizado por falta de peristalsis y escasa propulsin fecal. Se asocia a estreimiento y gran riesgo de incontinencia por atona del
esfnter y del msculo elevador del ano.
Existe una revisin sistemtica sobre lesionados medulares que no encuentra efectos
beneficiosos de la fibra sobre la motilidad colnica. La estimulacin digital se utiliza a
menudo (56% en series amplias) en combinacin con tratamiento laxante estimulante, fundamentalmente bisacodilo, y masaje abdominal circular desde el ciego hacia el sigma. Los
frmacos laxantes de segunda lnea en especial piridostigmina y el biofeedback se
han usado de forma aislada con algunos buenos resultados, pero no hay estudios que
avalen su uso. Los enemas de limpieza constituyen una pieza importante en el manejo de
estos pacientes crnicos con esquemas de aplicacin programada. La neurostimulacin
sacra se ha probado en algunos casos de pacientes en los que fracasan todas las medidas
alternativas con resultados desiguales, por lo que se requieren ms estudios antes de
poder recomendarlo como tratamiento generalizado. En ausencia de otras opciones, estos
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III. Intestino
pacientes pueden llegar a precisar una colostoma o una apendicectoma ortotpica continente (procedimiento de Malone) que permiten la colocacin de enemas y la limpieza del
colon de forma controlada mejorando su calidad de vida.

198
EC
GR
Las medidas higinico-dietticas incluyen una dieta con suficiente contenido

calrico, completa y variada que contenga 20-30 g de fibra diettica diarios,
adems de ejercicio fsico, el mantenimiento de un IMC
y la adopcin de una postura adecuada para defecar
La rehabilitacin anorrectal (biofeedback) es un tratamiento inocuo

2
que puede valorarse cuando han fracasado las medidas teraputicas habituales
Se ha mostrado que la neurostimulacin sacra puede mejorar la percepcin

rectal y la funcin muscular anal
La colectoma subtotal con anastomosis ileorrectal sigue siendo

la intervencin de eleccin en los pacientes con estreimiento de trnsito
lento con gran impacto de la calidad de vida en los que fracasan el resto
de tratamientos disponibles
Formadores de masa
Metilcelulosa 3
Plantago ovata/Psyllium y goma guar (hidrosoluble)
2
C
B
Laxantes osmticos
Sales de magnesio
Lactulosa
Polietilenglicol
3
2
1
C
B
A
Lubrificantes
Parafina lquida
Agonistas 5-HT4R
Cisaprida (alternativa: cinitaprida)
Tegaserod (retirado del mercado)
Prucaloprida
2
1
1
B
A
A
Piridostigmina
Colchicina
Anlogos prostaglandina E1
Misoprostol
Lubiprostona
Tratamiento farmacolgico del estreimiento crnico de primera lnea
Tratamiento farmacolgico del estreimiento crnico de segunda lnea
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Linaclotida
Laxantes estimulantes
Antraquinnicos (cscara sagrada, sensidos)
Derivados del difenilmetano
2
2
D
B
Pacientes neurolgicos
No parece haber efectos beneficiosos de la fibra sobre la motilidad
colnica en lesionados medulares
La estimulacin digital se utiliza a menudo (56% en series amplias)

en combinacin con tratamiento laxante estimulante, fundamentalmente
bisacodilo, y masaje abdominal circular desde el ciego hacia el sigma
Los enemas de limpieza constituyen una pieza importante en el manejo

de estos pacientes crnicos con esquemas de aplicacin programada
199
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Capt. 17.indd 199
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III. Intestino
La falta de evidencia cientfica acerca de la eficacia de algunos frmacos de larga tradicin en el estreimiento crnico no debera ser suficiente para substituirlos por nuevos
frmacos recientemente aprobados por las agencias regulatorias correspondientes y
con un posible perfil eficacia/seguridad menor que los primeros. La falta de ensayos
clnicos a veces traduce tan slo la falta de inters econmico.
No se ha demostrado que la rehabilitacin anorrectal mediante cualquier tcnica (electromiografa, manometra, etc.) sea superior a una buena educacin higinico-alimentaria, las recomendaciones posturales y la prctica de ejercicios plvicos.
200
Capt. 17.indd 200
La neurostimulacin elctrica sacra parece un tratamiento prometedor dada su escasa invasividad y su potencial eficacia en pacientes sin otras alternativas. Se precisan estudios clnicos controlados con suficiente poder para demostrar su eficacia y la
ausencia de efectos deletreos.
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Seccin III
18
Diarrea aguda
L. Bujanda Fernndez de Pirola y J. Barrio Andrs
201
DEFINICIN
De manera arbitraria se ha establecido la definicin de diarrea aguda cuando se producen ms de 3 deposiciones al da de consistencia disminuida y con una duracin inferior a
3-4 semanas. El trmino disentera se utiliza cuando hay presencia de sangre en las heces
e indica la presencia de un microorganismo enteropatgeno que invade la mucosa intestinal. En este caso, habitualmente se asocia con fiebre elevada y dolor abdominal intenso.
La diarrea persistente se define cuando dura ms de 10 das. La diarrea aguda no debe
confundirse con la seudodiarrea o falsa diarrea que se produce por impactacin fecal en el
recto ni con la incontinencia fecal o paso involuntario de las heces (slidas o lquidas) por
el conducto anal.
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes de diarrea aguda son las infecciones (virus, bacterias y parsitos) y los frmacos (tabla 18-1). Los norovirus son la causa ms frecuente de diarreas
agudas en los adultos, tanto en casos espordicos como en brotes que se producen con
mayor frecuencia en el contexto de residencias, hospitales o restaurantes. Algunas veces la
diarrea es la primera manifestacin de una enfermedad crnica.
Adems es importante la anamnesis del paciente con diarrea debido a que la etiologa vara de forma notable segn las manifestaciones clnicas (tabla 18-2) y las caractersticas epidemiolgicas. Por ejemplo, el agente causal ser distinto en un nio que
acude a una guardera, una persona que viaja a un pas tropical, un paciente con sida
o una persona hospitalizada. Las personas que reciben tratamiento con inhibidores de
la bomba de protones tambin son ms propensas a desarrollar diarrea aguda por la
aclorhidria.
La infeccin por Salmonella puede dar lugar a numerosas formas clnicas. As puede
manifestarse en forma de gastroenteritis (75% de las presentaciones), bacteriemia (10%),
fiebre tifoidea o entrica (8%), infeccin sea, articular o de otros rganos (5%). Los portadores asintomticos son aquellos que tienen un coprocultivo positivo un ao tras la infeccin por Salmonella, siendo el reservorio la vescula biliar (2%).
En los pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), adems de las causas habituales de diarrea aguda, los 2 factores que determinan la etiologa de la diarrea
son el grado de inmunosupresin y la adherencia al tratamiento antirretroviral.
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III. Intestino
Tabla 18-1Principales causas de diarrea aguda

Infecciones
Virus
Norovirus (virus de Norwalk), rotavirus, adenovirus, astrovirus, citomegalovirus
Bacterias
Productoras de toxinas (p. ej., Escherichia coli, Vibrio cholerae, estafilococo,
Bacillus cereus)

Invasoras (p. ej., E. coli invasiva, Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter,
Clostridium difficile)
Parsitos
Por ejemplo, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica
Hongos
Por ejemplo, Candida albicans, Histoplasma
202
Frmacos
Antibiticos, laxantes, procinticos, prostaglandinas, anticidos, digital, diurticos, colchicina,
tiroxina, agentes colinrgicos, quinidina, propanolol, guanetidina, cido quenodesoxiclico,
colestiramina, salazopirina
Otras causas
Colitis isqumica
Primer brote de una enfermedad inflamatoria intestinal
Alergias alimentarias
Inicio de una enfermedad crnica (sndrome del intestino irritable, colitis microscpica,
enfermedad celiaca, sobrecrecimiento bacteriano, hipertiroidismo, etc.)
Tabla 18-2Situaciones clnicas y epidemiolgicas que orientan

al microorganismo responsable de la diarrea
Situacin clnica
Etiologa probable
Iletis aguda
Artritis y/o erupciones cutneas
Salmonella, Shigella, Yersinia, Aeromonas

Yersinia enterocolitica, Shigella, Campylobacter
Sntomas neurolgicos (boca seca,

diplopa, visin borrosa, disartria,
disfona, disfagia, parlisis
descendente simtrica, etc.)
Botulismo
Disentera
E. coli enteroinvasivo, E. coli enteropatgeno,
Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium

difficile, Mycobacterium tuberculosis, Citomegalovirus,

Entamoeba histolytica, Balantadium coli, Schistosoma
Capt. 18.indd 202
Viajes a pases tropicales
Entamoeba histolytica
Pacientes inmunodeprimidos

Cryptosporidium, Microsporidium, Cyclospora, Isospora,

Mycobacterium avium complex, Citomegalovirus, Giardia
Brotes en residencias,
hospitales, etc.
Norovirus (virus de Norwalk)
Diarrea tras alta hospitalaria

(< 3 das)
Clostridium difficile
Ms de 7 das de duracin
Giardia, Cryptosporidium Cyclospora, Isospora belli
Sndrome urmico-hemoltico,
trombocitopenia
E. coli enterohemorrgico, Shigella
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Diarrea aguda
GRAVEDAD DE LA DIARREA
Los criterios de gravedad sirven para establecer pautas de actuacin de forma precoz.
As, se puede clasificar la diarrea en:
Leve: el nmero de deposiciones es < 8, hay escaso dolor abdominal, no hay signos de
deshidratacin y la temperatura es < 38,5 C.
Moderada-grave: la duracin es superior a 5 das, la temperatura es > 38,5 C, hay
sangre en las deposiciones, existe deshidratacin (prdida de peso > 5%), la edad es
superior a 80 aos o el dolor abdominal es intenso.
Hay factores dependientes del husped que a igual gravedad empeoran el pronstico
y que por lo tanto convierten a una diarrea en moderada-grave, como son: la presencia
de inmunodepresin (pacientes con VIH, sometidos a trasplante, con cncer avanzado
o recidivas, en tratamiento con inmunosupresores, con enfermedades autoinmunes o
enfermedades hematolgicas como linfomas, etc.) o de enfermedades crnicas graves
(hepatopata crnica descompensada, insuficiencia renal crnica, insuficiencia cardaca
y/o respiratoria que ocasiona limitacin de la actividad fsica, enfermedad inflamatoria
intestinal, etc.).
Entre los signos o sntomas que pueden orientar acerca de la presencia de deshidratacin estn: sequedad de piel y mucosas (boca seca, ojos hundidos, signo del pliegueretraccin lento), intranquilidad e irritabilidad, diuresis escasa y orina concentrada (muy
oscura). En casos graves el paciente esta letrgico-inconsciente, es incapaz de beber, y los
anteriores signos se hacen ms evidentes.
En la mayor parte de casos de diarrea aguda, afortunadamente, el cuadro clnico se
autolimita en unos pocos das sin tratamiento especfico. Los ensayos clnicos que utilizan
placebo en el tratamiento de la diarrea aguda demuestran que la duracin en ms de un
90% de los casos es inferior a 3 das.
203
La historia clnica ser fundamental para averiguar si se trata de una falsa o de una
verdadera diarrea; los factores predisponentes orientan a una determinada etiologa y permiten valorar su gravedad.
En los pacientes con diarrea aguda moderada-grave y en pacientes hospitalizados se
solicitar una analtica que incluya iones y creatinina, as como un hemograma. Adems en
estos casos se deber solicitar un coprocultivo para averiguar la causa de la diarrea independientemente de que se inicie o no un tratamiento antibitico. Sin embargo, el porcentaje
de coprocultivos positivos es inferior al 10%. Las principales bacterias que se aslan son
Salmonella (55%) y Campylobacter (35%). Adems, en los pacientes hospitalizados se solicitar la deteccin de la toxina de Clostridium difficile en las heces o en personas que hayan
sido tratadas previamente con antibiticos. A pesar de que la determinacin de leucocitos
en heces figura en todos los tratados de medicina, su aplicacin prctica en nuestro medio
es prcticamente nula. La radiografa simple de abdomen se pedir cuando en la exploracin fsica aparecen signos de irritacin peritoneal o dolor abdominal muy intenso para
descartar perforacin intestinal, megacolon o neumatosis.
Si a pesar de las exploraciones anteriores y del tratamiento, la diarrea persiste se deber
plantear la realizacin de una analtica general ms completa que incluya hormonas tiroi-
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III. Intestino
deas, protena C reactiva y un perfil heptico. Adems se solicitar estudio de parsitos en

heces y, en caso de que persista, una sigmoidoscopia o colonoscopia.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Entre los criterios de ingreso hospitalario cabe mencionar:
204
Intolerancia a los lquidos por vmitos que no ceden a pesar del tratamiento antiemtico.
Diarrea aguda con alteracin analtica o signos de complicaciones en las pruebas complementarias.
Diarrea aguda con prdida de peso > 5% o signos fsicos de deshidratacin grave.
Diarrea aguda moderada-grave que no mejora en 2-3 das a pesar de llevar a cabo un
tratamiento adecuado.
En otros casos dudosos el criterio del mdico decidir si es necesario el ingreso hospitalario segn la situacin clnica del paciente y de su entorno (p. ej., en ancianos que no
mejoran en 2-3 das a pesar de seguir un tratamiento adecuado o cuando la diarrea persiste durante ms de 5 das).
TRATAMIENTO
Uno de los objetivos principales de la diarrea aguda es la reposicin de lquidos y electrolitos (fig. 18-1). Siempre que se pueda se realizar por va oral, a no ser que la diarrea
sea grave, precisando fluidoterapia intravenosa. En los pacientes que presenten vmitos
persistentes se intentar un tratamiento previo con antiemticos por va oral, rectal o intramuscular como metoclorpropamida (oral o intramuscular), supositorios de domperidona o
de tietilperazina. En los ltimos aos se ha podido observar que una sola dosis de ondansetrn por va oral es eficaz en los vmitos por gastroenteritis aguda en nios.
La reposicin de lquidos y electrolitos se basa en la solucin de la OMS (2,9 g de cloruro
potsico, 3,5 g de cloruro sdico, 2,5 g de bicarbonato sdico y 20 g de glucosa por litro).
La frmula estaba calculada para una prdida alta de sodio (90 mEq/l de sodio) por lo que
en estos momentos se aconsejan soluciones con menos cantidad de este in y menor
osmolaridad (< 250 mOsm/kg). En el ao 2002 la propia OMS aprueba el uso de una solucin con ms baja concentracin de sodio (75 mEq/l de sodio) y una osmolaridad de 245
mOsm/kg para evitar el riesgo de hipernatremia. Existen muchos preparados comerciales
que tienen esta composicin. Tambin la conocida como limonada alcalina puede prepararse en el domicilio con una composicin similar. En un litro de agua se diluyen 2 cucharadas soperas de azcar (4 sobres de azcar de 10 g), la punta de un cuchillo de sal (1,8
g o 1,5 ml de sal fina), la punta de un cuchillo de bicarbonato (1,5 ml de bicarbonato
sdico) y el zumo de 2 limones (50 ml). La sal y el bicarbonato se pueden medir sacando
el mbolo de una jeringa desechable de 5 ml. Con esta receta la limonada contiene unos
50 mEq de sodio y una osmolaridad dentro del rango establecido, sin embargo siempre
que sea posible se utilizarn soluciones de rehidratacin comerciales debido a que pueden
existir errores en su preparacin. Los refrescos comerciales o zumos tambin pueden ser
tiles para realizar la reposicin hidroelectroltica en caso de diarreas leves, pero no en el
caso de diarreas moderadas o graves ya que contienen un aporte excesivo de azcares y
una osmolaridad muy alta (tabla 18-3).
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Diarrea aguda
Paciente con diarrea agua
Rehidratacin oral
+ antiperistlticos
antiemticos
No
Tiene una diarrea

moderada-grave?
S
No
Curacin en menos
de 5 das?
Rehidratacin intravenosa
antibitico emprico
Analtica bsica
y un coprocultivo
205
Tiene criterios
de ingreso
hospitalario?
No
Control
clnico
Mejora o curacin en
menos de 2-3 das?
Rehidratacin oral
antibitico emprico
No
Ampliar estudio (analtica, toxina
Clostridium, parsitos en las heces,
radiografa de abdomen,
sigmoidoscopia-colonoscopia)
Mejora o curacin
en menos de 2-3 das?
Control
clnico
No
Ingreso hospitalario
Ampliar estudio (analtica,
parsitos en las heces, radiografa de abdomen,
sigmoidoscopia-colonoscopia)
Figura 18-1. Algoritmo diagnstico y teraputico de la diarrea aguda.
En las primeras 24-48 h tras el inicio de la diarrea, la dieta debe ser lquida para ir reintroduciendo progresivamente la dieta slida en pequeas cantidades. Se puede comenzar con
agua de arroz y yogures, para continuar con arroz, jamn cocido, carne de pollo o pescado
blanco al vapor, patata y manzana cocida, pan tostado, queso fresco, etc. Posteriormente
se puede preparar alimentos a la plancha, y por ltimo, alimentos con fibra (legumbres,
verduras, ensaladas y frutas en general), grasas y frituras, leche, mermeladas, cacao, estimulantes tipo caf o bebidas gasificadas.
Para el tratamiento sintomtico de la diarrea se utilizan agentes antidiarreicos como
loperamida y racecadotrilo. Estn indicados en caso de diarreas leves. Loperamida es un
opiceo que acta sobre los receptores -opiceos en el plexo mientrico del intestino
grueso y la dosis habitual para adultos es de 4 mg al inicio y, posteriormente, 2 mg tras
cada deposicin hasta un mximo de 16 mg al da. Racecadotrilo es un inhibidor selectivo
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III. Intestino
Tabla 18-3Composicin de las diferentes soluciones utilizadas para

rehidratacin
Preparado
comercial
206
OMS
ESPGHAN*
Sueroral
Sueroral hiposdico*
Bebesales*
Isotonar*
Miltirna Electrolit*
OralSuero*
GES 45
Citorsal*
Aquarius, Gatorade, Isostar
Refrescos de cola
Zumos de frutas
Nestea, Radical, Lipton
Refrescos de limn-naranja
Gaseosas
Sodio Potasio Cloro Base Glucosa Osmolaridad

(mEq/l) (mEq/l) (mEq/l)
(g/l)
(mOsm/kg)
90
60
90
50
50
60
60
60
48
50
10-20
4
< 20
< 10
< 10
< 10
20
80
30
110
20
60
10
100
20
80
30
110
20
40
30
110
20
50
20
110
25
50
28
80
20
50
10
90
20
38
14
80
24
26
18
110
20
30
35
50
1-5
3
45
0,1
13
100-150
> 15
< 5
< 5
< 2
0
310
225
310
251
251
250
230
212
298
ND
> 300
550
600-700
> 300
> 500
< 20
*Soluciones ms recomendables por su osmolaridad y concentracin de sodio y azcar. ND: no disponible.
de las encefalinasas y la dosis para adultos es de 100 mg cada 8 h. Existen varios ensayos
clnicos controlados en nios ingresados, con edades comprendidas entre los 3 meses y
los 5 aos, en los que se demuestra que racecadotrilo disminuye la duracin de la diarrea
frente a placebo y que su eficacia es similar a la de loperamida en adultos. Con estos frmacos, la diarrea se acorta entre 1 y 2 das. Otro frmaco antidiarreico muy utilizado en
nios es la gelatina, que acta como absorbente intestinal y cuya dosis en nios es de 250
mg cada 6-8 h.
Antibiticos
Ms del 90% de las diarreas agudas son autolimitadas por lo que no se aconseja tratamiento antibitico emprico. El tratamiento con antibiticos de forma emprica estara indicado en pacientes con diarrea moderada-grave. El tratamiento de eleccin es ciprofloxacino
y, como alternativa, cotrimoxazol. Las quinolonas son efectivas contra una gran variedad
de patgenos bacterianos como Shigella, Salmonella, Yersinia y Aeromonas. Cuando el tratamiento antibitico es correcto acorta la duracin entre 1 y 3 das, mejorando de forma
rpida los sntomas acompaantes (fiebre, tenesmo y la excrecin de microorganismos).
Campylobacter jejuni es una de las bacterias que se encuentra con mayor frecuencia en los
coprocultivos y que presenta una resistencia > 85% a ciprofloxacino y < 2% a eritromicinaazitromicina.
Debido a que se puede favorecer el aumento de portadores crnicos y a la mayor probabilidad de recurrencia, la gastroenteritis por Salmonella slo se trata en personas inmunodeprimidas, de edad avanzada, con enfermedades asociadas graves o con diarrea grave.
En el caso de un paciente con diarrea grave y coprocultivo positivo se elegir el antibitico adecuado segn el microorganismo aislado (tabla 18-4).
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Diarrea aguda
Tabla 18-4Tratamiento de la diarrea aguda segn el microorganismo aislado

Microorganismo
Primera eleccin
Alternativa
Salmonella
Escherichia coli enteropatgeno
E. coli enteroinvasivo
Shigella
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Yersinia enterocolitica
Campylobacter yeyuni
Vibrio parahemoliticus
Citomegalovirus
Cryptosporidium
Microsporidium
Isospora belli
Aeromonas
Vibrio cholerae
Cyclospora
Ciprofloxacino
Ciprofloxacino
Ciprofloxacino
Ciprofloxacino
Metronidazol + yodoquinol
Metronidazol o tinidazol
Ciprofloxacino
Eritromicina o azitromicina
Ciprofloxacino
Gamciclovir o vangaciclovir
Nitazoxanida
Albendazol
Cotrimoxazol
Ciprofloxacino
Doxiciclina o tetraciclinas
Cotrimoxazol
Cotrimoxazol
Cotrimoxazol
Cotrimoxazol
Paraneomicina
Albendazol
Ceftriaxona
Doxiciclina o tetraciclinas
207
Cotrimoxazol
En los nios, el uso de probiticos puede acortar la duracin y la gravedad de la diarrea.
PREVENCIN
Tanto las personas que presenten diarrea aguda como las que estn en contacto con
ellas deben extremar las medidas higinicas para evitar el contagio. Es fundamental lavarse las manos frecuentemente con jabn o un desinfectante adecuado, realizar la limpieza
de las superficies con leja y es aconsejable que no se manipulen alimentos al menos
durante 3 das tras haber pasado una diarrea aguda.
DIARREA DEL VIAJERO

Cada ao ms de 50 millones de turistas viajan desde los pases industrializados a otros
lugares del mundo con una calidad de higiene ms deficiente, siendo precisamente el lugar
de destino el factor de riesgo ms importante (fig. 18-2). Al menos el 75% de ellos presentarn un cuadro diarreico, mayoritariamente leve y autolimitado, pero el 7% precisar asistencia mdica y el 1% hospitalizacin. En un 3-10% de los casos se ha descrito la aparicin
del sndrome del intestino irritable tras un episodio de diarrea del viajero.
En ms del 40% de los episodios el germen no se logra determinar. Las infecciones ms
comunes son las producidas por Escherichia coli enterotoxignica seguidas por otras cepas
de E. coli, Campylobacter, Salmonella y Shigella. Los parsitos y virus son menos frecuentes. El
riesgo comienza a los 2-3 das de la llegada y es mximo durante las 2 primeras semanas.
El tratamiento se basa en la rehidratacin oral (fig. 18-3). En diarreas leves se puede
administrar antiperistlticos tipo loperamida (4 mg al inicio y, posteriormente, 2 mg tras
cada deposicin hasta un mximo de 16 mg/da) asociado o no a antibiticos tipo rifaxi-
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III. Intestino
208
reas de riesgo para
la diarrea del viajero
Bajo
Intermedio
Alto
Figura 18-2. Diferentes reas de riesgo para adquirir una diarrea del viajero. Fuente: Health Information
for International Travel 2005-2006.
mina (400 mg/da durante 3 das), azitromicina (500 mg o 1.000 mg en una sola dosis) o
ciprofloxacino (500 mg cada 12 h durante 1-3 das). No existe evidencia cientfica sobre la
utilidad de racecadotrilo en la diarrea del viajero.
Los antibiticos (quinolonas, azitromicina o rifaximina) estan indicados en casos moderados-graves. La eleccin del antibitico depende del destino del viaje y de la presencia, o no,
de sangre en las heces. nicamente en casos de mala evolucin estara indicado realizar
un coprocultivo y un estudio de parsitos en las heces. En nios y mujeres embarazadas,
azitromicina es el antibitico de primera eleccin. Tambin est indicada en la diarrea del
viajero que no responde a quinolonas. Rifaximina no es efectiva en personas con disentera.
Prevencin
Las medidas preventivas individuales relacionadas con el consumo de bebidas y alimentos son fundamentales. Sin embargo, la escasa higiene de los restaurantes de los pases
en desarrollo contina creando un riesgo insalvable de adquirir la diarrea del viajero. As, se
debe tomar agua y bebidas embotelladas o en latas que deben ser abiertas por el propio
consumidor (incluyendo el agua para la higiene bucal). No debe echarse hielo en las bebidas. Las infusiones se tomarn si se sirven muy calientes. Se evitarn frutas preparadas y
peladas. Es preferible tomar piezas enteras de fruta, lavadas y peladas por el propio viajero,
o zumos embotellados. Las verduras debern estar cocidas. No deben tomarse platos crudos. La carne y el pescado se solicitarn cocinados. No se deben tomar alimentos que contengan huevo crudo. Debe evitarse el consumo de alimentos, helados y bebidas adquiridos
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Diarrea aguda
Paciente con diarrea

del viajero
Rehidratacin oral
+ antiperistlticos
antiemticos
rifaximina
No
Tiene una diarrea

moderada-grave?
S
Rehidratacin oral
+ azitromicina
Ha viajado
a Tailandia?
209
No
Rehidratacin oral
+ ciprofloxacino
Control
evolutivo
Mejora o curacin
en menos de 2-3 das?
No
Rehidratacin oral
+ azitromicina
Figura 18-3. Algoritmo diagnstico y teraputico de la diarrea del viajero.
a vendedores ambulantes a granel: no envasados de forma industrial. No se debe consumir

leche ni productos lcteos elaborados con leche cruda (sin pasteurizar).
La vacunacin frente a tifus (55-75% de eficacia), hepatitis A y clera (85% de eficacia
inmediata, 60% a los 3 aos) es recomendable segn el destino y el estado inmunitario
en que se encuentre el viajero. Las evidencias para el uso de la vacuna contra E. coli
enterotoxignica son escasas todava y su uso para la prevencin de la diarrea del viajero
no puede generalizarse. En las pginas web de la OMS (http://www.who.int/household_
water/advocacy/combating-disease/en/index.html) y de los Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) (http://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list.aspx) pueden hallarse consejos tiles de prevencin especficos para cada pas. Se proporciona informacin
de medidas preventivas que aparecen en un mapa interactivo clicando sobre cada pas o
sobre las reas vecinas.
El tratamiento con probiticos, Lactobacillus GG, ha demostrado su utilidad pero se desconoce cul es la dosis adecuada. La profilaxis antibitica ha demostrado su eficacia pero
no debe recomendarse de forma rutinaria y nicamente estara indicada en grupos de
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III. Intestino
210
riesgo. La profilaxis debe considerarse, sobre todo, en los grupos de riesgo elevado como:
individuos que no pueden tolerar una breve enfermedad (deportistas de lite, personas de
negocios, polticos, msicos, etc.), quienes presenten una elevada susceptibilidad (individuos con aclorhidria o gastrectomizados), las personas inmunodeprimidas, con enfermedades crnicas graves, los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o los individuos
con historia repetida de diarrea. Entre los antibiticos propuestos estn las quinolonas
(norfloxacino 400 mg/da o ciprofloxacino 500 mg/da). Rifaximina (200 mg/da) es una
alternativa atractiva en los casos con destino a pases donde la causa ms frecuente
es E. coli (p. ej., Mxico), pero su uso no puede recomendarse en otras regiones (p. ej.,
Asia) donde el riesgo de infeccin por grmenes invasivos es mayor. En la mayora de las
guas y revisiones, el subsalicilato de bismuto ha sido recomendado durante aos para la
prevencin y tratamiento de la diarrea del viajero; sin embargo su utilidad prctica es muy
escasa debido a la dificultad de encontrar esta sustancia en algunos pases y al nmero de
pastillas que se deben administrar (p. ej., 4 comprimidos de Gastrodenol cada 6 h durante
todo el viaje para prevenir la diarrea del viajero). Incluso algunos autores alegan en contra
del tratamiento antibitico profilctico 2 razones: a) no cubre completamente el riesgo de
desarrollar la enfermedad, y b) el tratamiento disponible para la enfermedad (loperamida
ms antibitico) es muy efectivo.

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EC
GR
La rehidratacin oral disminuye la morbimortalidad en la diarrea aguda
2c
Es aconsejable la reintroduccin progresiva de alimentos
Los antiemticos facilitan la rehidratacin oral en pacientes con vmitos
Loperamida y racecadotrilo acortan la duracin de la diarrea aguda
1a
Loperamida y racecadotrilo estn contraindicados en la diarrea

aguda grave
El tratamiento emprico con ciprofloxacino est indicado en diarrea

aguda grave
Los antibiticos reducen la duracin y la gravedad de la diarrea del viajero
1b
Loperamida puede asociarse a los antibiticos en la diarrea del viajero

de grado leve para reducir la duracin
1a
La medidas de prevencin en el consumo de bebidas y alimentos

no han logrado demostrar su utilidad para evitar la diarrea del viajero
2c
La profilaxis de la diarrea del viajero con rifaximina ha demostrado su utilidad
1b
La profilaxis de la diarrea del viajero con antibiticos slo debe hacerse

en grupos de riesgo
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Diarrea aguda
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211
Se precisa un mayor conocimiento sobre la seguridad de antiperistlticos (loperamida
y racecadotrilo) en la diarrea aguda grave.
No est clara la utilidad de rifaximina como tratamiento de la diarrea aguda.
Debe clarificarse ms y mejor por qu se produce un aumento de las resistencias bacterianas a las quinolonas.
Es necesario clarificar la utilidad de los probiticos en la prevencin y tratamiento de
la diarrea del viajero.
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Seccin I
19
Diarrea postantibitica.
Colitis por Clostridium difficile
O. Alarcn Fernndez y B. Sicilia Aladrn
213
DEFINICIN DE LA ENTIDAD PATOLGICA

Los antibiticos pueden alterar la microbiota intestinal y reducir la resistencia del tubo
digestivo a la colonizacin por patgenos. Entre el 3 y el 29% de los pacientes hospitalizados que reciben tratamiento antibitico desarrollarn diarrea. Clostridium difficile es la causa ms frecuente de diarrea infecciosa adquirida en un hospital en el mundo desarrollado y
en los ltimos aos se asocia cada vez con mayor morbimortalidad.
Aunque C. difficile puede estar presente en las heces de un 3% de adultos sanos es el
agente causal del 10-25% de las diarreas por antibiticos, del 50 al 75% de las colitis
postratamiento antibitico, y del 90 al 100% de los casos de colitis seudomembranosa.
Entre un 16 y un 35% de los pacientes hospitalizados puede ser portadores, con tasas
proporcionales a la duracin de la hospitalizacin y al uso de antibiticos. La colitis por C.
difficile tambin puede ocurrir en pacientes no hospitalizados pero la incidencia es menor.
C. difficile fue descrito por primera vez en 1935 como parte de la microbiota normal de los
neonatos. Es un microorganismo gram positivo, anaerobio obligado y se identific como el
agente etiolgico de la colitis seudomembranosa a finales de los aos setenta. C. difficile
produce esporas que sobreviven fuera del colon durante largos intervalos de tiempo y son
resistentes a muchos desinfectantes. La alteracin de la flora colnica por antibiticos de
amplio espectro es el factor ms habitualmente predisponente para desarrollar diarrea por
Clostridium. Cualquier antibitico puede producir diarrea aunque los ms frecuentes son
clindamicina y cefalosporinas. Tras dicha alteracin, esporas de C. difficile germinan, colonizan el tracto gastrointestinal y producen toxinas, con una respuesta inflamatoria subsecuente y dao del epitelio intestinal. Solamente son patgenas las cepas de C. difficile que
producen exotoxinas, especficamente las toxinas A y B. Es probable que algunos factores
del husped contribuyan a un aumento de la incidencia de diarrea por Clostridium. As, se
han identificado como factores de riesgo fundamentales: la hospitalizacin, la institucionalizacin en residencias, la edad avanzada, la inmunodepresin, un antecedente de ciruga
gastrointestinal y, por supuesto, como factor fundamental la exposicin a antibiticos. La
infeccin por C. difficile tambin puede aparecer en ausencia de tratamiento previo con
antibiticos, especialmente en pacientes con quimioterapia o en tratamiento con inmunosupresores. El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) se ha descrito tambin como
un posible factor de riesgo. La infeccin por C. difficile puede ocasionar brotes en pacientes
con enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
Las personas que adquieren C. difficile pueden quedar colonizadas o desarrollar la enfermedad, siendo un factor determinante el estado inmunolgico del paciente. Los pacientes
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III. Intestino
214
con mayor comorbilidad tienen mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad. La infeccin por Clostridium se puede presentar con una gran variedad de sntomas que van desde
una diarrea leve hasta una colitis seudomembranosa grave con riesgo para la vida del
paciente. Se cree que la reaparicin de C. difficile se debe en parte a la aparicin de una
cepa ms virulenta y al envejecimiento de la poblacin. La asociacin con un antibitico
especfico est relacionado con la capacidad de dicho agente de suprimir la microbiota
comensal habitual, la concentracin que alcanza en la luz del colon y la resistencia de C.
difficile a dicho antibitico. Este ltimo es un factor determinante de la virulencia de C. difficile, dado que es resistente a numerosos antibiticos. La mortalidad oscila entre un 6 y un
30% cuando aparece colitis seudomembranosa.
C. difficile produce al menos 2 toxinas llamadas toxina A (TcdA) y toxina B (TcdB), responsables principales de la patogenicidad. TcdA y TcdB (10 veces ms potente que la A)
alteran el citosqueleto de las clulas del epitelio intestinal produciendo cambios morfolgicos, inhibicin de la divisin celular y de la funcin normal de la membrana celular y
ocasionando una destruccin del epitelio intestinal. Es posible que haya otros factores
como la produccin de paracresol, una sustancia con propiedades bacteriostticas que
inhibira la recolonizacin del intestino por la microbiota comensal tras el cese del tratamiento antibitico y la produccin por Clostridium de distintos factores de adhesin.
Desde el ao 2000 han aparecido brotes de diarrea por una cepa de C. difficile llamada
BI/NAP1/027. Esta cepa produce mayor cantidad de toxinas A y B, tiene una mayor
capacidad de esporulacin y es ms resistente a las quinolonas adems de producir una
toxina binaria adicional. Tiene adems una delecin del gen tcdC, responsable del control
de la produccin de toxinas. Por todo ello se asocia con un aumento de la virulencia de
la enfermedad.
Cuadro clnico
No existe una prueba diagnstica ideal, de forma que la sospecha clnica es clave para
establecer el diagnstico, debiendo hacerse tratamiento emprico cuando el cuadro clnico es compatible aun si los resultados de laboratorio no son concluyentes. La colitis por
Clostridium debe sospecharse especialmente en pacientes que comienzan con diarrea a
menudo asociada con dolor o malestar abdominal, fiebre y leucocitosis despus de un
tratamiento antibitico. Los antibiticos de mayor riesgo son las cefalosporinas de segunda
y tercera generacin, la clindamicina y las fluoroquinolonas.
Sin embargo, la presentacin clnica de la infeccin por C. difficile es muy variable y puede ir desde ser portador asintomtico hasta la aparicin de enfermedad clica muy grave.
Puede por tanto haber diarrea leve, una colitis sin seudomembranas, una colitis seudomembranosa o una colitis fulminante con riesgo para la vida del paciente. Las formas leves se
suelen acompaar de dolor abdominal clico pero puede haber ausencia de sntomas sistmicos o de hallazgos relevantes en la exploracin fsica. La colitis moderada-grave suele
manifestarse como diarrea profusa, dolor y distensin abdominal y en algunos casos hemorragia digestiva oculta. Tambin pueden aparecer sntomas de enfermedad sistmica como
fiebre, nuseas, anorexia y malestar general. Los pacientes con afectacin predominante
del ciego y el colon derecho pueden tener leucocitosis y dolor abdominal pero ausencia de
diarrea. sta tambin puede no presentarse en pacientes con colitis seudomembranosa
grave que desarrollan megacolon txico e leo paraltico. En la analtica suele haber leucocitosis (a veces muy llamativa), aumento de la protena C reactiva y disminucin de la
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Diarrea postantibitica. Colitis por Clostridium difficile
albmina srica. Puede aparecer dilatacin del colon en las placas simples de abdomen y
en la tomografa computarizada (TC) abdominal. En un 1-3% de los pacientes puede haber
colitis fulminante, con leo, megacolon txico e incluso perforacin.
Otras complicaciones posibles de la infeccin por C. difficile son: diarrea crnica, hipoalbuminemia con anasarca y artritis reactiva poliarticular.
Pruebas de imagen
Aunque en muchos casos los hallazgos endoscpicos son inespecficos y se limitan a
edema, eritema y friabilidad de la mucosa, la presencia de placas amarillentas sobreelevadas adheridas a la mucosa, pero que se pueden desprender, es patognomnica de colitis
seudomembranosa. Las seudomembranas son ms pronunciadas en recto y sigma. Si la
enfermedad es grave puede producir adelgazamiento de la pared del colon que tambin
puede valorarse mediante una TC.
215
Estudios de laboratorio
Existen distintos mtodos para diagnosticar la infeccin por C. difficile. Entre ellos se
incluye el cultivo, la determinacin directa de toxinas, la deteccin del efecto citoptico de
las toxinas en un medio de cultivo celular, la deteccin de antgeno de C. difficile y las tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos. La confirmacin de la infeccin debe hacerse
demostrando la presencia de C. difficile o sus toxinas en una muestra de heces. En la tabla
19-1 se resumen dichos mtodos.
El anlisis de citotoxicidad celular se ha considerado el patrn oro para el diagnstico de
esta infeccin. Consiste en inocular un filtrado de heces en un medio de cultivo celular y
observar el efecto citoptico de las toxinas, que ocasionan la rotura del esqueleto celular.
Es muy sensible y puede detectar concentraciones de toxina hasta 1.000 veces menores
que con ELISA. Sin embargo los resultados pueden demorarse hasta 72 h.
Tambin se emplean otras pruebas como las tcnicas moleculares para identificar material gentico de Clostridium en heces y la reaccin en cadena de la polimerasa para amplificacin del gen de TcdB.
La mayor parte de los laboratorios utilizan ELISA para detectar TcdA y TcdB. Este anlisis
es rpido y relativamente fcil de realizar, pudiendo obtener los resultados el mismo da.
Sin embargo su sensibilidad es baja. La Infectious Disease Society of America recomienda
como patrn oro para la infeccin por C. difficile la deteccin tanto de TcdA como de TcdB.
Tabla 19-1Mtodos de deteccin de Clostridium difficile

Prueba
Anlisis de citotoxicidad celular
Cultivo tisular
ELISA para toxina A + B
ELISA para toxina A
Reaccin en cadena de la polimerasa
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
92,7-100
96,4
66-96,2
65,4-88,3
87-91,5
99-100
99,1
93,5-100
65,4-100
96-100
Adaptada de Aslam y Musher.
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III. Intestino
CLASIFICACIN POR GRAVEDAD

Hay una serie de marcadores que se asocian con la gravedad de la colitis, aunque su
valor pronstico es incierto.
Son signos de colitis grave:
216
Clnicos: fiebre (temperatura > 38,5 C), escalofros; inestabilidad hemodinmica incluyendo signos de shock sptico; signos de peritonitis, incluyendo disminucin marcada
de los ruidos abdominales; distensin abdominal, defensa abdominal; signos de leo,
incluyendo vmito y ausencia de expulsin de heces.
Analticos: leucocitosis (recuento > 15 x 109/l), desviacin izquierda, aumento de la
creatinina (> 50% por encima de la basal), aumento del lactato srico.
De imagen: presencia de colitis seudomembranosa en la endoscopia, distensin del
colon en radiografa simple o TC abdominal, engrosamiento de la pared abdominal, atenuacin de la gasa periclica o ascitis no explicada por otras causas.
Tambin debe considerarse como grave la colitis por Clostridium que aparezca en pacientes de edad avanzada ( 65 aos), con comorbilidades importantes, ingresados en la unidad de vigilancia intensiva, o con inmunodeficiencia, aunque no presenten ninguno de los
signos o sntomas anteriores.
TRATAMIENTO MDICO
En los ltimos aos ha habido un incremento en el fallo del tratamiento antibitico habitual
y un aumento de las recadas tras la suspensin de ste. Los 2 objetivos fundamentales del
tratamiento son mejorar la sintomatologa del paciente e impedir con los mtodos adecuados
de aislamiento que la infeccin por Clostridium se propague a otros pacientes. Adems de
proporcionar un aporte de lquidos y electrolitos adecuado y de no usar antidiarreicos, debe
suspenderse en la medida de lo posible el tratamiento con el antibitico causante.
Tratamiento con antibiticos

Tratamiento inicial o primera recurrencia
En colitis no grave (menos de 4 deposiciones por da y sin signos de colitis grave) claramente inducida por el uso de antibiticos es posible suspender el antibitico causante y
observar la respuesta clnica, siempre y cuando se haga un seguimiento estricto del paciente. Deben evitarse los antidiarreicos. No hay evidencia de que un cambio a un antibitico de
menor riesgo que el causante del cuadro pueda ser efectivo. Si el tratamiento antibitico no
puede suspenderse debe iniciarse tratamiento para la infeccin por Clostridium.
En todos los dems casos, incluso si no se dispone de la confirmacin del laboratorio, se
debe iniciar tratamiento mdico siempre y cuando la sospecha clnica sea suficiente.
Si puede usarse la va oral:
Colitis no grave: metronidazol oral (250-500 mg/8 h) durante 10 das.
Colitis grave (la que presenta uno o ms de los marcadores mencionados en el apartado Clasificacin por gravedad): vancomicina oral (125 mg/6 h) durante 10 das
(vancomicina oral puede ser sustituida por teicoplanina cada 12 h).
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Cuando no es posible la administracin oral:

Colitis no grave: metronidazol (500 mg/8 h i.v.) durante 10 das.
Colitis grave: metronidazol (500 mg/8 h i.v.) durante 10 das + vancomicina intraclica
(500 mg) en 100 ml de suero fisiolgico cada 4-12 h y/o 500 mg de vancomicina cada
6 h por sonda nasogstrica.
Tratamiento mdico de las recadas

La recurrencia es similar tanto si se ha usado metronidazol como vancomicina. Se recomienda tratar la primera recada igual que si se tratara de un primer episodio, a no ser que
la enfermedad haya progresado de no grave a grave.
Primera recada
Las mismas recomendaciones que para el tratamiento inicial.
217
Segunda recada y subsecuentes

Si se puede usar la va oral: administrar 125 mg de vancomicina oral cada 6 h durante
al menos 10 das y considerar dosis decrecientes durante 6-8 semanas (vancomicina
se puede sustituir por 100 mg de teicoplanina oral cada 12 h).
Cuando no es posible la administracin oral: administrar 500 mg i.v. de metronidazol
cada 8 h durante 10-14 das, adems de enemas de 500 mg de vancomicina en 100 ml
de suero fisiolgico cada 4-12 h y/o 500 mg de vancomicina cada 6 h por sonda nasogstrica.
Tratamiento con anticuerpos monoclonales

En un estudio aleatorizado prospectivo, al aadir anticuerpos monoclonales contra las
toxinas de C. difficile al tratamiento antibitico, disminuy significativamente la recurrencia
de infeccin por C. difficile de la cepa epidmica BI/NAP1/027.
Tratamiento con probiticos

Un metanlisis reciente de la Biblioteca Cochrane mostr que no hay evidencia suficiente
para recomendar el tratamiento probitico como adyuvante de la terapia antibitica para el
manejo de la colitis por Clostridium. Tampoco hay evidencia que apoye el uso de probiticos
solos en esta entidad.
Perspectivas futuras
Varios estudios sugieren que fidaxomicina el primero de un nuevo tipo de antibiticos
ser un tratamiento muy eficaz en un futuro prximo.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Un nmero pequeo pero creciente de pacientes con infeccin por Clostridium puede
desarrollar una colitis fulminante y algunos de ellos requerirn una colectoma urgente. La
colitis fulminante por C. difficile puede pasar inadvertida en sus estadios iniciales, porque
no presenta un cuadro clnico especfico, pudiendo alcanzar una mortalidad en torno al
80%. El diagnstico y tratamiento tempranos son esenciales para mejorar el pronstico. El
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III. Intestino
218
procedimiento quirrgico de eleccin es la colectoma abdominal subtotal con ileostoma

terminal. La colectoma debe hacerse en las siguientes situaciones: perforacin del colon,
megacolon txico o leo grave con deterioro del paciente que no respondan a tratamiento
mdico. La mortalidad postoperatoria es alta, por lo que, aunque no existen recomendaciones claras, se aconseja intervenir en los estadios no demasiado evolucionados. Hay
algunos predictores de mortalidad, como cuando se presenta colitis grave en pacientes
con EII, en pacientes con ciruga abdominal reciente o en aquellos con un lactato srico
> 5 mmol/l. En estos enfermos debe hacerse una consulta precoz con ciruga debido a la
posibilidad de que se trate de una colitis refractaria a tratamiento mdico. En otros casos,
la colitis asociada a disfuncin orgnica como el requerimiento de sustancias vasoactivas,
el aumento del lactato srico, la leucocitosis > 15.000, la hipoalbuminemia o el fallo respiratorio agudo son parmetros que pueden indicar la necesidad de tratamiento quirrgico.
Una TC abdominal puede ayudar al diagnstico, apareciendo datos como el engrosamiento
de las paredes colnicas, el signo del acorden o la ascitis no explicada por otras causas.
Metronidazol debe evitarse en el embarazo. En casos de insuficiencia heptica grave o
aclaramiento de creatinina < 10 ml/min se aconseja reducir la dosis a la mitad. En caso
de toxicidad se puede eliminar de forma eficaz por hemodilisis. Vancomicina oral dada
su escasa absorcin tampoco plantea problemas colaterales, por lo que es de eleccin
durante el embarazo. En pacientes con brote grave e leo completo, en los que la medicacin oral sera totalmente ineficaz, existe la opcin de asociar vancomicina rectal (500 mg
en 100 ml de suero salino cada 4-12 h) a metronidazol (500 mg/8 h i.v.).
Se ha descrito en los ltimos aos un aumento de la incidencia de colitis por Clostridium
entre los pacientes con EII, fundamentalmente en los que presentan afectacin colnica
(colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn de colon), as como una peor evolucin en este
subgrupo de pacientes con una mayor necesidad de colectoma. En estos casos se deber
solicitar la toxina varias veces para aumentar la sensibilidad de las tcnicas de deteccin
(ELISA) y, probablemente, en los casos de elevada sospecha clnica y con colitis fulminante,
corticorrefractarios, o en los que presentan una mala evolucin tras una respuesta clnica
inicial se deber comenzar con tratamiento emprico antibitico; dado el mal pronstico
descrito para estos pacientes.
NORMAS DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO PRECOZ Y SEGUIMIENTO

Profilaxis
Para disminuir la incidencia de la diarrea por C. difficile es esencial la aplicacin de una
poltica adecuada de prescripcin de antibiticos. De hecho, estudios no controlados sugieren que los cambios en la poltica antibitica pueden conseguir la desaparicin de epidemias por Clostridium. En este sentido, se puede actuar a diferentes niveles:
Mediante la aplicacin, preferentemente en ancianos o en pacientes con malnutricin
y/o gravedad, de unos protocolos correctos de administracin de antibiticos que restrinjan la prescripcin de clindamicina, cefalosporinas de segunda-tercera generacin
y quinolonas; la elaboracin de protocolos/guas de antibioterapia locales, as como
fomentar la participacin en los programas de vigilancia epidemiolgica.
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Utilizacin adecuada de antibiticos empricos y cambio precoz en funcin del resultado

de los grmenes especficos y su antibiograma, con duraciones adecuadas del tratamiento.
Como se ha probado en algunos ensayos controlados, es posible que el uso simultneo
de probiticos resulte en una disminucin de la diarrea postantibitica.
No obstante, numerosos estudios han demostrado que la medida que ms reduce
la transmisin de infecciones en los hospitales es el lavado de manos (slo se lleva a
cabo el 20% de las veces necesarias a pesar de haberse descrito como clave hace ms de
150 aos) y el uso adecuado de guantes. En este sentido, se recomienda aplicar las
siguientes medidas:
Lavarse las manos, utilizando preferentemente agua y jabn en lugar de los preparados
con alcohol, despus de cada exploracin fsica y antes de la siguiente.
La eliminacin de esporas del ambiente tambin es importante y, durante los brotes,
deben utilizarse agentes esporicidas (p. ej., desinfectantes que contengan altas concentraciones de cloro [5.000 mg/l] o perxido de hidrgeno al 7%.
Medidas de prevencin domiciliaria al alta hasta el cese de la diarrea: lavado de manos
antes de comer y despus de utilizar el bao, empleo de desinfectantes para la cocina
y el bao con mezclas de cloro y agua (una parte Cl/10 de H2O).
Sospecha y diagnstico precoz as como aislamiento del paciente.
Tomar medidas enrgicas de control de la infeccin al detectarse un caso; entre ellas,
la declaracin inmediata es la ms eficaz.
219
Se ha propuesto el uso de probiticos (Lactobacillus/Sacharomyces) para intentar disminuir la incidencia de colitis por C. difficile con resultados controvertidos y escasa evidencia.
Tambin se ha relacionado la toma de IBP con un aumento del riesgo de recidiva (42% en
un reciente estudio de cohortes retrospectivo en el que se incluy a ms de 1.400 pacientes); una razn ms para utilizar de forma adecuada estos frmacos y evitar su prescripcin
prolongada sin indicacin. Recientemente, un ensayo clnico aleatorizado (ECA) ha comunicado una disminucin del riesgo de recidiva al asociar al tratamiento antibitico anticuerpos
frente a ambas toxinas de C. difficile.
Diagnstico precoz
La aparicin de un cuadro diarreico en un paciente sin otras causas aparentes (incluida la
farmacolgica) en la que existe el antecedente de tratamiento antibitico en los 2 meses
previos debe ir seguida de la solicitud precoz de una determinacin de toxinas de C.
difficile en heces (que puede repetirse si la sospecha clnica es elevada en 24 h), as como
de coprocultivos. En caso de duda, la colonoscopia con toma de muestras para estudio
microbiolgico e histolgico es la prueba de referencia.
Seguimiento clnico
Hasta un 20% de los pacientes presenta una recada en los meses siguientes, sin diferencias en funcin del antibitico utilizado, y el riesgo de un tercer episodio asciende a un
50-60%. La mayor parte de las veces, la recada se produce entre 1 y 5 semanas tras la
finalizacin del cuadro clnico. Existen varias opciones de tratamiento que ya se han mencionado anteriormente.
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III. Intestino
Es necesario esperar que se lleven a cabo ECA que confirmen los resultados que provienen de series de casos clnicos en los que se ha asociado rifaximina al tratamiento
antibitico; se ha utilizado inmunizacin pasiva con inmunoglobulina intravenosa, o se ha
empleado la bacterioterapia fecal con xito en casos de refractariedad.

220
EC
GR
Las medidas higinicas y una adecuada poltica antibitica reducen

la incidencia de infeccin por C. difficile
2c
El tratamiento de eleccin en brotes leves-moderados es metronidazol,

aunque vancomicina es igual de eficaz
1b
Vancomicina es de eleccin en los brotes graves
1b
Existen alternativas con eficacia teraputica adecuada, como teicoplanina

o bacitracina pero con mucha menor experiencia clnica
1b
La asociacin de anticuerpos frente a las toxinas de C. difficile

podra disminuir el riesgo de recidiva
1b
La asociacin de rifaximina o de Saccharomyces boulardii al tratamiento

4
antibitico, los tratamientos con inmunoglobulina y la bacterioterapia
fecal podran ser una opcin en los casos de recidiva sin respuesta a antibiticos
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Algo est cambiando en la diarrea por C. difficile: hay cepas nuevas resistentes
a quinolonas, con mltiples epidemias que afectan a pacientes fuera del mbito
hospitalario y sin toma previa de antibiticos, con un curso clnico ms grave, mayor
mortalidad y mayor refractariedad.
La administracin de IBP, que a veces se lleva a cabo de manera indiscriminada, podra
ser uno de los factores implicados en este cambio epidemiolgico. Es necesario ser
ms estrictos en su indicacin y mantenimiento a largo plazo.
Se debe investigar el papel que representa C. difficile en los pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal; son necesarios estudios prospectivos que confirmen su papel
en la peor evolucin clnica de los pacientes con brote grave, as como investigar su
papel patgeno o simplemente portador en los brotes leves.
221
Las recidivas son cada vez ms frecuentes. Necesitamos mayor evidencia sobre nuevos antibiticos en desarrollo, tratamientos inmunolgicos y otras opciones como la
bacterioterapia fecal.
El control de la infeccin debe ser una cuestin de todos los centros, tanto de los hospitalarios como de los de atencin primaria, as como de la poltica sanitaria del pas.
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Seccin III
20
Diarrea crnica y malabsorcin

intestinal
M. Esteve Comas y D. Monfort Miquel
DEFINICIN
223
Definicin de diarrea crnica

Se define diarrea a cualquier variacin significativa de las caractersticas de las deposiciones con respecto al hbito deposicional previo del paciente, ya sea en aumento del volumen o de la frecuencia, con disminucin de la consistencia de las heces. Hay que distinguir
la diarrea de la seudodiarrea, en la que existe un aumento de frecuencia deposicional pero
con heces slidas.
En la literatura mdica se define diarrea por el peso de las heces (> 200 g/da). Sin
embargo, esta definicin no tiene en cuenta que personas con una elevada ingesta de
fibra insoluble pueden presentar un peso de la deposicin elevado de forma habitual (300
g/da), pero con consistencia normal. Por el contrario, algunos sujetos que consultan por
diarrea presentan un peso normal de las heces pero con consistencia lquida. De forma
arbitraria se considera que la diarrea es crnica cuando tiene una duracin superior a las
4 semanas.
Definicin de malabsorcin intestinal

Conceptualmente es til separar el trmino maldigestin del de malabsorcin. Se
entiende por maldigestin la hidrlisis defectuosa de nutrientes y la malabsorcin como
la alteracin de la absorcin mucosa de los nutrientes. Aunque esta distincin puede ser
til en el mbito fisiopatolgico, la presentacin y manifestaciones clnicas son parecidas. Actualmente el cuadro clnico clsico de malabsorcin (paciente con deposiciones
abundantes, pastosas, espumosas, con desnutricin y distensin abdominal) es muy poco
frecuente, siendo lo ms habitual encontrarse ante el diagnstico diferencial de un cuadro
de diarrea crnica acuosa o sntomas gastrointestinales inespecficos, prdida de peso,
anemia o nicamente alteracin analtica. En este sentido, y dado que la malabsorcin
(generalmente de nutrientes especficos) se manifiesta con frecuencia como un cuadro de
diarrea crnica, se abordaran ambos temas conjuntamente.
CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO
La lista de causas de diarrea crnica es muy extensa y se detalla en la tabla 20-1.
Clsicamente se ha utilizado una clasificacin de las causas de diarrea crnica basada
en el mecanismo fisiopatolgico que la ocasiona y que incluye estas categoras: a) infla-
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III. Intestino
Tabla 20-1Etiologa de la diarrea crnica
224
Diarrea funcional/sndrome de intestino irritable

Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn)
Colitis microscpica (colitis colgena, colitis linfoctica)
Enfermedad celaca
Enfermedad de Whipple
Isquemia intestinal
Sndromes de malabsorcin de hidratos de carbono por dficit de lactasa, hidratos de carbono
poco absorbibles de la dieta (sorbitol, fructosa, fibra, fcula, lactulosa)
Malabsorcin de cidos biliares (idioptica, obstruccin va biliar, alteracin leon terminal)
Diverticulosis intestino delgado
Neoplasias (adenoma velloso, adenocarcinoma de colon, linfoma intestinal)
Frmacos (antibiticos, hipotensores, antiarrtmicos, antineoplsicos, anticidos,
antidiabticos, etc.)
Abuso crnico de laxantes
Alcohol
Infecciones bacterianas crnicas/infecciones por hongos/infecciones por parsitos
Infecciones oportunistas en inmunodeprimidos (Cryptosporidium, Isospora belli,
Mycobacterium avium)
Enteritis o colitis por radiacin
Ciruga previa (gastrectoma, gastroyeyunostoma, vagotoma, colecistectoma,
reseccin intestinal)
Insuficiencia pancretica (pancreatitis crnica, pospancreatitis aguda grave,
neoplasia de pncreas, fibrosis qustica)
Causas endocrinas (hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo,
insuficiencia suprarenal, diabetes mellitus)
Tumores neuroendocrinos (gastrinoma, VIPoma, carcinoma medular de tiroides, ganglioneuroma)
Mastocitosis sistmica
Trastornos infiltrativos intestinales (amiloidosis, esclerodermia)
Impactacin fecal, incontinencia anal
Alergia alimentaria (protenas de la leche, de la soja)
Diarrea crnica idioptica
matoria; b) osmtica; c) secretora, y d) por alteracin de la motilidad. Sin embargo, desde

el punto de vista de la prctica clnica tiene mayor inters distinguir entre pacientes con
diarrea crnica con caractersticas que sugieren funcionalidad (ausencia de signos de alarma) o que sugieren organicidad. Este diagnstico diferencial es muy importante ya que el
enfoque de ambas situaciones vara ostensiblemente. Por otra parte, y como se detallar
ms adelante, dentro del grupo de pacientes con diarrea sin signos de alarma e indicativa,
por tanto, de diarrea funcional, se encuentran entidades que tienen una base orgnica. La
secuencia de exploraciones va a depender de la orientacin diagnstica que proporciona
la anamnesis y los resultados de laboratorio y que pueden sugerir diarrea con origen en
intestino delgado, colon o ambos.
El diagnstico de malabsorcin se bas durante aos en la realizacin de un trnsito de
intestino delgado, una prueba de malabsorcin de grasas, un test de d-xilosa, una prueba
de funcin pancretica y una biopsia yeyunal con cpsula. Estas pruebas permitan establecer el diagnstico de pancreatopata o de enteropata, y evaluar la gravedad de la malabsorcin en casos de sndrome de intestino corto. La disponibilidad de ms y mejores tcnicas
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Diarrea crnica y malabsorcin intestinal
Tabla 20-2Enfermedades que causan malabsorcin o maldigestin

Fase luminal:
Disminucin de la disponibilidad de los nutrientes:
Deficiencia de cofactores (anemia perniciosa; ciruga gstrica)
Consumo de nutrientes (sobrecrecimiento bacteriano)
Alteracin en la solubilizacin de las grasas:
Reduccin de la sntesis de sales biliares (enfermedad hepatocelular)
Alteracin en la secrecin de sales biliares (colestasis crnica)
Inactivacin de sales biliares (sobrecrecimiento bacteriano)
Alteracin en la liberacin de colecistoquinina (enfermedad de la mucosa)
Aumento en la prdida de sales biliares (enfermedad del leon terminal o reseccin)
Alteracin en la hidrlisis de los nutrientes:
Inactivacin de lipasas (sndrome de Zollinger-Ellison)
Deficiencia enzimtica (insuficiencia pancretica o cncer)
Trnsito intestinal rpido (reseccin, bypass intestinal, hipertiroidismo)
225
Fase mucosa:
Prdida extensa de mucosa (reseccin o infarto)
Enfermedad difusa de la mucosa:
Celiaqua
Espre tropical
Enfermedad de Crohn
Enteritis por radiacin
Infeccin (enfermedad de Whipple, enteropata del sida, otras infecciones intestinales)
Frmacos
Infiltraciones (mastocitosis, gastroenteritis eosinoflica, amiloidosis)
Alteracin del enterocito:
Dficit de hidrolasas (lactasa, sacarasa-isomaltasa, trehalasa)
Defectos de transporte (cistinuria de Hartnup, captacin de folato y vitamina B12)
Alteraciones en el procesamiento epitelial (abetalipoproteinemia)
Fase de transporte:
Insuficiencia vascular (ateromatosis, vasculitis)
Obstruccin linftica (linfangiectasia intestinal, radiacin, pericarditis obstructiva,
endometriosis intestinal, linfoma, mesenteritis retrctil, tuberculosis y sarcoidosis mesentrica,
enfermedad de Crohn, enfermedad de Whipple)
de imagen (enterorresonancia, cpsula endoscpica y enteroscopia), la mayor facilidad para

la toma de biopsias endoscpicas y la disponibilidad de tests diagnsticos especficos han
sustituido el esquema diagnstico clsico basado en la fisiopatologa por un esquema diagnstico basado en la etiologa. En la tabla 20-2 se detallan las causas ms importantes de
malabsorcin o maldigestin.
Diarrea crnica con caractersticas de funcionalidad

La ausencia de una serie de sntomas o signos de alarma (tabla 20-3), la normalidad de la analtica sangunea y la negatividad de los exmenes en heces para agentes
infecciosos, sugieren diarrea crnica de causa funcional. No obstante, existen algunas
enfermedades de base orgnica que producen un cuadro de diarrea crnica clnicamente
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III. Intestino
Tabla 20-3Diarrea crnica: sntomas, signos y alteraciones analticas

indicativas de organicidad
226
Presencia de sangre en las heces

Aparicin de fiebre
Prdida reciente de peso (> 5 kg) (en ausencia de otros motivos que lo expliquen)
Inicio reciente de los sntomas o cambio en las caractersticas previas de stos
Aparicin en edades avanzadas (> 40 aos)
Historia familiar de cncer o plipos colorrectales
Diarrea nocturna
Diarrea que persiste tras el ayuno
Heces muy abundantes o esteatorreicas
Volumen de heces de 24 h > 400 ml/da
Anomalas en la exploracin fsica (hepatosplenomegalia, adenopatas, masa abdominal)
Presencia de anemia, macrocitosis, hipoprotrombinemia, hipoalbuminemia
Elevacin reactantes de fase aguda (protena C reactiva, VSG, fibringeno)
VSG: velocidad de sedimentacin globular.
indistinguible de la diarrea funcional. La importancia de estas entidades reside en que afectan a un nmero importante de pacientes, son de fcil diagnstico y tienen un tratamiento
especfico. Las pruebas requeridas para su diagnstico son sencillas y coste-efectivas, pero
no se hallan plenamente difundidas, realizndose algunas de ellas slo en centros muy
especializados. Estas entidades son: colitis microscpica, malabsorcin de cidos biliares,
intolerancia a azcares como la lactosa, la fructosa y el sorbitol, y enfermedad celaca.
La evaluacin de la diarrea crnica con caractersticas de funcionalidad debe incluir adems de la anamnesis y la exploracin fsica:
Analtica general con bioqumica, hemograma y recuento leucocitario, velocidad de sedimentacin globular (VSG), estudio de funcin tiroidea (TSH), protena C reactiva, tasa de
protrombina, calcio y fsforo.
Coprocultivo y estudio de parsitos en heces en 3 muestras y deteccin de toxina de
Clostridium difficile.
Varios estudios apoyan que el test inmunolgico que detecta antgenos especficos de
Giardia (ELISA) es ms sensible, rpido y coste-efectivo que el examen convencional para
huevos y parsitos con microscopia, en la deteccin de Giardia lamblia en muestras de
heces. La sensibilidad para el test convencional realizado en dos o tres muestras de heces
es superior al 90% (67-80% en slo una muestra), y la del test inmunolgico es cercana al
100% (80-93% en una muestra). Su uso, sin embargo, debera restringirse a zonas geogrficas donde la prevalencia de otros parsitos intestinales patgenos sea baja o nula. En muy
raras ocasiones, Campylobacter o Salmonella pueden ser causantes de una diarrea crnica,
as como la infeccin por Candida albicans o C. difficile sobre todo tras el uso de antibiticos
de amplio espectro. Todas estas infecciones son ms frecuentes en pacientes inmunodeprimidos. Algunos pacientes presentan diarrea prolongada (ms all de las 4 semanas)
tras un episodio de diarrea aguda infecciosa que suele ceder de forma espontnea en un
perodo de tiempo ms dilatado. Sin embargo, en algunos casos la diarrea postinfecciosa
puede persistir durante aos en lo que se conoce con el trmino de sndrome de intestino
irritable posdisentera.
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Si la diarrea persiste, debe iniciarse una segunda fase de estudio que debe incluir:
1. Determinacin de antitransglutaminasa tisular (Ac t-TG) y/o anticuerpos antiendomisio
(AAE) sricos junto con dosificacin de inmunoglobulinas, para descartar enfermedad
celaca.
2. Colonoscopia total con ileoscopia, y con toma de biopsias mltiples del colon si la
mucosa del colon es macroscpicamente normal, para descartar una colitis microscpica (colgena o linfoctica).
3. Prueba del aliento de hidrgeno para descartar intolerancia a la lactosa y otros azcares (fructosa y sorbitol).
4. Prueba de retencin abdominal de 75Se-homotaurocolato para descartar la presencia
de malabsorcin de cidos biliares.
5. Otras tcnicas de imagen. La enterorresonancia se est imponiendo como tcnica
radiolgica de eleccin para el estudio morfolgico del intestino delgado en sustitucin
del trnsito intestinal baritado. Tiene como ventajas adicionales respecto al trnsito la
ausencia de irradiacin y la mayor informacin obtenida, ya que permite la visualizacin
no slo del intestino sino de toda la cavidad abdominal. Otras tcnicas de imagen como
la cpsula endoscpica, la ecografa abdominal o la enterotomografa computarizada
pueden tener un papel en la evaluacin los procesos inflamatorios o tumorales del intestino. Su uso depender de la disponibilidad y de la experiencia de cada centro.
6. Manometra anorrectal si la incontinencia anal es un sntoma importante y la diarrea
es de poco volumen.
227
La negatividad de todas estas pruebas descarta prcticamente con certeza absoluta la

existencia de una enfermedad orgnica y permite establecer el diagnstico de diarrea funcional autntica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en algunos pacientes pueden
coexistir ms de una de estas alteraciones, por lo que es recomendable ser sistemticos
para establecer un correcto diagnstico.
Los valores sricos de AAE y Ac t-TG tienen una sensibilidad y especificidad para el diagnstico de enfermedad celaca con atrofia completa (grado IIIc de la clasificacin de Marsh)
cercanos al 95%. En sujetos con dficit selectivo de IgA hay que determinar los anticuerpos
de tipo IgG. Hay que tener en consideracin que en las formas histolgicamente menos
graves (atrofia subtotal o parcial o enteritis linfoctica; grados I a IIIb de la clasificacin de
Marsh), los porcentajes de positividad de los autoanticuerpos especficos oscila entre el
30 y el 70% dependiendo de la gravedad de la lesin. Por tanto, si existe un alto ndice de
sospecha debe realizarse biopsia duodenal (con 4 muestras, pues la lesin puede ser parcheada), mediante una endoscopia digestiva alta, independientemente del resultado de los
marcadores serolgicos. La positividad del estudio gentico HLA-DQ2/DQ8 junto con una
lesin compatible apoya firmemente el diagnstico de enfermedad celaca. Es importante
recordar que la mayora de los pacientes con celiaqua del adulto presentan formas poco
sintomticas de la enfermedad, de manera que el cuadro de malabsorcin clsico con
esteatorrea es en actualidad muy poco frecuente. En este sentido, se considera que alrededor del 5% de los pacientes con sntomas indicativos de sndrome de intestino irritable con
predominio de diarrea presentan en realidad enfermedad celaca. El diagnstico de certeza
se establece con el hallazgo de una lesin histolgica caracterstica y con una respuesta
clnica y serolgica y/o histolgica a la dieta sin gluten.
La toma de biopsias escalonadas de un colon macroscpicamente normal permite diagnosticar la colitis colgena y la colitis linfoctica. En estas entidades la clnica es, en general, superponible a una diarrea funcional o a un sndrome de intestino irritable y la analti-
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III. Intestino
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ca general suele ser normal, sin alteracin de los reactantes de fase aguda, a diferencia
de la enfermedad inflamatoria intestinal clsica. Para el diagnstico, es fundamental una
excelente relacin entre el clnico, el endoscopista y el patlogo. En un estudio epidemiolgico realizado recientemente en Espaa se observ una incidencia media anual de colitis
colgena de 1,1/105 habitantes-ao en un perodo de 5 aos. Adems, la incidencia de
colitis linfoctica fue 3 veces superior. Aunque pueden presentarse en personas jvenes,
en ambas enfermedades se ha observado un pico de incidencia sobretodo en mujeres de
edad superior a 60 aos.
La malabsorcin de azcares de la dieta como la lactosa, la fructosa y el sorbitol es relativamente frecuente, y puede considerarse fisiolgica, en la poblacin adulta sana. Con frecuencia esta malabsorcin se acompaa de sntomas de intolerancia en forma de diarrea,
meteorismo y/o dolor abdominal. La Asociacin Americana de Gastroenterologa recomienda realizar una prueba para descartar la intolerancia a la lactosa antes de hacer un diagnstico de diarrea funcional. Probablemente, debera descartarse tambin la malabsorcin de
los otros azcares mencionados, aunque este aspecto no se ha evaluado ampliamente. El
diagnstico se establece de forma sencilla mediante un test de aliento de hidrgeno, que
es una exploracin simple, no invasiva y econmica. Adems de la hipolactasia primaria
adquirida del adulto, que es la ms frecuente de malabsorcin de lactosa, hay que tener en
cuenta que la hipolactasia puede ser secundaria a enteropatas difusas como gastroenteritis aguda, enfermedad celaca, etc.
La malabsorcin idioptica de cidos biliares era considerada hasta hace poco como una
entidad poco frecuente; sin embargo, estudios recientes han mostrado una frecuencia cercana al 60% en pacientes con diarrea crnica de caractersticas funcionales, y del 80% si
el peso de las heces de 24 h estaba aumentado (> 200 g/da). Tambin puede observarse
malabsorcin de cidos biliares secundaria, despus de la realizacin de una colecistectoma. En ambos casos, la diarrea mejora ostensiblemente con la administracin de quelantes de los cidos biliares (resincolestiramina).
Diarrea crnica con caractersticas orgnicas

En la tabla 20-4 se muestran las pruebas diagnsticas necesarias en la evaluacin de un
paciente con diarrea crnica. El enfoque inicial debe hacerse a partir de las caractersticas
clnicas de cada paciente. Una correcta anamnesis puede orientar el cuadro hacia una
diarrea con origen en el intestino delgado o el colon proximal cuando las heces son voluminosas, lquidas o pastosas, brillantes y se acompaan de dolor clico periumbilical. En
cambio, las deposiciones semilquidas o lquidas, escasas, con sangre, moco o pus, que se
acompaan de urgencia o tenesmo y de dolor hipogstrico o sacro, orientan ms hacia una
diarrea de origen distal, en colon izquierdo y/o recto. En general, en estos casos slo se
requerir la realizacin de una prueba para realizar el diagnstico, ya sea una gastroscopia
con biopsias de la tercera porcin duodenal ante la sospecha de enteropata con malabsorcin o una colonoscopia ms ileoscopia con toma de biopsias ante la sospecha de cncer
de colon o enfermedad inflamatoria intestinal.
Con frecuencia, la distincin entre diarrea de origen en el colon o en el intestino delgado
no es tan fcil. Sin embargo, suele existir algn otro sntoma o alteracin analtica, adems
de la diarrea, como puede ser el retraso de crecimiento en nios, la prdida de peso, las
aftas bucales recidivantes, la anemia macro o macroctica o la disminucin del tiempo de
protrombina, que orientan hacia el diagnstico de enfermedad celaca. En estos casos
tambin est indicada la realizacin de una biopsia duodenal endoscpica sin necesidad
de realizar ms pruebas complementarias. La presencia de fiebre, prdida de peso y una
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Tabla 20-4Pruebas necesarias para el diagnstico de la diarrea crnica

Utilizacin frecuente:
Bioqumica general
Hemograma y recuento
Hormonas tiroideas
Dosificacin de inmunoglobulinas
Anticuerpos antiendomisio y/o antitransglutaminasa tisular
Coprocultivo y deteccin toxina Clostridium difficile
Parsitos y huevos en heces
Sangre oculta en heces
Test cualitativo grasa fecal (tincin de Sudn)
Gastroscopia y biopsias/biopsias 3 porcin duodenal-yeyuno/aspiracin para parsitos
y cultivo bacteriano cuantitativo
Enteroscopia
Colonoscopia/ileoscopia y biopsias/biopsias escalonadas del colon
Enterorresonancia magntica / trnsito baritado de intestino delgado
Ecografa abdominoplvica
Prueba de retencin abdominal de 75Se-homotaurocolato (absorcin de cidos biliares)
Prueba del aliento de hidrgeno: absorcin de lactosa, fructosa y sorbitol, absorcin de glucosa
(sobrecrecimiento bacteriano), tiempo de trnsito boca-ciego (lactulosa)
Manometra rectal (si la incontinencia en un problema importante)
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Utilizacin menos frecuente:

Gammagrafa con leucocitos marcados
Tomografa computarizada abdominal
Arteriografa mesentrica
Osmolalidad, pH y electrolitos (sodio, potasio) en el agua fecal
Determinacin de laxantes en agua fecal (alcalinizacin para fenolftalena)
Serologa Yersinia enterocolitica
Test de grasa fecal cuantitativa o semicuantitativa (test de van de Kamer/esteatocrito)
Determinacin en sangre de: gastrina, serotonina, cromogranina, histamina, glucagn, cortisol,
pptido vasoactivo intestinal, calcitonina
Determinacin en orina de cido 5-hidroxiindolactico, cido vanilmandlico/metanefrinas,
histamina
Pruebas de funcin pancretica exocrina (test de PABA, elastasa fecal)
analtica con marcadores biolgicos de inflamacin elevados (VSG, protena C reactiva, fibringeno) sugiere que la diarrea pueda ser secundaria a enfermedad inflamatoria intestinal;
en estos casos, la realizacin de colonoscopia ms ileoscopia, seguida de una tcnica de
imagen para visualizacin del intestino delgado (enterorresonancia y/o cpsula endoscpica) proporciona el diagnstico. En los pacientes de ms de 40 aos de edad con inicio
reciente de un cuadro de diarrea crnica, la exploracin inicial debe de ser la colonoscopia
para descartar la existencia de una neoplasia de colon. En general, la inspeccin de la
mucosa clica mediante colonoscopia es til en el diagnstico de melanosis coli, plipos,
tumores, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, colitis infecciosa enteroinvasiva y colitis
isqumica. Por otro lado, la toma de biopsias en individuos con diarrea crnica y mucosa
intestinal macroscopicamente normal permite diagnosticar una serie de entidades como
colitis microscpicas (previamente citadas), espiroquetosis clica, amiloidosis, enfermedad de Whipple, infecciones granulomatosas, o esquistosomiasis en su forma crnica.
Las biopsias de intestino delgado obtenidas durante la fibrogastroscopia puede permiten
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III. Intestino
230
diagnosticar celiaqua, giardiasis, enfermedad de Crohn, linfoma intestinal, gastroenteritis

eosinoflica, enfermedad de Whipple, lingangiectasia, abetalipoproteinemia, amiloidosis,
mastocitosis, infecciones por parsitos, hongos, micobacterias y protozoos. La presencia
de esteatorrea o sangre oculta en heces aumenta la probabilidad de realizar uno de estos
diagnsticos durante la endoscopia.
Si la diarrea se presenta con grandes volmenes fecales (diarrea muy acuosa) superiores a 1 l diario, asociados a hipopotasemia y deshidratacin, debe sospecharse un tumor
endocrino con secrecin aumentada de pptido intestinal vasoactivo, calcitonina, gastrina,
etc. Este tipo de diarrea puede presentarse, tambin, en pacientes con diarrea ficticia, ya
sea por ingesta de laxantes a escondidas o simplemente por aadir agua a las heces. El
diagnstico entre ambas situaciones se puede establecer evaluando la osmolaridad y la
concentracin de electrolitos en las heces, o la deteccin en las heces de laxantes.
Mltiples medicaciones pueden ocasionar diarrea, siendo sta el efecto secundario descrito con mayor frecuencia. Las clases de medicamentos que con mayor frecuencia pueden causar diarrea son: anticidos, antiarrtmicos, antibiticos, antineoplsicos, antihipertensivos, colchicina, colinrgicos, lactulosa, suplementos de magnesio y prostaglandinas.
Aunque la diarrea suele tener un efecto causal claro al aparecer pronto tras el inicio del
frmaco, puede tambin aparecer de forma diferida durante un tratamiento farmacolgico
crnico, incluso sin que se produzca ningn cambio en la posologa.
La ingesta crnica de grandes cantidades de alcohol se asocia con frecuencia a diarrea
crnica por mltiples mecanismos, que no necesariamente implican la existencia de hepatopata o pancreatopata (trnsito intestinal rpido, dficit de disacaridasas, etc.).
TRATAMIENTO EMPRICO DE LA DIARREA CRNICA

El tratamiento de la diarrea crnica debe ser etiolgico siempre que sea posible, con el
propsito de corregir la causa que la ocasiona (inflamatoria, infecciosa), neoplsica o intolerancia alimentaria).
Se utiliza un tratamiento emprico de la diarrea crnica en 3 situaciones:
1. Tratamiento inicial o temporal hasta obtener el diagnstico; y para evitar que el
paciente presente un empeoramiento clnico en forma de deshidratacin, anemia o
desnutricin.
2. Cuando las distintas pruebas diagnsticas no permiten establecer un diagnstico definitivo.
3. Cuando se consigue obtener un diagnstico preciso, pero el tratamiento especfico no
es efectivo o se trata de una entidad sin tratamiento concreto.
Un tratamiento emprico con antibiticos podra ser considerado como el tratamiento
inicial si la prevalencia de infecciones bacterianas o por protozoos es elevada en una determinada comunidad o situacin clnica especfica o en funcin del rea geogrfica de procedencia (p. ej., el uso de metronidazol en personal de guarderas infantiles, ante la sospecha
de giardiasis).
El tratamiento sintomtico de la diarrea crnica se puede efectuar con varios frmacos.
El opio y la morfina son agentes potentes para controlar la diarrea, con eficacia elevada
excepto en los casos con diarreas de volumen elevado. La codena, y sobre todo los derivados sintticos difenoxilato y loperamida, tienen una menor potencia. Dado el riesgo potencial de abuso y dependencia, se utilizan con mayor frecuencia los frmacos menos activos,
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que son efectivos en el control de diarreas no intensas. Sin embargo, los narcticos ms
potentes son, probablemente, infrautilizados en el tratamiento de la diarrea crnica grave.
Hay que recordar que el uso de este tipo de frmacos est contraindicado en pacientes con
diarrea con sangre y fiebre (colitis bacterianas con cuadro disenteriforme, brotes graves de
colitis ulcerosa o colitis de Crohn), por el riesgo de desencadenar un megacolon txico.
Otra alternativa teraputica es el racecadotrilo, inhibidor de la encefalinasa, que disminuye la hipersecrecin de agua y electrolitos sin efecto sobre la motilidad intestinal.
Recientemente se ha demostrado que el bromuro de otilonio es eficaz para el control de la
diarrea y el dolor abdominal en el sndrome del intestino irritable.
Octretido es un anlogo de la somatostatina que, administrado por va subcutnea en
varias inyecciones al da, ha sido efectivo para el control de la diarrea secundaria a sndrome carcinoide y a otros tumores neuroendocrinos, en la diarrea inducida por quimioterapia,
en el sndrome de dumping y en la diarrea asociada al sndrome de intestino corto. Sin
embargo, la forma de administracin no es del todo cmoda, su uso prolongado favorece la
formacin de litiasis biliar y su precio es elevado.
La fibra diettica (plantago, metilcelulosa) puede modificar la consistencia de la deposicin, pero no disminuye su peso; podra ser, por tanto, til en algunos pacientes con diarrea
funcional.
Las soluciones de rehidratacin que incluyen glucosa u otros nutrientes y sal son tiles
para la reposicin de fluidos corporales. En los ltimos aos se han utilizado las soluciones de rehidratacin a base de cereales, que han demostrado su eficacia en las diarreas
agudas secretoras con deshidratacin tales como el clera, pero tienen poca utilidad en la
mayora de las diarreas crnicas.
231

EC
GR
Siempre que sea posible (p. ej., dieta sin gluten en la celiaqua, metronidazol
en la giardiasis, inmunosupresores en la enfermedad inflamatoria intestinal, etc.)
Tratamiento emprico
Antidiarreicos
Codena, loperamida y difenoxilato
2b
Racecadotrilo
1a
Octretido
2b
Fibra
2b
Soluciones de hidratacin oral
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III. Intestino
232
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Deberan especificarse cules y cuntas exploraciones complementarias debe incluir
el abordaje diagnstico de la diarrea crnica con caractersticas de funcionalidad para
descartar razonablemente enfermedad orgnica.
Es necesario definir con qu frecuencia debe realizarse una evaluacin serolgica
con autoanticuerpos especficos en pacientes pertenecientes a grupos de riesgo de
enfermedad celaca.
Debera establecerse si existe o no una causa orgnica del sndrome de intestino irritable posdisentera, y si se dispondr de un tratamiento especfico.
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Seccin III
21
Enfermedad de Whipple,
tuberculosis intestinal y otras
enfermedades infecciosas crnicas
V. Garca Snchez y M. Barreiro de Acosta
INTRODUCCIN
233
Las infecciones crnicas del intestino constituyen un amplio grupo de enfermedades

causadas por diferentes microorganismos (bacterias, virus, protozoos, hongos, etc.). Su
prevalencia ha aumentado en los ltimos aos no slo en pases subdesarrollados donde
presentan caractersticas endmicas sino tambin en otros pases por la mayor frecuencia
de individuos pertenecientes a grupos de riesgo (inmunodeprimidos, sometidos a trasplante, pacientes con sida, etc.) y por el intenso flujo de inmigrantes de pases en vas de
desarrollo. A continuacin se actualizan los aspectos ms significativos de la enfermedad
de Whipple (EW), la tuberculosis intestinal (TBI) patologa que ha resurgido en nuestro
medio y la giardiasis, que es la parasitosis de mayor prevalencia en el mundo.
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
Definicin, etiologa y patogenia
La EW es una enfermedad infecciosa multisistmica poco frecuente que afecta predominantemente al intestino delgado. Se manifiesta principalmente entre la cuarta y la quinta
dcada de la vida y afecta con ms frecuencia a varones que a mujeres. Hasta la fecha se
han publicado aproximadamente 1.000 casos de los cuales, slo en el 0,1%, el diagnstico
se realiz post mrtem. La EW est causada por un actinomices (Tropheryma whipplei) que
posee afinidad por la tincin del cido peridico de Schiff (PAS) y tiene una caracterstica
pared celular trilaminar cuando se visualiza por microscopia electrnica. Esta bacteria est
en el ambiente, probablemente en el agua y las verduras contaminadas o en el excremento
humano, y se ha sugerido su transmisin fecoral. Su perodo de incubacin es de 2 semanas a 3 meses; sin embargo, el diagnstico puede tardar aos.
Sospecha clnica
La EW se caracteriza por 2 fases evolutivas. La primera, la fase prodrmica, se caracteriza por la presencia de sntomas vagos como artralgia, artritis u otros hallazgos inespecficos; y la segunda, la fase progresiva, en la cual la enfermedad se establece y aparece
diarrea, prdida de peso y artropatas en ms del 75% de los casos. En una proporcin
significativa de pacientes, la enfermedad afecta a otros rganos y sistemas apareciendo
manifestaciones cardiovasculares y/o neurolgicas entre otras. Entre la fase prodrmica y
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III. Intestino
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la progresiva pueden pasar incluso 6 aos. Se reconoce una trada caracterstica constituida por prdida de peso, diarrea crnica y artralgias. La prdida de peso es el sntoma ms
frecuente que aparece en 2 tercios de los pacientes y puede presentarse 4 aos antes del
diagnstico. La diarrea es el segundo sntoma en frecuencia, consecuencia de la afectacin
del intestino delgado. Se caracteriza por ser episdica y acompaarse de dolor abdominal.
La afectacin articular aparece hasta en el 75% de los pacientes, puede preceder a los
sntomas digestivos y se caracteriza por ser simtrica, migratoria y no destructiva. Las articulaciones ms afectadas son muecas, rodillas, codos, dedos, hombros y la articulacin
sacroilaca. Casi un tercio de los pacientes presentan sntomas cardiovasculares debidos
a afectacin valvular cardaca (soplos por insuficiencia mitral y artica), pericrdica (roce
pericrdico), y signos de insuficiencia cardaca congestiva. La afectacin cardaca ms relevante por su gravedad es la endocarditis con cultivos negativos que se produce a partir de
la afectacin infecciosa del miocardio y el pericardio. La afectacin del sistema nervioso
central (SNC) se detecta clnicamente en aproximadamente el 15-20% de los pacientes.
En general, puede afectar desde el inicio, ser la nica manifestacin clnica aparente o ser
evidente slo en las recadas. Los sntomas tpicos incluyen alteraciones psiquitricas u
otros signos clnicos como cefalea, ataxia, demencia progresiva, meningitis, neuropatas
perifricas, sntomas oculares como la oftalmopleja y el nistagmo, sntomas hipotalmicos
y sntomas musculares como fatiga y laxitud. Una trada clnica caracterstica la constituye
la presencia de demencia, oftalmopleja y mioclona. Los pacientes con afectacin del SNC
tienen un alto riesgo de recidiva tras el tratamiento y, la recidiva de los sntomas neurolgicos conlleva un mal pronstico. Estas manifestaciones neurolgicas son la principal
causa de muerte. Otros sntomas sistmicos que pueden aparecer son fiebre, sudoracin
nocturna, linfadenopatas perifricas y/o abdominales, hiperpigmentacin de la piel, edema
perifrico, ascitis, esplenomegalia, hepatomegalia e hipotensin.
Hallazgos de laboratorio
No hay anormalidades de laboratorio especficas. La mayora de los hallazgos sugieren un
estado de inflamacin crnica y malabsorcin acompaada de anemia.
Estrategia diagnstica
La endoscopia con biopsia de la mucosa de intestino delgado debera ser el procedimiento inicial ante la sospecha de EW. En algunas ocasiones la apariencia de la mucosa puede
ser patolgica evidenciando un engrosamiento de los pliegues de Kerckring, erosiones,
eritema de la mucosa y la presencia de mltiples placas de color blanco amarillento de
diverso tamao distribuidas en general de forma difusa. Sin embargo, a veces la afectacin
puede ser parcheada y, por este motivo, se recomienda la toma de biopsias mltiples procedentes de duodeno proximal, distal y yeyuno. El hallazgo microscpico ms relevante es la
presencia de macrfagos con vacuolas de aspecto espumoso que infiltran la lmina propia
teidos con PAS. La positividad al PAS puede observarse en la infeccin por otros agentes infecciosos intracelulares como Mycobacterium avium-intracellulare, Rhodococcus equi,
Histoplasma capsulatum, Bacillus cereus, entre otros. Por este motivo, la deteccin de la
bacteria mediante el anlisis del ADN por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en la
muestra de material fijado en formol e incluido en parafina o, el estudio inmunohistoqumico
mediante la deteccin de anticuerpos frente al Tropheryma, pueden ser ms eficaces por
su mayor sensibilidad y especificidad. Estas tcnicas tambin pueden ser utilizadas para
detectar el organismo en otros tejidos y fluidos corporales. La utilizacin de otros mtodos,
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Enfermedad de Whipple, tuberculosis intestinal y otras enfermedades infecciosas crnicas
como la visualizacin de las bacterias mediante microscopio electrnico o su cultivo, son

mtodos no empleados de forma rutinaria.
Por tanto, la estrategia propuesta para el diagnstico de EW intestinal consiste en el
estudio de muestras de intestino delgado mediante PCR. En ausencia de sntomas extraintestinales, una histologa intestinal normal prcticamente excluye el diagnstico. En
pacientes con EW intestinal, se recomienda realizar PCR de rutina en un examen del lquido
cefalorraqudeo ya que alrededor del 50% de los pacientes tienen una PCR positiva aun en
ausencia de sntomas neurolgicos o psiquitricos. Dependiendo de la presencia de otras
manifestaciones clnicas, puede ser til realizar pruebas de PCR en muestras extraintestinales como las vlvulas cardacas, los ganglios linfticos y el lquido sinovial.
En algunas ocasiones pueden ser necesarias tcnicas diagnsticas de imagen como la
ecografa abdominal, la tomografa computarizada (TC) y con emisin de positrones y/o la
resonancia magntica del SNC. Mediante estas tcnicas puede detectarse la presencia de
ascitis, esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatas, infiltrados pulmonares difusos, y
en la resonancia del SNC se puede detectar atrofia cerebral, hidrocefalia o lesiones focales.
Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es especfico de esta enfermedad.
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Tratamiento (tabla 21-1)

El objetivo teraputico es eliminar la infeccin y evitar las recadas empleando un antibitico de resistencia primaria muy baja y adecuada penetracin de la barrera hematoenceflica. Tras conseguir el cultivo de la bacteria, se pudo probar la eficacia de varios
antibiticos. Se demostr que trimetoprima-sulfametoxazol era el frmaco ms eficaz, recomendndose la administracin de 160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol
por va oral 2 veces al da durante 1-2 aos. Sin embargo, este frmaco no era suficientemente til en aquellos pacientes con afectacin del SNC. Se ha sugerido que en la EW
pueden existir abundantes macrfagos en la meninge, los cuales pueden constituir un lugar
inaccesible para este antibitico. Por tanto, dado que la afectacin del SNC es frecuente,
se aconseja administrar tratamiento antibitico intravenoso con ceftriaxona o meropenem
durante 2 semanas seguido de la administracin de trimetoprima-sulfometoxazol por va
oral. En un ensayo publicado recientemente, en el que se han incluido 40 pacientes con
esta enfermedad, se demostr que ceftriaxona a dosis de 2 g al da o meropenem a dosis
Tabla 21-1Recomendaciones del tratamiento de la enfermedad de Whipple

Tratamiento parenteral inicial (intravenoso)
2 semanas de ceftriaxona (2 g/da)
2 semanas de meropenem (3 g/da)
Alternativamente: penicilina + estreptomicina
Tratamiento a largo plazo (oral)
Al menos 1 ao de trimetoprima-sulfametoxazol (160-800 mg/2 veces da)
Alternativamente: doxiciclina (+ hidroxicloroquina o cefalosporina)
Estrategias teraputicas individuales
Manifestacin primaria del SNC
Recidiva con manifestacin del SNC
Endocarditis
Resistencia antibitica o refractariedad a los antibiticos (> 2 recidivas)
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de 3 g al da durante 2 semanas seguido de la administracin de trimetoprima-sulfometoxazol durante 12 meses, eran igual de eficaces para mantener la remisin despus de
3 aos. Posteriormente, al comienzo de este estudio, se ha evaluado la susceptibilidad de
Tropheryma a diferentes agentes antimicrobianos in vitro con el empleo de cultivos celulares y acelulares. Doxiciclina y sulfametoxazol son activos in vitro pero no trimetoprima. El
cultivo celular incluyendo cefalosporinas como ceftriaxona y fluoroquinolonas no presenta
actividad, mientras que en medio axnico estn activos. La alcalizacin con agentes como
la hidrocloroquina puede aumentar el efecto bactericida de los antibiticos. En este sentido, la combinacin de doxiciclina (200 mg al da) ms hidrocloroquina (200 mg 3 veces al
da) ha mostrado su utilidad in vitro y tambin ha tenido xito en 4 pacientes tratados en un
estudio. Por tanto, se ha sugerido que esta alternativa teraputica podra ser de utilidad en
pacientes sin afectacin neurolgica.
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Recada de la enfermedad
En caso de recada, se recomienda utilizar penicilina-estreptomicina seguida de doxiciclina junto con hidroxicloroquina o cefalosporinas. Tambin se ha propuesto el uso simultneo de interfern gamma. Actualmente se est investigando la eficacia de los factores de
trasferencia con el fin de transferir al receptor la capacidad de las clulas del donante de
expresar su inmunidad. Es posible que esta medida teraputica pueda ser utilizada en un
futuro en combinacin con los antibiticos.
Pronstico y seguimiento
Tras comenzar el tratamiento antibitico, la diarrea y la fiebre suelen desaparecer en el
plazo de una semana. Otros sntomas pueden resolverse de forma ms lenta.
El seguimiento de estos pacientes es ms controvertido. Clsicamente se haba sugerido la realizacin de biopsias de intestino delgado a los 6 y 12 meses de comenzar
el tratamiento y, en caso de ser negativo, se podra suspender al ao. Recientemente
se ha sugerido que en pacientes con afectacin del SNC sera aconsejable determinar la PCR en lquido cefalorraqudeo a las 2 semanas de iniciar y repetir a intervalos de 3-6 meses hasta que se haga negativa. Tambin se ha sugerido la posibilidad de determinar la PCR de los tejidos, donde se haya demostrado la afectacin de
la enfermedad, semanalmente hasta la sexta semana y, posteriormente, repetir cada
3-6 meses.
TUBERCULOSIS INTESTINAL
La TBI es una enfermedad granulomatosa causada principalmente por Mycobacterium
tuberculosis, aunque en algunas reas menos desarrolladas, de forma excepcional, el
agente causal puede ser Mycobacterium bovis. Hasta hace poco tiempo, en los pases
desarrollados, apenas se diagnosticaban TBI y el problema pareca estar ms limitado
a los pases subdesarrollados y a aquellos en vas de desarrollo por las condiciones de
pobreza y hacinamiento. Sin embargo desde hace 2 dcadas, tanto en Estados Unidos
como en Europa, han aumentado de nuevo los casos de TBI, siendo las causas ms probables de este repunte la inmigracin, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la
resistencia a los frmacos tuberculostticos.
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La TBI forma parte del grupo de las entidades denominadas tuberculosis extrapulmonares, que en la actualidad representan aproximadamente un 25% de las tuberculosis diagnosticadas. En la actualidad, la TBI es la sexta forma de presentacin ms habitual de las
tuberculosis extrapulmonares.
La regin ileocecal es el principal sitio de presentacin de la enfermedad, pero no es
infrecuente que pueda presentarse en cualquier otra parte del tubo digestivo, desde el
esfago hasta el recto. En ocasiones puede presentarse asociada a ndulos linfticos y
peritoneales.
Diagnstico
Sospecha clnica
La TBI normalmente es difcil de diagnosticar debido a lo inespecfico e insidioso de sus
sntomas (tardan entre un mes y un ao en manifestarse) y a la gran variabilidad entre
ellos en funcin de la localizacin. El sntoma ms comn de la TBI es el dolor abdominal
(presente en el 85% de los pacientes). La prdida de peso est presente en un tercio de los
pacientes, mientras que puede llegar a presentar fiebre hasta el 50% de ellos. A diferencia
de los pacientes con enfermedad de Crohn (EC), que como se ver ms adelante ser la
entidad con la que ser necesario establecer el diagnstico diferencial con mayor frecuencia, solamente presenta diarrea el 20% de los pacientes con TBI, siendo prcticamente
excepcional la diarrea con sangre. En cuanto a la exploracin fsica, en casi la mitad de los
pacientes se puede palpar una masa en flanco derecho.
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El diagnstico de certeza de TBI requiere identificar al agente causal mediante cultivos.
Si bien esta metodologa presenta una elevada sensibilidad y especificidad, tiene la desventaja de que sus resultados requieren un tiempo prolongado de espera (3-8 semanas).
Las muestras para cultivo suelen ser obtenidas por ileocolonoscopia, aunque en ocasiones,
dependiendo de la localizacin de las lesiones es necesario realizar laparoscopia o laparotoma para obtener las muestras. Los criterios para diagnosticar una TBI son histolgicos; se considera que la presencia de granulomas (normalmente caseificantes) es en gran
manera sugerente de TBI. La observacin de bacilos cido-alcohol resistentes, evidenciada
mediante la tincin de Ziehl-Neelsen en tejido enfermo, tiene una elevada especificidad pero
una relativamente baja sensibilidad. El anlisis por PCR en la muestra extrada mediante
biopsias del tejido enfermo en fresco, sin fijacin previa, tiene la ventaja de ofrecer resultados rpidos (en 3 das) con elevadas sensibilidad y especificidad. Estas muestras deben
ser remitidas al laboratorio en su totalidad, sin manipulacin ni fragmentacin previa. Este
material debe ser colectado en frasco estril y conservarse en la nevera (2-8 C) hasta su
determinacin.
Pruebas de imagen
Si bien las evidencias de tuberculosis pulmonar activa o cicatrizada dan base al diagnstico de TBI, una radiografa de trax normal (30-50% de los casos) no excluye la enfermedad.
La radiologa simple del abdomen puede demostrar asas intestinales dilatadas, estenosis,
niveles hidroareos y ganglios calcificados. Los estudios radiolgicos con contraste del
tubo digestivo son importantes, dado que pueden evidenciar la presencia de lceras, defec-
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III. Intestino
Tabla 21-2Diferencias entre la tuberculosis intestinal y la enfermedad

de Crohn

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Clnica:
Diarrea
Dolor abdominal
Sangrado rectal
Fiebre
Enfermedad perianal
Endoscopia:
lceras longitudinales
Imagen en empedrado
Seudoplipos
Histologa:
Granulomas grandes
Necrosis caseosa
Inflamacin submucosa
desproporcionada
Tuberculosis intestinal
Enfermedad de Crohn
+
+++

++

+++
++
+
+
++
+
+
+
+++
+++
++
+++
++
+++
tos de relleno, estenosis o fstulas, predominantemente en rea ileocecal. La ecografa es

una tcnica no invasiva que muestra la presencia de engrosamiento de la pared intestinal,
adenomegalias y ascitis. En mltiples ocasiones es tambin necesaria la realizacin de una
TC que, adems de confirmar la localizacin de las lesiones y ver si hay extensin a rganos
vecinos, en un estudio reciente ha demostrado ser superior a los estudios con bario en el
diagnstico diferencial con la EC.
Diagnstico diferencial
Debe ser establecido con entidades infecciosas (parasitosis como amebiasis, giardiasis, histoplasmosis, yersiniasis, etc.), pero fundamentalmente con entidades inflamatorias
como la EC. En la tabla 21-2 se muestran las diferencias clnicas, endoscpicas e histolgicas, entre TBI y EC.
Tratamiento
El esquema teraputico para la enfermedad intestinal es semejante al utilizado en la
tuberculosis pulmonar. Consiste en la administracin de 4 frmacos: isoniazida (dosis diaria 5 mg/kg hasta 300 mg), rifampicina (dosis diaria 10 mg/kg hasta 600 mg), piracinamida (dosis diaria 15-30 mg/kg hasta 2,5 g), y etambutol (dosis diaria 15-25 mg/kg hasta 2
g), durante 2 meses, seguido de isoniazida y rifampicina a las mismas dosis durante otros
7 meses hasta completar 9 meses de tratamiento. Hay muy pocos estudios prospectivos
que evalen la eficacia de este tratamiento, pero en las pocas series publicadas se han
detectado respuestas completas en ms del 90% de los pacientes.
Ante la larga duracin del tratamiento y los importantes efectos adversos de los frmacos, recientemente 2 estudios independientes han mostrado que se puede emplear con la
misma eficacia (tambin superior al 90% de respuesta completa) una pauta de 6 meses.
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Esta pauta consiste en administrar en los 2 primeros meses la cudruple terapia y continuar durante 4 meses con isoniazida y rifampicina a las dosis previamente descritas.
Recientemente, se ha demostrado que no existen diferencias en cuanto a la respuesta
al tratamiento entre los pacientes que recibieron dosis diarias de todos los frmacos y
los que utilizaron una pauta consistente en la administracin de 3 dosis semanales de la
medicacin u otra pauta de 2 dosis semanales. Si bien esta pauta mantiene la eficacia,
podra disminuir los efectos adversos de los frmacos. Para minimizar estos ltimos se
recomienda llevar a cabo un seguimiento por medio de analticas (hemograma completo
y bioqumica con funcin heptica y renal) antes de iniciar el tratamiento y durante ste.
Diferentes estudios han demostrado que el tratamiento bajo observacin directa es ms
efectivo que el autoadministrado y que mejora la adherencia a ste, sobre todo durante los
ltimos meses de un tratamiento prolongado, ya que en los pacientes con un seguimiento
ms estricto se observan tasas ms bajas de recadas y resistencia a frmacos, as como
una adecuada relacin coste-efectividad de los diferentes regmenes.
No est bien establecido el posible efecto deletreo que pueden tener los corticoides
en el curso de la TBI cuando se administran a un paciente que ha sido errneamente diagnosticado de EC. En cualquier caso, su administracin es cuanto menos imprudente si se
sospecha una TBI y no se ha iniciado el tratamiento tuberculosttico.
Como se ha mencionado previamente, un alto porcentaje de los pacientes con TBI estarn coinfectados por el VIH. En estos pacientes deberemos tener una serie de consideraciones respecto a la posibilidad de interacciones farmacolgicas entre los frmacos antituberculostticos y los antirretrovirales. La principal medida suele ser remplazar rifampicina
por rifabutina (dosis diaria 5 mg/kg hasta 300 mg) para disminuir estas interacciones. En
cuanto a la cadencia de la combinacin de la terapia antituberculosa con la terapia antirretroviral, las guas britnicas recomiendan comenzar el tratamiento antirretroviral desde el
inicio, junto con los tuberculostticos, cuando el recuento de CD4 es menor de 100 x 106
clulas/l, diferir en 2 meses el inicio de los antirretrovirales cuando el recuento de CD4
se encuentra entre 100 y 200 x 106 clulas/l e iniciar el tratamiento antirretroviral tras
la finalizacin de los tuberculostticos cuando el recuento de CD4 es mayor de 200 x 106
clulas/l.
Aunque se estn desarrollando nuevos frmacos como las quinolonas de cuarta generacin para el tratamiento de la tuberculosis que, en un futuro, podrn sustituir a los frmacos clsicos, a da de hoy, no se pueden emplear en la prctica clnica habitual.
La ciruga est indicada solamente en los casos muy graves y con complicaciones como
obstruccin intestinal, perforacin y abscesos. La ciruga, al igual que en la EC, debe ser
conservadora y normalmente se efectan resecciones cortas e incluso en casos de obstruccin pueden realizarse estricturoplastias. Como se ha comentado previamente, en los
casos de difcil diagnstico puede ser til la laparotoma exploradora.
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GIARDIASIS
La giardiasis es una de las parasitosis intestinales ms frecuentes en el mundo, principalmente en pases subdesarrollados donde su prevalencia en menores de 10 aos alcanza
el 15-20%. Los grupos de riesgo incluyen nios que acuden a guarderas, viajeros por reas
endmicas, pacientes inmunocomprometidos o desnutridos y homosexuales. La infeccin
se produce por el contacto con el protozoo, denominado Giardia lamblia, fundamentalmente
a partir de la contaminacin de aguas y alimentos. La va de transmisin es fecoral. La
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III. Intestino
infeccin se inicia con la ingestin de los quistes del parsito, los cuales se desenquistan
durante su paso por el contenido cido del estmago, liberando los trofozotos. stos colonizan el intestino delgado superior y se adhieren a la superficie del epitelio. La patogenia
de la giardiasis es multifactorial e incluye la alteracin de la estructura y la funcin de la
mucosa del intestino, la deficiente actividad de las disacaridasas, la liberacin de sustancias citopticas, etc. El perodo de incubacin, desde la ingestin de los quistes hasta el
inicio de los sntomas, es de 1 a 2 semanas con un promedio de 8 das.
Sospecha clnica
240
El 60% de los pacientes permanecen asintomticos, si bien la enfermedad puede adquirir una forma aguda o crnica. Los principales signos y sntomas clnicos son la diarrea
recurrente (acuosa y/o pastosa), el dolor y la distensin abdominal, as como las evidencias de un sndrome de malabsorcin intestinal. Los pacientes con alguna inmunodefiencia
congnita o adquirida, as como aquellos con fibrosis qustica, tienen un mayor riesgo de
presentar giardiasis crnica.
La giardiasis se diagnostica mediante el examen microscpico de las heces o por la
deteccin de antgenos. El examen microscpico puede realizarse directamente en muestras frescas o concentradas. En el 50-70% de un examen muestral nico se pueden identificar quistes o trofozotos, llegando a alcanzar hasta el 90% si se recogen 3 muestras. El
empleo de la fluorescencia directa o tincin con tricrmico de los anticuerpos puede favorecer su deteccin. La deteccin de antgenos especficos de G. lamblia tiene tambin una
alta especificidad y sensibilidad que puede llegar al 95-100%, respectivamente. El empleo
de antimicrobianos, laxantes o enemas pueden dificultar su deteccin por lo que se desaconseja evitar su uso antes de la toma de muestras. En aquellos pacientes con una alta
sospecha clnica y exmenes fecales negativos, se recomienda emplear la identificacin del
trofozoto en el aspirado y la toma de biopsias duodenales. La serologa es slo til en estudios epidemiolgicos, ya que los anticuerpos suelen persistir despus de la infeccin y son
poco tiles para establecer una etiologa definida en pacientes sintomticos. Las tcnicas
de biologa molecular con PCR tienen una utilidad exclusivamente experimental.
Tratamiento
Indicaciones
Est indicado en pacientes sintomticos. Los individuos que no presentan sntomas
deben ser tratados con el objetivo de evitar la diseminacin de la enfermedad, particularmente si se trata de nios que acuden a guarderas o de personas que manipulan alimentos.
Agentes antiprotozoarios
Los nitroimidazoles, tales como metronidazol y tinidazol, son los frmacos de eleccin. Metronidazol tiene una eficacia muy alta, alrededor del 92%. Se pueden emplear
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diferentes pautas de tratamiento, siendo la ms comn la administracin de 250 mg 2

o 3 veces al da durante 5-7 das. Estudios ms recientes han demostrado que la dosis
nica de 2 o 2,4 g al da durante 3-5 das puede tambin dar resultados satisfactorios.
El principal inconveniente de este frmaco es la aparicin de efectos adversos como
cefalea, vrtigo, nuseas y sabor metlico, los cuales pueden disminuir el cumplimiento
teraputico. Tinidazol ha demostrado una eficacia similar a metronidazol con la ventaja
de poder administrarse en 1 dosis nica de 2 g. Es un frmaco con menos efectos
adversos, por lo que actualmente se considera el frmaco de eleccin en la mayora
de los pacientes. Entre los benzimidazoles est albendazol. Este frmaco tiene una
eficacia ms limitada que depende fundamentalmente de la duracin del tratamiento.
As, la dosis nica tiene una eficacia del 62% y la administracin del frmaco durante 5 das del 96%. Esta ltima es la posologa ms frecuentemente utilizada a dosis
de 400 mg al da. Paramomicina es un aminoglucsido no absorbible con una eficacia baja (alrededor del 60-70%). Sin embargo, actualmente es el frmaco de eleccin
en mujeres embarazadas ya que se excreta en las heces sin ser metabolizado. Otro
frmaco ms recientemente ensayado ha sido nitazoxanida que, a dosis de 500 mg
2 veces al da durante 3 das, ha mostrado tambin ser eficaz hasta en el 85% de los
pacientes tratados.
241
Fracaso al tratamiento
La persistencia de los sntomas a pesar del tratamiento hay que considerarla un fracaso
teraputico. Esta situacin, aunque no muy frecuente, puede producirse por el desarrollo de cepas resistentes a los nitroimidazoles. En estos casos, se recomienda emplear
otras alternativas teraputicas como albendazol y nitazoxanida solos o en combinacin con
metronidazol. Por lo general, la tasa de xito teraputico suele ser alta. A veces se pueden
producir otras situaciones clnicas diferentes al fracaso teraputico que se deben tener en
consideracin por ser tambin responsables de la persistencia de los sntomas en estos
pacientes. Se trata de la falta de adherencia teraputica, la intolerancia a la lactosa tras la
infeccin o la reinfeccin, que puede suceder incluso en pacientes asintomticos. Por este
motivo, en todos los pacientes tratados se aconseja realizar nuevos exmenes al mes o
2 meses del tratamiento.
Profilaxis
Dado que no existe vacuna, nicamente se podrn establecer medidas generales
para evitar la infeccin como: lavado sistemtico de las manos de las personas infectadas o con alto riesgo de estarlo tras la defecacin o tras el contacto con las heces;
filtrar o hervir el agua a 70 C durante 10 min para eliminar quistes; purificar el agua por
cloracin, sedimentacin y filtracin; aconsejar a los viajeros por reas endmicas que
eviten comer alimentos no cocidos o que puedan haber sido preparados o lavados con
agua contaminada, y estudiar y tratar, eventualmente, a los contactos de los pacientes
infectados.
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III. Intestino

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EC
GR
Para el tratamiento de la enfermedad de Whipple se recomienda

la administracin de 2 semanas de tratamiento intravenoso con ceftriaxona
a dosis de 2 g al da o meropenem a dosis de 3 g al da seguidos
de trimetoprima-sulfametoxazol a dosis de 160-800 mg al da durante un ao
1c
En el tratamiento especfico de la tuberculosis intestinal no hay evidencias

procedentes de ensayos clnicos y la recomendacin se establece
por la conocida mala evolucin espontnea de la infeccin que revierte
con tratamiento tuberculosttico
1c
Sin embargo, si se extrapola la recomendacin a la evidencia

en otras formas de tuberculosis, en concreto la pulmonar, cualquiera
de las 2 pautas de combinacin empleadas, tanto la de los 9 como
la de los 6 meses tienen una alta evidencia
Para el tratamiento de la giardiasis se recomienda el empleo de tinidazol

a una dosis nica de 2 g o metronidazol a dosis de 250 mg 2 o 3 veces
al da durante 5-7 das. En caso de fracaso teraputico se pueden valorar
otras alternativas teraputicas solas o combinadas con metronidazol
1c
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En el caso de la enfermedad de Whipple la investigacin tiene que centrarse en una
mejor definicin de las pautas de seguimiento y tratamiento, lo que requiere el desarrollo de mtodos fiables y aplicables de evaluacin de la actividad de la enfermedad.
En el caso de la tuberculosis intestinal, el principal problema reside tambin en los
mtodos diagnsticos que deben desarrollarse para ser fiables, aplicables y poder
servir para establecer un diagnstico diferencial sencillo con la enfermedad de Crohn,
y poder reconocer con facilidad en la prctica los diferentes estadios de la enfermedad
(latente, activa, curada).
Slo la investigacin cooperativa entre centros (de diversas reas) permitir el avance
en estas enfermedades, a veces poco consideradas en los pases desarrollados.
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Seccin III
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Parasitosis intestinales
J. Gascn Brustenga y J. Muoz Gutirrez
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INTRODUCCIN
El intestino humano puede ser parasitado por una amplia diversidad de protozoos y
helmintos (nematodos, cestodos y trematodos). La incidencia de estas infecciones es especialmente elevada en aquellas regiones geogrficas de climas clidos y hmedos donde
existen condiciones higinico-sanitarias deficientes que favorecen las distintas formas de
transmisin. Su trascendencia clnica es muy variable, dependiendo del parsito involucrado y el grado de infestacin, pero en pases de baja renta suponen una de las principales
causas reconocidas de anemia ferropnica y malabsorcin intestinal. Los nios, por su
peor higiene y mayor exposicin recreacional a tierra y agua, constituyen la poblacin ms
comnmente afectada. La prevalencia estimada de parasitacin por helmintos y protozoos
en reas endmicas se encuentra en torno al 85%.
La distribucin cosmopolita de muchos parsitos, el aumento de los viajes y la emigracin, as como la patologa infecciosa oportunista asociada a la inmunodepresin (especialmente por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), aconsejan un mejor conocimiento de este grupo heterogneo de infecciones.
A continuacin se detallan las caractersticas prcticas ms relevantes de los principales parsitos intestinales. Junto al nombre del parsito se ha detallado si se diagnostican
principalmente como patologa importada de otros pases (*) o por el contrario es un germen que puede ser adquirido en nuestro pas (**).
Ancylostoma duodenale y Necator americanus (nematodos)*

La anquilostomiasis se debe a la infeccin por A. duodenale o N. americanus. Los gusanos adultos viven en el intestino delgado (5-7 aos), fijados a la mucosa intestinal a travs
de unas lminas cortantes o ganchos que tienen en la boca.
Diagnstico. Identificacin de los huevos de los parsitos en las heces. Eosinofilia ocasional.
Clnica. Dispepsia, diarrea intermitente, anemia ferropnica microctica. Durante la fase en
la que las larvas hacen un recorrido desde los alveolos hasta el esfago, puede haber tos,
sibilancias y dolor retrosternal.
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III. Intestino
Tratamiento. Mebendazol (100 mg/12 h/3 das; o 500 mg dosis nica). Albendazol (400
mg dosis nica). Pamoato de pyrantel (10 mg/kg/da/3 das). En embarazadas: no utilizar
benzimidazoles (teratognicos) hasta despus del parto. Correccin de la anemia con
sulfato ferroso.
Epidemiologa y profilaxis. Los anquilostomas pertenecen al grupo de geohelmintos. La
forma infectiva del parsito penetra en el organismo humano a travs de la piel intacta. El
uso de zapatos es la mejor medida profilctica.
Angiostrongylus costaricensis (nematodo)*
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Inflamacin granulomatosa con infiltrado eosinoflico de la pared intestinal, especialmente en la zona ileocecal. Requiere un ciclo externo con un husped intermediario (caracoles). En el hombre los parsitos adultos viven en las arterias mesentricas.
Diagnstico. Se basa en las caractersticas clnicas de la enfermedad, que suelen ser
poco especficas, por lo que muchas veces el diagnstico se establece mediante el estudio anatomopatolgico de piezas quirrgicas. Existen pruebas serolgicas. Leucocitosis y
eosinofilia habituales. No se visualizan huevos o larvas en las heces.
Clnica. Dolor (y en ocasiones una masa palpable) en fosa ilaca y vaco derechos, fiebre.
Anorexia, vmitos, estreimiento. En ocasiones puede haber afectacin heptica y testicular.
Tratamiento. En general es una enfermedad autolimitada. Se desconoce si el tratamiento
antiparasitario es eficaz. En algunos casos se ha ensayado mebendazol, 200-400 mg/8
h/10 das.
Indicaciones quirrgicas. Ocasionalmente requiere ciruga (apendicitis).
Epidemiologa. Enfermedad descrita en varios pases del continente americano. Transmisin
al ingerir larvas infectivas mediante alimentos contaminados.
Anisakis simplex y Pseudoterranova decipiens (nematodo)**

Las larvas infectivas invaden la submucosa gstrica o intestinal, muriendo en menos de
10 das. En los casos cronificados se observan granulomas eosinoflicos.
Diagnstico. Observacin del parsito mediante fibrogastroscopia. Eosinofilia perifrica si
no hay tratamiento. Serologa. La anisakiasis intestinal es de difcil diagnstico: sugerida
por clnica de abdomen agudo y antecedentes de consumo reciente de pescado crudo.
Clnica.
1. Afectacin gstrica: intenso dolor epigstrico, nuseas, vmitos. Puede haber febrcula. En personas previamente sensibilizadas puede provocar una reaccin alrgica
tipo Arthus.
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2. Afectacin intestinal (usualmente provocada por A. simplex, en el intestino delgado

distal): dolor abdominal, nuseas, vmitos, obstruccin intestinal. Puede simular una
apendicitis, o una peritonitis.
3. Afectacin ectpica: puede afectar a cualquier otra parte del tracto gastrointestinal; y
ms raramente a otras estructuras: mesenterio, pncreas, hgado, pleura.
4. Puede producir manifestaciones alrgicas (hipersensibilidad) de intensidad variable,
que van desde la urticaria hasta el choque anafilctico.
Tratamiento.
1. Afectacin gstrica: extraccin de los nematodos a travs de una fibrogastroscopia. El granuloma eosinoflico de la anisakiasis crnica no requiere tratamiento
quirrgico.
2. Afectacin intestinal: tratamiento conservador (lquidos, soporte nutricional). No existen antihelmnticos eficaces ni se ha demostrado la utilidad de los corticoides en
acelerar la resolucin clnica de la enfermedad.
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Indicaciones quirrgicas. Correctamente diagnosticada, la anisakiasis no requiere tratamiento quirrgico. Algunos casos que simulan un abdomen agudo son diagnosticados
despus del acto quirrgico.
Epidemiologa y profilaxis. Distribucin cosmopolita. La mayora de los casos han sido
descritos en Japn. Transmisin al ingerir pescado marino contaminado crudo o insuficientemente cocinado (sushi, sashimi, etc.).
Ascaris lumbricoides (nematodo)*

Al ingerir los huevos infectivos, las larvas inician un ciclo en el organismo (circulacin,
pulmones, trquea, faringe, intestino). Los gusanos adultos de A. lumbricoides viven en el
intestino delgado.
Diagnstico. Examen parasitolgico de las heces donde se visualizan huevos del parsito.
Clnica. Durante la migracin pulmonar: neumonitis, generalmente asintomtica, en ocasiones sndrome de Lffler (infiltrados pulmonares transitorios, fiebre, disnea, tos, sibilancias
y eosinofilia). Fase intestinal: generalmente asintomtica. Sntomas disppticos, diarrea.
Raramente, obstruccin intestinal y vlvulo. Posibilidad de colecistitis, colangitis, absceso
heptico, apendicitis, diverticulitis o pancreatitis por migracin del parsito.
Tratamiento. Mebendazol (100 mg/12 h/3 das o 500 mg a dosis nica). Alternativas: pamoato de pyrantel, 10 mg/kg (mximo 1 g), dosis nica; albendazol, 400 mg, dosis nica
(nios entre 2-5 aos: 200 mg); piperazina, 75 mg/kg (mximo 3,5 g en adultos o 2,5 g en
nios entre 2-12 aos). La ivermectina tambin es eficaz. (200 g/kg dosis nica).
Indicaciones quirrgicas. Slo en casos de complicaciones que sobrevienen por la posibilidad de migracin que tienen los scaris adultos (apendicitis, obstruccin del coldoco, o
del conducto de Wirsung, etc.) o por infecciones masivas en nios (obstruccin intestinal,
vlvulo, etc.).
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III. Intestino
Epidemiologa. Cosmopolita. Transmisin fecoral.
Balantidium coli (protozoo)*

Afecta al intestino grueso y tramo final del leon. Capacidad invasiva con formacin de
necrosis y lceras (semejante a lceras amebianas).
Diagnstico. Identificacin del parsito en heces.
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Clnica. Puede ser asintomtica o asociada a dolor abdominal, diarreas crnicas intermitentes y prdida de peso. En algunos casos puede dar lugar a un cuadro de disentera
fulminante.
Tratamiento. Tetraciclinas (500 mg/6 h/10 das). Alternativas: metronidazol, 750 mg/8
h/5-10 das.
Indicaciones quirrgicas. Aunque rara, la principal complicacin puede ser una perforacin
intestinal, hemorragia y shock. En estas ocasiones puede estar indicado el tratamiento
quirrgico.
Epidemiologa. Cosmopolita. Parsito intestinal del cerdo y otros animales. Transmisin fecoral.
Blastocystis hominis (protozoo)**

Clnica. Patogenicidad dudosa. En una serie de casos, se ha relacionado con una enteropata linfocitica. Se le han atribuido algunos casos de diarrea crnica, anorexia, astenia y
nuseas.
Tratamiento. Metronidazol (750 mg/8 h/10 das; nios: 15 mg/kg/12 h, mximo 300 mg/
da). Alternativas: cotrimoxazol (2 comprimidos/12 h/7 das) o nitazoxanida (500 mg/12
h/3 das; nios: 100-200 mg/12 h segn edad). Slo indicado si no se asla ningn otro
enteropatgeno que pueda ser responsable de los sntomas.
Epidemiologa. Cosmopolita.
Capillaria philippinensis (nematodo)*

Las larvas y los gusanos adultos invaden la mucosa del intestino delgado. Tienen capacidad de autoinfeccin.
Diagnstico. Examen parasitolgico de heces donde se visualizan los huevos del parsito
y en alguna ocasin las larvas.
Clnica. Diarrea crnica; sndrome de malabsorcin. Se han descrito casos fulminantes.
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Tratamiento. Mebendazol (200 mg/12 h/20 das) o albendazol (400 mg/12 h/10 das).
Adems del tratamiento especfico, en algunos casos es necesario tratamiento nutricional
de soporte.
Epidemiologa y profilaxis. Endmica en el sudeste asitico. El hombre se infecta al comer
pescado crudo de agua dulce infectado.
Cryptosporidium parvum (protozoo)**

Protozoo capaz de colonizar todo el tracto digestivo, aunque es el yeyuno la zona ms
afectada.
Diagnstico. Identificacin de los quistes del parsito en las heces. Tcnicas de concentracin. Tincin de Kinyoun. Deteccin de antgeno en heces. Visualizacin de ooquistes
en biopsia yeyunal.
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Clnica. Asintomtica. Diarrea aguda autolimitada (inmunocompetentes) o crnica en ocaciones con compromiso vital (inmunodeficientes). Localizacin extraintestinal, en ocasiones, especialmente en pacientes inmunodeficientes, que puede ocasionar colecistitis alitisica, colangitis, pancreatitis, hepatitis.
Tratamiento. Autolimitada en inmunocompetentes, no requiere tratamiento. Inmunodeprimidos: correccin de la inmunodeficiencia. El tratamiento especfico no elimina la
infeccin, pero reduce la gravedad del cuadro. Nitazoxamida, 500 mg/12 h/3 das (nios
< 4 aos, mitad de dosis). Paramomicina, 500 mg/6 h/14 das. Nios: 7,5 mg/kg/da.
Alternativas: en los casos crnicos rebeldes al tratamiento son importantes las medidas
de rehidratacin y tratamiento sintomtico con antiperistlticos y anlogos de la somatostatina (octretido, 100-500 mg/8 h, s.c.).
Cyclospora cayetanensis (protozoo)*

Parsito que se adhiere a la mucosa del intestino delgado. Se han detectado posibles
esporozoitos intracelulares en biopsias yeyunales de pacientes con ciclosporidiasis.
Diagnstico. Identificacin de los quistes del parsito en heces. Tincin de Kinyoun.
Clnica. Dispepsia, dolor abdominal, prdida de peso, diarrea persistente intermitente (finalmente autolimitada en las personas inmunocompetentes, y cronificada en los inmunodeprimidos).
Tratamiento. Cotrimoxazol (160/800 mg/12 h/7 das). En alrgicos a cotrimoxazol puede
ensayarse ciprofloxacino, 500 mg/12 h/7das.
Epidemiologa. Probablemente cosmopolita. Frecuente en Nepal, Per, Centroamrica.
Transmisin mediante agua o alimentos contaminados.
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III. Intestino
Dientamoeba fragilis (protozoo)*

Afectacin del intestino grueso.
Criterios diagnsticos. Identificacin del parsito en heces. Tincin con hematoxilina frrica.
Clnica. Asintomtica, dispepsia, diarrea. Menos frecuente, prdida de peso, vmitos y fiebre.
Tratamiento. Paramomicina, 500 mg/8 h/7 das (nios: 25-30 mg/kg/da). Alternativa:
tetraciclinas (500 mg/6 h/10 das).
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Epidemiologa. Cosmopolita. Transmisin fecoral. Se han descrito casos de transmisin

persona-persona.
Dyphillobotrium latum (cestodo)*

Como otros cestodos, viven en la luz del intestino delgado, fijado el esclex a la mucosa
intestinal. El ciclo de D. latum requiere dos hospedadores intermediarios. El hombre es el
hospedador definitivo.
Diagnstico. Identificacin de los huevos del parsito en las heces. Ocasionalmente pueden verse progltides.
Clnica. Asintomtica, diarrea, fatiga. Anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12
(afecta al 2% de los infectados), que en ocasiones ocurre junto a sntomas neurolgicos
(sndrome cordonal posterior y lateral, con alteraciones del equilibrio, sensibilidad profunda
y piramidalismo).
Tratamiento. Praziquantel (10 mg/kg). Alternativa: niclosamida, 2 g en dosis nica (nios
> 34 kg de peso: 1,5 g; entre 11-34 kg: 1 g).
Epidemiologa y profilaxis. Cosmopolita. Prevalente en Alaska y pases nrdicos.
Transmisin por ingesta de pescado contaminado. Correcta coccin o conservacin en fro
del pescado.
Dipyllidium caninum (cestodo)**

Zoonosis que afecta incidentalmente al hombre.
Diagnstico. Identificacin de las progltides en las heces de los pacientes.
Clnica. Generalemente asintomtica. Segn carga parasitaria, pueden aparecer sntomas
como, dolor abdominal, diarrea o estreimiento, prurito anal, insomnio o prdida de peso.
Tratamiento. Praziquantel: 10 mg/kg dosis nica. Alternativa: niclosamida: 2 g, dosis nica.
Epidemiologia y profilaxis. Eliminacin de las pulgas comunes del perro y el gato.
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Echinostoma ilocanum y otros echinostomidos (E. malayanum, E. revolutum,

H. conoideum, E. lindoense, E. recurvatum. E. jassayense, E. macrorchis,
E. cinetorchis, E. perfoliatus, P. sufrartyfex, H. meuhlensi). Trematodos*
Los parsitos se adhieren a la mucosa del intestino delgado y provocan inflamacin
local, lceras y en ocasiones necrosis (infestaciones masivas).
Diagnstico. Identificacin de huevos de los parsitos en heces.
Clnica. Sntomas disppticos, diarrea. En nios: edema, anemia, dolor abdominal.
Tratamiento. Praziquantel (25 mg/kg/1 da). Alternativa: albendazol (400 mg/12 h/ 3 das).
Epidemiologa y profilaxis. Prevalente en el sudeste asitico. Transmisin fecoral. Profilaxis:
evitar comer caracoles u otros animales acuticos crudos.
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Entamoeba histolytica (protozoo)*

E. histolytica es un protozoo patgeno con capacidad invasiva y de diseminacin extraintestinal. En el intestino afecta al intestino grueso.
Diagnstico. Examen de parsitos en heces (visualizacin de trofozoitos y/o quistes);
Deteccin de antgeno en heces. Coprocultivo en medios especiales. Serologa. Examen
anatomopatolgico de biopsia intestinal. Difcilmente se visualiza E. histolytica en el pus
de los abscesos hepticos, el cual tiene una coloracin amarronada (pasta de anchoas).
Pruebas de imagen (ecografa, TC).
Clnica. La amebiasis puede manifestarse como un cuadro diarreico; molestias abdominales inespecficas; disentera amebiana; colitis fulminante con desarrollo de megacolon
txico; ameboma. Puede afectar a zonas extraintestinales, siendo el absceso heptico
amebiano la localizacin ms frecuente que puede extenderse a zonas contiguas (pleura,
pulmn, pericardio, etc.); otras afectaciones son mucho menos frecuentes (cerebrales,
cutneas, genitales). Hay personas asintomticas.
Tratamiento. El tratamiento de la amebiasis se basa en: amebicidas tisulares (metronidazol,
tinidazol, dihidroemetina) y amebicidas luminales (paramomicina, furoato de diloxanida).
1. Pasaje de quistes en pacientes asintomticos: paramomicina (500 mg/8 h/10 das).
2. Diarrea, disentera amebiana y ameboma: metronidazol (750 mg/8 h/5-10 das p.o. o
500 mg/6 h i.v.; nios: 30-50 mg/kg/da, mximo 2 g) seguido de paramomicina. Si sospecha de megacolon txico o peritonitis, completar cobertura antibitica antibacteriana.
3. Absceso heptico amebiano: metronidazol (mismas dosis que para disentera amebiana) seguido de paramomicina. Alternativas a metronidazol: a) tinidazol, 2 g/da/
5 das (nios: 40 mg/kg/da, mximo 2 g/da/5 das); b) ornidazol, 2 g/da/5 das;
c) dihidroemetina intramuscular, 1-1,5 mg/kg/da/5 das (mximo, 90 mg/da).
Alternativas a paramomicina: furoato de diloxanida, 500 mg/8 h/10 das (20 mg/kg/
da/10 das en 3 dosis diarias p.o.). Buena eficacia teraputicas. No se han descrito resistencias de E. histolytica a metronidazol.
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III. Intestino
Indicaciones quirrgicas. En casos de megacolon txico y perforacin. Puncin aspirativa

transcutnea de los abscesos amebianos, slo indicado en aquellos abscesos de gran
tamao con riesgo de rotura hacia otras estructuras adyacentes.
Situaciones especiales. En caso de sospecha de amebiasis al realizar una fibrocolonoscopia, debe realizarse biopsia de las lesiones con mucha precaucin para no provocar
una perforacin. Las amebas pueden observarse en tejido del borde de las lceras. Evitar
dar tinidazol en el embarazo (sobre todo durante el primer trimestre). Dihidroemetina:
frmaco de segunda lnea. Contraindicado en la insuficiencia cardaca, renal o heptica,
y tambin en la lactancia. Evitarlo en el embarazo si existe otra alternativa. En la amebiasis los corticosteroides pueden provocar una perforacin intestinal o una infeccin
fulminante.
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Epidemiologa y profilaxis. La amebiasis es de transmisin fecoral mediante alimentos o

bebidas contaminadas. No existe una vacuna ni medidas profilcticas especficas.
Enterobius vermicularis (oxiuro, nematodo)**

El vermes adulto vive en el ciego y en las zonas adyacentes. La hembra migra hacia la
zona anal para hacer la puesta.
Diagnstico. El examen parasitolgico de heces slo es positivo en un 10-15% de los
casos en los que se identifican los huevos del parsito o gusanos adultos. Mejores resultados tiene el examen de cintas adherentes transparentes despus de su aplicacin en
los mrgenes del ano. En caso de exmenes repetidamente negativos y alta sospecha de
la infeccin, realizar tacto rectal para la obtencin de muestra fecal.
Clnica. Asintomtico. Prurito anal y perianal de predominio nocturno. En casos excepcionales, colitis, dolor abdominal y granulomas peritoneales. Puede provocar vulvovaginitis en
mujeres jvenes.
Tratamiento. Mebendazol (100 mg a dosis nica, repetida a los 15 das). En algunos casos
es necesario continuar una dosis mensual durante varios meses. Alternativas: albendazol,
400 mg en dosis nica (nios < 2 aos, 100 mg); pamoato de pyrantel, 10 mg/kg; ivermectina, 200 g/kg.
Epidemiologa y profilaxis. Cosmopolita. Transmisin mediante ropa y sbanas contaminadas. Despus de ser ingeridos, los huevos de E. vermicularis liberan las larvas en el
duodeno y migran hacia el leo. Medidas higinicas bsicas: lavarse las manos despus
de la defecacin. Se recomienda dar el tratamiento a toda la familia para interrumpir la
transmisin.
Encephalitozoon intestinalis y Enterocytozoon bieneusi

(protozoos [microsporidia])**
Parsito intracelular obligado. Afecta no slo al tracto digestivo sino a otros rganos del
organismo.
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Diagnstico. Identificacin del parsito en heces. Tincin tricrmica modificada (Weber) o

con agentes quimiofluorescentes. Biopsia intestinal y visualizacin con microscopa electrnica.
Clnica. Diarrea y consuncin en pacientes inmunodeprimidos.
Tratamiento. E. intestinalis: albendazol (400 mg/12 h/3-4 semanas). E. bieneusi: fumagilina, 20 mg/8 h/14 das.
Epidemiologa. Cosmopolita. Transmisin fecoral por alimentos o agua contaminada.
Fasciolopsis buski (trematodo)*

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Parsito que se adhiere a la mucosa del yeyuno, pero que en infestaciones masivas
puede afectar a otros tramos intestinales y al ploro.
Diagnstico. Identificacin de huevos del parsito o adultos en heces. Frecuente eosinofilia
perifrica.
Clnica. Mayora de infecciones asintomticas. Puede producir: dolor abdominal, sntomas disppticos, diarrea, y, en ocasiones, lceras intestinales, hemorragias u oclusin
intestinal (si carga parasitaria elevada). En casos graves: ascitis y anasarca debido a
la hipoalbuminemia secundaria a malabsorcin. Rara vez, reacciones de hipersensibilidad.
Tratamiento. Praziquantel (25 mg/kg/1 da).
Epidemiologa y profilaxis. Endmica en el sudeste asitico. Cocer bien las plantas acuticas comestibles.
Gastrodiscoides hominis (trematodo)*

Parsito que se adhiere a la mucosa del ciego y colon ascendente.
Criterios diagnsticos. Identificacin de huevos del parsito o de los trematodos adultos.
Clnica. Mayora de casos asintomticos. Puede producir diarrea.
Epidemiologa. Comn en el sudeste asitico y subcontinente indio.
Giardia lamblia (protozoo)**

Produce colonizacin del intestino delgado, con adherencia del parsito a la mucosa
intestinal.
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III. Intestino
Diagnstico. Identificacin del parsito en las heces. Deteccin de antgeno en heces

(ELISA).
Clnica. Asintomtica. Dispepsia, diarrea crnica intermitente. Sndrome de malabsorcin
sobre todo en pacientes inmunodeprimidos (sida, dficit de IgA).
Tratamiento. Metronidazol, 500 mg/8 h/5-7 das (nios: 15 mg/kg/da). Alternativas: tinidazol (2 g a dosis nica); mepacrina (100 mg/8 h/7 das), albendazol (400 mg/da/5
das) y nitazoxamida, 500 mg/12 h/3 das. En algunos casos de cepas resistentes pueden
darse dos frmacos combinados. Embarazadas: paramomicina de 25-35 mg/kg/da en
tres dosis/7 das.
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Epidemiologa. Cosmopolita. Las personas se infectan al ingerir quistes viables del parsito mediante agua o alimentos contaminados.
Heterophyes heterophyes (trematodo)*

Los organismos adultos de H. heterophyes se adhieren a la mucosa yeyunal y del leon
superior. Los huevos del parsito y en ocasiones los adultos pueden embolizar a nivel
cardaco o del sistema nervioso central (SNC).
Diagnstico. Identificacin de huevos del parsito en las heces.
Clnica. Produce sntomas disppticos y diarrea. Los huevos del parsito pueden embolizar
hacia otras localizaciones (muy poco frecuente): SNC, corazn, produciendo una clnica de
accidente vascular cerebral o miocarditis.
Epidemiologa. Zonas de prevalencia: este de Asia, valle del Nilo, Oriente Medio. El hombre
se infecta al comer pescado crudo contaminado.
Hymenolepis diminuta (cestodo)*

Parasita sobre todo a ratas y eventualmente al hombre. Su ciclo requiere un hospedador
intermediario (artrpodo). Como otros cestodos vive en el intestino delgado.
Diagnstico. Identificacin del parsito (huevos) en heces.
Clnica. Asintomtico, dispepsia, diarrea, nuseas.
Tratamiento. Praziquantel, 5- 10 mg/kg en dosis nica (nios: 5 mg/kg). Alternativa: niclosamida (2 g seguidos de 1 g/da/6 das).
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Hymenolepis nana (cestodo)**

El hombre se infecta al ingerir huevos de tenia, los cuales eclosionan en el intestino
delgado, donde la oncosfera liberada penetra en la mucosa hasta que la larva est desarrollada. Luego sale a la luz intestinal y se desarrolla como tenia adulta.
Clnica. Asintomtica, dispepsia, diarrea. En nios puede producir mareos, cefaleas e irritabilidad.
Tratamiento. Praziquantel, 25 mg/kg en dosis nica (nios: 10-15 mg/kg). Se aconseja repetir
la dosis una semana despus. Puede requerir incluso dosis posteriores. Alternativa: niclosamida, 2 g seguidos de 1 g/da/6 das (nios: 40 mg/kg seguidos de 500 mg/da/6 das).
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Isospora belli (protozoo)**

Protozoo que afecta al intestino delgado. Capacidad invasiva.
Diagnstico. Identificacin del parsito en las heces. Tinciones de Kinyoun o auramina.
Clnica. Asintomtica. Diarrea, flatulencia, clico abdominal, anorexia, febrcula, prdida de
peso. Puede producir eosinofilia perifrica. En personas inmunocompetentes suele producir una enfermedad autolimitada. En inmunodeprimidos se cronifica.
Tratamiento. Cotrimoxazol 160/800 mg/6 h/10 das. Alto ndice de recadas en pacientes
inmunodeprimidos, en los que hay que continuar el tratamiento indefinidamente 1-2 comprimidos/3 veces a la semana. En alrgicos a las sulfamidas: pirimetamina de 75 mg/
da/21 das.
Epidemiologa. Cosmopolita. Las personas se infectan al ingerir agua o alimentos contaminados con ooquistes maduros.
Metagonimus yokogawai (trematodo)*

M. yokogawai invade la mucosa del intestino delgado provocando inflamacin local. El
parsito se encapsula. Rara vez, los huevos depositados en los tejidos embolizan en otros
rganos.
Diagnstico. Identificacin de huevos del parsito en heces.
Clnica. Similar a H. heterophyes. Produce ulceraciones e infiltrados granulomatosos en el
intestino. Capacidad de embolizacin.
Tratamiento. Praziquantel: 25 mg/kg en dosis nica.
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III. Intestino
Epidemiologa y profilaxis. Prevalente en Japn, Corea, China y sudeste asitico.

Algunos casos descritos en Europa. El hombre se infecta al comer pescado crudo contaminado.
Nanophyetiasis salmincola (trematodo)*

Se han descrito pocos casos en la literatura.
Diagnstico. Identificacin de los huevos del parsito en heces.
Clnica. Dolor y molestias abdominales, eosinofilia. Casos asintomticos.
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Tratamiento. Praziquantel, 20 mg/kg/8 h/1 da.

Epidemiologa. Prevalente en zonas de los Estados Unidos. Infecta al hombre por ingesta
de pescado crudo.
Necator americanus (nematodo)*

Vase Ancylostoma duodenale.
Phaneropsolus bonnei (trematodo)*

Patogenicidad dudosa.
Clnica. No se han establecido sntomas especficos. Dispepsia, diarrea.
Tratamiento. Praziquantel: 40 mg/kg a dosis nica.
Epidemiologa. Prevalente en zonas del sudeste asitico. Transmisin fecoral.
Prosthodendrium molenkempi (trematodo)

Vase Phaneropsolus bonnei.
Sarcocystis bovihominis (protozoo)*

El hombre es el husped definitivo de S. bovihominis. Despus de su ingesta, los bradizoitos penetran en la mucosa del intestino para continuar su desarrollo. Los ooquistes se
eliminan por las heces.
Diagnstico. Identificacin del parsito en las heces.
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Clnica. Sntomas disppticos, nuseas, diarrea. Ocasionalmente puede producirse una

enteritis eosinoflica o una enterocolitis obstructiva ulcerativa.
Tratamiento. No existe tratamiento especfico. Corticosteroides para disminuir la sintomatologa.
Epidemiologa y profilaxis. Cosmopolita. El hombre se infecta al consumir carne poco cocida de bvidos y crvidos contaminada.
Sarcocystis suihominis (protozoo)*

El hombre es el husped definitivo de S. suihominis. Vase S. bovihominis.
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Diagnstico. Identificacin del parsito en las heces.

Clnica. Diarrea, vmitos, diaforesis, escalofros (generalmente autolimitada a 24 h).
Tratamiento. No existe tratamiento especfico. Corticosteroides para disminuir la sintomatologa.
Epidemiologa. Cosmopolita. El hombre se infecta al consumir carne de cerdo contaminada.
Schistosoma intercalatum (trematodo)*

Como otros trematodos, S. intercalatum tiene un ciclo que incluye un husped intermediario (caracol) que vive en agua dulce. De este caracol (Bulinus para el S. intercalatum) salen
las cercarias que infectan al hombre, al penetrar a travs de la piel cuando ste est en
contacto con el agua de la zona hasta que se desarrollan los gusanos adultos que viven en
la circulacin mesentrica. La patogenicidad de la esquisotosmiasis crnica se debe a la
respuesta granulomatosa del organismo a los huevos depositados por las hembras adultas.
Los huevos de S. intercalatum afectan al intestino y tambin pueden afectar al hgado.
Diagnstico. Identificacin de los huevos del parsito en las heces.
Clnica. Produce una enfermedad mucho ms leve que otras especies de esquistosomas.
Dolor abdominal, tenesmo. Sangrado rectal. Puede complicarse con salpingitis y esterilidad secundaria.
Tratamiento. Praziquantel: 40 mg/kg/da durante 3 das.
Epidemiologa. Prevalente en focos del frica subsahariana.
Schistosoma japonicum (trematodo) *

Vase S. intercalatum. El husped intermediario es del gnero Oncomelania. Tiene mayor
patogenicidad que S. intercalatum. Afecta tambin al intestino y al hgado.
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III. Intestino
Diagnstico. Identificacin de los huevos del parsito en heces. Visualizacin de huevos en

biopsia rectal. Serologa. Pruebas de deteccin de antgeno. La ultrasonografa heptica es
til para evaluar y establecer la extensin de la enfermedad.
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Clnica. Puede producir una dermatitis localizada poco despus de la fase infectiva.
Sndrome de Katayama (crisis febril con hipereosinofilia perifrica) a los 30-60 das
de la infeccin. Diarrea crnica mucohemorrgica que puede causar una enteropata
con prdida de protenas. Poliposis intestinales. En pacientes hiperinfestados puede
producir obstruccin intestinal. En fases avanzadas, granulomas periportales que se
extienden y producen una fibrosis heptica, que respeta los hepatocitos, y que conduce
a una hipertensin portal presinusoidal. Tambin puede producir abscesos perianales
y fstulas anorrectales. Otras complicaciones pueden afectar al SNC o producir un cor
pulmonale.
Tratamiento. Praziquantel: 40 mg/kg/da durante 3 das. En el sndrome de Katayama:
aadir prednisona al tratamiento antiparasitario, que deber repetirse a los 2 meses.
Indicaciones quirrgicas. Drenaje quirrgico para las fstulas anorrectales. En casos graves, realizar shunt para reducir la hipertensin portal.
Epidemiologa y profilaxis. Las personas adquieren S. japonicum al baarse o al estar en
contacto con aguas contaminadas. Prevalente en zonas del sudeste asitico y China.
Schistosoma mansoni (trematodo)*

Vase S. intercalatum. Husped intermediario: Biomphalaria. Tiene mayor patogenicidad
que S. intercalatum. Afecta al intestino e hgado.
Diagnstico. Vase S. japonicum.
Clnica. Vase S. japonicum. S. mansoni causa con ms frecuencia que las dems especies
de esquistosomas una osteoartropata hipertrfica (reversible con tratamiento especfico
y corticoterapia).
Tratamiento. Praziquantel: (vase S. japonicum). Alternativa: oxamniquina, 15 mg/kg en
dosis nica (slo en cepas provenientes de Sudamrica y Caribe). En cepas africanas: 60
mg/kg (en 2-3 dosis). En nios: 20 mg/kg (en 2 dosis).
Indicaciones quirrgicas. Vase S. japonicum.
Epidemiologa. Las personas adquieren S. mansoni al baarse o al estar en contacto con
aguas contaminadas. Prevalente en Brasil, Guayanas, zonas de Venezuela, algunas islas
del Caribe, frica subsahariana y Pennsula Arbiga.
Schistosoma mekongi y Schistosoma malayi (trematodo)*

Vase S. intercalatum. Husped intermediario: Neotricula aperta y Robertsiella kaporensis.
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Diagnstico. Vase S. japonicum.

Clnica. Vase S. japonicum. No se han descrito complicaciones cardiopulmonares o del SNC.
Tratamiento. Praziquantel (vase S. japonicum).
Epidemiologa. Prevalente en focos del sudeste asitico.
Schistosoma matthei (trematodo)*

Vase S. intercalatum. El hombre slo es un husped secundario. Zoonosis que afecta a
ovejas, caballos, antlopes. Husped intermediario: Biomphalaria.
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Diagnstico. Identificacin de los huevos del parsito en las heces y en la orina.

Clnica. Similar a otros esquistosomas intestinales. No se han descrito casos graves de
afectacin gastrointestinal, cardiopulmonar o del SNC.
Tratamiento. Praziquantel (vase S. japonicum).
Epidemiologa. Prevalente en zonas de Sudfrica.
Strongyloides stercoralis (nematodo)*

Los gusanos adultos de S. stercoralis viven en el intestino delgado. Tiene capacidad de
autoinfestacin, base de la larga persistencia en el organismo infectado (dcadas).
Diagnstico. Examen parasitolgico de las heces. Cultivo para estrongiloides. Produce
hipereosinofilia perifrica (puede faltar en personas inmunodeprimidas). Demostracin de
larvas en el aspirado duodenal obtenido mediante fibrogastroscopia.
Clnica. Durante la fase pulmonar, las larvas migratorias pueden ocasionar infiltrados eosinoflicos y tos (sndrome de Leffler). Manifestaciones gastrointestinales: dispepsia, dolor
abdominal, diarrea intermitente. Puede producir un sndrome de malabsorcin. Capaz de
autoinfestaciones. En personas inmunodeficientes puede producir un sndrome de hiperinfestacin de pronstico grave y elevada mortalidad. Puede producir manifestaciones
cutneas: larva currens.
Tratamiento. Ivermectina: 200 g/kg/2 das. Alternativas: albendazol: 400/12 h/3 das
(repetir una segunda tanda de medicacin a las 2 semanas de la primera). En el sndrome
de hiperinfestacin: alargar el tratamiento a 7-14 das.
Epidemiologa y profilaxis. S. stercoralis es un geohelminto. Las personas se infectan cuando las larvas filariformes del nematodo penetran a travs de la piel, en contacto con el
suelo infectado. Despus de un ciclo dentro del organismo humano (piel, circulacin, pulmones, trquea, faringe), los gusanos adultos viven en el intestino.
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III. Intestino
Taenia saginata (cestodo)*

T. saginata reside en el intestino delgado del husped.
Diagnstico. Identificacin de las progltides en las heces de los pacientes. No puede diferenciarse de las de T. solium, excepto con el recuento de las ramas uterinas de las progltides grvidas.
Clnica. Asintomtica en la mayora de los casos; sntomas disppticos. Anorexia, urticaria,
prurito, cefalea, convulsiones. De forma inusual pueden producirse complicaciones por la
migracin de progltides a lugares como apndice, conducto biliar o pancretico.
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Tratamiento. Praziquantel: 10 mg/kg en dosis nica. Alternativa: niclosamida, 2 g en dosis

nica (nios > 34 kg de peso: 1,5 g; entre 11-34 kg: 1 g).
Indicaciones quirrgicas. Slo en casos excepcionales de las complicaciones antes mencionadas.
Epidemiologa. Cosmopolita. Transmisin oral a partir del consumo de carne cruda (o poco
cocida) de ganado vacuno contaminada.
Taenia solium (cestodo)*

T. solium vive en el intestino delgado del husped.
Criterios diagnsticos. Vase T. saginata.
Clnica. Vase T. saginata. La cisticercosis, una enfermedad que puede afectar al SNC y
tambin al globo ocular, es una de las complicaciones de la T. solium.
Tratamiento. Vase T. saginata.
Indicaciones quirrgicas. Vase T. saginata.
Epidemiologa. Cosmopolita. Transmisin oral a partir del consumo de carne curada (o
poco cocida) de cerdo contaminada.
Trichinella spiralis (nematodo)*

La triquinosis es una enfermedad que se produce por la ingestin de quistes de triquina
mediante carne contaminada. A partir de ellos, se liberan larvas que penetran la mucosa intestinal, y se desarrollan hasta el estadio adulto (30-40 h). A los 5 das comienza la fase de larviposicin, donde las larvas son liberadas en la mucosa y a travs de los linfticos acceden a la
circulacin general, diseminndose por todo el organismo. A nivel muscular, se enquistan.
Criterios diagnsticos. En la fase intestinal de la enfermedad, en teora es posible el diagnstico directo por aspirado o biopsia duodenal, pero en la prctica no es posible. Existen
diversas pruebas serolgicas que rara vez son positivas en la fase intestinal. En la prctica
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el diagnstico en la fase intestinal es muy difcil. En fases posteriores, adems de las pruebas serolgicas, la presencia de eosinofilia, leucocitosis, aumento de las IgE, aumento de
enzimas musculares y una clnica compatible tienen que hacer pensar en una triquinosis.
Demostracin de las larvas en una biopsia muscular.
Clnica. En la fase intestinal: diarrea, estreimiento, dolor abdominal, nuseas, vmitos,
febrcula, prdida del apetito. Neumonitis. En algunos casos, diarrea persistente. En ocasiones hay una erupcin maculopapular.
En la fase muscular: mialgias, edema facial ms localizado en la zona periorbital, fiebre,
escalofros, taquicardia, dificultades respiratorias, adenopatas. En ocasiones, esplenomegalia. En casos graves pueden existir hemorragias gastrointestinales o subpleurales. En
esta fase las complicaciones ms frecuentes son a nivel cardaco (arritmias, fallo cardaco)
y del SNC (meningitis, meningoencefalitis, lesiones focales).
En la fase de enquistamiento o crnica existe un decrecimiento de los sntomas de la
segunda fase, aunque tambin pueden aparecer las complicaciones antes mencionadas.
En casos graves existe caquexia, edemas y deshidratacin.
La clnica entrica de la triquinosis ocurre en la fase intestinal del parsito. Si la enfermedad progresa, normalmente la clnica intestinal desaparece, inicindose la clnica
de la fase de invasin muscular, y posteriormente la de la fase crnica y sus posibles
complicaciones. La intensidad e importancia de la clnica en cualquiera de las fases de la
enfermedad depende de la intensidad de la infeccin.
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Tratamiento.
Fase intestinal (menos de 2 semanas despus de la infeccin): Mebendazol: 200 mg/8 h/
3 das seguidos de 400 mg/8 h/10 das. Alternativa: Albendazol: 400 mg/12 h/8-14 das.
No est clara la eficacia del tratamiento antihelmntico en la fase muscular.
En casos graves, debern administrarse corticosteroides, prednisona de 20 mg/8 h
hasta la defervescencia de los sntomas.
Epidemiologa. Cosmopolita. Las personas se infectan al consumir carne cruda infectada
(cerdo, animales de caza).
Trichostrongylus spp. (nematodo)*

Parsito que afecta al intestino delgado (duodeno y parte proximal del yeyuno).
Diagnstico. Examen parasitolgico de las heces donde se visualizan huevos del parsito.
Identificacin del parsito en aspirados duodenales.
Clnica. La mayora de casos son asintomticos. Puede provocar sntomas disppticos y
diarrea. Anemia en algunas ocasiones.
Tratamiento. Albendazol: 400 mg a dosis nica. Alternativa: pamoato de pyrantel: 10 mg/
kg/3 das (mximo 1 g/da). Levamisol: 2,5 mg/kg dosis nica.
Epidemiologa y profilaxis. Transmisin fecoral mediante alimentos o agua contaminada.
Las larvas infectivas pueden atravesar la piel. Profilaxis: correcta coccin de vegetales
potencialmente infectados.
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III. Intestino
Trichuris trichiura (nematodo)*

Los parsitos adultos de T. trichiura viven en el colon y el recto, adheridos a la mucosa
intestinal.
Criterios diagnsticos. Examen parasitolgico de las heces, donde se visualizan los huevos
del parsito.
Clnica. Puede ser una infeccin asintomtica, provocar molestias abdominales inespecficas; diarreas, colitis y prolapso rectal en nios. En los casos de hiperinfestacin pueden
provocar disentera.
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Tratamiento. Albendazol (400 mg a dosis nica). El tratamiento debe repetirse o continuarse ms das en caso de cargas parasitarias importantes. Alternativas: mebendazol
(100 mg/12 h/3 das o 500 mg a dosis nica). Alternativas: ivermectina (12 mg a dosis
nica).
Epidemiologa y profilaxis. No existe profilaxis especfica. Transmisin fecoral.
PARSITOS NO PATGENOS
Chilomastix mesnili (protozoo).
Endolimax nana (protozoo).
Entamoeba coli (protozoo).
Entamoeba hartmanii (protozoo).
Entamoeba dispar (protozoo).
Enteromonas hominis (protozoo).
Iodamoeba butschlii (protozoo).
Pentatrichomonas hominis (protozoo).
Retortamonas intestinalis (protozoo).
Trichomonas hominis (protozoo).
Grado de recomendacin teraputica

En este Captulo, en el estado actual de la investigacin clnica, no hay suficiente evidencia para sistematizarla, y por tanto las recomendaciones se fundan sobre todo en la
experiencia clnica y en opiniones de expertos o grupos de consenso (nivel de evidencia:
3-4; grado de recomendacin: C-D).
Bibliografa recomendada
Alonso D, Muoz J, Gascn J, Valls ME, Corachan M. Failure of standard treatment with praziquantel in
two returned travelers with Schistosoma haematobium infection. Am J Trop Med Hyg. 2006;74:3424.
Broker S, Bundy AP. Soil-transmitted Helmints (Geohelminths). En: Cook GC, Zumla AL, editores.
Mansons Tropical Diseases. 22a ed. Filadelfia: Saunders Elsevier; 2009.
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Fried B, Graczyk TK, Tamang L. Food-borne intestinal trematodiases in humans. Parasitol Res.
2004;93:159-70.
Gascn J, Corachn M, Bomb JA, Valls ME, Bordes JM. Cyclospora in Patients with Travellers Diarrhea.
Scand J Infect Dis. 1995;27:511-4.
Kazura JW. Tissue Nematodes, including Trichinellosis, Dracunculosis and the Filarioses. En: Mandell
GL, Bennett JE, Dolin R, editores. Mandell, Douglas and Bennetts. Principles and Practice of
Infectious Diseases, 7 ed. Filadelfia: Churchill Livingstone Elsevier; 2010.
Maguire JH. Intestinal Nematodes (Roundworms). En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editores.
Mandell, Douglas and Bennetts. Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 ed. Filadelfia:
Churchill Livingstone Elsevier; 2010.
Sithitaworn P, Sripa B, Kaewkes S, Haswell-Elkins M. Food-borne Trematodes. En: Cook GC, Zumla AI,
editores. Mansons Tropical Diseases, 22 ed. Filadelfia: Saunders Elsevier; 2009.
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Seccin III
23
Enfermedad celaca
S. Vivas Alegre y S. Santolaria Piedrafita
INTRODUCCIN
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La enfermedad celaca (EC) es una forma de enteropata de base inmunolgica debida a

una intolerancia permanente al gluten, que afecta a individuos genticamente predispuestos. Conocemos como gluten a un grupo complejo de protenas con diversas variantes
presentes en el trigo (gliadina), centeno (secalina), cebada (hordena) y triticale (hbrido del
trigo y el centeno).
La distribucin de esta enteropata es universal, y a diferencia de lo que se pensaba
inicialmente, no slo est presente en Europa y en los pases poblados por personas de
ascendencia europea, sino tambin en Oriente Medio, Asia, Sudamrica y el norte de frica.
En pases occidentales se ha descrito una prevalencia en torno al 1%, pero podra ser superior porque una importante proporcin de casos permanece sin detectar.
Actualmente, la EC se diagnostica en el adulto con mayor frecuencia que durante la
infancia. El diagnstico se realiza principalmente entre los 30 y los 50 aos, no siendo
infrecuente su diagnstico en el anciano (casi el 20% de los casos son > 65 aos). Como
ocurre con otras enfermedades de base inmunolgica, es ms frecuente en la mujer con
una ratio entre mujeres y varones de 2:1.
La causa de la EC es desconocida pero en su desarrollo contribuyen factores genticos
(HLA DQ2 y DQ8 entre otros), inmunolgicos y ambientales. El gluten es el principal desencadenante ambiental, pero existen otros factores como la duracin de la lactancia materna
o determinadas infecciones que podran contribuir al desarrollo de la EC. La respuesta
inmunolgica, desencadenada por el gluten en la mucosa intestinal, determina la aparicin
de una lesin histolgica caracterstica, aunque no patognomnica que, en las formas ms
graves, provoca atrofia de las vellosidades intestinales.
PRESENTACIN CLNICA
La forma clsica de presentacin de la EC suele aparecer en nios y cursa con sntomas
de malabsorcin con diarrea crnica, vmitos, distensin abdominal, irritabilidad y apata,
as como signos de malnutricin, que se inician poco despus de la introduccin del gluten
en la dieta.
En el adulto, sin embargo, la sintomatologa clsica es excepcional y es ms frecuente
su presentacin en forma de sntomas atpicos digestivos y/o extradigestivos (tabla 23-1).
No se debe esperar encontrar a un paciente malnutrido y, de hecho, se ha comunicado la
existencia de sobrepeso en ms de la tercera parte de los pacientes con EC. Los sntomas
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III. Intestino
Tabla 23-1Manifestaciones clnicas en la enfermedad celaca

Sntomas tpicos:
Diarrea crnica
Distensin abdominal
Desnutricin
Anorexia
266
Sntomas atpicos:
Digestivos:
Dispepsia
Dolor abdominal recidivante
Vmitos recidivantes
Pirosis y regurgitacin
Diarrea crnica de caractersticas funcionales
Sndrome del intestino irritable con predominio de diarrea
Extradigestivos:
Anemia ferropnica
Osteopenia u osteoporosis
Dermatitis herpetiforme, hiperqueratosis folicular, erupciones cutneas
Aftas bucales recidivantes
Hipertransaminasemia
Insuficiencia pancretica exocrina
Astenia, irritabilidad, ansiedad, depresin
Miopata proximal, parestesias, tetania
Cefaleas, epilepsia, ataxia, neuropata perifrica
Alteraciones en el esmalte dental
Infertilidad, abortos recurrentes, amenorrea
Hipoesplenismo
digestivos atpicos como el dolor abdominal, la dispepsia (especialmente el tipo distrs

posprandial), la flatulencia, la pirosis, o el sndrome del intestino irritable (SII) con predominio de diarrea, se describen en el adulto cada vez con ms frecuencia. Esta gran heterogeneidad en la presentacin clnica del adulto dificulta en gran medida el diagnstico.
Algunos pacientes asintomticos son diagnosticados con motivo de un programa de cribado en poblacin de riesgo como: familiares de primer grado, pacientes con enfermedades
autoinmunes o ciertas cromosomopatas (tabla 23-2). En estos casos, una historia clnica
detallada puede poner de manifiesto sntomas que haban pasado inadvertidos o eran percibidos como algo habitual, por lo que no fueron motivo de consulta mdica.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la EC se basa en 3 pilares bsicos, que son: a) la presencia de manifestaciones clnicas compatibles (tabla 23-1); b) la existencia de enteropata en las biopsias
de la mucosa de duodeno o yeyuno, y c) una clara mejora clnica, serolgica y/o histolgica
tras la realizacin de una dieta sin gluten (DSG). El estudio gentico del HLA complementa
el diagnstico y es, junto con la serologa, una prueba de gran utilidad para el cribado de la
enfermedad.
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Enfermedad celaca
Tabla 23-2Grupos de riesgo en los que existe un mayor riesgo de enfermedad

celaca
Familiares de primer grado
Sndrome de Down
Diabetes mellitus tipo I
Tiroiditis autoinmune
Dficit selectivo de IgA
5-20%
6-12%
5-6%
2-5%
5-8%
Enfermedades digestivas
Dispepsia funcional
Sndrome del intestino irritable con predominio de diarrea
Colitis microscpica
Enfermedades autoinmunes
Sndrome de Sjgren, lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Addison,
nefropata IgA, hepatitis crnica autoinmune, cirrosis biliar primaria,
artritis reumatoide
267
Trastornos neurolgicos y psiquitricos

Encefalopata progresiva, sndromes cerebelosos, demencia con atrofia
cerebral, epilepsia, neuropata perifrica, esquizofrenia
Otras asociaciones
Sndrome de Turner, fibromialgia
Biopsia de duodeno y estudio histolgico

La demostracin de la existencia de lesin histolgica intestinal contina siendo el
patrn de referencia para establecer el diagnstico de la EC. En los adultos, la toma de
biopsias para el diagnstico histolgico se realiza habitualmente en el transcurso de una
endoscopia digestiva alta. Dado que la distribucin de la lesin intestinal es parcheada,
se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anlisis histolgico, una de ellas en
bulbo duodenal.
La clasificacin de Marsh modificada incluye todo el espectro de lesiones histolgicas
que pueden presentar estos pacientes y distingue los siguientes grados: Marsh I o enteritis
linfoctica, caracterizada por un aumento en el numero de linfocitos intraepiteliales (> 25%);
Marsh II, cuando adems se asocia una hiperplasia de las criptas; Marsh III, cuando a las
lesiones anteriores se asocia atrofia vellositaria que puede ser parcial (Marsh IIIa), subtotal
o moderada (Marsh IIIb) o total (Marsh IIIc).
Clsicamente, la enteritis linfoctica (Marsh I) era considerada una forma latente de EC
no asociada a sntomas ni complicaciones. Sin embargo, evidencias recientes muestran
que puede cursar con sntomas y complicaciones con la misma frecuencia que las formas
con atrofia. Por este motivo, es importante el diagnstico de este tipo de lesin que en ocasiones puede pasar desapercibida con la tincin de hematoxilina-eosina. La realizacin de
tcnicas adicionales de inmunohistoquimica con anticuerpos monoclonales para linfocitos
CD3 facilita la visualizacin de los linfocitos intraepiteliales y el diagnstico de este tipo de
lesin histolgica.
Segn los criterios de la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin
Peditrica (ESPGHAN), el diagnstico de EC se establece nicamente cuando existe atrofia
vellositaria subtotal o completa. Estos parmetros estn siendo revisados actualmente
despus de 20 aos de vigencia y es muy probable que las nuevas definiciones tengan en
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III. Intestino
cuenta los conocimientos actuales sobre la historia natural de la EC. El concepto de enteropata sensible al gluten (ESG) hace referencia a todo el espectro de lesiones relacionadas
con la sensibilidad al gluten, incluyendo las formas de enteropata leve.
Serologa
268
El desarrollo de las pruebas serolgicas para el diagnstico de la EC supuso una revolucin en el manejo diagnstico, cambiando la concepcin de la enfermedad, que result
tener una prevalencia mucho ms alta de la estimada y un espectro de presentaciones y
sintomatologa mucho ms amplio.
Los principales marcadores serolgicos existentes son los anticuerpos antigliadina
(AAG), los anticuerpos antiendomisio (AEM), los anticuerpos antitransglutaminasa tisular
(ATGT) y ms recientemente los anticuerpos frente a pptidos deaminados de la gliadina. Los AAG, que pueden ser inmunoglobulinas (Ig) de clase IgA e IgG, se dirigen contra
determinantes antignicos de la -gliadina y como otros anticuerpos anti-alimentos son
marcadores de aumento de permeabilidad de la mucosa intestinal, por lo que no son
especficos de EC y podran aparecer en otros cuadros que asocian alteraciones de la
mucosa. Los AEM presentan una sensibilidad y especificidad > 95% para la EC con atrofia
total, pero su aplicabilidad prctica est limitada debido a la subjetividad que supone su
interpretacin mediante inmunofluorescencia indirecta y a la utilizacin de sustratos de
simio (esfago) o humano (cordn umbilical) para su realizacin. La identificacin de la
transglutaminasa tisular como el sustrato contra el que se dirigan los AEM y la consiguiente aparicin de los ATGT permitieron solventar los problemas tcnicos asociados a
los AEM. Los ATGT de clase IgA tienen una sensibilidad cercana al 100%, una especificidad entre el 89-96% y actualmente constituyen los marcadores serolgicos de eleccin
para el diagnstico y cribado de la EC.
Sin embargo, por lo general, la sensibilidad de estos anticuerpos disminuye en caso de
enteropata leve, es decir en ausencia de atrofia vellositaria moderada o grave (< 60% en
Marsh IIIa; < 30% en Marsh II y < 10% en Marsh I). Por tanto, un resultado negativo de la
serologa no permite excluir el diagnstico de ESG.
Estudio gentico
Por el momento, los nicos marcadores genticos de riesgo de EC con utilidad clnica son
la determinacin de los alelos que codifican las molculas HLA-DQ2 o DQ8. El 90% de los
pacientes con EC expresa el heterodmero HLA-DQ2 codificado por los alelos DQA1*05 y
DQB1*02 y el resto presenta el heterodmero de riesgo HLA-DQ8 (codificado por los alelos
DQA1*03 y DQB1*0302) o bien expresa alguno de los alelos que codifican para el DQ2
por separado. Sin embargo, entre un 20-30% de la poblacin general puede expresar estos
alelos por lo que su presencia no indica la existencia de una EC. Su utilidad diagnstica
radica primordialmente en el elevado valor predictivo negativo de un estudio gentico negativo, de tal manera que su ausencia excluye con gran probabilidad el padecimiento de la
enfermedad.
La realizacin de estudio gentico HLA-DQ2 y DQ8 ha demostrado ser til en las siguientes situaciones:
Como apoyo al diagnstico en personas con sospecha clnica bien fundada y presencia
de una lesin histolgica no concluyente. Por ejemplo, en pacientes con enteritis linfoctica como nica expresin morfolgica de la enfermedad y serologa negativa, o cuando
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Enfermedad celaca
Tabla 23-3Formas clnicas segn presentacin clnica, lesin histolgica

y resultado de la serologa

Clsica
Atpica
Silente
Latente*

Potencial
Sntomas
HLA-DQ2/DQ8
Serologa
Biopsia intestinal
Tpicos
Atpicos
Ausencia
Atpicos
Atpicos
Ausencia
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Positiva
Positiva
Positiva
Negativa
Positiva
Negativa
Atrofia vellositaria
Enteropata leve
Normal
Normal
*El concepto de enfermedad celaca latente, que actualmente se est redefiniendo, incluye varios grupos de pacientes: a) formas leves de enteropata con serologa negativa, y b) ausencia de enteropata pero serologa positiva. Se
ha demostrado que puede cursar con sntomas y complicaciones con la misma frecuencia que las formas con atrofia
vellositaria, y que stos mejoran con la dieta sin gluten (DSG). Tambin incluira aquellos pacientes con diagnstico
de enfermedad celaca en la infancia que siguieron una DSG y desapareci la clnica y la lesin intestinal y que posteriormente la interrumpieron sin reaparicin de los sntomas.
269
no existen lesiones morfolgicas caractersticas, aunque la biopsia se realiz semanas

o meses despus de haber iniciado una DSG.
Como cribado de la EC en grupos de riesgo. En familiares de primer grado se ha demostrado un mayor rendimiento diagnstico al practicar biopsia de duodeno en aquellos
DQ2/DQ8 positivos independientemente de la serologa.
Formas clnicas
Segn la presentacin clnica, los hallazgos histopatolgicos y los resultados de la serologa y el estudio gentico, se han definido diferentes formas clnicas cuyas caractersticas
se muestran en la tabla 23-3.
Los conceptos de EC latente y potencial constituyen hoy en da motivo de controversia
y debern redefinirse en los prximos aos paralelamente a un mejor conocimiento de la
historia natural de la EC. Hasta hace unos aos se pensaba que la enteropata leve (grado
I de la clasificacin de Marsh) era sinnimo de EC latente y que sta no se asociaba a sntomas ni complicaciones, recomendando solamente en estos casos seguimiento clnico y
serolgico. Sin embargo, evidencias recientes han demostrado que existen casos de enteropata leve y serologa negativa, que pueden cursar con sntomas y complicaciones (p. ej.,
la anemia y la osteopenia) con una frecuencia similar a las formas en las que existe atrofia
vellositaria y que, adems, mejoran clnicamente con la DSG. Por lo tanto, las formas leves
de ESG no pueden considerarse EC latente: simplemente forman parte del espectro clnico
e histolgico de la EC.
La lesin histolgica intestinal no es especfica de la ESG y puede estar presente en
otras entidades que se describen en la tabla 23-4. Por este motivo, para establecer el diagnstico de ESG es necesario comprobar que el paciente presenta una respuesta clnica,
serolgica y/o histolgica inequvoca a la DSG. Como se ha comentado anteriormente, el
estudio gentico HLA-DQ2 y DQ8 complementa el diagnstico de la EC.
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III. Intestino
Tabla 23-4Diagnstico diferencial de la enfermedad celaca

270
Enteritis linfoctica
Espre tropical
Infeccin por Helycobacter pylori
Parasitosis (Giardia lamblia)
Lesin por AINE
Inmunodeficiencia comn variable
Parasitosis (Giardia lamblia)
Linfoma
Intolerancia a protenas alimentarias
Enfermedad de Whipple (protenas de leche de vaca, huevo, etc.)
Mastocitosis
Enfermedad de Crohn
Abetalipoproteinemia
Enteropata del sida
Vasculitis
Sobrecrecimiento bacteriano
Amiloidosis
Enteritis eosinfila
Enfermedad de Crohn
Inmunodeficiencia comn variable
Linfangiectasia intestinal
Enteropata autoinmune
Gastroenteritis infecciosa
Intolerancia a protenas alimentarias
Enteropata autoinmune
(protenas de leche de vaca, huevo, etc.)
Gastroenteritis infecciosa
Enfermedad del injerto contra el husped
Isquemia crnica del intestino delgado
Dficit de IgA
Diagnstico precoz
La sospecha clnica debe ser la piedra angular para orientar el diagnstico y debe sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacin clnica (tabla 23-1)
y en la pertenencia a grupos de riesgo para la EC (tabla 23-2). En estos casos debe solicitarse la determinacin de AATG de clase IgA, as como los valores plasmticos de IgA (no
es excepcional encontrar un dficit de esta Ig en la EC). En caso de dficit de IgA se deben
analizar los AATG de clase IgG. Si el resultado de la serologa es positivo el diagnstico
debe confirmarse mediante la realizacin de biopsias de duodeno y estudio histopatolgico,
incluyendo inmunotincin para la deteccin de linfocitos intraepiteliales CD3.
En el caso de que la serologa resultara negativa y la sospecha clnica de EC fuera elevada, se puede completar el estudio diagnstico con la determinacin del genotipo HLA-DQ2
y DQ8 ya que, como se ha comentado anteriormente, existen formas de enteropata leve en
las que la serologa es con frecuencia negativa. Si el resultado es negativo, la probabilidad
de que exista una EC es muy baja y el clnico debera plantearse un diagnstico alternativo.
Por el contrario, un estudio gentico compatible hace recomendable completar el estudio
con la realizacin de biopsias de duodeno. En los grupos de riesgo, especialmente en familiares de primer grado, la realizacin de cribado mediante estudio gentico de HLA-DQ2 y
DQ8 podra aumentar el nmero de casos diagnosticados.
Algunos pacientes con anemia u otros sntomas gastrointestinales como dispepsia, pirosis recidivante o refractaria al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, dolor
abdominal de etiologa no aclarada o diarrea de origen incierto, pueden ser derivados para
la realizacin de una endoscopia digestiva alta para excluir un dao estructural de la mucosa esofagogastroduodenal. En estos casos, completar el estudio endoscpico con la toma
de biopsias de duodeno puede aumentar la rentabilidad diagnstica del procedimiento y
poner de manifiesto la presencia de lesiones histolgicas duodenales que de otro modo
hubiesen pasado desapercibidas y hubieran llevado a emitir el diagnstico errneo de dispepsia funcional, dolor abdominal funcional o SII (fig. 23-1).
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Enfermedad celaca
Paciente con sospecha

de enfermedad celaca (A)
Serologa (ATGT)
IgA total en suero
ATGT (+)?
No
IgA total baja?
No
S
S
IgG ATGT (+)?
No
Alta sospecha clnica?

Grupo de riesgo?
(tabla 23-2)
No
271
S
S
Biopsia duodenal (B)
Marsh III?
HLA-DQ2/
DQ8 (+)?
No
No
S
HLA-DQ2/
DQ8 (+)?
Marsh I-II?
S No
Seguimiento
clnico
Enteropata
sensible al gluten
improbable
S No
DSG
Respuesta?
No
Ir a
fig. 23-3
S
Enteropata
sensible al gluten
(A) En situaciones de alta sospecha clnica se puede iniciar el estudio mediante biopsia duodenal con endoscopia:
anemia, diarrea, dispepsia, etc.
(B) Examen histopatolgico incluyendo inmunotincin para linfocitos CD3.
Figura 23-1. Algoritmo diagnstico de la enfermedad celaca. ATGT: anticuerpos antitransglutaminasa

tisular; DSG: dieta sin gluten. Adaptada de Fernndez Salazar, 2009.
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III. Intestino
TRATAMIENTO
Dieta
272
El nico tratamiento eficaz actualmente es la exclusin del gluten de la dieta. La DSG

estricta de forma indefinida es bien tolerada y mejora la sintomatologa y la calidad de vida,
puesto que consigue la recuperacin de la lesin mucosa en la mayora de los pacientes. La
DSG excluye de forma rigurosa el trigo, la cebada y el centeno. En cuanto a la avena, existe
actualmente controversia acerca de su seguridad, dado que puede venir contaminada con
trazas de gluten durante su procesado. Adems puede originar una respuesta inmune en
individuos susceptibles por la estimulacin de linfocitos T intraepiteliales que reaccionan
ante la secuencia de prolina y glutamina de la avenina de forma similar al gluten de trigo.
Por este motivo, no es seguro recomendar la ingesta de avena sin hacer un seguimiento
para detectar una posible estimulacin inmune. La base de la DSG la constituyen los alimentos naturales que en su origen no contienen gluten: lcteos, carnes, huevos, pescado,
frutas, verduras, hortalizas, legumbres y cereales sin gluten (arroz, maz, sorgo).
El cumplimiento de la DSG es complicado para los pacientes debido a: la posibilidad
de contaminacin de algunos productos alimenticios; la falta de etiquetado correcto; los
costes ms elevados; la falta de alternativas y el trastorno que origina en las relaciones
sociales. La colaboracin de un dietista puede ser til para facilitar unas pautas que eviten
la toma inadvertida de productos con gluten. As mismo, la Federacin de Asociaciones
de Celacos de Espaa (FACE, www.celiacos.org), a travs de las diferentes delegaciones
regionales, proporciona informacin y orientacin sobre la dieta y ayuda tambin a mejorar
el conocimiento y la adaptacin a la enfermedad en sus distintas fases y en los diferentes
mbitos (personal, familiar, social, etc.), al tiempo que facilita apoyo psicolgico tanto a los
afectados como a sus familiares.
Existen 2 formas de monitorizar el cumplimiento diettico: la serologa y la entrevista
clnica. Los ttulos de anticuerpos descienden y se suelen normalizar al iniciar la DSG.
Sin embargo existen casos donde, a pesar de que la serologa es negativa, puede haber
transgresiones en la dieta y tambin hay casos donde persisten discretamente elevados a
pesar de seguir estrictamente la dieta. La entrevista clnica ha demostrado ser eficaz para
detectar transgresiones en la DSG, sobre todo cuando la aplica un dietista experto.
Tratamientos asociados
Los dficits nutricionales ms comunes son la falta de hierro, cido flico y vitamina B12
que se relacionan con anemia y alteraciones neurolgicas y deben ser corregidos.
En el adulto y sobre todo en mujeres posmenopusicas, tambin se debe evaluar la presencia
de osteoporosis u osteopenia para aadir suplementos de calcio, vitamina D o bisfosfonatos.
La disfuncin del bazo o hipoesplenismo puede ser frecuente en celacos adultos sobre
todo cuando la ESG se asocia con otras enfermedades autoinmunes. Esta disfuncin se
puede evaluar mediante la presencia de cuerpos de Howel-Jolly y acantocitos en sangre
perifrica. En estos casos sera recomendable la prevencin de infecciones por neumococo
mediante vacunacin.
Nuevas estrategias teraputicas

En la ltima dcada se han investigado alternativas teraputicas o complementarias en
la ESG utilizando distintas dianas conocidas de su patogenia (tabla 23-5). Estos tratamientos permitiran a los pacientes celacos mejorar su DSG y hacerla ms fcil de cumplir, dado
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Enfermedad celaca
Tabla 23-5Nuevas estrategias teraputicas en la enfermedad celaca

Diana
Agente teraputico
Mecanismo de accin
Pptidos de gluten
Prolil-endopeptidasas
Digerir los pptidos de gliadina
a secuencias no inmunognicas
Uniones intercelulares
Larazotida
Regulacin de la permeabilidad
intestinal
HLA-DQ2/DQ8
Inhibidores, bloqueantes
Bloquear la presentacin
antignica al linfocito T
Clulas dendrticas
Vacunas
Manipular las clulas dendrticas
para que acten como vehculos
de vacunas peptdicas
Transglutaminasa tisular
Inhibidores
Bloqueo de la deaminacin
de los pptidos de gliadina
Interfern
Anticuerpo monoclonal
Evitar la respuesta inflamatoria Th1
Clulas T reguladoras
IL-10 recombinante
Suprimir la respuesta inmune
a la gliadina
IL-15
Anticuerpo monoclonal
Evitar la apoptosis de
los enterocitos mediada por la
actividad intraepitelial de IL-15
273
IL: interleucina.
que podran evitar la respuesta inmunolgica ante transgresiones inadvertidas en la dieta.

La mayora se encuentra en fases iniciales de investigacin y habr que esperar los resultados de ensayos clnicos a largo plazo para evaluar su eficacia y su seguridad. En cualquier
caso, en un futuro prximo el estricto cumplimiento de la DSG continuar como la principal
medida teraputica
SEGUIMIENTO
En la figura 23-2 se expone un algoritmo de manejo inicial y seguimiento en la ESG. La
evidencia demuestra que estos pacientes deben recibir un seguimiento indefinido principalmente para mantener la DSG estricta y para detectar de forma precoz las complicaciones,
las enfermedades asociadas y las alteraciones nutricionales.
El intervalo de seguimiento puede ser variable en funcin de la respuesta clnica y serolgica, que constituyen las 2 herramientas fundamentales en los primeros meses tras el
diagnstico. En aquellos pacientes con buena respuesta clnica y serolgica, los intervalos
se pueden alargar a 12-24 meses. Mientras que cuando persiste la clnica o no hay un descenso acentuado de los ttulos de anticuerpos habra que estrechar la vigilancia y descartar
transgresiones en la DSG o la presencia de otras enfermedades asociadas.
La realizacin de una biopsia de control tras la normalizacin de los marcadores serolgicos y la recuperacin clnica es un punto controvertido. Actualmente hay evidencia de que,
a pesar de la normalizacin de la serologa y de la recuperacin de la clnica, una elevada
proporcin de sujetos sigue presentando lesin histolgica. Como la persistencia de alteraciones en la mucosa intestinal es uno de los factores que se asocia con la aparicin de
complicaciones a largo plazo, estara justificado un seguimiento ms estrecho de aquellos
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III. Intestino
ESG en el adulto
Iniciar DSG, dietista y asociaciones celacos

Corregir dficits nutricionales
Densitometra sea
Cribado en familiares de primer grado
2. visita (6. mes) / 3. visita (12. mes)

Evaluar sntomas-complicaciones
Monitorizar serologa y parmetros bioqumicos (A)
Insistir adherencia DSG
274
No
Revisiones semestrales (B)
Normalizacin
serologa
y remisin clnica
Seguimiento cada 12-24 meses (C)

Biopsia de control (evaluar recuperacin histolgica)
(A) Anticuerpos antitransglutaminasa y bioqumica con transaminasas, perfil frrico, vitamina B12 y cido flico principalmente.
(B) Hasta alcanzar la normalizacin o disminucin mantenida de marcadores serolgicos y remisin clnica.
(C) Incluir monitorizacin serolgica, bioqumica y bsqueda de enfermedades asociadas (p. ej., tiroides, diabetes, etc.).
Figura 23-2. Aproximacin al manejo de la enteropata sensible al gluten (ESG) en el adulto. DSG: dieta
sin gluten.
pacientes en los que no se normaliza su mucosa intestinal. Sin embargo, desde un punto
de vista asistencial, en este momento no se recomienda hacer una biopsia de control postDSG en los pacientes con serologa basal positiva y en los que la respuesta clnica y serolgica ha sido clara.
COMPLICACIONES
Falta de respuesta a la dieta sin gluten y formas refractarias
En cualquier momento desde el diagnstico, los pacientes con ESG pueden experimentar
una falta de respuesta a la DSG. Lo ms importante de esta situacin es diferenciar una
forma refractaria a la dieta con riesgo de malignizacin de otras formas benignas de falta
de respuesta a la dieta. En la figura 23-3 se propone un algoritmo de manejo de este tipo
de situaciones. La causa ms frecuente suele ser la toma inadvertida de gluten en pequeas cantidades.
Una vez descartadas otras patologas y un diagnstico errneo inicial, hay que diferenciar
las 2 formas refractarias: tipo I y tipo II. Las formas refractarias se suelen manifestar en
adultos a partir de los 50 aos tras un perodo inicial de respuesta a la DSG. La inmunohistoqumica y la citometra de flujo en las biopsias duodenales permiten observar en la EC
refractaria de tipo II una poblacin linfoctica con un fenotipo aberrante por la prdida de
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Enfermedad celaca
Paciente con ESG sin respuesta a DSG
Revisar diagnstico.
Asegurar cumplimiento dieta.
Practicar test tolerancia lactosa, fructosa y SBI
Considerar colonoscopia para colitis microscpica y EII
Descartar insuficiencia pancretica exocrina
Intensificar DSG
Ayuda dietista
Serologa positiva (A)?

No
Descartar otras
causas de atrofia
vellositaria no ESG
275
HLA-DQ 2/8 negativo y
serologa siempre negativa?
No
Sospecha de ECR?
Biopsia duodenal: inmunohistoqumica

Citometra de flujo
Soporte nutricional
Cpsula endoscpica y TC (B)
Descartar otras
causas no
respuesta a DSG
No
Atrofia
vellositaria?
S
Marsh IIIa-c
y linfocitos T aberrantes
< 20%?
No
Marsh IIIa-c y linfocitos T

aberrantes > 20%
Seguimiento clnico
y biopsa a
los 3-6 meses
ECR tipo I
ECR tipo I
Corticosteroides
Azatioprina
Infliximab (C)
Manejo conjunto con hematologa

Alemtuzumab/cladribina
Trasplante autlogo de mdula
Descartar linfoma intestinal (D)
(A) La persistencia de serologa positiva orienta como primera causa a transgresiones dietticas.
(B) La cpsula endoscpica y la enteroscopia estaran indicadas para descartar una yeyunitis ulcerativa
o un linfoma intestinal en el contexto de refractariedad.
(C) La respuesta a corticoides suele ser buena en el tipo I, si recidiva al retirarlos se puede emplear azatioprina
con el mismo esquema que si fuera una EII.
(D) No hay ningn tratamiento establecido y se debe revisar en cada caso, atendiendo a las disponibilidades de cada centro.
Figura 23-3. Propuesta de actuacin ante la enteropata sensible al gluten (ESG) sin respuesta a la dieta
sin gluten (DSG). ECR: enfermedad celaca refractaria; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; SBI: sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado; TC: tomografa computarizada.
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III. Intestino
sus marcadores de superficie habituales: CD3, CD8, TCR y TCR. La presencia de esta
poblacin con un fenotipo anormal tiene un mal pronstico y una evolucin hacia linfoma
T enteroptico en un porcentaje elevado. La EC refractaria de tipo I se diagnostica por persistencia de atrofia y clnica en un paciente en el que se han descartado otras causas de
atrofia y que sigue sin ninguna duda una DSG estricta. Dadas las implicaciones pronsticas
y teraputicas del diagnstico debe asegurase al mximo el cumplimiento de la DSG. En
este sentido, puede ser necesaria la administracin de una frmula de nutricin enteral
total durante al menos 2-3 meses para excluir la transgresin diettica o la existencia de
una gran sensibilidad a la ingesta inadvertida de trazas de gluten.
Riesgo de malignizacin
276
Se ha descrito un mayor riesgo de presentar complicaciones malignas en los pacientes

celacos, principalmente tumores como el linfoma intestinal de clulas T, el linfoma no hodgkiniano y el adenocarcinoma intestinal. Este riesgo actualmente es 1,3 veces superior al de
la poblacin general y no tan elevado como el que se haba evidenciado hace 3 dcadas.
El diagnstico precoz de la enfermedad en las formas adultas y un correcto seguimiento de
la DSG son los principales factores protectores para el desarrollo de este tipo de complicaciones. Aunque el riesgo de malignizacin es bajo, el pronstico de este tipo de tumores es
muy pobre, lo que obliga a intensificar las medidas de diagnstico precoz y un buen seguimiento y cumplimiento de la DSG.
Enfermedades autoinmunes
En general, las enfermedades autoinmunes son 3-10 veces ms frecuentes en pacientes
con EC con respecto a la poblacin general y, por otra parte, la EC es ms frecuente en
pacientes con determinadas enfermedades autoinmunes, sobre todo rgano-especficas
(tabla 23-2). Se ha hipotetizado que el riesgo para su desarrollo en la EC podra estar relacionado directamente con la edad de diagnstico y el tiempo de exposicin al gluten, por
lo que un retraso en el diagnstico de la enfermedad podra implicar un mayor riesgo para
su aparicin.
PREVENCIN
La EC es una patologa multifactorial ligada a la interaccin de factores ambientales con
factores genticos. Las posibles medidas de prevencin podran ir dirigidas hacia factores
ambientales: lactancia materna, edad de introduccin del gluten, infecciones y microbiota.
Sobre los 2 ltimos no hay suficiente evidencia. Respecto a la lactancia materna y la edad
de introduccin del gluten se han realizado varios estudios y algunos de ellos se estn
desarrollando a nivel europeo. Sobre la informacin actualmente disponible y, dado que el
sistema inmune y los mecanismos de tolerancia antignica a nivel intestinal podran desarrollarse entre los 4 y 6 meses de vida, la EPSGHAN promueve evitar tanto la introduccin
precoz de gluten (< 4 meses) como la introduccin tarda (> 7 meses). Esta sociedad europea aconseja tambin introducir gradualmente pequeas cantidades de gluten mientras el
nio est recibiendo lactancia materna.
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Enfermedad celaca

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EC
GR
En los adultos, la presentacin clsica en forma de diarrea crnica

con clnica de malabsorcin es inusual, siendo ms frecuente
en la actualidad la presencia de sntomas atpicos
1c
La enfermedad celaca puede ser una causa insospechada de sndrome

del intestino irritable con predominio de diarrea o dispepsia funcional,
especialmente cuando predominan los sntomas tipo distrs posprandial
1c
Los anticuerpos antitransglutaminasa tisular resultan de eleccin para iniciar

la deteccin de los pacientes con mayor probabilidad de presentar
una enfermedad celaca, pero un resultado negativo no permite excluir
el diagnstico de enfermedad celaca
1c
277
El estudio gentico HLA-DQ2 y DQ8 tiene utilidad clnica en casos de sospecha 1c

clnica bien fundada y estudio serolgico negativo, as como en la deteccin
de la enfermedad celaca en grupos de riesgo. Un estudio gentico negativo
excluye casi totalmente la enfermedad celaca
La demostracin de la existencia de lesin histolgica intestinal contina

siendo el patrn de referencia para establecer el diagnstico
de la enfermedad celaca
1b
Las formas leves de enteropata (Marsh I y II) pueden cursar con sntomas
y complicaciones con la misma frecuencia que las formas con atrofia
moderada o grave. Adems, muchos casos mejoran clnicamente
con la dieta sin gluten
2a
La realizacin de inmunotincin para linfocitos intraepiteliales CD3

en las biopsias de duodeno mejora el diagnstico de las formas leves
de enteropata
1c
La dieta sin gluten consigue la remisin clnica y la recuperacin histolgica

cuando se realiza de forma estricta
1b
Se debe investigar y tratar posibles deficiencias nutricionales asociadas

al diagnstico y durante el seguimiento
2b
El diagnstico precoz de la enfermedad celaca y la dieta sin gluten estricta

se asocian a un buen pronstico y bajo ndice de complicaciones
2b
Promover y prolongar la lactancia materna mientras se introduce el gluten

en el lactante (4-7 mes) podra prevenir el desarrollo de enfermedad celaca
2c
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III. Intestino
Dewar DH, Ciclitira PJ. Clinical features and diagnosis of celiac disease. Gastroenterology.
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278
Se desconoce la prevalencia de todas las formas de enteropata sensible al gluten,
incluyendo las formas de enteropata leve en las cuales la serologa es frecuentemente negativa.
La enteropata sensible al gluten podra estar asociada a trastornos funcionales digestivos: el sndrome de intestino irritable, la diarrea funcional y la dispepsia funcional.
La inmunotincin con CD3 podra revelar linfocitosis intraepitelial (Marsh I) en estos
casos.
No est definido el cribado poblacional como una estrategia coste-efectiva y actualmente se recomienda para grupos de riesgo.
La biopsia de control en el adulto puede identificar sujetos que no recuperan la atrofia
vellositaria susceptibles de sufrir complicaciones.
La enfermedad celaca refractaria tipo II presenta un mal pronstico sin un tratamiento
efectivo.
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Seccin III
24
Colitis ulcerosa
E. Domnech Morral y F. Casellas Jord
CONCEPTO
279
La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria crnica de patogenia todava poco
conocida, que afecta a la mucosa del colon. La lesin se inicia en el recto (slo excepcionalmente el recto queda exento), pudiendo alcanzar una extensin variable de forma proximal y
continua hasta el ciego. El curso de la enfermedad suele ser en forma de brotes de actividad
(durante los cuales el grado de inflamacin aumenta y se agudiza), siendo imprevisible el
nmero, la periodicidad y la gravedad de stos. Estos brotes de actividad se siguen (espontneamente o inducidos por el tratamiento) de perodos de remisin de duracin variable.
Junto a la enfermedad de Crohn y la colitis indeterminada, la CU se engloba dentro de
la denominada enfermedad inflamatoria intestinal, dada la similitud en ciertos aspectos
patognicos, clnicos evolutivos y de respuesta al tratamiento.
El diagnstico de CU se basa en la valoracin conjunta de distintos parmetros, entre los
que siempre deben incluirse la sintomatologa, los hallazgos endoscpicos y los hallazgos
histolgicos. La radiologa baritada (enema opaco) tiene en la actualidad un papel secundario en el diagnstico inicial de la CU, por lo que ha quedado relegada a la evaluacin de
situaciones especiales y poco frecuentes como estenosis clicas. Dada inespecifidad de
los datos clnicos, endoscpicos e incluso histolgicos, es imprescindible para el diagnstico descartar la existencia de procesos infecciosos por medio de coprocultivos y determinacin de parsitos en heces. En los pacientes inmunodeprimidos es necesario excluir
infecciones virales por medio de biopsias clicas.
Criterios clnicos
El sntoma ms caracterstico de la CU es la diarrea con sangre, aunque no est siempre presente. Pueden aadirse otros sntomas, como fiebre (especialmente en las formas
extensas), dolor abdominal, sndrome rectal (tenesmo, urgencia deposicional y esputo rectal
de sangre y moco) y prdida de peso. Las formas distales de CU (proctitis, proctosigmoiditis) pueden cursar con estreimiento dando lugar a cuadros de dolor abdominal (localizado
en hemiabdomen derecho) que pueden malinterpretarse como brotes de actividad. Dada
la afectacin rectal constante, en brote de actividad el tacto rectal evidencia siempre una
ampolla rectal vaca, dato a tener en cuenta en la orientacin diagnstica inicial.
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III. Intestino
Adems, pueden aparecer diversas manifestaciones extraintestinales de la enfermedad,

siendo las ms frecuentes las articulares (artralgias, artritis) y las cutneas (eritema nodoso, pioderma gangrenoso).
Criterios endoscpicos
280
Tpicamente, la mucosa clica de la CU en fase de actividad presenta una apariencia

granular, con prdida del patrn vascular, eritema difuso, microulceraciones (o incluso lceras de gran tamao en casos graves), exudado y hemorragia espontneos o al roce con el
endoscopio. La gravedad de las lesiones endoscpicas suele correlacionarse con el grado
de actividad de la enfermedad. La afectacin macroscpica de la mucosa es, en la mayora
de los casos no tratados (> 90%) , difusa y continua (sin reas interlesionales aparentemente sanas), y afecta siempre desde el recto en sentido proximal. Los hallazgos endoscpicos pueden modificarse en relacin con el tratamiento recibido.
Criterios histolgicos
Durante los brotes agudos de actividad, la mucosa presenta un importante infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos y clulas plasmticas, junto a neutrfilos que aparecen
predominantemente en las criptas, formando microabscesos crpticos muy caractersticos,
pero no patognomnicos. As mismo, las criptas presentan distorsin estructural, con disminucin de sus ramificaciones y del nmero de clulas caliciformes. Durante las fases
de remisin, disminuye o desaparece el infiltrado inflamatorio y los abscesos crpticos, y
se recupera el nmero de clulas caliciformes; sin embargo, las criptas suelen continuar
mostrando distorsin arquitectural.
CLASIFICACIN SEGN LA EXTENSIN DE LA ENFERMEDAD

De acuerdo con la clasificacin de Montreal, adoptada en 2005, la CU se clasifica en tres
grandes grupos segn su extensin. El conocimiento de la extensin es de gran importancia por las implicaciones teraputicas y pronsticas que conlleva.
Colitis extensa
Tambin llamada colitis universal o pancolitis, se extiende ms all del ngulo esplnico.
Su tratamiento debe ser siempre sistmico y conlleva un mayor riesgo de brotes graves y
colectoma a largo plazo.
Colitis distal o izquierda

Su extensin es distal al ngulo esplnico. Su tratamiento puede abordarse por va sistmica y/o tpica en forma de enema o espuma.
Proctitis
La extensin de esta CU se circunscribe al recto o hasta la unin rectosigmoidea. Su
tratamiento puede abordarse por va sistmica y/o tpica en forma de enema, espuma o
supositorios.
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Colitis ulcerosa
Tabla 24-1Actividad de los brotes segn la clasificacin de Montreal

Variable
Leve
Nmero de deposiciones
4
Sangre en heces
+
Hemoglobina (g/l)
> 10,5
Fiebre
Ausente
Frecuencia cardaca
< 90
Velocidad de sedimentacin globular
< 30
Moderado
Grave
5-6
++
> 10,5
Ausente
< 90
< 30
>6
+++
< 10,5
> 37,5 C
90
> 30
CLASIFICACIN SEGN LA GRAVEDAD DE LOS BROTES DE ACTIVIDAD
281
El grado de actividad de la CU tiene implicaciones tanto teraputicas como pronsticas,

de ah su importancia en la prctica clnica diaria. La mayora de ndices elaborados para
cuantificar el grado de actividad tienen en cuenta tanto variables clnicas como analticas, y
ninguno de ellos ha sido validado, siendo el ms utilizado el ndice de Truelove-Witts, que ha
sido adaptado a la clasificacin de Montreal (tabla 24-1). Este ndice clasifica la intensidad
de la actividad en remisin, si no hay sntomas de colitis, leve, moderada o grave. La principal desventaja de este ndice es no tener en cuenta la extensin de la CU, por lo que en
algunos casos (en especial en la proctitis y proctosigmoiditis, donde son poco frecuentes
las alteraciones de los parmetros analticos independientemente de la gravedad del brote)
pierde gran parte de su valor.
Existen otros ndices que valoran la actividad segn los hallazgos endoscpicos o histolgicos o incluso de forma combinada; sin embargo, no se ha logrado establecer una buena
correlacin de las variables clnicas, endoscpicas e histolgicas, por lo que suelen utilizarse slo en el contexto de ensayos clnicos.
Por ltimo, cabe destacar que, especialmente en las colitis extensas, la alteracin de
parmetros biolgicos que actan como reactantes de fase aguda (cifra de plaquetas, fibrinogenemia, calprotectina en heces y, especialmente, la protena C reactiva) o de protenas
como la albmina o electrolitos como el potasio, suelen presentar una buena correlacin
con la gravedad de los brotes y, aunque no se incluyan en la mayora de ndices, deben
tenerse en cuenta en el momento de la evaluacin de los pacientes.
TRATAMIENTO MDICO
El tratamiento de los brotes de actividad viene determinado tanto por la gravedad de
stos como por la extensin de la CU. El esquema teraputico general se refleja en la figura 24-1.
Adems del tratamiento especfico, existen una serie de normas bsicas aconsejables
ante todo brote de actividad de CU:
1. Realizacin de coprocultivos, parsitos en heces, exclusin de infeccin por citomegalovirus (esta ltima slo en brotes graves o corticorrefractarios) y determinacin de
toxina de Clostridium difficile, con el objetivo de descartar sobreinfecciones que pueden
agravar o propiciar un brote de actividad.
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III. Intestino
Paciente con colitis ulcerosa activa (no proctitis)
Brote leve-moderado?
S
5-ASA oral 3 g/da

+ 5-ASA tpico
282
No
Brote grave
Respuesta?
No
Aadir prednisona
oral 1 mg/kg/da
Respuesta?
No
Prednisolona i.v.
1 mg/kg/da
S
Retirar corticoide en
pauta descendente
Respuesta?
No
5-ASA oral
2 g/da
No
Recidiva
precoz?
S
Corticodependencia
Azatioprina
2-2,5 mg/kg/da
Situacin
clnica requiere
colectoma
urgente?
No
Ciclosporina i.v. (A)
o
infliximab + azatioprina
Respuesta?
No
Colectoma
S
Azatioprina (B)
o
infliximab + azatioprina
(A) Administrar ciclosporina i.v. 2-4 mg/kg/da o una combinacin de infliximab 5 mg/kg i.v. (3 infusiones) +
azatioprina 2-2,5 mg/kg/da.
(B) Si la respuesta se ha conseguido con ciclosporina iniciar tratamiento de mantenimiento con azatioprina 2-2,5 mg/kg/da.
Si la respuesta se ha conseguido con infliximab administrar infliximab cada 8 semanas manteniendo el tratamiento con azatioprina.
Figura 24-1. Esquema teraputico general. 5-ASA: cido 5-aminosaliclico.
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Colitis ulcerosa
2. Valoracin de la necesidad de nutricin enteral en todos los casos que requieren

ingreso hospitalario por enfermedad grave y en los casos que cursan con malnutricin
energtico-proteica o parenteral en los casos de intolerancia alimentaria (pacientes
ingresados).
3. En cualquier brote de actividad, sea cual sea la extensin de la enfermedad, debe
aadirse tratamiento tpico con salicilatos y/o esteroides al tratamiento pautado al
menos durante los primeros das y hasta el cese de la rectorragia y los sntomas rectales. En estos casos pueden utilizarse preparados de cido 5-aminosaliclico (5-ASA) en
supositorios, espuma o enemas (1-4 g/da), enemas de budesnida (2 mg/12-24 h),
espuma de acetato de triamcinolona (1-2 aplicaciones/da), enemas de hidrocortisona
(100 mg en 200 cc de agua) en aplicacin rectal cada 8-12 h o enemas de beclometasona
(1 mg/12-24 h).
4. En aquellos pacientes con CU activa que requieran ingreso hospitalario, dado el riesgo
de enfermedad tromboemblica por hipercoagulabilidad, debe realizarse siempre anticoagulacin profilctica. As mismo, debe valorarse esta posibilidad en algunos casos
moderados a graves durante el tratamiento ambulatorio.
5. En caso de recidiva se recomendar el tratamiento que haya demostrado ser eficaz en
los brotes previos.
283
Brote leve-moderado
Proctitis ulcerosa
El tratamiento de los brotes leves-moderados de proctitis se basa en el uso de salicilatos
tpicos, siendo los supositorios mejor tolerados que los enemas. Los corticoides tpicos
se reservan en caso de fracaso de los salicilatos tpicos.
Colitis ulcerosa distal y extensa

El tratamiento de los brotes leves o moderados de la CU distal o extensa se aborda
por va sistmica (oral) y tpica (enemas). En cuanto a la administracin de enemas,
los compuestos de 5-ASA han demostrado una mayor efectividad en inducir la remisin
clnica, endoscpica e histolgica respecto a los compuestos de esteroides, por lo que
los primeros deben constituir el tratamiento de eleccin. Los estudios efectuados han
demostrado que el uso aislado de salicilatos tpicos (1-4 g/da) o salicilatos orales (3
g/da) es inferior a la combinacin de ambos (oral y tpico) en cuanto al cese de rectorragia, mejora clnica y tasa de remisin, tanto en la CU distal como en la extensa. La
dosis de 5-ASA oral debe ser 3 g/da para la induccin de la remisin. Una alternativa
de eficacia similar es la sulfasalazina administrada a dosis de 2-4 g/da. Sin embargo,
dado que la incidencia de efectos adversos es considerablemente menor en los pacientes tratados con 5-ASA que con sulfasalazina, el primero constituye el tratamiento de
eleccin.
Una alternativa a 5-ASA en esta situacin clnica es el dipropionato de beclometasona
por va oral que, administrado a dosis de 5mg durante 4 semanas, ha demostrado ser
tan eficaz como el 5-ASA oral. En este sentido, parece razonable su consideracin para el
tratamiento de brotes leves-moderados en pacientes que siguiesen tratamiento de mantenimiento con 5-ASA a dosis superiores a 2 g/da.
Cuando el tratamiento con salicilatos o esteroides sintticos de accin predominantemente local no consigue inducir la remisin de un brote leve-moderado (evaluado en un
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III. Intestino
plazo de 2 a 4 semanas), sea cual sea la extensin de la CU, debe iniciarse tratamiento con
corticosteroides de accin sistmica. En la mayora de los pacientes en brote leve o moderado, se pueden utilizar por va oral a una dosis inicial de 1 mg/kg/da de prednisona. La
respuesta debe evaluarse en 3-5 das, y en caso de que no se produzca mejora, se indicar
tratar al paciente como si sufriera un brote grave.
Brote grave
284
Los brotes de actividad grave obligan al ingreso hospitalario del paciente y deben tratarse
con corticosteroides sistmicos por va intravenosa, a dosis de 1 mg/kg/da de prednisona
o dosis equivalente de otro esteroide. La forma de administracin (dosis nica, perfusin
continua, dosis fragmentadas) no est bien establecida, aunque la eficacia no parece ser
muy diferente segn se administren de forma fraccionada, en bolo o en perfusin continua.
Siempre que se inicie tratamiento corticoide (ya sea por va oral o intravenosa) deben iniciarse suplementos de calcio (1-1,5 g/da) y vitamina D (800 UI/da) como prevencin de
la prdida de masa sea.
Adems del tratamiento esteroide, debe evaluarse el estado nutricional y valorarse la
necesidad de nutricin enteral o parenteral no slo para tratar la malnutricin sino tambin para prevenirla. Es imprescindible realizar de forma basal una radiografa simple de
abdomen y repetirla en caso de mala evolucin o aparicin de nuevos sntomas, con el fin
de diagnosticar precozmente un probable megacolon txico y descartar perforacin. En los
brotes graves est contraindicada la realizacin de colonoscopia completa o enema opaco
por el riesgo de provocar megacolon o perforacin. Sin embargo, la necesidad de corroborar
el diagnstico, de descartar la reactivacin clica de una infeccin latente por citomegalovirus, (lo que exige una toma de biopsia), y de excluir otras enfermedades infecciosas,
aconseja la realizacin de una rectosigmoidoscopia sin preparacin y con escasa insuflacin. La prudencia del endoscopista es esencial en esta situacin clnica. La respuesta al
tratamiento esteroide debe valorarse diariamente; en caso de respuesta favorable (disminucin del ndice de actividad), debe procederse a la administracin del tratamiento por va
oral e iniciar pauta descendente. Se recomienda retirar los corticoides de forma progresiva,
por ejemplo disminuyendo 10 mg por semana hasta alcanzar dosis de 20 mg, a partir de
la cual se reducirn 5 mg por semana hasta su retirada total. En caso de intolerancia o
contraindicacin para esteroides, existen en la actualidad dos alternativas teraputicas; la
monoterapia con ciclosporina a dosis de 2-4 mg/kg/da i.v. o la administracin de infliximab
(anticuerpo monoclonal anti-TNF-a) a dosis de 5mg/kg i.v. y administrado en 3 dosis (basal,
2 y 6 semanas).
Corticorrefractariedad
Aunque su definicin ha sido muy heterognea, se debera considerar ante la falta de
respuesta (sin mejora de los ndices de actividad) tras 3-7 das de tratamiento intravenoso con dosis plenas (1 mg/kg/da de prednisona). La corticorrefractariedad aparece aproximadamente en el 20-60% de los pacientes con CU que requieren esteroides
sistmicos. Para mejorar la respuesta al tratamiento e iniciar tratamientos de rescate
sin demoras innecesarias se han evaluado diversos factores predictivos de fracaso al
tratamiento esteroide. Entre estos factores destacan la persistencia al tercer da de tratamiento de valores de protena C reactiva superiores a 45 mg/l o ms de 8 deposiciones
diarias.
En estos pacientes se dispone de tres alternativas de tratamiento.
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Colitis ulcerosa
Ciclosporina A
La ciclosporina A (CyA) a dosis de 2-4 mg/kg i.v. de peso/da ha demostrado ser eficaz en
la induccin de la remisin clnica, evitando la colectoma aproximadamente en el 60% de los
pacientes tratados. La CyA debe administrarse siempre en envase de cristal, ya sea en bomba de perfusin continua o de forma fragmentada repartida en 2 dosis diarias. Sus efectos
adversos ms frecuentes son alteracin de la funcin renal, hipertensin arterial, temblor y
convulsiones; por ello es imprescindible efectuar un control estricto de las cifras de presin
arterial, control analtico de la funcin renal cada 2-3 das y determinacin de las concentraciones plasmticas del frmaco cada 2-3 das (efectuando la extraccin antes de administrar el
frmaco), ajustando las dosis al rango teraputico segn las concentraciones plasmticas o
ante la aparicin de deterioro de la funcin renal. El tratamiento debe prolongarse un mnimo
de 7 das y durante ste deben mantenerse las dosis previas de esteroides intravenosos.
285
Infliximab
A dosis de 5 mg/kg i.v. ha demostrado evitar la colectoma en dos tercios de los pacientes tratados. Su administracin no requiere monitorizacin especfica salvo el seguimiento
clnico habitual para evaluar la respuesta al tratamiento. Con el fin de disminuir el riesgo de
inmunogenicidad es recomendable el inicio concomitante de tratamiento inmunomodulador
con tiopurinas o metotrexato, desconocindose en la actualidad si esto aumenta, adems, la
eficacia teraputica en este escenario clnico. Dado el riesgo de infecciones oportunistas es
imprescindible disponer del estado de infeccin por VHB (HBsAg, HBcAc) y descartar tuberculosis activa o latente y/o contactos recientes (anamnesis dirigida, radiografa de trax, test de
tuberculina y/o test de produccin de interfern gamma) antes de iniciar el tratamiento.
Colectoma
Debe considerarse y evaluarse juntamente con el paciente, en especial en caso de CU
extensa de larga evolucin (mayor riesgo de displasia), pacientes muy graves o megacolon
(menor probabilidad de respuesta) o pacientes no candidatos a tratamiento inmunosupresor a largo plazo (no desear controles peridicos, mala adherencia al tratamiento, etc.).
En la actualidad no se dispone de estudios comparativos entre CyA e infliximab y los estudios que han intentado identificar factores predictivos de respuesta para estos frmacos
han coincidido en apuntar que aquellos pacientes ms graves son los que menor probabilidad de respuesta presentan tanto a ciclosporina como a infliximab. Por tanto, la eleccin de
uno u otro debe obedecer a la existencia o no de contraindicaciones (incluido el no disponer
de una evaluacin correcta de tuberculosis latente), la respuesta previa en otros brotes, la
experiencia del facultativo o la disponibilidad del frmaco o de monitorizacin adecuada.
La administracin secuencial de estos frmacos (especialmente infliximab tras fracaso o
recidiva precoz con ciclosporina) se asocia a un elevado riesgo de infecciones oportunistas,
por lo que su empleo sistemtico no est recomendado y slo podra plantearse en casos
individualizados.
Corticodependencia
Se define por la imposibilidad de reducir la dosis de prednisona a 10 mg/da tras
3 meses de iniciado el tratamiento o por la recidiva clnica en los 3 meses siguientes a su
retirada. Este fenmeno se estima que afecta a un 20-25% de los pacientes que responden
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III. Intestino
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total o parcialmente a una pauta estndar de esteroides sistmicos. La administracin

continua o reiterada de esteroides debe evitarse, ya que conlleva la aparicin de efectos
deletreos de forma constante. La nica alternativa, adems de la ciruga, que se ha mostrado eficaz es la administracin de azatioprina (AZA) oral, a dosis de 2-2,5 mg/kg/da, o de
su metabolito mercaptopurina (MP), a dosis de 1-1,5 mg/kg/da, logrando la retirada de los
esteroides en alrededor del 65% de los pacientes tratados. Es importante tener en cuenta
que el efecto teraputico del frmaco es lento y se aconseja mantener el tratamiento un
mnimo de 3-6 meses antes de considerar su fracaso teraputico. Sus efectos adversos
ms frecuentes son la pancreatitis aguda y la intolerancia digestiva (mecanismo alrgico) y
la mielosupresin y la hepatitis txica (mecanismo dependiente de la dosis o por hipersensibilidad). Si se dispone de la determinacin de la actividad enzimtica de la tiopurina metiltransferasa, puede iniciarse el tratamiento a dosis plenas si sta es superior a 5 U/ml RBC,
quedando contraindicado el tratamiento cuando sea inferior a este valor (riesgo elevado de
mielosupresin). En caso de no disponer de esta determinacin, es aconsejable iniciar el
tratamiento con 50 mg/da de AZA e incrementarlo 50 mg por semana hasta alcanzar dosis
plenas previo control del hemograma (con frmula leucocitaria). Este tratamiento exige,
posteriormente, una monitorizacin peridica.
Si bien no se dispone de estudios controlados especficamente diseados para ello, anlisis post hoc, estudios en enfermedad de Crohn y datos procedentes de la prctica clnica
sugieren que infliximab es eficaz para la obtencin de remisin clnica libre de esteroides y
constituye una alternativa a las tiopurinas en la situacin de corticodependencia en la CU.
En caso de fracaso o intolerancia a tiopurinas tambin puede plantearse el tratamiento con
leuco o granuloafresis antes de indicar proctocolectoma.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Una vez inducida la remisin clnica mediante salicilatos o esteroides, es aconsejable
seguir tratamiento de mantenimiento de la remisin. Su objetivo es mantener la remisin
clnica y endoscpica, y prevenir la aparicin de nuevos brotes y complicaciones. Los esteroides no han demostrado ser eficaces en esta indicacin, por lo que nicamente se pueden administrar salicilatos (mesalazina o sulfasalazina) o tiopurinas (AZA o MP) o infliximab
en los casos que han requerido su administracin para inducir la remisin. En los casos
de CU extensa, puede administrarse mesalazina en una dosis de al menos 2 g/da, o sulfasalazina (2 g/da), presentado ambas una eficacia similar. En pacientes con CU distal
puede optarse por el tratamiento oral mencionado o por tratamiento tpico (supositorios
de mesalazina: 500/1.000 mg/da en los casos de proctitis, o enemas de mesalazina:
1-4 g/da en la CU izquierda).
En los casos de corticodependencia o en pacientes con intolerancia a 5-ASA, una vez se ha
conseguido la retirada de los esteroides, debe seguirse con las mismas dosis de AZA/MP. Se
recomienda efectuar controles de hemograma con recuento leucocitario y funcin heptica
cada 3 meses aproximadamente mientras se prolongue el tratamiento inmunosupresor.
En los casos de corticorrefractariedad en los que se haya inducido la remisin con CyA,
debe procederse a pauta descendente de corticosteroides e introduccin de AZA ya sea
de forma inmediata tras la retirada de CyA intravenosa o durante los 3 meses posteriores
a la retirada de CyA intravenosa siempre que se cambie a CyA en forma de microemulsin
oral (dosis inicial de 5 mg/kg/da, repartida en 2 dosis). Los datos disponibles justifican
tanto la continuacin de CyA oral como puente para la introduccin de AZA, como la
introduccin de AZA sin CyA oral. En los casos en que se introduzca CyA oral, sta no
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Colitis ulcerosa
deber prolongarse ms de 6 meses y deben monitorizarse las concentraciones del frmaco y la funcin renal cada 15-30 das. Cuando el paciente se halle bajo pauta triple de
inmunosupresin (AZA, CyA o infliximab y esteroides) es aconsejable la profilaxis de infeccin por Pneumocystis jiroveci con cotrimoxazol. Tras la retirada de esteroides y CyA oral,
el paciente deber seguir con AZA. La duracin del tratamiento con AZA (ya sea como
tratamiento de la corticodependencia, ya sea como mantenimiento de la remisin con
CyA) no est establecida, aunque a la luz de los datos disponibles, debera mantenerse
de forma indefinida.
Infliximab ha demostrado ser eficaz en el mantenimiento de la remisin inducida por
el propio frmaco, utilizado en forma de infusin intravenosa a razn de 5 mg/kg cada
8 semanas. No se requiere de monitorizacin biolgica especfica para este frmaco, si
bien es aconsejable la evaluacin clnica peridica de estos pacientes. Para minimizar el
riesgo de inmunogenicidad del frmaco (que puede propiciar la prdida secundaria de respuesta) se aconseja utilizar de forma simultnea un inmunomodulador (tiopurinas o metotrexato) por un perodo no inferior a 6 meses; otra medida que ha demostrado reducir el
desarrollo de niveles elevados de anticuerpos antiinfliximab es la administracin de 200 mg
i.v. de hidrocortisona antes de cada infusin. En la actualidad no se dispone de datos que
permitan aconsejar un tiempo mnimo o mximo de tratamiento con inflximab en la CU.
287
TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES

Gestacin
De forma general, la CU no tiene efecto alguno sobre la fertilidad ni sobre la evolucin
del embarazo. Por otra parte, la gestacin no afecta a la evolucin de la CU. Sin embargo,
la evolucin de la CU y la gestacin se correlacionan con la actividad de la enfermedad en
el momento de la concepcin, de forma que la existencia de brote de actividad en este
momento se ha asociado a un mayor riesgo de aborto y a una peor respuesta al tratamiento
mdico de la CU.
Sulfasalazina y mesalazina pueden utilizarse de forma segura durante la gestacin. La sulfasalzina interfiere en la absorcin de folatos (de gran importancia en la formacin del tubo
neural del feto), por lo que es recomendable administrar 2 mg/da de cido flico durante la
gestacin cuando se prescriba este frmaco. Existen dudas acerca de la nefrotoxicidad fetal
por parte de la mesalazina, por lo que es recomendable no exceder los 2 g/da durante el
embarazo. No se aconseja el uso de salicilatos durante la lactancia, excepto que sea claramente necesario, ya que se detectan niveles de N-acetil-5ASA en la leche materna.
Los esteroides no han mostrado efectos deletreos sobre el embarazo o el feto humanos, por lo que pueden utilizarse con seguridad, aunque inicialmente se ha demostrado su
teratogenicidad en animales.
Las tiopurinas han demostrado su teratogenia en algunos animales (a dosis considerablemente superiores a las utilizadas en las enfermedades inflamatorias intestinales), pero
no en humanos. Si la indicacin del frmaco ha sido correcta no hay ninguna razn para
suspenderlo durante el embarazo. Las tiopurinas han sido clsicamente desaconsejadas
en caso de lactancia materna, aunque recientes observaciones relativizan el riesgo de
efectos en el lactante.
La CyA no ha demostrado tener efectos teratognicos en animales ni en humanos; sin
embargo, alrededor del 50% de los recin nacidos de madres bajo tratamiento son prematuros o presentan bajo peso al nacer. Por otra parte, la CyA pasa en concentraciones importantes a la leche materna, por lo que est claramente contraindicada durante la lactancia.
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III. Intestino
Edad peditrica
El tratamiento de la CU en edad peditrica no difiere del tratamiento del adulto.
nicamente debe tenerse en cuenta el efecto del uso prolongado de corticosteroides y de
la desnutricin sobre el crecimiento, por lo que es de gran trascendencia prevenirlos. Esto
puede significar en algunas situaciones la indicacin de AZA, infliximab o colectoma de
forma ms precoz que en el adulto, especialmente cuando la CU se asocia a retraso del
crecimiento. El ciprofloxacino est contraindicado en la edad peditrica.
INDICACIONES QUIRRGICAS
288
Brote agudo grave sin respuesta al tratamiento mdico.

Megacolon txico refractario al tratamiento mdico.
Brote de actividad persistente o corticodependiente sin respuesta a tratamiento inmunosupresor.
Hemorragia masiva.
Perforacin clica.
Estenosis clica oclusiva.
Aparicin de neoplasia de colon, displasia de alto grado o de lesin-masa macroscpica
asociada a displasia (DALM).
Retraso del crecimiento en nios.
La tcnica quirrgica a utilizar cuando est indicada es la proctocolectoma total, independientemente de la extensin de la CU. La proctocolectoma puede realizarse en uno o
ms tiempos, en funcin de la indicacin y estado del paciente, y complementarse con una
reconstruccin mediante reservorio ileoanal o ileostoma terminal.
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO Y DETECCIN PRECOZ

DE CNCER COLORRECTAL
Aunque est claramente establecido que en la CU el riesgo de desarrollar cncer colorrectal (CCR) se encuentra aumentado, la magnitud de este riesgo no se ha definido con detalle.
El riesgo acumulado de CCR en pacientes con pancolitis se estima entre el 8,7% (IC 95%:
6,4-10,9) a los 30 aos en la colitis distal y el 12,7% (IC 95%: 6-19,3) en la pancolitis (en la
poblacin general, la prevalencia vital de CCR es entre el 5 y el 6%). Este riesgo se ve incrementado respecto a la poblacin general a partir de los 8 aos de evolucin de la CU y tambin en funcin de la extensin de sta, siendo mximo en la pancolitis y normal, respecto a
la poblacin general, en la proctitis. Probablemente existen otros factores que influyen en el
riesgo de CCR adems de la duracin y extensin de la enfermedad, como son el antecedente
familiar de CCR o la asociacin de CU a colangitis esclerosante primaria. Recientemente, se
ha sugerido que la administracin crnica de aminosalicilatos ejerce un efecto de quimioprevencin del desarrollo de displasia y CCR en la CU; sin embargo, se desconoce por el momento si el uso de inmunosupresores ejerce algn papel sobre este riesgo.
La revisin de las estrategias de prevencin de la neoplasia de colon en la CU mediante
colonoscopia no demuestra que el seguimiento endoscpico aumente la supervivencia pero
s que la deteccin es ms precoz y en estadios menos avanzados, lo que sugiere que esta
prctica puede ser aceptablemente coste-efectiva. Por otra parte, el mtodo de cribado de
displasia en la CU tampoco queda bien establecido, puesto que los resultados ms recien-
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Colitis ulcerosa
tes utilizando biopsias dirigidas mediante cromoendoscopia parecen ser mejores que los
obtenidos con colonoscopia y biopsias seriadas convencionales. Por todo ello, se recomienda seguir estrategias de vigilancia encaminadas a la deteccin de focos de displasia o de
CCR en estadios precoces, siendo aconsejable la utilizacin de los criterios expuestos en la
gua de prctica clnica de la Asociacin Espaola de Gastroenterologa y los de la European
Crohns and Colitis Organization:
1. En pacientes con colitis extensa, colonoscopia cada 2 aos a partir de los 8-10 aos
del diagnstico y cada ao a partir de los 20 aos del diagnstico.
2. En pacientes con colitis izquierda, el mismo programa pero inicindose a partir de los
15 aos del diagnstico.
3. No realizar los controles endoscpicos durante brotes de actividad (bajo valor para
diagnstico de displasia).
4. En pacientes con colangitis esclerosante, independientemente de la extensin de la
colitis, deber realizarse colonoscopia anual, incluso despus de practicarse trasplante heptico.
289
Dado que la existencia de displasia de alto grado o DALM implica un elevado riesgo de
CCR sincrnico, es recomendable:
1. Colectoma en caso de CCR, displasia de alto grado o DALM con displasia de alto o
bajo grado.
2. Repetir control endoscpico a los 3-6 meses en caso de displasia de bajo grado sin
DALM, e indicar colectoma si se repite en 3 controles consecutivos.
Frmaco
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Indicacin
EC
GR
Aminosalicilatos (mesalazina, Induccin remisin brote leve-moderado

sulfasalazina) orales o tpicos Mantenimiento remisin
1a
1a
A
A
Corticoides sistmicos
1c
Esteroides tpicos
Induccin remisin brote leve-moderado
(colitis ulcerosa distal)
1a
Ciclosporina A intravenosa
Induccin remisin brote grave

Induccin remisin brote
corticorrefractario
1a
1b
A
A

2a
1b
B
A
Infliximab
Induccin brote moderado-grave

Induccin brote corticorrefractario

Corticodependencia

Mantenimiento remisin inducida
por infliximab
1a
1b
2b
1a
A
A
B
A
Leucoafresis
2a
Induccin remisin brote grave
Mantenimiento remisin tras ciclosporina A

Corticodependencia
Corticodependencia
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III. Intestino
290
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Colitis ulcerosa
Debera precisarse si los inmunomoduladores tiopurnicos tienen el mismo efecto anticarcinognico que los aminosalicilatos.
Debera dilucidarse cul es la duracin ptima del tratamiento con tiopurnicos, tratamiento combinado (infliximab + tiopurnicos) e infliximab.
Se debe precisar si se mantienen los aminosalicilatos cuando se inicia tratamiento
con corticoides sistmicos.
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Seccin III
25
Enfermedad de Crohn
P. Nos Mateu y J. Clofent Vilaplana
DEFINICIN
293
La enfermedad de Crohn (EC) es una inflamacin crnica transmural de etiologa

desconocida. Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo y asociarse a manifestaciones sistmicas y extraintestinales. Su carcter transmural y su tendencia a la
fibrosis explica el desarrollo frecuente de fstulas y estenosis. En el curso natural de
la enfermedad alternan frecuentemente brotes de actividad inflamatoria con perodos
de remisin y existe una elevada tendencia a la recurrencia tras la reseccin quirrgica de
los tramos afectados. Cada vez se estn esclareciendo ms aspectos de su patogenia; se considera probable la implicacin de factores desencadenantes ambientales de
naturaleza an no determinada (tabaco, infecciones, componentes de la dieta, etc.).
As, en pacientes genticamente predispuestos, en la mucosa intestinal se iniciara y
perpetuara una compleja respuesta inmunitaria, exagerada e incontrolada, mediada
fundamentalmente por linfocitos T contra antgenos luminales, incluida la propia microflora bacteriana entrica.
Los sntomas ms frecuentes son el dolor abdominal y la diarrea, aunque tambin pueden
presentarse rectorragia, prdida de peso con dficit nutricional, fiebre, dolores articulares y
afectacin anal, entre otros. El diagnstico de EC no es sencillo, puesto que no existe una
prueba o determinacin que suponga un patrn oro. En el ltimo consenso de la European
Crohns and Colitis Organization (ECCO), se destaca que el diagnstico de enfermedad se
establece con una combinacin no estrictamente definida de datos clnicos, endoscpicos,
radiolgicos, histolgicos y de hallazgos en pieza quirrgica.
Tras la sospecha de EC, la realizacin de una ileocolonoscopia con toma de biopsias es
el proceder de eleccin y para un correcto diagnstico de la enfermedad se deben tomar
al menos 2 biopsias de 5 reas (recto, colon descendente, colon transverso, colon ascendente e leon). Con independencia del resultado de la ileocolonoscopia, es necesario realizar el estudio completo del intestino delgado, habitualmente mediante trnsito intestinal
baritado. Adems, ante sospecha formal de EC que no ha podido ser demostrada con
mtodos estndar est indicada la realizacin de cpsula endoscpica o enterografa por
resonancia magntica o tomografa computarizada (TC). Para la confirmacin diagnstica
de la EC siguen siendo vlida la utilizacin de los denominados criterios de Lennard-Jones
(tabla 25-1).
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III. Intestino
Tabla 25-1Criterios de Lennard-Jones

294
Clnica o
Radiologa
Biopsia
endoscopia
Muestra
quirrgica
Lesin digestiva alta

+
+
+
Lesin anal
+
+
Distribucin segmentaria
+
+
+
Lesin transmural
Fisura
+
Absceso
+
+
Fstula
+
+
Estenosis
+
+
Hallazgos histolgicos
lcera
+
Agregados linfoides
+
Granulomas
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Se considera enfermedad de Crohn definida cuando concurre la presencia de granulomas en el estudio histolgico
junto a otro criterio o, en ausencia de granulomas, existencia de 3 criterios. Se define la enfermedad como probable
con 2 criterios en ausencia de granulomas.
CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD
La clasificacin fenotpica actualmente utilizada es la Clasificacin de Montreal (tabla
25-2), versin modificada de la de Viena y que tiene en cuenta 3 categoras: edad al diagnstico (A), localizacin (L) y patrn evolutivo (B). Las diferencias sustanciales con respecto
a la anterior es que se aade el grupo A1, separando los pacientes con inicio antes de los
16 aos. Adems, se introduce el modificador de tracto digestivo superior (L4), que puede
aadirse a las dems localizaciones, y no se incluye la forma perianal en la enfermedad fistulizante sino que se la considera un modificador de cualquiera de los otros subtipos. Esta
clasificacin es la recomendada por la Organizacin Mundial de Gastroenterologa. Estas
tres categoras no son necesariamente independientes y, adems, el patrn evolutivo no
es estable en el tiempo. As, a mayor tiempo de evolucin de la enfermedad mayor probabilidad de que un patrn inflamatorio evolucione a un patrn estenosante y/o fistulizante.
A cualquiera de las anteriores categoras se le aade la letra p si adems se asocia
enfermedad perianal.
CUANTIFICACIN DE LA ACTIVIDAD CLNICA Y MORFOLGICA

Se han diseado mltiples ndices con el objetivo de cuantificar la actividad inflamatoria,
especialmente, desde el punto de vista clnico. El ms utilizado en los ensayos clnicos es
el Crohns Disease Activity Index (CDAI), que incluye 8 variables, siete de ellas clnicas, y
slo un parmetro analtico (tabla 25-3). Aunque suponga el patrn oro para cuantificar la
actividad en los ensayos clnicos, es difcil de aplicar en la prctica diaria. Desde el punto
de vista clnico, y siguiendo las recomendaciones de la ECCO, se considera brote leve
cuando el paciente tolera la alimentacin oral y no presenta signos de deshidratacin,
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Enfermedad de Crohn
Tabla 25-2Clasificacin de Montreal de la enfermedad de Crohn

Edad al diagnstico
Localizacin
Patrn evolutivo
A1: 16 aos
L1: ileal
B1: no obstructivo-no fistulizante
(inflamatorio)
A2: 17-40 aos
L2: clica
B2: obstructivo (fibroestenosante)
A3: > 40 aos
L3: ileoclica
B3: fistulizante

L4: gastrointestinal alta
Aadir p a cualquiera de las
(se aade a cualquiera de anteriores si existe participacin
las anteriores si est presente) perianal
Tabla 25-3Clculo del ndice de actividad de la enfermedad de Crohn (Crohns

Disease Activity Index [CDAI])

Das 1 2 3 4 5 6 7

1. Nmero de heces
_ _
_ _ _ _ _
lquidas o muy blandas
2. Dolor abdominal
_ _
_ _ _ _ _
(no = 0, leve = 1,
moderado = 2, grave = 3)
3. Estado general
_ _
_ _ _ _ _
(bueno = 0, regular = 1,
malo = 2, muy malo = 3,
terrible = 4)
4. Nmero de las siguientes 6 manifestaciones clnicas
Artritis/artralgia
Iritis/uvetis
Eritema nudoso/pioderma/aftas
Fisura anal/fstula/absceso
Otras fstulas
Fiebre > 38,5 C
en la ltima semana
5. Toma de antidiarreicos
(no = 0, s = 1)
6. Masa abdominal
(no = 0, dudosa = 2, s = 5)
7. Hematocrito
(47%: hematocrito actual en varones)
(43%: hematocrito actual en mujeres)
8. Peso corporal = ? Peso estndar = ?
Porcentaje por debajo del peso estndar
Suma
295
Subtotal
factor
2=
5=
7=
20 =
30 =
10 =
6=
1=
Los apartados 1, 2 y 3 hacen referencia a lo ocurrido al paciente durante los 7 das previos a la
consulta.
Para la inclusin en ensayos clnicos, se consideran activos los pacientes con CDAI 220.
Se considera remisin un CDAI < 150 y se considera respuesta una disminucin en el CDAI
100 puntos.
Se considera recidiva un CDAI > 150 con un incremento de 100 puntos respecto al valor basal.
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III. Intestino
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fiebre, sensibilidad abdominal o presencia de masa dolorosa en la exploracin y ni sntomas o signos de obstruccin. Si existe prdida de peso es inferior al 10% (equivale a un
CDAI de 150 a 220). El brote moderado se presenta con dolor a la palpacin abdominal,
febrcula, anemia o prdida de peso > 10% (equivale a un CDAI de 220 a 450). En el brote
grave el paciente precisa hospitalizacin por caquexia, fiebre, vmitos, obstruccin intestinal, peritonismo o absceso intrabdominal (equivale a un CDAI > 450).
Como complemento a la valoracin clnica, puede ser til la determinacin de ciertos
parmetros analticos (velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva [PCR],
fibringeno). La PCR es el que mejor correlacin presenta con la actividad inflamatoria,
est habitualmente normal en los brotes leves, en el lmite alto de la normalidad en los
moderados y francamente elevada en los brotes graves. Actualmente existe la tendencia
a incluir como activos en los ensayos clnicos a los pacientes con CDAI > 220 y PCR >
10 mg/l. Entre los marcadores de actividad que pueden ser determinados en heces destaca la calprotectina, especialmente con buena correlacin con las lesiones en las localizaciones clicas. Este marcador ha sido utilizado, especialmente en poblacin peditrica,
para distinguir enfermedad funcional de lesiones inflamatorias.
La curacin mucosa es un parmetro ms objetivo que la remisin clnica para evaluar
la actividad inflamatoria y se asocia con mejor pronstico a largo plazo pues disminuye
el riesgo de ciruga y hospitalizaciones. No existe consenso en la actualidad para definir
el trmino curacin mucosa y puede entenderse como tal la ausencia de lesiones o la
presencia de lesiones mnimas no relevantes. En la prctica clnica la monitorizacin
endoscpica, excepto para el control posquirrgico, debera utilizarse en pacientes asintomticos slo cuando los marcadores biolgicos (PCR o calprotectina) sugieren progresin de la enfermedad.
TRATAMIENTO
La EC es un proceso crnico e incurable; sin embargo, la historia natural y el pronstico
se encuentran modificados por las diferentes opciones de tratamiento mdico y quirrgico que pueden ofertarse actualmente. El objetivo primordial del tratamiento consiste en
conseguir y mantener la remisin completa de la enfermedad y en evitar y tratar las complicaciones. Se tendr en cuenta conseguirlo con el menor nmero de efectos secundarios
posible y la mejor calidad de vida para el paciente. La heterogeneidad clnica de la EC va
a requerir un tratamiento individualizado que depende de mltiples factores entre los que
destacan la localizacin, la gravedad, el patrn evolutivo, la respuesta previa al tratamiento y la presencia de complicaciones. Determinados factores clnicos al comienzo de la
enfermedad (edad joven al diagnstico, localizacin ileoclica, necesidad de corticoides y
enfermedad perianal) traducen un peor pronstico y su presencia debe tenerse en cuenta
en la decisin teraputica.
Tabaco
El tabaco aumenta la probabilidad de desarrollo de EC. Adems, influye de manera desfavorable en la respuesta teraputica del brote activo de la enfermedad, en la probabilidad
de mantener la remisin y en la recurrencia tras la ciruga. La primera medida que hay que
adoptar en el tratamiento es la recomendacin de dejar de fumar. Se debe ofrecer a los
pacientes todos los recursos disponibles para conseguir y mantener en el tiempo este objetivo: informacin, apoyo psicolgico y programas especficos activos.
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Enfermedad de Crohn
Frmacos utilizados
Aminosalicilatos
Los aminosalicilatos han sido uno de los grupos farmacolgicos ms ampliamente prescritos en la EC. Sulfasalazina podra tener alguna utilidad a dosis altas (3 a 6 g/da) en la
induccin de la remisin en la EC leve de colon; sin embargo, su uso se encuentra limitado
por la alta frecuencia de efectos adversos. En la actualidad existe un intenso debate sobre
la eficacia real de mesalazina en la induccin de la remisin, ya que los resultados en
los estudios realizados son contradictorios; podra tener una cierta eficacia a dosis altas
( 4 g/da) en el brote leve de localizacin ileoclica. Los aminosalicilatos no han mostrado
beneficio frente a placebo en el mantenimiento de la remisin inducida farmacolgicamente. En los casos de EC clica distal leve puede ser utilizada mesalazina tpica.
297
Corticoides
En general, el tratamiento de primera lnea de la enfermedad activa son los corticoides
sistmicos. En la EC ileal o ileocecal, los corticoides de accin local (budesnida) a la
dosis de 9 mg/da son los preferibles en las formas leves; los brotes moderados pueden
ser tratados con esta misma pauta o con corticoides sistmicos (orales) dependiendo
de las condiciones clnicas. La dosis utilizada es de 0,75 mg/kg/da de prednisolona o
1 mg/kg/ da de prednisona. Dosis superiores no parecen ofrecer ventajas teraputicas, y
s incrementan sustancialmente la toxicidad. El brote grave implica habitualmente ingreso
hospitalario para la administracin intravenosa del tratamiento a las mismas dosis que
en los brotes moderados. No existe consenso sobre la pauta de reduccin progresiva de
la dosis. En general, la dosis inicial se mantiene hasta la remisin clnica y despus se
reduce del orden de 5-10 mg semanales hasta llegar a 20 mg/da. A partir de esta dosis,
se disminuye en 2,5-5 mg cada semana hasta su retirada. Se administra la dosis oral completa por la maana; aunque si con ello no se controlan los sntomas nocturnos, pueden
prescribirse 2 tomas.
El porcentaje aproximado de pacientes que responden a los corticoides es aproximadamente del 70%. Los pacientes cuya enfermedad se mantiene en actividad a pesar de dosis
plenas de corticoides se consideran corticorrefractarios. Antes de dictaminar si un brote
es refractario y, sobre todo, si va a indicarse tratamiento inmunosupresor, deben excluirse
posibles causas que justifiquen la ausencia de respuesta a corticoides, especialmente la
presencia de un absceso intrabdominal o de una sobreinfeccin concomitante.
Una significativa proporcin de pacientes que s responde a los corticoides desarrolla con
posterioridad una corticodependencia. Este concepto implica la recidiva precoz tras la suspensin del tratamiento o durante la fase de disminucin progresiva de la dosis, de forma
que no se consiga su retirada prolongada.
Las situaciones de corticorrefractariedad y corticodependencia son indicacin de tratamiento biolgico, inmunosupresor y/o quirrgico.
Uno de los principales inconvenientes de los corticoides es la aparicin de efectos secundarios, entre los que destacan los efectos estticos (cara de luna llena, acn, etc.), la hipertensin, la hiperglucemia y la prdida de masa sea. Los corticoides con accin preferentemente local o tpica (budesnida) tienen menores efectos secundarios. Los corticoides
no han mostrado eficacia en el mantenimiento de la remisin. Ante el uso de corticoides
(incluida la budesnida) debe vigilarse el posible desarrollo de osteoporosis. En una reciente revisin sistemtica se aconseja el tratamiento simultneo con calcio (1.000-1.200 mg/
da) y vitamina D (400-800 mg/da) a todos los pacientes que reciban tratamiento.
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III. Intestino
En la enfermedad con afectacin distal, pueden administrarse corticoides tpicos

(budesnida, beclometasona, triamcinolona) por va rectal.
Inmunomoduladores
298
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La historia natural de la enfermedad tiende de forma casi universal a la recidiva. Los

inmunomoduladores tiopurnicos (azatioprina y mercaptopurina) son frmacos que han
demostrado su eficacia sobradamente en el tratamiento de la EC y son ampliamente utilizados como tratamiento de mantenimiento. Su inicio de accin lento los hace inadecuados
como nico tratamiento para la enfermedad activa. Las clsicas indicaciones para el uso de
inmunomoduladores incluan, en general, la enfermedad de ms dificil control: la corticodependencia, los efectos adversos de los corticoides, el inicio precoz, la enfermedad perianal
asociada o la enfermedad extensa. Cada vez ms se propugna su introduccin precoz como
medicacin adyuvante junto con los tratamientos tiles en la induccin: corticoides y agentes anti-TNF, para conseguir el ahorro de stos y el mantenimiento de la remisin. As, su
empleo muy temprano es una opcin a considerar en los pacientes con criterios de riesgo
de EC discapacitante (enfermedad grave, extensa y de inicio en edad joven).
En los pacientes en tratamiento inmunosupresor que presentan una recidiva es apropiado evaluar la adherencia a ste y su optimizacin antes de considerar el fracaso teraputico. El objetivo teraputico de la EC es mantener la remisin completa libre de esteroides
y para ello una gran proporcin de pacientes van a necesitar tratamiento inmunosupresor,
que debe indicarse para conseguir este objetivo. En los pacientes con enfermedad muy
localizada la ciruga debe considerarse siempre como una posible alternativa.
La eleccion de la medicacin para la prevencin de la recidiva tras la remisin inducida por frmacos debe tener en cuenta el curso previo de la enfermedad, su extensin
y la respuesta y la tolerancia a los tratamientos previos. Los pacientes deben tambin
participar en la toma de decisiones. Como tratamiento de mantenimiento se deben considerar especialmente los inmunomoduladores y los frmacos anti-TNF, en monoterapia
o de forma combinada. El tratamiento de mantenimiento con inmunomoduladores, en
general, debe mantenerse indefinidamente. Slo en determinadas circunstancias de remisin profunda (clnica, biolgica e incluso morfolgica) y mantenida en el tiempo puede
considerarse su retirada. De igual forma, en las situaciones de inactividad prolongada (2
aos) en pacientes bajo tratamiento combinado (inmunomodulador y anti-TNF), se debe
considerar la retirada de uno de ellos para disminuir los posibles efectos secundarios,
especialmente la posibilidad de desarrollo de infecciones oportunistas y un mayor riesgo
de linfomas.
Las dosis de azatioprina utilizada deber ser de 2,5 mg/kg/da y de mercaptopurina de
1,5 mg/kg/da. Aun en ausencia de estudios comparativos directos, como azatioprina es
metabolizada a mercaptopurina, se consideran similares en su eficacia a las dosis indicadas. En aproximadamente la cuarta parte de los pacientes el frmaco no va a ser tolerado,
bien por reacciones de hipersensibilidad (hepatotoxicidad, pancreatitis, fiebre, exantema,
mialgias) que acontecen entre el 1-5% de los casos, bien por toxicidad gastrointestinal
(nuseas, epigastralgia, etc.). Esta ltima es frecuente, aunque puede minimizarse con la
introduccin de dosis progresivas y puede mejorar en un 50% de los casos con el cambio
de azatioprina por mercaptopurina. Existe un mnimo riesgo de aplasia medular (0,3%) y
un riesgo ms elevado de toxicidad medular leve (leucopenia y macrocitosis como ms
frecuentes). La determinacin de tiopurina metiltransferasa (TPMT), enzima implicada en
el metabolismo de azatioprina, podra detectar a un cierto grupo de pacientes que pueden
desarrollar esta toxicidad, con lo que puede ser til su determinacin para prevenirla; la
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Enfermedad de Crohn
ltima gua ECCO no hace este uso obligado sino aconsejable. La monitorizacin del tratamiento (hemograma, perfil heptico) debe ser ms estrecha al inicio y dependiendo de la
dosis inicial podra recomendarse cada 1-2 semanas. En el mantenimiento deben realizarse
controles hematolgicos cada 3-4 meses. El frmaco no debe retirarse durante el embarazo. Los pacientes tratados con azatioprina o mercaptopurina que recidivan deben ser
reevaluados para considerar administrar metrotexato o anti-TNF.
Metrotexato es un antimetabolito que se ha utilizado especialmente como segundo inmunosupresor, reservando su uso para las situaciones con refractariedad o con intolerancia a
los tiopurnicos. Debe administrarse a la dosis de 25 mg i.m. semanales en la induccin de
la remisin y de 15 mg semanales en el mantenimiento de los pacientes en los que se ha
mostrado eficaz en la induccin. Es abortivo y teratgeno por lesin en clulas germinales,
por ello no debe administrarse en los pacientes (varones y mujeres) que deseen embarazo.
Las evidencias que avalan el uso de otros inmunomoduladores (ciclosporina, tacrolimus,
micofenolato o ciclofosfamida) en la EC son mucho ms limitadas.
299
Anti-TNF
Los dos anticuerpos monoclonales IgG1 anti-TNF aprobados en Europa para su uso en
la EC son infliximab y adalimumab. Infliximab tiene aprobado su uso en poblacin peditrica. Certolizumab, fragmento Fab de anti-TNF pegilado, est aprobado en Estados Unidos.
Todos estos frmacos tienen una eficacia y un perfil de seguridad que puede considerarse
similar; la eleccin depende de situaciones tales como preferencia del paciente, disponibilidad y coste. Existe evidencia sobrada sobre su eficacia en la induccin de la remisin y
en su mantenimiento en la enfermedad inflamatoria luminal. Deben ser utilizados con precaucin ante sntomas suboclusivos; en ausencia de actividad expresada por marcadores
biolgicos o cuantificada por tcnicas de imagen, el paciente con sntomas oclusivos
debe considerarse candidato a la reseccin quirrgica. En general, los frmacos anti-TNF
deben tenerse en cuenta cuando la enfermedad activa no se controla con corticoides de
forma rpida y cuando el mantenimiento no se consigue con inmunomoduladores o stos
presentan toxicidad. Estos frmacos tambin se utilizan cada vez de forma ms precoz,
as, incluso en pacientes que no han tomado previamente inmunomoduladores, pueden
estar indicados como puente hacia ellos. En determinadas circunstancias individualizadas de gravedad pueden ser preferibles a los inmunosupresores para el mantenimiento
de la remisin.
Infliximab se administra en perfusin intravenosa a la dosis de 5 mg/kg en las semanas 0,
2 y 6 y cada 8 semanas como tratamiento de mantenimiento. Adalimumab se administra de
forma subcutnea, su presentacin actual es como pluma autoinyectable. La dosis habitual
en induccin es de 160, 80 y 40 mg en las semanas 0, 2 y 4 y 40 mg cada 2 semanas como
mantenimiento. La eleccin de uno u otro frmaco depende de las circunstancias y preferencias de cada paciente. En general son similares como tratamiento de mantenimiento y, en el
momento actual, est ms justificado el uso de infliximab cuando existe enfermedad perianal
asociada y en los pacientes hospitalizados con enfermedad grave. En las situaciones de fallo
en la respuesta primaria o de prdida de sta durante el mantenimiento, puede plantearse
el aumento de la dosis (utilizando el doble de la habitual) o el acortamiento del intervalo de
administracin a la mitad del habitual o bien el paso al otro anti-TNF. En ambos casos est
especialmente indicado excluir otras causas de fracaso (estenosis establecida, patologa
concomitante) y plantear como opcin la reseccin quirrgica.
La estratega habitual antes de iniciar tratamiento con anti-TNF est dirigida a minimizar
el riesgo de complicaciones (tabla 25-4). Es particularmente relevante descartar una infec-
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III. Intestino
Tabla 25-4Determinaciones a realizar antes de la administracin de anti-TNF

Necesarios:
Marcadores de virus de la hepatitis B
Serologa VIH
Estudio de las heces (coprocultivo, parsitos)
PPD (con booster). Radiografa de trax
TC abdominal (ante sospecha de absceso)
Optativos:
Marcadores de virus de la hepatitis C
Anticuerpos antinucleares
Trnsito baritado intestinal o enterorresonancia (ante sospecha de estenosis establecida)
300
PPD: derivado proteico purificado (purified protein derivative); TC: tomografa computarizada.
Tabla 25-5Pauta de vacunacin en el paciente con enfermedad inflamatoria

intestinal
Enfermedad
Indicacin
Frecuencia
Ttanos, difteria, tos ferina

Gripe

Neumococo
Hepatitis B
Papilomavirus
Varicela

Calendario vacunal
Inmunocompetentes: > 50 aos
Inmunodeprimidos: recomendada
Todos los pacientes
Pacientes con serologa previa negativa
Mujeres 14-26 aos
Inmunocompetentes: si serologa negativa
Inmunodeprimidos: contraindicada
Cada 10 aos
Anual
Anual
Cada 5 aos
3 dosis
3 dosis
2 dosis
cin tuberculosa latente. Con ello y con una adecuada pauta de vacunacin se minimiza
el riesgo de infecciones en estos pacientes (tabla 25-5). Es de destacar que el riesgo de
infeccin oportunista aumenta a medida que aumentan el nmero de frmacos implicados
en los cotratamientos (corticoides, inmunomoduladores, anti-TNF).
Otros tratamientos
El uso clnico de otros tratamientos biolgicos eficaces como natalizumab (molcula antiadhesin) est limitado por sus potenciales efectos adversos graves (desarrollo de encefalopata multifocal progresiva), aunque en determinadas circunstancias puede plantearse su uso
compasivo. Otras terapias biolgicas selectivas estn en fase de experimentacin.
Las dietas elementales y polimricas (preferiblemente las polimricas e hiperproteicas)
son adecuadas como terapia coadyuvante en pacientes malnutridos; adems, determinadas frmulas de nutricin enteral han demostrado tener eficacia teraputica primaria pero
inferior a la obtenida con esteroides (porcentajes de remisin entre 50-60%). La nutricin
enteral puede considerarse una alternativa a los corticoides en los brotes leves y moderados y est particularmente indicada en la induccin de la remisin en la poblacin peditrica para evitar el uso de corticoides.
En el momento actual la evidencia sobre el tratamiento con probiticos es escasa. La
afresis o el trasplante autlogo de clulas madre siguen en fase de experimentacin.
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Enfermedad de Crohn
Tabla 25-6Indicaciones de ciruga

Urgentes:
Brote grave refractario a tratamiento mdico (incluido anti-TNF)
Sepsis. Absceso intrabdominal
Oclusin intestinal
Megacolon txico. Perforacin libre
Hemorragia masiva
Electivas:
Enfermedad localizada
Enfermedad refractaria (incluido tratamiento con anti-TNF)
Brotes agudos graves pese a tratamiento adecuado de mantenimiento
Manifestaciones extraintestinales graves refractarias a tratamiento mdico
Retraso del crecimiento en nios
Displasia
301
Excepto para la situacin de complicacin sptica, en la enfermedad perianal y en la

profilaxis de la recurrencia posquirrgica, los antibiticos como tratamiento primario de la
recidiva o su prevencin no son tiles. Es adecuado su uso tal como se expresa en el algoritmo del brote grave en pacientes hospitalizados, puesto que la posibilidad de bacteriemia
puede ser alta.
El tratamiento endoscpico puede ser til en estenosis intestinales accesibles, cortas
y sintomticas. Asi, la dilatacin endoscpica es eficaz y segura en el tratamiento de las
lesiones de colon, leon o neoleon menores de 4 cm si no existe actividad inflamatoria
importante.
Situaciones especiales
Masa inflamatoria y absceso
Ante la presencia de una masa abdominal dolorosa a la exploracin, es importante diferenciar si se trata de un aumento de la pared intestinal por el proceso inflamatorio o de
un absceso. Los corticoides estarn indicados en la primera de las situaciones y deber
extremarse la cautela en su uso si se detecta un absceso donde la actitud teraputica
principal ser el drenaje de la cavidad dirigido por ecografa o TC. En una elevada proporcin
de pacientes el drenaje percutneo deber seguirse de reseccin quirrgica del segmento
afectado. La antibioterapia coadyuvante puede ser una cefalosporina de tercera generacin
(p. ej., cefotaxima 1 g/8-12 h i.v.) asociada a metronidazol (500 mg/8 h i.v.).
Recurrencia posquirrgica
Las indicaciones de la ciruga se detallan en la tabla 25-6. La recurrencia endoscpica (reaparicin de lesiones despus de reseccin quirrgica) se evala con el ndice de
Rutgeerts (tabla 25-7). No est definida la mejor actitud teraputica en los pacientes intervenidos, y, por ello, se utilizan criterios individualizados. Mesalazina ha mostrado una discreta eficacia. Los pacientes que tienen mayor riesgo de recurrencia posquirrgica son
aquellos con evolucin previa agresiva, necesidad de reseccin por fracaso del tratamiento
y localizacin ileoclica (L3). El tratamiento preventivo debe ser iniciado lo ms rpidamente
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III. Intestino
Tabla 25-7ndice endoscpico de Rutgeerts para la cuantificacin

de la recurrencia en la vertiente ileal de la anastomosis tras
una reseccin ileoclica
302
Grado
Hallazgo endoscpico
0
1
2
3
4
Sin lesiones
< 5 aftas
> 5 aftas o lesiones ulceradas a menos de 1 cm de la anastomosis
Iletis aftosa difusa en mucosa inflamada
lceras, ndulos o estenosis
posible tras la ciruga. La mayora de los pacientes requieren inmunosupresores (2,5 mg/
kg/da de azatioprina o 1,5 mg/kg/da de mercaptopurina) y existe evidencia de la ventajas
de aadir durante los 3 primeros meses metronidazol (250 mg cada 8 h). Existe un subgrupo de pacientes con enfermedad previa agresiva, toxicidad previa grave a inmunosupresores o resecciones mltiples en los que podra estar indicado el tratamiento con anti-TNF. En
la situacin de enfermedad previa estentica indolente puede optarse por la abstinencia
teraputica o los salicilatos. La duracin del tratamiento no est consensuada. Los pacientes intervenidos deben seguir controles morfolgicos cada 6-12 meses dependiendo de la
situacin previa para, en funcin de las lesiones presentes, intensificar el tratamiento.
Si se decide no tratar, la reaparicin de lesiones endoscpicas a los 6 meses permite
seleccionar los candidatos a recibir tratamiento. Tras una reseccin ileal o ileoclica, la presencia en el leon neoterminal de una inflamacin moderada (iletis aftosa difusa) indica la
necesidad de instaurar tratamiento que prevenga su progresin. No est definido cul es el
mejor frmaco para ello, probablemente la mejor alternativa sean los inmunomoduladores.
Capt. 25.indd 302
Recomendaciones teraputicas (enfermedad de Crohn luminal)
EC
GR
Determinados factores clnicos al inicio de la enfermedad (edad joven,

localizacin ileoclica, necesidad de corticoides y enfermedad perianal)
traducen un peor pronstico y su presencia puede influir en la decisin
teraputica
2b
Sulfasalazina (3-6 g/da) puede ser til para la induccin de la remisin

en los brotes leves de la enfermedad de Crohn de colon
1b
Existe en la actualidad un amplio debate en cuanto a la eficacia de

mesalazina en la induccin de la remisin. Podra tener una cierta eficacia
a dosis altas ( 4 g/da) en el brote leve de localizacin ileoclica
1b
Los aminosalicilatos no son eficaces como tratamiento de mantenimiento

1a
tras la remisin inducida farmacolgicamente. Pueden ser tiles en
la prevencin de la recurrencia posquirrgica, aunque con un beneficio discreto
Budesnida (9 mg/kg/da) es eficaz en la induccin de la remisin

del brote leve y moderado en la enfermedad de Crohn ileoclica
2a
13/12/10 17:13:32
Enfermedad de Crohn
Los corticoides sistmicos como prednisona a 1 mg/kg/da o prednisolona

a 0,75 mg/kg/da son los frmacos de eleccin en la induccin de la remisin
en el brote moderado en la enfermedad de Crohn colnica y en el brote grave
con independencia de la localizacin y extensin
1b
1b
(budesnida)
1a
(corticoides)
Al tratamiento con corticoides debe asociarse calcio y vitamina D para

prevenir los efectos deletreos sobre la masa sea
1b
Se propugna la introduccin precoz de la terapia inmnomoduladora:

azatioprina, mercaptopurina y metotrexato como medicacin adyuvante
a los tratamientos tiles en la induccin (corticoides y agentes anti-TNF)

1a
(corticoides)
1b
(anti-TNF)
Ni budesnida ni los corticoides son eficaces como tratamiento

de mantenimiento

Capt. 25.indd 303
Los frmacos tiopurnicos azatioprina y mercaptopurina son efectivos

1a
en el mantenimiento de la remisin en la enfermedad de Crohn
(azatioprina)
con independencia de su localizacin. Se recomienda especialmente en
situaciones de corticodependencia, efectos adversos de los corticoides,
1b
inicio precoz o en la enfermedad extensa
(mercaptopurina)
El metotrexato presenta una eficacia similar a los tiopurnicos y

se recomienda su utilizacin cuando se presente toxicidad
o intolerancia a stos
1b
En los pacientes bajo tratamiento inmunosupresor que presentan una

recidiva es apropiado evaluar la adherencia a ste y su optimizacin
antes de considerar el fracaso teraputico
1b
La teraputica con frmacos anti-TNF (infliximab, adalimumab y certolizumab)

es efectiva en la induccin de la remisin
1b
Todos estos frmacos tienen una eficacia y un perfil de seguridad que

puede considerarse similar; la eleccin depende de situaciones tales como
preferencia del paciente, disponibilidad y coste
Con anterioridad a su uso deben efectuarse las medidas de prevencin,

diagnstico y tratamiento de enfermedades oportunistas asociadas
El fracaso o la prdida de respuesta a un frmaco anti-TNF pueden ser

tratados mediante el incremento de la dosis o el acortamiento del intervalo
de tiempo de administracin, as como tambin con el cambio a otro
frmaco anti-TNF
1b
Infliximab, adalimumab y certolizumab son efectivos en el mantenimiento

de la remisin en pacientes que han respondido previamente a stos
en la induccin
1b
La dilatacin endoscpica es eficaz en el tratamiento de las estenosis

cortas sintomticas
2a
La ciruga debe ser considerada ante fracaso del tratamiento mdico.

Puede estar indicada en estadios precoces de la enfermedad en
localizacin ileal o ileocecal limitada, con o sin sintomatologa
de obstruccin, as como en la enfermedad de Crohn complicada
303
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III. Intestino
Los salicilatos, los inmunomoduladores y los anti-TNF (infliximab)

son tiles en la prevencin de la recurrencia posquirrgica. La eleccin
del tratamiento debe ser individualizada

1a
(salicilatos)
1a
(tiopurnicos)
2b
(infliximab)
A
A
A
304
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Debera clarificarse la eficacia de diversas formulaciones de mesalazina a altas dosis
en la induccion de la remisin en la EC leve ileal o ileoclica.
Es necesario probar la seguridad de los tratamientos combinados inmunosupresores
ms anti-TNF a largo plazo.
Ha de puntualizarse la duracin del tratamiento de mantenimiento en la enfermedad
inactiva de forma prolongada.
Debera dilucidarse el significado de la curacin mucosa en distintos escenarios clnicos y su relacin con el comportamiento a largo plazo de la enfermedad.
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Seccin III
26
Afectacin perianal
en la enfermedad inflamatoria
crnica intestinal
J. Hinojosa del Val y R. Als Company
DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LAS LESIONES
305
Bajo la denominacin de enfermedad perianal (EPA) se incluyen las anomalas anorrectales (fisura, fstula o absceso, los repliegues cutneos y la maceracin perianal) presentes
en los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) de cualquier otra localizacin o en los
que los hallazgos anorrectales son compatibles con dicha enfermedad pero sin evidencia
objetiva.
Alrededor de un 9% de pacientes diagnosticados de EC comienzan con patologa anal
o perianal e incluso sta puede preceder al inicio de los sntomas intestinales en varios
aos. La mayora de los enfermos con EC presentan alguna anomala perianal que suele
ser asintomtica hasta en el 70% de los casos. La incidencia de los problemas anales en
la EC vara enormemente segn las series publicadas y oscila entre el 20 y el 80%. Esta
incidencia tambin es variable segn la EC afecte al intestino delgado (22-71%) o al colon
(47-92%).
Se conoce poco la historia natural de la las fstulas en la EC. En un estudio de cohorte
de inicio (1970-1993) que recoge la totalidad de pacientes con EC del condado de Olmsted
(Minnesota) el 20% desarrollan fstulas perianales siendo el riesgo acumulativo a los 10 y
20 aos del 21% y 26%, respectivamente; el 34% de los pacientes desarrollan fstulas recurrentes, el 83 % requiere tratamiento quirrgico (la mayor parte de las veces ciruga menor)
y hasta un 23% requieren reseccin intestinal.
La EPA incluye tres tipos de lesiones: primarias, secundarias y concomitantes o casuales
(tabla 26-1). Las lesiones primarias derivan del proceso patolgico primario encontrado en
el intestino y reflejan la actividad general de la propia EC. Las lesiones secundarias son
complicaciones mecnicas o infecciosas de las lesiones primarias, ms que una manifestacin directa de la EC. Las lesiones concomitantes (o casuales), no relacionadas directamente con la EC, hacen referencia a cualquiera de las lesiones anteriores que pueden preceder a la aparicin de la enfermedad con independencia de sta. La afectacin del perin
por fstulas, abscesos y/o lceras intratables se denomina enfermedad perineal, aunque en
sentido estricto debe englobarse dentro del concepto de EPA.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El diagnstico de EPA es fcil si el paciente ya est diagnosticado de EC. Sin embargo,
si las manifestaciones anales son los primeros sntomas de la enfermedad, el diagnstico
puede pasar desapercibido. La EPA se manifiesta como erosiones superficiales, repliegues
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III. Intestino
Tabla 26-1 Clasificacin de las lesiones en la enfermedad perianal

Lesiones primarias
Lesiones secundarias
Lesiones concomitantes
Fisuras anales
Fstulas perianales
Todas las anteriores con
independencia de la propia
enfermedad
lceras cavitadas
Fstulas ano/rectovaginales
Colgajos cutneos
edematosos

Fstulas rectouretrales
Estenosis anal
Absceso perianal
Colgajos cutneos
306
cutneos, fisura, fstula, absceso o estenosis anal. Existen algunos hechos que sugerirn
una EC: multiplicidad de las lesiones, localizacin lateral de las fisuras, lceras anales y/o
perianales profundas, estenosis anal, mltiples orificios fistulosos, o escasa sintomatologa
a pesar de un llamativo aspecto macroscpico.
Las fstulas en la EC son la segunda manifestacin en orden de frecuencia despus de
los repliegues cutneos. Pueden originarse en una fisura penetrante o en una glndula anal
infectada y es frecuente que existan varios orificios fistulosos externos no slo en la regin
perianal sino en zonas ms alejadas como glteos, muslos o genitales. Estas fstulas son
crnicas e indoloras, salvo que exista pus a tensin, y la mayora suelen ser bajas y simples
aunque hay una proporcin relativamente alta de fstulas complejas.
Es importante realizar una clasificacin adecuada de las fstulas, pues ayuda a determinar cul puede ser la aproximacin al tratamiento quirrgico ms adecuado: en la actualidad el sistema ms preciso anatmicamente es la clasificacin de Parks, aunque es complicado usarlo en la prctica clnica habitual. Este sistema utiliza el esfnter anal interno
y externo como referencia y considera cinco tipos diferentes de fstulas: superficial, interesfinteriana, transesfinteriana, supraesfinteriana y extraesfinteriana. De una forma ms
esquemtica pero de gran utilidad clnica, segn recomienda la Asociacin Americana de
Gastroenterologa y reconoce el consenso de la European Crohns and Colitis Organization,
pueden ser englobadas en dos grandes grupos: fstulas simples y fstulas complejas (tabla
26-2). El absceso anorrectal es la principal causa de dolor en el paciente con EPA. Alrededor
del 78% suelen ser abscesos simples, mientras que el 22% son complejos y en herradura.
DIAGNSTICO
En la evaluacin de la EPA la exploracin debe ser meticulosa y, en los casos de fstulas
complejas, puede requerirse una exploracin bajo anestesia que determina con precisin la
extensin de la enfermedad. En manos expertas, proporciona tanta informacin como una
tcnica de imagen y se considera el patrn oro de referencia. Adems puede permitir algn
gesto teraputico como la colocacin de sedales.
En todos estos pacientes debe realizarse un examen endoscpico del recto y valoracin
de la gravedad del brote para plantear la estrategia teraputica ms adecuada.
Hay diferentes mtodos para diagnosticar y clasificar las fstulas perianales de la EC
perianal. La fistulografa tiene una baja sensibilidad diagnstica (50-60%), por lo que no es
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Afectacin perianal en la enfermedad inflamatoria crnica intestinal
Tabla 26-2Clasificacin general de las fstulas perianales

Fstulas simples
Fstulas complejas
Fstulas superficiales
Fstulas interesfinterianas
Fstulas transesfinterianas bajas

Fstulas transesfinterianas altas

Fstulas supraesfinterianas
Fstulas extraesfinterianas
Fstulas con orificio interno por encima de la lnea dentada
Fstulas con mltiples orificios externos
Fstulas en herradura
Cualquier fstula asociada a incontinencia
Fstulas ano/rectovaginales
307
clnicamente til y debe ser abandonada. La ecografa endoanal es muy til, no slo por ser
una tcnica diagnstica (abscesos, trayectos fistulosos, integridad esfinteriana, deteccin
de carcinoma), sino tambin teraputica (drenajes de colecciones purulentas, colocacin
de sedales). Su sensibilidad y especificidad es superior en la evaluacin de los abscesos
que en la de las fstulas (100 y 77% versus 89 y 66%, respectivamente). La incorporacin
de la ecografa endoanal tridimensional parece mejorar estas cifras aunque los estudios
disponibles son todava muy escasos. La ultrasonografa endoscpica (USE), que combina
la tcnica endoscpica con la ecogrfica, ha demostrado una seguridad diagnstica similar
a la de la resonancia magntica (RM) en la evaluacin de abscesos, y fstulas y en la valoracin de la regin anorrectal en los pacientes con estenosis del canal anal.
La RM es especialmente til para valorar las colecciones purulentas de la pelvis, en la
demostracin de fstulas ocultas, en la evaluacin de la extensin de la enfermedad proximal y/o nivel de la fstula. La precisin diagnstica y sensibilidad de la RM es ligeramente
inferior a la de la ecografa endoanal en el diagnstico de los abscesos y fstulas perianales, aunque su especificidad es similar. Sin embargo, la posibilidad de obtener imgenes
mltiples con supresin grasa y de optimizar el realce de estructuras por el contraste permite mejorar su rendimiento. Por ello, publicaciones recientes indican que tanto la ecografa
endoanal como la RM tienen la misma precisin.
La combinacin de dos de las tres tcnicas (exploracin bajo anestesia, la ecografa endoanal y la RM) clasifica de forma adecuada el 95-100% de las lesiones. En los pacientes con
EPA complicada debera realizarse una exploracin bajo anestesia junto con alguna tcnica de
imagen para poder establecer el tratamiento medicoquirrgico ms adecuado.
La tomografa computarizada (TC) es til para identificar abscesos, fstulas u otras complicaciones no sospechadas (infiltracin grasa mesenterio y retroperitoneo, sinus, adenopatas,
etc.), aunque en la valoracin de la EPA, su sensibilidad (24-60%) es inferior a la de la ecografa
endoanal y a la de la RM.
Para la valoracin de la EPA es necesario el uso de ndices clnicos especficos como el
Perianal Disease Activity Index (PDAI) junto con las exploraciones mencionadas que determinan la morfologa y gravedad de las lesiones (fig. 26-1).
TRATAMIENTO MDICO
El tratamiento de la EPA en los pacientes con EC debe de ser siempre individualizado. Los
objetivos del tratamiento son obtener la mejora sintomtica y prevenir las complicaciones.
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III. Intestino
Pacientes con enfermedad de Crohn

Sin clnica de EPA
Con clnica de EPA
Exploracin
regin anal
y perianal
Patologa
Intentar clasificar las lesiones
Calcular el PDAI
308
Absceso
Fstula
A, B
Fisura
lcera
E/B/F
Simple
Colgajo
C, D
Drenaje
A/B
Estenosis
D?
Compleja
D?
A+C
Figura 26-1. Aproximacin al diagnstico de las lesiones perianales. A: ecografa endoanal; B: ecografa
transperineal; C: resonancia magntica; D: tomografa de pelvis; E: exploracin anestesia, F: ultrasonografa
endoscpica. EPA: enfermedad perianal; PDAI: perianal disease activity index.
Debe realizarse drenaje de los abscesos y evitar una ciruga agresiva que puede producir
una gran morbilidad. En todos los casos se debe: a) conocer la extensin y la actividad de
la enfermedad inflamatoria intestinal en otros tramos del tracto digestivo, ya que su tratamiento especfico mejorar las manifestaciones perianales; b) valorar la participacin del
recto, y c) definir el tipo de lesiones y su actividad (tabla 26-3).
Tratamiento de la actividad intestinal

No hay estudios controlados que analicen la eficacia de los aminosalicilatos en el tratamiento de la EPA: no es probable que sean muy activos (vase el Captulo 25). Solamente
un estudio abierto sugiere que los pacientes con EC rectal mejoran con tratamiento con
supositorios de cido 5-aminosaliclico; por lo tanto, administrados por va rectal (supositorios, enemas, espuma) pueden mejorar las lesiones clicas distales.
Los corticoides sistmicos no estn indicados como opcin nica en el tratamiento de la
EPA, pero pueden ser necesarios para controlar la actividad intestinal. Los corticoides tpicos (triamcinolona, metilprednisolona) pueden usarse en el tratamiento de la enfermedad
activa del recto distal y/o del canal anal. Budesnida, un glucocorticoide de accin tpica,
no ha sido evaluada en el tratamiento de la EPA.
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Tabla 26-3Principios generales del tratamiento medicoquirrgico

de la enfermedad de Crohn perianal
Tratamiento individualizado
Tratar slo sntomas y complicaciones
Clasificar las lesiones
Establecer si hay afectacin rectal
Tratamiento mdico de la enfermedad de Crohn intestinal activa
Evitar ciruga en presencia de proctitis
Evitar grandes heridas quirrgicas
Preservar la funcin esfinteriana
309
Tratamiento farmacolgico de la enfermedad perianal

En el tratamiento de la EPA se han utilizado diferentes agentes farmacolgicos.
Antibiticos
Metronidazol es un antibitico que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la EC
ileal y de colon. De manera similar, y a pesar de la inexistencia de ensayos clnicos controlados, ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la EPA produciendo una reduccin significativa del drenaje de las fstulas. La dosis recomendada es de 10-20 mg/kg/da durante
8-12 semanas. Tras su supresin se produce una recidiva precoz de los puntos de drenaje
(60%) con una buena respuesta al retratamiento. Por ello, se aconseja una reduccin progresiva de la dosis (durante 6 meses) vigilando los efectos secundarios, especialmente la
polineuropata perifrica.
Ciprofloxacino (500 mg/12 h) es una alternativa a metronidazol. Por otra parte, la asociacin de ambos parece mejorar la eficacia teraputica. De manera similar a lo referido para
metronidazol, y aunque no hay datos de ensayos clnicos controlados, existe el consenso
de que muchos pacientes requieren tratamiento de mantenimiento con este frmaco para
prevenir la recidiva.
Inmunomoduladores
Un metanlisis de 5 estudios controlados frente a placebo confirma la eficacia de estos
frmacos en la induccin de la remisin en los pacientes con EPA (OR: 4,44; IC95%: 1,5013,20). Es el frmaco de eleccin en los pacientes con EPA no respondedores a tratamiento antibitico combinado, que presentan una recidiva precoz o que presentan fstulas
complejas.
Ciclosporina
Las evidencias acerca de la utilidad de ciclosporina en el tratamiento de la EPA son
escasas. Los datos sobre su eficacia proceden de estudios prospectivos no controlados o
series retrospectivas con escaso nmero de pacientes. Debido a esta evidencia limitada,
su administracin en la EPA tiene un nivel de recomendacin bajo. Su indicacin principal es el tratamiento de la EPA activa y de las fstulas refractarias al tratamiento mdico
convencional, incluyendo frmacos tiopurnicos y biolgicos. La va intravenosa es la ms
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III. Intestino
adecuada. La dosis ptima es de 5 mg/kg/da, y el tiempo de cierre vara entre 4 das y

4 semanas, con una mediana de respuesta de 2 semanas (cierre inicial de fstulas del 76%
y cierre mantenido del 55% o inferior) (0-100%). Su administracin slo puede plantearse
como tratamiento puente hacia la utilizacin de azatioprina o mercaptopurina.
310
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Terapia biolgica
Infliximab (IFX), un anticuerpo monoclonal anti-TNF-a, est indicado en el tratamiento
de la EC con fstulas de pared abdominal y regin perianal refractarias a antibiticos
e inmunosupresores. Ha demostrado ser significativamente superior a placebo en la
obtencin del cierre de las fstulas y en la reduccin de los puntos de drenaje (55 y
68% frente a 13 y 26% del grupo placebo, respectivamente). La dosis recomendada es
de 5 mg/kg (perfusin intravenosa) administrada basalmente y a las 2 y 6 semanas.
La mayora de los pacientes responden despus de la primera y segunda dosis, y los
que no lo hacen es poco probable que lo hagan a la tercera; en estos casos puede
administrarse una dosis adicional de 10 mg/kg. Los resultados del estudio ACCENT-II
confirman la eficacia de los tratamientos repetidos a intervalos de 8 semanas en el
mantenimiento de la remisin en la EC fistulizante (48% IFX versus 27% del grupo placebo). Por lo tanto, las evidencias sugieren que el IFX (5 mg/kg cada 8 semanas) es
eficaz en el mantenimiento de la remisin en los pacientes con EC fistulizante tras su
induccin con este frmaco.
Por otra parte, se ha observado que si se suspende el tratamiento de mantenimiento
con IFX al cabo de un ao en los pacientes con fstulas complejas en remisin clnica,
la probabilidad de recidiva es del 60% a los 6 meses de la suspensin, lo que sugiere
la necesidad de prorrogar el tratamiento ms all de este periodo de tiempo en este
subgrupo de pacientes. Sin embargo, a pesar de que alrededor del 60% de los pacientes
presentan mejora clnica con tratamiento mdico, la realizacin sistemtica de tcnicas
de imagen para valorar la respuesta, demuestra que la persistencia de lesiones es casi
la norma.
Recientemente se ha comunicado en dos series limitadas de 9 y 10 pacientes, respectivamente, que la inyeccin en el orificio interno y externo de la fstula y a lo largo del trayecto
fistuloso de 15-20 mg de IFX facilitara el control de la actividad y el cierre del trayecto en
pacientes con fstulas complejas no respondedores a IFX parenteral (4/9 y 10/15 pacientes, respectivamente a las 4 semanas). Es necesaria la realizacin de un ensayo clnico
controlado, aleatorizado que confirme estas observaciones iniciales.
Por otra parte, hay que tener presente que hasta un 10-15% de pacientes pueden desarrollar abscesos tras el tratamiento con IFX. Por ello, el uso combinado de sedales con IFX
en estos pacientes es superior a IFX solo para conseguir el cierre de las fstulas y reducir
la recidiva (vase ms adelante). Sin embargo, aunque esta aproximacin parece eficaz
para facilitar el cierre a corto plazo de las fstulas los resultados a largo plazo no son tan
prometedores.
Desde un punto de vista prctico, los pacientes con fstulas complejas que responden a
la pauta de induccin de remisin con IFX deberan continuar con la pauta de mantenimiento cada 8 semanas durante un ao. Los pacientes en remisin clnica y sin actividad en sus
fstulas (valorada por una tcnica de imagen y definida por la presencia de fibrosis) podran
suspender el tratamiento de mantenimiento hasta que la recidiva posterior sugiera la conveniencia de reiniciar el tratamiento. Sin embargo, la persistencia de trayecto fistuloso con
contenido en su interior, aun sin captacin de gadolinio ni actividad clnica, sera indicativa
de la conveniencia de mantener el tratamiento. De forma general, las fstulas complejas van
a requerir tratamiento de mantenimiento de forma indefinida.
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Los pacientes respondedores primarios con intolerancia o prdida de respuesta a IFX

(reaparicin de la actividad de la enfermedad a pesar de la optimizacin del tratamiento,
administracin de 10 mg/kg de IFX y necesidad de acortar a 6 semanas la infusin en dos
controles sucesivos) pueden beneficiarse de tratamiento con adalimumab (por uso compasivo; 160 mg iniciales y 80 mg a los 15 das, con mantenimiento posterior de 40 mg cada
2 semanas ajustables segn respuesta); Este efecto es especialmente significativo en el
subgrupo de pacientes con EPA asociada a enfermedad luminal activa. No hay ningn ECC
que evale como objetivo primario el cierre de las fstulas perianales con adalimumab; slo
un subanlisis del estudio CHARM (Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction
in Mortality) y estudios abiertos avalan su uso en las prdidas de respuesta a IFX.
Se carece de evidencias sobre cul es la mejor aproximacin al tratamiento de las fstulas complejas en los pacientes con prdida de respuesta a un rescate con un segundo
biolgico. Los anlisis posthoc con certolizumab sugieren que este frmaco podra evaluarse en estas situaciones clnicas, con pauta de induccin con 400 mg basal, a las 2 y
4 semanas y posteriormente mantenimiento cada 4 semanas. En estos casos puede tambin evaluarse tacrolimus (vase ms adelante).
311
Metotrexato
No hay estudios controlados que evalen la eficacia de este agente en el tratamiento de
las fstulas en la EC. En un estudio no controlado reciente metotrexato intramuscular (25
mg) favorece el cierre de las fstulas en el 25% de los casos y reduce el flujo en el 31%
(56% de respuestas), pero este efecto desaparece al reducir la dosis o cambiar a metotrexato oral.
Tacrolimus
Diferentes estudios observacionales sugieren que puede ser eficaz en el tratamiento de
la EPA para inducir la remisin y como puente hacia el tratamiento con azatioprina. En el
nico ensayo clnico controlado en el que se compara la eficacia de tacrolimus (0,20 mg/
kg/da p.o.) frente a placebo en el tratamiento de 43 pacientes con EC y fstulas perianales,
el 43 y 8% de los pacientes del grupo tacrolimus y placebo, respectivamente, obtuvieron
el cierre del 50% de las fstulas a las 4 semanas; sin embargo, este efecto se perda rpidamente y a las 4 semanas de la suspensin del tratamiento solamente el 8 y el 10% de
los pacientes del grupo placebo y tacrolimus, respectivamente, mantuvieron la respuesta.
Por otra parte, el 38% de los pacientes tratados con tacrolimus mostraron elevacin de
los niveles de creatinina. Recientemente, se ha notificado que tacrolimus administrado
tpicamente (preparado para solucin tpica a partir de la oral o intravenosa obteniendo
una concentracin final de 0,5 mg/g) induce la remisin en 5 de 6 pacientes con lceras
perineales.
Otros
El papel de los biomateriales (fibrina biolgica o materiales basados en el colgeno) as
como el uso combinado de clulas madre autlogas y biomateriales (fibrina y microesferas)
suponen una nueva aproximacin al manejo de las fstulas complejas, aunque requieren
validacin.
Oxgeno hiperbrico
Se ha utilizado en el tratamiento de la EC asumiendo que existe una alteracin en la
oxigenacin tisular que facilita la proliferacin de anaerobios. La elevacin de la pre-
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III. Intestino
sin parcial del O2 durante un perodo de tiempo de 90 min en cmara hiperbrica (2,5
atmsferas absolutas) ha demostrado su eficacia en la induccin de la remisin en
10 pacientes con fstulas perianales (50% remisin completa; 20% remisin parcial; 20-40
sesiones). Aunque el O2 hiperbrico puede ser til como ltima opcin en pacientes con EC
perianal crnica refractaria a otros tratamientos o como complemento de la ciruga, deben
realizarse estudios controlados antes de recomendar esta opcin de tratamiento en el
manejo de la EPA.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
312
El principio general del manejo de estos pacientes es que slo se deben tratar los sntomas y las complicaciones de la EPA, ya que la ciruga no altera su historia natural. La decisin teraputica debe ser individualizada y consensuada entre gastroenterlogo y cirujano.
Slo un 3-5% de pacientes con EC perianal van a ser candidatos a ciruga. A pesar de esto,
la actitud del cirujano debe ser activa, drenando los abscesos y seleccionando a los pacientes candidatos a tratamiento quirrgico (tabla 26-3). A continuacin se detallan las tcnicas
quirrgicas de cada uno de los tipos de EPA.
La ciruga en la EPA puede clasificarse en cuatro categoras: a) tratamiento urgente de
la sepsis (drenaje de abscesos); b) ciruga puente (estomas derivativos y sedales) en
espera de tratamiento definitivo; c) ciruga definitiva (cualquier tcnica local perianal), y d)
reseccin intestinal (normalmente proctectoma). La EPA que va a requerir intervencin quirrgica incluye los pliegues cutneos hipertrficos, abscesos perianales, fstulas, fisuras,
lceras del canal anal, estenosis e incontinencia por destruccin esfinteriana. Esta ltima
puede ser yatrgena en un gran porcentaje de pacientes. Adems, pueden aparecer otros
procesos anales de modo concomitante que tambin pueden tener indicacin de ciruga
como las hemorroides, la hidrosadenitis supurativa y el carcinoma anal. La ciruga en la
EPA puede ser de dos tipos: ciruga local, para el tratamiento especfico de las lesiones
perianales, y ciruga mayor o radical, mucho menos frecuente y reservada para casos graves y complejos de EPA. En funcin del tipo de lesin anal variar la indicacin y la tcnica
quirrgica (tabla 26-4).
Tabla 26-4Esquema teraputico quirrgico en las lesiones propias

de la enfermedad perianal sintomticas en las que ha fracasado
el tratamiento mdico
Tipo de lesin
Proctitis
Repliegues cutneos
No operar
Fisura anal
No operar
Abscesos
Drenaje
Estenosis
Dilatacin digital
Fstula simple (baja)
Sedal
Fstula compleja (alta)
Sedal
Fstula rectovaginal
Sedal + ileostoma
derivativa
Sepsis perianal
Ileostoma versus
proctectoma
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Sin proctitis
Operar slo si dificultan la higiene
Esfinterotoma en casos muy seleccionados
Drenaje
Dilatacin digital
Fistulotoma
Colgajo de avance endorrectal
Colgajo cutneo, rectal o vaginal
Asociar o no estoma derivativo
Estoma derivativo y tratar fstulas
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Ciruga local
Repliegues cutneos
Rara vez son subsidiarios de ser extirpados y, slo si interfieren seriamente la higiene
local, se puede proceder a su exresis mediante anestesia local.
Abscesos
Se efectuar drenaje quirrgico lo antes posible mediante una simple incisin, extirpando
un rea mnima de piel. Si se trata de cavidades grandes puede ser til dejar en su interior
una sonda tipo Pezzer para facilitar el drenaje e incluso para poder hacer irrigaciones. Entre
el 45 y el 56% de los abscesos drenados recidivarn con posterioridad. La ausencia de
cicatrizacin es probablemente debida a una fstula subyacente.
313
Fstulas
El xito del tratamiento quirrgico de las fstulas se correlaciona con la ausencia de enfermedad rectal y con la inactividad de la EC en cualquier tramo del tubo digestivo. Por ello,
preoperatoriamente siempre debe controlarse mdicamente la EC intestinal.
Las fstulas simples suelen tener un solo orificio externo y un recorrido bajo, por lo
cual la mayor parte del esfnter quedar por encima del trayecto fistuloso (tabla 26-2).
Estas fstulas sencillas no suelen tener proctitis asociada y la fistulotoma es la tcnica
de eleccin con un 80% de buenos resultados, pero con problemas de incontinencia
menor en un 10% de casos. Si existiera proctitis limitada o riesgo de incontinencia puede
emplearse un sedal blando de drenaje a travs de todo el recorrido de la fstula o un colgajo de avance mucoso asociado a exresis del trayecto desde el orificio fistuloso externo
hasta el esfnter. Si existe proctitis en actividad el tratamiento mdico puede completarse
con un sedal de drenaje, aunque hay autores que han logrado buenos resultados con la
fistulotoma.
Si las fstulas son complejas y no hay proctitis o es limitada, el colgajo de avance mucoso,
con exresis y drenaje del trayecto fistuloso, es una buena opcin con resultados satisfactorios entre el 60 y el 75%, pudiendo volverse a realizar en caso de fracaso; sin embargo,
es preferible el empleo de sedales anudados laxamente para que acten de drenaje en los
casos de fstulas complejas sin proctitis. Pero lo habitual en estas fstulas es que exista
afectacin rectal, en cuyo caso el tratamiento de eleccin es el sedal de drenaje. Se ha
demostrado que la terapia biolgica asociada a sedales presenta mejores resultados que
si ambas se aplican por separado.
En los casos de sepsis perianal grave con fstulas complejas, los sedales de drenaje
se colocan para evitar heridas perineales grandes, prevenir la extensin de los abscesos
o fstulas y disminuir el dolor. Adems, con ello se preserva la funcin esfinteriana y se
mantiene la continencia anal. Las diferentes series demuestran mejora en el 90% de los
pacientes, evitando o retrasando la proctectoma o la diversin fecal. Existe controversia
acerca de cunto tiempo debe permanecer el sedal, pues una vez retirado existe un alto
ndice de recurrencias, por lo que es probable que deba mantenerse indefinidamente. La
colocacin de sedal puede ser tambin un paso previo para una ciruga posterior definitiva,
como el colgajo de avance o fistulectoma.
Los mismos principios que se aplican para el tratamiento de las fstulas perianales sirven para las anovaginales (ms frecuentes) o rectovaginales. En las fstulas anovaginales
puede valorarse hacer una fistulotoma. Las rectovaginales estn asociadas con ulcera-
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III. Intestino
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ciones profundas o proctitis y su aparicin es un factor pronstico desfavorable, pudiendo

necesitar el paciente en algn momento un estoma derivativo o proctectoma. Si el recto
est sano o mnimamente afectado, existe buena funcin esfinteriana y no hay EPA activa se puede proceder a su reparacin mediante colgajo endorrectal, cutneo o vaginal
obtenindose cifras de curacin del 30-70%. Si se trata de fstulas recidivadas, estos procedimientos suelen fracasar y debera considerarse una interposicin muscular (gracilis,
bulbocavernoso o esfinteroplastia). En caso de existir EC activa a nivel del recto o perianal
se impone tratamiento mdico de la proctitis y adems se puede considerar la prctica de
una ileostoma derivativa.
Otras tcnicas ms recientes para tratar fstulas complejas, como la utilizacin de
factor estimulante de colonias de granulocitos o el trasplante autlogo de clulas
madre, estn en fases iniciales y, aunque sus resultados pueden ser prometedores,
habr que esperar a ms ensayos clnicos que avalen su uso rutinario. En las figuras
26-2 y 26-3 se representa la aproximacin al tratamiento mdico y quirrgico de las
fstulas perianales.
Fisuras y lceras
Aunque en un paciente con EC puede aparecer una fisura anal tpica idioptica, lo
habitual es que aparezcan lceras relacionadas con la enfermedad y con unas caractersticas especiales (gran tamao y profundas, en un tercio de los casos son mltiples,
alrededor del 70% son asintomticas y la mayora se sitan en la lnea media posterior,
suelen doler poco y si lo hacen hay que pensar en una infeccin subyacente). Debido a
que suelen curar espontneamente (80% de los casos) slo se plantear la ciruga si la
fisura es muy dolorosa y ha fracasado el tratamiento mdico convencional (aplicacin de
nitroglicerina tpica, diltiazem al 2% en pomada, cremas con anestsicos locales e incluso tericamente la toxina botulnica, aunque con sta no existe experiencia documentada
en la EC). De todos modos, en un paciente con EC que tenga fisura anal dolorosa a pesar
de todas estas medidas, y en el que se vaya a realizar ciruga, es obligatorio descartar
otras causas de dolor como el absceso interesfinteriano. Si la ciruga est indicada, la
tcnica de eleccin es la esfinterotoma lateral interna, preferentemente cerrada, si no
hay proctitis en actividad.
Estenosis anal
Si aparece dificultad para evacuar puede corregirse con dilatacin digital mnima; las
estenosis largas o asociadas a fstulas o enfermedad rectal grave pueden requerir proctectoma.
Incontinencia fecal
Si est relacionada con la EC, la solucin final para estos pacientes acaba siendo la
diversin fecal o la proctectoma.
Hemorroides internas
Son muy poco frecuentes y en la mayora de ocasiones el tratamiento local con
esteroides o pomadas anestsicas es suficiente. Si provocan rectorragia la esclerosis
hemorroidal puede ser una opcin teraputica. Rara vez prolapsan y en estos casos
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se pueden emplear con gran cautela las ligaduras elsticas o la fotocoagulacin por
infrarrojos. Sin embargo, la posibilidad de que estos mtodos provoquen lceras, sepsis y estenosis debe sopesarse frente a sus posibles beneficios. Aunque la ciruga
conservadora debe ser la norma, algn autor ha comunicado buenos resultados con la
hemorroidectoma.
Hidrosadenitis perianal
Si se encuentra en fase supurativa se drenar mediante incisin simple. Si est quiescente se pueden extirpar las zonas afectadas si no son muy grandes, pero siempre cerrando las heridas o aplicando colgajos cutneos.
Ciruga mayor o radical

315
Ileostoma derivativa
Debe ser el primer paso a considerar ante una sepsis perianal grave, en casos de ulceraciones profundas recurrentes y en fstulas complejas o rectovaginales. Con esta tcnica se
consiguen hasta el 80-90% de remisiones a corto plazo, pero un 70% acabarn en proctectoma por recurrencia de los sntomas a lo largo del tiempo y slo entre un 10 y un 22% se
reconstruir la continuidad intestinal. Los mejores resultados se obtienen cuando el recto
no est afectado y la EC intestinal permanece inactiva.
Procedimiento de Hartmann
Esta intervencin se suele realizar como paso intermedio a la proctectoma definitiva en
un paciente con proctitis y enfermedad anorrectal grave.
Reseccin de la enfermedad proximal

La reseccin de intestino delgado o colon afectado de EC mejora la EPA, sobre todo si
se elimina toda la enfermedad activa sintomtica. Slo el 29% de pacientes con reseccin
completa de su EC intestinal presentarn recurrencias de su EPA. Aunque la experiencia
demuestra que la exresis de la enfermedad proximal mejora la EPA, sta por s sola no
justifica la reseccin intestinal.
Proctectoma
Aproximadamente el 9-18% de los pacientes con EC perianal acabarn con una reseccin
abdominoperineal e ileostoma definitiva. La mayora de las series incluyen en estos porcentajes, adems de la EPA, la enfermedad colorrectal grave asociada a EPA, siendo sta
ltima situacin responsable de ms del 60% de las proctectomas. Sus indicaciones ms
habituales son la sepsis perianal grave refractaria al tratamiento medicoquirrgico descrito,
la estenosis rectal grave, las lceras rectales progresivas con gran destruccin tisular y la
incontinencia por destruccin esfinteriana secundaria a la EPA grave. Tras la proctectoma
puede quedar una herida o sinus perineal persistente (30%) que es una fuente de morbilidad considerable.
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III. Intestino

316
EC
GR
La exploracin bajo anestesia junto con una resonancia magntica

o una ecografa es una combinacin adecuada para el diagnstico
1c
El tratamiento a corto plazo es eficaz en la enfermedad perianal utilizando:

Metronidazol
Ciprofloxacino
Azatioprina o mercaptopurina
Ciclosporina intravenosa
Infliximab
Adalimumab
Tacrolimus
Oxgeno hiperbrico
Ciruga*
2b
2b
1a
2b
1b
2b
1b
4
3-4
B-C
B-C
A
B
A
B
D
C
C-D
El tratamiento a largo plazo es eficaz en el mantenimiento:

Metronidazol
Ciprofloxacino
Azatioprina o mercaptopurina
Infliximab
3-4
3-4
1a
1b
C-D
C-D
A
A
*La falta de evidencia (estudios adecuadamente controlados) no implica que la ciruga no sea evidentemente necesaria en algunos casos de enfermedad perianal; por ejemplo en el drenaje de abscesos.
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317
Debera plantearse una revisin bajo anestesia y colocacin de sedales en todos los
pacientes con fstulas complejas.
Es necesario estudiar cmo recortar las prdidas de respuesta a biolgicos y cmo
manejar a los no respondedores primarios a estos tratamientos.
Queda por definir el papel que la combinacin de tcnicas de ciruga local con tratamiento biolgico pueda tener en un futuro.
Algunas terapias recientes, como el tratamiento con clulas madre autlogas, pueden
representar en adelante una alternativa a considerar.
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Seccin III
27
Colitis colgena y linfoctica

F. Fernndez Baares y M. Piqueras Cano
DEFINICIN
319
La colitis colgena y la colitis linfoctica son enfermedades incluidas en el espectro del

sndrome de colitis microscpica. La incidencia de colitis colgena y linfoctica se ha estimado en varios estudios de base poblacional, y oscila entre 0,8 y 6,1 por 100.000 habitantes/ao para la colitis colgena y entre 3,1 y 5,7 por 100.000 habitantes/ao para la
colitis linfoctica. El pico de incidencia se observa en mujeres de ms de 60 aos.
Criterios clnicos
La sospecha clnica de una colitis microscpica debe establecerse ante pacientes con
diarrea acuosa crnica o intermitente. En las descripciones iniciales de la enfermedad se
realizaba una extensa batera de pruebas diagnsticas para excluir otras enfermedades.
Hoy da, en que la colitis colgena y linfoctica son aceptadas como entidades propias, parece innecesario un estudio tan exhaustivo. La diarrea vara desde formas leves y autolimitadas a formas graves y refractarias al tratamiento mdico, que requieren ciruga. Adems de
la diarrea crnica acuosa puede existir meteorismo, dolor abdominal, urgencia e incontinencia fecal, y discreta prdida de peso.
Criterios endoscpicos
La colonoscopia es normal en alrededor del 80% de los pacientes con colitis colgena y
linfoctica. En el resto se pueden observar alteraciones inespecficas, en forma de eritema y
edema leve de localizacin focal. La colonoscopia total es necesaria en estos pacientes para
descartar otras enfermedades orgnicas y permite la toma de biopsias mltiples del colon.
La nica manera de establecer un diagnstico precoz en estos pacientes es obtener
biopsias mltiples del colon de forma rutinaria en todos los pacientes en que se realiza una
colonoscopia para estudio de una diarrea crnica, cuando la mucosa del colon sea macroscpicamente normal o slo se evidencien cambios inflamatorios mnimos. Recientemente,
se ha demostrado que las biopsias del colon transverso son las que presentan mayor rentabilidad diagnstica, mientras que las biopsias del rectosigma son las que ofrecen un menor
rendimiento. En el caso de realizarse una sigmoidoscopia en el diagnstico diferencial de la
diarrea, las biopsias deberan tomarse de la zona ms proximal que se consiga visualizar.
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III. Intestino
De todas maneras, la toma de biopsias de diferentes tramos del colon en botes separados
es de gran ayuda para el patlogo encaminada a establecer un diagnstico preciso, sobre
todo teniendo en cuenta que el grosor de la banda colgena en las colitis colgenas o el
infiltrado linfocitario en las colitis linfocticas no es uniforme a lo largo de todo el colon y
que pueden existir reas no afectadas.
Criterios histolgicos
Los criterios morfolgicos comunes para el diagnstico de colitis colgena y linfoctica son:
320
1. Infiltrado inflamatorio crnico en la lmina propia, compuesto fundamentalmente por

linfocitos, clulas plasmticas y eosinfilos. La presencia de algunos neutrfilos no
excluye el diagnstico, pero no se observan abscesos crpticos ni existe distorsin de
la arquitectura glandular.
2. Lesin del epitelio de superficie, con aplanamiento de las clulas, prdida de polaridad
de los ncleos y vacuolizacin citoplasmtica, pudiendo llegar a desprenderse totalmente el epitelio en algunas zonas.
3. Aumento del nmero de linfocitos intraepiteliales (normal < 7 por 100 clulas epiteliales).
El criterio especfico para el diagnstico de la colitis colgena es la presencia adicional
de una banda irregular de colgeno inmediatamente por debajo del epitelio de superficie
de la mucosa del colon en continuidad con la membrana basal, con un grosor igual o mayor
a 10 en la tincin con tricrmico, que atrapa capilares superficiales y que presenta un
borde inferior irregular y desflecado. La inmunotincin con tenascina es de ayuda en casos
dudosos, ya que permite observar la banda colgena con mayor claridad.
En cuanto a la colitis linfoctica, el criterio especfico es la presencia de un nmero de
linfocitos intraepiteliales > 20 por 100 clulas epiteliales y ausencia de engrosamiento de
la banda colgena subepitelial (< 10 ).
TRATAMIENTO MDICO
Algunos pacientes pueden presentar remisiones espontneas de la diarrea, y otros pueden mejorar con tratamiento sintomtico (antidiarreicos y agentes formadores de masa).
Deben suprimirse frmacos que podran ser el origen de la diarrea (AINE, sertralina, ticlodipina, ranitidina, venotnicos, lansoprazol) y valorar factores dietticos que pueden contribuir
a la diarrea (lactosa, fructosa, sorbitol, exceso de ingesta de cafena o alcohol).
En la mayora de los casos es necesario un tratamiento especfico. En los pacientes que
no responden al tratamiento es necesario descartar la existencia concomitante de enfermedad celaca o enfermedades del tiroides.
Basados en la evidencia de que se dispone se sugiere un algoritmo teraputico para el
tratamiento de estos pacientes (fig. 27-1).
Con este algoritmo teraputico se consigue la remisin clnica en prcticamente todos
los pacientes, pero no existen datos sobre la duracin del tratamiento. En general, cuando
un frmaco consigue controlar la diarrea debera mantenerse durante 3-6 meses, y en este
momento intentar suspenderlo. Si se observa la recurrencia de los sntomas deber iniciarse un tratamiento de mantenimiento con el mismo frmaco. En un futuro sern necesarios
ms estudios para valorar el tratamiento a largo plazo.
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Paciente con diagnstico de colitis microscpica
Suprimir frmacos como posible causa de diarrea (A)

Valorar factores dietticos (B)
Descartar enfermedad celaca o enfermedad tiroidea concomitante
Frmacos antidiarreicos (loperamida) o agentes formadores de masa

Colestiramina
321
S
Respuesta?
Control evolutivo
No
Budesnida (6 semanas)
9 mg/da
Mesalazina (3 g/da)
( colestiramina 4-8 g/da)
O
subsalicilato de bismuto (C)
Respuesta?
No
Respuesta?
Budesnida 3-6 mg/da

(24 semanas)
Control
No
Valorar:
Antibiticos
Azatioprina
Respuesta?
Metotrexato
No
Valorar octretido o
tratamiento quirrgico (D)
Infliximab / adalimumab
(A) Frmacos como posible causa de diarrea: AINE, sertralina, tidopidina, ranitidina, verotnicos, lansoprazol, etc.
(B) Factores dietticos que pueden contribuir a la diarrea (lactosa, fructosa, sorbitol, exceso de ingesta de cafena o alcohol).
(C) Subsalicilato de bismuto no est comercializado en nuestro pas.
(D) Si no hay respuesta y en casos de diarrea grave discapacitante probar octretido. Si no es efectivo valorar tratamiento
quirrgico.
Figura 27-1. Algoritmo teraputico en la colitis microscpica.
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III. Intestino
Budesnida
Colitis colgena
322
Tres ensayos clnicos controlados con placebo y los resultados de un metanlisis sugieren que budesnida (9 mg/da) es un tratamiento efectivo en la colitis colgena, induciendo
una respuesta clnica a las 6-8 semanas en el 81% de los pacientes en comparacin con
el placebo (17%) (p < 0,0001), asociada a mejora de la calidad de vida. La respuesta a
la budesnida se ha observado incluso en pacientes refractarios a los corticoides sistmicos.
Despus de conseguir la remisin clnica, se produce recidiva clnica en un 60% de los
pacientes dentro de los primeros 3 meses despus de finalizar el tratamiento. En este
sentido se ha evaluado la eficacia del tratamiento de mantenimiento con budesnida. Dos
ensayos clnicos recientes y un metanlisis muestran que el tratamiento con budesnida
6 mg/da durante 6 meses mantena la remisin clnica en un 83% de los pacientes, mientras que el placebo lo haca en un 28% (p = 0,0002). Despus de un seguimiento adicional
durante 24 semanas tras suspender el tratamiento, solo un 23,5% de los pacientes que
haban recibido budesnida como tratamiento de mantenimiento se mantenan en remisin
en comparacin con un 12% que haban recibido placebo. El tiempo medio hasta la recada fue de 40 das para budesnida y de 45 das para placebo. Los resultados de estos
estudios son importantes por diferentes razones. Por un lado, porque se demuestra la
eficacia de budesnida en el tratamiento de mantenimiento de la colitis colgena. Y por
otro lado, porque se observa una alta tasa de recidiva despus de suspender el tratamiento con budesnida y esta recidiva no difiere considerablemente entre los pacientes tratados durante un total de 30 semanas en comparacin con aquellos tratados durante slo
6 semanas.
Al contrario de los corticoides clsicos, el uso a largo plazo de budesnida se asocia a un
impacto mnimo sobre la funcin adrenal. El efecto de budesnida sobre la densidad mineral sea parece ser discretamente menos perjudicial que el observado con prednisolona en
pacientes con enfermedad de Crohn. No existen datos en pacientes con colitis microscpica. Por similitud a las recomendaciones de prevencin de la osteopenia/osteoporosis en
la enfermedad inflamatoria intestinal se aconseja durante el tratamiento con budesnida la
administracin concomitante de calcio (1.200 mg/da) ms vitamina D (800 U/da).
Colitis linfoctica
Un ensayo clnico reciente sugiere que budesnida a dosis de 9 mg/da durante 6 semanas es un tratamiento eficaz para conseguir la remisin clnica en pacientes con colitis
linfoctica. En este ensayo clnico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en 41
pacientes con colitis linfoctica, la respuesta a budesnida fue del 86%, mientras que la
respuesta al placebo fue del 40% (p = 0,004). No existen estudios que valoren la eficacia
del tratamiento de mantenimiento.
Salicilatos
Aunque no existen estudios controlados con placebo, un estudio reciente evalu la asociacin de mesalazina 800 mg, 3 veces al da (2,4 g/da) y colestiramina 4 g/da en comparacin con mesalazina sola durante un perodo de 6 meses, tanto en pacientes con colitis
colgena (n = 23) como con colitis linfoctica (n = 41). En la colitis colgena la respuesta
fue del 100% con la asociacin y del 73% con mesalazina sola; en la colitis linfoctica,
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mesalazina + colestiramina indujeron la remisin clnica en el 86% mientras que mesalazina sola en el 85% (p = NS). Estos resultados deben ser evaluados con cautela debido al
escaso tamao de la muestra y a la ausencia de doble ciego. De todas maneras, en ambos
casos la respuesta obtenida fue muy superior a la observada con placebo en los ensayos
clnicos mencionados con anterioridad, por lo que son necesarios estudios controlados con
placebo y con budesnida.
Colestiramina
Colestiramina se ha utilizado en la colitis microscpica basndose en su efecto quelante
de citotoxinas bacterianas y de cidos biliares. Recientemente, se ha demostrado que un
nmero considerable de pacientes con colitis colgena, pero sobre todo con colitis linfoctica, presentan de forma concomitante malabsorcin de cidos biliares. En estudios no
controlados, colestiramina ha mostrado ser altamente eficaz en esta situacin con tasas de
remisin clnica entre el 85 y el 92%. La dosis inicial de colestiramina recomendada es de
8 g/da que se modificar en funcin de la respuesta clnica (dosis entre 2 y 12 g/da). En
algunos pacientes se puede suspender el frmaco tras unos 3 a 6 meses de tratamiento
sin recurrencia de la diarrea; sin embargo, en la mayora es necesario continuar con colestiramina, un frmaco que se ha mostrado muy eficaz para mantener la remisin.
Los resultados de los dos estudios que han evaluado la eficacia de este frmaco en pacientes con absorcin normal de cidos biliares han producido resultados discordantes con respuestas del 20 y del 67%. Por ello, son necesarios estudios controlados con placebo.
323
Probiticos
Un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo en 29 pacientes con colitis
colgena evalu el tratamiento con Lactobacillus acidophilus y Bifidobacterieum animalis
lactis durante 12 semanas, sin observar ningn beneficio respecto a placebo.
Otros frmacos
El subsalicilato de bismuto es un prometedor frmaco, que ha demostrado ser til en un
estudio no controlado y en los resultados preliminares de un estudio controlado con placebo (dosis: 2 a 3 tabletas de 262 mg 3 veces al da). Sin embargo este medicamento no
esta comercializado en Espaa.
Diferentes antibiticos (eritromicina, penicilina, metronidazol) han mostrado ser eficaces
en series cortas no controladas de pacientes con colitis colgena. Estos frmacos deberan
administrarse cuando los tratamientos previos han fracasado.
Algunos pacientes refractarios a los esteroides han sido tratados con inmunosupresores
aunque la evidencia es limitada. Se han observado buenos resultados en algn estudio
abierto con azatioprina (2 mg/kg/da). Existe un estudio retrospectivo en pacientes con
colitis colgena con metotrexato como opcin teraputica, observando que 16 de los 29
pacientes presentaron una mejora parcial y/o total de la clnica. La dosis utilizada fue entre
10-25 mg p.o. semanal. Sin embargo debe tenerse en cuenta los posibles efectos adversos
de este medicamento. La utilizacin de infliximab y adalimumab en pacientes resistentes a
mltiples frmacos es anecdtica, aunque con buenos resultados. En nuestra experiencia
limitada de 2 pacientes con colitis colgena y diarrea grave tratadas con adalimumab se
consigui una buena respuesta clnica y biolgica con normalizacin del hbito deposicional
con un seguimiento de 8 meses (datos personales no publicados).
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III. Intestino
Por ltimo, se ha utilizado octretido (50-100 g/8 h, s.c.) en casos con formas graves
de diarrea.
En caso de sntomas incapacitantes y refractarios al tratamiento farmacolgico, y tras
descartar enfermedades asociadas que pueden ser causa de diarrea, podra estar indicada
la realizacin de una derivacin quirrgica del trnsito intestinal mediante una ileostoma o
la realizacin de una proctocolectoma total con ileostoma. Esta indicacin debe valorarse
individualmente para cada paciente.
324
PRONSTICO Y SEGUIMIENTO
El pronstico global de la enfermedad es bueno, ya que las formas de diarrea que ponen
en peligro la vida son muy raras, y que la diarrea cede en la inmensa mayora de los pacientes, ya sea espontneamente (cerca del 20%) o con una terapia adecuada. El curso clnico
tras inducir la remisin clnica es benigno, y la mayora de los pacientes se mantienen
asintomticos a largo plazo. Se observa recidiva clnica en slo el 25-30% de los pacientes
durante el seguimiento, con buena respuesta al tratamiento inicial. Algunos requieren tratamiento de mantenimiento. Por otro lado, la colitis microscpica no se ha asociado a un
aumento de la mortalidad y no parece existir un potencial maligno.

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EC
GR
Uso de budesnida para inducir la remisin clnica en la colitis colgena
1a
Uso de budesnida para mantener la remisin en la colitis colgena
1a
Uso de budesnida para inducir la remisin en la colitis linfoctica
1b
Uso de mesalazina, colestiramina y prednisona para inducir la remisin

clnica en la colitis colgena y la colitis linfoctica
2a
Uso de mesalazina y colestiramina para mantener la remisin clnica

en la colitis colgena y la colitis linfoctica
2b
Uso de subsalicilato de bismuto para inducir la remisin en la colitis colgena
2b
Uso de antibiticos, azatioprina, metotrexato, infliximab
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325
La dosis de budesnida para el mantenimiento de la remisin en la colitis colgena en
los ensayos clnicos es de 6 mg/da. No hay estudios que valoren la eficacia de dosis
de 3 mg/da, que parecen ser eficaces en la prctica clnica habitual.
La duracin del tratamiento de mantenimiento en colitis colgena con 6 mg/da de
budesnida en los ensayos clnicos ha sido de 6 meses. No hay datos sobre la eficacia
y seguridad a ms largo plazo.
No hay datos sobre la eficacia y seguridad del tratamiento de mantenimiento con
budesnida en la colitis linfoctica.
No existen estudios que valoren la eficacia para inducir y mantener la remisin de
mesalazina en estudios controlados con placebo, tanto en colitis colgena como colitis
linfoctica.
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Seccin III
28
Linfomas intestinales
A. Lpez San Romn y J. Villarrubia Espinosa
DEFINICIN Y CRITERIOS DIAGNSTICOS
327
Un linfoma intestinal (LI) es un tumor de estirpe linfoide que afecta de manera exclusiva o
primaria al tubo digestivo, sin prejuzgar su origen o extensin. Este trmino se aplica slo a
los linfomas no hodgkinianos (LNH). Queda excluido de este epgrafe el linfoma de Hodgkin,
ya que presenta caractersticas propias independientes de su localizacin y que es excepcionalmente escaso en el tubo digestivo. Tambin se excluyen aquellos casos en los que el
intestino queda afectado de manera secundaria en el curso de un linfoma de otro origen.
Clsicamente se han establecido 4 criterios para el diagnstico de un linfoma gastrointestinal (Dawson) que estn en buena parte an vigentes:
1. Ausencia de adenopata palpable en la exploracin clnica.
2. Ausencia de adenopatas mediastnicas en una radiografa de trax.
3. Recuento diferencial leucocitario normal.
4. Demostracin de que la enfermedad se limita a intestino y ganglios adyacentes, sin
afectacin heptica ni esplnica.
En conjunto, los LNH del tubo digestivo son los linfomas extraganglionares ms frecuentes,
aunque a esta cifra contribuyen sobre todo los linfomas gstricos. Su frecuencia parece ir en
aumento. En la mayor parte de los casos, se trata de tumores de estirpe B relacionados con
el tejido linfoide asociado a mucosas (del ingls mucosa associated lymphoid tissue [MALT]).
Para el mbito occidental, se puede estimar que su incidencia est en torno a 1 caso por
100.000 habitantes/ao y suponen entre el 1 y el 4% de todos los tumores gastrointestinales. Por el contrario, la afectacin gastrointestinal secundaria de un LNH aparece al menos
en el 10% de ellos, llegando al 60% en los casos avanzados.
CLASIFICACIN
La literatura acerca de los linfomas en general ha adolecido de una falta de uniformidad en
los diagnsticos y clasificaciones. En el caso de los LI, esto no ha sido diferente. A lo largo de
la historia, se han aplicado a stos las sucesivas clasificaciones que la comunidad mdica ha
generado (Rappaport, Lennert, Working Formulation, Revised European American Lymphoma
[REAL], OMS).
La gran mayora de los LI son de tipo no hodgkinianos, con notable predominio de los de
estirpe B. En el momento actual, el consenso internacional acepta que los LI se deben clasificar segn el sistema propuesto por la OMS (WHO, 2008). En ella, frente a la simplicidad
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III. Intestino
clasificatoria clnica de la Working Formulation, se impone la ms exacta pero ms compleja

clasificacin anatomopatolgica. Se define en ella cada linfoma por criterios morfolgicos,
inmunofenotpicos, genticos y clnicos. Los intentos previos de clasificar los LI (Hall, 1988;
Isaacson, 1989) han sido tenidos en cuenta, as como el concepto de MALT.
Aunque, en teora, cualquier linfoma puede desarrollarse en esta localizacin, los ms
frecuentes son:
328
1. Linfoma B tipo MALT de zona marginal extranodal.

2. Linfoma T intestinal asociado a enteropata.
3. Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado (EIPID) y denominada tambin
IPSID por sus siglas en ingls (incluye lo antes denominado enfermedad de cadenas
pesadas alfa y linfoma mediterrneo).
4. Linfomas asociados a inmunodepresin.
La distribucin de los LNH gastrointestinales vara segn las distintas poblaciones. As,
mientras en EE.UU. predominan los de tipo MALT y el difuso B de clula grande, en Oriente
Medio y la cuenca mediterrnea predomina el LNH primario de intestino delgado; en frica,
el LNH de Burkitt intestinal es 50 veces ms frecuente que en EE.UU.
Linfoma B tipo MALT de zona marginal extranodal

Es una enfermedad de adultos que con frecuencia se asocia a enfermedades autoinmunes o inflamatorias (p. ej., la gastritis por Helicobacter pylori). Suele ser localizado, aunque
se puede transformar en linfoma de clulas grandes. Se piensa que aparece sobre una
inflamacin crnica, y que al menos durante parte de su desarrollo precisa la continuacin
del estmulo antignico para perpetuarse. En su histologa es caracterstica la presencia de
las lesiones linfoepiteliales por infiltracin glandular.
Linfoma T intestinal asociado a enteropata

Deriva de los linfocitos T intraepiteliales. A pesar de su denominacin, una gran parte
de los pacientes no tiene historia previa de enteropata clnica. Son escasos, propios del
adulto y de naturaleza agresiva. Aparecen como un tumor ulcerado de yeyuno o leon, con
reas vecinas de atrofia vellositaria.
Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado

Es una proliferacin de clulas linfoides B que afecta de manera primaria y fundamental
al sistema secretorio IgA, con secrecin de molculas IgA anormales que carecen de cadenas ligeras. Se trata de un cuadro ms frecuente en el rea mediterrnea y Oriente Prximo
(en reas con frecuente infestacin por enteropatgenos y de bajo nivel socioeconmico),
que afecta a pacientes jvenes (15-35 aos), y que probablemente reconozca un origen
infeccioso. Se discute ms adelante con mayor extensin.
Linfomas asociados a inmunodepresin

En las ltimas propuestas de la OMS se decidi que no era necesaria una clasificacin
propia para estos linfomas, y que debe bastar con indicar los tipos especficos de linfomas
que aparecen en la inmunodepresin, as como sus aspectos diferenciadores, quedando
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encuadrados dentro de la clasificacin como Otros trastornos linfoproliferativos asociados

a inmunodeficiencia iatrognica. Sin embargo, s se debe emplear una clasificacin para el
ms amplio grupo de los trastornos linfoproliferativos postrasplante.
En diversas situaciones de inmunodepresin pueden desarrollarse linfomas que, independientemente de la causa de la inmunodepresin, tienden a presentar un alto porcentaje
de formas extraganglionares, una de las cuales es la afectacin digestiva.
Los casos ms frecuentes son los observados en el sida y en el trasplante de rganos
slidos. En el primero, son la segunda neoplasia ms frecuente, tras el sarcoma de Kaposi.
En sus variantes de alto grado y grado intermedio sobre pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) positivos, constituye un indicador de esta enfermedad. Se trata
de tumores por lo general agresivos, en general de estirpe B, y destaca el tipo difuso de
clulas pequeas no hendidas (tipo Burkitt). Sin embargo, en su localizacin intestinal suelen ser de tipo inmunoblstico de clula grande. El 90% de los pacientes se encuentran en
estadio IV en el momento del diagnstico, con frecuentes sntomas B. Destaca el aumento
relativo de linfomas de colon y recto frente a lo observado en la poblacin general. En el
caso del trasplante de rganos slidos, se trata en general de linfomas agresivos, con alta
frecuencia de formas extranodales. Estn relacionados con la inmunodepresin, y son tanto
ms frecuentes cuanto ms intensa sea sta (trasplante intestinal y de rganos torcicos).
Parece que los regmenes inmunosupresores que contienen ciclosporina A son ms propensos a asociarse a esta complicacin.
329
DISTRIBUCIN ANATMICA Y PRESENTACIN CLNICA

Los LI afectan principalmente al intestino delgado, donde se localizan el 65-75% de los
casos. La distribucin anatmica se relaciona en parte con el tipo de tumor. Los linfomas
MALT son ms frecuentes en el intestino delgado terminal, y los asociados a enfermedad
celaca y EIPID prefieren localizaciones ms proximales. Pueden ser localizados o difusos, y
son multicntricos en aproximadamente el 20% de los casos.
La presentacin clnica depende obviamente de la localizacin y del tipo. En general, los
sntomas B son escasos y aparecen en enfermedad de alto grado, con extensin ganglionar
y afectacin medular.
Los linfomas MALT de intestino delgado se presentan con ms frecuencia como cuadros
suboclusivos u oclusivos o como sndrome general. La perforacin como primera presentacin es posible, pero es ms frecuente observarla en el curso de la evolucin. Aunque
puede existir un cierto grado de malabsorcin, la presentacin como sndrome malabsortivo
es ms clsica en la EIPID. En cuanto al linfoma asociado a enfermedad celaca, aparece
casi siempre en adultos (edad media: 50 aos) tras un intervalo muy variable despus del
diagnstico de sta (de 2-3 meses a 30 aos) y cursa en general como una reaparicin
de sntomas compatibles a los iniciales a pesar del cumplimiento de la dieta sin gluten,
aunque pueden predominar otros sntomas escasos en la enfermedad celaca no complicada como el dolor abdominal. Hay evidencias indirectas, pero muy convincentes, que sealan
que el riesgo es mayor cuando no se lleva una dieta estricta sin gluten.
ENFERMEDAD INMUNOPROLIFERATIVA DEL INTESTINO DELGADO

Desde los aos sesenta, se comenz a detectar un cuadro de LI asociado a malabsorcin en el que la pared intestinal se encontraba infiltrada por plasmocitos de aspecto
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III. Intestino
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benigno y, entre ellos, linfocitos malignos dispersos. A esto se denomin linfoma mediterrneo. Posteriormente se identific la presencia en estos pacientes de molculas
anormales de IgA que carecan de cadenas ligeras. Se llam a esta situacin enfermedad de cadenas pesadas. Este panorama se confunda an ms ante la presencia de
pacientes con transicin desde formas benignas a malignas y de otros con presencia
de cadenas pesadas, pero sin linfoma. Se alcanz finalmente el consenso de denominar a este conjunto de entidades EIPID/IPSID. Se trata en definitiva de una proliferacin
de linfocitos B, con produccin de molculas anormales de IgA, carentes de cadenas
ligeras, y que afecta nica o fundamentalmente a intestino y ganglios mesentricos.
Trabajos recientes han relacionado esta entidad con la infeccin por Campylobacter jejuni, cuyo material gentico se recupera de muestras de tejido procedente de pacientes
con EIPID.
Histolgicamente, se ha clasificado en tres estadios (Galian, 1977), segn su grado de
extensin, lo que afecta a las decisiones de tratamiento:
1. Estadio A, con infiltrado de clulas plasmticas maduras, o mixto linfoplasmocitario, de
la lmina propia; atrofia de vellosidades inconstante y variable.
2. Estadio B, con infiltrado plasmocitario o linfoplasmocitario atpico, con clulas parecidas a inmunoblastos que se extienden al menos hasta la submucosa; atrofia vellositaria subtotal o total.
3. Estadio C, proliferacin linfomatosa que invade toda la pared intestinal.
A su vez, cada uno de estos estadios puede presentar invasin nodal local o distante, e
incluso afectar a otros rganos, pero con conservacin de las caractersticas citolgicas del
patrn intestinal.
Clnicamente predomina el sndrome de malabsorcin, pudiendo aparecer edemas, acropaquias o masa abdominal. Los estudios radiolgicos y la enteroscopia muestran engrosamiento de pliegues y dilatacin difusa del intestino, a veces con lceras.
En su diagnstico, la clave es la demostracin (preferiblemente por inmunoseleccin)
de la presencia en suero u otros lquidos de cadenas pesadas alfa. Esto suele ser ms
fcil en estadios precoces. Sin embargo, en cualquier estadio se puede detectar este
componente mediante inmunofluorescencia o tinciones de inmunoperoxidasa en la mucosa afectada.
En la actualidad se tiende a incluir la EIPID dentro de los linfomas MALT, debido sobre
todo a la presencia de folculos reactivos mucosos y de lesiones linfoepiteliales.
ESTADIFICACIN Y PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO

La estadificacin de los LNH permite disear adecuadamente el tratamiento y aventurar
el pronstico. Para una estadificacin adecuada, deben tenerse en cuenta una serie de
premisas:
1. Los linfomas pueden ser multicntricos en un 20% de los casos.
2. La toma de biopsias debe ser mltiple, ya que un mismo tumor puede tener diferentes
grados en distintas zonas.
3. Algunas entidades, como la poliposis linfomatosa mltiple, pueden afectar a estmago, intestino delgado y colon.
4. En algunos tumores MALT puede existir enfermedad sncrona.
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5. La laparotoma se ha utilizado con frecuencia en la estadificacin de estos tumores

para eliminar la posibilidad de perforacin durante el tratamiento (5-15%), pero hay que
tener en cuenta que la mortalidad operatoria de la laparotoma de estadificacin puede
superar a la de la complicacin que se intenta prevenir.
En general, se pueden enumerar una serie de acciones que resultan imprescindibles ante
el diagnstico de LI, con el objetivo de planificar adecuadamente el tratamiento:
1. Estudio histolgico e inmunofenotipo de las muestras originales.
2. Exploracin fsica completa que incluya el anillo de Waldeyer y la presencia de adenopatas, con investigacin activa de cualquier lesin sospechosa.
3. Aspirado y biopsia medulares, con inmunotipificacin.
4. Hemograma con recuento diferencial, lactatodeshidrogenasa srica basal e inmunoelectroforesis de suero.
5. Radiografa de trax y tomografa computarizada abdominal.
6. Gammagrafa con galio.
7. Documentacin de enfermedades asociadas: estudio inmunolgico, serologa para VIH,
estudio de enfermedad celaca (incluyendo en linfomas T anticuerpos antiendomisio y
antigliadina y tipificacin HLA-DQ2), y estudio de enfermedad inflamatoria intestinal.
8. Si no hay laparotoma de estadificacin, se debe realizar estudio baritado de intestino
delgado y endoscpico de tracto gastrointestinal superior y colon para descartar lesiones sncronas.
9. El papel de la ecoendoscopia en las lesiones accesibles no ha sido an validado, pero
estima correctamente la profundidad lesional.
331
Una vez obtenidos todos los datos, se estar en condiciones de clasificar el estadio del
linfoma. Se emplea la clasificacin de Ann Arbor, modificada por Musshoff, que est reflejada en la tabla 28-1.
TRATAMIENTO
La visin clsica del tratamiento de los LI ha sido predominantemente quirrgica. No
obstante, en el momento actual, el abordaje teraputico sobrepasa en mucho a la mera
Tabla 28-1Estadificacin de los linfomas no hodgkinianos digestivos
Estadio I
Tumor limitado al tubo digestivo, sea con una localizacin nica o con mltiples lesiones
contiguas
Estadio II
Tumor con extensin intraabdominal a ganglios:

II1: ganglios locales, paragstricos o paraintestinales

II2: ganglios distantes (mesentricos, paraarticos, paracavos, plvicos o inguinales)
Estadio IIIE
Penetracin de la serosa con afectacin por contigidad de rganos o tejidos adyacentes
Estadio IV
Afectacin intestinal difusa o existencia de afectacin supradiafragmtica o medular
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III. Intestino
escisin seguida de terapia de consolidacin, y es obligado que el tratamiento sea multidisciplinario.
Linfoma intestinal clsico de clulas B (linfoma MALT extranodal

de zona marginal)
332
Es frecuente que este tumor se diagnostique a raz de una laparotoma, por lo que en
algunos casos, tras el estudio de la muestra quirrgica y de la extensin, podemos encontrarnos ante estadios I y II en los que se ha extirpado completamente el tumor. El punto de
vista clsico era que, de no haber enfermedad residual detectable, se haba obtenido un
tratamiento adecuado con la reseccin. En la actualidad, ante histologas muy favorables,
se recomienda completar el tratamiento quirrgico con radioterapia (20-25 Gy totales).
Si se trata de histologa agresiva, se recomienda asociar quimioterapia seguida de radioterapia. Esto se debe a que la aplicacin de radioterapia local puede ir seguida de hasta
un 60% de recidivas fuera del campo radiado. En estos casos, los regmenes ms comnmente usados se basan en combinaciones de ciclofosfamida, vincristina, procarbazina,
prednisona, doxorrubicina, bleomicina y metotrexato. No es posible, dado el corto nmero
de pacientes y la variabilidad de las pautas sugeridas, indicar un tratamiento basado en
la evidencia. La mejor recomendacin que se puede hacer es que estos pacientes queden
incluidos en ensayos clnicos multicntricos que permitan consolidar resultados y conocimientos. En casos en los que la reseccin completa no sea posible o en otros ms avanzados, en general se indica quimioterapia con regmenes que incluyan antraciclina. A veces se
complementa con radioterapia.
Poliposis linfomatosa mltiple

Esta entidad se inscribe dentro de los linfomas MALT, pero tiene ciertas caractersticas propias. Se presenta como enfermedad difusa, con mltiples lesiones polipoides que
pueden afectar a cualquier porcin del tubo digestivo. La histologa recuerda a la zona del
manto del folculo linfoide. Sus clulas expresan marcadores B y T, y frecuentemente afecta
a localizaciones extraintestinales. En estos pacientes se hace siempre necesaria la quimioterapia con regmenes basados en antraciclinas. Quizs haya un papel para el trasplante
medular autlogo tras la primera remisin.
Linfoma T asociado a enfermedad celaca

Se trata de un linfoma de clulas T, con predominio ms proximal que el de los linfomas
MALT. Aunque el tratamiento no vara, hay que sealar que se trata, por lo general, de tumores ms agresivos, con alta frecuencia de perforacin y peor pronstico.
Linfomas asociados a inmunodepresin

En los linfomas asociados a sida, el tratamiento de eleccin es quimioterpico, con alta
frecuencia de intolerancia, infecciones y perforaciones. El pronstico es malo, aunque la
muerte es con frecuencia debida a causas diferentes al linfoma.
Para los asociados a inmunodepresin no existe un tratamiento especfico. En formas
locales y de bajo grado, la reseccin asociada a una disminucin de la inmunodepresin (o
incluso a su retirada en trasplantes de rganos no vitales) puede ser suficiente. A pesar de
la probable implicacin de virus (Epstein-Barr) en su etiopatogenia, los tratamientos antivi-
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rales no han sido uniformemente eficaces. Es ms frecuente, sin embargo, que se trate de
formas agresivas. En ellas, se emplear quimioterapia, aunque los resultados son malos
(respuesta del 50 %, alta frecuencia de intolerancias e infecciones).
Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado y entidades

relacionadas
En las formas iniciales (estadio A) se ha usado con frecuencia tratamiento antibitico
asociado o no a esteroides, obteniendo remisiones a veces duraderas y con ndices de
respuesta entre el 30 y el 60%. Las pautas empleadas son muy variables, pero destaca el
tratamiento con tetraciclina de 250 mg/6 h, metronidazol o metronidazol ms ampicilina.
La implicacin reciente de C. jejuni en esta entidad quizs haga que en el futuro las pautas
de tratamiento cambien, pero de momento es conveniente ceirse a la experiencia disponible. La respuesta suele ser espectacular en lo referente a la malabsorcin asociada. Los
tratamientos deben prolongarse (en el caso de las tetraciclinas, hasta 6 meses). Se recomienda valorar precoz e insistentemente la presencia de enfermedad avanzada, sobre todo
ante malas respuestas clnicas. Tambin es necesario un estrecho seguimiento clnico. Los
no respondedores o los afectados por formas avanzadas pueden ser tratados mediante
irradiacin abdominal total o, ms frecuentemente, quimioterapia. En ese caso se usan
pautas similares a las descritas en el caso de los linfomas MALT. Se pueden esperar ndices de remisin completa en torno al 60%. Es importante, en opinin de algunos, asociar
tratamiento antibitico aunque se use quimioterapia.
333
Aspectos novedosos: erradicacin de H. pylori en linfomas colnicos

y de intestino delgado y de C. jejuni en la enfermedad inmunoproliferativa
del intestino delgado
El tratamiento de los linfomas gstricos indolentes de bajo grado mediante erradicacin
de H. pylori es ya una aproximacin aceptada. Menos explicable es el efecto de esta erradicacin sobre linfomas de yeyuno y colon, comunicado hasta ahora en la literatura. Esta
opcin debe ser valorada, por el momento, muy prudentemente. Lo mismo se puede decir
de la erradicacin de C. jejuni en la EIPID.
SEGUIMIENTO
El pronstico de estas entidades, en general, viene condicionado por determinados factores. Las cifras globales pueden estar en una supervivencia entre el 45 y el 65% a los
5 aos. Sin embargo, hay claras diferencias segn subgrupos. As, es peor en pacientes
con estadio avanzado, mayor edad, afectacin del estado funcional y linfomas de estirpe T.
En la enfermedad localizada (estadios I y II), la asociacin de tratamiento quirrgico es el
mejor predictor de supervivencia. Es preciso remarcar el peor pronstico de los linfomas de
estirpe T, ya que, comparados con los B, se suelen encontrar en estadios ms avanzados,
con pacientes en peor estado general, se perforan con ms frecuencia, y alcanzan menos
veces la remisin completa.
Una vez completado el tratamiento, el paciente debe ser revisado frecuentemente (cada
3 meses) y repetir las pruebas que fueron positivas al diagnstico cada 3 a 6 meses. Se considerar que un paciente est en remisin completa si todas las localizaciones inicialmente
afectadas por linfoma permanecen libres, con normalizacin de todos los hallazgos de labo-
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III. Intestino
ratorio y radiolgicos relacionados con el linfoma, por un perodo mnimo de un mes despus
del tratamiento. Se habla de remisin parcial si la reduccin sobrepasa el 50%.

En el estado actual de la investigacin clnica, en este Captulo no hay suficiente evidencia
para sistematizarla y, por tanto, las recomendaciones se fundan sobre todo en la experiencia clnica y en opiniones de expertos o grupos de consenso (nivel de evidencia: 3-4; grado
de recomendacin: C-D); aunque en algunos puntos concretos existen algunos ensayos
controlados o estudios observacionales de calidad, como se ha sealado en el texto.
334
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Seccin III
29
Tumor y sndrome carcinoide

I. Elizalde Apestegui y F. Borda Celaya
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Los tumores carcinoides son un grupo heterogneo de neoplasias derivadas de las clulas de Kulchitsky, que se caracterizan por la produccin de aminas bigenas y hormonas
polipeptdicas. La mayora se localizan en el tracto gastrointestinal. Clsicamente se han
clasificado segn su presumible origen en las divisiones embriolgicas del tracto digestivo:
a) carcinoides de intestino anterior o ceflico: originados en esfago, estmago, duodeno,
sistema biliar, pncreas, bronquios, pulmn y timo; b) carcinoides de intestino medio: originados en yeyuno, leon, divertculo de Meckel, apndice y colon ascendente, y c) carcinoides de intestino posterior o caudal: originados en colon transverso, descendente y recto.
Posteriormente se han creado diversas clasificaciones en funcin de sus caractersticas
histolgicas. As, basndose en el grado de diferenciacin, la clasificacin de la OMS en el
ao 2000 adopt los trminos de tumor neuroendocrino (TNE) y carcinoma neuroendocrino,
distinguiendo entre TNE bien diferenciado (se aplica al tumor carcinoide), carcinoma neuroendocrino bien diferenciado (carcinoide atpico), carcinoma neuroendocrino de alto grado
y carcinoma mixto endocrino-exocrino. Los TNE adems se clasifican en funcin de la actividad proliferativa (midiendo el nmero de mitosis por 10 campos de gran aumento y/o el
ndice Ki-67) siendo de grado 1 (G1) cuando presentan 1 mitosis y/o Ki-67 5, G2 si 2-20
mitosis y/o Ki-67 3-20 y G3 si > 20 mitosis y/o Ki-67 > 20. Posteriormente se ha adoptado
tambin la clasificacin TNM para los tumores neuroendocrinos.
Los carcinoides gstricos se han clasificado en tres grupos:
Tipo 1: asociados a gastritis crnica atrfica tipo A (GAC-A).
Tipo 2: carcinoides asociados a sndrome de Zollinger-Ellison, sobre todo en el contexto
de neoplasia endocrina mltiple tipo 1 (MEN-1).
Tipo 3: espordicos.
TRATAMIENTO
Tratamiento del tumor carcinoide
Carcinoides gstricos
Los carcinoides gstricos tipo 1 y 2 se han relacionado con una situacin de hipergastrinemia, secundaria en el primer caso a hipoclorhidria y en el segundo a la produccin de
gastrina por el gastrinoma. En estos casos el tratamiento depende del tamao y el nmero
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III. Intestino
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de lesiones. En las lesiones menores de 1 cm, en escaso nmero (5 o menos) y sin invasin
de la muscular propia, se ha recomendado la reseccin endoscpica, realizando controles
endoscpicos con toma de biopsias cada 6-12 meses y, en caso de recurrencia, escisin
local quirrgica, y en el tipo 1 tambin antrectoma (para reducir la hiperplasia de las clulas
ECL (enterocromafin like) y en consecuencia los niveles de gastrina, efectivo en el 80% de los
casos y sin que se pueda establecer previamente el modo de diferenciar aquellos carcinoides
sensibles al estmulo de la gastrina respecto a aquellos cuyo crecimiento es independiente
de ste). En las lesiones mltiples (ms de 5) o mayores de 1 cm, se ha propuesto la escisin
local junto con antrectoma, y gastrectoma total si en el seguimiento se observa recurrencia.
Si en el momento del diagnstico existe crecimiento invasivo o afectacin de ganglios linfticos tambin se ha aconsejado la gastrectoma. No obstante, la European Neuroendocrine
Tumor Society (ENETS) en su Conferencia de Consenso de 2005 ha recomendado seguimiento endoscpico anual en los tumores menores de 1 cm, reseccin endoscpica para
los mayores de 1 cm con un mximo de 6 lesiones sin invasin de la muscular propia y en el
resto escisin local quirrgica. Los carcinoides espordicos requieren un tratamiento agresivo
con reseccin en bloque, incluyendo ganglios linfticos regionales.
La ultrasonografa endoscpica (USE) es de gran utilidad en la seleccin de los candidatos a tratamiento endoscpico, pues permite valorar el tamao y la profundidad en la pared,
adems de proporcionar una mayor seguridad y eficacia en su realizacin y ser til para el
seguimiento.
En los carcinoides tipo 1 y 2 se han empleado tambin los anlogos de somatostatina, por su
capacidad para reducir la hiperplasia de las clulas ECL, los niveles de gastrina y cromogranina
A. Despus de 6-12 meses de tratamiento con acetato de octretido de accin prolongada (2030 mg/mes) o lanretido (90 mg/mes) se ha observado la desaparicin del tumor o una disminucin en el tamao y el nmero de lesiones. Algunos autores han sugerido esta opcin de
tratamiento como alternativa al seguimiento endoscpico e incluso a la reseccin endoscpica
en carcinoides tipo 1, mltiples y < 1 cm sin invasin de la muscular propia.
Carcinoides de intestino delgado

Requieren tratamiento quirrgico con reseccin de la mxima masa tumoral posible, que
incluya el segmento intestinal, mesenterio y ganglios linfticos adyacentes, debido a las
frecuentes recidivas. Estos tumores suelen cursar con dolor abdominal en relacin con
obstruccin o isquemia intestinal, por lo que el tratamiento quirrgico est indicado aun en
presencia de metstasis hepticas. Se debe realizar una exhaustiva bsqueda de lesiones
porque frecuentemente son multicntricos.
Si la reseccin intestinal no es posible puede intentarse la realizacin de un bypass.
Carcinoides apendiculares
El tratamiento de los tumores apendiculares depende de diversos factores. En los menores de 1 cm el tratamiento de eleccin es la apendicectoma simple, mientras que en los
mayores de 2 cm se debe practicar una hemicolectoma derecha con linfadenectoma. En los
tumores entre 1 y 2 cm el tratamiento debe ser individualizado. As, en tumores prximos a la
base del apndice, con invasin vascular o de los linfticos de la submucosa y/o infiltracin
del mesoapndice, y si los mrgenes son positivos o dudosos, se aconseja practicar una
hemicolectoma derecha (en pacientes mayores de 60 aos o con elevado riesgo quirrgico
puede ser adecuada la apendicectoma). Tambin se recomienda hemicolectoma derecha
en tumores de alto grado, en adenocarcinoides y si hay metstasis en ganglios linfticos.
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Carcinoides de colon
Los menores de 2 cm pueden ser tratados mediante escisin local quirrgica o mediante reseccin endoscpica (especialmente si son lesiones pediculadas), mientras que los
mayores de 2 cm requieren reseccin de colon.
Carcinoides de recto
La eleccin del tratamiento depende bsicamente del tamao tumoral. En los menores
de 1 cm la escisin local quirrgica suele ser apropiada. sta puede realizarse mediante
escisin transanal o con microciruga transanal endoscpica que tiene mayor probabilidad de conseguir mrgenes de seguridad y adems puede tratar tumores de recto alto. Si
el tumor es mayor de 2 cm se debe practicar una reseccin abdominoperineal o reseccin
anterior baja (en funcin de la localizacin del tumor) con linfadenectoma. En los tumores entre 1 y 2 cm de dimetro el tratamiento es controvertido. Aunque la mayora puede
ser tratado mediante escisin local, se recomienda practicar procedimientos quirrgicos
ms extensos si existe invasin de la muscular propia y tambin, segn algunos autores,
en caso de ulceracin o umbilicacin del tumor, fijacin en el examen digital, invasin de
ganglios linfticos, invasin perineural, atipia histolgica o sntomas en el momento del
diagnstico. No obstante, tanto la edad como las condiciones del paciente son bsicas
en la eleccin del tratamiento.
Los tumores menores de 1 cm que no atraviesan la submucosa y en ausencia de
metstasis hepticas o ganglionares, tambin pueden ser tratados mediante reseccin
endoscpica. La USE es fundamental para una adecuada seleccin de los pacientes.
Son diversas las tcnicas endoscpicas que se han empleado pero no se ha determinado cul es la de eleccin. La ms utilizada ha sido la reseccin con asa de polipectoma, aunque con ste mtodo con frecuencia hay afectacin de los bordes de
reseccin. Por ello se han buscado otros mtodos como la reseccin previa inyeccin
de solucin salina y/o adrenalina diluida submucosa, o previa aspiracin de la lesin
en el interior de un sobretubo, o reseccin previa ligadura con bandas elsticas, entre
otros. Ms recientemente se est empleando la diseccin endoscpica submucosa que
permite una reseccin en bloque que incluye la submucosa, con lo que se puede realizar un estudio histolgico ms completo. La reseccin endoscpica puede considerarse
curativa si el tumor es bien diferenciado, es extirpado en una sola pieza, est limitado
a la submucosa, no hay afectacin de los mrgenes de reseccin, ni invasin vascular
o linftica. En caso contrario se recomienda ciruga con linfadenectoma, aunque en
el caso de afectacin de los mrgenes algunos autores consideran til la microciruga
transanal endoscpica.
337
Tratamiento del sndrome carcinoide

El tratamiento de este sndrome depende fundamentalmente de la gravedad de la sintomatologa.
Medidas generales
Se recomienda una dieta hipercalrica, rica en grasas, protenas y vitaminas. Es importante administrar suplementos de niacina a dosis de 50 mg/12 h para evitar la aparicin
de una pelagra. Se debe evitar el ejercicio fsico y alimentos como queso, chocolate, caf y
alcohol, ya que pueden desencadenar crisis carcinoides.
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III. Intestino
Tratamiento mdico
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Para el control sintomtico de los pacientes se han empleado diversos frmacos con
accin antiserotoninrgica. Ciproheptadina, a dosis de 4-8 mg p.o. 3 veces al da, es eficaz
en el control de la diarrea, aunque no desciende los niveles de cido 5-hidroxiindolactico
(5-HIAA) y rara vez alivia la rubefaccin. Aunque tambin puede producir trastornos psiquitricos, sus efectos secundarios ms frecuentes (sequedad de boca, inestabilidad, nuseas,
vmitos, sedacin) son tolerables.
Otros frmacos empleados para el tratamiento de la diarrea son loperamida y difenoxilato. Ms recientemente se han utilizado antagonistas 5-HT 3 especficos como
ondansetrn, tropisetrn y alosetrn que reducen la diarrea asociada a carcinoide, aunque
no parecen afectar la excrecin de 5-HIAA. Ondansetrn se ha empleado a dosis de 4-8 mg
3 veces al da, tropisetrn a dosis de 5 mg 3 veces al da y con alosetrn se requieren dosis
de al menos 2 mg 2 veces al da.
Los anlogos de somatostatina son los frmacos de eleccin en el tratamiento del sndrome
carcinoide. Consiguen un descenso de los niveles de 5-HIAA, controlando la rubefaccin y el
broncospasmo en el 90% de los casos, y la diarrea, en el 80%. Algunos estudios han demostrado un efecto antitumoral, con estabilizacin e incluso regresin del tamao del tumor. Con
el tiempo puede desarrollarse taquifilaxia, por lo que slo esta indicado en sntomas severos.
Aunque los efectos secundarios ms frecuentes son anorexia, nuseas, vmitos, flatulencia,
esteatorrea, inestabilidad y dolor en el lugar de la inyeccin, en general son bien tolerados.
A largo plazo favorecen la aparicin de barro biliar y colelitiasis. Octretido se administra
a dosis de 100-600 g al da divididas en 2-4 dosis por va subcutnea. Tambin pueden
emplearse otros preparados de liberacin prolongada, con similar eficacia, como acetato de
octretido de larga duracin, que se administra por va intramuscular a dosis de 20-30 mg
cada 4 semanas, lanretido MP (micropartculas) administrado a dosis de 30 mg i.m. cada
7-14 das y lanretido ATG (autogel) que se administra a dosis de 60-120 mg s.c. cada 4-6
semanas. Antes del empleo de estas preparaciones se aconseja administrar durante unos
das octretido subcutneo para ver la tolerancia. Parisetido es otro anlogo en fase de investigacin con alta afinidad por todos los receptores de somatostatina.
En pacientes que no han respondido a octretido se ha empleado interfern alfa (INF-a),
a dosis de 3-9 MU s.c. 3-5 veces por semana, aunque no est bien establecida la dosis
ni la duracin del tratamiento. En los estudios realizados se ha observado un descenso
de las concentraciones de 5-HIAA en el 25-60% de los pacientes y una respuesta tumoral
en el 11-20%, con una mejora sintomtica en el 70%, que se mantiene una media de
7 semanas. Los efectos secundarios ms frecuentes son generalmente leves, pero puede
provocar otros ms graves como trastornos tiroideos, exacerbacin de procesos autoinmunes, depresin y otros trastornos psiquitricos y supresin de mdula sea. Por ello, se
debe individualizar en cada caso la dosis y realizar un estrecho control de los pacientes.
Actualmente se est evaluando el IFN pegilado.
Anlogos de somatostatina marcados radiactivamente

Los carcinoides expresan receptores especficos de membrana, como los receptores de
somatostatina, lo cual permite su identificacin, localizacin y la aplicacin de tratamientos.
Esto se basa en el empleo de pptidos sintticos anlogos de la somatostatina marcados
radiactivamente ([111I-DTPA0]-octretido, [90Y-DOTA0,Tyr3]-octretido, [177Lu-DOTA0,Tyr3]octreotato, [111I-DOTA]-lanretido, [90Y-DOTA0]-lanretido) que gracias a su elevada afinidad
por los receptores de somatostatina y tras la unin a stos son internalizados en la clula y
retenidos en el tumor. Es una opcin de tratamiento para tumores inoperables o con mets-
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tasis con alto nivel de captacin mediante OctreoScan, consiguiendo una mejora sintomtica en el 50-75% de los casos, una respuesta bioqumica en el 25% y una respuesta
tumoral objetiva hasta en un 35% (segn el radiofrmaco utilizado). Los principales efectos
txicos son la mielosupresin y la insuficiencia renal.
131I-metaiodobenzilguanidina
Metaiodobenzilguanidina (MIBG) es un anlogo de catecolamina que puede ser incorporado a los grnulos de neurosecrecin de las clulas tumorales neuroendocrinas. El 60-70%
de los carcinoides captan MIBG, que puede ser cargada radiactivamente con 123I y utilizada
con fines diagnsticos o con 131I con fines diagnsticos y teraputicos. Consigue una paliacin significativa de los sntomas, reduciendo las necesidades de somatostatina, disminuye
los niveles de 5-HIAA y se ha observado respuesta tumoral en el 10-15%. Puede tener un
papel en pacientes con tumores con captacin en la gammagrafa con MIBG, sin respuesta
a somatostatina y quimioterpicos.
339
La reseccin de las metstasis hepticas se puede plantear cuando existen metstasis
hepticas aisladas y accesibles, o cuando se localizan en un solo segmento o lbulo. Aunque
son pocos los pacientes candidatos a reseccin quirrgica, pues la mayora tienen metstasis extensas, mltiples o bilobares, el beneficio de la ciruga ha sido reconocido. Se ha observado que la reseccin de ms del 90% del volumen tumoral disminuye los niveles de 5-HIAA
y/o dems productos de secrecin tumoral, consiguiendo un alivio sintomtico o facilitando
el control de los sntomas en ms del 90% de los pacientes, aumenta los intervalos libres de
enfermedad y obtiene un beneficio en trminos de supervivencia (60-80% a los 5 aos).
La ligadura quirrgica de la arteria heptica podra tambin realizarse en caso de metstasis hepticas no resecables.
El trasplante ortotpico heptico podra ser una opcin en pacientes muy seleccionados,
con un volumen tumoral heptico < 50% y con enfermedad estable en el perodo pretrasplante, con sntomas graves que no responden a otros tratamientos, siempre que no exista
evidencia de enfermedad extraheptica. Se ha reportado un alivio sintomtico en el 90% de
los pacientes y una supervivencia a los 5 aos del 70%. Se ha sugerido que el ndice Ki-67
y la E-cadherina son factores pronsticos de primera lnea de gran utilidad en la seleccin
de los pacientes.
Embolizacin angiogrfica
La embolizacin angiogrfica de la arteria heptica produce la necrosis de las metstasis
hepticas, con lo que se consigue una reduccin de la concentracin de 5-HIAA en torno al
65-80% de los casos, con un alivio sintomtico en el 50% durante una media de 6,5 meses.
Tiene menor morbimortalidad y menor dificultad tcnica que la ligadura quirrgica de la arteria heptica y puede ser repetida si se produce la recanalizacin de la arteria.
Quimioembolizacin
El tratamiento combinado mediante quimioterapia y embolizacin angiogrfica de la arteria heptica puede conseguir un descenso en los niveles de 5-HIAA mayor del 50% en
el 57-90% de los pacientes, una respuesta sintomtica en el 60-100%, y una respuesta
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III. Intestino
tumoral en el 33-80% con una duracin de 6-42 meses. El quimioterpico ms empleado

ha sido doxorrubicina, aunque tambin se han empleado estreptozotocina y doxorrubicina
combinada con cisplatino y mitomicina.
Tcnicas de ablacin
340
Tcnicas ablativas como la crioterapia, la braquiterapia guiada por tomografa computarizada (TC), la inyeccin percutnea de etanol o la radiofrecuencia, pueden ser utilizadas
para destruir metstasis hepticas no resecables y conseguir una paliacin de los sntomas. Tambin pueden emplearse en malos candidatos quirrgicos y como tratamiento de la
enfermedad heptica recurrente tras la ciruga. La radiofrecuencia puede aplicarse adems
por laparoscopia o durante la ciruga abierta como tratamiento adyuvante a la reseccin
heptica para tratar metstasis profundas o en localizaciones no subsidiarias de reseccin
o en metstasis pequeas y mltiples. Se ha observado un alivio sintomtico en el 95% de
los pacientes, y un control completo de los sntomas en el 80%.
Quimioterapia
Diversos frmacos citotxicos, solos o en combinacin, se han utilizado para el tratamiento del sndrome carcinoide, aunque la respuesta de este tipo de tumor es menor que
la observada por otros tumores neuroendocrinos. Los agentes ms empleados son estreptozocina combinada con 5-fluorouracilo, con doxorrubicina, con ciclofosfamida o con lomustina, consiguiendo regresin tumoral hasta en un 35-40%. Se est evaluando oxiloplatino.
Dados los importantes efectos secundarios la quimioterapia sistmica est indicada nicamente cuando ha fallado el tratamiento biolgico o no es posible el tratamiento local, en
pacientes con sntomas incapacitantes, y en casos de progresin rpida. Tambin se ha
aconsejado cuando presentan deterioro de la funcin heptica, evidencia clnica de enfermedad cardaca o niveles urinarios de 5-HIAA superiores a 150 mg/da. En este caso la
pauta ms recomendada es la combinacin de estreptozotocina ms 5-fluorouracilo. En
pacientes con tumores mal diferenciados o con alta actividad proliferativa, dado el mal pronstico y la rpida progresin de la enfermedad, se aconseja cisplatino ms etopsido y en
este caso se plantea como primera lnea de tratamiento.
Radioterapia
La radiacin externa puede resultar eficaz en la paliacin de los sntomas por metstasis
seas o en el sistema nervioso central.
Tratamientos combinados
Otras alternativas de tratamiento combinan diversas terapias como octretido con INF-a,
INF-a con embolizacin angiogrfica, INF-a con quimioterapia y quimioterapia con embolizacin angiogrfica.
Tratamientos en estudio
Diversas terapias se encuentran en fase de investigacin como la radioembolizacin
arterial, los frmacos antiangiognicos, los inhibidores de mTOR y los inhibidores del factor
de crecimiento epidrmico entre otros.
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Tabla 29-1Algoritmo de tratamiento de los tumores carcinoides

Carcinoides gstricos (EC: 4, GR: C):
Asociados a GCA (tipo 1) y SZE (tipo 2)
1 cm y 5 lesiones sin invasin de la muscular propia*: reseccin endoscpica.
Si recurrencia: escisin local quirrgica y en el tipo 1 antrectoma
> 1 cm y/o > 5 lesiones*: escisin local quirrgica y en el tipo 1 antrectoma. Si recurrencia:
gastrectoma
Crecimiento invasivo o afectacin de ganglios linfticos: gastrectoma total
*Segn ENETS: seguimiento endoscpico si 1 cm, reseccin endoscpica si > 1 cm
6 lesiones sin invasin de la muscular propia y escisin local si > 6 lesiones > 1 cm
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Espordicos (tipo 3): reseccin en bloque con linfadenectoma

Carcinoides de intestino delgado (EC: 1c, GR: A):
Reseccin de la mxima masa tumoral, incluso si metstasis hepticas
Carcinoides apendiculares (EC: 1c, GR: A):
Tumor < 1 cm: apendicectoma
Tumor 1 2 cm: individualizar tratamiento
Tumor prximo a base de apndice, invasin vascular o de linfticos submucosos,
infiltracin del mesoapndice, mrgenes positivos o dudosos:
Hemicolectoma derecha (pacientes jvenes sin riesgo quirrgico)
Apendicectoma (se puede valorar en pacientes > 60 aos y/o con riesgo quirrgico)
Tumor de alto grado, metstasis en ganglios linfticos o adenocarcinoides:
hemicolectoma derecha con linfadenectoma
Tumor > 2 cm: hemicolectoma derecha con linfadenectoma
Carcinoides de colon (EC: 4, GR: C):
- Tumor < 2 cm: escisin local quirrgica o reseccin endoscpica
- Tumor > 2 cm: reseccin de colon
Carcinoides rectales (EC: 1c, GR: A):
Tumor < 1 cm
Escisin local quirrgica
Reseccin endoscpica: si no atipia histolgica, invasin de la muscular propia, metstasis
hepticas ni ganglionares
Tumor de 1-2 cm
Escisin local quirrgica
Reseccin quirrgica (reseccin abdominoperineal o reseccin anterior baja): si invasin
de la muscular propia, invasin de ganglios linfticos, ulceracin, umbilicacin o fijacin
tumoral, atipia histolgica, sntomas
Tumor > 2 cm: reseccin quirrgica
EC: evidencia cientfica; GR: grado de recomendacin; GCA: gastritis crnica atrfica; SZE: Sndrome de ZollingerEllison; ENETS: European Neuroendocrine Tumor Society.
Prevencin y tratamiento de la crisis carcinoide

El tratamiento de la crisis carcinoide se basa en la administracin de 100-500 g de
octretido por va intravenosa en bolo, seguido de 50 g cada hora hasta conseguir el
control de la crisis. No obstante, antes de cualquier intervencin quirrgica, procedi-
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III. Intestino
Tabla 29-2Algoritmo de tratamiento del sndrome carcinoide

Metstasis hepticas resecables (EC: 1c, GR: A):
Reseccin quirrgica curativa/paliativa
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Metstasis hepticas no resecables:

Sntomas leves-moderados: loperamida, difenoxilato, ciproheptadina
Sntomas graves:
Tratamiento mdico (EC: 1b, GR: A): anlogos de la somatostatina (primera lnea)
y otros frmacos (INF, antagonistas 5-HT3, INF ms octretido)
Tratamiento local (EC: 1c, GR: A): embolizacin angiogrfica, quimioembolizacin,
terapia ablativa (radiofrecuencia, inyeccin percutnea de etanol)
Radiofrmacos: metstasis con alto nivel de captacin en estudios gammagrficos
Quimioterapia (EC: 1b GR: A)
Sin respuesta a anlogos de somatostatina, no es posible tratamiento local, sntomas
incapacitantes, progresin rpida de la enfermedad, deterioro de la funcin heptica,
evidencia clnica de enfermedad cardaca, cido 5-hidroxindolactico urinario > 150 mg/da:
estreptozotocina ms 5-fluorouracilo
Tumores mal diferenciados, alta actividad proliferativa: cisplatino ms etopsido
(primera lnea)
Trasplante ortotpico heptico: sin respuesta a otros tratamientos, ausencia de enfermedad
extraheptica, volumen tumoral < 50%, enfermedad estable (EC: 4, GR: C)
EC: evidencia cientfica; GR: grado de recomendacin; INF: interfern.
miento endoscpico, tcnica de ablacin, administracin de quimioterapia o embolizacin de arteria heptica se debe administrar en las 24-48 h previas, octretido a dosis
de 150-250 g s.c. cada 6-8 h, con el fin de prevenir su aparicin. Si no es un procedimiento urgente se aconseja comenzar 2 semanas antes con el octretido, a dosis de
100 g s.c. 3 veces al da (si el paciente ya estaba siendo tratado con anlogos de
somatostatina, continuar con la medicacin). Durante la intervencin se recomienda
administrar por va intravenosa octretido a dosis de 50 g/h, comenzando la infusin
antes de la anestesia. Se aconseja continuar tras la ciruga, reduciendo lentamente
en la primera semana hasta suspender. Tambin se ha aconsejado evitar frmacos
que liberen histamina o activen el sistema nervioso simptico (en caso de hipotensin
evitar adrenrgicos).
Cuando se trata de crisis carcinoide atpica, adems de octretido puede ser necesaria la
administracin de frmacos anti-H1 o anti-H2, incluso en algunas situaciones puede requerirse tratamiento con dexametasona.
Tratamiento de la enfermedad cardaca

Requiere tratamiento mdico para el control de la insuficiencia cardaca derecha. El
recambio valvular est indicado cuando la valvulopata est muy evolucionada y la enfermedad neoplsica est resuelta o sigue un curso evolutivo lento.

En las tablas 29-1 y 29-2 se muestra de forma esquematizada un algoritmo de tratamiento para los tumores carcinoides y para el sndrome carcinoide.
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Las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica (EC) y grados de recomendacin (GR) se incluyen en los algoritmos de tratamiento de las tablas 29-1 y 29-2, dada la dificultad
en resumirlas en una nica tabla debido a que: a) hay tratamientos de muy diverso tipo y muy
heterogneos; b) no todos los carcinoides son iguales segn su localizacin, y c) la evidencia
presente en la literatura es tremendamente dispersa y heterognea.
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343
Es necesario debatir sobre cul es el tratamiento ms adecuado para los carcinoides
gstricos tipo 1 < 1 cm: seguimiento endoscpico, reseccin endoscpica, anlogos
de somatostatina, antrectoma.
Debera estudiarse cul es la influencia real del grado histolgico y actividad proliferativa en la actitud teraputica de los tumores carcinoides no metastsicos.
De la misma forma, es tambin importante estudiar el tratamiento de los carcinoides
rectales de 1-2 cm.
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Seccin III
30
Plipos colorrectales y poliposis

intestinal
M. Andreu Garca y A. Ferrndez Arenas
345
PLIPOS COLORRECTALES
Definicin
Es una terminologa clnica o una descripcin macroscpica para denominar un tumor o crecimiento localizado que protruye desde la pared hacia la luz intestinal. Se trata de una definicin independiente de las caractersticas histolgicas. Segn la superficie de fijacin pueden
ser pediculados o ssiles. El nmero puede ser muy variable, cuando la presencia de plipos
es reducida suelen ser espordicos y si el nmero es muy elevado se habla de poliposis
intestinal. Se clasifican segn su histologa en neoplsicos y no neoplsicos (tabla 30-1).
Plipos adenomatosos
Los plipos adenomatosos o adenomas colorrectales son neoplasias de las mucosas
con potencial maligno. En la poblacin occidental tienen una prevalencia del 40% en series
endoscpicas y del 25% en series autpsicas. La secuencia adenoma-carcinoma es bien
conocida y se acepta que ms del 95% de los adenocarcinomas de colon proceden de un
adenoma. Se localizan preferentemente en el colon, y en el intestino delgado son escasos. Es una proliferacin no invasiva de clulas epiteliales. La OMS clasifica los adenomas en tubulares (menos de un 20% de componente velloso), tubulovellosos y vellosos.
Aproximadamente el 87% de los adenomas son tubulares, el 8% tubulovellosos y el 5%
vellosos. Todos los adenomas tienen algn grado de displasia que puede ser de bajo o alto
grado. El carcinoma in situ corresponde a la displasia de alto grado, en la cual los focos
de neoplasia no superan la muscularis mucosa y, por lo tanto, no tiene capacidad para
diseminarse, mientras que los plipos malignos representan un adenoma con reas de
transformacin carcinomatosa que se extienden a la capa submucosa y tienen capacidad
de diseminacin.
Plipos hiperplsicos
Su prevalencia oscila entre el 5 y el 11% en estudios autpsicos y del 30 al 70% en
revisiones endoscpicas. Habitualmente son pequeos (2-5 mm), en escaso nmero y distribuidos en el recto-sigma y su aspecto es indistinguible del de los adenomas, se consideran como no neoplsicos y no se consideran lesiones premalignas. No obstante, en los
ltimos aos se ha avanzado en el conocimiento de estos plipos, y se sabe pueden tener
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III. Intestino
Tabla 30-1Clasificacin de los plipos colorrectales
346
Plipos neoplsicos:
Adenomas
Tubulares
Tubulovellosos
Vellosos
Displasia en los adenomas
Bajo grado
Alto grado (carcinoma in situ)
Carcinoma invasor
Plipos aserrados
Plipos hiperplsicos
Tipo clulas de Goblet
Tipo microvesicular
Adenoma ssil aserrado
Adenomas aserrados
Plipos mixtos aserrados
Plipos no neoplsicos:
Plipos hamartomatosos
Agregados linfoides
Plipos inflamatorios
caractersticas histolgicas y moleculares distintas que han obligado a describir una nueva
clasificacin (tabla 30-1).
Plipos aserrados
En la ltima dcada se han descrito los plipos aserrados que mantienen una histologa similar a la de los plipos hiperplsicos pero con incremento en la concentracin
de clulas epiteliales de aspecto aserrado o dentado, puede identificarse presencia de
displasia, susceptibilidad a la metilacin del ADN (hMLH1) y presencia de mutaciones
BRAF. Podran ser responsables de los adenocarcinomas espordicos con inestabilidad
de microsatlites asociada a hipermetilacin del promotor del gen MLH1. Se clasifican
segn sus caractersticas histolgicas e incluyen a los plipos mixtos que contienen
componente hiperplsico y adenomatoso, tienen potencial de malignizacin, se identifican mutaciones somticas en el gen KRAS, contienen displasia y pueden tener focos de
adenocarcinoma (tabla 30-1).
Plipos inflamatorios
Son la consecuencia del proceso regenerativo de un foco inflamatorio, pueden identificarse en diferentes enfermedades del colon que cursan con procesos inflamatorios de la
mucosa, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la esquistosomiasis crnica, la colitis
amebiana o la disentera bacilar.
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Plipos colorrectales y poliposis intestinal
Plipos hamartomatosos
Son la proliferacin de clulas maduras de la mucosa. Las dos entidades mejor conocidas son la pliposis juvenil y el plipo de Peutz-Jeghers.
Diagnstico
La colonoscopia es la tcnica de eleccin para el diagnstico de los plipos colorrectales. Es el patrn oro en la deteccin, localizacin, descripcin del nmero y tamao de
los plipos colorrectales. Adems permite la exresis o la realizacin de una biopsia en
aquellos casos en que la exresis no es posible. Tiene una sensibilidad superior a la del
enema opaco. Tan importante es la colonoscopia como el estudio histolgico del plipo que
permite clasificarlo y decidir el tratamiento y seguimiento que se debe recomendar.
347
Clasificacin segn su gravedad

Tan slo el 5% de los adenomas tienen riesgo de malignizar. La probabilidad de displasia
de alto grado y de transformacin carcinomatosa aumenta con el tamao del plipo, especialmente cuando son de ms de 1 cm, si tienen componente velloso, cuando los plipos
son mltiples y si la edad en el momento del diagnosticado es superior a 60 aos.
Los plipos mixtos precisan de seguimiento al igual que la poliposis hiperplsica (PH).
Todos los plipos de colon deben tratarse mediante la polipectoma endoscpica completa,
ya que su aspecto macroscpico los hace indistinguibles, deben ser recuperados y proceder a
su anlisis histolgico, describir el grado de displasia, evaluar la presencia o no de malignidad
y en el caso en que exista definir la profundidad de la invasin de los tejidos, el grado de diferenciacin celular, la afectacin vascular y linftica y la existencia o no de invasin del margen
de reseccin. En los plipos planos la mucosectoma es la tcnica de eleccin.
La polipectoma endoscpica de los adenomas colorrectales se ha demostrado que disminuye
la incidencia de cncer colorrectal (CCR) y es el tratamiento definitivo cuando se efecta una
reseccin completa.
Indicacin quirrgica
La indicacin quirrgica es necesaria en un porcentaje reducido de casos. Debe ser el
tratamiento inicial en adenomas ssiles de gran tamao y con una base de implantacin
amplia, en los que un endoscopista experimentado no logra resecar. Igualmente deber
recomendarse tratamiento quirrgico cuando el anlisis histolgico de un plipo muestra
invasin de la submucosa y adems existen criterios de mal pronstico como son: reseccin parcial del plipo, carcinoma pobremente diferenciado, invasin vascular o lesin a
menos de 2 mm del margen de reseccin.
Complicaciones
La perforacin y el sangrado son las dos complicaciones ms frecuentes descritas en las
colonoscopias. Con la polipectoma se aumenta el riesgo de las complicaciones, que son
del 0,3% y el 1%, respectivamente.
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III. Intestino
Prevencin
Profilaxis primaria
La mayora de carcinomas colorrectales proceden de un adenoma, por lo tanto es razonable hacer las mismas recomendaciones que en la prevencin del CCR. Se recomienda:
a) moderar el consumo de carne roja, carne procesada, muy hecha o en contacto directo
con el fuego; b) practicar una dieta baja en grasas y rica en frutas, vegetales, fibra, leche y
productos lcteos; c) realizar ejercicio fsico moderado; d) evitar el sobrepeso, y e) no consumir tabaco y alcohol.
Profilaxis secundaria o cribado

348
El cribado debe dirigirse a la poblacin asintomtica, sin factores de riesgo adicionales, a

partir de los 50 aos. El mtodo de cribado depende de varios factores, especialmente de
la aceptabilidad y disponibilidad de recursos. Los mtodos que se han demostrado eficaces
son la deteccin de sangre oculta en heces anual o bienal, la sigmoidoscopia cada 5 aos
y la colonoscopia cada 10 aos. La sigmoidoscopia y la colonoscopia son ms sensibles
para la identificacin de plipos.
Profilaxis terciaria o vigilancia

La vigilancia correcta de los pacientes tras una polipectoma debe realizarse mediante
colonoscopia, que deber ser siempre completa y con una preparacin eficaz. Va dirigida a
identificar lesiones sincrnicas que pasaron desapercibidas en la primera exploracin, as
como lesiones metacrnicas. Los pacientes que desarrollan adenomas tienen una mayor
probabilidad de presentar nuevas lesiones a lo largo del seguimiento, especialmente cuando la lesin inicial es mltiple, tiene un tamao mayor de 1 cm, componente velloso o
presencia de displasia de alto grado. La periodicidad de la colonoscopia depende de los
hallazgos iniciales y durante el seguimiento (fig. 30-1). Tambin habr que considerar los
antecedentes familiares.
SNDROMES POLIPSICOS
Los sndromes polipsicos comprenden un grupo de condiciones en las que se desarrollan
numerosos plipos gastrointestinales (tabla 30-2). La mayor parte de estas condiciones
son hereditarias y presentan un riesgo elevado de CCR. As mismo, es frecuente la coexistencia de manifestaciones extraintestinales y una mayor incidencia de cnceres en otros
rganos (tabla 30-3).
La irrupcin de las pruebas genticas no slo ha modificado sustancialmente la clasificacin de estos sndromes, clsicamente categorizados segn el tipo histolgico de los
plipos, sino tambin su enfoque diagnstico y el establecimiento de unas correctas estrategias preventivas que disminuyan el riesgo de cncer que conllevan (tabla 30-4).
Sndromes polipsicos adenomatosos

Los sndromes hereditarios cuya expresin fenotpica son los plipos adenomatosos
incluyen la poliposis adenomatosa familiar (PAF), clsica y atenuada, y la poliposis asociada
a mutaciones en el gen MYH (PAM).
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Paciente con adenoma colorrectal
Polipectoma
endoscpica
No
Ciruga
Criterios
buen pronstico
(A)?
No
Carcinoma
invasivo?
No
Ssil y de
gran tamao
(B)?
Colonoscopia +
biopsias a los 3 meses
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Colonoscopia +
biopsias a los 3-6 meses
No
Repetir
colonoscopia
Exploracin completa
y bien preparada?
S
No
3 o ms
adenomas o adenoma
avanzado (C), o familiar
1 grado
con CCR?
Colonoscopia
a los 5 aos
Colonoscopia
a los 3 aos
(A) Criterios de buen pronstico: margen de reseccin libre, carcinoma bien o moderadamente diferenciado, y ausencia
de invasin linftica y vascular.
(B) Fundamentalmente aquellos que requieren una reseccin fragmentada.
(C) Adenoma avanzado: 10 mm con componente velloso, o con displasia de alto grado.
Figura 30-1. Estrategia de vigilancia de los adenomas colorrectales.
Poliposis adenomatosa familiar clsica y atenuada

Es una condicin heredada de forma autosmica dominante con penetrancia casi completa en la que caractersticamente aparecen de cientos a miles de plipos adenomatosos
en el colon. Su prevalencia es de 2,3-3,2 casos por 100.000 personas y su frecuencia es
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III. Intestino
Tabla 30-2Principales sndromes polipsicos

Poliposis adenomatosas:
Poliposis adenomatosa familiar
Forma clsica o sndrome de Gardner
Forma atenuada
Sndrome de Turcot (2/3 del mismo)
Poliposis asociada al gen MYH
350
Poliposis hamartomatomatosas:
Sndrome de PeutzJeghers
Poliposis juvenil
Sndrome de Cowden (incluye sndrome de BannayanRileyRuvalcaba)
Sndrome de poliposis mixta hereditaria
Sndrome de Gorlin
Sndromes con plipos con contenido neural:
Neurofibromatosis tipo I
Neoplasia endocrina mltiple tipo II
Sndromes de etiologa incierta:
Sndrome de CronkhiteCanada
Poliposis hiperplsica
Condiciones con plipos inflamatorios:
Enfermedad inflamatoria intestinal
Poliposis de Devon
Cap poliposis
Poliposis de tejido linfoide:
Hiperplasia nodular linfoide
Poliposis linfomatosa mltiple
Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado
Otras condiciones no hereditarias:
Leiomiomatosis
Poliposis lipomatosa
Linfangiomas mltiples (incluye neumatosis cistoide intestinal)
muy constante en los diferentes pases. Aunque histricamente el 0,5-1% de los casos
de CCR surgen en pacientes con PAF gracias a las estrategias de cribado, la cifra hoy da
podra estar cercana al 0,7%.
Diagnstico clnico
Se establece mediante colonoscopia, cuando un paciente presenta 100 o ms plipos
adenomatosos o en personas con menor nmero de plipos y un familiar de primer grado
con PAF. El nmero medio de adenomas en pacientes con PAF es de 1.000 en la forma
clsica, mientras que en la atenuada es de 20-30 (habitualmente menos de 100). Pueden
existir manifestaciones extraintestinales, entre las que destacan los osteomas y la hipertrofia congnita del epitelio pigmentario de la retina. Su presencia sugiere que estamos frente
a un caso de PAF clsica (o sndrome de Gardner).
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Tabla 30-3 Principales sndromes polipsicos y su clnica

Sndrome
Riesgo de CCR
Otros cnceres (riesgo)
Hallazgos no neoplsicos
(4-12%)a
Poliposis
100% en forma
Duodeno
Osteomas
adenomatosa clsica
familiar

60 % en
Estmago (0,5%)
Quistes epidermoides
forma atenuada

Hepatoblastoma (1,6%
Tumores desmoides

en nios < 5 aos)
Anomalas dentales

Tiroides (2%)a

Pncreas (2%)
CHRPEb

SNC: Turcot (< 1%)
Sndrome de
40%
Estmago (30%)
Hiperpigmentacin en
Peutz-Jeghers
labios y mucosas

Intestino delgado (13%)

Mama (54%)

Pncreas (36%)

Endometrio (9%)

Crvix (< 0,5%)

Ovario (21%)

Testculo (< 1%)
Poliposis juvenil 40%
Estmago (< 0,5%)
Macrocefalia

Duodeno (< 0,5%)
Hipertelorismo
Sndrome
Mama (25-50%)
Lesiones cutneas
de Cowden
Tiroides (3-10%)
Lesiones mucosas

Papilomas

Bocio

Alteraciones mamarias

Tumores benignos viscerales
y de tejidos blandos

Retraso mental

Anomalas congnitas
Poliposis asociada > 50%
Duodeno (4%)
al gen MYH
351
CCR: cncer colorrectal; SNC: sistema nervioso central; CHRPE: hipertrofia congnita del epitelio pigmentario de la retina.
aEste riesgo es similar en la forma atenuada.
bIncluyen: dientes supernumerarios, odontomas, lesiones seas esclerticas.
Los plipos suelen aparecer en la segunda o tercera dcada de la vida y dejado a su

evolucin natural presentan clnica a una edad media de 35,8 aos. La histopatologa es
indistinguible de los plipos adenomatosos espordicos, aunque existe una caracterstica
especial que es la presencia de clulas displsicas o adenomatosas en las criptas colnicas. Se les denomina microadenomas y se observan frecuentemente en biopsias de
mucosa de apariencia normal.
El adenocarcinoma colorrectal es la consecuencia inevitable si no se tratan estos pacientes. La edad media de diagnstico es 39 aos; un 7% desarrollan CCR a los 21 aos, un 87%
de los pacientes a los 45 aos y un 95% a los 50. Son frecuentes los cnceres sincrnicos
(41%) y metacrnicos (7%), y ms del 80% son de localizacin en colon izquierdo. La forma
atenuada es ms difcil de identificar ya que su expresin fenotpica es menos intensa. Debe
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III. Intestino
Tabla 30-4Genes responsables de los principales sndromes polipsicos

Sndrome
Tipo de herencia
Genes responsables

Poliposis juvenil
Sndrome de Peutz-Jeghers
Sndrome de Cowden
Poliposis asociada al gen MYH
AD
AD
AD
AD
AR
APC
SMAD4 (DPC4); BMPR1A
STK11 (LKB1)
PTEN
MYH
AD: autosmica dominante; AR: autosmica recesiva.
352
sospecharse en pacientes con edades mayores de 40 aos que presenten un nmero de

adenomas entre 10-100, con una media de 30, lo que en ocasiones la hace indistinguible de
una PAF clsica o una PAM. El riesgo de CCR es menor que en la forma clsica (65-70%) y se
localizan en el colon derecho con mayor frecuencia que en la forma clsica.
Aunque el mayor riesgo neoplsico en pacientes con PAF es el colorrectal, tambin est
aumentado el riesgo de otros tipos de cncer como se expone en la tabla 30-3.
Diagnstico gentico
La PAF surge como consecuencia de mutaciones germinales en el gen supresor APC,
situado en el cromosoma 5, aunque aproximadamente la tercera parte de los casos de PAF
no tienen antecedentes familiares y representaran mutaciones de novo. El descubrimiento
del defecto gentico asociado a la PAF ha permitido englobar dentro de una misma condicin gentica a sndromes antes considerados como entidades independientes. As, hoy
da se conoce que el sndrome de Gardner y dos tercios de los pacientes con sndrome de
Turcot presentan anomalas genticas en el gen APC.
La prueba gentica permite identificar un alto porcentaje de casos. Si se identifica la
mutacin patognica se puede evaluar los familiares de riesgo, con un 100% de seguridad (diagnstico presintomtico). Sin embargo, el no encontrar un defecto gentico en un
paciente con fenotipo compatible no descarta la enfermedad.
Las manifestaciones clnicas de la PAF e incluso el riesgo de cncer estn relacionadas
con el sitio de localizacin de la mutacin (relacin fenotipo-genotipo). Si la mutacin se
localiza en los extremos UTR (del ingls untranslated region) del gen o en ciertas zonas del
exn 9, el paciente desarrolla una forma atenuada.
Tratamiento de la poliposis adenomatosa familiar

No existe un tratamiento especfico de la PAF. Es imprescindible un correcto seguimiento
de los pacientes con la finalidad de planificar las estrategias teraputicas en el momento
adecuado, para reducir el riesgo de aparicin de cncer e incluso de algunas de las manifestaciones no neoplsicas.
La colectoma sigue siendo el tratamiento de eleccin para evitar el desarrollo de CCR
en pacientes con PAF. Se suele recomendar a una edad temprana (20-25 aos) en pacientes con PAF clsica y podra retrasarse en pacientes con PAF atenuada. Las dos opciones
quirrgicas habituales son la colectoma total con anastomosis ileorrectal y la proctocolectoma total con reservorio y anastomosis ileoanal, siendo esta ltima la preferida en casos
de PAF clsica al eliminar el riesgo de recidiva en el mun rectal.
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Los plipos de glndulas fndicas no requieren seguimiento. Sin embargo, los adenomas
gstricos tienen potencial de malignidad y debe ser extirpados.
El tratamiento de los adenomas duodenales, particularmente a nivel papilar, incluye la
ablacin y/o polipectoma endoscpica, la papilectoma y, en ocasiones, la duodenopancreatectoma ceflica. La polipectoma se recomienda en casos de plipos de gran tamao
(> 1-2 cm), vellosos o con displasia de alto grado. La papilectoma se realiza en adenomas
sintomticos (principalmente colestasis), vellosos o con displasia de alto grado situados
sobre la papila de Vater, aunque la tasa de recurrencias es alta y el seguimiento obligado.
La duodenopancreatectoma ceflica, con preservacin pilrica o mediante la tcnica de
Whipple, se recomienda en casos de poliposis difusa en las que el control endoscpico es
difcil.
El tratamiento de los tumores desmoides se realiza por motivos estticos, cuando dan
sntomas o cuando provocan alteraciones en las estructuras adyacentes o en la vascularizacin. El tratamiento de los desmoides extrabdominales o de la pared abdominal es
preferiblemente quirrgico aunque casi la mitad de ellos recidivan. En casos de desmoides
intrabdominales la ciruga puede ser compleja. En estos casos se recomienda un tratamiento inicial con sulindaco o con tamoxifeno. Ambos tratamientos tienen una respuesta de
30-50%. En ocasiones es necesario quimioterapia (dacarbazina-doxorrubicina).
353
Profilaxis primaria o quimioprevencin

Los AINE, especialmente sulindaco y celecoxib, inducen disminucin del nmero y del
tamao de los adenomas en la PAF, pero no anulan el riesgo de transformacin neoplsica.
Celecoxib ha sido aprobado por la FDA y EMEA para la quimioprevencin de la PAF. Los
estudios disponibles sugieren que su efecto es menor que el de sulindaco, aunque tiene
menor incidencia de efectos secundarios gastrointestinales. El tratamiento con AINE en la
PAF se acepta como terapia adyuvante a la ciruga en pacientes con plipos residuales y
nunca como alternativa.
Profilaxis secundaria o cribado

Debe ofrecerse cribado endoscpico a los individuos con riesgo de PAF, ya sean portadores de la mutacin en el gen APC o pertenecientes a familias con PAF en las que no se ha
identificado la mutacin. Debe realizarse una sigmoidoscopia anual a partir de la pubertad
y hasta los 30-35 aos, y cada 5 aos hasta los 50-60 aos. En la PAF atenuada la colonoscopia se recomienda a partir de los 15-25 aos, en funcin de la edad de presentacin de
la enfermedad en los familiares afectados. Hay que tener en cuenta que deber realizarse
cribado de los cnceres de otras localizaciones diferentes al colon.
Profilaxis terciaria o vigilancia

Los pacientes con PAF tratados mediante colectoma total requieren un seguimiento
mediante rectoscopia cada 6-12 meses. En los casos tratados con proctocolectoma total
debern realizarse revisiones endoscpicas del reservorio ileal cada 3-5 aos.
Poliposis adenomatosa asociada a mutaciones en el gen MYH

La PAM es una condicin de herencia autosmica recesiva que se caracteriza por la
presencia de poliposis adenomatosa en colon y un riesgo de CCR aumentado. El defecto
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gentico que caracteriza a esta entidad consiste en mutaciones biallicas en el gen MYH.
El fenotipo es similar al de la PAF atenuada, incluyendo una mayor incidencia de plipos
en colon derecho respecto a la poblacin general. Habitualmente la enfermedad se inicia a
partir de la edad de 40 aos, aunque tanto los adenomas como el CCR pueden aparecer a
edades ms tempranas. Tambin es frecuente que el fenotipo sea similar al de la PH (vase
ms adelante). Al igual que en la PAF, es frecuente la aparicin de adenomas en duodeno y
estmago con un incremento del riesgo de cnceres localizados a dichos niveles as como
de ovario, vejiga, tumores de glndulas sebceas y, probablemente, cncer de mama.
La colonoscopia es el mtodo ms adecuado de cribado y seguimiento en pacientes
con PAM, y debe iniciarse a los 20-30 aos. Debera recomendarse tratamiento quirrgico
(colectoma total) cuando en los plipos aparece displasia de alto grado, o si por el nmero
o tamao de los plipos el seguimiento endoscpico resulte problemtico. As mismo, debe
hacerse cribado de los tumores de localizacin extraclica de forma similar a lo propuesto
en pacientes con PAF hasta que no se disponga de ms datos que avalen una modificacin
en este sentido. El diagnstico definitivo de esta entidad es gentico con la demostracin
de mutaciones biallicas en el gen MYH. Dado el carcter recesivo de la PAM, los hermanos
tienen un 25% de posibilidades de estar afectados y es poco frecuente que los padres o los
hijos de un paciente con PAM presenten esta entidad.
Sndromes polipsicos hamartomatosos

Sndrome de Peutz-Jeghers
El sndrome de Peutz-Jeghers (SPJ) es una condicin autosmica dominante que se caracteriza por la presencia de numerosos plipos hamartomatosos distribuidos por todo el tracto gastrointestinal y de una hiperpigmentacin mucocutnea muy caracterstica, que est
presente en el 95% de los pacientes y que se localiza principalmente en el rea perioral y
bucal, aunque pueden hallarse en muy diversos sitios como cara, codos, dedos, plantas de
los pies, perin y, raramente, en la mucosa gastrointestinal.
El SPJ surge como consecuencia de mutaciones en el gen STK11 (tambin denominado
LKB1), situado en el cromosoma 19. En un 50% de los casos se trata de mutaciones de
novo.
Los plipos gastrointestinales se encuentran en el 88-100% de los pacientes, aunque
el porcentaje vara dependiendo de las localizaciones. Son muy frecuentes en intestino
delgado (96%) y algo menos en estmago (24%), colon (27%) y recto (24%) con tamaos
entre 1 y 30 mm.
Las manifestaciones clnicas de este sndrome son ms frecuentes en la tercera dcada
de la vida, aunque en un 30% aparecen en la primera dcada y entre un 50 y un 60% antes
de los 20 aos. Los sntomas se deben fundamentalmente al crecimiento de los plipos
ocasionando ulceracin, hemorragia, obstruccin intestinal e intususcepcin, lo que conlleva que una gran parte de los pacientes precisen ciruga. Existe un alto riesgo de cncer
tanto digestivo como extradigestivo (tabla 30-3). En conjunto, el diagnstico de cncer se
establece a una edad media de unos 43 aos y a los 65 aos la frecuencia combinada de
todos los tumores es del 95 %.
Tratamiento
El tratamiento del SPJ incluye la polipectoma endoscpica de todos los plipos mayores
de 5 mm para prevenir las complicaciones benignas y malignas derivadas de stos. En
ocasiones, la colectoma es necesaria para el control de los plipos (obligatoria si aparece
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cncer). Si se requiere ciruga porque los plipos del intestino delgado son grandes o sintomticos debera realizarse endoscopia intraoperatoria con la finalidad de eliminar todos los
plipos clnicamente significativos.
Poliposis juvenil
Se trata de una condicin autosmica dominante en la que aparecen plipos, fundamentalmente en el colon, aunque pueden encontrarse en cualquier lugar del tracto digestivo.
Se define por tres criterios clnicos: a) 5 o ms plipos juveniles en la mucosa colorrectal;
b) plipos juveniles en cualquier parte del tracto digestivo, y c) cualquier nmero de plipos
juveniles en pacientes con historia familiar de poliposis juvenil. En un 50% de los pacientes
se encuentran mutaciones en el gen SMAD4 (DPC4), situado en el cromosoma 18, o en el
gen BMPR1A, situado en el cromosoma 10.
Los plipos aparecen en la primera dcada de la vida y en las formas completas se
encuentran de decenas a cientos de plipos, originando sntomas por lo general en la
segunda dcada de la vida (la edad media de diagnstico es de 18,5 aos). La forma ms
frecuente de presentacin clnica es la rectorragia, el dolor abdominal y la intususcepcin.
El riesgo de CCR se estima del 50%, aunque tambin se encuentra aumentado el riesgo de
cncer gstrico y duodenal (tabla 30-3). Existe la posibilidad de realizar anlisis genticos
en estos pacientes para diagnstico y cribado de los familiares.
355
Tratamiento
Se basa en la polipectoma endoscpica y, en casos avanzados, en ciruga (colectoma
total). En ocasiones puede requerirse la gastrectoma.
Poliposis hiperplsica
La PH es una condicin poco frecuente de etiologa desconocida en la que se encuentran
mltiples o grandes plipos hiperplsicos. Los criterios diagnsticos de la OMS incluyen: a)
ms de 20 plipos hierplsicos a lo largo del colon, o b) 5 plipos hiperplsicos proximales
al sigma con al menos 2 de ellos 10 mm, o c) un plipo hiperplsico 10 mm en un familiar de primer grado de un paciente con PH. Hoy da tambin se incluyen los plipos aserrados dentro de la definicin del sndrome. La mayora de los casos parecen ser espordicos,
y aunque se han descrito formas familiares de PH se desconoce el patrn de herencia.
Los pacientes con PH presentan un riesgo aumentado de CCR (37-69% segn las series) siendo
la edad media de presentacin entre los 50 y 60 aos, aunque hay casos descritos de diagnstico
en edades muy tempranas. Son frecuentes los tumores en colon proximal, as como la presencia
de tumores sincrnicos y metacrnicos. El diagnstico de adenomas serrados en pacientes con
HP parece ser uno de los principales factores de riesgo de CCR en esta condicin.
Cribado y tratamiento
No existen pautas bien establecidas de cribado y seguimiento en estos pacientes aunque
parece razonable la realizacin de colonoscopia cada 1-2 aos. Dado que se han descrito
cnceres en plipos 5 mm la polipectoma no debe limitarse a plipos de gran tamao.
Debera considerarse la colectoma total en los casos en los que no es posible extirpar
todos los plipos o existe evidencia de displasia de alto grado en las biopsias. Respecto a
los familiares de primer grado de pacientes con PH no se conoce cul es la estrategia de
cribado ms adecuada, aunque se ha propuesto la realizacin de colonoscopia comenzando a los 40 aos con seguimiento peridico cada 5 aos.
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III. Intestino

356
EC
GR
La mayora de cnceres colorrectales se inicia a partir de un adenoma.

Se ha demostrado que la polipectoma endoscpica de los adenomas
colorrectales disminuye la incidencia de cncer colorrectal y que es
el tratamiento definitivo cuando se efecta una reseccin completa
1c
La vigilancia pospolipectoma debe realizarse mediante colonoscopia.

Las caractersticas de los plipos y los antecedentes familiares
de cncer colorrectal condicionarn el seguimiento
1b
Los plipos aserrados deben ser seguidos, ya que tambin tienen

un componente premaligno
1c
La poliposis adenomatosa familiar es la forma ms frecuente y mejor

caracterizada de los sndromes polipsicos, con un patrn de herencia
autosmico y dominante. Actualmente puede establecerse el diagnstico
presintomtico mediante la identificacin de la mutacin APC causante
de la enfermedad
1c
El cribado endoscpico de la poliposis adenomatosa familiar debe ofrecerse

a los individuos en riesgo de poliposis adenomatosa familiar (portadores
de mutaciones del APC y a aquellos que pertenecen a familias que cumplen
los criterios clnicos en las que no se ha identificado la mutacin causal)
2b
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No se conoce con exactitud el potencial de malignizacin de los plipos aserrados.
Estos podran ser responsables de los adenocarcinomas espordicos con inestabilidad de microsatlites por hipermetilacin del promotor del gen MLH1.
La poliposis hiperplsica sigue siendo una entidad poco conocida. Se han descrito
formas familiares, pero se desconoce el patrn de herencia (se han sugerido formas
dominantes y recesivas).
No existen pautas bien establecidas de cribado de la poliposis hiperplsica.
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Seccin III
31
Cncer colorrectal
X. Bessa Caserras y R. Jover Martnez
DEFINICIN: CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA
359
El cncer colorrectal (CCR) es la neoplasia ms frecuente en los pases occidentales,

dado que es la segunda en frecuencia tanto en varones, por detrs del cncer de pulmn,
como en mujeres, tras el cncer de mama. Su incidencia es de 35-50 casos/100.000
habitantes. Adems, constituye la segunda causa ms frecuente de muerte por cncer.
En el momento actual la mortalidad de los individuos diagnosticados de CCR es cercana
al 50%.
Este tumor aparece con mayor frecuencia entre la quinta y la sptima dcadas de la vida.
En un pequeo porcentaje de casos, el diagnstico se efecta en edades inferiores a los
40 aos, habitualmente en el contexto de formas hereditarias.
Ms del 95% de CCR son adenocarcinomas, y en ellos se centrar el presente Captulo.
En la unin anorrectal es posible hallar carcinomas de clulas escamosas o carcinomas
originados a partir del epitelio de transicin (carcinoma cloacognico).
GRUPOS DE RIESGO
En los pases occidentales, el riesgo de desarrollar CCR a lo largo de la vida es del
5-6%. Sin embargo, existen diversos grupos que presentan un riesgo incrementado debido
a caractersticas propias.
Cncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis o sndrome de Lynch

Se trata de un sndrome de cncer hereditario, que se transmite de forma autosmica dominante y que se caracteriza por el desarrollo precoz (habitualmente antes de los
50 aos de edad) de CCR, de predominio en el colon derecho, y una elevada tendencia
a presentar lesiones sincrnicas o metacrnicas, as como neoplasias en otros rganos
(endometrio, estmago, pncreas, sistema urinario, ovario, vas biliares, intestino delgado).
El diagnstico se establece a partir de la historia familiar segn los criterios de msterdam
(tabla 31-1). Desde un punto de vista molecular, esta entidad se caracteriza por la existencia de mltiples mutaciones somticas en fragmentos repetitivos de ADN. Este fenmeno, denominado inestabilidad de microsatlites, traduce la acumulacin de errores en la
replicacin del ADN, los cuales son consecuencia de mutaciones germinales en los genes
responsables de su reparacin, fundamentalmente MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2. La inestabilidad de microsatlites es un marcador molecular de este tipo de cnceres y se emplea
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III. Intestino
Tabla 31-1Criterios en el sndrome de Lynch

Criterios de msterdam II:
Tres o ms individuos afectados de CCR o neoplasia relacionada (endometrio, intestino delgado,
urter o pelvis renal), uno de ellos familiar de primer grado de los otros dos, y
Afectacin de 2 generaciones consecutivas, y
Como mnimo un caso diagnosticado antes de los 50 aos, y
Exclusin del diagnstico de poliposis adenomatosa familiar
360
Criterios de Bethesda revisados:

CCR diagnosticado antes de los 50 aos
Presencia de CCR sincrnico o metacrnico u otra neoplasia relacionada (endometrio, estmago,
ovario, pncreas, urinario, cerebro, intestino delgado), con independencia de la edad
CCR con infiltracin linfocitaria, clulas en anillo de sello o crecimiento medular diagnosticado
antes de los 60 aos
Paciente con CCR y uno o ms familiares de 1 grado con CCR o neoplasia relacionada
(endometrio, estmago, ovario, pncreas, urinario, cerebro, intestino delgado) diagnosticada
antes de los 50 aos
Paciente con CCR y dos o ms familiares de 1 o 2 grado con CCR o neoplasia relacionada
(endometrio, estmago, ovario, pncreas, urinario, cerebro, intestino delgado), con
independencia de la edad
CCR: cncer colorrectal.
en la identificacin de los individuos portadores de mutaciones en estos genes. Debido a

que los criterios de msterdam son muy estrictos y difciles de cumplir, se han propuesto
los criterios de Bethesda revisados (tabla 31-1), cuyo cumplimiento sugiere la posibilidad de que se est ante un caso de sndrome de Lynch. Si un paciente con CCR cumple
alguno de los criterios de Bethesda revisados, debe estudiarse en el tejido tumoral la
presencia de inestabilidad de microsatlites y/o prdida de expresin de las protenas
reparadoras. En caso de encontrar una de estas alteraciones, debe realizarse el anlisis
mutacional de los genes reparadores del ADN. Recientemente se ha descrito una nueva
forma de cncer hereditario en el que las familias cumplen los criterios de msterdam,
pero no presentan inestabilidad de microsatlites en el tumor. Esta entidad ha sido
denominada CCR familiar tipo X, y en ella los casos de CCR aparecen a una edad algo
ms avanzada que en el sndrome de Lynch y existe una menor prevalencia de tumores
extracolnicos.

Vase el Captulo 30.
Antecedentes familiares de cncer colorrectal o adenomas colorrectales

Si se excluyen los sndromes de cncer hereditario mencionados, los individuos con antecedentes familiares de CCR o adenomas colorrectales presentan un riesgo de padecer esta
enfermedad entre 2 y 4 veces superior al de la poblacin general, en funcin del nmero
de familiares afectados, el grado de parentesco y la edad de diagnstico en el familiar afectado (tabla 31-2). El mayor riesgo se da cuando hay al menos 2 familiares en primer grado
con CCR o un familiar en primer grado ha sido diagnosticado antes de los 60 aos.
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Cncer colorrectal
Tabla 31-2Riesgo de cncer colorrectal familiar

Situacin familiar
Riesgo en poblacin general
Un familiar de primer gradoa con CCR
Dos familiares de primer grado con CCR
Un familiar de primer grado con CCR diagnosticado
antes de los 50 aos
Un familiar de segundoc o tercerd grado con CCR
Dos familiares de segundo grado con CCR
Un familiar de primer grado con adenoma colorrectal
Riesgo acumulado de CCR

6%
2-3 vecesb
3-4 vecesb
3-4 vecesb
~ 1,5 vecesb
~ 2-3 vecesb
~ 2 vecesb
CCR: cncer colorrectal.

aFamiliares de primer grado: padres, hermanos e hijos.
bIncremento respecto al riesgo de la poblacin general.
cFamiliares de segundo grado: abuelos, tos y sobrinos.
dFamiliares de tercer grado: bisabuelos y primos.
361

Los individuos afectados de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn con afectacin colnica extensa y de larga evolucin presentan un riesgo incrementado de CCR (vase el
Captulo 25).
Antecedente personal de cncer colorrectal

Los pacientes que han presentado un CCR presentan un mayor riesgo de desarrollar una
segunda neoplasia en esta localizacin, ya sea de manera sincrnica o metacrnica.
Antecedente personal de adenoma colorrectal

En la actualidad est bien establecido que el adenoma colorrectal constituye una lesin premaligna. La probabilidad de transformacin carcinomatosa aumenta en relacin con el tamao de
la lesin, a la proporcin del componente velloso y al grado de displasia (vase el Captulo 30).
Edad
La edad es el principal factor de riesgo de CCR. El riesgo de padecer CCR antes de los
50 aos, en ausencia de antecedentes familiares de CCR, es bajo. A partir de esta edad, el
riesgo aumenta de forma exponencial.
DIAGNSTICO
Cuadro clnico
El CCR no suele dar sntomas hasta fases avanzadas. Ello condiciona que muchos de
los pacientes diagnosticados fuera de programas de cribado presenten tumores que han
invadido toda la pared intestinal y/o afectado a los ganglios locorregionales.
La forma de presentacin vara en funcin de la localizacin del tumor. Los tumores del
colon izquierdo se manifiestan en forma de rectorragia y/o cambios en el ritmo deposicio-
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III. Intestino
362
nal. El crecimiento del tumor ocluyendo la luz intestinal puede provocar un cuadro agudo de
obstruccin intestinal. Los tumores del colon derecho suelen causar hemorragia oculta y
los sntomas referidos por el paciente son los atribuibles a la anemia crnica secundaria.
No es infrecuente que se detecte una masa en la exploracin del cuadrante inferior derecho
del abdomen. Por ltimo, una complicacin poco frecuente del cncer de colon pero que
empeora el pronstico es la perforacin intestinal.
El cncer de recto puede comportar un sndrome anorrectal, con urgencia rectal, tenesmo
y diarrea con moco y sangre. Cuando su extensin rebasa la pared rectal, el paciente puede
aquejar sntomas urinarios atribuibles a invasin vesical, como hematuria y polaquiuria. Si
se ha establecido una fstula rectovesical, hay neumaturia e infecciones urinarias recidivantes.
Adems de los sntomas locales, el CCR puede causar sntomas generales, como astenia,
anorexia o prdida de peso. Puede aparecer clnica secundaria a la presencia de metstasis a distancia, como ictericia, trastornos neurolgicos, dolores seos, disnea, ascitis, etc.
Evaluacin diagnstica
Ante la sospecha de CCR es imperativo practicar una colonoscopia con la que, adems
de observar el tumor, se podrn tomar biopsias para su diagnstico histolgico y descartar
la presencia de lesiones sincrnicas. En caso de tumores estenosantes es recomendable
completar la exploracin con una colonografa por tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica (RM).
El diagnstico de CCR en los casos que se presenta de manera aguda con sntomas de
obstruccin o perforacin intestinal, se realizar en el acto quirrgico, si bien en ocasiones
puede ser de ayuda la realizacin previa de un enema opaco con contraste soluble a baja
presin, o de una TC abdominal.
Diagnstico de extensin
Una vez establecido el diagnstico de CCR, y dado que un elevado porcentaje de
pacientes presentan diseminacin local o a distancia en ese momento, debe efectuarse
una adecuada estadificacin del tumor. Las exploraciones complementarias incluyen la
radiografa de trax con el fin de descartar metstasis pulmonares y la ultrasonografa
o TC abdominal para investigar la existencia de metstasis hepticas. La precisin
diagnstica de estas dos ltimas tcnicas para esta finalidad es similar, mientras que
la de la TC es superior en la determinacin de la afeccin mesentrica, ganglionar y
plvica. Otras exploraciones como la gammagrafa sea, la cistoscopia o la ultrasonografa ginecolgica slo deben realizarse cuando exista sospecha de afectacin de un
determinando rgano.
En las neoplasias rectales, la ultrasonografa endoscpica y la RM plvica permiten conocer el grado de infiltracin de la pared intestinal y la existencia de adenopatas locales. En
los pacientes con metstasis hepticas potencialmente resecables puede ser til realizar
una tomografa por emisin de positrones con el fin de asegurar la ausencia de diseminacin extraheptica. Por ltimo, en la identificacin de metstasis hepticas de pequeo
tamao es til la ultrasonografa intraoperatoria.
La determinacin de los niveles sricos del antgeno carcinoembrionario (CEA, del
ingls carcinoembryonic antigen) tiene una reducida sensibilidad y especificidad para el
diagnstico del CCR. Sin embargo, posee valor pronstico y su monitorizacin es til para
el seguimiento de los pacientes tras la ciruga.
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Cncer colorrectal
CLASIFICACIN POR ESTADIOS Y PRONSTICO

El estadio definitivo del tumor se establece segn los hallazgos operatorios y del estudio histolgico de la pieza de reseccin. Sin embargo, cuando la evaluacin preoperatoria detecta la presencia de metstasis a distancia, la estadificacin ya queda establecida
antes de la intervencin quirrgica. De manera similar, en los pacientes con cncer de recto
sometidos a tratamiento neoadyuvante, en los que la radioterapia y/o la quimioterapia
puede comportar una infraestadificacin de la lesin, prevalece el estadio establecido en
la evaluacin previa al tratamiento. El estadio del CCR se establecer de acuerdo con el
sistema TNM (tabla 31-3).
El pronstico de los pacientes con CCR se correlaciona con el estadio evolutivo del tumor
(tabla 31-3). Otros factores adicionales que se han descrito asociados a un peor pronstico son: edad (diagnstico antes de los 40 aos o despus de los 70 aos), presentacin
como perforacin u obstruccin intestinal, tamao del tumor, grado de diferenciacin, invasin vascular, linftica o perineural, elevacin de la concentracin srica de CEA basal,
aneuploida, sobreexpresin de p53 y ausencia de inestabilidad de microsatlites.
363
TRATAMIENTO
El nico tratamiento con finalidad curativa en el CCR es la ciruga. La aproximacin quirrgica depender de la localizacin (recto o colon), el grado de invasin local y la existencia
de metstasis a distancia. En el cncer de colon, la reseccin del tumor debe efectuarse
con unos adecuados mrgenes ( 5 cm) y linfadenectoma amplia (se requieren al menos
Tabla 31-3Clasificacin y pronstico
Clasificacin TNM
Tumor primario
Tis Intraepitelial o invasin de la lmina propia (intramucoso)
T1 Invasin de la submucosa
T2 Invasin de la muscular propia, sin sobrepasarla
T3 Invasin de la serosa o grasa periclica
T4 Invasin de rganos adyacentes y/o cavidad peritoneal
Afectacin ganglionar
N0 Ausencia
N1 Afectacin de 1-3 ganglios
N2 Afectacin de 4 o ms ganglios
Metstasis a distancia
M0 Ausencia
M1 Presencia
Estadios
Estadio 0
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Tis
T1-2
T3-4
T1-4
T1-4
N0
N0
N0
N1-2
N0-2
M0
M0
M0
M0
M1
Supervivencia a 5 aos
95-100%
80-90%
50-75%
25-45%
< 5%
Tis: carcicoma in situ.
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III. Intestino
364
12 ganglios para una correcta estadificacin nodal). Ante un tumor con invasin de los
rganos adyacentes (T4) se requiere una reseccin en bloque para obtener una reseccin
macroscpica completa (R0).
En los tumores situados en el ciego y colon ascendente es obligado efectuar una hemicolectoma derecha con ileotransversostoma, mientras que en el colon izquierdo deber
efectuarse una sigmoidectoma o hemicolectoma izquierda. En los casos de laparotoma
urgente por perforacin u obstruccin, la reseccin debe acompaarse de una colostoma
provisional (operacin de Hartmann).
En el cncer de recto, la reseccin del segmento afectado y la anastomosis trminoterminal es siempre la intervencin deseable, lo cual depende de la distancia que separa
el tumor del margen anal. Es importante asegurar un correcto margen de reseccin tanto
distal como proximal, aceptndose un margen libre de neoplasia de 2 cm por debajo del
tumor primario. Este hecho permite la preservacin esfinteriana en la mayora de casos.
A pesar de ello, y aunque la seguridad de la anastomosis ha mejorado notablemente con el
uso de la sutura mecnica, en ocasiones debe procederse a la amputacin rectal y colostoma definitiva (operacin de Miles). La reseccin completa del recto debe incluir la escisin
total del mesorrecto (ETM) con un adecuado margen circunferencial y una linfadenectoma
inferior completa. Este hecho conduce a una disminucin significativa de la recidiva local y
una mejora en la supervivencia.
La ciruga laparoscpica es segura en el cncer de colon, particularmente en el colon
izquierdo, y los resultados oncolgicos a largo plazo de la ciruga laparoscpica son similares a los de la ciruga abierta. A pesar de la mayor demanda tcnica de la ciruga laparoscpica, sus ventajas son la reduccin del dolor y de las estancias hospitalarias, y la duracin
del leo. En casos agudos con obstruccin intestinal la colocacin de endoprtesis (controlada radiolgica o endoscpicamente) puede mejorar la evolucin del paciente, permitiendo
un tratamiento quirrgico programado con menores tasas de complicaciones, segn sugieren algunos anlisis de decisin.
Tumores localizados (estadio I)

Adems de las opciones quirrgicas mencionadas anteriormente, en pacientes con tumores rectales estadio T1N0M0 que renen determinadas condiciones (afectacin de menos
del 40% de la circunferencia, tamao inferior a 4 cm, mvil, situado a menos de 10 cm del
margen anal, bien o moderadamente diferenciado, y sin invasin vascular o linftica) la
reseccin transanal puede ser una alternativa vlida.
Dado que en los tumores localizados (estadio I) la ciruga se considera curativa, estos
pacientes no requieren tratamiento adyuvante.
Tumores localmente avanzados (estadio II y III)

La probabilidad de recidiva locorregional y/o a distancia aumenta paralelamente al estadio tumoral, por lo que los pacientes con tumores localmente avanzados en los que la
reseccin quirrgica ha sido radical, es conveniente efectuar un tratamiento complementario con el fin de reducir la probabilidad de recurrencia e incrementar la supervivencia.
Cncer de colon
En la actualidad, est bien establecida la utilidad de la adicin de oxaliplatino a las pautas de 5-fluorouracilo aislado. As, la adicin de oxaliplatino a 5-fluorouracilo en infusin
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Cncer colorrectal
(FOLFOX) en los estudios MOSAIC y NSABP C-07 ha permitido mejorar la supervivencia

global de estos pacientes, en especial aquellos en estadio III (incremento de supervivencia a los 6 aos del 4,2% en el estudio MOSAIC). El uso de una fluoropirimidina oral,
capecitabina, en asociacin a oxaliplatino demostr una mejora en la supervivencia libre
de enfermedad sin diferencias en la supervivencia global en pacientes en estadio III. Los
principales efectos adversos de estos frmacos son el sndrome mano-pie con el uso
de capecitabina y la neuropata sensitiva con el uso de oxaliplatino (incidencia del 15%
de algn grado de neuropata a los 48 meses del tratamiento). Destacar que el uso de
oxaliplatino en pacientes mayores de 65-70 aos no ha demostrado gran eficacia, y que
debido a su toxicidad, debe valorarse el uso de fluoropirimidinas en monoterapia en estos
pacientes.
La adicin de quimioterapia en los pacientes con cncer de colon en estadio II (40%
del total de tumores resecados) es controvertido por las pequeas ganancias en supervivencia. A pesar de ello, en los pacientes con tumores estadio II de alto riesgo (escaso
nmero de ganglios analizados, lo que podra comportar una infraestadificacin, adherencia o invasin de rganos vecinos [pT4], presentacin en forma de oclusin intestinal o
perforacin, tumores indiferenciados o con invasin linfovascular), es habitual administrar quimioterapia complementaria. No obstante, recientemente, el estudio QUASAR ha
demostrado una mejora en supervivencia global con el uso de pautas de 5-fluorouracilo
en pacientes en estadio II, con un potencial beneficio respecto a la toxicidad relacionada
con el tratamiento. Por todo ello, el uso de quimioterapia en estos pacientes debe evaluarse de forma individualizada. En este sentido, teniendo en cuenta que los tumores con
inestabilidad de microsatlites parecen no beneficiarse del tratamiento adyuvante con
5-fluorouracilo, la determinacin de esta alteracin puede ser de utilidad en la toma de
una decisin referente al uso de quimioterapia adyuvante en los pacientes de bajo riesgo
en estadio II.
Finalmente, destacar que irinotecan no ha demostrado ninguna eficacia en los pacientes
en estadio II y III.
365
Cncer de recto
Las peculiaridades anatmicas del recto (un rico drenaje linftico y las escasas barreras con las estructuras adyacentes) determinan que exista un alto riesgo de recidiva local
(25% en estadio II y 50% en estadio III). La ciruga radical combinada con la ETM es el
tratamiento de eleccin en los pacientes con cncer de recto. En este sentido, la ETM ha
condicionado un marcado descenso de las recidivas locales (del 30 al 5-8%). La afectacin tumoral del margen circunferencial y/o distal mesorrectal es un factor independiente
de recidiva local y supervivencia. La demostracin de una menor incidencia de recidivas
locales y toxicidad con el uso de pautas de quimioradioterapia preoperatoria en el estudio
alemn CAO/ARO/AIO 94 ha determinado que ste sea el tratamiento convencional en la
mayora de pases para los pacientes con tumores rectales en estadio T3 o con ganglios
afectados. El uso de la radioterapia local con el fin de disminuir la incidencia de recidivas
locales se utiliza con el fraccionamiento clsico (50,4 Gy en 28 fracciones), pues las
pautas cortas de radioterapia segn esquema nrdico (5 Gy x 5 fracciones) no pueden
ser utilizadas de forma segura asociadas a dosis adecuadas de quimioterapia. A pesar
de estudios contradictorios, el uso de quimioterapia adyuvante tras quimiorradioterapia
preoperatoria ha demostrado mejoras de supervivencia del 10-15% en estos pacientes.
En algunos casos, la radioterapia preoperatoria hipofraccionada (esquema nrdico) comparada con ciruga sola mejora el control local y la mortalidad.
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III. Intestino
Tumores diseminados (estadio IV)
366
Un 40-50% de los enfermos con CCR desarrollan metstasis hepticas, ya sea sincrnicas (15-25%) o metacrnicas (75-85%). En un tercio de ellos, el hgado es el nico rgano
afectado, aunque tan slo el 15-20% de estos pacientes sern susceptibles de ciruga
radical. El desarrollo de metstasis hepticas conlleva un psimo pronstico a largo plazo,
siendo la probabilidad de supervivencia a los 5 aos del 25-30% en pacientes tratados quirrgicamente, y de menos del 5 % en aquellos con enfermedad irresecable.
Diferentes series retrospectivas han determinado los factores pronsticos de recidiva
y supervivencia tras una reseccin metastsica. Entre ellos se encuentran la edad (> 60
aos), el tamao mayor de las metstasis (> 5 cm), el intervalo tumor-aparicin de metstasis (< 1-2 aos en diferentes series), el nmero de metstasis (> 1), los mrgenes de
reseccin, la presencia de enfermedad extraheptica, la afectacin nodal y los niveles
de CEA (> 200 ng/ml).
La indicacin de la ciruga de las metstasis hepticas depende de las posibilidades de
realizar una extirpacin radical del tumor primario, del nmero de ndulos y su localizacin,
y del estado general del paciente. En general, la mayora de grupos consideran candidatos a
reseccin quirrgica aquellos pacientes en los que se confirma la ausencia de diseminacin
extraheptica y que presentan un nmero limitado de ndulos (habitualmente menos de 4).
En estas mismas condiciones, una alternativa teraputica a la reseccin quirrgica en pacientes con contraindicaciones para sta es la ablacin mediante radiofrecuencia. Estudios preliminares sugieren que la quimioterapia basada en pautas con oxaliplatino administrada
antes o despus de la ciruga podra reducir el riesgo de recidiva en estos pacientes.
La quimioterapia paliativa para la enfermedad metastsica permite mejorar la supervivencia, mejorar la calidad de vida y, ocasionalmente, el rescate quirrgico de pacientes previamente irresecables. La supervivencia en estos pacientes se ha incrementado desde los
12 meses con la pautas monoterapia con 5-fluorouracilo hasta los 2 aos con la adicin de
oxaliplatino, irinotecan y terapias biolgicas dirigidas. Los incrementos de supervivencia en
estos pacientes no parecen depender de la secuencia de frmacos utilizados en el momento del diagnstico sino de la exposicin a todos los frmacos activos.
El principal avance en el manejo del CCR metastsico en los ltimos 5 aos se debe a la
adicin a los tratamientos convencionales de los tratamientos biolgicos dirigidos: cetuximab (anticuerpo monoclonal contra el receptor del factor de crecimiento endotelial [EGFR]),
bevacizumab (anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento vascular endotelial
[VEGF]) y panitumumab (anticuerpo monoclonal humanizado contra EGFR). La tabla 31-4
muestra los principales estudios aleatorizados y su eficacia ya sea en monoterapia o en
combinacin con otros frmacos.
La presencia de mutaciones en el gen KRAS se ha identificado de forma consistente como
un predictor de respuesta a las terapias anti-EGRF, por lo que tanto cetuximab como panitumumab slo deben ofrecerse a los pacientes con CCR sin mutaciones KRAS (wild-type KRAS).
Tratamiento quirrgico de las formas hereditarias

Dado que los pacientes con sndrome de Lynch presentan un riesgo incrementado de
desarrollar tumores metacrnicos, una progresin ms rpida desde adenoma, y que en
muchas ocasiones el carcinoma se origina en lesiones planas difciles de tratar endoscpicamente, algunos grupos recomiendan la realizacin de una reseccin extensa para
el tratamiento del CCR en este grupo de pacientes. La colectoma total con anastomosis
ileorrectal es la tcnica habitual, requiriendo posteriormente un seguimiento endoscpico
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Cncer colorrectal
del remanente rectal con periodicidad anual. La edad, la presencia de comorbilidad, la

opinin del paciente, as como la localizacin del tumor, son factores que deben tenerse
en cuenta en la decisin teraputica. En la actualidad, no existen datos a favor o en contra
para ofertar la realizacin de una colectoma profilctica en individuos de riesgo o en portadores de mutaciones en los genes responsables. Sin embargo, podra ser considerada en
individuos en los que se prevea que no van a adherirse a medidas de cribado endoscpico
peridico. La histerectoma, junto con la ooforectoma bilateral, reduce la incidencia de cncer de endometrio y de ovario en estos pacientes, y debe valorarse esta opcin de forma
profilctica en mujeres una vez completado el deseo reproductivo.
PREVENCIN
El mayor conocimiento de la historia natural y de los factores patognicos implicados en
el CCR ha permitido la instauracin de programas preventivos dirigidos a evitar su aparicin
(profilaxis primaria), detectarlo precozmente (profilaxis secundaria) o minimizar su impacto
en el pronstico del paciente (profilaxis terciaria).
367
Prevencin primaria
La profilaxis primaria en el CCR pretende atenuar o eliminar los factores implicados en
el desarrollo de esta neoplasia. Estas medidas consistirn, fundamentalmente, en modificaciones de la dieta y la quimioprofilaxis. Entre las primeras, la OMS recomienda disminuir
el consumo de grasas (preferiblemente por debajo del 20% del total calrico), aumentar
el aporte de fibra (25 g al da) y evitar un consumo excesivo de caloras y el sobrepeso.
El ejercicio fsico tambin parece prevenir la aparicin de adenomas colorrectales y CCR.
Por su parte, el hbito tabquico se ha asociado a un mayor riesgo de aparicin de CCR.
Diversos estudios han demostrado que la administracin de cido acetilsaliclico u otros
antinflamatorios no esteroideos reduce la incidencia de adenomas y CCR. A pesar de este
efecto favorable, se desconoce su beneficio neto, por lo que no se recomienda esta estrategia de manera sistemtica.
Prevencin secundaria o cribado

La profilaxis secundaria va dirigida a la deteccin precoz de las neoplasias colorrectales
(adenoma o cncer) y se basa en programas de cribado especficos para cada grupo de
riesgo. Las estrategias empleadas habitualmente son la deteccin de sangre oculta en
heces mediante mtodos qumicos (prueba del guayaco) o inmunolgicos, y las tcnicas
endoscpicas (sigmoidoscopia o colonoscopia). El CCR rene todas las caractersticas para
que sea considerado tributario de un programa de cribado poblacional, en especial por
tener una historia natural bien establecida, con un largo perodo presintomtico y una lesin
premaligna fcilmente reconocible y tratable, el plipo adenomatoso. Todo ello hace que el
cribado del CCR sea una estrategia altamente coste-efectiva y capaz de reducir la mortalidad asociada a esta enfermedad. Por ltimo, el cribado del CCR consigue detectar y tratar
adecuadamente la mayora de plipos adenomatosos.
En los individuos de ms de 50 aos sin factores de riesgo adicionales (poblacin de riesgo medio), diversos estudios controlados han demostrado inequvocamente que el cribado
mediante deteccin de sangre oculta en heces disminuye la mortalidad por CCR e incluso
la incidencia de esta neoplasia. Por otra parte, un reciente ensayo clnico ha confirmado
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III. Intestino
Tabla 31-4Estudios aleatorizados con terapias biolgicas dirigidas en el tratamiento

Pacientes (n)
Respuesta (%)

368
Estudios anti-EGFR
BOND
Cetuximab vs IRI + cetuximab
NCIC CO.17
Soporte vs cetuximab
EPIC
IRI vs IRI + cetuximab
CRYSTAL
FOLFIRI vs FOLFIRI + cetuximab
OPUS
FOLFOX vs FOLFOX + cetuximab
COIN
FOLFOX o CAPEOX vs FOLFOX
o CAPEOX + cetuximab
PRIME
FOLFOX vs FOLFOX
+ panitumumab
181 Study
FOLFIRI vs FOLFIRI
+ panitumumab
Estudios Anti-VEGF
Hurwitz et al
IFL vs IFL + bevacizumab
E3200
FOLFOX vs FOLFOX +
bevacizumab vs bevacizumab
NO16966
XELOX/FOLFOX vs XELOX/
FOLFOX + bevacizumab
Estudios combinados anti-VEGF y anti-EGFR
BOND 2
Cetuximab + bevacizumab vs
IRI + cetuximab

+ bevacizumab
PACCE
Oxaliplatino + bevacizumab vs
oxaliplatino + bevacizumab

+ panitumumab
CAIRO-2
XELOX + bevacizumab vs XELOX

+ bevacizumab + cetuximab
111 vs 218
285 vs 287
650 vs 648
599 vs 599
168 vs 169
367 vs 362
10,8 vs 22,9
0 vs 8
4,2 vs 16,4
38,7 vs 46,9
36 vs 46
50 vs 59
331 vs 325
48 vs 55
294 vs 303
10 vs 35
411 vs 402
291 vs 286 vs 243
34,8 vs 44,8
8,6 vs 22,7 vs 3,3
701 vs 699
49 vs 47
40 vs 43
20 vs 37
410 vs 413
48 vs 46
368 vs 368
50 vs 52,7
EGFR: anticuerpo monoclonal contra el receptor del factor de crecimiento endotelial; IRI: irinotecan;
oxaliplatino; VEGF: factor de crecimiento vascular endotelial; IFL: bolo fluorouracilo + irinotecan;
la capacidad de la sigmoidoscopia para reducir la incidencia del CCR (ms de un 20%) y la

mortalidad asociada (ms de un 30%). Finalmente, estudios observacionales tambin han
demostrado la utilidad de la colonoscopia para el cribado en poblacin de riesgo medio.
En las familias con sndrome de Lynch est bien establecido que la prctica de una colonoscopia anual o bienal a partir de los 25-30 aos de edad disminuye la incidencia y mortalidad por CCR en estos individuos. En esta entidad, as como en la poliposis adenomatosa
familiar, es posible efectuar el diagnstico presintomtico de la enfermedad mediante anlisis mutacional de los genes reparadores del ADN (MHS2, MLH1, MSH6 y PMS2) o del gen
APC, respectivamente, en los familiares de riesgo.
De manera similar, se recomienda incluir a los individuos con familiares de primer grado
con CCR en programas de cribado especficos, especialmente si el nmero de familiares
afectados es elevado o alguno de ellos contrajo la enfermedad a una edad temprana.
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Cncer colorrectal
del cncer colorrectal metastsico

Supervivencia libre
p
de progresin (meses)
Supervivencia
global (meses)
1,5 vs 4,1
< 0,001

2,6 vs 4,0
< 0,001
8,0 vs 8,9
0,048
7,2 vs 7,2
8,6 vs 8,6
6,9 vs 8,6
4,6 vs 6,1
10 vs 10,7
18,6 vs 19,9
0,48
0,005
0,71
17,9 vs 17,0
0,68
8,0 vs 9,6
0,02
19,7 vs 23,9
3,9 vs 5,9
0,004
12,5 vs 14,5
0,12
6,2 vs 10,6
4,7 vs 7,3 vs 2,7
< 0,0001
< 0,0001
15,6 vs 20,3
10,8 vs 12,9 vs 10,2
0,001
0,0011
8,0 vs 9,4
0,0023
19,9 vs 21,3
4,9 vs 7,3
11,4 vs 14,5
11,4 vs 10,0
24,5 vs 19,4
10,7 vs 9,4
20,3 vs 19,4
0,01
369
0,16
FOLFIRI: fluorouracilo + irinotecan; FOLFOX: fluorouracilo + oxaliplatino; CAPEOX: capecitabina +

XELOX: capecitabina + oxaliplatino.
La periodicidad y la edad de inicio de las exploraciones endoscpicas dependern de la

historia familiar de CCR (fig. 31-1).
Prevencin terciaria o vigilancia

La profilaxis terciaria va dirigida a minimizar el impacto de las lesiones colorrectales
sobre el pronstico de los pacientes, y se basa en los programas de vigilancia. Estas medidas persiguen la deteccin precoz de una eventual recidiva neoplsica o de eventuales
lesiones metacrnicas en aquellos individuos que han desarrollado un adenoma (vase el
Captulo 30) o CCR.
En relacin con el CCR, est bien establecido que los programas de vigilancia postoperatoria favorecen la deteccin de lesiones en estadios iniciales y que ello repercute en un
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III. Intestino
Paciente con historia familiar

de CCR y/o adenoma colorrectal
PAF/CCHNP?
Aplicar programa
de cribado especfico
No
Identificar familiar
afectado ms prximo
370
De 1er grado?
No
Dos o ms
familiares
afectados?
Dos o ms
familiares
afectados?
No
Colonoscopia cada
5 aos
(inicio a los 40 aos)
Edad al
diagnstico <60
aos?
No
Familiar afectado
ms prximo
de 3er grado
De 2 grado?
No
No
SOH anual o bienal y/o

sigmoidoscopia cada 5 aos,
o colonoscopia cada 10 aos
SOH anual o bienal y/o

sigmoidoscopia cada 5 aos,
o colonoscopia cada 10 aos
Figura 31-1. Estrategia de cribado en el cncer colorrectal (CCR) familiar. PAF: poliposis adenomatosa
familiar; CCHNP: cncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis; SOH: sangre oculta en heces.
aumento de la supervivencia. Sin embargo, no se conoce con exactitud qu exploraciones deben incluir ni su periodicidad. Diversos estudios controlados, as como metanlisis
recientes, demuestran el beneficio de la realizacin peridica de controles clnicos, monitorizacin de los niveles sricos de CEA y colonoscopia, mientras que es ms controvertida la
utilidad de las pruebas radiolgicas.
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Cncer colorrectal

EC
GR
La quimioterapia adyuvante mediante 5-fluorouracilo y oxaliplatino mejora

la supervivencia de los pacientes con cncer colorrectal en estadio III
1a
La reseccin quirrgica del cncer de recto requiere la exresis completa

del mesorrecto
3a
En el cncer de recto, la radioterapia adyuvante disminuye la tasa

de recidiva local
1d
En el cncer de recto, la combinacin de radioterapia y quimioterapia

adyuvante mejora la supervivencia global
1a
La combinacin de 5-fluorouracilo con irinotecan o oxaliplatino mejora

la supervivencia global de los pacientes con cncer colorrectal metastsico
irresecable
1a
La administracin de terapias biolgicas dirigidas junto con quimioterapia

mejora la supervivencia global de los pacientes con cncer colorrectal
metastsico irresecable
1a
371
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III. Intestino
De las tres estrategias empleadas para el cribado poblacional del cncer colorrectal
(prueba de deteccin de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia y colonoscopia), se
desconoce cul es la ms eficaz en trminos de reduccin de la mortalidad.
Se desconoce el efecto beneficioso de combinar terapias biolgicas dirigidas (bevacizumab o cetuximab) con las pautas clsicas de fluorouracilo-oxaliplatino en el tratamiento complementario del cncer de colon resecado.
372
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En el cncer de recto, los regmenes de quimiorradioterapia se basan en el uso de

infusin continua de fluorouracilo o capecitabina oral, pero se desconoce la eficacia
de otros citotxicos (oxaliplatino) o terapias biolgicas dirigidas (bevacizumab o cetuximab).
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Seccin III
32
Enfermedad rectoanal benigna

M. Mnguez Prez y V. Snchiz Soler
373
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Definicin
Las hemorroides son estructuras fisiolgicas constituidas por plexos vasculares arteriovenosos que forman un almohadillado a lo largo del canal anal. La enfermedad hemorroidal
se define como una serie de sntomas y signos (dolor, prurito, prolapso, sangrado, etc.)
atribuibles al tejido hemorroidal generalmente secundarios a alteraciones estructurales de
ste (dilatacin e ingurgitacin) y/o de los tejidos de sostn.
Clasificacin y tratamiento
Hemorroides internas
Se sitan proximalmente a la lnea dentada y estn cubiertas por mucosa rectal y mucosa
de transicin. Se subclasifican en cuatro grados dependiendo de la extensin del prolapso
(tabla 32-1).
Sospecha clnica
Las rectorragias y el prolapso son los signos cardinales de la enfermedad hemorroidal
interna. La hemorragia puede estar presente en todos los grados hemorroidales, y aparece generalmente en relacin con la defecacin. La sangre es roja y brillante, aparece tras la
expulsin de heces limpias e impregna el papel al limpiarse. El prolapso hemorroidal es
descrito por los pacientes como la exteriorizacin de la mucosa intestinal durante la defecacin. En los grados III y IV, se asocian otros sntomas, como malestar perianal, prurito anal
o manchado mucoso.
La presencia de dolor indica, generalmente, la existencia de una trombosis hemorroidal
y/o el atrapamiento en un ano hipertnico de los plexos hemorroidales.
Diagnstico
Se establece por inspeccin anal, rectosigmoidoscopia flexible/rgida y, en el caso de
estar indicada la colonoscopia, sta debe realizarse antes de iniciar el tratamiento.
Tratamiento
1. Medidas conservadoras. La mayora de los sntomas hemorroidales mejoran o desaparecen consiguiendo una defecacin sin esfuerzo y observando unas medidas higi-
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III. Intestino
Tabla 32-1Clasificacin anatomoclnica de las hemorroides internas

Hemorroides de grado I:
Cuando las almohadillas hemorroidales protruyen en el canal anal, pero no descienden
por debajo de la lnea dentada durante el esfuerzo defecatorio
Hemorroides de grado II:
Cuando se prolapsan a travs del canal anal durante la maniobra de defecacin, pudindose
ver en el margen anal, pero desaparecen espontneamente al cesar el esfuerzo defecatorio
Hemorroides de grado III:
Cuando el prolapso desciende por debajo del margen anal y slo desaparece con maniobras
de reduccin digital
374
Hemorroides de grado IV:

Cuando el prolapso se mantiene de forma continua por debajo del margen anal o se reproduce
inmediatamente tras su reduccin
nicas elementales. La reduccin de la consistencia de las heces debe conseguirse con

alimentos ricos en fibra (verduras, legumbres, frutas), productos alimentarios enriquecidos con fibra o asociando entre 3,5 y 10,5 g/da de Plantago ovata. Si es necesario
se aaden laxantes suaves, como la lactulosa 20-100 g/da. Se debe evitar el esfuerzo
defecatorio prolongado y fomentar la mxima higiene, limpiando el ano delicadamente
con agua y secndolo posteriormente con toallitas suaves. Existen multitud de pomadas
supuestamente antihemorroidales que mejoran los sntomas del paciente, aunque no
modifican el sangrado ni la evolucin de la enfermedad. La mayora contienen corticosteroides, anestsicos y antispticos. Los anestsicos tpicos (mejoran las molestias y
el prurito) no deben ser usados demasiado tiempo, porque producen hipersensibilidad
y dermatitis de contacto; del mismo modo, el uso prolongado de corticosteroides puede
provocar atrofia cutnea y sobreinfeccin. La administracin de diosmina oral en pleno
brote y a dosis elevadas (300 mg/4 veces al da) parece mejorar los sntomas.
2. Tratamientos mnimamente invasivos. Ante el fracaso o la intolerancia a las medidas
previas se puede optar por varios procedimientos que se realizan normalmente de forma
ambulatoria. La ligadura con banda elstica es el procedimiento ms utilizado, con xito
en el 70-80% de los pacientes y ms eficaz que la escleroterapia. Por lo general, tras la
aplicacin de bandas elsticas, se produce una sensacin de opresin leve en la zona anal
y posteriormente aparece la lesin propia del desprendimiento de la hemorroide que ocurre
sobre el quinto da. Ocasionalmente los pacientes pueden presentar dolor intenso, infecciones o trombosis de otras hemorroides. Existen mtodos que utilizan lser, infrarrojos
o coagulacin bipolar para destruir las hemorroides internas cuya eficacia es similar a la
escleroterapia e inferior a la ligadura.
3. Ciruga. La hemorroidectoma abierta es la tcnica de eleccin en las hemorroides
grado IV, en caso de asociarse a un prolapso mucoso importante se opta por una hemorroidectoma circular cerrada.
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Hemorroides externas
Se ubican distalmente a la lnea pectnea y estn recubiertas por el anodermo y la piel
perianal.
Sospecha clnica
Se caracterizan por la aparicin sbita de dolor anal continuo, intensificado con la defecacin, que alcanza su mxima intensidad a los 2-3 das y desaparece en una semana. Ello es
consecuencia de la trombosis del plexo hemorroidal.
Diagnstico
En la inspeccin del ano se observa, en el margen anal, uno o varios ndulos subcutneos, violceos-azulados, dolorosos y duros al tacto, recubiertos de piel edematosa y en
ocasiones ulcerada con salida parcial del trombo.
375
Tratamiento
Adems de las medidas conservadoras descritas en el tratamiento de las hemorroides
internas es importante asociar analgsicos/AINE orales (metamizol magnsico de 0,5-2 g
o ibuprofeno de 400-600 mg cada 8 h), baos de asiento con agua templada y anestsicos
tpicos. Entre las primeras 24 y 72 h debe realizarse una exresis de la hemorroide trombosada con anestesia local. En caso de que el diagnstico sea ms tardo, o los sntomas
sean mnimos, se puede mantener el tratamiento mdico.
FISURA ANAL
La fisura anal es un desgarro longitudinal o lcera de la piel del canal anal situado justo
por debajo de la lnea dentada.
Se clasifican, segn el tiempo de evolucin, en agudas y crnicas (duracin mayor de
6-8 semanas), y en funcin de su etiologa, en idiopticas o secundarias. La mayora de
las fisuras anales son idiopticas y se localizan en la lnea media posterior (90% de los
casos).
Diagnstico
La fisura anal se sospecha en pacientes que describen un dolor desgarrante con el paso
de las deposiciones y postevacuacin, asociado en ocasiones a pequeos restos de sangre
roja en el papel al limpiarse. El prurito y la secrecin anal suelen estar presentes en la fase
crnica de la lesin.
El diagnstico se establece mediante la inspeccin anal, mientras el paciente realiza
una maniobra de defecacin. Dado que el canal anal est hipertnico y es muy doloroso, la
separacin de los mrgenes anales para observar la lesin debe hacerse con mucho cuidado y, frecuentemente, precisa la aplicacin tpica de anestsicos en forma de pomadas
o inyectables.
La fisura anal aguda se caracteriza por ser un desgarro superficial de bordes limpios,
mientras que la fisura anal crnica es la evolucin de la aguda, que se transforma en un
desgarro profundo con una lcera de bordes indurados, en cuyo lecho pueden apreciarse las
fibras blanquecinas del esfnter anal interno (EAI) y, generalmente, se acompaan de un pliegue cutneo indurado en el extremo distal y una papila hipertrfica en el borde proximal.
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III. Intestino
Tratamiento
Fisura aguda
376
Se debe corregir el estreimiento, facilitar la apertura del canal anal durante la defecacin y disminuir el dolor. Para ello se pauta una dieta rica en fibra, suplementos de fibra
diettica, P. ovata y/o lactulosa y analgsicos orales y/o anestsico tpico en forma de
gel unos minutos antes de defecar. Es importante que la aplicacin tpica no sea traumtica; para ello es recomendable que el paciente impregne digitalmente el ano mientras realiza maniobras suaves de defecacin. Las cremas tpicas antinflamatorias no
han demostrado ser ms eficaces que el placebo. Los baos de asiento con agua tibia
pueden ayudar a relajar el EAI. Con estas medidas la mayora de las fisuras agudas
cicatrizan y quedan asintomticas. En el caso de que esto no ocurra, se pueden utilizar
2 veces al da ungentos de nitroglicerina (0,2%) o de dinitrato de isosorbida 5 veces al
da (1%). Estas sustancias disminuyen la hipertona del EAI, alivian el dolor y promueven
la curacin de la fisura. El efecto secundario ms frecuentemente observado es la cefalea (20-60% de pacientes). La cefalea aparece en las primeras semanas de tratamiento
y no suele durar ms de 30 min. En ocasiones obliga a suspender el tratamiento. No
existen estudios a largo plazo que analicen la recurrencia de las fisuras despus de este
tratamiento.
Fisura crnica
Adems de las medidas especificadas en la fisura aguda se puede utilizar:
Inyeccin intraesfintrica de toxina botulnica (5-25 U). Esta tcnica, en los escasos estudios controlados existentes, consigue la curacin de la lcera y el alivio
sintomtico en el 80-100% de los casos a los 6 meses de su aplicacin, y produce
una disminucin de las presiones del canal anal transitoria, entre 4 y 8 semanas.
Los pacientes que no responden a la primera inyeccin o que presentan recidiva
pueden recibir una segunda dosis con una posibilidad de respuesta superior al
60%. Hasta un 7% de pacientes pueden presentar incontinencia de gases leve y
transitoria. El porcentaje de recidiva a los 4 aos tras la cicatrizacin es superior
al 40%, en relacin con la localizacin anterior de la fisura, mayor tiempo de evolucin o necesidad de dosis repetidas.
Pomada con nitroglicerina al 0,2-0,4%, 2 veces al da y siempre despus de cada deposicin. El porcentaje de curacin oscila entre el 40 y el 60% a las 4-8 semanas. El efecto secundario ms frecuente es la cefalea.
Aunque ambos tratamientos (nitroglicerina tpica o toxina botulnica) pueden ser una
buena opcin teraputica como primera lnea de tratamiento, el precio, la necesidad de
personal experto y la presencia infrecuente de incontinencia anal hace que la toxina
botulnica no sea la primera opcin. Se recomienda, por tanto, la nitroglicerina como
opcin recomendable en primer lugar, dejando como segunda opcin la toxina botulnica para pacientes en los que la nitroglicerina est contraindicada, no se tolere o sea
ineficaz.
Aunque no estn comercializadas, tanto la pomada de diltiazem (0,2%) como la de betanecol (0,1%), aplicadas 3 veces al da, han demostrado que producen la cicatrizacin de la
fisura en el 60-75% de pacientes sin producir efectos secundarios.
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Cuando fracasa el tratamiento mdico debe indicarse el quirrgico. Actualmente se considera la esfinterotoma lateral del EAI como el tratamiento ms seguro y eficaz (superior al
90%). Antes de realizar el tratamiento quirrgico es recomendable observar la existencia de
hipertona del canal anal mediante la realizacin de una manometra. El efecto secundario
ms importante es la presencia de incontinencia anal leve (fundamentalmente de gases),
que puede ser de hasta el 30-45% en el postoperatorio inmediato y del 6-30% a largo plazo,
siendo ms frecuente en mujeres, sobre todo en multparas. Por ello, el tratamiento mdico
en pacientes de alto riesgo de incontinencia posciruga debe ser completo.
PRURITO ANAL
Concepto
377
Se caracteriza por crisis paroxsticas, fundamentalmente nocturnas, de picor en el ano

y en la piel circundante al orificio anal. Es un sntoma frecuente que afecta al 1-5% de la
poblacin general con predominio en los varones.
Clasificacin
El prurito anal puede ser primario (idioptico) o secundario a una causa identificada (tabla
32-2). El prurito anal puede llegar a ser muy intenso, ocasionando la aparicin de un cr-
Tabla 32-2Causas de prurito anal secundario

Enfermedades anorrectales:
Hemorroides, moluscos anales, prolapso rectal, sndrome del perineo descendente, incontinencia
anal, fstula o fisura anal, criptitis y papilitis, proctitis, carcinoma anal, adenoma velloso
Infecciones e infestaciones:
Bacterias (Corynebacterium minutissimum), virus (Molluscum contagiosum, condiloma acuminado,
herpes simple, herpes zster), hongos (candidiasis), parasitosis (parsitos intestinales,
Pediculus pubis, sarna), infecciones genitourinarias (herpes anogenital, gonococia,
sfilis secundaria)
Causas yatrgenas:
Antibiticos orales (tetraciclina, eritromicina, lincomicina), laxantes (parafina), productos locales
(ungentos, desodorantes, polvos, jabones, supositorios, anestsicos tpicos, corticosteroides
tpicos, lanolina)
Enfermedades dermatolgicas:
Psoriasis, eccema atpico, dermatitis seborreica, liquen plano, vaginitis atrfica
Enfermedades sistmicas:
Diabetes mellitus, uremia, ictericia colestsica
Otras causas:
Higiene insuficiente o excesiva, aumento de la temperatura y la humedad (ropa ajustada,
clima caluroso, obesidad, ejercicio fsico, ocupacin), dieta (caf, t, chocolate, colas, leche,
cerveza, vino, ctricos, tomates)
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III. Intestino
culo vicioso de picor-lesiones por rascado-picor (con infeccin sobreaadida o sin ella). En
general, el prurito intenso suele ser de origen psicgeno, mientras que el moderado es ms
indicativo de la etiologa orgnica.
Diagnstico
Es a menudo difcil, dado que hay que descartar todas las causas de prurito mediante
una cuidadosa anamnesis y una exploracin clnica general y especial de la regin perineal.
Adems, debern realizarse determinaciones analticas, exmenes microbiolgicos de las
heces y del exudado anal y, frecuentemente, el estudio visual y anatomopatolgico de la
piel por un dermatlogo. Las lesiones por prurito puede clasificarse segn los criterios del
Washington Hospital Center en:
378
Grado I: piel roja e inflamada.

Grado II: piel blanquecina liquenificada.
Grado III: piel liquenificada con estras, surcos o ulceraciones.
Tratamiento
Es especfico siempre que se identifique la causa. Adems, tanto en el secundario como
en el idioptico deben tratarse los sntomas con el fin de romper el crculo vicioso del picorlesiones por rascado-picor. Para ello se deben establecer las siguientes recomendaciones
teraputicas:
Tranquilizar al paciente y establecer una buena relacin mdico-paciente.
Suspender antibiticos, agentes tpicos o laxantes, as como cualquier alimento o bebida que pueda desencadenar la sintomatologa (t, caf, chocolate, colas, especias,
bebidas alcohlicas, ctricos, frutos secos).
Evitar la utilizacin de prendas de vestir (en particular ropa interior y de cama) muy ajustadas o de abrigo para impedir el aumento excesivo de la temperatura perineal.
Mantener cortas las uas para reducir las lesiones por rascado e inclusive utilizar guantes de hilo por la noche.
Mantener el rea perineal limpia y seca mediante baos de asiento varias veces al da
(sobre todo tras la defecacin) con agua o con una solucin acuosa de permanganato
potsico (1:10.000), seguidos de un secado cuidadoso de la zona; para ello puede ser
til el empleo de secadores elctricos o apsitos de algodn que pueden espolvorearse con talco o almidn para evitar que se adhieran a la piel. No debe utilizarse papel
higinico ni agua jabonosa para limpiar la piel. Es recomendable llevar siempre toallitas
hmedas no alcohlicas para dicho fin.
En los casos ms intensos de prurito puede utilizarse capsaicina en pomada o una
locin antipruriginosa, antisptica y astringente, como la tintura de Castellani, 2 veces
al da durante 3-4 semanas.
Los pacientes con prurito nocturno intenso pueden beneficiarse de la aplicacin de una
pequea cantidad de crema de hidrocortisona al 1% y la administracin de antihistamnicos orales (clorhidrato de hidroxicina de 10-25 mg).
La mayora de los pacientes respondern a este tratamiento, aunque la recurrencia de
los sntomas es frecuente. En caso de fracaso es necesario solicitar una segunda opinin
al dermatlogo.
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ABSCESOS ANORRECTALES
Concepto
Los abscesos anorrectales son infecciones localizadas en los espacios adyacentes al ano
y/o el recto. La infeccin se puede iniciar desde: fisura, hemorroides prolapsadas, lesiones
superficiales de la piel o lesiones traumticas. Sin embargo, en la mayora de pacientes el
origen es criptoglandular. Son entre 2 y 3 veces ms frecuentes en varones, con un pico
de incidencia entre la tercera y cuarta dcada. En determinadas enfermedades especficas
como en la enfermedad de Crohn, la tuberculosis, enfermedades malignas o inmunodepresin se pueden observar con frecuencia estas infecciones localizadas. Se clasifican segn
la localizacin en: perianal, interesfinteriano, isquiorrectal y supraesfinteriano.
Clnica
379
El absceso anorrectal perianal o submucoso se caracteriza por la presencia de dolor constante, de pocos das de evolucin, en la zona perianal que aumenta al andar y al sentarse. En general, no hay otros sntomas, pero tambin puede cursar con fiebre y cuadro sptico. La inspeccin y palpacin del ano y de la regin perianal evidencian una zona hipermica, indurada muy
dolorosa a la presin. Los abscesos ms profundos tienen un curso insidioso con molestias
en el recto, el hipogastrio y, en ocasiones, la espalda. Es difcil localizarlos a la palpacin. Para
conocer la ubicacin perfecta y su extensin se requieren tcnicas complementarias, como la
ecografa anal y rectal, la tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM), si
bien en ocasiones es imprescindible valorar al paciente en quirfano con anestesia general.
Tratamiento
Se debe realizar lo antes posible un drenaje quirrgico tanto si los abscesos fluctan
como si no. En el caso de que se sospeche la existencia de una enfermedad de Crohn, los
estudios complementarios se realizarn siempre tras el drenaje.
FSTULAS ANORRECTALES
Concepto
La fstula es un trayecto tubular fibroso con tejido de granulacin que est abierto por un
orificio (primario o interno), en el canal anal o en el recto, y se comunica con la piel perianal
por uno o varios orificios (secundarios). La mayora de las fstulas anorrectales son la evolucin a la cronicidad de un absceso, de manera que tienen el mismo origen etiolgico.
Clasificacin
Segn las trayectorias seguidas en relacin con los esfnteres anales, las fstulas anorrectales se clasifican en cuatro grupos: interesfintricas, transesfintricas, supraesfintricas y extraesfintricas.
Clnica
Se manifiestan como supuracin perineal de pus, sangre, moco y, en ocasiones, materia fecal. El dolor aparece cuando cesa el drenaje por obstruccin del orificio secundario.
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III. Intestino
Siempre suele haber una historia reciente de drenaje espontneo o quirrgico de un absceso. Adems, en las fstulas secundarias suelen existir sntomas propios de la enfermedad
causal. En la inspeccin se puede observar el orificio secundario y, en ocasiones, al apretar
la piel circundante, salen gotas de pus. El orificio primario o interno se observa mediante
anuscopia o rectoscopia. Al tacto se puede, en ocasiones, palpar un trayecto indurado y
doloroso. Aunque la exploracin bajo anestesia se considera el mtodo diagnstico ptimo,
la ecografa endoanal (con o sin perxido de hidrgeno inyectado en el tracto fistuloso), la
RM y la TC son tcnicas que permiten hacer un diagnstico morfolgico con excelente sensibilidad y especificidad.
Tratamiento
380
Las fstulas bajas (las que no afectan al esfnter externo ni al msculo puborrectal) se
tratan quirrgicamente mediante fistulectoma. Cuando el trayecto es complejo o alto y la
ciruga puede lesionar los esfnteres, quedando como secuela una incontinencia fecal, se
deben realizar tcnicas quirrgicas especficas (setn, colgajo de avance mucoso, etc.). Si
existe enfermedad de Crohn hay que administrar el tratamiento especfico de sta y programar, si no hay respuesta, el tratamiento quirrgico menos agresivo posible. El sellado de la
fstula con cola de fibrina puede ser viable en pacientes con alto riesgo de incontinencia o
quirrgico, aunque su recidiva a largo plazo es alta.
INCONTINENCIA ANAL
Concepto
Es el escape involuntario de heces o gases por el ano.
Clasificacin
S
egn la etiologa: incontinencia primaria, cuando la causa radica en una alteracin a nivel de las estructuras anorrectales y neurolgicas implicadas en la continencia fecal, e incontinencia secundaria cuando acontece a pesar de la integridad de
stas.
Segn la existencia de lesiones: incontinencia fecal funcional e incontinencia fecal con
lesiones estructurales anorrectales.
Segn la gravedad: incontinencia menor, escape de gases o heces lquidas e incontinencia mayor, escape de heces slidas.
Diagnstico
La confirmacin se hace por anamnesis dirigida. Los criterios diagnsticos (Roma III)
son:
1. Incontinencia fecal funcional. Se define como el paso incontrolado de material fecal
en personas mayores de 4 aos, al menos en los 3 ltimos meses, con alteracin
funcional sin lesin estructural significativa muscular ni de su inervacin se incluyen
pequeas lesiones del esfnter o la inervacin, en pacientes con hbito defecatorio
normal o cuando concurra la incontinencia con impactacin fecal o diarrea. Tambin se
incluye la incontinencia de causa psicolgica.
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2. Incontinencia no funcional. Se basa en la observacin, mediante exploracin fsica

o tcnicas manomtricas, ecogrficas, radiolgicas o electromiogrficas, de lesiones
estructurales en recto-ano. Las causas ms frecuentes de incontinencia en el adulto
son las debidas a debilidad esfinteriana secundaria a traumatismos quirrgicos, desgarros obsttricos, accidentes, neuropatas selectivas del nervio pudendo y alteraciones mixtas de la sensibilidad rectal, del comportamiento y debilidad muscular. La
exploracin clnica revela en la mayora de los casos alteraciones morfolgico-estructurales de la piel perianal y del canal anal (cicatrices, estenosis, ano entreabierto,
prolapso mucoso o completo), junto con lesiones de la piel debidas al escape (dermatitis). En el tacto anorrectal se detecta una disminucin del tono del canal, tanto
en reposo (debilidad del EAI), como tras contraccin voluntaria (debilidad del esfnter
anal externo) y, en ocasiones, la presencia de cicatrices, prolapsos incompletos y
fecalomas.
381
Tratamiento
Medidas generales y tratamiento farmacolgico
Se realiza correccin del hbito defecatorio con dietas astringentes y antidiarreicos.
Loperamida ha demostrado ser superior a la codena y al difenoxilato y se asocia a menos
efectos secundarios sobre el sistema nervioso central (SNC). En pacientes con incontinencia a heces lquidas se utilizan formadores de volumen (P. ovata) para aumentar la consistencia de las heces. Con todo ello, y con la aplicacin de programas de limpieza intestinal
para eliminar y prevenir la formacin de fecalomas, apoyo psicolgico y utilizacin de paos
de contencin se consigue una mejora en el 11-47% de los casos. Las incontinencias
secundarias deben recibir el tratamiento especfico de la causa que la origina.
Biofeedback
Consiste en programas de aprendizaje basados en ejercicios de la musculatura esfinteriana, ayudados con la monitorizacin de la funcin de forma visual o auditiva y coordinados con estmulos de percepcin rectal. El tratamiento tras el biofeedback mejora
la incontinencia en el 63-100% de los pacientes. Este tratamiento no puede realizarse
en pacientes con lesiones neurolgicas graves, que se asocian a ausencia total de
sensibilidad, o en pacientes con alteraciones neurolgicas o miopticas que carecen
de capacidad para contraer la musculatura estriada esfinteriana. El papel que ejerce la
monitorizacin de la funcin en el tratamiento es cuestionable basndose en la evidencia del nico ensayo clnico disponible, pero la gran experiencia existente en ensayos
clnicos no controlados hace que las principales guas y asociaciones internacionales
lo consideran un mtodo seguro y eficaz, y lo recomienden para el tratamiento de la
incontinencia fecal.
Se debe plantear en pacientes jvenes con un traumatismo esfinteriano evidente, generalmente de origen obsttrico, y en aquellos pacientes que tras recibir tratamiento mdico
y rehabilitador no se ha conseguido corregir la incontinencia fecal y/o sta condicione su
vida social y/o laboral, su salud o afecte a su autoestima, siempre que se hayan puesto de
manifiesto defectos anatmicos o neurolgicos evidentes.
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III. Intestino
Esfinteroplastia con plicatura del puborrectal: es el metodo patrn oro. Se acepta una continencia postoperatoria entre el 80 y el 90%, siempre que no se asocie a neuropata grave.
Trasposicin de msculos (glteos o gracilis) con neuroestimulacin: en lesiones musculares graves, tras fracaso de la estricturoplastia o en neuropatas pudendas graves.
Esfnter artificial: indicado en pacientes con ausencia de esfnteres, neuropata grave o
fracaso de otras tcnicas quirrgicas. Las complicaciones infecciosas y la mala tolerancia
son elevadas, por lo que frecuentemente es necesario retirar el esfnter.
Neurostimulacin del nervio sacro
382
Est indicada en pacientes con incontinencia en los que fracasa el tratamiento conservador y cuyos esfnteres anales estn ntegros o presenten mnimas lesiones. Inicialmente se
implanta temporalmente un electrodo estimulador en S3, y en caso de observar mejora de
la continencia se implanta de forma definitiva.
Colostoma de descarga
Cuando fracasan las tcnicas anteriores o la lesin del perin impide la realizacin de stas.
PROLAPSO RECTAL
Prolapso rectal completo
Definicin
Es la protrusin de todas las capas de la pared rectal a travs del canal anal. Debe distinguirse del prolapso mucoso, en el que slo protruye la mucosa, y del prolapso rectal interno, en el que la porcin superior del recto y/o el sigma se prolapsan dentro de la ampolla
rectal sin alcanzar el orificio anal.
Clnica
Los sntomas son debidos al prolapso per se e incluyen malestar perianal, sensacin de
evacuacin incompleta, tenesmo y manchado de contenido fecal con moco y, en ocasiones,
sangre. Por lo general, se asocia a debilidad esfinteriana (fundamentalmente del EAI) y de
los msculos del suelo plvico, y en el 26-80% de los casos a incontinencia anal.
Diagnstico
Inspeccin visual del perin en reposo y tras un esfuerzo defecatorio para observar la
protrusin del recto con una mucosa muy enrojecida.
Tratamiento
En los nios el tratamiento inicial debe ser siempre conservador mediante la reduccin
manual del prolapso y la aplicacin de medidas correctoras del esfuerzo defecatorio. En
los adultos, adems de medidas conservadoras, el tratamiento se basa en la aplicacin de
diferentes tcnicas quirrgicas que persiguen la fijacin del recto (rectopexia). Estas tcnicas se pueden realizar por va transabdominal, abierta o laparoscpica, o por va perineal.
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No existen evidencias sobre qu tcnica ofrece los mejores resultados. La decisin sobre la
tcnica quirrgica elegida debe ser individualizada.
Prolapso rectal interno (intususcepcin)

Diagnstico
Es ms complejo y exige la utilizacin del rectoscopio para observar la protrusin en
el momento del esfuerzo defecatorio o la realizacin de defecografa. Predomina en las
mujeres, y el sntoma ms frecuente es la sensacin de evacuacin incompleta; adems,
pueden presentar tenesmo, pesadez rectal, sensacin de llenado plvico y dolor en pelvis,
espalda o muslos.
383
Tratamiento
No est plenamente establecido, y mientras algunos autores recomiendan la ciruga precoz
(rectopexia) con el fin de que no avance el prolapso y protruya hacia el canal anal, otros mantienen el tratamiento conservador con medidas higinico-dietticas y farmacolgicas para combatir los sntomas hasta que aparece incontinencia, momento en el que se indica la ciruga.
SNDROME DE LA LCERA SOLITARIA DEL RECTO

Definicin
Consiste en la presencia de una o varias lceras en el recto asociadas a rectorragias,
defecacin dificultosa, esfuerzo excesivo en la fase expulsiva de la defecacin, eliminacin
de moco y dolor en la regin perineal. Es una afeccin crnica benigna que aparece sobre
todo en adultos jvenes, con preferencia del sexo femenino.
Diagnstico
Mediante rectoscopia se observan una o varias lceras, por lo general, en la pared anterior del recto, a unos 4-10 cm del margen anal externo, rodeadas de una mucosa eritematosa. El diagnstico debe establecerse mediante biopsia de la lcera para descartar carcinoma, enfermedad de Crohn, proctitis y linfogranuloma venreo. En la mayora de los casos
existe prolapso mucoso rectal y en el 60% de los pacientes, prolapso rectal completo.
Tratamiento
Inicialmente debe ser siempre conservador, se dirige a evitar el esfuerzo defecatorio
mediante supositorios de glicerina, laxantes de masa y medidas educadoras. En ausencia
de respuesta, o cuando existe prolapso rectal asociado, debe planificarse la ciruga. Es frecuente la existencia de recidivas.
SNDROME DEL ELEVADOR DEL ANO

Se trata de una entidad parcialmente conocida en la que existe dolor crnico en la zona
alta del recto, que el paciente describe como una sensacin de peso o ardor y que a menu-
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III. Intestino
do empeora con los movimientos defecatorios; se cree que est originado por espasmos de
los msculos elevadores del ano.
Presencia de las siguientes caractersticas durante al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en los ltimos 6 meses: a) dolor rectal crnico recurrente; b) episodios
de 20 min de duracin o ms; c) exclusin de otras causas de dolor rectal, como isquemia, enfermedad inflamatoria intestinal, criptitis, absceso, fisura, hemorroides, prostatitis y
lcera rectal solitaria, y d) dolor al traccionar la lazada del puborrectal en sentido posterior
durante la exploracin digital anorrectal.
Tratamiento
384
Intentar relajar los msculos elevadores del ano mediante baos de asiento, relajantes
musculares (diazepam, metocarbamol, ciclobenceprina), corrientes electrogalvnicas y/o
entrenamiento mediante biofeedback. Los estudios publicados no incluyen grupo control y
la respuesta al tratamiento es muy diversa. Debe evitarse la ciruga.
PROCTALGIA FUGAZ
Concepto
Es un dolor anorrectal sbito, recidivante e intenso, de escasa duracin (segundos) y
predominio nocturno (despierta al paciente) que desaparece totalmente. No hay alteraciones estructurales ni alteraciones en pruebas de laboratorio que apoyen el diagnstico. Se
piensa que el origen es debido a un espasmo muscular.
Diagnstico
El diagnstico es clnico.
Tratamiento
La corta duracin y el carcter espordico impide un tratamiento preventivo. Debe tranquilizarse al paciente mediante una explicacin detallada de la naturaleza benigna de la
afeccin. La administracin de salbutamol inhalado inmediatamente cuando aparezca el
dolor reduce la duracin de la crisis.
EC
GR
1c
En hemorroides de grado I en las que fracasa el tratamiento conservador

1c
as como de grado II y grado III, la ligadura con bandas es el tratamiento ms eficaz
Hemorroides
En hemorroides de grado I el tratamiento de inicio debe ser conservador
con medidas higinico-dietticas y pomadas antihemorroidales
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Las hemorroides de grado I que no respomden a tratamiento conservador

pueden ser tratadas con fotocoagulacin con infrarrojos o escleroterapia
2a
En hemorroides de grado IV la ciruga es la tcnica de eleccin
1c
2a
La toxina botulnica inyectada en esfnteres anales es eficaz en el tratamiento 1b

de la fisura anal crnica hasta en el 80% de pacientes a los 6 meses siendo,
sin embargo, importante el porcentaje de recidivas
La nitroglicerina tpica al 0,2% es eficaz en el tratamiento de la fisura anal

crnica aunque la presencia de efectos secundarios (cefalea) hace que deba
suprimirse en un porcentaje elevado de pacientes
1a
El tratamiento combinado con nitroglicerina tpica y toxina botulnica es eficaz 1b

en la curacin de fisuras que no han respondido al tratamiento
con nitroglicerina
El tratamiento de la fisura anal crnica con pomadas de diltiazem

o de betanecol es eficaz, sin efectos secundarios
1b
En la fisura anal crnica el tratamiento ms eficaz es la ciruga,

fundamentalmente la esfinterotoma lateral, con bajo riesgo de recidiva.
La posibilidad a largo plazo de presentar incontinencia anal hace que esta
tcnica deba ser prescrita en pacientes con hipertona del canal anal que
no han respondido a tratamiento mdico
1a
1c
El tratamiento electivo de la enfermedad fistulizante perianal es la ciruga
1c
En pacientes con riesgo quirrgico puede tratarse la enfermedad fistulizante

sellando el trayecto con cola de fibrina
2b
Loperamida reduce la urgencia defecatoria y es mejor tolerada

que otros antidiarreicos
1b
El biofeedback es el tratamiento de primera lnea para cualquier tipo

de incontinencia anal
1c
En pacientes con lesin del esfnter anal externo sin neuropata que
no responden a biofeedback, la esfinteroplastia es el tratamiento de eleccin.
Es la tcnica de primera lnea inmediatamente despus de producirse la lesin
esfnteriana (desgarro obsttrico, traumatismo, etc.)
2a
Fisura anal
En la fisura anal crnica P. ovata es eficaz en la cicatrizacin y su
uso prolongado disminuye el porcentaje de recidivas tras la cicatrizacin
385
Absceso perianal
La ciruga debe realizarse en todo paciente con absceso perianal
Fstula perianal
Prurito anal
nicamente se dispone de tratamiento mdico basado en medidas
higinico-dietticas elaboradas por expertos en esta patologa
Incontinencia anal
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III. Intestino
386
La colocacin de un neoesfnter con gracilis estimulado slo est indicada

en incontinencias graves con ausencia funcional o anatmica de
los esfnteres anales
2b
En pacientes con incontinencia anal e integridad anatmica de los esfnteres

anales y sin neuropata, que no han respondido a tratamiento mdico ni a
biofeedback, la neuromodulacin de las races sacras es una indicacin
con escasos efectos secundarios
1a
En pacientes no estreidos, con fracaso de cualquier tratamiento mdico y

en los que existe lesin esfinteriana o ausencia funcional del canal anal
la colocacin del esfnter anal artificial puede ser eficaz, si bien las
posibilidades de rechazo son muy elevadas
En pacientes con incontinencia anal sin posibilidad de tratamiento en los

que la limitacin de la calidad de vida as lo sugiera, la colostoma
es el recurso ltimo posible
1a
Prolapso rectal
Rectopexia: va transabdominal, abierta o laparoscpica, o va perineal
lcera solitaria del recto
En la lcera solitaria de recto debe darse tratamiento para
el estreimiento distal y evitar el uso de frmacos por va anal.
En casos extremos es necesaria la ciruga
Sndrome del elevador del ano
El tratamiento del sndrome del elevador del ano consiste en administrar
miorrelajantes sin que exista ningn ensayo clnico que demuestre su eficacia
Proctalgia fugaz
Dado que la duracin sintomtica del dolor en la proctalgia fugaz es
tan corta no se dispone de frmacos que hayan demostrado eficacia
en su tratamiento
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Dada la prevalencia de la enfermedad, el gran porcentaje de recidivas, el desconocimiento de tratamiento profilctico y la ausencia de tratamiento ptimo, son necesarios
estudios que ayuden a conocer la etiologa de la patologa hemorroidal.
Es necesario realizar estudios farmacolgicos e higinico-dietticos que utilizando
mono o multiterapia consigan la mejora clnica y la cicatrizacin de la fisura anal en
porcentajes similares a los conseguidos por la ciruga, evitando el efecto secundario
mas invalidante de sta (incontinencia anal).
387
Se desconoce el efecto real del biofeedback en la incontinencia anal. Se precisan

estudios comparativos que aclaren si es imprescindible la monitorizacin de la funcin
motora y sensorial con ayuda de tcnicas manomtricas o electromiogrficas para conseguir la mejora observada en los mltiples estudios no controlados publicados.
Es imprescindible evaluar la eficacia de la neuromodulacin sacra en pacientes con
incontinencia anal en los que ha fracasado el tratamiento mdico conservador incluido
el biofeedback.
Existe un desconocimiento total acerca de la historia natural, mecanismos causales y
posibles tratamientos de patologas anorrectales tan frecuentes como el sndrome del
elevador del ano o la proctalgia fugaz.
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Seccin III
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Isquemia intestinal
M.A. Montoro Huguet y M. Sans Cuffi
CONCEPTO Y CLASIFICACIN
389
La isquemia intestinal es la condicin clnica que aparece cuando el flujo sanguneo del territorio mesentrico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos
del intestino. Su prevalencia ha aumentado debido al envejecimiento progresivo de la
poblacin y en algunas series representa hasta el 5% de la mortalidad hospitalaria.
En este Captulo se expone el diagnstico y manejo de las tres entidades clsicas:
a) isquemia mesentrica aguda (IMA); b) isquemia mesentrica crnica (IMC), y c) colitis
isqumica (CI).
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

Definicin y tipos
La IMA surge como consecuencia del dficit de aporte sanguneo dependiente de la arteria mesentrica superior (AMS) pudiendo afectar al intestino delgado y/o al colon derecho
(irrigado por la AMS). Representa 1/3 de todas las formas de isquemia intestinal y su curso
suele ser dramtico. Actualmente, representa 1 de cada 1.000 ingresos hospitalarios con
una tasa de mortalidad del 60-70%.
Isquemia mesentrica aguda de origen arterial

Embolia de la arteria mesentrica superior
Representa aproximadamente el 50% de los episodios de IMA. Las arritmias son el factor
precipitante ms comn y con menor frecuencia la cardioversin y el cateterismo. Un dolor
abdominal de comienzo sbito en este contexto debera despertar la sospecha de embolia
de la arteria mesentrica superior (EAMS). Cuando el mbolo se aloja por encima de la
bifurcacin de la arteria ileoclica se denomina embolia mayor.
Trombosis de la arteria mesentrica superior
La trombosis de la arteria mesentrica superior (TAMS) representa el 15% de los casos
de IMA y afecta a pacientes de edad avanzada con una marcada aterosclerosis. No es inhabitual que el enfermo refiera una historia de angina intestinal en las semanas o meses
que preceden al episodio trombtico. La trombosis suele ocurrir en los 2 cm proximales
al origen de la AMS y sus efectos suelen ser devastadores al afectar extensas reas del
intestino, desde el duodeno hasta el colon transverso.
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III. Intestino
Isquemia mesentrica no oclusiva

La isquemia mesentrica no oclusiva (IMNO) es responsable del 20-30% de los episodios
de IMA y surge como consecuencia del vasospasmo originado por sustancias vasoactivas
liberadas en respuesta a una situacin de bajo gasto (shock, arritmias, insuficiencia cardaca). Es importante conocer que esta complicacin puede no ser inmediata y aparecer
horas o incluso das despus de haber desaparecido el factor causal.
Isquemia focal segmentaria
En la isquemia focal segmentaria (IFS) de origen arterial, un corto segmento de intestino se ve comprometido por circunstancias diversas: embolias de colesterol, vasculitis,
traumatismos o lesiones por radiacin. stas no suelen conducir a un deterioro clnico tan
dramtico debido a la rpida aparicin de circulacin colateral.
390
Isquemia mesentrica aguda de origen venoso

Trombosis venosa mesentrica
La trombosis venosa mesentrica (TVM) incluye tres variantes: aguda, subaguda y crnica. Slo la primera de ellas se comporta clnicamente como una IMA y representa el 10%
de los casos. Las formas subagudas cursan con dolor abdominal, pero la velocidad con que
se forma el trombo permite el desarrollo de colaterales que evitan el infarto intestinal. Las
formas crnicas suelen ser indoloras y a menudo se descubren accidentalmente o en el
curso de una hemorragia digestiva por varices esofagogstricas. La trombosis puede ser
primaria (30%), cuando se debe a un trastorno de coagulacin y secundaria (60%), como
ocurre en los procesos intraabdominales asociados a pileflebitis (tabla 33-1).
Tabla 33-1 Clasificacin de las causas de trombosis venosa mesentrica

Primaria (30%):
Deficiencia de antitrombina III
Deficiencia de protena C
Deficiencia de protena S
Policitemia vera
Trombocitosis
Neoplasias
Anticonceptivos orales
Embarazo
Esplenectoma
Anemia de clulas falciformes
Sndrome mieloproliferativo
Secundaria (60%):
Procesos spticos intrabdominales: apendicitis, diverticulitis, colangitis,
perforacin gastrointestinal, abscesos
Pancreatitis aguda y crnica
Hipertensin portal
Gastroenteritis aguda
Neoplasia
Traumatismo abdominal
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Isquemia intestinal
Isquemia focal segmentaria

La IFS de origen venoso aparece en la oclusin intestinal con estrangulacin.
Sospecha clnica
El diagnstico de IMA en una fase precoz no es fcil, ya que los sntomas y signos son habitualmente inespecficos. Cuando ya se ha producido el infarto intestinal y el paciente presenta
claros signos de peritonitis y sepsis, la mortalidad es desproporcionadamente elevada (> 70%).
Los siguientes postulados pueden ser de valiosa ayuda para aumentar el ndice de sospecha:
1. Casi todos los pacientes con IMA presentan inicialmente un dolor abdominal agudo
de intensidad extrema, sin signos peritoneales en sus fases iniciales. Solo cuando la
oclusin se prolonga durante horas, aparece un vasospasmo que al agravar la hipoxia
conduce a la necrosis gangrenosa con peritonitis.
2. La sospecha clnica debe aumentar cuando un dolor de tales caractersticas incide en
un paciente con cualquiera de los factores de riesgo mencionados.
3. El dolor puede estar ausente hasta en un 25% de los casos con IMNO. En tal caso, los
nicos signos podran ser la presencia de una distensin abdominal o una hemorragia
gastrointestinal no explicadas por otra causa.
4. En los pacientes ancianos, el dolor puede estar enmascarado por un estado de confusin mental que hace difcil la interpretacin de la semiologa.
391
Un 75% de los pacientes con IMA muestran una leucocitosis con desviacin izquierda.
Aunque no se ha descrito un marcador srico especfico para establecer un diagnstico precoz, la elevacin del dmero-D resulta sugestiva en un contexto apropiado. Las elevaciones
de algunos enzimas (fosfatasa alcalina, LDH, y amilasa), as como la presencia de acidosis
lctica reflejan la presencia de una necrosis intestinal establecida.
Radiologa simple y exploraciones con bario

Es importante considerar que una radiografa normal no permite excluir el diagnstico
de IMA. El hallazgo de asas dilatadas y la visin de impresiones dactilares (thumbprinting)
reflejan la presencia de infarto y una mortalidad elevada (> 70%). Algunos signos como la
neumatosis o la presencia de gas en el territorio portal conllevan un pronstico muy grave.
Las exploraciones con bario deben evitarse si se sospecha isquemia intestinal.
US-Doppler
Aunque ha demostrado ser til en identificar signos de trombosis venosa esplenoportal
o mesentrica, su utilizacin para diagnosticar una IMA de origen arterial se ve limitada por
su incapacidad para detectar estenosis ms all de los segmentos proximales de la AMS
y tronco celaco.
Tomografa computarizada
Su mayor rendimiento sigue siendo el diagnstico de la TVM (90-100%). De hecho, existe
la recomendacin expresa de solicitar una TC abdominal en todo paciente con dolor abdo-
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III. Intestino
minal y una historia de trombosis venosa profunda, o de hipercoagulabilidad. En las formas

arteriales la TC con multidetector permite demostrar la oclusin de los vasos en sus porciones proximales con una sensibilidad similar a la proporcionada por la angiografa. Otros
signos que puede mostrar la TC son el engrosamiento y dilatacin de las asas, la presencia
de ascitis, gas en la porta o el infarto esplnico.
Resonancia nuclear magntica
392
Posee una elevada sensibilidad y especificidad para detectar estenosis u oclusin de

la AMS o del tronco celaco, as como para la identificacin de una TVM (sensibilidad del
100%, especificidad del 98%). Sin embargo, no es til para el diagnstico de las formas no
oclusivas o para la identificacin de oclusiones en las ramas distales. Su principal ventaja
frente a la tomografa es la ausencia de toxicidad renal, al no precisar contrastes yodados.
Angiografa
La angiografa sigue siendo una exploracin importante en el diagnstico radiolgico de
la IMA y, en casos seleccionados, puede tener una aplicacin teraputica. Sus ventajas se
resumen en los siguientes puntos:
Permite distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas. Ello es importante porque la
IMNO puede beneficiarse de un tratamiento conservador.

Permite la infusin de vasodilatadores como la papaverina y tambin de agentes trom-
bolticos.
Aunque la angiografa ha contribuido a disminuir la mortalidad de la IMA, debe considerarse que no siempre se dispone de un angiografista experto y que, en determinadas circunstancias, puede contribuir a retrasar la ciruga. Por este motivo, si el paciente presenta
inestabilidad hemodinmica o signos claros de peritonitis es preferible optar por la laparotoma, precedida en lo posible de una TC con multidetector.
Tratamiento
Medidas generales
Incluyen una estrecha monitorizacin del enfermo y medidas de reanimacin para estabilizar la condicin hemodinmica. Este aspecto es obligado antes de proceder a cualquier
maniobra invasiva, incluyendo la angiografa y la propia laparotoma. Debe optimizarse la
funcin cardaca, evitar frmacos vasopresores y reponer electrolitos. Otras medidas incluyen el reposo digestivo, la descompresin intestinal y la administracin de antibiticos por
va intravenosa.
Cateterismo arterial percutneo

Uno de los argumentos ms consistentes para indicar la angiografa en la IMA es la
posibilidad de infundir papaverina intrarterial, un potente vasodilatador que puede revertir
la vasoconstriccin del territorio esplcnico. Este punto es esencial no solo para tratar el
vasospasmo caracterstico de la IMNO, sino el que acompaa a las formas oclusivas (embolia y trombosis). Se aconseja utilizar una concentracin de 1 mg/ml a una velocidad de 30-
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Isquemia intestinal
60ml/h. El tratamiento no puede administrarse en casos de shock y debe suspenderse de

inmediato si aparece una cada repentina de la presin arterial. En este caso se aconseja
indicar una radiografa simple de abdomen para comprobar la posicin correcta del catter
en la luz de la AMS. Determinadas formas de embolia o trombosis mesentrica pueden
beneficiarse adems del uso de agentes trombolticos (p. ej., urocinasa en bolo de 2 x 105
U intrarterial seguidos de perfusin de 60.000-200.000 U/h).
El propsito de la ciruga en la IMA es repermeabilizar la luz del vaso ocluido y extirpar el
tejido necrtico. Deben respetarse los siguientes postulados:
Mantener la perfusin de papaverina, antes, durante y despus de la ciruga y no reti-
rarla hasta que haya revertido el vasospasmo.
393
Revascularizar antes de resecar, ya que la repermeabilizacin del vaso con frecuencia
se acompaa de una espectacular mejora del intestino aparentemente infartado.

Si se aprecian extensas reas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar nicamente el
tejido claramente necrtico realizando un second look en las siguientes 12-24 h. Este
intervalo permite precisar mejor el lmite del tejido viable y recuperar intestino, como resultado de las medidas de reanimacin y de la perfusin de agentes vasodilatadores.
Embolia arterial
En presencia de peritonitis es imprescindible la ciruga (embolectoma y reseccin del tejido necrtico). En ausencia de peritonitis cabe plantear otras opciones alternativas como la
propia infusin de vasodilatadores, la tromblisis local con urocinasa y la descoagulacin con
heparina. Estas opciones solo cabe plantearlas en casos de embolia menor. La probabilidad
de xito es mayor cuando la oclusin es parcial y el tiempo de evolucin inferior a 12 horas.
Trombosis arterial
En presencia de peritonitis debe indicarse laparotoma con la doble finalidad de efectuar
revascularizacin y exresis del tejido necrtico, siguiendo los mismos principios enumerados con anterioridad: infusin intrarterial de papaverina, antes, durante y despus de
la intervencin, no resecar intestino antes de repermeabilizar el vaso y explorar el campo
operatorio 12-24 horas despus. Si el riesgo quirrgico es elevado y no existe peritonitis
puede plantearse la perfusin de agentes trombolticos o un procedimiento de revascularizacin no quirrgico (angioplastia percutnea con o sin stent). Al igual que en la embolia, los
pacientes que han sobrevivido a la ciruga deben ser sometidos a descoagulacin sistmica
a partir de las 48-72 h.
Isquemia arterial no oclusiva

El tratamiento inicial debe ir dirigido a la correccin de cualquier situacin de bajo gasto.
La piedra angular del tratamiento se basa en la administracin intrarterial de vasodilatadores. La perfusin de papaverina debe mantenerse hasta 24 horas despus de haber obtenido un angiograma normal. La aparicin de peritonitis constituye indicacin de ciruga.
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III. Intestino
Trombosis venosa mesentrica

En ausencia de peritonitis el tratamiento consiste en la descoagulacin sistmica con un
bolo inicial de 5.000 UI de heparina seguido de infusin continua de 1.000 UI/h, ajustando
la dosis para mantener el TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control. Esta pauta se
mantiene durante 7-14 das, iniciando posteriormente la administracin de cumarnicos, al
menos durante 6 meses. En presencia de peritonitis resulta obligada la laparotoma.
ISQUEMIA MESENTRICA CRNICA

Definicin
394
La IMC aparece cuando en el curso de la digestin ocurre una manifiesta desproporcin

entre las demandas de O2 en el intestino y el flujo real proporcionado por el sistema vascular. Aparece en personas con marcada arteriosclerosis y representa menos del 5% de los
casos de isquemia intestinal.
Los pacientes con IMC desarrollan un cuadro tpico de angina abdominal, consistente en
dolor abdominal posprandial precoz, que aumenta de modo gradual hasta llegar a desaparecer en el plazo de 2-3 horas. Con el paso de las semanas el dolor conduce a una situacin de
sitofobia, que explica el adelgazamiento progresivo de estos pacientes. En fases avanzadas,
el dolor puede llegar a hacerse continuo y persistente, una seal inequvoca de que el infarto
intestinal est prximo. El diagnstico debe sustentarse en tres criterios: a) clnica compatible; b) demostracin angiogrfica de obstruccin de los vasos esplcnicos (en la mayora de
los casos existe una obstrucin de alto grado de al menos 2 de las 3 arterias principales), y
c) exclusin de otras patologas, que puedan explicar sntomas similares.
Tratamiento
El mtodo ms utilizado hasta el momento es la ciruga de revascularizacin. Los procedimientos incluyen el bypass mediante injerto por va retrgrada o antergrada, la reimplantacin de la AMS en la aorta y la endarterectoma mesentrica transarterial. La mortalidad
se sita por debajo del 10% y la tasa de recidiva es inferior al 10%. Los enfermos con
riesgo quirrgico elevado pueden beneficiarse de una angioplastia con o sin colocacin de
un stent, procedimiento que permite obtener alivio sintomtico en el 63-100% de los casos,
con una baja mortalidad, aunque con tasas de recidiva superiores.
COLITIS ISQUMICA
Definicin
La (CI) es la forma ms frecuente de isquemia intestinal (70%) y surge cuando el colon
se ve transitoriamente privado del flujo vascular. Algunas reas, como la flexura esplnica
(punto de Griffith), la unin rectosigmoidea (punto de Sudek), y el colon derecho son ms
vulnerables. Su incidencia se estima en 16 casos por cada 105 habitantes y ao. La mayora de los episodios ocurren en personas con factores de riesgo vascular, siendo frecuente
la toma de AINE. Cuando la enfermedad incide en personas jvenes, debe sospecharse
abuso de cocana (un potente vasoconstrictor), una vasculitis o una trombofilia.
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Isquemia intestinal
Sospecha clnica
El ndice de sospecha clnica para la CI es extremadamente bajo en los servicios de
urgencias (24%). Ello obedece a la heterogeneidad en el patrn de presentacin de la
enfermedad y a la elevada prevalencia de factores de riesgo vascular entre las personas
de ms de 65 aos (su simultaneidad es por tanto inespecfica). En su forma tpica, el
enfermo desarrolla un cuadro de dolor abdominal clico seguido de urgencia defecatoria
y presencia de rectorragia o diarrea sanguinolenta en el curso de las 24 h siguientes. La
frecuencia con la que ocurren estos tres sntomas difiere, sin embargo, segn la localizacin del segmento afectado por la isquemia y la gravedad. As, aunque la rectorragia est
presente en el 80% de los casos con afectacin del colon izquierdo, es mucho menos
frecuente en los casos con afectacin aislada del colon derecho (30%). De igual modo,
la trada descrita nicamente aparece en el 25% de las formas gangrenosas. Tales casos
pueden presentarse con un dolor abdominal agudo con rpido deterioro de la condicin
general, peritonitis, leo, leucocitosis y acidosis metablica, sin rectorragia. Datos obtenidos del estudio CIE (colitis isqumica en Espaa) han proporcionado informacin objetiva
sobre la prevalencia y mortalidad de las diferentes formas clnicas descritas por Brandt
y Boley (tabla 33-2).
395
Pruebas complementarias
En ausencia de peritonitis, la colonoscopia ha demostrado ser un procedimiento seguro
y eficaz. sta debera realizarse de forma precoz (< 24-48 h), sin preparacin y con baja
insuflacin para no agravar la hipoxia. Los hallazgos ms tpicos incluyen la aparicin de
ndulos rojo violceos (ms frecuentes en las primeras 24-48 h) y/o la existencia de un
segmento ulcerado flanqueado por reas de mucosa indemne. La presencia de reas de
mucosa de coloracin gris negruzco sugiere la presencia de gangrena y obliga a suspender la exploracin. La toma de biopsias permite obtener un diagnstico de certeza. En
presencia de peritonitis, la endoscopia est contraindicada. En tal caso, una US doppler o
mejor una TC abdominal permiten establecer el diagnstico (tabla 33-3). Longstreth y Yao
han propuesto un sistema que permite estratificar diversos niveles de evidencia para el
diagnstico basados en una combinacin de sntomas y los signos proporcionados por la
endoscopia o la TC (tabla 33-4). La angiografa rara vez est indicada en la CI y nicamente
debe plantearse cuando la IMA es considerada en el diagnstico diferencial. Ello puede
ocurrir cuando las lesiones se circunscriben al colon derecho (irrigado por la AMS) o cuando
la forma de presentacin no permite distinguir claramente ambas entidades.
El diagnstico diferencial debe realizarse con otras colitis de naturaleza infecciosa, incluyendo el serotipo O157/H7 de Escherichia coli enterohemorrgico, que a su vez puede
ser una causa de CI, la toxina del Clostridium difficile y el citomegalovirus (CMV). Por tanto,
forma parte del protocolo diagnstico el envo de muestras de las heces para aislar e identificar grmenes enteroinvasivos y el estudio de huevos y parsitos, incluyendo Entamoeba
hystoltica, cuando la diarrea es un sntoma prominente. Otras causas de colitis hemorrgica, incluyen la enfermedad inflamatoria intestinal, la colitis diverticular, la colopata por
AINE, la radiacin y el cncer (se han descrito casos de CI en el segmento proximal a una
estenosis de origen neoplsico).
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III. Intestino
Tabla 33-2Prevalencia y mortalidad de las diferentes formas clnico-evolutivas

de la colitis isqumica definidas de acuerdo con los criterios
formulados por Brandt y Boley
Forma clnica
396
Definicin
Frecuencia Mortalidad
Colopata reversible Trmino utilizado para describir casos

en los que slo se detectan fenmenos
de hemorragia intramural o submucosa
y edema. La hemorragia subepitelial
se reabsorbe en los 3 primeros das o
el epitelio puede ulcerarse evolucionando
a colitis transitoria
26%
0%
Colitis transitoria
Aparicin de erosin o ulceracin
en la mucosa. Los sntomas asociados
se resuelven habitualmente en un intervalo
< 2 semanas. En algunos casos persiste
una ulceracin asintomtica durante algunos
meses, hasta su resolucin definitiva
43%
3,6%
Colitis isqumica
Aparicin de un segmento ulcerado en el colon
segmentaria con sntomas prolongados (>2 semanas).
crnica La mayora se autolimitan (siguientes 6 meses).
En un subgrupo persiste diarrea crnica,
rectorragia e hipoalbuminemia (colopata pierde
protenas). Otros desarrollan una estenosis
como secuela de la fibrosis reparativa
18%
4,6%
Colitis gangrenosa Afectacin transmural que conduce a gangrena

y peritonitis sugestivas de infarto intestinal.
El diagnstico viene sugerido por la presencia
de leo, hipotensin y acidosis metablica y es
confirmado en la laparotoma o en la autopsia
10%
30%
Colitis fulminante Se define por la aparicin de un cuadro de colitis 2,5%

universal txica universal de comienzo sbito y curso
rpidamente progresivo hasta la peritonitis.
El diagnstico se confirma por ciruga o autopsia
90-100%
Datos obtenidos del estudio CIE (Colitis isqumica en Espaa), auspiciado por la Asociacin Espaola de
Gastroenterologa.
Tratamiento mdico
El tratamiento mdico se aplica a los pacientes sin signos de peritonitis al ingreso. Se
recomienda reposo intestinal para reducir los requerimientos de O2 al intestino e hidratacin intravenosa. La nutricin parenteral se reserva para los casos que no presentan una
mejora clnica significativa en 24-48 h. Debe optimizarse la funcin cardaca, controlar
cualquier situacin de bajo gasto y retirar los frmacos vasoconstrictores, incluyendo la
digital, cuando ello es posible. Existen evidencias experimentales que apoyan el empleo
de antibiticos de amplio espectro, al acortar el tiempo de evolucin de la enfermedad y
neutralizar la translocacin bacteriana, un fenmeno muy comn en la mucosa intestinal
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Isquemia intestinal
Tabla 33-3Criterios para el diagnstico de colitis isqumica basados

en la tomografa computarizada de abdomen
1. E
ngrosamiento segmentario de la pared del colon (> 3 mm de dimetro con la luz parcialmente
distendida) con mrgenes festoneados e irregulares debidos al edema submucoso
2. R
ealce de la mucosa tpico de proceso agudo con contornos desdibujados, prdida de
haustracin y grados variables de afectacin de la grasa periclica o
3. L eve engrosamiento mural concntrico y simtrico con atenuacin homognea de la pared
del colon. La transicin del segmento afectado por la isquemia es neta (abrupta) apreciando
solo una dbil afectacin de la grasa periclica
4. Otros hallazgos que pueden estar asociados:
Presencia de anillos concntricos (signo del doble halo o de la diana)
Presencia de lquido libre en escasa cantidad en la cavidad peritoneal*
Presencia de lquido de densidad compatible o indicativa de sangre*
Presencia de aire en las ramas intrahepticas de la vena porta*
397
*Hallazgos que reflejan una mayor gravedad.

Tomada de Balthazar EJ, et al. Radiology 1999;211(2):381-8.
Tabla 33-4Niveles de evidencia para el diagnstico de colitis isqumica basados

en la combinacin de sntomas y exmenes complementarios*
Aparicin de dolor abdominal, rectorragia o diarrea dentro de los 10 das que preceden a la
hospitalizacin ms:
Nivel 1
Hallazgos endoscpicos e histolgicos compatibles con CI o hallazgos de isquemia clica documentados en la pieza de reseccin quirrgica o en la autopsia
Nivel 2
Colonoscopia con hallazgos tpicos de CI, sin confirmacin histolgica
Nivel 3
Hallazgos radiolgicos obtenidos por TC abdominal tpicos o compatibles con CI (vase
la tabla 33-3).
Nivel 4
Episodio con caractersticas clnicas similares a las observadas en evento anterior que cumpli
un nivel 1 de evidencia para el diagnstico.
CI: colitis isqumica; TC: tomografa computarizada.
*Se requiere adems ausencia de pruebas a favor de una etiologa distinta para la colitis (p. ej., infecciosa).
Sistema propuesto por Longstreth GF, Yao MF. Clinical Gastroenterol Hepatol. 2009;7:1075-80.
afectada por la hipoxia. Los corticosteroides no ejercen ningn papel en el tratamiento de

la CI. El tratamiento incluye adems una estrecha monitorizacin clnica y biolgica para
detectar con precocidad signos de deterioro clnico. La acidosis metablica es un claro indicador de mal pronstico. Salvo en los casos de colopata reversible o de colitis transitoria,
la mayora de los cuales evolucionan a la restitutio ad integrum de las lesiones, para el resto
se recomienda una colonoscopia entre 10-14 das despus del ingreso con el propsito de
confirmar la curacin o documentar la evolucin a una colitis ulcerativa segmentaria crnica
(20%). En el ltimo caso, es obligado un seguimiento para determinar si la enfermedad se
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III. Intestino
resuelve, evoluciona a colitis persistente o se complica con una estenosis. Slo las estenosis sintomticas requieren tratamiento (quirrgico o endoscpico).
La ciruga es obligada en las siguientes situaciones:
398
1. Gangrena con peritonitis, hemorragia masiva (infrecuente) o colitis fulminante universal.

2. Presencia de neumoperitoneo visible en las pruebas de imagen o evidencia endoscpica de gangrena.
3. Desarrollo de cualquier deterioro clnico tras haber iniciado el tratamiento mdico conservador. Ello incluye las siguientes situaciones: a) aparicin de signos que indiquen
infarto (marcada leucocitosis, fiebre, leo, hipotensin o acidosis metablica); b) sepsis
persistente y refractaria al tratamiento mdico, y c) diarrea con sangre y/o colopata
pierde protenas que dura ms de 10-14 das.
Al igual que en la IMA, la probabilidad de xito de la ciruga aumenta si se respetan los
siguientes principios:
1. Comprobar la viabilidad de los mrgenes mucosos antes de resecar.
2. Subrayar que el aspecto de la serosa puede ser engaoso y no concordante con la
presencia de lesiones isqumicas en la mucosa.
3. Crear una fstula mucosa si tras la reseccin se comprueba una pobre perfusin del
extremo distal del segmento extirpado.
Factores pronsticos y mortalidad

La CI es una enfermedad de curso generalmente benigno, con una mortalidad global del
8-10%. sta es superior en las formas gangrenosas (30%) y se aproxima al 100% en los
casos de pancolitis fulminante. La probabilidad de presentar un curso desfavorable (necesidad de ciruga o mortalidad) es ms alta en presencia de peritonitis, cuando se inicia con
un cuadro de dolor abdominal sin rectorragia y en los casos con afectacin del colon derecho. Los enfermos con EPOC y aquellos que desarrollan una CI tras la hemodilisis o en el
postoperatorio de una aneurismectoma tambin presentan un peor pronstico.
Estudios de hipercoagulabilidad
Los pacientes jvenes que presentan una CI sin un factor predisponente que explique la
naturaleza de los sntomas requieren un estudio de trombofilia.
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Isquemia intestinal

La angio-TC ofrece una sensibilidad similar a la angiografa en el diagnstico
de la isquemia mesentrica aguda y puede ser crucial cuando aquella supone
un retraso para el diagnstico en un paciente en estado crtico
EC
GR
La trombosis venosa mesentrica puede ser diagnosticada con

A
un alto grado de fiabilidad mediante una tomografa computarizada convencional
La perfusin intrarterial de frmacos vasodilatadores constituye el tratamiento
de eleccin de la isquemia mesentrica no oclusiva y contribuye a aliviar
el vasospasmo asociado a las formas oclusivas
En ausencia de peritonitis, los enfermos con isquemia mesentrica aguda

y elevado riesgo quirrgico pueden beneficiarse de la administracin
intrarterial de agentes trombolticos
Las alternativas para el tratamiento de la angina intestinal incluyen la ciruga

de revascularizacin o la angioplastia percutnea con o sin stent. La decisin
de una u otra modalidad depende bsicamente del riesgo quirrgico.
La ciruga comporta una menor tasa de recidivas
La administracin de antibiticos en el tratamiento de la colitis isqumica

puede prevenir la bacteriemia secundaria a la translocacin bacteriana
399
Bibliografa recomendada
Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal Association.
Brandt LJ, Feuerstadt P, Blaszka MC. Anatomic Patterns, Patient Characteristics, and Clinical Outcomes
in Ischemic Colitis: A Study of 313 Cases Supported by Histology. Am J Gastroenterol. 2010;8.
Gupta PK, Horan SM, Turaga KK, Miller WJ, Pipinos II. Chronic mesenteric ischemia: endovascular versus open revascularization. J Endovasc Ther. 2010;17:540-9.
Longstreth GF, Yao JF. Epidemiology, clinical features, high-risk factors, and outcome of acute large
bowel ischemia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:1075-80.
Montoro M, Brandt LJ, Santolaria S, et al. Clinical patterns and outcomes of ischemic colitis: Results
of the Working Group for the Study of Ischemic Colitis in Spain (CIE study). Scand J Gastroenterol.
2011. En prensa.
Wyers MC. Acute Mesenteric Ischemia: Diagnostic Approach and Surgical Treatment. Sem Vasc Surg.
2010;23:9-20.
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III. Intestino
Puntos de INCERTIDUMBRE
La angio-TC con multidetector ha comenzado a desplazar a la angiografa convencional
en el diagnstico de la isquemia mesentrica aguda. Esta tcnica, sin embargo carece
del beneficio potencial que ofrece la angiografa en trminos de perfusin intrarterial de
vasodilatadores y trombolticos.
En un futuro la revascularizacin mediante tcnicas radiolgicas, como paso previo a la
ciruga de exresis, puede ser un avance importante en la isquemia mesentrica aguda.
En la angina abdominal siguen siendo necesarios estudios controlados para ponderar
el riesgo y el beneficio de las tcnicas de revascularizacin quirrgica frente a las tcnicas radiolgicas
400
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En la colitis isqumica, la sensibilidad y especificidad de la colonoscopia (especialmente en las formas leves), es superior a la que ofrece la tomografa computarizada,
debido probablemente a una menor variabilidad interobservador.
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Seccin III
34
Hemorragia digestiva baja

F. Feu Caball y E. Saperas Franch
INTRODUCCIN
401
La hemorragia digestiva baja (HDB) es aquella que tiene su origen en el tubo digestivo distal al ngulo de Treitz. La HDB representa aproximadamente el 20% de todos los casos de
hemorragia digestiva y su incidencia se estima en aproximadamente 20 casos por 100.000
habitantes cada ao. Sin embargo, esta complicacin se presenta fundamentalmente en
pacientes de edad avanzada y el envejecimiento progresivo de la poblacin la est convirtiendo en un motivo de ingreso en el hospital cada vez ms frecuente. De hecho, un estudio
reciente de base poblacional realizado en nuestro pas demuestra que la HDB se asocia a
una mayor mortalidad que la hemorragia digestiva alta (HDA) (8,8% HDB versus 5,5% HDA),
a hospitalizaciones ms prolongadas y a una mayor utilizacin de recursos sanitarios que
la HDA. En el 80% de casos la hemorragia es autolimitada y los principales factores de
mal pronstico son la magnitud de la prdida de sangre, la inestabilidad hemodinmica, la
comorbilidad y la edad avanzada.
ETIOLOGA
La etiologa de la HDB es variable segn el grupo de edad (tabla 34-1). Excluida la patologa anorrectal benigna, en nios y jvenes las causas ms habituales son el divertculo de
Meckel, los plipos juveniles y la enfermedad inflamatoria intestinal, mientras que en adultos y ancianos los divertculos y la angiodisplasia de colon son las causas ms comunes. El
80% de casos tienen su origen a nivel colorrectal, y se estima que slo un 10% se localiza
en el intestino delgado. Aproximadamente en un 10% de casos no se consigue establecer
el diagnstico de certeza. Cada vez se da mayor importancia al posible papel etiolgico del
cido acetilsaliclico (AAS) y los AINE en la HDB.
DIAGNSTICO
Anamnesis y exploracin fsica
La anamnesis y la exploracin fsica pueden aportar datos que contribuyen a orientar la
causa de la hemorragia. La anamnesis incluir hbitos txicos, consumo de medicaciones
gastrolesivas o que puedan exacerbar la hemorragia (AAS, AINE, anticoagulantes o inhibidores de la recaptacin de serotonina), enfermedades o intervenciones quirrgicas previas,
episodios hemorrgicos previos, cambio de ritmo deposicional, dolor abdominal y prdida
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III. Intestino
Tabla 34-1Causas ms frecuentes de hemorragia digestiva baja aguda

Nios y adolescentes
Adultos jvenes
Divertculo de Meckel
Divertculos de colon
Plipos juveniles
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Plipos y cncer

Lesiones vasculares
402
Adultos > 60 aos

Divertculos de colon
Angiodisplasia
Colitis isqumica
Plipos y cncer
de peso. La historia personal o familiar de epistaxis, hemorragia dental, metrorragias o

aborto recurrente hacen considerar la posibilidad de enfermedad de Rendu-Osler, o coagulopatas congnitas. Un dato importante es la forma de presentacin de la hemorragia,
que en el caso de la HDB suele ser en forma de hematoquecia. No obstante, el aspecto puede ser de melena en casos de hemorragia procedente de tramos altos del intestino delgado o en hemorragias de bajo dbito del colon derecho. Por otra parte, algunas
hemorragias altas se manifiestan como hematoquecia, por lo que debe tenerse en cuenta
esta posibilidad durante el diagnstico de una HDB (hasta un 10% de las hemorragias
supuestamente bajas tienen en realidad un origen alto). La sintomatologa acompaante
puede ser orientativa: el dolor abdominal sugiere una etiologa isqumica o inflamatoria,
mientras que los divertculos y la angiodisplasia causan hemorragia indolora. El dolor anal
acompaa a la hemorragia producida por fisura anal o hemorroides. La hemorragia acompaada de diarrea sugiere enfermedad inflamatoria intestinal o infeccin, mientras que
el estreimiento puede asociarse a proceso neoformativo o hemorroides. El cambio de
ritmo deposicional debe hacer sospechar un proceso neoplsico, sobre todo en mayores de
50 aos.
En la exploracin fsica es fundamental la exploracin anal con tacto rectal para comprobar la presencia de sangre y evaluar la presencia de patologa anorrectal benigna o masas
rectales. La exploracin fsica puede demostrar lesiones cutneas asociadas a lesiones
gastrointestinales potencialmente sangrantes como angiomas en mucosa oral o labios en
pacientes con enfermedad de Rendu-Osler, hiperlaxitud cutnea, as como estigmas de
hepatopata crnica. En abdomen se buscarn visceromegalias o masas abdominales.
Para el diagnstico de la HDB se dispone de distintas pruebas que pueden ser de utilidad incluyendo colonoscopia, arteriografa, istopos radiactivos, enteroscopia, cpsula
endoscpica (CE), tomografa computarizada (TC). La rentabilidad de estas exploraciones
depende de su utilizacin apropiada segn la gravedad y evolucin de la hemorragia. El enema opaco no est indicado en la hemorragia aguda, ya que la presencia de bario impedira
la realizacin de otras exploraciones. As mismo, el trnsito intestinal o la enteroclisis han
sido superadas por nuevas alternativas.
Colonoscopia
La colonoscopia es en general la exploracin inicial en esta situacin por su sensibilidad
y seguridad y por su potencial teraputico.
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Distintos estudios indican que la rentabilidad de la colonoscopia es de moderada a

alta, con diagnstico entre el 53 y el 97% de los casos. Sin embargo, aunque la colonoscopia evidencia lesiones potencialmente sangrantes en la mayora de los casos, a
menudo no es posible asegurar que la lesin observada sea la causa, si sta no presenta
signos de hemorragia reciente. Su realizacin est indicada en todos los casos tras la
estabilizacin hemodinmica del paciente. La colonoscopia debe ser precoz, lo que permite mejorar el rendimiento diagnstico y acorta la estancia hospitalaria. Para obtener
un buen rendimiento diagnstico es imprescindible conseguir una buena limpieza del
colon, lo que se puede lograr mediante la administracin de solucin evacuante oral en
un perodo de 3-4 h.
Arteriografa mesentrica
La arteriografa mesentrica selectiva puede demostrar extravasacin de contraste cuando exista hemorragia activa con un dbito superior a 0,5 ml/min. La positividad global de
la arteriografa en la HDB oscila entre el 27% y el 77% (media: 47%), pero aumenta hasta
un 61-72% en pacientes con hemorragia activa que cursa con compromiso hemodinmico
o con elevados requerimientos transfusionales. La arteriografa mesentrica selectiva puede ser la primera exploracin en pacientes con hemorragia masiva, o es una alternativa
cuando la hemorragia persiste o recidiva y la colonoscopia no consigue establecer el diagnstico definitivo. Aunque no exista hemorragia activa, tambin puede identificar lesiones
potencialmente sangrantes como la angiodisplasia, que se distingue por un patrn hipervascular caracterstico y retorno venoso precoz y persistente en fases tardas. Su principal
inconveniente son las complicaciones que se presentan hasta en el 11% de los casos, la
mayora de las cuales estn relacionadas con la puncin arterial y la insuficiencia renal por
la administracin de contraste. En la actualidad, la arteriografa se reserva habitualmente
para pacientes con hemorragia masiva o en aquellos casos con elevada probabilidad de
encontrar un sangrado activo, en los cuales se podr realizar una intervencin teraputica
para conseguir la hemostasia.
La administracin de anticoagulantes, vasodilatadores y/o fibrinolticos puede potenciar
la hemorragia y aumentar la rentabilidad diagnstica de la arteriografa. En un estudio
retrospectivo, el porcentaje de diagnstico aument del 32 al 65% con estas tcnicas de
provocacin. No obstante, sta es una prctica de elevado riesgo, por lo que debern adoptarse las precauciones necesarias, entre las cuales estara disponer de un equipo quirrgico preparado para actuar inmediatamente si la hemorragia no puede controlarse.
403
Istopos radiactivos
La gammagrafa con hemates marcados con 99mTc requiere que exista hemorragia activa
(mnimo de 0,5 ml/min). Su ventaja principal viene dada por la larga vida media intravascular del marcador, lo que permite repetir la exploracin a lo largo de 24 h. Puede orientar
sobre la localizacin del origen del sangrado. Los datos de su utilidad son limitados, pero
en distintos estudios entre el 37 y el 65% de las exploraciones fueron positivas. Sin embargo, un 15 % son falsos positivos y entre el 12 y el 23% son falsos negativos.
Gammagrafa con pertecnetato de 99mTc

Es la tcnica de eleccin para el diagnstico del divertculo de Meckel. Tiene una sensibilidad del 85 al 90% en nios y del 60% en adultos, probablemente en relacin con una
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III. Intestino
menor presencia de mucosa gstrica ectpica en el divertculo en adultos. Modificaciones

de la tcnica para aumentar su rentabilidad diagnstica son el pretratamiento con antagonistas de los receptores H2 de la histamina o con pentagastrina con el objetivo de aumentar la captacin de pertecnetato por la mucosa ectpica. Los escasos falsos positivos son
debidos en general a captacin uterina o tumores de intestino delgado y quiste ovrico
infectado.
Enteroscopia
404
La enteroscopia por pulsin fue durante aos el nico procedimiento diagnstico

ampliamente utilizado para la evaluacin directa de la mucosa intestinal. No obstante,
este procedimiento permite explorar slo hasta el yeyuno proximal, por lo que la mayor
parte del intestino delgado permanece inexplorado. La rentabilidad diagnstica de esta
exploracin puede llegar a ser del 50%, aunque una tercera parte de los hallazgos
endoscpicos son lesiones no identificadas en la esofagogastroscopia previa, como
lceras gastroduodenales, erosiones en saco herniario, varices gstricas, plipos y
lesiones vasculares.
En los ltimos aos, se han desarrollado dos nuevas tcnicas que permiten la evaluacin
endoscpica de la totalidad del intestino delgado: la CE y la enteroscopia.
Cpsula endoscpica
En pacientes con HDB y negatividad de la gastroscopia y colonoscopia, la CE ha
mostrado tener una eficacia diagnstica (55-76%) significativamente superior a otras
tcnicas como la enteroscopia por pulsin (28-30%) y el trnsito intestinal o la enteroclisis (5%). En un metanlisis de 14 estudios que incluy un total de 396 pacientes,
la rentabilidad de la CE para el diagnostico de lesiones significativas fue un 30%
superior a la observada para la enteroscopia por pulsin. Del mismo modo, en un
estudio multicntrico alemn la rentabilidad diagnstica de la CE fue superior a la
conseguida por la enteroclisis, la enteroscopia por pulsin y la arteriografa. Finalmente, la comparacin con la enteroscopia intraoperatoria como estndar de referencia
demuestra su alta sensibilidad y excelente especificidad. Sus principales inconvenientes derivan de las limitaciones tcnicas que todava tiene la cpsula, como son
la incapacidad de localizar exactamente la lesin, la imposibilidad de conseguir un
diagnstico definitivo al no poder obtener biopsias, y la inviabilidad de realizar procedimientos teraputicos.
Enteroscopia
La enteroscopia es una nueva tcnica endoscpica que permite la exploracin directa
de la totalidad del intestino delgado con la ventaja adicional de que permite la intervencin teraputica. Esta tcnica permite alcanzar tramos ms distales del intestino delgado,
generalmente hasta el yeyuno distal, pero puede ser completa en una proporcin que oscila
entre el 25 y el 40%. Si la exploracin del intestino delgado se realiza mediante una combinacin de enteroscopia por va antergrada y por va retrgrada o clica, se puede conseguir
una exploracin completa en el 75% de los casos.
Experiencias preliminares de grupos independientes en Japn, Alemania, Estados
Unidos y Australia en pacientes con sospecha de patologa de intestino delgado, la
mayora por hemorragia de origen indeterminado, han demostrado la alta rentabilidad
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de esta exploracin, que alcanza el 80%. Estos estudios sugieren que la enteroscopia
sera superior a otras exploraciones, entre ellas la CE, en el diagnstico de la hemorragia de intestino delgado. Tambin muestran una buena correlacin entre los hallazgos
de la enterosocopia y los de la CE. En comparacin con la CE, la enteroscopia de doble
baln ofrece una rentabilidad diagnstica adicional de entre un 10 y un 20%, aunque no
se pueden extraer conclusiones definitivas porque no se realiz CE en todos los pacientes. El porcentaje de complicaciones es bajo, inferior al 4% y en general de carcter
leve como dolor abdominal o traumatismos de la mucosa, pero ocasionalmente pueden ser graves como la perforacin intestinal o la pancreatitis aguda. Por ltimo, esta
exploracin parece tener un impacto teraputico aproximadamente en la mitad de los
pacientes con hallazgos positivos.
En la mayora de pacientes con hemorragia digestiva de origen indeterminado (gastroscopia y colonoscopia no diagnsticas) la exploracin de primera eleccin sera la CE debido
a su carcter no invasivo, la excelente tolerancia a la exploracin y la elevada eficacia diagnstica. En estos casos, la enteroscopia de doble baln se utilizara cuando se requiriera
intervencin diagnstica o teraputica, y cuando se tuviera un elevado ndice de sospecha
de lesin intestinal a pesar de una exploracin con CE negativa. No obstante, en pacientes
con hemorragia persistente la CE y la enteroscopia de doble baln podran ser la primera
opcin diagnstica porque en estos casos es ms probable encontrar una lesin sangrante
que requiera intervencin teraputica.
405
Angiografa con tomografa computarizada helicoidal

La TC puede demostrar la hemorragia activa al identificar la extravasacin de contraste
o puede demostrar lesiones potencialmente sangrantes como el cncer de colon, tumores
de intestino delgado o enfermedad inflamatoria intestinal, y tambin lesiones vasculares
como la angiodisplasia de colon, que previamente requeran arteriografa percutnea para
su diagnstico.
La angiografa mediante TC es una exploracin no invasiva que no requiere ninguna preparacin y, por tanto, puede realizarse rpidamente tras el inicio del episodio de hemorragia
y sin los riesgos de la puncin arterial. La eficacia diagnstica de esta exploracin en la
HDB aguda es superior al 60%. En un estudio reciente la angiografa-TC tuvo una rentabilidad diagnstica similar a la de la arteriografa convencional. La angiografa-TC sera una
alternativa atractiva para el diagnstico de la hemorragia digestiva aguda porque esta disponible en la mayora de hospitales y porque se puede realizar rpidamente sin preparacin
y sin retrasos desde el inicio del episodio de hemorragia, evitando los inconvenientes de la
angiografa percutnea.
Enteroscopia intraoperatoria
Se realiza en el curso de una laparotoma exploradora, mediante la endoscopia a travs
de una o ms enterotomas. El endoscopio se avanza con la ayuda del cirujano que va
plegando el intestino sobre el endoscopio y va examinando la serosa por transiluminacin.
Est indicada en casos de hemorragia masiva, persistente o recurrente que no ha podido
ser diagnosticada por otros medios menos invasivos. La enteroscopia intraoperatoria permite explorar la totalidad del intestino delgado y consigue identificar lesiones en ms del
70% de los casos. Sin embargo, su elevada morbilidad, incluyendo hematoma de pared
intestinal, hemorragia mesentrica, leo prolongado, isquemia intestinal y perforacin hasta
en un 5%, limita su utilizacin.
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III. Intestino
ESTRATEGIA DIAGNSTICA
406
En pacientes con hemorragia leve (estabilidad hemodinmica y del hematocrito), el estudio puede realizarse de forma ambulatoria, mientras que los pacientes con hemorragia grave debern ser hospitalizados. La valoracin inicial incluye evaluacin del estado hemodinmico, anamnesis y exploracin fsica, que permita orientar la posible etiologa y descartar
patologa anorrectal benigna.
Tal como se indica en el algoritmo diagnstico de la figura 34-1, ser imprescindible
descartar un posible origen alto de la hemorragia, por lo que se debe realizar una gastroscopia precoz. La exploracin de eleccin es la colonoscopia, que debe llevarse a cabo tras
limpieza adecuada del intestino. Cuando estas exploraciones son negativas y la hemorragia
es de origen indeterminado, en general se considera que el intestino delgado debe ser el
origen del sangrado (fig. 34-2). En pacientes con hemorragia significativa, persistente o
recidivante, est indicado continuar el estudio y realizar la exploracin del intestino delgado
mediante CE, y reservar la enteroscopia para aquellos casos que requieran intervencin
teraputica o un procedimiento diagnstico. La enteroscopia de doble baln puede ser la
primera opcin diagnstica en pacientes con hemorragia aguda persistente porque la probabilidad de requerir intervencin teraputica es elevada. En nios y adultos jvenes hay
que explorar en primer lugar la posibilidad de hemorragia por divertculo de Meckel mediante gammagrafa con pertecnetato.
Si estas exploraciones son negativas, debe plantearse la necesidad de efectuar una
exploracin exhaustiva, que implica la realizacin de arteriografa selectiva, con o sin angiografa-TC previa, y eventualmente laparotoma exploradora con enteroscopia intraoperatoria.
Esta decisin se basa, adems de en la actividad de la hemorragia, en factores como la
edad y la presencia de enfermedades asociadas, ya que en pacientes de edad avanzada y
comorbilidad el riesgo de la exploracin exhaustiva puede superar al de mantener una conducta expectante y un tratamiento conservador, si ste permite una buena calidad de vida.
TRATAMIENTO
Independientemente de la causa de la hemorragia, el objetivo inicial del tratamiento de
estos pacientes es la reanimacin y el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica
con reposicin de la volemia y la correccin de la anemia mediante transfusin sangunea.
Posteriormente, la gravedad y evolucin de la hemorragia determinarn tanto la exploracin
diagnstica inicial como el tratamiento. En la mayora de los casos la HDB es autolimitada.
Sin embargo, hasta en un 20% de los casos la hemorragia es masiva o persistente y ser
necesaria la intervencin teraputica. El diagnstico de certeza del origen del sangrado es
un aspecto esencial del tratamiento. Aunque clsicamente la hemorragia persistente se ha
controlado mediante reseccin quirrgica, los avances endoscpicos y angiogrficos ofrecen en la actualidad nuevas opciones teraputicas. En caso de hemorragia persistente el
tratamiento endoscpico es en general el tratamiento inicial de eleccin. Si ste fracasa se
deber recurrir a la ciruga, siendo el tratamiento angiogrfico una buena alternativa, sobre
todo en pacientes con elevado riesgo quirrgico.
El tratamiento endoscpico es una opcin cuando la colonoscopia demuestre una lesin
con hemorragia activa o con signos de hemorragia reciente de alto riesgo de recidiva como
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Paciente con hemorragia digestiva baja
Hemorragia
masiva?
Angiografa-TC
Arteriografa
No
Fibrogastroscopia
407
S
Tratamiento
Diagnstico?
No
Fibrocolonoscopia
Diagnstico?
Tratamiento
No
Tratamiento
conservador
No
Hemorragia cumple 1 o ms:

Significativa: repercusin
hemodinmica, transfusin
Persistente
Recurrente
Ir a
fig. 34-2
Figura 34-1. Algoritmo diagnstico de la hemorragia digestiva baja aguda.
vaso visible o cogulo adherido. Sin embargo, la incidencia de hemorragia activa o de estos
signos de hemorragia reciente es baja. En un estudio reciente la colonoscopia demostr
sangrado activo o signos de hemorragia de riesgo en aproximadamente el 20% de los
pacientes con hemorragia por divertculos. Es probable que en la prctica clnica habitual
esta incidencia de lesiones con signos de hemorragia reciente tributarias de tratamiento
sea an ms baja.
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III. Intestino
Paciente con hemorragia digestiva significativa de origen indeterminado
Capsula endoscpica/esteroscopia de doble baln (A)

Divertculo de Meckel (nios y jvenes)
Tratamiento
Diagnstico?
No
408
No
Observacin
Hemorragia
persistente / recurrente?
S
No
Requiere exploracin
exhaustiva?
S
Angiografa-TC/arteriografa
Enteroscopia
intraoperatoria
No
Diagnstico?
Tratamiento
(A) En la mayora de pacientes con hemorragia digestiva de origen indeterminado la exploracin de primera eleccin es la cpsula
endoscpica. La enteroscopia de doble baln se utilizara cuando se requiera intervencin teraputica o muestras para diagnstico. No obstante, en pacientes con hemorragia persistente la enteroscopia de doble baln podra ser la primera opcin diagnstica
porque en estos casos es ms probable encontrar una lesin sangrante que requiera intervencin teraputica.
Figura 34-2. Algoritmo diagnstico de la hemorragia digestiva de origen indeterminado.
El tratamiento endoscpico mediante la inyeccin de adrenalina asociada a diferentes

agentes hemostticos, distintos tipos de coagulacin y mtodos mecnicos (ligadura con
bandas elsticas o colocacin de clips metlicos), puede conseguir la hemostasia prcticamente en cualquier lesin sangrante. El tratamiento endoscpico se ha utilizado con
xito en la hemorragia por divertculos de colon en casos aislados y los resultados de un
estudio reciente sugieren que este tratamiento previene la recidiva de la hemorragia por
divertculos y la necesidad de tratamiento quirrgico. Sin embargo, la eficacia del tratamien-
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to endoscpico deber ser an evaluada en estudios prospectivos controlados con mayor

nmero de pacientes.
Las lesiones vasculares son otra causa de hemorragia digestiva que han sido tratadas
con xito mediante distintas tcnicas hemostticas endoscpicas. Sin embargo, dentro
de este trmino se incluyen frecuentemente lesiones vasculares distintas en las que los
resultados teraputicos son difcilmente comparables. Por ejemplo, la lesin de Dieulafoy
suele ser una lesin nica y, si puede ser localizada con precisin, el tratamiento endoscpico con cualquier modalidad consigue generalmente la hemostasia definitiva a largo
plazo. En cambio, la angiodisplasia de colon es una lesin difusa y, aunque el tratamiento
endoscpico consigue la hemostasia de la hemorragia aguda en la mayora de los casos, el
elevado riesgo de recidiva durante el seguimiento sugiere que este tratamiento no modifica
significativamente la historia natural de la hemorragia por esta lesin.
409
Tratamiento angiogrfico
La embolizacin mesentrica es una alternativa teraputica cuando la arteriografia
demuestra hemorragia activa. La disponibilidad de microcatteres que permiten la cateterizacin y embolizacin superselectiva del vaso sangrante ha mejorado la seguridad de este
procedimiento al minimizar el riesgo de necrosis isqumica, y ha renovado el inters por
este tratamiento.
Series recientes indican una eficacia hemosttica de aproximadamente el 90% con un
riesgo de recidiva muy bajo o prcticamente nulo, mientras que el porcentaje de complicaciones tambin es razonable, situndose alrededor del 10%. Sin embargo, an no se dispone de ensayos clnicos controlados definitivos. Ser necesario comparar estos resultados
con la eficacia y seguridad de la alternativa quirrgica en estas condiciones. Por el momento y debido al riesgo potencial de complicaciones graves, es aconsejable una seleccin
cuidadosa de los pacientes, reservando esta tcnica para los casos de hemorragia masiva
o persistente en pacientes de edad avanzada y con enfermedades asociadas en los que
est indicado el tratamiento quirrgico pero el riesgo quirrgico es inaceptable.
El tratamiento quirrgico de urgencia est indicado en general en pacientes con hemorragia persistente en la que no se ha podido conseguir la hemostasia con otras tcnicas.
Aunque no existen criterios absolutos, la gravedad de la hemorragia determinada por la
persistencia de la sta, la repercusin hemodinmica y/o los elevados requerimientos de
transfusin sangunea, es el factor principal para establecer la necesidad de tratamiento
quirrgico de urgencia. En un estudio, el tratamiento quirrgico no fue en general necesario
en los pacientes que requirieron menos de 4 U de concentrado de hemates en 24 h, mientras que se operaron un 60% de los que recibieron ms de 4 U. Sin embargo, otros factores
como el riesgo quirrgico individual por la edad avanzada y presencia de enfermedades
asociadas graves tambin contribuyen a esta decisin.
Los resultados del tratamiento quirrgico son variables y dependen esencialmente de la
localizacin precisa del origen del sangrado. Cuando se ha identificado con seguridad el
origen del sangrado la reseccin segmentaria es una opcin correcta, ya que se asocia a un
bajo riesgo de recidiva y mortalidad. Por el contrario, cuando no es posible establecer con
seguridad el origen de la hemorragia, la reseccin segmentaria a ciegas no debera realizarse por estar asociada a una elevada incidencia de recidiva de la hemorragia (35-75%) y de
mortalidad (20-50%), por lo que sera preferible la colectoma subtotal.
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III. Intestino
CAUSAS FRECUENTES DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Diverticulosis clica
410
Slo el 3-5% de los pacientes con diverticulosis clica presentan una hemorragia digestiva por esta causa. La elevada prevalencia de esta entidad en los pases occidentales, en
especial en pacientes mayores de 60 aos, determina que sea una de las causas ms frecuentes de HDB junto a la angiodisplasia. El diagnstico de certeza es difcil de establecer
y a menudo debe realizarse por exclusin de otras lesiones potencialmente sangrantes.
A pesar de que el colon izquierdo est afectado con mayor frecuencia, en el 70% de los
casos la hemorragia tiene su origen en divertculos del colon derecho. La hemorragia por
divertculos cede espontneamente en la mayora de pacientes (80-90%), aunque puede
recidivar hasta en un 25% de casos durante la hospitalizacin. El tratamiento endoscpico
hemosttico puede ser una opcin eficaz si se consigue identificar el punto sangrante. La
embolizacin arterial se reserva para pacientes no candidatos a ciruga. El tratamiento quirrgico debe reservarse para los pacientes con hemorragia persistente o recidivante.
Angiodisplasia intestinal
En pacientes de edad avanzada la angiodisplasia es la segunda causa de hemorragia de
origen intestinal en orden de frecuencia y la primera en casos de hemorragia de origen indeterminado despus del diagnstico inicial. Se trata de ectasias vasculares que se distribuyen de forma difusa en la mucosa y la submucosa de la pared intestinal, con un dimetro
menor a 5 mm, que se localizan preferentemente en el ciego, el colon ascendente e leon
distal. Menos de un 10% de estos pacientes presentarn una hemorragia digestiva, la cual
puede manifestarse en forma de hemorragia aguda o anemia ferropnica por prdidas crnicas. La recidiva en el seguimiento se sita alrededor del 25-50%. El diagnstico se establece mediante colonoscopia o arteriografa. En la endoscopia se visualizan como manchas
rojizas de pequeo tamao, planas o poco sobreelevadas, mostrando con frecuencia el
entramado vascular. Los hallazgos angiogrficos caractersticos consisten en la presencia
de hipervascularizacin, vasos tortuosos y visualizacin precoz de una vena de retorno de
gran calibre que se mantiene opacificada en fases tardas.
La hemorragia por angiodisplasia frecuentemente representa un problema teraputico por
la existencia de lesiones mltiples o difusas en la que ha fracasado el tratamiento endoscpico o quirrgico o por lesiones no identificadas o inaccesibles a la terapia. El tratamiento
ms utilizado ha sido el hormonal con una asociacin de estrgenos y progestgenos, pero
no debe utilizarse puesto que, en un estudio multicntrico aleatorizado a doble ciego realizado en hospitales espaoles, el porcentaje de recidivas hemorrgicas en pacientes que
recibieron tratamiento hormonal fue similar al grupo placebo, y no est exento de efectos
secundarios. Los anlogos de somatostatina de accin prolongada (p. ej., lanretido 60 mg
en una dosis mensual) constituyen una alternativa teraputica si se confirma su eficacia
sugerida en series no controladas con escaso nmero de pacientes. El tratamiento debe
complementarse con hierro intravenoso y en ocasiones transfusiones para mantener al
paciente con cifras normales o al menos con anemia leve y bien tolerada.
Divertculo de Meckel
La ulceracin de la mucosa gstrica ectpica en un divertculo de Meckel puede causar
HDB recidivante o anemia crnica. La radiologa convencional con contraste baritado o la
gammagrafa con pertecnetato de 99Tc suelen localizar esta lesin. Puede considerarse
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que la hemorragia se debe al divertculo de Meckel cuando el punto sangrante localizado

por la angiografa-TC o la arteriografa coincide con el divertculo observado en la radiologa,
o cuando sta es la nica lesin potencialmente sangrante hallada despus del estudio
exhaustivo de todo el tubo digestivo. El tratamiento es la reseccin quirrgica.

EC
GR
La eficacia diagnstica de la colonoscopia en la hemorragia digestiva baja

es del 53-97% y la incidencia de complicaciones es baja. Por tanto,
la colonoscopia es la exploracin inicial de eleccin para el estudio
de la hemorragia digestiva baja
1b
La positividad global de la arteriografa mesentrica selectiva es del 61-72%

en pacientes con hemorragia activa grave, pero disminuye al 47% en aquellos
con hemorragia autolimitada. La arteriografa mesentrica puede ser la
exploracin de eleccin en pacientes con hemorragia digestiva baja masiva
2a
La cpsula endoscpica es la exploracin de eleccin para el estudio

de las causas de hemorragia digestiva a nivel del intestino delgado.
Su eficacia diagnstica (55-76%) es claramente superior a la obtenida
con la enteroscopia (30%) o el trnsito intestinal (5%)
2a
Las tcnicas diagnsticas con istopos radiactivos tienen una utilidad

limitada en el estudio de la hemorragia digestiva baja debido a su
baja rentabilidad diagnstica (35%) y especificidad
2a
El tratamiento endoscpico hemosttico puede ser de utilidad para

la terapia de la hemorragia digestiva baja por divertculos o angiodisplasia
que presentan signos de hemorragia reciente en el diagnstico
2a
La embolizacin arterial con microcatteres puede ser de utilidad en

el tratamiento de la hemorragia digestiva baja activa observada durante
la exploracin angiogrfica
2a
En la hemorragia masiva o persistente en la que no es posible establecer

con seguridad el origen de la hemorragia, la reseccin segmentaria a ciegas
ha sido abandonada por sus malos resultados y la colectoma subtotal
es el tratamiento de eleccin
2a
La angiodisplasia intestinal es una causa frecuente de hemorragia digestiva

baja recurrente, para la cual no se dispone de un tratamiento farmacolgico
mdico que pueda prevenir de forma eficaz los episodios recurrentes
de hemorragia
1b
411
Bandi R, Shetty PC, Sharma RP, Burke TH, Burke MW, Kastan D. Superselective arterial embolization for
the treatment of lower gastrointestinal hemorrhage. J Vasc Interv Radiol. 2001;12:1399-405.
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III. Intestino
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DeBarros J, Rosas L, Cohen J, Vignati P, Sardella W, Hallisey M. The changing paradigm for the treatment
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Zuckerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding: part II: etiology, therapy, and outcomes.
Deben precisarse los ndices pronsticos que permitan identificar a pacientes de alto
riesgo.
Sera interesante clarificar el papel de la colonoscopia y el momento para su realizacin.
Debera definirse claramente la estrategia para explorar el intestino delgado (cpsula
endoscpica versus enteroscopia de doble baln).
Es necesario definir el papel de la angiografa por tomografa computarizada y el de la
arteriografa percutnea.
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Seccin IV
Vas biliares y pncreas
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Seccin IV
35
Litiasis biliar, colangitis aguda

y colecistitis aguda
A. Naranjo Rodrguez y C. Rodrguez Ramos
LITIASIS BILIAR
415
Definicin y clasificacin
La bilis es una secrecin exocrina compuesta fundamentalmente por agua, cidos biliares, colesterol, fosfolpidos, pigmentos biliares, protenas y electrolitos que se mantienen
en solucin. Cuando la bilis est sobresaturada de colesterol o pigmentos biliares pueden formarse clculos mediante un proceso de precipitacin, cristalizacin y agregacin de
estos componentes.
El 80-90% de los clculos biliares estn compuestos fundamentalmente de colesterol,
y el 10-20% restante por pigmentos biliares. Los clculos pigmentarios pueden ser negros
(con una elevada proporcin de bilirrubinato clcico) o marrones (formados por precipitados
de bilirrubina no conjugada y sales clcicas de cidos grasos).
Los clculos de colesterol y los pigmentarios negros se originan en la vescula (colecistolitiasis) y si son de pequeo tamao pueden migrar a la va biliar (coledocolitiasis secundaria). Por el contrario, los clculos pigmentarios marrones se originan en la va biliar cuando
sta se encuentra colonizada por bacterias (coledocolitiasis primaria).
La litiasis biliar es una entidad frecuente, su prevalencia en nuestro entorno es del
10-15%, y hasta en un 80% de los casos permanece asintomtica con un riesgo anual de
inicio de los sntomas del 1-4%. En los pacientes sintomticos la probabilidad de recurrencia clnica en los 2 primeros aos es del 65% y la incidencia anual de complicaciones del
1-2% (tabla 35-1).
Diagnstico
Los casos asintomticos se diagnostican de forma incidental durante la realizacin de
una prueba de imagen abdominal, generalmente una ecografa.
El nico sntoma que puede atribuirse con suficiente especificidad a la colelitiasis es el
clico biliar o dolor biliar. Se trata de un cuadro ocasionado por la obstruccin temporal del
conducto cstico o del esfnter de Oddi por un clculo, que se manifiesta como un episodio
de dolor visceral de inicio sbito, no fluctuante, localizado en el epigastrio o en el hipocondrio derecho que suele irradiarse al ngulo escapular u hombro derechos. Es un dolor
intenso (alcanza una puntuacin media de 9 en escalas visuales analgicas de 0 a 10) y se
acompaa con frecuencia de inquietud, nuseas y vmitos. Su duracin habitual es de 4 a
6 h, aunque puede oscilar entre 30 min y 24 h.
Cuando un paciente presenta un episodio de dolor biliar debe solicitarse una ecografa
abdominal, tcnica que constituye el patrn oro para el diagnstico no invasivo de la cole-
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IV. Vas biliares y pncreas
Tabla 35-1Principales complicaciones de la litiasis biliar

Colecistitis aguda
Ictericia obstructiva
Colangitis aguda
Pancreatitis aguda
leo biliar
416
cistolitiasis, presentando una sensibilidad y especificidad superiores al 95% para la deteccin de clculos vesiculares mayores de 4 mm. Los clculos de menor tamao son ms
difciles de visualizar pero suelen ser mltiples, lo que facilita su diagnstico sonogrfico.
Cuando la sospecha clnica de colecistolitiasis es alta y la ecografa transcutnea es negativa puede emplearse la ecoendoscopia, que ha demostrado una sensibilidad del 96% y una
especificidad del 86% en el diagnstico de colelitiasis oculta.
Un aspecto importante del diagnstico de la litiasis biliar sintomtica no complicada es
el diagnstico de coledocolitiasis asociada a la colecistolitiasis. Se sabe que el 7-20% de
los pacientes que se someten a una colecistectoma presentan clculos en la va biliar principal y que en el 2-4% de los intervenidos se detectar coledocolitiasis tras la intervencin.
Tradicionalmente, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) se ha considerado la tcnica de referencia en el diagnstico de coledocolitiasis, pero dada su naturaleza
invasiva y las complicaciones asociadas ha sido reemplazada por otras tcnicas en la vertiente diagnstica. La ecografa transcutnea presenta una sensibilidad baja en estos casos
(18-45%) pero, dada su disponibilidad y bajo coste, es la tcnica inicial que se debe utilizar.
Mayor rendimiento diagnstico ofrecen las reconstrucciones coronales realizadas mediante
tomografa computarizada (TC) helicoidal multidetector (con sensibilidad del 80%) y, especialmente, la colangiorresonancia magntica que muestra una sensibilidad del 80-100% y una
especificidad del 85-99%. La ecoendoscopia es tambin una tcnica de alta precisin diagnstica (sensibilidad del 91-97% y especificidad del 100%), si bien su carcter mnimamente
invasivo y su escasa disponibilidad todava limitan su uso. Por ltimo es necesario sealar
que se han desarrollado numerosos ndices de probabilidad para el diagnstico de coledocolitiais combinando datos clnicos, analticos y ecogrficos con el objeto de seleccionar a
los pacientes que precisen de una evaluacin diagnstica adicional (con ecoendoscopia o
colangiorresonancia) o diagnosticoteraputica (con CPRE) previa a la colecistectoma.
Tratamiento. Indicaciones quirrgicas

Colelitiasis asintomtica
Dada la relativa benignidad de la historia natural de la colelitiasis asintomtica se recomienda un manejo expectante y debe evitarse la indicacin generalizada de colecistectoma. Sin embargo, hay cierto grado de controversia y se plantean excepciones a esta
recomendacin (tabla 35-2).
Colelitiasis sintomtica no complicada

El clico biliar debe tratarse con AINE ya que con ellos se consigue un rpido alivio del
dolor y al parecer reducen el riesgo de progresin del cuadro hacia una colecistitis aguda.
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Litiasis biliar, colangitis aguda y colecistitis aguda
Tabla 35-2Indicaciones propuestas de colecistectoma profilctica en pacientes

con colelitiasis asintomtica
Situaciones con aumento del riesgo de cncer de vescula
Plipo vesicular mayor de 1 cm asociado a colelitiasis
Vescula en porcelana
Clculos mayores de 3 cm
Individuos de origen amerindio
Presencia de coledocolitiasis
Trasplante cardaco
Enfermedades hemolticas crnicas
Ciruga abdominal sin utilizacin de material protsico en individuos de bajo o moderado riesgo
anestsico-quirrgico
417
Pueden utilizarse tambin analgsicos opiceos que proporcionan una analgesia adecuada
pero no se recomiendan los espasmolticos puros. Se aconseja adems permanecer en
ayunas y pueden necesitarse antiemticos.
Tras la presentacin de un primer episodio de dolor biliar se debe proponer la realizacin
de una colecistectoma ya que existe un riesgo definido de desarrollar complicaciones. No
es preciso indicar la colecistectoma con carcter urgente puesto que no aporta beneficio
sobre la colecistectoma electiva y supone un mayor consumo de recursos, pero la intervencin tampoco debera demorarse ms de lo que obliguen las necesidades de programacin
quirrgica. No hay recomendaciones concretas en la bibliografa basadas en un anlisis
riesgo-beneficio para definir claramente este intervalo. Diversos servicios sanitarios han
establecido plazos de demora mxima (120 das), pero ms como un criterio de calidad
influido por cuestiones de autoexigencia o previsin de demanda. En cuanto a la tcnica
quirrgica que se debe emplear, se recomienda la colecistectoma laparoscpica o la de
pequea incisin frente a la colecistectoma abierta, puesto que permite una menor estancia hospitalaria sin que existan diferencias significativas en las tasas de complicaciones ni
en la mortalidad.
El tratamiento no quirrgico de la litiasis biliar sintomtica ha sido reemplazado por la
ciruga debido a su baja eficacia y a sus elevadas tasas de recurrencia, de forma que la
terapia disolutiva de contacto mediante la irrigacin intravesicular con ter y la litotricia
extracorprea han sido abandonadas. Sin embargo la administracin oral de cido ursodeoxiclico (a dosis de al menos 10 mg/kg/da antes de acostarse) puede ser beneficiosa
como terapia litoltica en pacientes muy seleccionados (fig. 35-1), logrando la desaparicin
de clculos menores de 5 mm en el 90% de los casos a los 6 meses pero con un riesgo
de recurrencia del 30-50% en 5 aos. Actualmente se encuentra en fase de investigacin
la posibilidad de emplear otros frmacos: estatinas (inhibidores de la sntesis heptica de
colesterol), ezetimiba (inhibidor de la proteina intestinal transportadora de colesterol) o
moduladores de los receptores nucleares involucrados en la secrecin biliar de lpidos.
En los casos de colecistolitiasis asociada a coledocolitiasis no complicada debe aadirse a la colecistectoma la extraccin de los clculos intraductales, ya sea mediante CPRE
perioperatoria o mediante exploracin intraoperatoria de la va biliar. El tratamiento exclusivamente endoscpico slo debe considerarse en pacientes con inaceptable riesgo quirrgico. Al inicio de la era laparoscpica, dada la escasa experiencia disponible en las tcnicas
de exploracin laparoscpica de la va biliar, se prefera realizar CPRE previa a la colecistec-
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Paciente con colelitiasis
Litiasis sintomtica?
No
Seguimiento clnico
Colecistectoma profilctica
en pacientes seleccionados
S
Iniciar tratamiento con AINE
opiceos
418
Posibilidad de ciruga?
No
Clculos 5 mm?
Clculos radiolucentes?
Vaciamento pospandrial
vesicular > 50%
(ecografa)?
No
Tratamiento
sintomtico
S
No
Coledocolitiasis
confirmada o
alta sospecha
de sta?
Colecistectoma
laparoscpica
Tratamiento con
cido ursodeoxiclico
Colecistectoma laparoscpica
con exploracin intraoperatoria
de la va biliar
o con CPRE perioperatoria
Figura 35-1. Algoritmo teraputico de la colelitiasis no complicada. CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
toma. Sin embargo, metanlisis recientes indican que la colecistectoma laparoscpica con
exploracin intraoperatoria de la va biliar es tan segura y efectiva como la colecistectoma
laparoscpica asociada a CPRE pre o postoperatoria y requiere un menor nmero de procedimientos por paciente. Puesto que este esquema teraputico requiere la disponibilidad
de cirujanos con amplia experiencia en laparoscopia, se admite como tratamiento vlido la
CPRE preoperatoria en casos con alta probabilidad de coledocolitiasis y adems hoy en da
se plantean abordajes intermedios como la colecistectoma laparoscpica con colangiografa intraoperatoria y posterior decisin del mtodo de extraccin de los clculos que pudieran existir en funcin de las caractersticas de cada caso y de la experiencia de los cirujanos y endoscopistas disponibles: extraccin quirrgica laparoscpica, CPRE intraoperatoria
o CPRE postoperatoria tras colocar un catter cisticoduodenal (que facilitara la canulacin
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Tabla 35-3Factores de riesgo para el desarrollo de colelitiasis

Factores modificables

Factores difcilmente
modificables
Factores
no modificables
Dieta:
Alta ingesta calrica
Escaso consumo de fibra
Escasa ingesta de vitamina C
Obesidad
Sndrome metablico
Escasa actividad fsica

Enfermedades crnicas:
Cirrosis heptica
Enfermedades hemolticas
Reseccin intestinal amplia
Enfermedad de Crohn
Tratamientos:
Nutricin parenteral prolongada
Anlogos de la somatostatina
Hormonas sexuales femeninas
Rpida prdida temporal
(ciruga baritrica)
Edad
Sexo femenino
Origen tnico
Factores genticos
419
papilar endoscpica). Sin embargo todava no se dispone de suficiente informacin para

valorar adecuadamente estas ltimas alternativas.
Situaciones especiales: colelitiasis sintomtica en el embarazo

Las pacientes con colelitiasis no suelen desarrollar sntomas durante el embarazo, pero
si esto ocurre el tratamiento inicial debe ser conservador. Si no hay respuesta, la colecistectoma laparoscpica es segura; aunque la morbilidad es mayor que en no embarazadas y se
recomienda su realizacin en el segundo trimestre del embarazo (durante el primer trimestre debera evitarse la ciruga y en el tercero sera preferible la colecistectoma abierta).
Profilaxis de la formacin de clculos biliares

El desarrollo de colelitiasis se asocia a una serie de factores de riesgo bien conocidos
(tabla 35-3), algunos de los cuales pueden modificarse mediante cambios del estilo de
vida, medidas dietticas, etc. En otros casos la modificacin de los factores de riesgo
requiere el empleo de medidas farmacolgicas. As, la administracin de cido ursodeoxiclico es eficaz para prevenir la aparicin de colelitasis en situaciones de rpida prdida
ponderal (ms de 1,5 kg por semana), al igual que los agonistas de la motilina (eritromicina
o claritromicina) en pacientes con nutricin parenteral prolongada. Actualmente est en
fase de investigacin la utilizacin profilctica de ezetimiba, de moduladores de los receptores nucleares para prevenir la formacin de clculos de colesterol y de frmacos que
faciliten la eliminacin de bilirrubina en situaciones de riesgo para la aparicin de clculos
pigmentarios. Los factores no modificables tienen una base gentica, por lo que el avance
en el conocimiento de los genes Lith humanos permitir al menos una mejor definicin de
los pacientes a quienes dirigir las medidas de profilaxis. Con respecto a la prevencin de
sntomas en pacientes con litiasis biliar existen evidencias epidemiolgicas para recomendar medidas como la actividad fsica moderada, el consumo de caf, de frutos secos y de
cantidades moderadas de alcohol. Actualmente no existe evidencia cientfica que apoye la
utilizacin de frmacos para la profilaxis primaria o secundaria de la coledocolitiasis.
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COLECISTITIS AGUDA
Definicin
Es un sndrome clnico caracterizado por la inflamacin de la pared vesicular que se
manifiesta por dolor abdominal, sensibilidad en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis. Su causa ms frecuente es la litiasis vesicular, que est presente en el 90-95% de los
casos. En un 5-10% se produce por otras causas: estas colecistitis alitisicas pueden estar
asociadas a un mal vaciamiento de la vescula biliar (inanicin, nutricin parenteral, ciruga
mayor, traumatismos), a ciertas vasculitis sistmicas (panarteritis nodosa, lupus eritematoso sistmico) o a ciertas infecciones virales, parasitarias o bacterianas.
Diagnstico
420
La principal manifestacin es el dolor abdominal y la hipersensibilidad en el cuadrante

superior derecho. La palpacin durante la inspiracin profunda produce dolor y paro inspiratorio (signo de Murphy). Suele asociar fiebre y leucocitosis. La complicacin ms grave es la
perforacin de la vescula biliar. En unos casos es libre a cavidad peritoneal provocando una
peritonitis biliar, mientras en otros queda localizada con formacin de un absceso pericolecisttico. La tcnica diagnstica de eleccin es la ecografa abdominal. Los hallazgos ms
caractersticos son el signo de Murphy ecogrfico (hipersensibilidad vesicular focal bajo
el transductor), el engrosamiento de la pared vesicular por encima de 4 mm y el aumento
del tamao de la vescula. Pueden verse clculos vesiculares, con especial especificidad
si se observa alguno impactado en el cuello vesicular o en el cstico. Otros hallazgos son
el nivel de ecos intraluminales o las colecciones perivesiculares. Otras tcnicas que se
deben considerar son la gammagrafa con derivados del cido iminodiactico marcados con
tecnecio-99m, la TC o la resonancia magntica.
La mortalidad oscila entre el 2 y el 10%. Es mayor en pacientes por encima de 75 aos
y en diabticos. En la colecistitis alitisica postoperatoria las cifras pueden oscilar entre
el 23 y el 40%, lo que refleja la peor situacin basal de los pacientes. Existen diferentes
formas de gravedad y los 2 factores que ms influyen son la existencia de fallo orgnico y la
existencia de lesiones vesiculares complicadas como absceso o peritonitis.
Tratamiento
El manejo teraputico debe contemplar un tratamiento mdico de soporte y la resolucin
de la enfermedad vesicular, generalmente mediante colecistectoma. Las medidas generales deben incluir ayuno absoluto, sueroterapia, antibioticoterapia y alivio del dolor. El tratamiento antibitico debe tener en consideracin los grmenes causales ms habituales
as como la gravedad del cuadro clnico. Los organismos ms frecuentes son Escherichia
coli, Enterococcus y Klebsiella. En las colecistitis leves basta con una monoterapia con
piperacilina/tazobactam (4/0,5 g i.v./8 h) o ampicilina/sulbactam (1/0,5 g i.v./8 h). En
las formas graves se debe recurrir a cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona 2 g
i.v./24 h o ceftazidima 1 g i.v./8 h) o un monobactam (aztreonam 2 g i.v./8 h) aadiendo
metronidazol frente a grmenes anaerobios. El tratamiento definitivo de eleccin es la colecistectoma. Clsicamente ha habido 2 corrientes de actuacin: la colecistectoma precoz
(en las primeras 72 h) y la colecistectoma diferida tras un perodo de 6-12 semanas. La
colecistectoma laparoscpica precoz ha demostrado en numerosos estudios que ofrece
una reduccin significativa de la estancia hospitalaria y de los costes en relacin con el tratamiento diferido, as como una recuperacin ms rpida. Tanto las tasas de reconversin
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como las complicaciones son similares en ambas formas de tratamiento. Adems, en un

17,5% de los casos sometidos a tratamiento diferido se produjo una readmisin durante el
perodo de espera que oblig a una intervencin urgente, lo que comporta unas altas cifras
de reconversin que llegan al 45%. En la colecistitis localmente complicada la intervencin
por va laparotmica puede ser tambin de eleccin, siempre tomando en consideracin la
experiencia del cirujano y las condiciones del escenario quirrgico.
Hay pacientes que se presentan con un fallo orgnico y requieren tratamiento intensivo, o
que tienen elevado riesgo quirrgico y no responden al tratamiento conservador inicial. En
estos casos la colecistostoma percutnea es una alternativa eficaz, con una eficacia para
la resolucin de la sepsis superior al 80%. Consiste en la introduccin de un catter en la
vescula, bajo control ecogrfico, a travs del que se procede al drenaje continuado del contenido. La recurrencia a largo plazo sin intervencin posterior oscila entre el 10 y el 50%.
Los pacientes con colecistitis alitisica son con frecuencia de alto riesgo y presentan malas
condiciones generales. Dado que no tienen enfermedad litisica vesicular, el tratamiento
con drenaje percutneo puede ser el tratamiento definitivo.
421
COLANGITIS AGUDAS
Definicin
La colangitis aguda puede definirse como el sndrome caracterizado por signos y sntomas de infeccin sistmica con origen en el rbol biliar. Se produce por la presencia de
bacterias en la bilis junto a un aumento de la presin intrabiliar por una obstruccin, siendo
la coledocolitiasis la causa ms frecuente. Los grmenes causales ms habituales son E.
coli, Klebsiella, Enterococcus y Enterobacter. En colangitis postoperatorias o tras manipulaciones instrumentales, son frecuentes las Pseudomonas, los anaerobios y los grmenes
multirresistentes.
Diagnstico
El diagnstico se basa en la asociacin de signos y sntomas de infeccin con los propios
de una obstruccin biliar. La presentacin clsica es la aparicin de dolor en hipocondrio
derecho o epigastrio junto a fiebre e ictericia (trada de Charcot). Si se aade confusin
mental y shock (pntada de Reynolds) suele asociarse a una colangitis supurada grave. El
laboratorio muestra hallazgos de obstruccin biliar con elevacin variable de la bilirrubina y
enzimas de colestasis, as como leucocitosis con desviacin izquierda. Entre las tcnicas
de imagen, la ecografa es de eleccin para detectar la existencia de obstruccin biliar por
su elevada eficacia y versatilidad, pudindose detectar tambin su causa y ciertas complicaciones como el absceso heptico.
La mortalidad global se sita en el 10-30% (2,5-65%), aunque se pueden distinguir unas
formas leves, generalmente de buen pronstico, y unas formas graves donde se concentra
la mayor parte de la mortalidad (fig. 35-2). Los 2 factores que determinan esta distincin
son la aparicin de fallo orgnico y la respuesta al tratamiento mdico.
Tratamiento
Se basa en la combinacin de la administracin de antibiticos y el drenaje biliar. Las
formas leves responden a un tratamiento conservador con reposicin hidroelectroltica y
antibiticos. Aunque en presencia de obstruccin biliar la eliminacin biliar de los anti-
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Paciente con colangitis aguda
Antibioticoterapia
Soporte hidroelectroltico
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Colangitis
grave
Confusin mental,
hipotensin/shock o
fracaso renal?
Drenaje endoscpico
(o percutneo) posible
y efectivo?
No
Colangitis
leve
No
No
Respuesta al
tratamiento en
24-48 h?
S
Continuar tratamiento
7 10 das
Drenaje quirrgico
urgente
Tratamiento
electivo diferido
Figura 35-2. Algoritmo de tratamiento de la colangitis aguda.
biticos est reducida o anulada, su administracin permite alcanzar valores plasmticos que contrarrestan los efectos del reflujo colangiovenoso. El tratamiento antibitico
debe iniciarse lo ms pronto posible, tras la extraccin para hemocultivos. El rgimen a
emplear viene determinado por su actividad frente al tipo de grmenes causales, la gravedad del cuadro y la presencia de fracaso renal. La pauta ms aceptada actualmente como
monoterapia es el uso de ureidopenicilinas (piperacilina), sobre todo en asociacin con
un inhibidor de la betalactamasa como tazobactam (4/0,5 g i.v./8 h). Otras alternativas
son ampicilina/sulbactam, las cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima 1 g i.v./
8 h), y las fluoroquinolonas (ciprofloxacino 200 mg i.v./12 h). Ante la sospecha de participacin de grmenes anaerobios, se aconseja asociar metronidazol. Aproximadamente
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un 80-85% de los episodios se resuelven con tratamiento mdico, permitiendo una evaluacin etiolgica y un manejo electivo similar a los casos de ictericia sin colangitis. Sin
embargo, en un 15% de los casos la evolucin es progresiva a pesar del tratamiento y
es obligado el drenaje biliar precoz. Ante una colangitis grave, o por falta de respuesta al
tratamiento antibitico de una colangitis inicialmente leve, la ciruga urgente comporta un
elevado riesgo; por lo que se recomienda el drenaje no operatorio. El drenaje endoscpico
es ms eficaz que el quirrgico y est gravado con una menor morbimortalidad. Tanto la
insercin de un catter nasobiliar como la colocacin de un stent son medidas suficientes para lograr un adecuado drenaje biliar. La adicin de una esfinterotoma no aporta
ventajas en el sentido estricto de resolucin del cuadro sptico. Sin embargo en muchos
casos el tratamiento definitivo ser la esfinterotoma con extraccin de clculos u otras
maniobras segn la etiologa, de forma que su realizacin inicial si las condiciones
del paciente lo permiten puede obviar la necesidad de nuevos abordajes teraputicos.
En caso contrario, por mal estado general o por alteraciones graves de la coagulacin,
basta con la colocacin de un drenaje nasobiliar o una endoprtesis sin esfinterotoma
difiriendo el tratamiento definitivo para cuando las condiciones del paciente mejoren. Si
el drenaje endoscpico fracasa o no es posible su realizacin por alteraciones anatmicas (ciruga previa, etc.), se aconseja el drenaje biliar percutneo que, aunque presenta
mayores complicaciones que el endoscpico, se ha mostrado como una alternativa eficaz
a la ciruga urgente. Si todas estas tcnicas fracasan o no es posible llevarlas a cabo, se
indicar el drenaje quirrgico urgente.
423
Profilaxis
La colangiografa directa en un rbol biliar obstruido conlleva riesgo de provocar
colangitis, sobre todo cuando hay una obstruccin completa, una estenosis compleja
o cuando no se obtiene un drenaje satisfactorio tras la replecin biliar. Se recomienda
el tratamiento antibitico a todo paciente con obstruccin que no quede correctamente
drenada tras la CPRE, continundolo hasta lograr un drenaje biliar completo. Ms controvertida es la utilidad de la dosis nica previa. Parece claro que, en cualquier caso,
sta slo estara justificada en pacientes con ictericia obstructiva o signos de obstruccin biliar significativa. La pauta puede incluir una ureidopenicilina, cefalosporinas o
ciprofloxacino.
Colangitis recurrentes
Se producen en algunas circunstancias en que existe un compromiso anatmico o
funcional del rbol biliar. Pueden ser secuelas de intervenciones sobre la va biliar como
portoenterostoma, hepaticoyeyunostoma, coledocoduodenostoma o esfinteroplastia,
u otros procesos como la enfermedad de Caroli o la colangitis esclerosante. En estos
casos cabe considerar la antibioticoterapia de mantenimiento para su prevencin. Como
norma general, los antibiticos deben ser activos frente a los patgenos biliares habituales; poco txicos empleados a largo plazo y estar disponibles para su administracin
por va oral. Trimetoprima/sulfametoxazol (160/800 mg p.o./12 h), las fluoroquinolonas
(ciprofloxacino 500 mg p.o./12 h) y la asociacin amoxicilina/cido clavulnico (500/
125 mg p.o./8 h) son los que mejor cumplen estos preceptos y se han mostrado eficaces. Se recomienda realizar un tratamiento de 3-4 meses de duracin para posteriormente evaluar si pueden ser retirados sin que reaparezcan las crisis, reinstaurando la terapia
en caso contrario.
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424
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EC
GR
No est indicada la colecistectoma profilctica en pacientes sin litiasis

sometidos a ciruga abdominal que suponga un incremento del riesgo
de desarrollar colelitiasis
La aplicacin generalizada de la colecistectoma no est indicada en la litiasis

biliar asintomtica
2b
El tratamiento de eleccin para el clico biliar es la administracin de AINE
1b
La colecistectoma debe ofrecerse a los pacientes con litiasis biliar

sintomtica no complicada
1b
Es preferible la programacin electiva de la colecistectoma frente a la urgente

en los casos de colelitiasis sintomtica no complicada
1b
Se recomienda la colecistectoma laparoscpica o mediante minilaparotoma

frente a la colecistectoma abierta como tratamiento de la litiasis sintomtica
no complicada
1a
El tratamiento disolutivo mediante la administracin de cido ursodeoxiclico

es efectivo en pacientes seleccionados pero se asocia a una alta tasa
de recurrencia
1a
La colecistectoma laparoscpica asociada a la exploracin intraoperatoria

de la va biliar es la tcnica de eleccin para el tratamiento
de la coledocolitiasis no complicada asociada a colecistolitiasis
1a
La coledocolitiasis asociada a la colecistolitiasis se tratar slo

con endoscopia exclusivamente en aquellos casos con inaceptable
riesgo quirrgico
1a
En funcin de los recursos disponibles localmente, la colecistectoma

laparoscpica asociada a colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
perioperatoria es un tratamiento adecuado para la coledocolitiasis asociada
a colecistolitiasis
3b
Las pacientes embarazadas con colelitiasis sintomtica que no respondan

al manejo conservador pueden ser tratadas con colecistectoma laparoscpica,
preferentemente durante el segundo trimestre
3b
En la colangitis aguda se recomienda el tratamiento con antibiticos

eficaces frente a los grmenes causales ms habituales, especialmente
flora entrica
1c
En una colangitis grave que no responde al tratamiento conservador

debe indicarse el drenaje endoscpico urgente
1b
No parece haber ventajas significativas de unos mtodos de drenaje

endoscpico sobre otros en relacin con la resolucin de la colangitis
2b
Ante el fracaso del drenaje endoscpico, se recomienda el drenaje percutneo

antes de considerar la ciruga urgente
La profilaxis antibitica en pacientes con obstruccin biliar reduce la incidencia

de colangitis posterior. Siempre debe seguirse del drenaje endoscpico y debe
continuarse en caso de drenaje incompleto hasta que sea satisfactorio
1a
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En colangitis recurrentes, la administracin cclica de antibiticos permite

reducir la frecuencia de las crisis
En la colecistitis aguda est indicado el uso de antibiticos debido

a la frecuente existencia de sobreinfeccin de la bilis y de la pared vesicular
1c
El tratamiento de eleccin de la colecistitis aguda en la mayora

de los pacientes es la colecistectoma precoz, en las primeras 72 h
1b
La colecistectoma laparoscpica precoz en la colecistitis aguda no tiene

mayor morbimortalidad que la diferida y ofrece una menor estancia hospitalaria
1b
En pacientes de alto riesgo quirrgico, la colecistostoma percutnea guiada

por ultrasonidos es una alternativa eficaz
4b
425
BIBLIOGRAFA RECOMENDAda
Gurusamy KS, Samraj K. Cholecystectomy versus no cholecystectomy in patients with silent gallstones.
Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD006230.
Gurusamy KS, Samraj K, Fusai G, Davidson BR. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for
acute cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD007196.
Gurusamy KS, Samraj K, Gluud C, Wilson E, Davidson BR. Meta-analysis of randomized controlled trials
on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute
cholecystitis. Br J Surg. 2010;97:141-50.
Keus F, Gooszen HG, Van Laarhoven CJ. Systematic review: open, small-incision or laparoscopic cholecystectomy for symptomatic cholecystolithiasis. Aliment Pharmacol Ther. 2008;29:359-78.
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Gastroenterol Hepatol. 2006;18:727-31.
Tanaka A, Takada T, Kawarada Y, et al. Antimicrobial therapy for acute cholangitis: Tokio guidelines. J
Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:59-67.
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Winbladh A, Gullstrand P, Svanik J, Sandstrm P. Systematic review of cholecystostomy as a treatment
option in acute cholecystitis. HPB (Oxford). 2009;11:183-93.
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Se precisan estudios que permitan determinar con mayor exactitud el balance riesgobeneficio de la colecistectoma selectiva en la litiasis asintomtica.
El tratamiento farmacolgico para la disolucin y profilaxis de la colelitiasis se encuentra en una fase de activo desarrollo y puede jugar un papel relevante en el futuro tratamiento de la enfermedad.
Son necesarios estudios para optimizar el tratamiento quirrgico-endoscpico de la
coledocolitiasis asociada a la colecistolitiasis.
426
Pese a que la colecistectoma laparoscpica precoz ha mostrado ventajas respecto a

la diferida, no ha sido implantada universalmente con carcter rutinario. En ello influyen el tiempo operatorio y factores organizativos.
Faltan estudios de calidad para decidir el tratamiento de la colecistitis aguda en
pacientes ancianos (colecistectoma frente a colecistostoma percutnea). En los ltimos aos se han comunicado cifras bajas de mortalidad tras colecistectoma en estos
casos. Tambin cabra definir si es preciso proceder a la colecistectoma despus de
la colecistostoma percutnea.
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Seccin IV
36
Pancreatitis aguda
E. de Madaria Pascual y J. Martnez Sempere
DEFINICIN DE LA ENTIDAD PATOLGICA
427
La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad frecuente. En esta entidad se produce una
inflamacin aguda del pncreas que puede cesar en este punto e ir seguida de fenmenos de reparacin y cicatrizacin o, menos frecuentemente, de una respuesta inflamatoria
sistmica que puede producir la afectacin de otros sistemas (circulatorio, respiratorio o
excretor renal) dando lugar al desarrollo de fallo orgnico (FO) e incluso al fallecimiento del
paciente. A ello contribuye tambin la aparicin de infecciones pancreticas debido a un
fenmeno de traslocacin bacteriana.
Diagnstico de pancreatitis aguda
Se detalla en la figura 36-1.
Diagnstico etiolgico
Se expone en la figura 36-2.
CLASIFICACIN Y PREDICCIN DE GRAVEDAD

La clasificacin de Atlanta define la PA como leve o grave segn presente o no complicaciones (tabla 36-1). Sin embargo, algunas de estas complicaciones tardan das (necrosis)
o semanas (seudoquiste) en aparecer. Por ello, se ha diseado una serie de estrategias
diagnsticas de gravedad que intentan predecir si el paciente va a desarrollar una PA grave.
Existen varias escalas que tiene en comn un elevado valor predictivo negativo (si predicen
enfermedad leve, el paciente tendr una excelente evolucin) pero tambin un valor predictivo positivo medio o bajo (bastantes pacientes con prediccin de gravedad tienen un curso
leve). La escala ms contrastada es el APACHE II (http://www.globalrph.com/apacheii.htm).
Se puede calcular en cualquier momento la evolucin de la PA, incluso durante las primeras
horas (a diferencia de las escalas clsicas de Ranson y Glasgow que se determinan a las
48 h desde el ingreso del paciente). Su principal desventaja es que precisa de la recogida
de 14 factores. Un punto de corte de 8 puntos parece razonable para mantener el objetivo
de un valor predictivo negativo elevado y as evitar subestimar la gravedad. Recientemente
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Paciente con
sospecha de
pancreatitis aguda
Anamnesis
Exploracin fsica
Analtica de sangre (A)
Radiografa de trax y abdomen
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Cumple ambos criterios?

1. Amilasemia > x 3 LSN (B)
2. Dolor abdominal (C)
No
S
S
Tiene clnica
atpica? (D)
Prueba de imagen:
TC y/o ecografa
abdominal
No
Pancreatitis aguda
Cumple 2 de los
siguientes criterios?
1. Amilasemia > x 3 LSN
2. Dolor abdominal
3. Prueba de imagen
No
Pancreatitis
aguda
improbable
o poco
probable
(A) Se debe solicitar amilasa, GOT, GPT, GGT, FA, BT, glucosa, urea/BUN, creatinina, calcio, sodio, potasio y
hemograma. La lipasa puede ser til en cuadros de varios das de evolucin (aclaramiento ms lento que
amilasa) y en casos de hipertrigliceridemia (interfiere con medicin de amilasa dando falsos negativos).
En casos de hipertrigliceridemia con amilasemia normal tambin se puede medir amilasuria, elevada en
pacientes con pancreatitis.
(B) Amilasemia mayor de 3 veces el LSN.
(C) Dolor epigstrico intenso de corta evolucin irradiado a espalda de forma transfixiva o en cinturn y
frecuentemente acompaado de nuseas y vmitos.
(D) Es muy importante barajar cuadros con hiperamilasemia y dolor abdominal diferentes de la pancreatitis
y con diferente manejo: colecistitis (Murphy positivo, defensa en hipocondrio derecho); colangitis (fiebre
elevada, ictericia); isquemia mesentrica aguda (factores de riesgo cardiovascular marcados, arteriopata);
perforacin de vscera hueca (peritonismo); cetoacidosis diabtica, obstruccin intestinal (peristaltismo de
lucha); apendicitis aguda (defensa en fosa ilaca derecha); patologa ginecolgica (dolor en hemiabdomen
inferior, no eleva lipasa).
Figura 36-1. Diagnstico de pancreatitis aguda. TC: tomografa computarizada; LSN: lmite superior de la
normalidad.
se ha publicado el sistema BISAP que recoge slo 5 variables (tabla 36-2). Con un valor
predictivo similar al del APACHE II, supone una gran simplificacin y es tambin aplicable al
inicio de la enfermedad.
Otro factor predictivo de gravedad universalmente utilizado es la protena C reactiva
(PCR). Su pico en suero se alcanza tras al menos 48 h de evolucin de la enfermedad (no
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Pancreatitis aguda
Paciente con pancreatitis aguda
Anamnesis (A)
Analtica (B)
Ecografa abdominal (C)
Biliar
Alcohol
Hipercalcemia
Hipertrigliceridemia
Frmacos
Yatrognica (D)
Infecciosa (E)
Hereditaria
Tumores (G)
Pancreatitis crnica
Alteraciones anatmicas (H)
Microlitiasis (I)
No
S
Positivo?
Pruebas de imagen (F):

TC, USE,
Colangio-RM
429
No
S
Positivo?
Valorar:
Pancreatitis
autoinmune (J)
Pancreatitis de causa
gentica (K)
Disfuncin de esfnter
de Oddi (L)
(A) Son importantes los antecedentes familiares de pancreatitis (origen hereditario), el antecedente de
etilismo, el diagnstico previo de litiasis biliar, el hiperparatiroidismo, las dislipemias, los fmacos que se
consumen y desde cundo.
(B) Valores de GPT > 180 U/l en la analtica de urgencias (posteriormente se normaliza) sugieren etiologa
biliar. GGT aislada elevada, VCM elevado o aumento de transferrina deficiente en hidratos de carbono
puede hacer sospechar etiologa etlica.
(C) En ocasiones, una primera ecografa falla en el diagnstico de colelitiasis por la presencia de leo
paraltico en los primeros das de ingreso. En caso de sospecha de etiologa biliar se puede realizar una
segunda ecografa unos das ms tarde.
(D) Yatrognica: CPRE, PAAF o biopsia pancretica, CTPH, ciruga.
(E) Sospechar si hay un cuadro infeccioso que precede a la pancreatitis. Puede ser viral, bacteriana o parasitaria (Ascaris que infesta coldoco-Wirsung). Segn la sospecha se deben solicitar pruebas especficas.
(F) Se debe individualizar en qu pacientes continuar el estudio etiolgico con pruebas de imagen. Existe
controversia sobre si debe realizarse TC, USE o RM tras un nico episodio de PA leve idioptica. En caso
de sospecha de etiologa biliar no demostrada por ecografa se debe descartar microlitiasis mediante USE.
Los pacientes > 50 aos pueden beneficiarse de pruebas de imagen para descartar neoplasias. Tambin
es recomendable realizarlas en caso de recidiva de pancreatitis idioptica.
(G) Tumores pancreticos, de coldoco distal o ampulomas. La neoplasia mucinosa papilar intraductal es
una causa tpica de pancreatitis recurrente, al producir moco que obstruye el flujo pancretico.
(H) Pncreas divisum, duplicacin duodenal, quiste coledocal, divertculo duodenal que incluya a la papila.
(I) La microlitiasis vesicular no detectada en las ecografas es causa frecuente de pancreatitis idioptica.
Actualmente la ecoendoscopia es la prueba ms til en su diagnstico. Tambin se puede analizar al
microscopio la bilis en busca de cristales (tcnica cada vez menos utilizada).
(J) Rara vez da el cuadro tpico de PA. Sospechar en caso de elevacin de IgG4 srica, alteraciones morfolgicas pancreticas tpicas de esta entidad, asociacin con otras enfermedades autoinmunes, presencia
de lesiones renales, pulmonares, salivares, lacrimales o estenosis biliares inexplicadas.
(K) En PA idioptica recidivante se puede realizar un estudio gentico buscando mutaciones en los genes
PRSS1, CFTR, del quimotripsingeno C y SPINK1.
(L) Se diagnostica mediante manometra del esfnter de Oddi, pero se debe seleccionar bien a los pacientes ya que dicha tcnica se asocia a pancreatitis iatrognica hasta en un 25% de los casos.
Figura 36-2. Diagnstico etiolgico en la pancreatitis aguda (PA). TC: tomografa computarizada; USE:
ultrasonografa endoscpica; RM: resonancia magntica; CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina; CTPH: colangiografa transparietoheptica.
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Tabla 36-1Definiciones de complicaciones de la pancreatitis aguda.

Clasificacin de Atlanta
Complicaciones locales:
Necrosis: reas focales o difusas de parnquima pancretico
no viable, tpicamente asociadas a necrosis de la grasa peripencretica
Seudoquiste: colecciones de jugo pancretico rodeadas por una pared de tejido de granulacin
o fibroso que se desarrolla como consecuencia de una PA, pancreatitis crnica
o traumatismo pancretico
Absceso: coleccin de pus bien definida intrabdominal, habitualmente en la proximidad
del pncreas, conteniendo escasa o nula cantidad de necrosis y que se desarrolla tras
una PA o un traumatismo pancretico
430
Complicaciones sistmicas:
Insuficiencia respiratoria: PaO2 60 mmHg
Shock: presin arterial sistlica < 90 mmHg
Insuficiencia renal: creatinina > 2 mg/dl tras rehidratacin
Hemorragia digestiva alta: > 500 ml/24 h
PA: pancreatitis aguda.
Tabla 36-2Sistema pronstico BISAP

Blood urea nitrogen (BUN)
Impaired mental status
Systemic inflammatory response
syndrome (SIRS)
Age
Pleural effusion

BUN > 25 mg/dl

Alteracin de la conciencia
Presencia de criterios de SRIS*
Edad > 60 aos
Presencia de derrame pleural en radiografa
de trax
*Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): presencia de 2 o ms de los siguientes criterios:

1. Frecuencia cardaca > 90 lpm.
2. Temperatura > 38 C o < 36 C.
3. Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg.
4. Leucocitos > 12.000 o < 4.000/mm3 o > 10% inmaduros.
es til su medicin antes de ese tiempo). Sus valores sricos se han correlacionado con la
presencia de necrosis pancretica con un punto de corte de 150 mg/l.
La ausencia de hemoconcentracin (hematocrito < 44%) al ingreso del paciente y la falta
de elevacin de ste a las 24 h hace improbable la presencia de necrosis. Nitrgeno ureico
en sangre (blood urea nitrogen, BUN) aumentado al ingreso (> 20 mg/dl) o que se eleva a
las 24 h se ha asociado con mortalidad. La presencia de derrame pleural en la radiografa
de trax realizada en urgencias predice una mala evolucin. Un ndice de masa corporal
30 kg/m2 se asocia con mayor frecuencia a una PA grave y a mortalidad. Aadiendo la
obesidad a la escala de APACHE II se ha confeccionado la escala APACHE-O que tambin ha
demostrado tener valor pronstico.
La aparicin de FO es el mejor marcador de gravedad y mortalidad, sobre todo si es
persistente (dura > 48 h) o multiorgnico. ste suele estar precedido de un sndrome de
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Pancreatitis aguda
Tabla 36-3ndice-TC
Colecciones agudas (escala de Balthazar)
Necrosis
Balthazar
Puntos
Necrosis (%)
Puntos
A
B
C
D
E
0
1
2
3
4
0
0-30
30-50
> 50
0
2
4
6
El ndice-TC se obtiene mediante la suma de los puntos obtenidos de la escala de Balthazar y los del porcentaje de
necrosis. A: pncreas normal; B: pncreas aumentado de tamao; C: rarefaccin de la grasa peripancretica; D: una
coleccin; E: ms de una coleccin.
431
respuesta inflamatoria sistmica, que tambin es un marcador de gravedad, sobre todo si

es persistente (vase definicin en pie de tabla 36-2).
La tomografa computarizada (TC) tiene un papel fundamental en la confirmacin de la
gravedad de una PA ya que es el patrn oro para el diagnstico de complicaciones locales,
especialmente la necrosis. Para ello debe realizarse con contraste y define la necrosis
como la ausencia de realce de la glndula pancretica en la fase parenquimatosa. Adems
permite definir la presencia de colecciones lquidas as como su posible evolucin a seudoquistes. Debe realizarse en los pacientes con una PA potencialmente grave estimada por
los factores antes descritos y no antes de las primeras 72 h desde el inicio de los sntomas
ya que podra subestimar la gravedad de la PA. Existe un ndice-TC con implicaciones pronsticas (tabla 36-3).
Con todos estos datos, el Club Espaol Pancretico ha publicado muy recientemente un
consenso sobre el manejo de la PA en el que se indica que la combinacin de 2 o ms de
los factores pronsticos actualmente disponibles es til para predecir la gravedad. En las
primeras 24 h: impresin clnica, APACHE II o APACHE-O > 8. A las 48 h: criterios de Ranson
o Glasgow 3, PCR > 150 mg/l y hematocrito y su modificacin con la fluidoterapia. Al
cuarto da: TC dinmica con contraste, adems de la cuantificacin de FO en cualquier
momento.
TRATAMIENTO
Las principales causas de mortalidad en la PA son el FO secundario a la propia enfermedad (generalmente en la primera semana de evolucin) o debido a infeccin de necrosis
pancretica (ms all de la segunda semana). En consecuencia, la prevencin, la deteccin
y la correccin precoz del FO son el principal tratamiento de la PA (medidas de soporte y
monitorizacin). Las complicaciones locales (necrosis pancretica, colecciones) son causa
de morbilidad importante, aunque en ausencia de FO no suelen asociarse a mortalidad.
Medidas de soporte
Al ingreso, todo paciente con PA debe seguir una monitorizacin de las constantes vitales
y parmetros analticos (fig. 36-3) que permitan: a) detectar precozmente FO (desaturacin,
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Paciente con
pancreatitis aguda
Monitorizacin de constantes (A)

Analticas de control (B)
Fluidoterapia (C)
Analgesia (D)
432
No
Prediccin de gravedad?
APACHE II o APACHE-O 8
Ranson o Imrie 3
FO mltiple o persistente
SRIS persistente (E)
PCR >150 mg/l a partir 48 h
Hematocrito > 44%
BUN > 20 mg/dl
Pancreatitis sin prediccin

de gravedad
Dieta oral
Valorar tratamiento etiolgico
Pancreatitis potencialmente grave

Valorar ingreso en UCI (F)
TC abdominal a partir 72 h (G)
Soporte nutricional (H)
Valorar profilaxis TVP-TEP
Valorar indicacin CPRE (I)
(A) Se medir idealmente cada 4 h, hasta la estabilizacin del paciente: temperatura, frecuencia cardaca,
frecuencia respiratoria, presin arterial y diuresis. Monitorizar saturacin de O2 de forma continua los primeros das; en pacientes con saturacin de oxgeno baja (< 95%), taquipneicos, con trabajo respiratorio o
disnea se debe realizar una gasometra arterial.
(B) Idealmente en urgencias, a las 12 h (para ver evolucin de hematocrito y BUN-urea con fluidoterapia) y
diarias hasta estabilizacin del paciente.
(C) Guiada por exploracin fsica, diuresis y analtica.
(D) Pauta (vase ejemplo en el texto).
(E) SRIS persistente: > 48 h (vase definicin en pie de tabla 36-2).
(F) Se debe considerar el ingreso en UCI de aquellos pacientes con FO o altas probabilidades de desarrollarlo.
(G) Evitar contraste si creatinina > 1,5 mg/dl.
(H) Su indicacin en la mayora de estudios de calidad fueron: APACHE II 8 puntos, Imrie o Ranson 3
puntos o PCR > 150 mg/l.
(I) Vase texto.
Figura 36-3. Manejo de la pancreatitis aguda. FO: fallo orgnico; SRIS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica; PCR: protena C reactiva; BUN: nitrgeno ureico en sangre; TC: tomografa computarizada;
TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar; CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
oliguria, aumento de creatinina, hipotensin) o alto riesgo de desarrollo de FO; b) guiar

el aporte de fluidos (hemoconcentracin, aumento de BUN), y c) detectar complicaciones
(hipocalcemia, hiperglucemia). En pacientes con riesgo de sobrecarga de fluidos (cardiopa-
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Pancreatitis aguda
ta, hemodilisis, oliguria que no responde a sobrecarga de fluidos) puede ser necesario
llevar a cabo la medicin de la presin venosa central o incluso la colocacin de un catter
de Swan-Ganz para la medicin de la precarga cardaca.
Un tema de especial importancia es la fluidoterapia. A pesar de que universalmente se
reconoce la necesidad de una administracin precoz abundante de fluidos para prevenir el
FO y probablemente la necrosis pancretica, no se ha demostrado su beneficio ni existe
evidencia directa alguna para recomendar pautas concretas.
A falta de pautas basadas en la evidencia podemos recomendar una serie de medidas orientativas: puesto que la PA se asocia con frecuencia a secuestro de lquido en retroperitoneo,
vasodilatacin, vmitos e incremento de prdidas insensibles, todo paciente (salvo aquellos
con riesgo elevado de edema agudo de pulmn) debe recibir unos aportes diarios de fluidos
superiores a los normales (en nuestra unidad se pautan al menos entre 3 y 4 l diarios segn
el caso). Aquellos pacientes que al ingreso presentan signos de deshidratacin, hematocrito
elevado (> 44%), urea elevada (> 43 mg/dl, o BUN > 20 mg/dl) o que a las 12-24 h de ingreso presentan un incremento de estos valores, se beneficiaran de una carga extra de fluidos
(p. ej., se puede dar uno o varios bolos de suero fisiolgico [500-1.000 ml] a pasar en 3060 min junto con una perfusin diaria de fluidos generosa). La diuresis es extraordinariamente til en el manejo de los fluidos; se debe perseguir una diuresis de 40-50 ml/h
(alrededor de 400 ml/8 h). Una diuresis menor requiere mayor aporte de fluidos (administrar bolos de suero fisiolgico comprobando la diuresis y valorar si se debe aumentar la
perfusin diaria de fluidos). En caso de bajas diuresis es recomendable sondar al paciente.
En caso de no mostrar respuesta a la administracin de fluidoterapia abundante se debe
sopesar la medicin de la presin venosa central de cara a valorar el inicio de tratamiento
con diurticos o la aplicacin de otras medidas de soporte. Un error comn es el inicio del
tratamiento con diurticos antes de una adecuada expansin de volumen. Cada vez que se
explore al paciente se debe monitorizar la aparicin de signos de sobrecarga (ingurgitacin
yugular, crepitantes, edemas).
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Analgesia
El principal sntoma que presenta el paciente es un intenso dolor abdominal y es primordial aliviarlo mediante la administracin de una analgesia eficaz. En este contexto, no hay
frmacos que hayan mostrado su superioridad. Se pueden utilizar varios medicamentos
como metamizol, opiceos (no est demostrado que la morfina empeore el curso de la PA
al producir hipertona del esfnter de Oddi como se afirmaba en el pasado; en un estudio
piloto frente a metamizol se concluy que la utilizacin de morfina no produca un deterioro
en la evolucin de la PA aunque, paradjicamente, el dolor se controlaba mejor con metamizol), anestsicos por va intravenosa (procana), AINE, anestesia epidural, etc. A falta de
recomendaciones basadas en la evidencia se puede proponer la siguiente pauta: a) primer
escaln: 2 g de metamizol cada 6-8 h, rescate con meperidina (50-100 mg) o morfina (5-10
mg) subcutneas cada 4 h; b) segundo escaln: bomba de analgesia de 6-8 g de metamizol, 30 mg de morfina a los que se puede asociar metoclopramida como antiemtico en
500 ml de suero fisiolgico en perfusin continua durante 24 h, con rescate con morfina o
meperidina subcutneas, y c) tercer escaln: analgesia epidural.
Soporte nutricional
La PA leve no requiere soporte nutricional, ya que el paciente puede comenzar la alimentacin oral en pocos das. En general, el momento de intentar reintroducir la dieta oral es
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cuando el paciente permanece asintomtico, con presencia de peristaltismo. Se puede reiniciar la ingesta oral con una dieta blanda pobre en grasa (en un estudio aleatorizado no se
encontraron ventajas con un inicio ms gradual, con tolerancia inicial a lquidos). Sin embargo en un estado de gran catabolismo, la PA grave y el leo paraltico, el dolor abdominal, la
compresin del tubo digestivo por colecciones y la posibilidad (no demostrada todava) de
un empeoramiento del cuadro al estimular el pncreas con alimentos hacen aconsejable el
soporte nutricional. Existe evidencia cientfica para recomendar la nutricin enteral por sonda nasoyeyunal (con extremo al menos en ngulo de Treitz) en comparacin con la nutricin
parenteral; puesto que se asocia a un coste y a una incidencia de infecciones y complicaciones metablicas (hiperglucemia) menores, as como a un descenso de las intervenciones quirrgicas y a una menor estancia hospitalaria. En un metanlisis reciente tambin
se describe una menor mortalidad en pacientes bajo nutricin enteral frente a parenteral.
En 2 ensayos aleatorizados, aunque hay cierta polmica respecto al diseo de dichos estudios, no se ha podido demostrar que la nutricin por sonda nasoyeyunal sea superior a la
nasogstrica. Las diferencias en la composicin de la nutricin enteral tampoco se asocian
claramente a ventajas. En condiciones ideales, el inicio de la nutricin enteral debe ser
precoz: en las primeras 48 h. En caso de no ser posible la nutricin enteral, se debe optar
por la parenteral. Se recomienda su inicio a los 5 das del ingreso para minimizar el riesgo
de hiperglucemia e infecciones.
Complicaciones de la pancreatitis aguda

Necrosis pancretica y sus complicaciones
La necrosis pancretica en un marcador de gravedad, ya que se asocia a desarrollo de FO
precoz (por la propia PA) y tardo (asociado a infeccin de necrosis), pero no todo paciente
con PA necrosante desarrolla FO, ni todo paciente con FO presenta esta complicacin.
El beneficio de la profilaxis antibitica de la infeccin de necrosis pancretica slo se ha
demostrado en ensayos clnicos de baja calidad metodolgica. Los estudios de alta calidad
y los ltimos metanlisis no muestran ninguna ventaja que apoye su uso, por lo que actualmente no se puede recomendar.
La infeccin de necrosis se debe sospechar cuando persiste la respuesta inflamatoria sistmica del paciente ms all de la primera o la segunda semana de evolucin, o
cuando tras una mejora inicial de sta el paciente empeora (aparece de nuevo leucocitosis, aumento de la frecuencia cardaca y/o respiratoria y fiebre). Ante un paciente de
estas caractersticas se debe descartar la presencia de focos infecciosos nosocomiales
frecuentes (como flebitis-infeccin de catter, neumona o infeccin urinaria) y, en caso
de fiebre sin foco aparente, se recomienda realizar una puncin-aspiracin con aguja fina
de la necrosis guiada por ecografa o TC. Se debe realizar tincin de Gram y cultivo de la
muestra. La tincin de Gram tiene un alto poder predictivo positivo y negativo de infeccin
pancretica y puede hacerse en un corto plazo de tiempo. En caso de puncin aparentemente estril con un paciente en el que persiste el cuadro inflamatorio, se puede repetir
en una semana. En un paciente con sospecha de infeccin de necrosis es recomendable
administrar tratamiento antibitico emprico (para iniciarlo no se debe esperar a tener el
resultado de la puncin). Se puede utilizar un carbapenem (1 g/8 h i.v. de imipenem o
meropenem) o ciprofloxacino asociado o no a metronidazol. En caso de observarse bacilos gramnegativos en la puncin se prolongar este rgimen antibitico hasta disponer
de antibiograma; en caso de ser grampositivos se recomienda la administracin de vancomicina intravenosa.
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Pancreatitis aguda
Clsicamente, la necrosis pancretica infectada se trataba con ciruga abierta (necrosectoma y drenaje con lavados posquirrgicos) que si es posible dado que la mortalidad de
la ciruga ms precoz es muy elevada debe demorarse a la tercera o cuarta semana
de evolucin. Recientemente se ha publicado un ensayo clnico aleatorizado multicntrico
en el que se comparaba la ciruga abierta con un tratamiento escalonado basado en primer
lugar en el drenaje percutneo o endoscpico de la necrosis y, en caso de mala evolucin, se proceda a una necrosectoma retroperitoneal videoasistida (tcnica mnimamente
invasiva) con drenajes. Esta ltima estrategia se asoci a varas ventajas: un tercio de
los pacientes pudo evitar la ciruga (nico tratamiento el drenaje), se produjeron menores
complicaciones a corto y largo plazo, y el coste fue menor que el de la ciruga abierta. Otras
opciones, no estudiadas en ensayos aleatorizados, son la necrosectoma endoscpica o el
drenaje percutneo intensivo.
En la prctica clnica se debera recomendar un manejo multidisciplinario de la necrosis
infectada entre gastroenterlogos, cirujanos y radilogos que tuviera en cuenta bsicamente 3 factores: el tiempo de evolucin, el estado del paciente y la experiencia local.
435
Colecciones abdominales y retroperitoneales

En general slo se deben tratar aquellas colecciones sintomticas (dolor, vmitos por
compresin del tubo digestivo, etc.) o complicadas (infeccin, seudoaneurisma, rotura,
etc.). El manejo depende principalmente de: a) el tiempo de evolucin (si < 4 semanas,
puesto que no hay pared definida, se debe evitar la ciruga y debe ser drenado de forma
percutnea o endoscpica); b) la presencia en su seno de necrosis (restos semislidos
hacen que el drenaje endoscpico o percutneo sea inefectivo y se asocie a sobreinfeccin:
debe realizarse drenaje quirrgico o necrosectoma endoscpica), y c) la comunicacin con
Wirsung (en caso de comunicacin sobre todo si hay una estenosis de Wirsung asociada el drenaje percutneo se asociar al desarrollo de fstula pancretica a piel y se deber valorar drenaje endoscpico o quirrgico).
Tratamiento de la pancreatitis aguda biliar:

utilidad de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y momento
de la colecistectoma
Todo paciente con PA en el que se demuestra la presencia de coledocolitiasis precisa una
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) para su extraccin. La polmica
viene cuando se analiza el momento de llevar a cabo esta tcnica. Hay consenso en recomendar la CPRE urgente en pacientes con PA asociada a colangitis aguda. Los primeros
ensayos clnicos aleatorizados mostraban un beneficio para la CPRE precoz (primeras 72 h)
en la PA con prediccin de gravedad. En los ltimos estudios realizados, de mayor calidad
metodolgica, y en un metanlisis reciente no se ha encontrado ningn beneficio en el uso
de CPRE precoz en PA biliar. No obstante, se pueden individualizar los casos: un paciente
con PA biliar y coledocolitiasis que presenta de forma precoz FO puede necesitar una CPRE
siempre que exista una elevada sospecha de obstruccin biliar y ante la posibilidad de que
la mala evolucin se deba a una sepsis biliar.
Todo paciente con PA biliar precisa algn tipo de profilaxis de nuevos episodios, ya que el
25% de las recidivas ocurre en un perodo de 6 meses, a lo que se aade otro 25% de complicaciones biliares no pancreticas (clico biliar, colecistitis aguda, coledocolitiasis y colangitis). En pacientes con riesgo quirrgico asumible se debe realizar una colecistectoma,
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idealmente con colangiografa intraoperatoria para descartar coledocolitiasis asociada: en

caso contrario es til una colangio-RM previa a la ciruga. En general se debe intervenir lo
antes posible: idealmente en el mismo ingreso hospitalario en PA leve. Estudios retrospectivos sugieren que aquellos pacientes con PA biliar con colecciones se benefician de una
colecistectoma diferida (menor incidencia de complicaciones). Habitualmente, en estos
casos se sigue la evolucin de las colecciones por tcnicas de imagen y se interviene al
paciente cuando stas se reabsorben o no son clnicamente relevantes; o, si est indicado,
se realiza junto al tratamiento quirrgico de stas. En pacientes con alto riesgo quirrgico
se puede optar por una CPRE con esfinterotoma como profilaxis de nuevos episodios, ya
que disminuye eficazmente la posibilidad de recidiva. Por ltimo, en pacientes que rechacen
todo tratamiento invasivo o de muy alto riesgo, se puede optar por la administracin de
cido ursodeoxiclico (10 mg/kg/da en 2 tomas), aunque su utilidad en la profilaxis de la
PA no ha sido bien estudiada.

EC
GR
La monitorizacin inicial de los pacientes y las medidas de soporte,

en especial la prevencin de la hipoxemia y el adecuado aporte de fluidos,
son fundamentales para detectar tempranamente la aparicin
de complicaciones y evitar el desarrollo de fallo orgnico
Aunque la administracin de analgesia es indispensable en el tratamiento

de la pancreatitis aguda, no existe evidencia suficiente para recomendar
un determinado tipo de analgsicos
2b
La nutricin artificial no es aconsejable en la pancreatitis aguda leve
1b
1a
La nutricin enteral se debe iniciar dentro de las primeras 48 h de ingreso

hospitalario mientras que el inicio de la nutricin parenteral es recomendable
a partir del quinto da
2b
La nutricin enteral liberada en el estmago es tan eficaz como si se

perfunde distalmente
2b
Con la informacin actual, no es aconsejable la administracin

de profilaxis antibitica de la infeccin de la necrosis pancretica
2a
El tratamiento de eleccin de la necrosis infectada es la necrosectoma

y el drenaje, que deben ser realizados a ser posible en la tercera o cuarta
semana de evolucin de la enfermedad, junto con cobertura antibitica
con carbapenem (o vancomicina si los grmenes son grampositivos).
Este tratamiento antibitico puede permitir el retraso de la necrosectoma
o incluso hacerla innecesaria
3b
En la pancreatitis aguda grave, la nutricin enteral liberada distalmente

al ngulo de Treitz es de eleccin debido a que produce una menor incidencia
de infecciones y disminuye la necesidad de ciruga y la estancia hospitalaria
en comparacin con la nutricin parenteral que estara indicada slo cuando
aquella no se tolera
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Pancreatitis aguda
La utilizacin de tcnicas invasivas no quirrgicas como el drenaje

percutneo o endoscpico junto con necrosectoma mnimamente invasiva
si fuera necesaria puede sustituir a las tcnicas quirrgicas clsicas
1b
El manejo de las colecciones pancreticas y peripancreticas sintomticas

depende del tiempo de evolucin y de la presencia de restos necrticos
en su interior, as como de su comunicacin con el conducto pancretico
principal. Las colecciones lquidas sintomticas se deben tratar mediante
drenaje percutneo
En caso de seudoquiste, si hay restos necrticos se aconseja el drenaje

quirrgico. En ausencia de estos restos, el tratamiento de eleccin ser
el drenaje endoscpico si existe comunicacin con el conducto pancretico
principal y el drenaje percutneo o endoscpico en caso de ausencia
de comunicacin; la ciruga se reserva como segunda alternativa
en estos supuestos
3a
En caso necesario, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica urgente

con extraccin de litiasis est indicada cuando en una pancreatitis aguda
de origen biliar exista colangitis o signos de obstruccin biliar en pancreatitis
grave
1b
437
Bai Y, Gao J, Zou DW, Li ZS. Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis and
mortality in acute necrotizing PA: evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials. Am
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Hay que consensuar una clasificacin de gravedad orientada a la toma precoz de decisiones.
Se precisan marcadores pronsticos ms precisos, que manteniendo un elevado valor
predictivo negativo incrementen el valor predictivo positivo.
Se debe perfilar la mejor pauta de fluidoterapia en pacientes con pancreatitis aguda:
fluidoterapia abundante precoz basada en objetivos claros o fluidoterapia ms conservadora para evitar complicaciones respiratorias?
438
Se debe aclarar el papel de la nutricin nasogstrica (de fcil instauracin) frente a
nasoenteral en la pancreatitis aguda grave.
Se precisan nuevos estudios sobre el tratamiento de la necrosis pancretica infectada
mediante tcnicas mnimamente invasivas.
Se deben investigar nuevos frmacos especficos que mejoren el pronstico de esta
enfermedad.
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Seccin IV
37
Pancreatitis crnica
E.C. Vaquero Raya y X. Molero Richard
DEFINICIN
439
Se trata de un proceso inflamatorio crnico benigno del pncreas de carcter progresivo,

de ritmo impredecible, que conduce al desarrollo de fibrosis y a la prdida de parnquima
exocrino y endocrino.
Su incidencia oscila entre 5 y 10 casos nuevos anuales por 100.000 habitantes, y la
prevalencia de 30-40 por 100.000 habitantes. Algunos estudios elevan estas cifras hasta
el 5% de la poblacin general.
Los factores etiolgicos asociados se recogen en la tabla 37-1.
Los sntomas ms frecuentes son el dolor abdominal de variable intensidad y frecuencia,
la diarrea, la malnutricin, la prdida de peso y la diabetes mellitus. Segn su etiologa pueden concurrir otras manifestaciones, como fenmenos de autoinmunidad o hepatopata.
La aparicin de brotes de pancreatitis aguda, seudoquistes o masas inflamatorias forma
parte de la historia natural de la enfermedad. Se consideran complicaciones: los seudoquistes complicados; la estenosis de va biliar, duodeno o colon; la trombosis venosa (esplnica, mesentrica-portal); los seudoaneurismas; la hemorragia intraqustica, intrabdominal o
digestiva; las fstulas internas o externas; la ascitis, y el cncer de pncreas.
El diagnstico se basa en los sntomas clnicos, la presencia de cambios morfolgicos
caractersticos en pruebas de imagen y/o en la demostracin de insuficiencia pancretica
exocrina. Sin embargo, un nmero no despreciable de pacientes puede permanecer asintomtico o mostrar sntomas muy leves hasta que aparecen las complicaciones. Adems, el
diagnstico no es fcil de establecer en estadios iniciales o en ausencia de cambios morfolgicos tpicos. Histolgicamente se requiere la presencia de fibrosis y atrofia acinar que
se acompaa de un componente variable de infiltrado inflamatorio crnico. La afectacin
suele ser parcheada. Durante los brotes agudos de la enfermedad se identifican polimorfonucleares. En la prctica clnica, debido a las dificultades para obtener muestras de tejido
pancretico, se dispone pocas veces de estudio histolgico.
Tanto las alteraciones morfolgicas como el fallo exocrino se muestran con grados variables de
afectacin, no cursan de forma paralela, y slo son patognomnicos en estadios avanzados.
Los cambios morfolgicos se determinan con mayor sensibilidad mediante el uso de
ecoendoscopia, pero tanto la resonancia magntica (RM) con contraste (gadolinio) e infusin de secretina como la tomografa computarizada (TC) con multidetectores identifican
cambios morfolgicos pancreticos con buena sensibilidad. En la prctica clnica habitual,
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Tabla 37-1Factores asociados al desarrollo de pancreatitis crnica:

TIGAR-O (versin 1.0)
440
Toxicometablicos:
Alcohol
Tabaco
Hipercalcemia
Hiperlipidemia (infrecuente y controvertido)
Insuficiencia renal crnica
Frmacos
Txicos
Idiopticos:
Inicio precoz
Inicio tardo
Tropical
Otros
Genticos:
Mutacin gen del tripsingeno catinico
Mutacin gen CFTR
Mutacin gen SPINK1
Quimotripsina C
Dficit de alfa-1-antitripsina (posible)
Autoinmunes:
Pancreatitis crnica autoinmune aislada
Pancreatitis crnica autoinmune asociada a otras enfermedades (sndrome de Sjgren,
enfermedad inflamatoria intestinal, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria)
Recurrentes y graves:
Pancreatitis aguda grave posnecrtica
Pancreatitis aguda recurrente
Isquemia
Postirradiacin
Obstructivos:
Pncreas divisum
Disfuncin del esfnter de Oddi
Obstruccin ductal
Lesiones postraumticas
Lesiones qusticas duodenales periampulares
las pruebas de funcin pancretica exocrina se limitan a la determinacin de elastasa fecal

(que ofrece baja sensibilidad) dado que en muy pocos centros se utilizan otras pruebas de
funcin ms sensibles, como el test de secretina con endoscopia.
Por todo ello, el diagnstico de pancreatitis crnica ha sido objeto de revisin peridica.
De las conferencias de consenso de Marsella (1963, 1984), Roma (1984) y Cambridge
(1985) se ha pasado a los criterios diagnsticos de Rosemont basados en ecoendoscopia
(tabla 37-2) y a los de la Sociedad Japonesa de Pncreas (1995 y 2001; tabla 37-3) de
orientacin multidisciplinar. An as, la aplicacin de estos criterios para el diagnstico de
pancreatitis crnica no es del todo satisfactoria.
La pancreatitis autoinmune merece una consideracin especial. En lneas generales es
indistinguible de la pancreatitis crnica de otra etiologa y para su diagnstico tambin se
han propuesto criterios especficos. Los que han adquirido mayor aceptacin son los de la
Sociedad Japonesa de Pncreas y los de la Clnica Mayo (tabla 37-4).
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Pancreatitis crnica
Tabla 37-2Criterios diagnsticos de pancreatitis crnica de la Sociedad

Japonesa de Pncreas (2001)
Se confirma el diagnstico de pancreatitis crnica cuando existe al menos uno de estos criterios.
Los criterios estn ordenados segn la secuencia en que las pruebas deberan realizarse en la
prctica clnica
Pancreatitis crnica segura:
1a. Ecografa abdominal. Calcificaciones intrapancreticas
1b. TC abdominal. Calcificaciones intrapancreticas
2. C
PRE. Presencia de al menos uno de los siguientes hallazgos: a) dilatacin irregular y
dispersa de los conductos secundarios, o b) dilatacin del Wirsung y conductos secundarios
por obstruccin proximal completa o incompleta del conducto principal por calcificaciones o
depsitos proteicos
3. Test de secretina. Concentracin anormalmente baja de bicarbonato ms baja secrecin
enzimtica y/o de volumen
4. Examen histopatolgico. Fibrosis con destruccin y prdida del parnquima pancretico. La
fibrosis es irregular y parcheada, distribuida en los espacios interlobulares. La fibrosis intralobular aislada no es especfica de pancreatitis crnica
441
Adicionalmente pueden observarse depsitos proteicos, dilatacin ductal. Hiperplasia y metaplasia del epitelio ductal y quistes
Pancreatitis crnica probable:
1a. Ecografa abdominal. Al menos uno de los siguientes hallazgos: a) hiperecogeneidad pancretica; b) dilatacin irregular de los conductos pancreticos, y c) deformidad pancretica
de contorno irregular
1b. T C abdominal. Deformidad pancretica de contorno irregular
2. C
PRM. a) Dilatacin irregular de los conductos secundarios distribuidos en todo el pncreas,
o b) dilatacin del Wirsung y ramificaciones proximales por obstruccin completa o incompleta del conducto principal
3. CPRE. Al menos uno de los siguientes hallazgos: a) dilatacin irregular del Wirsung exclusivamente; b) defectos intraluminales sugestivos de litiasis pancreticas no calcificantes, o
c) precipitados proteicos
4a. Test de secretina: a) concentracin anormalmente baja de bicarbonato, o b) reduccin del
volumen y secrecin enzimtica
4b. Tests sin intubacin. Alteracin simultnea del test de bentiromida y de quimotripsina fecal
en 2 determinaciones diferentes con meses de intervalo de diferencia
5. Examen histopatolgico. Fibrosis intralobular con uno de los siguientes hallazgos: a) prdida
del parnquima exocrino; b) islotes de Langerhans, o b) presencia de seudoquistes
TC: tomografa computarizada; CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; CPRM: colangiopancreatografa por resonancia magntica.
El diagnstico de pancreatitis crnica obstructiva debe basarse en la presencia de anomalas morfolgicas que afecten al sistema excretor.
CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD
La pancreatitis crnica tiende a clasificarse en estadios evolutivos que no se corresponden con la gravedad clnica potencial, ya que un brote agudo de pancreatitis (ms tpico de
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Tabla 37-3Criterios de Rosemont para el diagnstico de pancreatitis crnica

a travs de ecoendoscopia
Criterios mayores:
A1. Focos hiperecoicos parenquimatosos de 2 mm o ms con sombra acstica
A2. Clculos en el conducto principal
B. Lobularidad difusa del pncreas (3 lbulos contiguos o ms)
442
Criterios menores:
1. Quistes
2. Conducto principal dilatado (> 3,5 mm en cabeza o > de 1,5 mm en cola)
3. Contorno del conducto principal irregular
4. 3 o ms conductos secundarios dilatados (> 1 mm)
5. Pared del conducto principal hiperecoica en ms del 50% en cuerpo o cola)
6. Estras (lneas hiperecoicas de 3 mm o ms en al menos dos direcciones de plano

diferentes)
7. Focos hiperecoicos sin sombra posterior de 2 mm o menos
8. Lobularidad focal (lbulos no contiguos)
Hallazgos consistentes con pancreatitis crnica:
A. A1 + A2
B. Un criterio mayor A + criterio mayor B
C. Un criterio mayor A y 3 criterios menores o ms
Hallazgos indicativos de pancreatitis crnica:
A. (A1 o A2) y menos de 3 criterios menores
B. Criterio mayor B y 3 criterios menores o ms
C. Cinco criterios menores o ms sin ningn criterio mayor
Pancreatitis crnica indeterminada:
A. Tres o 4 criterios menores sin ningn criterio mayor
B. Criterio mayor B con menos de 3 criterios menores
Pncreas normal:
Dos o menos criterios menores
estadios iniciales) puede comportar ms gravedad clnica que el deterioro de la funcin

exocrina propio de estadios avanzados.
La progresin natural de la enfermedad hacia insuficiencia funcional ha sido utilizada
para clasificar los estadios evolutivos de la pancreatitis crnica en ABC, sin que esta asignacin acadmica haya conseguido una aceptacin universal.
El estadio A representa la fase inicial de una pancreatitis crnica donde no se han producido complicaciones ni existe insuficiencia funcional. Se caracteriza por brotes de pancreatitis
aguda o dolor pancretico de cualquier tipo e intensidad. El estadio B es el que presenta complicaciones sin insuficiencia funcional, y el estadio C el que ya presenta insuficiencia exocrina
(malnutricin, esteatorrea) o endocrina (diabetes mellitus) con o sin complicaciones.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe orientarse a eliminar factores etiolgicos (alcohol, tabaco, obstruccin), mejorar los sntomas (dolor, insuficiencia exocrina), resolver complicaciones (seudoquiste, colestasis) y evitar la progresin de la enfermedad.
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Pancreatitis crnica
Tabla 37-4Criterios diagnsticos de pancreatitis autoinmune propuestos

por la Clnica Mayo (The HISORt Criteria)
Establece 3 grupos de diagnstico segn la presencia de cambios histolgicos, morfolgicos
y la respuesta a tratamiento corticoide
Grupo A: histologa pancretica diagnstica
Presencia de 1 o ambos de los siguientes criterios:
Biopsia o reseccin pancretica en la que existan cambios de pancreatitis linfoplasmocitaria
esclerosante, es decir infiltrado linfoplasmocitario periductal con flebitis obliterativa y fibrosis
formando remolinos en torno a conductos y venas. La presencia de infiltrado linfoplasmocitario
sin otros cambios de pancreatitis linfoplasmocitaria esclerosante es insuficiente
Al menos 10 clulas IgG4-positivas/campo de gran aumento en presencia de infiltrado
linfoplasmocitario en el pncreas
Criterios histolgicos que apoyan, pero no confirman, el diagnstico en ausencia
de los anteriores:
Al menos 10 clulas IgG4-positivas/campo de gran aumento en presencia de infiltrado
linfoplasmocitario en un rgano extrapancretico
Infiltrado linfoplasmocitario en el pncreas con fibrosis
443
Grupo B: imagen tpica ms cambios serolgicos

Presencia de todos los criterios citados a continuacin:
Aumento difuso del pncreas con incremento diferido de halo perifrico hipoatenuado
detectado en TC o RM
Irregularidad difusa del conducto principal
Elevacin de IgG4 srica (normal 8-140 mg/dl)
Imgenes que apoyan el diagnstico tras haber descartado cncer de pncreas y otras causas
de enfermedad pancretica: pancreatitis aguda, masa pancretica focal, estenosis ductal focal
del conducto de Wirsung, atrofia pancretica y calcificaciones
Los mtodos de imagen pueden detectar afectacin de otros rganos como la va biliar
(intra y extraheptica), partida y glndulas lagrimales, adenopatas mediastnicas y fibrosis
retroperitoneal.
Grupo C: respuesta a corticoides
Presencia de todos los criterios citados a continuacin:
Enfermedad pancretica no explicada tras haber excluido otras etiologas, incluido el cncer
de pncreas
Elevacin srica de IgG4 o afectacin de otros rganos confirmada mediante deteccin
de abundantes clulas IgG4-positivas
Resolucin o mejora marcada de las manifestaciones pancreticas o extrapancreticas
tras tratamiento con corticoides
TC: tomografa computarizada; RM: resonancia magntica.
Tratamiento del dolor

Recomendaciones farmacolgicas
El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente y el que mayor impacto tiene en la calidad de vida de estos pacientes. La aproximacin al tratamiento del dolor se describe en la
figura 37-1.
Se inicia con una pauta analgsica con dosis eficaces a intervalos adecuados, y se ajustan las dosis a la intensidad del dolor para no favorecer la adiccin. Se puede iniciar el
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Paciente con pancreatitis crnica y dolor
Iniciar pautas analgsicas, descartar origen no pancretico y sospechar neoplasia
Dolor intenso agudo?
Practicar amilasemia
y TC (RM)
No
Evaluacin morfolgica
de pncreas y Wirsung
444
Ir a
fig. 37-2
No
Seudoquiste?
No
Plantear ciruga y considerar
pancreatitis autoinmune
Brote de pancreatitis
aguda sobre PC
Masa sospechosa?
No
Considerar alternativas
endoscpicas
Viables y efectivas?
Inflamacin aguda
sin sospecha
de cncer?
No
Tratamiento como
pancreatitis aguda
Dolor controlado
con analgesia?
S
Reduccin de analgesia
No
Valorar condicin del paciente
y considerar ciruga
Ciruga aceptable?
No
No
No
Considerar BPC
Realizado
y efectivo?
No
Ciruga sobre
pancreatitis crnica
Ciruga efectiva?
Efectivo?
Mantener con mrficos y

considerar denervacin.
Reconsiderar ciruga
S
Control evolutivo y
reduccin de analgesia
Valorar BPC, denervacin

o pancreatectoma total
Figura 37-1. Aproximacin teraputica en pacientes con pancreatitis crnica (PC) y dolor abdominal. TC:
tomografa computarizada; RM: resonancia magntica; BPC: bloqueo del plexo celaco.
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Pancreatitis crnica
tratamiento con 500-1.000 mg de paracetamol cada 4-6 h (mximo 4 g/da) que puede
prescribirse por va intravenosa en caso de dolor intenso. La toxicidad heptica de paracetamol es mayor en pacientes alcohlicos. Una alternativa es metamizol (0,5-2g/6-8 h
con un mximo diario de 8 g), pero se han descrito discrasias sanguneas (trombopenia,
agranulocitosis) que limitan su uso. Los AINE son efectivos y potentes, pero pueden inducir
efectos negativos gastrointestinales, cardiovasculares y renales, por lo que debe evaluarse
el riesgo/beneficio individualmente.
Paracetamol tiene una potencia analgsica discreta dependiente de la dosis. Su asociacin a mrficos menores como la codena (60 mg/4-6 h) o el tramadol (50, 100 o 150
mg/4-6 h) incrementa su efectividad y la acerca a la de analgsicos mucho ms potentes.
Codena induce ms estreimiento que tramadol. No existe experiencia con el uso de antidepresivos o anticonvulsionantes como terapia adyuvante.
Si con estas medidas no se logra el control del dolor se emplearn opiceos vigilando
estrictamente la dosis. Siempre que se ajuste la dosis a la intensidad del dolor no se favorece la adiccin ni la depresin respiratoria. Por ello es preferible la utilizacin de opiceos
por va oral a dosis e intervalos variables que la de preparaciones de larga duracin, como
el fentanilo subcutneo (25-100 g/72 h). Una buena pauta es la administracin de 10-40
mg/4 h de morfina oral. Las alternativas son: Morfina MST (10-40 mg/8-12 h), oxicodona (10-40 mg/12 h), buprenorfina sublingual (0,2-0,4 mg/6-8 h) o intramuscular (0,3-0,6
mg/6-8 h). Petidina (meperidina) 50 mg/4 h p.o. o 30 mg/4 h s.c. presenta una potencia
analgsica y una capacidad adictiva semejante a la morfina y tambin induce hipertona
del esfnter de Oddi. Su metabolismo produce un compuesto neurotxico que se acumula,
especialmente si hay insuficiencia renal. Su uso de forma continuada no est justificado.
Si el dolor llega a controlarse con medidas farmacolgicas se retirar progresivamente la
medicacin en el orden inverso al que se introdujo.
No se ha demostrado de forma concluyente que el tratamiento con enzimas pancreticas
sea eficaz en el tratamiento del dolor pancretico.
445
Investigaciones sobre el origen del dolor

Al mismo tiempo que se inicia una pauta analgsica se deben investigar los orgenes no
pancreticos del dolor y la posible presencia de neoplasia. La pancreatitis crnica puede
asociarse a ulcus pptico, litiasis biliar, estenosis duodenal y alteraciones de la motilidad
digestiva. En ausencia de litiasis, la estenosis del coldoco no suele ser causa de dolor. La
pancreatitis crnica se asocia al desarrollo de cncer de pncreas y, en este contexto, el
diagnstico de cncer es difcil. Adems, el cncer puede ser el factor desencadenante de
un brote de pancreatitis.
De forma ms o menos precoz se deben realizar pruebas de imagen para identificar causas potenciales de dolor (lesiones inflamatorias, seudoquistes, neoplasias slidas o qusticas, hemorragia intraductal o intraqustica, abscesos) y evaluar la morfologa pancretica,
ductal y peripancretica de cara a posibles intervenciones. Las exploraciones aconsejadas
son: TC con un protocolo pancretico especfico, ecoendoscopia y/o RM con contraste y
con infusin de secretina. La presencia de un seudoquiste en un paciente con pancreatitis
crnica y dolor requiere una estrategia particular (fig. 37-2).
Es importante precisar los factores etiolgicos que pueden tener relevancia en el paciente, ya que el tratamiento especfico de alguno de ellos puede tener un impacto positivo
sobre la evolucin del dolor. Esto es especialmente cierto en caso de pancreatitis crnicas
obstructivas y en pancreatitis autoinmunes. De entre las causas de obstruccin ductal conviene recordar toda la patologa duodenal y peripapilar, los tumores papilares mucinosos
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Paciente con pancreatitis crnica y formacin

qustica pancretica o peripancretica
No
Diagnstico
claro de SQ?
Evaluacin
de lesin
qustica
pancretica
S
No
SQ complicado?
No
Dolor abdominal?
446
Reduccin
tamao?
No
Seguimiento
Sospecha
de infeccin?
Intervencin
Drenaje.
Cultivo, citologa
y bioqumica
No
Descartar complicaciones
vasculares (angio-TC y/o
arteriografa) y comprobar
morfologa ductal
SQ nico
no complicado?
No
SQ resuelto?
Valorar drenaje
endoscpico:
QD,QG o
transpapilar
No
Comunicacin a
Wirsung o estenosis/
dilatacin ductal?
No
S
Ciruga
de drenaje
No
Efectivo?
S
Ciruga
exertica
Control y reduccin
de analgesia
Dolor resuelto?
No
Ir a
fig. 37-1
Figura 37-2. Aproximacin a paciente con pancreatitis crnica y seudoquiste (SQ). TC: tomografa computarizada; QD: quistoduodenotoma; QG: quistogastrostoma.
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Pancreatitis crnica
intraductales, y las lesiones ductales cicatriciales (accidentales o por lesiones inflamatorias

previas).
En caso de identificar una masa sospechosa en el pncreas se debe plantear una opcin
quirrgica y considerar la presencia de pancreatitis autoinmune. Si no se identifican criterios de irresecabilidad (afectacin vascular, peritoneal o metstasis), una masa pancretica
sospechosa de cncer debe ser intervenida sin necesidad de confirmacin histolgica previa. Esta actitud est justificada para evitar la diseminacin de clulas neoplsicas por los
trayectos de puncin. Hay 2 excepciones: a) la citologa o la biopsia se realizan mediante
ecoendoscopia a travs de la pared duodenal (aunque la negatividad de la muestra para
clulas de cncer no excluye neoplasia), y b) existe sospecha fundada de pancreatitis autoinmune y slo una biopsia llevar al diagnstico.
Es evidente que con este planteamiento algunos pacientes con masas inflamatorias
sern tratados con pancreatectomas a costa de mejorar la expectativa de supervivencia de
los pacientes con cncer resecable.
447
Tratamiento de dolor no controlado con frmacos

Cuando no se consiga el control del dolor o cuando sea necesario administrar opiceos
mayores de forma continuada, aparte de la estrategia a seguir en caso de masa pancretica, es razonable buscar alternativas teraputicas ms agresivas (endoscpicas o quirrgicas). En general, los tratamientos quirrgicos son ms efectivos que los endoscpicos.
Sin embargo, algunas sociedades mdicas recomiendan la aproximacin endoscpica en
primer trmino porque es menos invasiva, se puede repetir, puede llegar a controlar el dolor
y puede ser la nica opcin en pacientes de alto riesgo quirrgico. Las opciones endoscpicas se limitan a actuaciones menores (esfinterotoma) o a dilatacin de estenosis,
colocacin de endoprtesis o extraccin de clculos. En presencia de clculos ductales se
puede realizar antes una litotricia extracorprea. La efectividad global de estas medidas
es discutida. Es evidente que muchos pacientes obtienen un beneficio inmediato, pero los
resultados a largo plazo no estn convenientemente estudiados.
En muchos centros se sigue considerando la pancreaticoyeyunostoma como modalidad
quirrgica de primera eleccin en pacientes con Wirsung dilatado (> 7 mm). Los tratamientos ms efectivos son aquellos que realizan una reseccin de la cabeza pancretica
y anastomosis pancreaticoyeyunal de un Wirsung dilatado. Si el Wirsung no est dilatado
se aplican resecciones parciales de las reas ms afectadas o resecciones totales. La
pancreatectoma total conlleva diabetes mellitus de difcil control. En general, los tratamientos quirrgicos son efectivos de forma inmediata en el control del dolor (85%) pero su
efectividad baja al 50% en el seguimiento a largo plazo. El pronstico siempre es peor en
alcohlicos y en fumadores.
La ciruga de la pancreatitis crnica es ms compleja en presencia de hipertensin portal
por trombosis de la vena esplnica o de la mesentrica superior, y se asocia a mayor incidencia de complicaciones. Si hay trombosis portal, siempre y cuando la vena mesentrica
superior est permeable, se aconseja esplenectoma.
Antes de decidir aplicar un tratamiento quirrgico mutilante se habr probado la administracin de una dosis baja nica de radioterapia con relativa buena efectividad.
Una alternativa a las aproximaciones quirrgica y endoscpica es el bloqueo farmacolgico del plexo celaco. Se consigue mediante la inyeccin de bupivacana y corticoides
(triamcinolona) en el plexo celaco al que se accede mediante ecoendoscopia y puncin.
Tambin se puede intentar acceder mediante control por TC. Se consigue alivio del dolor
en un 50-60% de los casos. Es una solucin temporal que suele durar de 1 a 3 meses.
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Como complicaciones inmediatas pueden aparecer diarrea, ortostatismo e incluso hemorragia.
Dolor pancretico y seudoquiste (fig. 37-2)
448
Se trata de una situacin especial en la evolucin de una pancreatitis crnica. Como axioma se acepta que la presencia de un seudoquiste en un paciente con pancreatitis crnica y
dolor se debe considerar como la causa del dolor, independientemente del tamao. Puede
que no sea sta la causa primaria del dolor, sino ms bien una manifestacin secundaria
de un proceso inflamatorio subyacente persistente, pero en la prctica esta diferenciacin
es slo terica, ya que las actuaciones teraputicas tienden a resolver ambos problemas.
En primer lugar es necesario precisar el diagnstico de seudoquiste. Se debe desconfiar
de formaciones qusticas pancreticas o peripancreticas en aquellos pacientes en los que
no existe historia o signos morfolgicos claros de pancreatitis crnica; los quistes presentan septos o hay una masa inflamatoria junto a la pared de una formacin qustica.
Se considera un seudoquiste complicado el que comprime rganos adyacentes (coldoco, colon, rin, bazo, etc.), se infecta, induce hemorragia o compromiso vascular (trombosis, seudoaneurisma). Puede incluso inducir la formacin de fstulas y llegar a una ruptura.
Un seudoquiste infectado requiere drenaje urgente. La decisin de una aproximacin percutnea inicial o una intervencin quirrgica definitiva es opcional. Se debe realizar tincin
de Gram y cultivo del contenido del seudoquiste. Tambin hay que enviar muestras para
estudio citolgico y para determinacin de antgeno carcinoembrionario (CEA). La puncin
percutnea est contraindicada en presencia de ascitis o hemorragia intraqustica. El drenaje percutneo slo resuelve el 30-40% de los seudoquistes; pero si est infectado hay
que dejar un drenaje hasta decidir un tratamiento definitivo. Si existe una va de acceso
favorable, la ecoendoscopia con puncin y drenaje es una buena alternativa a la puncin
percutnea y evita la posible formacin de fstulas externas.
Aunque no est infectado, se deber evaluar el seudoquiste mediante angio-TC y/o arteriografa en busca de complicaciones vasculares y de dilataciones o estenosis ductales, ya
que condicionan la decisin teraputica. Si el seudoquiste no est complicado se pueden
adoptar varias modalidades de drenaje o incluso considerar un tiempo de seguimiento si el
paciente no presenta dolor abdominal, ya que un 20-60% de seudoquistes no complicados
pueden evolucionar hacia su resolucin espontnea, en especial si tienen su origen en un
brote de pancreatitis aguda. Independientemente de su tamao, si persisten o crecen se
deben abordar para evitar complicaciones futuras (10-40%). Si el seudoquiste est complicado con hemorragia o compromiso vascular se suele practicar ciruga exertica. En otras
situaciones se pueden plantear intervenciones de drenaje endoscpicas, laparoscpicas
o de ciruga abierta si existe dilatacin del Wirsung o comunicacin con el rbol ductal. La
eleccin de una u otra modalidad teraputica debe ser individualizada. Si el seudoquiste no
comunica con el conducto principal puede resecarse. Siempre es razonable remitir material
para citologa y determinacin de CEA.
Tratamiento de la insuficiencia exocrina (fig. 37-3)

El tratamiento enzimtico sustitutivo est claramente indicado en aquellos pacientes
con esteatorrea sintomtica de ms de 7 g de grasa al da. Tambin se puede plantear con
concentraciones de elastasa fecal < 100 g/g de heces. En ausencia de sntomas (prdida
de peso, dolor abdominal clico) y con valores patolgicos menores de grasa o elastasa
en heces tambin se puede recomendar un tratamiento enzimtico sustitutivo. Algunos
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Pancreatitis crnica
Paciente con insuficiencia pancretica documentada

y/o con dficits nutricionales parciales
Iniciar suplementos enzimticos con las comidas

y
corregir dficits nutricionales parciales
Control evolutivo
Medidas eficaces?
No
449
Aumentar dosis de enzimas (por 2 o 3)

Evaluar cumplimiento de medicacin
Aadir un inhibidor de bomba de protones
S
Control evolutivo
Medidas eficaces?
No
Reevaluar diagnstico (giardiasis, celiaqua)
Considerar sobrecrecimiento bacteriano
Control evolutivo
Medidas eficaces?
No
Reducir aporte de grasa y aadir
triglicridos de cadena media
Figura 37-3. Tratamiento de insuficiencia pancretica.
pacientes muestran pruebas de funcin pancretica consideradas aceptables y parmetros

nutricionales adecuados, pero presentan dficits parciales de elementos como ferritina,
prealbmina, calcio, magnesio, cinc, selenio, tiamina, cido flico y, en especial, vitaminas
liposolubles (vitaminas A, D, E y K) que se pueden corregir con tratamiento enzimtico. No
est claro que una restriccin de grasa en la dieta sea beneficiosa.
En Espaa el preparado comercial ms empleado en el tratamiento de la insuficiencia
exocrina es la pancreatina, en forma de minimicroesferas gastrorresistentes que contiene
10.000 UI de lipasa por cpsula (adems de 8.000 UI de amilasa y 600 UI de proteasa).
Los pacientes requieren de 20.000 a 40.000 UI de lipasa por comida, dependiendo de la
cantidad de alimento ingerido.
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La mejor forma de evaluar la eficacia del tratamiento en estos pacientes es el control del
peso corporal, de los parmetros nutricionales y de los valores de vitaminas liposolubles,
as como la valoracin de sntomas. Si los pacientes no responden adecuadamente al tratamiento se puede recomendar el uso concomitante de inhibidores de la bomba de protones
y la toma de los suplementos enzimticos distribuidos durante la ingesta. Adems, debe
descartarse la existencia de sobrecrecimiento bacteriano. Otra medida correctora puede
ser el aumento de la dosis recomendada de enzimas y la vigilancia en el cumplimiento de
la medicacin.
Aparte del tratamiento enzimtico se ha de considerar la administracin de suplementos
vitamnicos y minerales en caso de dficit demostrado. Si existe esteatorrea evidente o malnutricin se puede plantear tambin la administracin de triglicridos de cadena media.
450
Tratamiento de la pancreatitis autoinmune

Es necesario estar atentos a la asociacin con otras enfermedades autoinmunes y a la
afectacin concomitante de otros rganos como duodeno, coldoco, antro, esfago, tiroides, glndulas salivares, rin, etc.
En esta forma especial de pancreatitis crnica la respuesta al tratamiento forma parte de
los criterios diagnsticos. No obstante, para considerar si un tratamiento es efectivo o no,
se debe administrar a las dosis apropiadas y durante el tiempo adecuado.
Se recomiendan dosis de prednisolona de 30-40 mg/da durante 1-2 meses reduciendo
la dosis a razn de 5 mg/da cada 1-2 semanas hasta llegar a 15 mg/da. Luego conviene
reducir la dosis en 2,5 mg cada 2-8 semanas. Los pacientes deben mejorar en 2-4 semanas (comprobado mediante TC y/o valores de IgG4) o el diagnstico debe ser revaluado. Se
pueden esperar mejoras hasta del 90% en la insuficiencia pancretica exocrina y hasta del
60% en la endocrina. En aquellos pacientes (< 35%) que tienen IgG4 elevadas, el descenso
de sus valores refleja bien la eficacia del tratamiento. Algunos pacientes necesitan dosis
de mantenimiento de 5-10 mg/da. Las recidivas son frecuentes durante el tratamiento con
corticoides (20-30%) y despus de ste (50-90%). La mayora de pacientes vuelve a responder a dosis elevadas de corticoides pero, llegado el caso, se ha de buscar frmacos de
mantenimiento alternativos (azatioprina o metotrexato). El 70% de los pacientes responde
con 2 mg/kg/da de azatioprina.
Las intervenciones quirrgicas se reservan para la correccin de complicaciones y para
el tratamiento del dolor no controlable con frmacos o que requiere la administracin de
opiceos mayores de forma continuada. Como regla general, cabe mencionar que las intervenciones quirrgicas en estos pacientes pueden ser variadas y complejas; el campo operatorio es de acceso dificultoso; los pacientes pueden presentar comorbilidades graves; no
es infrecuente que hayan sido sometidos a intervenciones previas y algunos tienen hipertensin segmentaria del territorio portal peripancretico debido a trombosis venosas. Por
ello es conveniente contar con un cirujano especializado en ciruga pancretica que domine
todas las opciones quirrgicas. Las modalidades de tratamiento quirrgico ms frecuentes
ya se han comentado anteriormente.
Entre las complicaciones susceptibles de abordaje quirrgico se encuentran: el drenajereseccin de un seudoquiste complicado; la estenosis coledocal, duodenal y colnica, y la
hemorragia no controlada con arteriografa-embolizacin.
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Pancreatitis crnica
TRATAMIENTO DE OTRAS COMPLICACIONES

Diabetes mellitus
Los pacientes con pancreatitis crnica acaban por tener una reserva endocrina deficitaria. Por ello, los hipoglucemiantes orales no funcionan muy bien y los pacientes tienen
tendencia a la hipoglucemia por dficit concomitante de glucagn (en especial tras pancreatectomas totales). Es prudente tolerar un cierto grado de hiperglucemia.
Compresin de coldoco
Se recomienda efectuar ciruga derivativa (coledocoenterostoma) siempre que haya
colestasis persistente o se produzcan colangitis repetidas.
451
Estenosis duodenal
Gastroenterostoma: se est ensayando la colocacin de prtesis autoexpandibles en el
duodeno.
Hemorragia digestiva por hipertensin portal

En caso de varices esofgicas, los pacientes pueden responder inicialmente a un programa de esclerosis o de colocacin de bandas, pero a la larga suelen necesitar una solucin
quirrgica. Se ha de evaluar la permeabilidad de todo el rbol portal. Si slo existe trombosis esplnica, est recomendado realizar esplenectoma. En caso de trombosis combinadas (mesentrica y esplnica), el cirujano debe ser cuidadoso y buscar vas alternativas de
drenaje del territorio portal.
NORMAS DE PROFILAXIS, SEGUIMIENTO Y CONSEJOS GENTICOS

No existe ningn motivo para que no se aconseje a los pacientes que dejen de beber
alcohol y de fumar. Tanto la ingesta enlica como el hbito de fumar se han visto asociados
a una peor evolucin de la enfermedad y a un mayor nmero de brotes de pancreatitis.
Diversos estudios clnicos sugieren que los antioxidantes pueden ser beneficiosos en el tratamiento de la pancreatitis crnica. En 2 estudios prospectivos aleatorizados a doble ciego se ha
demostrado que una combinacin de antioxidantes mejora el dolor y la calidad de vida de estos
pacientes. Un trabajo previo de diseo similar lleg a conclusiones parecidas en pacientes con
pancreatitis recurrentes. La intencin de obtener un beneficio con el uso de antioxidantes se
establece a largo plazo (2,5-6 meses) y no se sospechan efectos adversos importantes.
En el seguimiento de pacientes con pancreatitis crnica es conveniente asegurar el
cumplimiento de la medicacin y la evitacin de factores de riesgo (consumo de tabaco y
alcohol), as como realizar evaluaciones peridicas de parmetros nutricionales incluyendo
vitaminas liposolubles y oligoelementos. No es infrecuente identificar dficits parciales. Si
son examinados mediante densitometra sea, muchos pacientes llegan a presentar osteopenia/osteoporosis.
En pacientes con pancreatitis hereditaria o mutaciones en genes predisponentes al desarrollo de pancreatitis crnica debe realizarse estudio y consejo familiar.
Es necesario estar atentos al desarrollo de cncer de pncreas sobre una pancreatitis
crnica.
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452
EC
GR
La evolucin clnica de la pancreatitis crnica es mejor en pacientes

que dejan el hbito etlico y/o tabquico
1c
La administracin de antioxidantes reduce los episodios dolorosos

y mejora la calidad de vida de los pacientes con pancreatitis crnica
1b
La combinacin de paracetamol con tramadol llega a tener una potencia

analgsica semejante a la de otros potentes analgsicos y con menos
efectos secundarios
1b
Meperidina no ofrece ventajas sobre la morfina en el tratamiento

del dolor pancretico y ocasiona peores efectos secundarios
1c
La eficacia del bloqueo del plexo celaco en pacientes con pancreatitis

crnica y dolor no supera el 60% y las recidivas son constantes en un trmino
de pocos meses
1c
El tratamiento con corticoides es efectivo en la pancreatitis autoinmune
1b
El estudio morfolgico del pncreas y el rea peripancretica puede

identificar causas tratables de dolor abdominal en pacientes con sospecha
de pancreatitis crnica, incluyendo cncer de pncreas y tumores papilares
intraductales mucinosos
1c
En pacientes con dolor abdominal y una coleccin pancretica de contenido

lquido debe hacerse el diagnstico diferencial entre seudoquiste y neoplasia
qustica. La determinacin de antgeno carcinoembrionario en el lquido
del quiste ayuda al diagnstico
1b
En presencia de un seudoquiste en pacientes con dolor abdominal

se recomienda que las intervenciones teraputicas contemplen el tratamiento
concomitante del seudoquiste
3b
La ciruga es efectiva en el tratamiento del dolor pancretico
1b
En los pacientes con dolor y dilatacin ductal el tratamiento quirrgico

ofrece mejores resultados que el endoscpico
1b
En pacientes con insuficiencia exocrina o dficits nutricionales parciales

el tratamiento con enzimas pancreticas mejora los parmetros nutricionales
1b
En pacientes con hemorragia digestiva por hipertensin portal se aconseja

esplenectoma siempre y cuando no exista trombosis en el territorio
mesentrico-portal
1c
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2010;251:18-32.
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453
Se desconoce con precisin el peso especfico independiente que el abuso de alcohol
tiene sobre el desarrollo de pancreatitis crnica.
Hay factores individuales todava no identificados que favorecen la aparicin de la
enfermedad.
No existen parmetros suficientemente sensibles que faciliten el diagnstico de pancreatitis crnica en estadios iniciales o en presencia de afectacin glandular leve.
Todava no est bien definido el diagnstico de pancreatitis autoinmune en nuestro
medio ni su tratamiento ptimo a largo plazo.
La identificacin de cncer de pncreas en un paciente con pancreatitis crnica representa un reto diagnstico ante la falta de mtodos de cribado fiables.
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Seccin IV
38
Tumores biliopancreticos
A. Gins Gibert y J. Maurel Santasusana
ADENOCARCINOMA DE PNCREAS
455
Introduccin
El adenocarcinoma de pncreas (CP) es el tumor ms frecuente que asienta en esta
glndula. A pesar de los avances de la medicina actual, su pronstico sigue siendo sombro
debido principalmente al diagnstico tardo, que hace que slo entre el 10 y el 25% de
estos tumores sean subsidiarios de tratamiento quirrgico y que la tasa de supervivencia a
los 5 aos sea inferior al 10%. Segn un estudio realizado en 2008, su coeficiente muerte/
incidencia se acerca al 0,98, y se considera la cuarta causa de muerte relacionada con el
cncer y la segunda de cncer digestivo.
El carcter inespecfico de muchos de los sntomas del CP es la causa de su diagnstico
tardo y, por tanto, de su mal pronstico.
El dolor abdominal en epigastrio, que tpicamente se irradia en cinturn o hacia la espalda y mejora en sedestacin con el tronco hacia delante, es el sntoma ms prevalente. Con
frecuencia inicialmente no se trata de un dolor muy intenso, por lo que pueden transcurrir
semanas o meses antes de que se realicen exploraciones diagnsticas.
La prdida de peso es otro sntoma frecuente, especialmente en los tumores de cuerpo y
cola de pncreas, que pueden deberse en parte a la presencia de malabsorcin subclnica.
La ictericia es el sntoma ms frecuente de los tumores situados en la cabeza del pncreas, y se debe a la obstruccin del coldoco a su paso por dicha zona. Tpicamente se
trata de una ictericia indolora, lo que ayuda a diferenciarla clnicamente de la ictericia por
coledocolitiasis.
Finalmente, un 15-20% de pacientes comienza con una diabetes mellitus y hasta un 80%
llega a desarrollarla a lo largo de la enfermedad. En ocasiones, el antecedente de una o
varias pancreatitis debe poner sobre la pista del diagnstico.
Diagnstico
Marcadores tumorales
El CA 19.9 es el mejor marcador de CP (sensibilidad y especificidad alrededor del 80%),
aunque no sirve para el diagnstico precoz. Este marcador es til para el seguimiento de
los pacientes puesto que se eleva cuando existe recidiva. Sin embargo, el CA 19.9 puede
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hallarse falsamente elevado en pacientes con ictericia obstructiva o colangitis. La mutacin

del gen K-ras es una anomala gentica presente en ms del 70% de pacientes con CP.
Aunque puede determinarse a partir de puncin-aspiracin, en jugo duodenal o pancretico, heces, e incluso en sangre perifrica, no suele practicarse rutinariamente en estos
pacientes.
Tcnicas de imagen
456
El diagnstico de CP se hace por tcnicas de imagen. Clsicamente, la ecografa abdominal no permita ver el pncreas por la interposicin del gas del tubo digestivo, pero los aparatos actuales son capaces de visualizar la glndula pancretica, al menos parcialmente,
en muchos casos. As, la sensibilidad y especificidad de esta tcnica para el diagnstico es
del 76 y el 75% respectivamente. Algunos signos indirectos explorados tpicamente mediante ecografa, como la dilatacin de la va biliar y/o del conducto de Wirsung en tumores de
cabeza de pncreas, pueden establecer la sospecha diagnstica. Por su inocuidad y bajo
coste, suele ser la primera tcnica que se realiza ante los sntomas que presentan estos
pacientes.
La tomografa computarizada helicoidal (TCH) es la tcnica ms utilizada en el diagnstico y
estadificacin del CP. La sensibilidad publicada en diferentes series oscila entre el 76 y el 98%.
La tomografa computarizada multicorte (TCMC), supone una mejora sustancial en la calidad
de la imagen y ofrece mltiples ventajas en el estudio de la patologa pancretica, aunque su
sensibilidad disminuye significativamente cuando se analizan tumores menores de 2 cm.
La ultrasonografa endoscpica (USE) proporciona una imagen de alta resolucin por
la proximidad del transductor a la glndula pancretica, por lo que permite detectar lesiones de muy pequeo tamao (hasta de 2-3 mm). Esta tcnica ha demostrado un alto
valor predictivo negativo, de forma que si no detecta masa en el pncreas el diagnstico
queda prcticamente descartado. De todas formas, la ventaja ms importante de la USE
es la posibilidad de realizar puncin-aspiracin con aguja fina (USE-PAAF) guiada en tiempo real, es decir, visualizando la aguja por ecografa durante todo el procedimiento. Tanto
la sensibilidad como la especificidad de esta tcnica para esta indicacin son muy altas
(> 95%). No obstante, existen algunas limitaciones como el hecho de no estar disponible
en todos los centros; su carcter discretamente invasivo que requiere sedacin y monitorizacin del paciente; el elevado coste y el ser dependiente del operador. Las complicaciones
son infrecuentes (1-2%) pero potencialmente graves, como la perforacin duodenal y la
pancreatitis aguda.
En la actualidad hay consenso en el hecho de que la colangiografa retrgrada endoscpica (CPRE) slo se debe efectuar con intencin teraputica (colocacin de prtesis) en
estos pacientes.
Confirmacin citolgica
En la actualidad la confirmacin citolgica de CP es indispensable en todos los casos de
tumor irresecable (en los que, por tanto, la pieza quirrgica no estar disponible) antes
de iniciar cualquier tratamiento con radioterapia (RT) o quimioterapia (QT). Cuando se trata de
un tumor resecable, la necesidad de disponer de confirmacin citolgica antes de la ciruga
es un tema controvertido. La presencia de lesiones focales del pncreas, subsidiarias de
tratamiento mdico (linfoma, metstasis, pancreatitis autoinmune) y con aspecto morfolgico
similar al CP, es una razn indiscutible a favor de la confirmacin citolgica rutinaria en las
lesiones focales del pncreas antes de efectuar cualquier tratamiento quirrgico. La eleccin
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de una u otra tcnica depende de la disponibilidad y experiencia de cada centro. De todas

formas, en la actualidad la tcnica ms rentable y segura para el paciente es la USE-PAAF.
Diagnstico de extensin
Al igual que en todas las neoplasias digestivas, el estudio de extensin a distancia (bsicamente para metstasis hepticas) suele llevarse a cabo mediante TCH. La deteccin de
carcinomatosis peritoneal contina siendo una limitacin importante para la estadificacin
tumoral que no ha mejorado significativamente con la TCH. Hasta un 5-7% de los pacientes
con tumores potencialmente resecables mediante tomografa computarizada (TC) presentan
invasin peritoneal en la ciruga. En estos casos, la laparoscopia contina siendo crucial
para el diagnstico de extensin aunque no se aconseja su realizacin de forma rutinaria.
El estudio de extensin locorregional es crucial en el CP, puesto que determina si el tumor
es o no resecable, y la ciruga es el nico tratamiento potencialmente curativo de esta enfermedad. El problema ms importante en el momento actual es que no hay consenso acerca
de los criterios radiolgicos de invasin vascular por TC. Algunos autores consideran que el
contacto entre el vaso y el tumor > 50% es sinnimo de infiltracin vascular; mientras que si
el contacto es inferior, puede haber o no infiltracin pero no debe contraindicarse la ciruga.
Otros autores consideran que los criterios anteriores sobrestiman la infiltracin vascular
arterial y proponen otros, como la presencia de irregularidades en la pared de la arteria o
la disminucin focal de su calibre en el rea en contacto con el tumor. Estudios recientes
demuestran que la TCMC es superior a la TCH en la evaluacin de la resecabilidad tumoral,
con unos valores de sensibilidad y especificidad del 90-100% y el 94-99%, respectivamente;
un valor predictivo positivo para resecabilidad tumoral del 91-98% y un valor predictivo negativo para detectar la invasin vascular del 99%. Esta mayor precisin se debe a la mayor
resolucin espacial y temporal de la TCMC respecto a la TCH, y a la capacidad de realizar
reconstrucciones multiplanares de alta calidad que, valoradas conjuntamente con las imgenes axiales, permiten una mayor precisin tanto para detectar metstasis a distancia como
para evaluar la presencia de invasin vascular y determinar la extensin de la infiltracin. La
TCMC se considera actualmente la tcnica de eleccin para la estadificacin del CP.
En cuanto a la rentabilidad de la USE en el diagnstico de invasin vascular, en un metanlisis reciente de 29 estudios prospectivos con invasin vascular confirmada por ciruga
o angiografa que incluyen a 1.308 pacientes, la sensibilidad de la USE fue del 73% y la
especificidad de 90%; lo que indica que la USE es mejor para excluir invasin vascular que
para identificarla. En consecuencia, su rentabilidad en esta indicacin es ms baja de lo
que se haba sugerido en estudios previos. En la actualidad, la combinacin de TCH y USE
parece ser la mejor estrategia para la estadificacin local del tumor.
En cuanto a la resonancia magntica (RM), se recomienda en los casos en que no puede llevarse a cabo la TCMC con contraste yodado o en situaciones en que la TCMC y/o la
USE ofrecen resultados no concluyentes: como en la caracterizacin de lesiones focales
hepticas. La tomografa por emisin de positrones no ha demostrado utilidad aadida en
la estadificacin de este tumor.
La figura 38-1 muestra el algoritmo de diagnstico y diagnstico de extensin que resume lo anteriormente expuesto.
457
Grupos de riesgo y prevencin

Se han descrito factores de riesgo ambiental y gentico, siendo estos ltimos los ms
importantes. Entre los factores ambientales que predisponen al CP cabe mencionar la edad
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Sospecha clnica y/o ecogrfica

de cncer de pncreas
TCMC
458
Lesin dudosa
o no evidencia
de lesin
No
Diagnstico
inequvoco de CP?
Estadificacin
USE ( PAAF)
S
Metstasis?
No
CP
resecable?
Puncin de
metstasis
o de masa
pancretica
No
Masa
atpica?
Diagnstico
concluyente?
No
S
RM
No
Histologa
confirma
CP?
No
Continuar
estudio (A)
CP
localmente
avanzado
CP
localizado
S
Diagnstico
concluyente?
No
CP
metastsico
Ir a
fig. 38.2
Considerar
diagnsticos
distintos al de CP
para la toma de
decisiones (B)
Control del
paciente (C)
(A) Continuar estudio: En pacientes con diagnsticos concluyentes de CP por TCMC, USE o RM con sospecha de metstasis
pero sin confirmacin histolgica debe decidirse un plan diagnstico basado en posibilidades teraputicas razonables.
(B) En estos casos el estudio deber dirigirse a identificar causas de masa pancretica atpica (p. ej: pancreatitis crnica,
pancreatitis autoinmune, linfoma, metstasis de otras neoplasias, etc.). La exploracin ms rentable y segura en esta
indicacin es la USE-PAAF.
(C) Control del paciente: No existe una pauta definida para realizar un seguimiento ante un paciente que ha entrado en
un proceso de estudio por sospecha de CP pero en el que las pruebas de imagen no han podido confirmar la sospecha
diagnstica. Una actitud razonable sera repetir la TCMC en el plazo de 2 meses.
Figura 38-1. Algoritmo de diagnstico y diagnstico de extensin del cncer de pncreas (CP). TCMC:
tomografa computarizada multicorte; USE: ultrasonografa endoscpica; PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina; RM: resonancia magntica nuclear.
Reproduccin autorizada por Elsevier (Navarro et al, 2010. Recomendaciones para el diagnstico, estadificacin y tratamiento del cncer de pncreas. Parte I. Med Clin (Barc). 2010;134:643-55).
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avanzada, el sexo masculino, la raza negra, la ascendencia juda y el hbito tabquico.

Algunos sndromes hereditarios reconocidos se asocian a CP. Estos sndromes incluyen la
pancreatitis hereditaria, el cncer de mama hereditario (genes BRCA1 y BRCA2), un subgrupo de pacientes con sndrome del melanoma familiar atpico con molas mltiples y mutacin
germinal p16 y la poliposis de Peutz-Jeghers. Por otra parte, se sabe que aproximadamente
el 10% de los pacientes con CP tienen uno o ms familiares de primer o segundo grado
que han padecido esta enfermedad. Los estudios en familias con esta predisposicin, en
las que se haban dado mltiples casos de la enfermedad, han identificado de manera
uniforme una transmisin autosmica dominante. Se considera que el riesgo es moderado
(5-10 veces) cuando hay 2 familiares de primer grado afectados, mientras que se considera
alto (> 10 veces) cuando existen 3 o ms familiares de primero, segundo o tercer grado
afectados. En este ltimo grupo se aconseja efectuar cribado de cncer precoz o lesiones
precursoras. Aunque no hay evidencia definitiva, la tcnica que parece ms eficaz para el
cribado es la USE y debera iniciarse entre los 45 y 50 aos o 15 aos antes de la edad del
familiar afectado ms joven, con periodicidad no bien establecida.
459
Tratamiento (fig. 38-2)

El tratamiento del CP est claramente diferenciado segn el estadio en que se encuentre
la enfermedad, ya sea un tumor resecable, localmente avanzado o metastsico.
Tumor resecable
Slo un 10-20% de los pacientes con tumor localizado en la cabeza pancretica tienen
enfermedad resecable. La base del tratamiento del CP localizado es la ciruga. La supervivencia a los 5 aos es de entre el 15 y el 20%.
Actualmente, debido a las continuas mejoras en la tcnicas quirrgicas y en los cuidados
perioperatorios, las resecciones pancreticas son procedimientos seguros que presentan
una mortalidad baja (< 5%) y una morbilidad aceptable (30-40%). Existe una estrecha correlacin entre el volumen de pacientes (por centro y por cirujano) y los resultados de la ciruga,
tanto en trminos de morbimortalidad postoperatoria como de supervivencia a largo plazo.
Por tanto, para conseguir unos estndares de calidad, parece claro que es necesario llevar
a cabo dichos procedimientos en centros de referencia. El tratamiento estndar actual del
CP localizado en la cabeza es la duodenopancreatectoma ceflica (DPC) que consiste en la
reseccin de la cabeza pancretica y el duodeno junto con una gastrectoma distal, colecistectoma, reseccin de la va biliar principal hasta por encima del cstico, yeyuno proximal y
reseccin en bloque de los ganglios regionales. Por otro lado, la duodenopancreatectomia
total (DPT) implica adems la exresis de todo el pncreas, con o sin esplenectoma, y de
los ganglios regionales de la arteria esplnica y del hilio esplnico. La DPT debe considerarse slo en casos de sospecha preoperatoria de multicentricidad del cncer; cuando el
margen de reseccin pancretica en el transcurso de una DPC es positivo; cuando el tumor
est localizado en el cuello del pncreas, y en casos de pncreas muy friable (difcilmente
manejable y con altas posibilidades de fistula pancretica) o de pncreas atrfico con diabetes ya establecida.
La linfadenectoma estndar incluye los ganglios pancreatoduodenales anteriores y posteriores, pilricos, de la va biliar, y los suprapancreticos e infrapancreticos (N1) y debe ser
el procedimiento de eleccin como tratamiento quirrgico del CP. Actualmente en centros
especializados en ciruga pancretica la reseccin vascular venosa, con o sin utilizacin de
injertos, no aade una mayor morbilidad, ni mortalidad, ni se asocia a una peor superviven-
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Paciente con cncer de pncreas confirmado

Estadificacin TNM
TNM I y II?
(tumor local)
15-20%
No
TNM IV?
(metstasis)
50-60%
460
PS < 2?
(A)
QT
No
No
Tumor localmente avanzado
(TNM III) 15-20%
PS < 2?
(A)
Tratamiento de
soporte
(supervivencia
< 2 meses)
No
S
Tumor
borderline?
(< 5%)
No
Tumor irresecable
(10-15%)
S
QT-RT
neoadyuvante
Ciruga
resectiva
+
QT adyuvante
Tumor
resecable?
QT o QT + RT
No
QT
(A) PS (performance status) es un parmetro que se obtiene mediante la valoracin clnica para determinar la calidad
de vida del paciente.
La puntuacin se establece de 0 a 5 segn la siguiente valoracin:
- PS 0: asintomtico (completamente activo).
- PS 1: sintomtico (pero con capacidad completa para trabajar y realizar actividades rutinarias no extenuantes).
- PS 2: sintomtico, < 50% del da en cama (deambula y puede cuidarse pero no puede trabajar).
- PS 3: sintomtico, > 50% del da en cama (es capaz de cuidarse pero est > 50% del tiempo en la cama o en una silla).
- PS 4: totalmente confinado en la cama o en una silla (no se puede cuidar por s solo).
- PS 5: muerte.
Figura 38-2. Diagrama del algoritmo de tratamiento del cncer de pncreas. QT: quimioterapia; RT: radioterapia.
Reproduccin autorizada por Elsevier (Navarro et al, 2010. Recomendaciones para el diagnstico, estadificacin y tratamiento del cncer de pncreas. Parte I. Med Clin (Barc). 2010;134:692-702).
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cia. De hecho, en los centros de alto volumen de pancreatectomas, la reseccin vascular

es necesaria hasta en el 20% de las DPC. Para ello es imprescindible una adecuada seleccin de pacientes basada fundamentalmente en las imgenes de calidad de la TC.
La tasa de recidiva posquirrgica es muy alta y puede llegar al 80% a los 5 aos. El
80% de las recidivas acontece en los primeros 2 aos tras la reseccin quirrgica. La QT
adyuvante en CP, con 5-fluorouracilo (5-FU)/leucovorina y con gemcitabina, han demostrado
un beneficio significativo frente a control. Para mejorar los resultados de la ciruga se han
propuesto tambin nuevas estrategias entre las que figura el tratamiento neoadyuvante
con QT-RT. No se dispone de los resultados de ningn ensayo aleatorizado que haya comparado la administracin de tratamiento neoadyuvante frente a la ciruga seguida o no de
tratamiento adyuvante.
Tumor localmente avanzado
461
El 10-15% de los pacientes con CP son diagnosticados en estadio localmente avanzado,

definido por la invasin del eje celaco o una infiltracin mayor de 180 de la arteria mesentrica superior (AMS). La supervivencia mediana de estos pacientes es de 10-12 meses. El
tratamiento estndar son las combinaciones de gemcitabina o 5-FU con RT concomitante.
Menos del 5% de los pacientes son posteriormente candidatos a ciruga de rescate. Dado
el pobre pronstico de estos pacientes y los resultados modestos con los tratamientos
disponibles, es recomendable su inclusin en ensayos clnicos de nuevas estrategias de
tratamiento.
Recientemente se ha identificado un subgrupo de pacientes dentro de los CP considerados clsicamente como irresecables, denominados borderline o en el lmite de la reseccin.
Este subgrupo supone menos del 5% de todos los CP. Se trata de pacientes en los que el
tumor engloba un segmento corto de la arteria heptica sin que se extienda al tronco celaco; contacta con la AMS afectando a menos de 180 de la circunferencia, u ocluye el tronco
venoso mesentericoportal, siendo posible la realizacin de una derivacin o injerto vascular. Aunque la experiencia es muy limitada, los escasos estudios efectuados recomiendan
llevar a cabo tratamiento neoadyuvante con QT-RT, ya que ha permitido realizar resecciones
R0 en el 35-40% de los casos.
Enfermedad metastsica
El 70-75% de los pacientes presentan enfermedad metastsica en el momento del diagnstico. En estos casos es fundamental recoger en la anamnesis de los pacientes los
requerimientos analgsicos y evaluar el dolor mediante escalas analgicas. Tambin se
debe conocer si se ha producido prdida de peso y diferenciar a los pacientes que presentan una prdida de peso superior o inferior al 10%.
La capacidad funcional del sujeto o performance status (PS) de la Eastern Cooperative Oncology Group (PS 0 frente a PS 1 y PS 2) y el estadio (localmente avanzado frente a metastsico) son los 2 factores que influyen en la supervivencia de los pacientes.
Burris et al publicaron un estudio que permiti establecer gemcitabina como el tratamiento
estndar en el CP metastsico. El 23% de los pacientes tratados con gemcitabina alcanzaron un beneficio clnico, mientras que en el grupo tratado con 5-FU fueron slo el 4,8%
(p = 0,002). La mediana de tiempo hasta la progresin, y la supervivencia global fueron
estadsticamente superiores en el grupo tratado con gemcitabina (9 semanas frente a
4 semanas, p = 0,0002; y 5,65 meses frente a 4,41 meses, p = 0,002). Ambos tratamientos fueron bien tolerados.
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462
En los ltimos aos se han evaluado mltiples pautas de combinacin de gemcitabina

con frmacos citotxicos. Sin embargo, ninguna pauta de tratamiento con frmacos asociados a gemcitabina con derivados del platino, 5-FU, capecitabina, pemetrexed, o inhibidores
de topoisomerasa, ha demostrado eficacia en CP frente a gemcitabina en monoterapia. El
avance en el conocimiento de las alteraciones moleculares ha permitido desarrollar mltiples agentes dirigidos a vas moleculares alteradas en CP. Hasta la fecha los frmacos
testados, inhibidores del sistema renina-angiotensina (tifartinib), inhibidores del factor de
crecimiento epidrmico (EGFR) (cetuximab) e inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (bevacizumab y axitinib) no han incrementado la supervivencia de forma significativa. El nico frmaco aprobado por la FDA es erlotinib (inhibidor de la tirosincinasa del
EGFR). La supervivencia mediana fue de 6,2 meses con erlotinib y gemcitabina frente a
5,9 meses con gemcitabina (hazard ratio: 0,82 (intervalo de confianza del 95%: 0,690,99).
Entre un 15 y un 20% de pacientes con tumores localmente avanzados o metastsicos
son candidatos nicamente a tratamiento de soporte por deterioro del estado general (PS
> 2) o edad avanzada y criterios de fragilidad, con una mediana de supervivencia inferior a
2 meses. Estas medidas de soporte deben realizarse tambin en los pacientes candidatos
a tratamiento activo con QT. El CP se asocia con frecuencia a intenso dolor que requiere
el uso de diferentes tipos de analgsicos: paracetamol, AINE y opiceos. En ocasiones, el
control del dolor no es satisfactorio, ya sea por efecto insuficiente, intolerancia o presencia
de efectos secundarios provocados por dichos frmacos. En estos casos, la neurlisis del
plexo celaco y la esplacnicectoma transtorcica pueden plantearse como alternativas.
En general, el seguimiento de los pacientes se lleva a cabo mediante TC y CA 19.9.
El tratamiento de la ictericia y sus complicaciones, tanto en tumores irresecables como
en resecables cuando la ciruga se demora, es la colocacin de una prtesis biliar por CPRE
o por va transheptica.
TUMORES DEL RBOL BILIAR

En esta denominacin se incluyen el carcinoma de las vas biliares o colangiocarcinoma
(que si asienta en la bifurcacin de los 2 conductos hepticos, se denomina tumor de
Klatskin), el carcinoma de vescula biliar y el ampuloma (o tumor de la papila de Vater).
Las manifestaciones clnicas de estos tumores son similares (ictericia, dolor abdominal,
prdida de peso), as como las tcnicas de imagen que se emplean para su diagnstico y
estadificacin: ecografa abdominal, TC, ecoendoscopia, colangio-RM. Al igual que en el CP,
el papel de la CPRE es nicamente teraputico.
El tratamiento de eleccin de estos tumores es siempre quirrgico aunque por desgracia,
en los tumores del hilio heptico y en los de vescula biliar avanzados, la invasin del lecho
heptico es frecuente y el tumor irresecable, lo que les confiere un pronstico muy malo.
Los ampulomas, tienen mejor pronstico puesto que suelen detectarse en fases ms
precoces debido a que su localizacin suele provocar ictericia temprana. El tratamiento es
la DPC aunque en algunos casos muy bien seleccionados (tumores pequeos, no infiltrantes) la ampulectoma endoscpica puede ser curativa.
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EC
GR
La tomografa computarizada multicorte es la tcnica diagnstica inicial

de eleccin en pacientes con sospecha clnica y/o ecogrfica
del adenocarcinoma de pncreas
2b
La tomografa computarizada multicorte es la tcnica de primera eleccin

para su estadificacin
La ultrasonografa endoscpica es la tcnica con mayor valor predictivo

negativo para la deteccin del cncer de pncreas. Permite, adems,
la obtencin de material para el diagnstico anatomopatolgico
2a
Diagnstico
463
La ultrasonografa endoscpica es una tcnica til en la estadificacin local

2b
del cncer de pncreas. Su especificidad para definir la invasin vascular es alta
La combinacin de tomografa computarizada helicoidal y ultrasonografa

endoscpica parece ser la mejor estrategia para la estadificacin local
del tumor
2b
La resonancia magntica se recomienda en casos en los que no puede

realizarse tomografa computarizada multicorte con contraste yodado
o en casos en los que la tomografa computarizada multicorte y/o
la ultrasonografa endoscpica ofrecen resultados no concluyentes
2b
La tomografa por emisin de positrones no ha demostrado utilidad aadida

en la estadificacin del adenocarcinoma de pncreas
1C
En pacientes con masa pancretica resecable debe plantearse

la confirmacin anatomopatolgica cuando la clnica, la analtica
y/o las pruebas de imagen sean atpicas para cncer de pncreas con el fin
de descartar otras patologas
Para obtener muestras para el diagnstico la tcnica de eleccin

es la puncin-aspiracin con aguja fina de la lesin pancretica
Confirmacin citolgica
La confirmacin citohistolgica es requerida en todo paciente con
enfermedad no operable o irresecable en el que se plantee tratamiento activo
Grupos de riesgo y prevencin
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Existen grupos de riesgo bien identificados que pueden desarrollar cncer

de pncreas
1a
Los grupos en los que se aconseja el cribado para identificar cncer

de pncreas en fase precoz son aquellos con riesgo de desarrollo
de neoplasia > 10 veces, en los cuales existe una base gentica
El inicio del cribado debe indicarse a los 45 aos o 15 aos antes

de la edad del caso ms joven aparecido en la familia
La tcnica ms apropiada es la ultrasonografa endoscpica realizada

cada 1-3 aos
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Tratamiento
464
La evaluacin y la ciruga con intencin curativa de los pacientes con cncer

de pncreas se debera llevar a cabo en centros especializados de referencia
con un mnimo de 20 casos/ao
Las 2 operaciones que se realizan habitualmente son la

duodenopancreatectoma ceflica clsica y la duodenopancreatectoma
ceflica con preservacin pilrica. No existe superioridad de una respecto
a la otra ni en trminos oncolgicos ni desde el punto de vista funcional
1a
La linfadenectoma estndar asociada a la duodenopancreatectoma

ceflica con o sin preservacin pilrica, debe ser la tcnica de eleccin
para el tratamiento del cncer de pncreas, ya que la linfadenectoma
extendida no ofrece beneficio en la supervivencia y puede aumentar
la morbilidad quirrgica
1a
La infiltracin o la oclusin del tronco venoso mesentericoportal no supone

una contraindicacin para la reseccin con intencin curativa del cncer
de pncreas, ya que los resultados postoperatorios y la supervivencia son
similares a los casos sin afectacin vascular venosa. Sin embargo,
la infiltracin arterial del tronco celaco o de la arteria mesentrica superior
s se considera un criterio de irresecabilidad del tumor
Se recomienda administrar quimioterapia adyuvante en el cncer de pncreas
1a
La quimioterapia-radioterapia puede ser una alternativa teraputica como

tratamiento adyuvante, especialmente en resecciones R1
2a
En el cncer de pncreas resecable no se puede recomendar actualmente

la administracin de tratamiento neoadyuvante fuera de ensayos clnicos
2b
El uso de poliquimioterapia no mejora la supervivencia de los pacientes

frente a gemcitabina
1a
Birkmeyer J, Stukel T, Siewers A, Goodney P, Wennberg D, Lucas L. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl J Med. 2003;349:2117-27.
Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J, et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol.
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Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, et al; National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group.
Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic
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2007;25:1960-6.
Navarro S, Vaquero E, Maurel J, et al; en representacin del Grupo Espaol de Consenso en Cncer
de Pncreas, Club Espaol Biliopancretico (CEBP), Grupo Espaol Multidisciplinar de Cncer
Digestivo (GEMCAD), Sociedad Espaola de Diagnstico por Imagen del Abdomen (SEDIA), Sociedad
Espaola de Endoscopia Digestiva (SEED) y la Sociedad Espaola de Anatoma Patolgica (SEAP).
Recomendaciones para el diagnstico, estadificacin y tratamiento del cncer de pncreas (Parte
I). Conferencia de Consenso. Med Clin (Barc). 2010;134:643-55.
Navarro S, Vaquero E, Maurel J, et al; en representacin del Grupo Espaol de Consenso en Cncer
de Pncreas, Club Espaol Biliopancretico (CEBP), Grupo Espaol Multidisciplinar de Cncer
Digestivo (GEMCAD), Sociedad Espaola de Diagnstico por Imagen del Abdomen (SEDIA), Sociedad
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Espaola de Endoscopia Digestiva (SEED) y la Sociedad Espaola de Anatoma Patolgica (SEAP).

Recomendaciones para el diagnstico, estadificacin y tratamiento del cncer de pncreas (Parte
II). Conferencia de Consenso. Med Clin (Barc). 2010;134:692-702.
Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, et al; European Study Group for Pancreatic Cancer. A randomized
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2004;350:1200-10.
Oettle H, Post S, Neuhaus P, et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients
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Varadhachary GR, Tamm EP, Abbruzzese JL, et al. Borderline resectable pancreatic cancer: definitions,
management, and role of preoperative therapy. Ann Surg Oncol. 2006;13:1035-46.
465
Es necesario evaluar nuevas estrategias teraputicas en pacientes quirrgicos, como
el tratamiento neoadyuvante con quimiorradioterapia.
En enfermedad metastsica, debera plantearse la seleccin de pacientes en funcin
de los biomarcadores y la adecuacin del tratamiento citosttico a ellos.
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Seccin V
Endoscopia teraputica
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Seccin V
39
Preparacin de la endoscopia,
prevencin y tratamiento
de las complicaciones
M.A. Simn Marco y J.D. Morillas Sainz
469
INTRODUCCIN
La endoscopia digestiva se ha convertido en una prueba diagnstica de primera lnea
y se ha consolidado como un tratamiento eficaz en numerosas enfermedades digestivas: hemorragia digestiva alta por lesiones ppticas, estenosis del tubo digestivo,
extraccin de clculos en coldoco, tratamiento paliativo de tumores digestivos, etc.
Sin embargo, no est exenta de complicaciones. Para minimizarlas es necesario realizar los procedimientos con una buena preparacin del paciente y con indicaciones
correctas.
VALORACIN PREVIA
Antes de la exploracin el mdico endoscopista debe revaluar el caso en lo referente a la
indicacin, comprobar que no existan contraindicaciones y que el paciente haya recibido la
informacin precisa y firmado el consentimiento.
La explicacin de la exploracin con los beneficios y riesgos es fundamental para contribuir a su xito. El documento de consentimiento informado debe ajustarse a las normas
legales y ticas de cada hospital y del pas. En l debe constar de forma expresa: una breve
explicacin de la exploracin, riesgos generales y personales de la exploracin y alternativas a la exploracin que se va a realizar. La Sociedad Espaola de Endoscopia Digestiva
(SEED) ha elaborado unos modelos de consentimiento informado para ser utilizados en la
prctica diaria.
La realizacin de determinadas pruebas previas a la endoscopia como estudio de
coagulacin, radiologa de trax, electrocardiograma, hemograma o pruebas bioqumicas no son estrictamente necesarias en poblacin sana dada la baja prevalencia de
alteraciones, aunque se suelen solicitar para una mayor seguridad. Sin embargo, se
deben solicitar en funcin de la historia clnica y la exploracin fsica del paciente. As
el estudio de coagulacin y el hemograma son necesarios cuando se vaya a realizar
cualquier procedimiento de teraputica endoscpica o cuando existe hemorragia activa,
antecedentes de episodios hemorrgicos, toma de frmacos anticoagulantes o antibiticos de forma prolongada, obstruccin biliar, historia de sangrado anormal, enfermedad heptica, malabsorcin intestinal o enfermedades asociadas a coagulopatas, por
ejemplo leucemia.
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V. Endoscopia teraputica
PROFILAXIS ANTIBITICA EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA (tabla 39-1)

Durante los procedimientos endoscpicos puede existir translocacin bacteriana de la
flora microbiana endgena hacia el torrente sanguneo debido al dao de la mucosa durante el procedimiento, pudiendo producir infeccin a distancia como la endocarditis bacteriana o infecciones a nivel local, como la colangitis. Pero la incidencia de bacteriemia tras una
endoscopia digestiva es muy inferior a la que se produce en situaciones cotidianas como el
cepillado de dientes. Aunque la profilaxis antibitica en endoscopia digestiva se utiliza con
mucha frecuencia, la evidencia cientfica no siempre la avala.
Recientemente se han modificado de forma sustancial las actitudes de profilaxis de la
endocarditis bacteriana basndose en el escaso riesgo existente tras los procedimientos
endoscpicos. De forma generalizada no se recomienda administrar antibitico profilctico,
independientemente del tipo de exploracin endoscpica, para evitar la endocarditis bacte-
470
Tabla 39-1Profilaxis antibitica

Tipo de paciente
Procedimiento
Recomendacin
Cualquier patologa cardaca
Cualquier procedimiento
No recomendado
Alto riesgo de endocarditis bacteriana

Infeccin activa por enterococo Recomendado
Vlvulas protsicas (colangitis) y CPRE
Historia de endocarditis
Shunt pulmonar
Prtesis vasculares < 1 ao
Enfermedades congnitas cianticas
Trasplante cardaco con
enfermedad valvular
Obstruccin va biliar no drenada
CPRE
Recomendado
Seudoquistes pancreticos
CPRE USE-PAAF
Recomendado
Lesiones slidas tracto GI superior
USE-PAAF
No recomendado
Lesiones slidas tracto GI inferior
USE-PAAF
No hay datos
Lesiones qusticas en aparato digestivo

y mediastino
USE-PAAF
Recomendado
Cirrosis y HDA
Todos procedimientos
y todos pacientes
Recomendado,
desde ingreso
Pacientes inmunosuprimidos
Dilatacin endoscpica,
esclerosis de varices
EDA, colonoscopia con
o sin biopsia, polipectoma,
ligadura de varices
Sin datos
Todos los pacientes
GEP
Recomendado
Prtesis vasculares y dispositivos

no valvulares cardiovasculares
No recomendado
Prtesis articulares
No recomendado
No recomendado
CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; USE: ultrasonografa endoscpica; PAAF: puncin-aspiracin

con aguja fina; GI: gastrointestinal; HDA: hemorragia digestiva alta; EDA: endoscopia digestiva alta; GEP: gastrostoma
endoscpica percutnea.
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Preparacin de la endoscopia, prevencin y tratamiento de las complicaciones
riana, ya que los casos son anecdticos y no hay datos que apoyen un nexo de unin entre
el procedimiento endoscpico y la endocarditis bacteriana. De hecho, slo se han registrado 15 casos de endocarditis sobre millones de endoscopias. Sin embargo, en los pacientes
de alto riesgo para desarrollar endocarditis bacteriana (tabla 39-1) si presentan infeccin
gastrointestinal establecida, en especial colangitis, y se les realiza procedimientos como
la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es razonable que el tratamiento
antibitico incluya frmacos que sean sensibles al enterococo por ser el nico germen
capaz de producir endocarditis: por ejemplo, amoxicilina 2 g p.o. o ampicilina 2 g i.v. 1 h
antes del procedimiento y continuar 5-7 das despus. En caso de alergia a cualquiera de
ellos se usar vancomicina 1 g i.v. antes de la exploracin.
La administracin de 1 g de cefazolina i.v. 30 min antes de realizar una gastrostoma
endoscpica percutnea (GEP) disminuye el riesgo de infeccin de forma significativa.
En los pacientes con obstruccin biliar o seudoquistes pancreticos se debe realizar profilaxis antibitica antes de realizar una CPRE. Se pueden utilizar 2 g de ampicilina i.v. + 1,5
g/kg de gentamicina i.v. 30 min antes o cualquier antibitico de amplio espectro. En caso
de alergia a penicilina utilizar 1 g de vancomicina i.v. Si el procedimiento no logra drenar
la obstruccin biliar, se continuar con el tratamiento antibitico. En los casos de CPRE sin
obstruccin biliar no es necesaria la administracin de antibiticos.
Los pacientes con lesiones qusticas del tracto digestivo, incluido el pncreas, tienen un
riesgo de desarrollar infeccin del 14% cuando se realiza una ultrasonografa endoscpica
(USE) con puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF), por lo que es recomendable administrar
quinolonas, p.ej. 500 mg de ciprofloxacino antes del procedimiento y continuarlo durante
3-5 das. En los pacientes con lesiones slidas de tracto digestivo superior no es necesaria
la profilaxis previa y no existen datos para aconsejarlo o no en lesiones perirrectales. En
este caso el mdico endoscopista puede decidirlo de forma individual.
En los pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva, independientemente del procedimiento, se realizar profilaxis con 400 mg/da de norfloxacino oral durante 7 das comenzando en el momento del ingreso. Si el paciente presenta datos de insuficiencia hepatocelular: ascitis, encefalopata, bilirrubina total > 3 mg% o malnutricin ceftriaxona 1 g/24 h i.v.
durante 7 das es ms eficaz.
471
ENDOSCOPIA DIGESTIVA EN PACIENTES CON ALTERACIONES

DE LA COAGULACIN SANGUNEA
Endoscopia programada en pacientes que toman anticoagulacin
La decisin de suspender el tratamiento anticoagulante depende del riesgo de sangrado
del procedimiento endoscpico y del riesgo de sufrir un episodio tromboemblico al suspender la anticoagulacin (tablas 39-2 y 39-3).
En procedimientos endoscpicos de bajo riesgo de sangrado no es necesario modificar
la pauta de anticoagulacin. Sin embargo, en exploraciones de alto riesgo de sangrado
la actitud depende del riesgo de enfermedad tromboemblica. Si es de bajo riesgo de
sangrado se suspender warfarina 3-5 das antes de la exploracin reanudndose 12 h
despus del procedimiento excepto en los casos de esfinterotoma endoscpica, ya que
existe riesgo de sangrado posterior a la intervencin y hay que demorar su reintroduccin
entre 3-5 das. Si el riesgo de enfermedad tromboemblica es alto, adems de suspender
warfarina, hay que administrar heparina de bajo peso molecular para mantener el cociente
internacional normalizado (INR) en rango teraputico. Seis horas antes del procedimiento
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Tabla 39-2Anticoagulacin y endoscopia. Riesgo de sangrado segn

el procedimiento endoscpico
Riesgo alto
472
Riesgo bajo
Polipectoma
Gastroscopia y colonoscopia diagnstica
con o sin biopsia
Esfinterotoma biliar o pancretica
CPRE sin esfinterotoma
Dilatacin neumtica o con bujas
Ecoendoscopia sin puncin
Gastrostoma percutnea
Enteroscopia diagnstica asistida con baln
Enteroscopia teraputica asistida con baln
Cpsula endoscpica
USE-PAAF
Colocacin de prtesis metlicas sin dilatacin
Tratamientos endoscpicos hemostticos
Ablacin tumoral
Cistogastrostoma
Tratamiento de varices esofgicas
CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; USE: ultrasonografa endoscpica; PAAF: puncin-aspiracin
con aguja fina.
Tabla 39-3Anticoagulacin y endoscopia. Riesgo tromboemblico

Enfermedad alto riesgo
Enfermedad bajo riesgo
Fibrilacin auricular con enfermedad valvular cardaca, Fibrilacin auricular no complicada

prtesis valvulares, insuficiencia cardaca congestiva, o paroxstica
raccin de eyeccin < 35%, historia previa de evento
tromboemblico, hipertensin arterial, diabetes
o edad > 75 aos
Vlvula mitral mecnica
Vlvulas biolgicas
Cualquier vlvula mecnica con eventos

tromboemblicos previos
Vlvula artica mecnica
Stent coronario < 1 ao
Trombosis venosa profunda
Sndrome coronario agudo

Infarto agudo de miocardio con maniobras
de desobstruccin coronaria sin stent
se suspender la heparina y se comprobara que el INR es inferior a 1,4 UI. Tras el procedimiento se iniciar su administracin 12 h despus. Aunque no est bien establecido,
en el caso de realizar esfinterotoma endoscpica o polipectoma de base amplia se
demorara su introduccin al menos 24 h excepto que el riesgo de enfermedad tromboemblica exceda al de hemorragia.
Procedimientos endoscpicos en pacientes con toma de AINE,

cido acetilsaliclico y antiplaquetarios
La toma previa de cido acetilsaliclico (AAS) y/o AINE no aumenta el riesgo de sangrado significativo tras un procedimiento de alto o bajo riesgo, por lo que no es nece-
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saria su interrupcin. En algunos procedimientos de alto riesgo el endoscopista puede

decidir la suspensin de AAS o AINE durante 5-7 das.
En los pacientes que toman clopidogrel o ticoplidina la actitud depender del tipo de
procedimiento: en aquellos de bajo riesgo de sangrado no es necesario suspenderlo. Por el
contrario, en los de alto riesgo de sangrado se debe suspender entre 7-10 das antes. Si el
riesgo tromboemblico que indic la toma de clopidogrel es elevado, por ejemplo sndrome
coronario agudo o stent vascular reciente, se debe considerar posponer el procedimiento
endoscpico electivo hasta que haya disminuido dicho riesgo. En los casos de suspensin
se aconseja aadir AAS a dosis bajas en el perodo periendoscpico. La reintroduccin de
clopidogrel o ticoplidina depende del procedimiento realizado y el riesgo tromboemblico,
no existiendo consenso al respecto.
Endoscopia en enfermedades adquiridas de la coagulacin
473
Para realizar un procedimiento endoscpico de riesgo en pacientes con cirrosis es necesario que el INR est entre 1,4 y 1,7 UI. La correccin de los trastornos de coagulacin se
puede llevar a cabo con plasma fresco, vitamina K o factor VII recombinante.
En los pacientes que presentan trombocitopenia la actitud depende del tipo de procedimiento. En los procedimientos de riesgo alto es necesario que la cifra de plaquetas sea
superior a 50.000/l pudiendo realizar exploraciones endoscpicas de bajo riesgo en
pacientes con plaquetas > 20.000/l.
COMPLICACIONES EN ENDOSCOPIA
Aunque la endoscopia digestiva es un procedimiento seguro y eficaz, no est exenta de
complicaciones que en algunos casos pueden ser muy graves. El progreso de los mtodos
teraputicos endoscpicos, el aumento de las sedaciones y la realizacin de exploraciones
urgentes y en pacientes mayores y con elevada comorbilidad son factores que incrementan
el riesgo de padecer complicaciones importantes (cardiopulmonares, hemorragia y perforacin). La mayora de las complicaciones graves e incluso mortales se deben a causas
cardiopulmonares relacionadas con la sedoanalgesia.
Complicaciones de la endoscopia digestiva alta

Aunque existen pocos estudios prospectivos de calidad, se considera que el porcentaje de complicaciones es muy bajo (0,13%), con un ndice de mortalidad del 0,004%.
Las principales complicaciones graves son cardiopulmonares y relacionadas con la
sedoanalgesia (vase el Captulo 40), perforacin, sangrado y de tipo infeccioso.
Tambin se han descrito efectos menores y transitorios, tales como: dolor abdominal
autolimitado, fiebre, vmitos, distensin abdominal, dificultad deglutoria y flebitis perifrica.
Complicaciones infecciosas
El porcentaje de bacteriemias descrito durante la endoscopia digestiva alta (EDA) es
variable pero muy bajo, 4,4% y el riesgo de padecer endocarditis bacteriana es extremadamente bajo, incluso cuando se realizan maniobras teraputicas como la dilatacin de
estenosis esofgicas y la esclerosis de varices esofgicas.
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Perforacin
Su incidencia es del 0,03% y se asocia a una morbimortalidad elevada. Es ms frecuente
en el esfago cervical y se relaciona con la presencia de divertculo de Zenker, estenosis,
tumores y osteofitos anteriores. La dilatacin de la estenosis por custicos (17%), acalasia,
extraccin de cuerpos extraos y el tratamiento de tumores implica un riesgo elevado de
perforacin. El tratamiento de eleccin es la ciruga aunque, en perforaciones pequeas,
detectadas precozmente y sin complicaciones reseables en la tomografa computarizada
(TC), puede plantearse tratamiento mdico, colocacin de endoprtesis metlica autoexpandible cubierta de forma transitoria o sellado endoscpico con fibrina.
Hemorragia
474
El riesgo de sufrir esta complicacin es muy bajo en la EDA diagnstica y casi siempre se
asocia con coagulopatas.
Complicaciones de la esclerosis de varices esofgicas

La esclerosis de varices comporta un riesgo mayor de complicaciones: aspiracin (5%),
perforacin (2-5%), lceras esofgicas (50-70%), sangrado por las lceras (6%), estenosis
esofgicas tardas (2-20%) y una mortalidad del 1-5%. La colocacin de prtesis metlicas
o plsticas por va endoscpica representa un mtodo paliativo en el caso de tumores estenosantes del tracto digestivo y comportan un ndice de mortalidad del 3-5% y un elevado
porcentaje de complicaciones (14-27%).
Complicaciones de la gastrostoma endoscpica percutnea

La GEP permite la colocacin de una sonda de alimentacin a travs de una gastrostoma
percutnea. El porcentaje de complicaciones es muy variable, aunque la mayora de ellas se
consideran menores. La mortalidad inmediata es inferior al 2% y casi siempre secundaria
a la sedacin. El ndice de mortalidad a los 30 das vara entre un 8 y un 26%, siendo la
aspiracin pulmonar la causa principal. Los principales factores de riesgo descritos son:
edad avanzada, sexo masculino, presencia de infeccin activa, enfermedades crnicas y
antecedentes de aspiracin. Es aconsejable la profilaxis antibitica con cefazolina. En la
tabla 39-4 se resean las principales complicaciones de la GEP.
Complicaciones de la ultrasonografa endoscpica

La USE diagnstica es una tcnica segura con una tasa de complicaciones inferior al
0,5%, la mayora de ellas relacionadas con la sedacin/anestesia y con la dilatacin de
tumores esofgicos muy estenosantes que pueden provocar perforacin (0,07%). Los
ecoendoscopios lineales permiten practicar punciones, aspirar colecciones o inyectar sustancias bajo visin directa. Las principales complicaciones de la USE-PAAF son infeccin,
hemorragia o pancreatitis leve. La incidencia de bacteriemia es menor del 6%, aunque en
pacientes con quistes pancreticos el riesgo puede ser mayor. Por ello, en estos casos
debe realizarse profilaxis antibitica. La neurlisis del plexo celaco guiada por USE es una
opcin teraputica til en pacientes con cncer de pncreas que aquejan dolor intratable;
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Tabla 39-4Principales complicaciones de la gastrostoma endoscpica

percutnea
Complicaciones menores (13-43%):
Infeccin de la herida
Prdidas alrededor del estoma
leo paraltico transitorio
Dolor abdominal
Fiebre autolimitada
Hematoma de la pared abdominal
Obstruccin y deterioro de la sonda
Complicaciones graves (0,4-8,4%):
Broncoaspiracin (0,7-2%)
Peritonitis (0-1,2%)
Hemorragia 0,2%)
Fascitis necrosante
Aparicin de fstulas gastroclicas
Necrosis isqumica de la mucosa gstrica
Impactacin del tope interno de la sonda (sndrome buried bumper)
475
puede producir: aumento del dolor (9 %) de forma transitoria, hipotensin ortosttica (20%)
y diarrea transitoria (4-15%).
Complicaciones de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica

La CPRE es la tcnica endoscpica que se asocia a un porcentaje mayor de complicaciones, ya que precisa en muchos casos sedacin profunda, emplea con frecuencia mtodos
teraputicos y suele tener una duracin prolongada. El porcentaje global de complicaciones
es del 14%, de las cuales el 3% se consideran graves con una mortalidad inherente a la tcnica del 1%. La morbimortalidad diferida a los 30 das se aproxima al 5-6%. La realizacin
de la tcnica en pacientes mayores de 80 aos no se asocia a un porcentaje mayor de complicaciones. El riesgo de bacteriemia relacionada con la CPRE es del 15% y se debe indicar
profilaxis antibitica a los pacientes con obstruccin biliar o seudoquistes pancreticos.
Otros factores asociados a mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas e infecciosas
son: pacientes con cirrosis, dificultad en la canulacin de la papila, tcnicas de precorte y
la imposibilidad de extraer los clculos del conducto biliar.
Pancreatitis (1-7%). Es la complicacin ms frecuente. Los principales factores de riesgo
son: disfuncin del esfnter de Oddi, sexo femenino, historia previa de pancreatitis tras
CPRE y cifras normales de bilirrubina. El uso de guas para la cateterizacin disminuye
la frecuencia de pancreatitis, as como el uso de prtesis plsticas en pncreas cuando
se va a realizar una tcnica de precorte.
Hemorragia (1%). Casi siempre se relaciona con la esfinterotoma de precorte, divertculos duodenales, coagulopatas y escasa experiencia del explorador.
Perforacin (1%). Las papilotomas de precorte, los divertculos periampulares y la corta
experiencia del endoscopista son los principales factores predisponentes. En la mayora de los casos se solucionan con medidas conservadoras.
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Colangitis (1,4%). Los principales factores de riesgo son: drenaje incompleto de la va

biliar tras la CPRE, colestasis previa; tumores del tracto biliar y obstruccin de prtesis
biliares. En estos casos es necesario continuar con el antibitico tras la exploracin.
Cardiopulmonares (2,3%). Constituyen la principal causa de muerte y suelen asociarse
a la sedoanalgesia.
Colecistitis (0,2%). Es ms frecuente en pacientes diabticos con vescula in situ.
Complicaciones de la colonoscopia
476
La colonoscopia se asocia a un ndice reseable de complicaciones (0,2%), sobre todo

cuando se aplican mtodos teraputicos. A pesar de utilizar una tcnica cuidadosa tiene
una mortalidad del 0,07%. En conjunto, se estima que se produce una complicacin grave (perforacin o hemorragia) en 1 de cada 500 colonoscopias. Las complicaciones ms
frecuentes son: reacciones adversas a los frmacos, sobre todo hipoxemia, hemorragia
y perforacin. La experiencia del endoscopista, la cuidadosa realizacin de la tcnica y la
adecuada monitorizacin del paciente son factores que previenen los riesgos inherentes a
la tcnica. Se considera contraindicada en pacientes con infarto de miocardio y diverticulitis
aguda reciente.
Perforacin. Las principales causas son mecnicas y por electrocauterio. Son factores
predisponentes: la dificultad para explorar el sigma y transverso, el sexo femenino, la
falta de experiencia del mdico y la extirpacin de lesiones en ciego y colon ascendente. El porcentaje descrito oscila entre 0,1 y 0,3% y es ligeramente mayor en las
polipectomas.
Hemorragia (0,2-0,6%). El riesgo es ms elevado en el caso de polipectomas y sobre
todo con la extirpacin de plipos mayores de 2 cm. El sangrado puede detectarse
durante la exploracin o de forma diferida. En la mayora de las ocasiones se soluciona
con procedimientos endoscpicos.
Complicaciones de la polipectoma endoscpica

Un 0,5-1,2% de los pacientes presentan sndrome tras polipectoma que aparece en
el transcurso de las 12 h siguientes a la tcnica, aunque puede presentarse 4-5 das
despus. Est provocado por una quemadura transmural que no llega a perforar la
pared del colon y cursa con dolor abdominal, fiebre y leucocitosis y es ms frecuente
tras la reseccin de plipos ssiles mayores de 2 cm. Habitualmente remite con tratamiento conservador. Es importante diferenciarlo de una perforacin franca mediante TC
abdominal.
El sangrado inmediato se detecta en el 1,5% de los casos (0,3-6,1%) y es ms frecuente
tras la extirpacin de plipos ssiles y de ms de 2 cm de tamao. En alrededor del 2% de
los pacientes el sangrado ocurre entre 5-7 das despus. La presentacin tarda es ms
comn en pacientes mayores, con plipos ssiles de ms de 2 cm y localizados en el colon
derecho. Esta complicacin puede prevenirse mediante: inyeccin de adrenalina 1:10.000
y/o suero salino en la base o pedculo del plipo antes de su extirpacin, electrofulguracin
con argn o hemoclips en plipos de grueso pedculo. Los mismos procedimientos se utilizan para el tratamiento de la hemorragia tras polipectoma.
Si se realiza mucosectoma las complicaciones son mayores: 2% de hemorragia y 1,2%
de perforacin.
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EC
GR
No es necesaria la realizacin de estudios analticos y/o radiolgicos

previos a la endoscopia digestiva
1c
Los pacientes con obstruccin biliar deben recibir antibiticos profilcticos

antes de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
3b
Si tras la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica no se resuelve

la obstruccin se debe continuar la administracin de antibiticos
Antes de realizar una gastrostoma endoscpica percutnea todos

los pacientes deben ser tratados con antibiticos
1b
Los pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva alta deben recibir

profilaxis antibitica
1a
No es necesaria la profilaxis para la endocarditis bacteriana en ningn

procedimiento endoscpico
1b
En pacientes con alto riesgo de endocarditis que presentan infeccin

activa, p. ej colangitis, la profilaxis antibitica est indicada cuando
se les realiza colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
La toma previa de AINE o cido acetilsaliclico no aumenta el riesgo

de sangrado endoscpico
En pacientes en tratamiento con clopidogrel y si se realiza una endoscopia

de alto riesgo, es necesario suspenderlo 7-10 das antes
2a
477
ASGE guideline: complications of colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2003;57:441-45.
ASGE guideline: complications of EUS. Gastrointest Endosc. 2005;61:8-12.
ASGE guideline: complications of upper GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2002;55:784-93.
ASGE guideline: complications of ERCP. Gastrointest Endosc. 2003; 57:633-8.
ASGE Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. Gastrointest Endosc.
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ASGE. Antibiotic prophylasis por GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2008;67:791-98.
ASGE. Position statement on routine laboratory testing before endoscopic procedures. Gastrointest
Endosc. 2008;68:827-32.
Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis. Guidelinesfron the American
Heart Asoociation. Circulation. 2007;116:1736-54.
Gonzalez-Huix F, Figa M, Huertas C. Criterios de calidad que deben exigirse en la indicacin y realizacin
de la colonoscopia. Gastroenterol Hepatol. 2010;33:33-42.
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Debera determinarse si se suspende o no clopidogrel o tioclopidina en procedimientos invasivos.
Sera necesario establecer la utilidad de los clips hemostticos para prevenir el sangrado en polipectoma.
Debera plantearse cul es la profilaxis de la pancreatitis posterior a la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
478
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Seccin V
40
Sedacin en endoscopia digestiva

F. Gonzlez-Huix Llad y F. Igea Arisqueta
INTRODUCCIN
479
La eficacia diagnstica y teraputica de la endoscopia ha propiciado un incremento en

el nmero y la complejidad de los procedimientos realizados. La sedacin permite una
mejor tolerancia y se ha convertido en estos ltimos aos en una parte fundamental de la
endoscopia.
La sedacin y la analgesia tienen un espectro que va desde la sedacin mnima
hasta la anestesia general y pretenden mejorar la ansiedad, reducir el dolor, el malestar y el recuerdo de la exploracin. En la actualidad, las endoscopias se suelen llevar
a cabo bajo sedacin moderada y analgesia, lo que se conoce como sedacin consciente. Este concepto significa que los pacientes son capaces de responder a estmulos tctiles y auditivos y que mantienen las funciones cardiovascular y ventilatoria.
En la sedacin profunda, los pacientes responden slo a estmulos dolorosos y puede
ser necesario el soporte respiratorio. En la anestesia general no hay respuesta a ningn estmulo y es imprescindible mantener artificialmente la funcin respiratoria (tabla
40-1). El grado de sedacin ha de ser progresivo a fin de conseguir comodidad para el
paciente y eficacia en la exploracin. Los pacientes pueden requerir diferentes niveles de sedacin en un procedimiento y tambin alcanzar grados variados de sedacin
durante ste. En general, las exploraciones diagnsticas y teraputicas no complejas
pueden realizarse exitosamente con sedacin moderada (consciente). Los niveles ms
profundos de sedacin han de considerarse para procedimientos ms largos y complejos, como la ultrasonografa endoscpica (USE), la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE), y en las tcnicas de endoscopia teraputica avanzada. El propofol
es un frmaco ideal para la sedacin profunda en endoscopia ya que, gracias a la rapidez de su efecto sedante, permite alcanzar el confort del paciente y acortar el tiempo
de recuperacin, con un riesgo mnimo.
OBJETIVOS DE LA SEDACIN
Los objetivos de la sedacin son: a) mejorar la tolerancia y la calidad de la endoscopia,
consiguiendo un adecuado nivel de sedacin con el mnimo riesgo posible. Este riesgo
depende del paciente, del tipo de exploracin y de las dosis y la forma de administracin
de los frmacos utilizados, y b) conseguir un grado de sedacin que sea confortable para
el paciente (cuando el paciente est sedado pero conserva los reflejos de la tos y el
vmito).
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Tabla 40-1 Niveles de sedacin

1. Sedacin
mnima/
ansilisis
2. Analgesia/
3. Analgesia/
sedacin moderada/ sedacin
sedacin consciente profunda
4. Anestesia
general
Grado de
Respuesta
Respuesta lgica*
Respuesta lgica* Falta de
respuesta normal a a estmulo verbal a estmulos respuesta a
estmulo verbal o tctil repetidos estmulos
o dolorosos dolorosos
Va area
Normal
Nunca es necesario
Puede ser
Es habitual
intervenir necesario intervenir
intervenir
480
Ventilacin
Normal
Correcta
Puede ser
Habitualmente
espontnea suficiente insuficiente
Funcin
Normal
cardiovascular
Usualmente
mantenida
Se mantiene de
forma habitual
Puede alterarse
*Respuesta adecuada: un reflejo de retirada a un estmulo doloroso no se debe considerar una respuesta lgica.
PERSONAL RESPONSABLE DE LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN

La sedacin con benzodiacepinas y opiceos se ha venido realizando por endoscopistas desde hace bastantes aos. La utilizacin del propofol en endoscopia ha planteado
la controversia sobre quin debe administrarlo, ya que se pueden alcanzar con facilidad
grados de sedacin profunda y anestesia general y no se dispone de antdotos para ste.
Se han publicado estudios sobre sedacin en endoscopia con propofol administrado por:
anestesilogos; endoscopista ms un mdico entrenado no anestesilogo; endoscopista
ms una enfermera especialmente entrenada (NAPS, nurse-assisted propofol sedation), o
bien simplemente por el endoscopista y la enfermera ayudante. Hay suficiente evidencia en
la bibliografa que demuestra que la sedacin con propofol por profesionales sanitarios no
anestesilogos es segura, efectiva y superior a la combinacin de opiceos y benzodiacepinas en trminos de satisfaccin del paciente, parmetros de recuperacin y coste.
No obstante, con el advenimiento de la aplicacin cada vez ms frecuente de sedacin
profunda con propofol, las distintas sociedades recomiendan que el personal sanitario
responsable de su administracin y control tenga una formacin adecuada en la aplicacin
de sedoanalgesia, as como que se deben incluir los fundamentos tericos y prcticos
de sedacin y monitorizacin en los programas de formacin del especialista en aparato
digestivo. Es necesario conocer los conceptos de sedacin superficial, profunda y anestesia general, y tener presente que, con determinados frmacos, el lmite entre la sedacin
profunda y la anestesia general es muy sutil; pudiendo pasar con facilidad a niveles de
sedacin superiores a los deseados o necesarios para la exploracin que se est llevando
a cabo. Por tanto, la cualificacin del personal responsable de administrar la sedacin
debe incluir: a) conocimiento de los diferentes niveles de sedacin y analgesia; b) conocimiento de los principios de la sedacin profunda y la resucitacin cardiopulmonar; c) entrenamiento en la administracin de sedacin profunda; d) capacidad para detectar cundo
se alcanza un nivel de sedacin superior al que se pretende conseguir, y e) capacidad
para recuperar a los pacientes que no responden de forma lgica a los estmulos repe-
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tidos o dolorosos, los que son incapaces de proteger su va area o pierdan su funcin
respiratoria o cardiovascular espontnea. Por todo ello, se recomienda seguir programas
interdisciplinarios como estrategia de entrenamiento para la sedacin profunda, ya que
estos programas se han demostrado ms efectivos que las intervenciones en solitario
no estructuradas. Para la utilizacin de propofol se recomienda un currculo que incluya:
entrenamiento didctico, cursos de manejo de la va area, entrenamiento con simuladores y con preceptores.
CRITERIOS DE SELECCIN DE LOS PACIENTES

Todos los pacientes tienen derecho a que la endoscopia se realice sin dolor ni molestias,
consiguiendo el mayor grado de bienestar posible con los mnimos riesgos. En consecuencia, deben recibir informacin precisa acerca de la posibilidad de efectuar la prueba con
sedacin, sus ventajas y riesgos, y se debe solicitar consentimiento especfico referido a la
sedacin explicitando las complicaciones relacionadas con sta. Tras obtener su consentimiento, los pacientes sern evaluados previamente para clasificar el grado de riesgo relacionado con la sedacin. Para ello se recomienda utilizar la clasificacin del estado fsico
de la American Society of Anesthesiology (ASA) (tabla 40-2).
La sedacin se puede realizar directamente en los pacientes con grado de riesgo I-II
de la ASA. Estudios recientes indican que en estos grupos de riesgo es seguro y eficaz
utilizar propofol en procedimientos rutinarios sin personal adicional al que habitualmente
efecta la endoscopia siempre y cuando ste acredite formacin en la sedacin profunda
con propofol. En pacientes de los grupos III-IV de la ASA o que presenten alguna condicin
de riesgo para la sedacin (figs. 40-1 y 40-2) se requiere supervisin exclusiva y directa
por personal sanitario (enfermera o mdico) formado y acreditado para realizar sedacin
481
Tabla 40-2Clasificacin del estado fsico de la American Society

of Anesthesiology (ASA)
ASA I: Sano
El paciente no padece ninguna alteracin fisiolgica, bioqumica o psiquitrica. El proceso
que motiva la intervencin est localizado y no tiene repercusiones sistmicas
ASAII: Enfermedad leve que no limita la actividad diaria
Alteracin sistmica leve o moderada secundaria al proceso que motiva la intervencin
o a cualquier otro proceso fisiopatolgico. Los nios pequeos y los ancianos se incluyen
en este grupo aunque no padezcan ninguna otra enfermedad sistmica. Se incluye tambin
a los pacientes obesos no mrbidos y con bronquitis crnica
ASA III: Enfermedad grave que limita la actividad diaria
Procesos sistmicos graves de cualquier tipo, incluidos aquellos en los que no es posible definir
claramente el grado de incapacidad
ASA IV: Enfermedad grave que amenaza la vida
Trastornos sistmicos graves y potencialmente mortales, no siempre corregibles quirrgicamente
ASA V: Improbable que sobreviva ms de 24 h a pesar de la ciruga
Paciente moribundo y con poca posibilidad de supervivencia, requiere ciruga desesperada.
En muchos casos, la ciruga se considera una medida de reanimacin y se realiza con anestesia
mnima o nula
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Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
482
Figura 40-1. Escala de Mallampati: prediccin de la dificultad de intubacin. En los grados III y IV la prdida
de visin completa de la vula (grado III) y del paladar blando (grado IV) predice la dificultad para intubar en
caso de ser necesario.
profunda. ste deber efectuar las valoraciones que garanticen la mxima seguridad y
eficacia. Entre las condiciones de riesgo para la sedacin se incluye a pacientes con historia de apnea del sueo, cuello corto o estrecho, incapacidad para abrir suficientemente
la boca o antecedentes de intubacin difcil. Se recomienda la utilizacin de la escala de
Mallampati que predice la dificultad de intubacin segn la anatoma de la boca, el paladar
y la hipofaringe (fig. 40-1). Igualmente, se considerarn pacientes de riesgo aquellos que
presenten dificultad para el vaciamiento gstrico o riesgo aumentado de broncoaspiracin
por imposibilidad de ayuno durante el tiempo necesario (p. ej., exploraciones endoscpicas
de urgencias en pacientes con hemorragia digestiva alta aguda). Se excluir de la administracin de sedantes a todos los pacientes con historia previa de alergia al frmaco que
se quiera utilizar y a todos los que presenten contraindicacin absoluta para la sedacin
profunda o anestesia general.
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Criterios de seleccin
segn el paciente
Evaluacin presedacin
Condiciones de riesgo para sedacin

Grado de riesgo: ASA
Historia previa de alergia (alimentos, frmacos)
Antecedentes patolgicos:
Apnea del sueo
Dificultad de vaciamiento gstrico
Riesgo de broncoaspiracin
Limitaciones fsicas para intubacin:
Escala de Mallampati
Cuello corto o estrecho
Incapacidad para abrir la boca
Historia de intubacin previa difcil
Contraindicaciones absolutas para sedacin
profunda o anestesia general
483
ASA I-II
ASA III-IV y/o alguna de las

condiciones de riesgo para sedacin
Evaluacin y control por
personal acreditado, exclusivo
Sedacin por
personal acreditado
no exclusivo*
Diazepam
Midazolam
Petidina
Fentanilo
Remifentanilo
Propofol
Figura 40-2. Sedacin en endoscopia: criterios de seleccin de los pacientes. ASA: American Society of
Anesthesiology. *No es imprescindible que haya personal dedicado de forma exclusiva a la administracin
y control de la sedacin.
PREPARACIN DEL PACIENTE

La preparacin del paciente debe incluir:
1. Informacin relativa a la exploracin y sus riesgos: tipo, duracin, complejidad e invasividad de la prueba. Se considerar si el endoscopio va a ocupar la va area (endoscopia digestiva alta), el grado de inmovilidad necesario y la prdida de reflejos: dolor,
tos y vmito.
2. Informacin de la condicin fsica actual incluyendo edad, peso, presencia de comorbilidad y estado neurolgico, cardaco y respiratorio.
3. Historia de reaccin indeseable previa a cualquier anestesia.
4. Informacin acerca de posible retencin o dificultad de vaciamiento gstrico y riesgo
de broncoaspiracin.
5. Medicacin actual y alergias farmacolgicas.
6. Informacin relativa a la sedacin y su riesgo: clasificacin de la ASA y escala de
Mallampati.
7. Obtencin de consentimiento informado.
8. Preparacin fsica y de material para el procedimiento, incluyendo: a) garanta de ayuno
previo de 8 h para slidos y 3-4 h para lquidos; aspirador independiente preparado; b)
va venosa de calidad; c) preparacin de la premedicacin necesaria para la sedacin
y para el tratamiento de las posibles complicaciones durante sta; d) monitorizacin y
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registro de signos vitales incluyendo frecuencia cardaca y respiratoria, presin arterial

(PA), saturacin arterial de oxgeno (SaO2) registro electrocardiogrfico y, en pacientes
de mayor riesgo, capnografa; e) oxigenoterapia desde 5 min antes de iniciar la endoscopia, y f) carro de paros y desfibrilador revisado y preparado.
SEDANTES UTILIZADOS EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA
484
Las caractersticas de los procedimientos de la endoscopia digestiva requieren una

sedacin que consiga buena capacidad hipntica y ansioltica y analgesia moderada. Los
sedantes para la endoscopia digestiva deben ser: seguros, de accin y eliminacin rpida,
potentes y de uso fcil. Los frmacos empleados ms comnmente son: benzodiacepinas,
mrficos y propofol.
Benzodiacepinas
Diazepam
Frmaco de accin prolongada que se inicia a los 1-3 min, de metabolizacin fundamentalmente heptica y que presenta numerosos metabolitos activos y un tiempo de eliminacin largo (vida media de hasta 48 h). Tiene propiedades ansiolticas, miorrelajantes e
hipnticas y produce amnesia antergrada de forma prolongada.
Midazolam
De accin corta, metabolizacin heptica y vida media de 1-12 h. Tiene un efecto amnsico potente y corto. El tiempo de recuperacin en pacientes jvenes es de unas 2 h.
Mrficos
Petidina
Es un mrfico sinttico, agonista puro y con propiedades miorrelajantes. Su semivida de
eliminacin es de 3-7 h y puede aumentar en pacientes con insuficiencia heptica e insuficiencia renal.
Fentanilo
Mrfico sinttico 100 veces ms potente que la morfina. Tiene un inicio de accin muy
rpido (30 s). Es ms liposoluble que la morfina, lo que produce una rpida redistribucin y
una duracin ms corta: efecto mximo 15 min, duracin de accin 30-60 min. No provoca
liberacin de histamina.
Propofol (2-6 diisopropilfenol)

Es un anestsico intravenoso de accin ultrarrpida. Su inicio de accin es a los 20-30 s
de su administracin y su efecto tiene una duracin mxima de unos 4-6 min. Se redistribuye rpidamente por su liposolubilidad, atravesando la barrera hematoenceflica con gran
rapidez. Su metabolismo es fundamentalmente heptico por glucuro y sulfoconjugacion.
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Los metabolitos son inactivos lo que permite que, aun teniendo una excrecin fundamentalmente urinaria, su perfil de seguridad sea muy alto, incluso en pacientes con insuficiencia
renal crnica. No induce encefalopata en pacientes con insuficiencia heptica. Al contrario
que las benzodiacepinas (flumacenilo) y los opiceos (naloxona), carece de antagonista, lo
que se compensa por su accin ultrarrpida.
SEDACIN: ASPECTOS PRCTICOS

Eleccin del frmaco y tipo de sedacin
La eleccin depende de 3 aspectos:
Experiencia del endoscopista: ya se han referido las condiciones recomendables para
administrar sedacin durante la endoscopia, en lo que se refiere al personal. No se
debe realizar sedacin sin tener conocimiento de los frmacos que se van a utilizar,
experiencia en sedacin endoscpica o haber llevado a cabo cursos de resucitacin y
soporte vital.
Tipo de exploracin endoscpica: se deber tener en cuenta la duracin, la complejidad
y la necesidad de ocupar la va area.
Caractersticas del paciente: tanto la edad como las condiciones previas del enfermo
influirn en la eleccin del frmaco y la dosis.
485
Existe un frmaco ideal?

El frmaco ms idneo a las necesidades de sedacin en endoscopia digestiva por su
inmediatez, potencia, seguridad y velocidad de recuperacin es propofol. Suele utilizarse
como frmaco nico, pero su asociacin con benzodiacepinas (midazolam) u opiceos (fentanilo, meperidina) puede utilizarse para incrementar el efecto ansioltico o analgsico respectivamente. La seguridad del uso de propofol por no anestesilogos ha sido cuestionada al
no disponer de antagonista y ser capaz de inducir sedacin profunda y anestesia general con
facilidad. No obstante, un estudio recientemente publicado, en el que se recogen los datos
de ms de 600.000 pacientes sedados con propofol por no anestesilogos, con excelentes
resultados de seguridad y disminucin evidente del coste, avala su uso de forma rutinaria en
las unidades de endoscopia, sin la presencia obligada de especialistas en anestesia.
Cmo se administran los sedantes?

Existen diversas pautas y formas de administracin (bolos, perfusin continua, bolos ms
perfusin continua) recomendadas segn peso, edad y factores de riesgo de los pacientes.
Es importante considerar que hay una gran variabilidad de respuesta interpersonal, dependiendo de los hbitos, las enfermedades y la medicacin concomitante y, por tanto, no
siempre es predecible una relacin dosis-respuesta. En el caso de propofol, al no disponer
de antagonista, se recomienda realizar la induccin con precaucin, a dosis sucesivas y a
intervalos adecuados: por ejemplo, un bolo inicial de 0,5-1 mg/kg (segn la edad) seguido
de bolos de 10-30 mg/20-30 s, hasta obtener el nivel de sedacin deseado. Esto se comprueba mediante la respuesta a estmulos verbales, tctiles o dolorosos segn el grado de
sedacin que se quiera alcanzar (fig. 40-3). No se debe iniciar la exploracin hasta haber
alcanzado el nivel de sedacin que se pretende. Cuanta ms excitacin y ansiedad tenga
el paciente antes del inicio, ms dosis de sedante ser necesaria para alcanzar el nivel de
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Exploracin de corta duracin (< 15 min)

Gastroscopia, colonoscopia estndar
En bolo
Propofol (bolo):
Inicial (induccin): 30-70 mg

Mantenimiento: sucesivos de 10-30 mg
Exploracin de larga duracin (> 15 min)

USE, CPRE, endoscopia teraputica
486
Bomba infusin
Figura 40-3. Pauta de sedacin profunda con propofol como frmaco
nico para sedacin profunda. CPRE:
colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica; USE: ultrasonografa
endoscpica.
Propofol (infusin): Bolo inicial/infusin rpida 20-50 mg

Infusin: 20-120 ml/h
sedacin deseado. En el caso de la sedacin profunda con propofol puede aparecer una
apnea transitoria durante la induccin que, casi siempre, revierte espontneamente.
Si la exploracin es corta (gastroscopia, colonoscopia diagnstica estndar) slo ser
necesario administrar el bolo inicial. En caso de exploraciones largas y complejas como
la USE o la CPRE ser preciso administrar perfusin continua o dosis repetidas de frmaco para mantener el nivel de sedacin adecuado. Las pautas de induccin a la sedacin
mediante la administracin de un bolo de propofol seguido de perfusin continua con bomba de perfusin son las que mejor se adaptan a los requerimientos de la exploracin. El ritmo de perfusin depende de la cantidad que se necesite para inducir la sedacin y, en caso
de sedacin profunda, oscila entre 4-8 mg/kg/h. En los procedimientos endoscpicos ms
dolorosos (dilatacin, distensin) puede ser preciso aadir frmacos con efecto analgsico
como los opiceos; en cuyo caso deben considerarse los posibles efectos sinrgicos y
adaptar las dosis del sedante utilizado. Durante la administracin con bomba se recomienda una vigilancia estricta de la SaO2, la PA, la frecuencia cardaca y la actividad respiratoria.
La capnografa se ha mostrado til para anticipar los episodios de desaturacin y se recomienda su uso sistemtico en exploraciones prolongadas; sin obviar la visualizacin de los
movimientos respiratorios por parte de la persona responsable del control de la sedacin.
La presencia de hipotensin mantenida o episodios de apnea frecuente requerir una disminucin del ritmo de perfusin del sedante y administracin de expansores del plasma.
Durante la exploracin puede ser necesaria la administracin de atropina si se presenta
bradicardia o hipotensin, graves y persistentes. La posicin ideal del paciente es en decbito lateral, ya que es la de mxima seguridad para mantener la va area abierta. Se debe
disponer de un aspirador independiente que permita aspirar secreciones de forma rpida
sin detener la exploracin. En pacientes con apneas frecuentes, apnea del sueo, cuello
corto, malformaciones o deformidades orofaciales de grado III-IV en la escala de Mallampati
puede ser til colocar una cnula de Guedel que facilite la apertura de la va area. Los
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Figura 40-4. Sala de reanimacin

postsedacin.
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episodios de apnea y desaturacin suelen responder a la estimulacin del paciente, la

reduccin del ritmo de perfusin del sedante y al incremento del aporte de oxgeno.
Se detendr la administracin de propofol cuando se prevea el final de la exploracin. En
las personas obesas, puesto que ste se deposita en el tejido graso, puede acumularse y
liberarse lentamente tras finalizar su administracin lo que puede retardar su recuperacin
de la vigilia. Por tanto, la velocidad de perfusin debe modificarse en funcin del tejido graso y de la duracin de la exploracin.
Es necesario registrar de forma sistemtica y precisa la dosis de sedantes administrada,
las constantes vitales y cualquier acontecimiento que se produzca durante la exploracin.
Esta documentacin tiene valor legal y permite un mejor control de la seguridad y la eficacia
de la sedacin durante el procedimiento.
RECUPERACIN TRAS LA SEDACIN

El final de la exploracin es un momento crtico porque al cesar el estmulo del endoscopio y sus maniobras pueden aparecer complicaciones a causa de la sedacin. Se debe
mantener la monitorizacin y la vigilancia activa del paciente hasta obtener respuesta a
estmulos verbales o tctiles ligeros. Se mantendr la oxigenacin, el abrebocas, la va
venosa y la postura en decbito lateral o prono mientras se estimula su recuperacin. La
movilizacin del paciente mientras permanece sedado incrementa el riesgo de broncoaspiracin. El traslado desde la sala de endoscopia se llevar a cabo tras alcanzar la recuperacin consciente completa.
Sala de reanimacin (fig. 40-4)

Debe estar ubicada en la unidad o prxima a ella. Ha de contar con cubculos suficientes
(2 ms que el nmero de salas de exploracin). Los cubculos deben tener salida de O2,
aspirador y monitor con control de Sa02, PA y frecuencia cardaca. En la sala de reanimacin debe estar presente, de forma continuada, personal de enfermera para comprobar
la recuperacin del nivel de conciencia y la ausencia de complicaciones. Se instruir al
paciente para mantener la respiracin espontnea y se le incorporara para comprobar la
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Tabla 40-3Escala de Aldrete: recuperacin postsedacin*

Caractersticas
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Puntos
Actividad

Mueve 4 extremidades voluntariamente o ante rdenes

Mueve 2 extremidades voluntariamente o ante rdenes
Incapaz de mover extremidades
2
1
0
Respiracin

Capaz de respirar profundamente y toser libremente

Disnea o limitacin a la respiracin
Apnea
2
1
0
Circulacin

PA 20% del nivel preanestsico

PA 20-49% del nivel preanestsico
PA 50% del nivel preanestsico
2
1
0
Conciencia

Completamente despierto
Responde a la llamada
No responde
2
1
0
SaO2

Mantiene SaO2 >92% con aire ambiente

Necesita O2 para mantener SaO2 < 90%
SaO2 < 90% con O2 suplementario
2
1
0
PA: presin arterial; SaO2: saturacin arterial de oxgeno.

*Para ser dado de alta es necesario una puntuacin 9 puntos.
ausencia de hipotensin ortosttica. Se recomienda aplicar de forma repetida escalas de

valoracin del estado fsico, como la escala de Alderete (tabla 40-3), y de recuperacin
psicomotora (test de cancelacin de letras). Se mantendr la va hasta el momento del
alta. Se comprobar la ausencia de vmitos, la buena tolerancia oral de lquidos y la capacidad de deambulacin. Se informar al paciente de que, tras el alta y durante las horas
siguientes, no puede conducir ni tomar decisiones importantes. Es recomendable dar instrucciones escritas sobre cmo actuar en caso de complicaciones (acudir a urgencias,
telfono de contacto). Se obtendr un registro de la valoracin previa al alta que incluya
las constantes vitales.
GUAS CLNICAS DE REFERENCIA

En la bibliografa nacional existen 2 guas clnicas de sedacin promovidas por la Asociacin
Espaola de Gastroenterologa y por la Sociedad Espaola de Endoscopia Digestiva, ambos
documentos tiene ms de 4 aos y, por tanto, no recogen las publicaciones ms recientes
sobre la tendencia cada vez mayor al uso de propofol para la sedacin profunda durante los
procedimientos endoscpicos. A este respecto cabe destacar 3 publicaciones recientes:
Una revisin recientemente publicada de todas las series en que se utiliza sedacin con
propofol por no anestesilogos. De un total de 646.080 pacientes slo 11 precisaron
intubacin y hubo 4 fallecimientos (todos ellos en pacientes con patologas graves que
por ellas mismas podran justificar la muerte o las complicaciones que la indujeron).
La gua de las 3 principales sociedades cientficas norteamericanas involucradas en
el campo de la endoscopia digestiva (American College of Gastroenterology, American
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Gastroenterology Association y American Society for Gastrointestinal Endoscopy). Publicaron en el ao 2009 un documento conjunto avalando el uso de propofol por endoscopistas o enfermeras adiestradas como el mtodo con mejor relacin coste-efectividad.
La gua de la Sociedad Alemana de Gastroenterologa, publicada en Europa. Ofrece
igualmente recomendaciones y consideraciones acerca del uso de propofol como frmaco de eleccin y sobre la seguridad de su utilizacin por especialistas no anestesilogos entrenados y acreditados.
Cohen LB, Delegge MH, Aisenberg J, et al. AGA Institute review of endoscopic sedation. Gastroenterology.
2007;133:675-701.
Lpez Ross L; Subcomit de Protocolos de la Sociedad Espaola de Endoscopia Digestiva (SEED).
Directrices guidelines de sedacin/analgesia en endoscopia. Rev Esp Enferm Dig. 2006; 98:685-92.
Rex DK, Deenadayalu VP, Eid E, et al. Endoscopist-directed administration of propofol: a worldwide safety experience. Gastroenterology. 2009;137:1229-37.
Riphaus A, Wehrmann T, Weber B, et al. S3 Guideline: sedation for gastrointestinal endoscopy 2008.
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Vargo JJ, Cohen LB, Rex DK, Kwo PY. Position statement: Nonanesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy. Gastroenterology. 2009;137:2161-7.
489
Debe incluirse el aprendizaje en la sedacin profunda en el programa de la
especialidad de aparato digestivo y endoscopia? Ya que en la actualidad la sedacin
es una parte bsica del procedimiento endoscpico, sta debera formar parte de
los conocimientos precisos para ejercer en el campo de la endoscopia digestiva. Sin
embargo, las sociedades cientficas y la comisin nacional de la especialidad todava
han de dar ese paso.
Deben acreditarse las unidades para realizar sedacin profunda? Deben establecerse
sistemas de acreditacin de las unidades de endoscopia que permitan garantizar la
mxima seguridad y eficacia en la administracin de sedacin profunda durante
la endoscopia. Para ello es necesario alcanzar un consenso entre los profesionales y
las sociedades implicadas sobre los requerimientos necesarios y las condiciones que
posibiliten la adaptacin progresiva a la utilizacin de frmacos como el propofol.
Cules son los limites para realizar la sedacin por un no anestesilogo? Los
lmites son el conocimiento, la formacin y experiencia en la implementacin de las
condiciones y mtodos necesarios para la sedacin. Cuando se dispone de estas
condiciones no hay diferencia en la capacidad para llevar a cabo la sedacin profunda
entre el personal sanitario. Las situaciones de riesgo para la sedacin (pacientes
ASA III-IV y/o cualquier otra condicin de riesgo: vase la figura 40-2) obligan a que la
persona responsable de la sedacin tenga, junto a los conocimientos necesarios, una
dedicacin exclusiva a su administracin.
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Seccin V
41
Tratamiento endoscpico de
la hemorragia digestiva: tcnicas
E. Brullet Bened y R. Campo Fernndez de los Ros
ANTECEDENTES
491
La hemorragia digestiva es una de las causas ms frecuentes de hospitalizacin en

patologa digestiva. En nuestro pas, la hemorragia digestiva alta (HDA) presenta una incidencia de 47 casos por 100.000 habitantes y ao, con una mortalidad del 5,5%, y un coste
estimado por episodio de hemorragia de 2.000 a 3.000 euros. As mismo, la gran mayora
de los episodios de HDA (80-90%) son de causa no varicosa siendo la lcera pptica (UP)
la etiologa ms frecuente. No obstante, en las 2 ltimas dcadas diversos estudios han
constatado notables cambios epidemiolgicos de la hemorragia digestiva. Aunque en trminos globales se observa una reduccin de la incidencia de HDA por UP, se constata tambin
un progresivo aumento de la incidencia de hemorragia digestiva baja (HDB), complicacin
que ocurre principalmente en pacientes de edad avanzada y con patologa asociada, y que
conlleva una importante utilizacin de recursos sanitarios.
Desde la publicacin de los primeros estudios controlados en la dcada de los ochenta,
la teraputica endoscpica, junto con el desarrollo de potentes frmacos antisecretores, ha
cambiado drsticamente el manejo y los resultados clnicos de los pacientes con HDA. Un
hecho fundamental fue el conocimiento del valor predictivo de los estigmas endoscpicos,
siendo bien conocido que aproximadamente entre el 30 y el 50% de las lesiones presentan
estigmas endoscpicos de alto riesgo: sangrado activo, vaso visible (fig. 41-1) y cogulo
adherido. Dichos estigmas se asocian a un alto riesgo de persistencia o recidiva hemorrgica y, por tanto, son susceptibles de tratamiento endoscpico. Por el contrario, las lesiones
con fondo limpio o con manchas de hematina presentan un bajo riesgo de recidiva y no
deben ser tratadas endoscpicamente. Se dispone de suficiente evidencia acerca de la
seguridad y eficacia de la hemostasia endoscpica en la reduccin de las tasas de recidiva
hemorrgica, necesidad de ciruga y mortalidad en la HDA. Las causas ms frecuentes de
HDB son diverticulares, vasculares y yatrognicas (polipectoma principalmente). A pesar de
que la colonoscopia es la exploracin de primera lnea en la mayora de centros, y de que
los mtodos de hemostasia endoscpica son altamente eficaces, existe escasa evidencia
sobre su rendimiento diagnstico y eficacia teraputica frente a la radiologa y la ciruga,
respectivamente.
DIAGNSTICO ENDOSCPICO
La exploracin endoscpica debe realizarse en ptimas condiciones de seguridad (estabilidad hemodinmica, monitorizacin cardiorrespiratoria) y de confort para el paciente (seda-
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Figura 41-1. lcera pptica con vaso visible no sangrante.
cin), as como en salas dotadas con equipos de reanimacin, tomas de oxgeno y aspiracin suficientes. Las tcnicas endoscpicas de hemostasia requieren personal de soporte
entrenado para su preparacin, manipulacin y aplicacin.
En pacientes con hemorragia digestiva, tanto alta como baja, es recomendable la realizacin de endoscopia precoz dentro de las primeras 24 h de ingreso. En la HDA, a pesar
de la limitada evidencia, en pacientes con sangre fresca en el aspirado nasogstrico y/o
inestabilidad hemodinmica debe considerarse la endoscopia inmediata (antes de 4 a
6 h). Respecto a la colonoscopia, es recomendable practicarla efectuando una limpieza
previa del colon siempre que las condiciones del paciente lo permitan. Un nico estudio ha
mostrado una reduccin significativa de la estancia hospitalaria cuando la colonoscopia se
practica antes de las 12 h del ingreso y con preparacin previa.
Es recomendable la correccin de los trastornos de la coagulacin en pacientes tratados
con anticoagulantes y hemorragia aguda. Sin embargo, dicho tratamiento no debe retrasar
la endoscopia de urgencia. En la HDA, no existe evidencia para recomendar el uso sistemtico de agentes procinticos, en especial la eritromicina intravenosa; aunque en pacientes
seleccionados (que han comido recientemente o presentan un estmago con gran cantidad
de sangre o cogulos) pueden utilizarse para mejorar el rendimiento diagnstico.
Respecto al tipo de endoscopio, sera deseable disponer de videoendoscopios de amplio
canal operativo (3,7 mm) o de doble canal, aunque los videoendoscopios convencionales
permiten aplicar la mayora de accesorios de hemostasia. Un aspecto importante es disponer
de un mtodo eficaz de lavado que facilite identificar el origen del sangrado, y limpiar el lecho
de la lesin. En este sentido, la utilizacin de bombas de agua adaptables al canal operatorio
parece una opcin ms til y cmoda que los lavados manuales durante la exploracin.
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Tratamiento endoscpico de la hemorragia digestiva: tcnicas
Dada la variedad de lesiones potencialmente sangrantes en el tubo digestivo, las unidades

de endoscopia deberan disponer y tener experiencia en al menos 2 mtodos hemostticos,
as como utilizar distintos accesorios. En la prctica endoscpica habitual los ms habituales
son los mtodos de inyeccin de sustancias, los mtodos trmicos (termocoagulacin y coagulacin con argn plasma) y los mtodos mecnicos (clips, bandas elsticas y endolazos).
Mtodos de inyeccin
La inyeccin es el mtodo endoscpico de primera lnea en la mayora de centros, en
especial la inyeccin de adrenalina sola o asociada a un agente esclerosante tanto en la
UP sangrante pptica como en lesiones vasculares (Dieulafoy), traumticas (Mallory-Weiss)
o iatrognicas (hemorragia tras polipectoma, reseccin de la mucosa o postesfinterotoma
biliar). Por su simplicidad, bajo coste, seguridad y eficacia, la inyeccin endoscpica de adrenalina es el mtodo hemosttico ms utilizado, especialmente en Europa. Habitualmente
se emplea en dilucin 1/10.000, con inyecciones de 0,5-1 ml a travs de un catter desechable de aguja en los 4 cuadrantes y en el centro de la lesin o del punto sangrante, hasta
un total de 10-20 ml. El efecto hemosttico se debe principalmente a la vasoconstriccin y
al edema tisular que resultan en una compresin sobre el vaso sangrante. Dicho efecto es
transitorio, por lo que la inyeccin de adrenalina sola se asocia a una tasa de recidiva hemorrgica entre el 20 y el 30%. Por este motivo, se recomienda la inyeccin adicional de otras
sustancias (polidocanol, etanol, etanolamina) para conseguir trombosis venosa o arterial y
hemostasia permanente. Ninguna de las sustancias, empleada sola, ha demostrado superioridad frente a las dems en los estudios comparativos publicados hasta la actualidad.
Recientemente, un metanlisis que incluy 17 estudios controlados con 1.763 pacientes
ha mostrado que la asociacin de adrenalina con un segundo mtodo endoscpico (polidocanol u otro esclerosante, trmico o clip) en comparacin con la inyeccin de adrenalina
sola reduce de forma significativa el riesgo de recidiva hemorrgica (18,4-10,6%) (odds ratio
[OR]: 0,53; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,40-0,69), la necesidad de ciruga urgente
(11,3-7,6%) (OR: 0,64; IC del 95%: 0,46-0,90), y la mortalidad (5,61-2,6%) (OR: 0,51; IC del
95%: 0,31-0,84). Dicha combinacin es tambin muy til en otras lesiones con sangrado
activo (Dieulafoy, Mallory-Weiss, postesfinterotoma biliar). Aunque raramente reportada, la
complicacin ms frecuente es la necrosis de la pared digestiva; habitualmente asociada a
la inyeccin de grandes volmenes.
493
Mtodos trmicos
Los mtodos trmicos ms utilizados son la electrocoagulacin bipolar o multipolar y la
sonda de calor y, a diferencia de Europa, dichos mtodos son ms utilizados en Estados
Unidos y Japn. En la actualidad la coagulacin monopolar est en desuso por el riesgo de
perforacin, dada la imposibilidad de controlar la profundidad del dao tisular. La electrocoagulacin bipolar o multipolar y la sonda de calor son mtodos de contacto que utilizan el
principio de coagulacin coaptiva, mediante el cual se ejerce presin mecnica comprimiendo el vaso con la sonda, y posteriormente se aplica calor para conseguir la hemostasia.
Una ventaja adicional es que algunas sondas de electrocoagulacin multipolar presentan
un diseo especial que permite su aplicacin tangencial. La eficacia de mtodos trmicos
es superior a la inyeccin de adrenalina sola, y similar a la combinacin de adrenalina con
otra sustancia. Se ha sugerido que la inyeccin de adrenalina seguida de un mtodo trmico mejora significativamente los resultados en el subgrupo de pacientes con sangrado
activo, tanto en UP sangrante como en la lesin de Dieulafoy.
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Otro mtodo es la coagulacin con gas argn que, a diferencia del anterior, es una modalidad de no contacto; lo cual sera tericamente una desventaja al no ejercerse compresin
directa contra el vaso sangrante. Los 3 estudios controlados y su metanlisis no demuestran ninguna superioridad sobre los otros mtodos trmicos en UP sangrante. Adems, el
gas argn difunde mal a travs de la sangre; lo que supone una desventaja en pacientes
con sangrado activo. Probablemente, su indicacin principal es el tratamiento de la gastropata asociada a la hipertensin portal y de otras lesiones vasculares (angiomas y angiodisplasia de cualquier localizacin, y la proctitis actnica).
Mtodos mecnicos
494
Los mtodos mecnicos de uso habitual son los clips metlicos, las bandas elsticas y
los endolazos.
La aplicacin de clips metlicos es una atractiva modalidad teraputica para conseguir
la hemostasia, mtodo que tericamente actuara de forma similar a la ligadura quirrgica.
En la actualidad, el diseo de los clips permite una aplicacin relativamente fcil y existen
diversos tipos comercializados:
QuickClip (Olympus Optical, Tokio, Japn) que tiene la ventaja de que ser rotable, pero
slo puede ser abierto una vez antes de aplicarse.
Resolution Clip (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, Estados Unidos) que aunque no es rotable permite ser abierto y cerrado antes de dispararlo.
Triclip (Cook Endoscopy, Winston-Salem, North Carolina, Estados Unidos) que es un
clip con 3 palas.
En estudios experimentales no se han observado diferencias en trminos de eficacia
hemosttica y, en modelos animales, el Resolution Clip tard ms tiempo en desprenderse
de forma significativa (el 58% de los casos permaneci adherido ms de 2 semanas sobre
la lesin, frente al 30% del clip de Olympus y el 11% del Triclip de Cook). En el nico estudio comparativo, el QuickClip fue significativamente ms eficaz que el Triclip en la obtencin de hemostasia (94 frente a 76%, p = 0,01) en pacientes con UP y vaso sangrante.
Hasta la actualidad, se han publicado 15 estudios controlados que comparan la eficacia
hemosttica de los clips frente a otros mtodos endoscpicos. Un reciente metanlisis de
dichos estudios que incluye a 1.156 pacientes (390 pacientes con aplicacin slo de clips,
242 de clip combinado con inyeccin, 359 inyeccin nicamente, y 165 termocoagulacin
con o sin inyeccin) ha mostrado que la tasa de hemostasia definitiva fue superior con
clips (86,5%) frente a inyeccin (75,4%) (riesgo relativo [RR]: 1,14; IC del 95%: 1,00-1,30).
As mismo la combinacin de clips e inyeccin fue superior (88,5%) que la inyeccin sola
(78,1%) (RR: 1,13; IC del 95%: 1,03-1,23) con una significativa reduccin de la necesidad
de ciruga pero no de la mortalidad. La eficacia hemosttica de los clips fue similar a la
termocoagulacin (81,5 frente a 81,2%) (RR: 1,00; IC del 95%: 0,77-1,31). Un hecho destacable fue la baja tasa de eficacia de los clips en lesiones situadas en la cara posterior del
bulbo duodenal, la cara posterior del cuerpo gstrico y la curvatura menor gstrica; lo que
refleja la dificultad de aplicacin tangencial.
Entre los inconvenientes del uso de los clips cabe destacar su elevado coste econmico,
ya que en la prctica clnica habitualmente es necesaria la aplicacin de varios clips, as
como la curva de aprendizaje, habindose reportado tasas inferiores de eficacia hemosttica en endoscopistas con menor experiencia. La disponibilidad de nuevos dispositivos que
permitan la aplicacin de varios clips simplificar su aplicacin. Aparte de su eficacia en la
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A
Figura 41-2. A) Lesin de Dieulafoy duodenal con sangrado activo. B) Imagen del plipo formado tras la
aplicacin de banda elsticas.
UP, se han comunicado buenos resultados en pacientes con lesin de Dieulafoy de cualquier
localizacin. Otra indicacin para el uso de clips es el control del sangrado durante o tras
los procedimientos de teraputica endoscpica diversa (polipectoma, dilatacin, reseccin
de la mucosa, etc.).
En relacin con las bandas elsticas, su uso est bien establecido para el control de la
hemorragia por varices esofgicas. No est bien establecida su utilidad en la UP dado que
la naturaleza fibrosa de la lesin impide en muchas ocasiones aspirar el tejido en el interior
del capuchn. La aplicacin de bandas es muy eficaz para tratar las lesiones vasculares
(fig. 41-2) tipo angiodisplasia, angioma o Dieulafoy en el estmago y el recto. La banda
elstica produce isquemia de la mucosa y, en el caso de la lesin de Dieulafoy, la posterior destruccin del vaso por necrosis. El uso de bandas en el intestino delgado y el colon
est discutido por el riesgo de posterior perforacin tras atrapamiento del peritoneo por la
banda, aunque se han comunicado buenos resultados y sin complicaciones mediante la utilizacin de bajas presiones de succin. El principal inconveniente de las bandas radica en
la necesidad de extraer el endoscopio para montar el dispositivo. El capuchn, a pesar de
ser transparente, limita la visibilidad y puede dificultar la posterior localizacin de la lesin
sangrante. En estos casos, el marcaje de la lesin previamente a la ligadura puede ser de
gran utilidad.
Los endolazos son de gran utilidad tanto en la prevencin de hemorragia en plipos de
grueso pedculo, como en los casos de hemorragia pospolipectoma.
ACTITUD TRAS FRACASO DE LA HEMOSTASIA ENDOSCPICA

La actitud ante la recidiva hemorrgica depender de la naturaleza y localizacin de la
lesin, as como de la situacin y caractersticas de cada paciente. En pacientes con HDA
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por UP, la recomendacin general es llevar a cabo un segundo intento de tratamiento endoscpico, aunque slo se basa en un nico estudio con resultados muy claros a favor del
retratamiento endoscpico (reduccin de la necesidad de ciruga sin aumentar ni la mortalidad ni el riesgo de complicaciones asociadas al tratamiento endoscpico o a la ciruga
de rescate cuando era necesaria). Las alternativas en los pacientes en los que fracasa el
tratamiento endoscpico son la ciruga y la embolizacin arterial por va percutnea.
496

EC
GR
La realizacin de la endoscopia debe hacerse de forma precoz (dentro de

las primeras 24 h de ingreso) e inmediata (antes de las 4-6 h) en pacientes
con hemorragia grave
1c
El tratamiento hemosttico no est indicado en pacientes con lesiones

endoscpicas de bajo riesgo (lcera limpia o mancha plana de hematina)
1a
Los pacientes con lesiones con sangrado activo, vaso visible no sangrante
o cogulo adherido tienen indicacin de tratamiento endoscpico
1a
La inyeccin de adrenalina sola no consigue resultados ptimos; por ello,

debe asociarse a un segundo mtodo hemosttico endoscpico (clips,
termocoagulacin o esclerosantes)
1a
Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al; International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding
Conference Group. International consensus recommendations on the management of patients with
nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-13.
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2007;56:1364-72.
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Es necesario averiguar cul es el beneficio clnico real que puede tener el uso de
sondas de ultrasonidos para el estudio vascular de la lesin sangrante y la prediccin
del riesgo de recidiva.
Deberan investigarse mtodos que mejoren el rendimiento diagnstico (procinticos
eficaces y seguros).
Ha de detallarse cul debe ser la conducta ante las lesiones con cogulo adherido
que no se desprende con lavado intensivo. Aunque parece que la inyeccin a travs
del cogulo reduce el riesgo de recidiva, no hay evidencia ni a favor ni en contra de la
utilizacin de mtodos ms agresivos (como el guillotinado del cogulo o la movilizacin
con pinza de biopsia).
497
D ebera clarificarse si es adecuada la realizacin sistemtica del second-look

endoscpico.
Existe poca evidencia acerca de la seguridad del uso de bandas elsticas en intestino
delgado y colon.
Deberan desarrollarse nuevos dispositivos hemostticos, como clips metlicos o
de otros materiales que permitan una buena maniobrabilidad (rotacin, abrir y cerrar
cuantas veces se precise) y aplicacin de clips sucesivos.
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Seccin V
42
de lesiones preneoplsicas
y tumores digestivos
G. Fernndez Esparrach y A. Parra Blanco
INTRODUCCIN
499
En los ltimos aos el tratamiento de las lesiones premalignas y los tumores digestivos ha experimentado un gran cambio que ha sido propiciado por el desarrollo de nuevos
endoscopios que proporcionan mejores imgenes as como por nuevo instrumental endoscpico. Las mejoras tcnicas junto con la introduccin del concepto de ciruga mnimamente invasiva han animado a los gastroenterlogos a extirpar lesiones ms grandes y ms
profundas, incluso por debajo de la capa mucosa de la pared del tubo digestivo, con una
gran eficacia y seguridad.
En este Captulo se describen las tcnicas endoscpicas de reseccin y se discuten las
indicaciones que tienen en la actualidad.
TCNICAS ENDOSCPICAS
Las tcnicas endoscpicas utilizadas para la reseccin de lesiones digestivas son, de
menor a mayor complejidad: polipectoma, mucosectoma y diseccin submucosa. En la
tabla 42-1 se describen las caractersticas tcnicas de cada una de ellas y a continuacin
se explican ms exhaustivamente.
Polipectoma
Es el tratamiento de eleccin de plipos ssiles y pediculados y se realiza con la ayuda
de corriente elctrica y utilizando un asa o una pinza caliente; otras veces, cuando son
pequeos, se pueden extirpar sin corriente elctrica. La polipectoma endoscpica permite
la extirpacin del 90-97% de los plipos colnicos y puede emplearse tambin para resecar
plipos (fundamentalmente pediculados) en otras localizaciones del tubo digestivo.
Mucosectoma
La mucosectoma endoscpica consiste en la reseccin de porciones de mucosa, tras
la inyeccin previa de lquido en la submucosa (el ms frecuente y clsico, suero salino)
para facilitar la extirpacin completa y prevenir las complicaciones. Se emplea especialmente para lesiones planas, pero la inyeccin de suero salino en la submucosa tambin
puede emplearse en lesiones polipoides, ya que puede facilitar su extirpacin con mayor
eficacia y seguridad. Con esta tcnica se pueden extirpar en bloque lesiones de hasta
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Tabla 42-1 Caractersticas de las diferentes tcnicas de reseccin endoscpica

500
Polipectoma
Mucosectoma
Diseccin submucosa
Lesin
Plipos pediculados

Plipos ssiles o planos

Tumores submucosos
Plipos ssiles o planos

Tumores submucosos?
Reseccin
S
en una sola pieza
No (cuando > 2 cm)
Inyeccin
No
S*
submucosa
Instrumentos
Asa de polipectoma

Bistur elctrico
Asa de polipectoma
Capuchn*
Bandas
*No se realiza inyeccin submucosa ni se precisa capuchn cuando se utiliza la tcnica de bandas.
Figura 42-1. Mucosectoma con bandas. A) Esfago de Barrett con displasia de alto grado. B) La cromoendoscopia permite delimitar mejor la lesin. C) La lesin queda incluida en el seudoplipo que se forma con
la aplicacin de la banda elstica. D) lcera en la base de reseccin de la lesin.
20 mm. Actualmente se utiliza una tcnica de succin, ya sea empleando capuchas plsticas exclusivamente o mediante la colocacin de bandas elsticas (fig. 42-1). A pesar de
que las tcnicas de succin son mucho ms fciles de aplicar, con ellas no se pueden extir-
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Tratamiento endoscpico de lesiones preneoplsicas y tumores digestivos
par en bloque lesiones de ms de 15 mm. Las tcnicas de aspiracin no suelen usarse en

el colon, por el mayor riesgo de perforacin, aunque la tcnica de bandas es especialmente
til para la reseccin de pequeos carcinoides rectales.
Diseccin submucosa
La diseccin endoscpica submucosa (DES) es una tcnica que consiste en realizar inicialmente un corte circunferencial (o en ocasiones semicircunferencial) seguido de la diseccin de la capa submucosa, para conseguir resecar en bloque lesiones prcticamente sin
lmite de tamao. Esta tcnica se propuso inicialmente para el tratamiento de lesiones
gstricas superficiales, empleando un bistur con una bola de cermica en su extremo
(IT-knife). Posteriormente se han desarrollado nuevos bisturs y accesorios (fig. 42-2),
y se ha aplicado en otras localizaciones del tubo digestivo, incluyendo esfago, duodeno
y colon. Adems de los bisturs, es necesario un completo utillaje que incluye capuchas
blandas transparentes para facilitar la diseccin, y pinzas especiales de coagulacin para
tratar la hemorragia. Adems, para la inyeccin submucosa se emplean soluciones diferentes al suero salino (cido hialurnico, glicerina al 10%, metilcelulosa, etc.) con las que la
elevacin de la mucosa es ms duradera. La DES puede considerarse una de las tcnicas
endoscpicas ms complejas, siendo la fase de diseccin la ms difcil de completar y en
la que aparecen complicaciones con mayor frecuencia.
Las fases de la DES son: a) identificacin del margen de la lesin (habitualmente con la
ayuda de cromoendoscopia); b) marcaje con puntos de coagulacin alrededor de la lesin
(no necesario en el colon); c) inyeccin; d) incisin inicial; e) corte circunferencial, o semicircunferencial segn los casos, y f) diseccin (fig. 42-3).
Los expertos recomiendan emplear insuflacin con dixido de carbono en la DES, especialmente en la colorrectal. Esto mejora la tolerancia al procedimiento, y facilita el tratamiento endoscpico de las perforaciones si ocurren, al limitarse la distensin abdominal en
comparacin con la insuflacin habitual con aire ambiente.
501
A. Mucosectoma
B. Diseccin submucosa
Figura 42-2. Utillaje endoscpico bsico utilizado para la realizacin de mucosectoma (A) y diseccin
submucosa (B).
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502
Figura 42-3. Diseccin submucosa de adenoma residual-recurrente en el colon ascendente. A) Imagen de

endoscopia de alta definicin. B) Con ndigo carmn al 0,4%. C) Tras la inyeccin de glicerina al 10% y cido
hialurnico, se comprueba falta de elevacin central habitual en este tipo de lesiones. D) Corte circunferencial. E) Tras completar la diseccin.
INDICACIONES
En la tabla 42-2 se describen los tumores digestivos potencialmente susceptibles de
tratamiento endoscpico. En lneas generales se tratara de cualquier lesin localizada en
la mucosa o en las capas ms superficiales de la submucosa (fig. 42-4). A continuacin se
describen las indicaciones para cada tipo de tumor y la eficacia del tratamiento en cada uno
de ellos. Es muy importante resaltar que, ante el diagnstico de una lesin, es necesario
clasificarla (segn la Clasificacin de Pars) como lesin polipoide o no polipoide y, dentro
de este grupo, como plana elevada, totalmente plana, plana deprimida, o como forma combinada. Tambin existen lesiones ulceradas. La estadificacin endoscpica es importante
porque permite predecir el riesgo de invasin submucosa y de existencia de metstasis
ganglionares. Ante lesiones no polipoides es especialmente recomendable el empleo de
cromoendoscopia para delimitarlas mejor.
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Tabla 42-2Lesiones neoplsicas y tumores digestivos potencialmente

susceptibles de tratamiento endoscpico
Lesin
Adenoma

Pediculado
Ssil
Plano
Cncer precoz
Displasia de alto grado

Carcinoma intramucoso

Carcinoma con invasin diminuta de la submucosa en ausencia
de otros factores histolgicos de riesgo
Lesiones subepiteliales

Carcinoide
GIST
Otros
503
GIST: tumores del estroma gastrointestinal.
m1
m2
m3
sm1
sm2
sm3
Epitelio
T1m
Lmina propia
Muscularis mucosae
T1sm
T2
Submucosa
Muscularis propria
Figura 42-4. Descripcin de las diferentes capas de la pared del tubo digestivo.
Adenocarcinoma y carcinoma escamoso de esfago

Las lesiones intramucosas no ulceradas, de hasta 20 mm, sin factores histolgicos de
riesgo (invasin vascular linftica, infiltracin venosa, pobre grado de diferenciacin) son
susceptibles de reseccin endoscpica. Las lesiones epidermoides protruidas casi siempre
son invasivas y por lo tanto no suelen ser susceptibles de reseccin endoscpica. Se consideran indicaciones relativas aquellas lesiones de mayor tamao, y/o en caso de afectacin
multifocal. En el adenocarcinoma esofgico, en caso de invasin en la pieza de reseccin
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504
de hasta 500 , sin signos histolgicos de riesgo, y con mrgenes negativos, puede considerarse el seguimiento sin recurrir a otros tratamientos. Segn el grupo de Wiesbaden, con
una larga experiencia con 1.059 pacientes con esfago de Barrett (106 con displasia de
alto grado, 819 con adenocarcinoma intramucoso y 134 con adenocarcinoma submucoso),
la remisin completa despus del tratamiento endoscpico (reseccin o teraputica fotodinmica) fue del 87% (93,5% si slo se tienen en cuenta los carcinomas intramucosos).
En la neoplasia escamosa, la invasin a la muscularis mucosae ya se asocia a afectacin
ganglionar en aproximadamente el 8-10% de los casos, duplicndose o triplicndose esta
tasa ante la invasin de la submucosa. Por ello la invasin submucosa debe obligar a plantear el tratamiento quirrgico.
Los estudios comparativos entre la mucosectoma y la DES en lesiones epidermoides
han demostrado que la tasa de reseccin es significativamente mejor con DES en los tumores > 2 cm y presentan menos recurrencias locales (0 frente a 7,9%).
Cncer gstrico precoz

Las indicaciones clsicas son lesiones no deprimidas de hasta 2 cm y lesiones deprimidas no ulceradas (ni incluso en fase de cicatriz) de hasta 1 cm, excluyendo las lesiones apenas diferenciadas histolgicamente. Aunque se han propuesto unas indicaciones ampliadas, stas slo deberan contemplarse en centros de referencia en los que empleen la DES
como tcnica de reseccin; puesto que, en caso de resecciones en mltiples fragmentos, el
diagnstico histolgico sera menos fiable y por lo tanto tambin el tratamiento.
En el momento actual la DES constituye el mtodo endoscpico de eleccin para el tratamiento de la neoplasia gstrica precoz en Japn, con una tasa de reseccin completa del
73-95% y de recurrencia local del 0,7-2% (tabla 42-3).
Neoplasia colorrectal
Se considera que en las lesiones pediculadas debera intentarse siempre la reseccin
endoscpica. En las lesiones ssiles grandes (> 2 cm) con signos endoscpicos de sospecha de invasin se recomienda la toma de biopsias inicial, especialmente si tcnicamente
parecen difciles de extirpar en un fragmento (para posibilitar el correcto diagnostico histolgico). Los plipos planos elevados suelen extirparse mediante mucosectoma, siendo
soluciones como la glicerina al 10%, el gel succinilado, o el cido hialurnico ms duraderas en la submucosa y por lo tanto recomendables en lesiones grandes o de extirpacin
compleja. Las lesiones denominadas de extensin lateral no granular deben extirparse
en lo posible en un fragmento por el riesgo de invasin, aunque con frecuencia sta no se
puede anticipar por no existir signos predictivos en superficie. Sin embargo, a pesar de
no presentar invasin, la frecuente falta de elevacin de estas lesiones (por motivos no
esclarecidos) dificulta la consecucin de este objetivo. Las lesiones de tipo en alfombra
(tambin denominadas de extensin lateral granular) pueden extirparse en mltiples
fragmentos incluso si son muy grandes, si no existen ndulos > 1 cm, depresiones-ulceraciones u otros signos de invasin. Las lesiones deprimidas > 1 cm presentan invasin a la
submucosa en casi el 40% de los casos, por lo que se deben biopsiar y tatuar en caso de
sospecha. La existencia de una depresin circular bien delimitada y de zonas protruidas
en el seno de una depresin bien delimitada son signos de sospecha de invasin profunda
(> 1.000 ).
Las indicaciones de DES colorrectal en los centros expertos en esta tcnica son: a) lesiones sin sospecha de invasin submucosa profunda por endoscopia de magnificacin; b) de
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Tabla 42-3Diseccin submucosa como tratamiento del cncer gstrico precoz.

Series publicadas
Autores

Lesiones (n)
Tipo
de estudio
Oda et al,
2006
Kakushima
et al, 2006
Isomoto
et al, 2009
Kim et al,
2010
Chung et al,
2010
303
383
589
337
1.000
Retrospectivo, Retrospectivo Prospectivo Retrospectivo Retrospectivo,

multicntrico
multicntrico
Tiempo (min)
80 (8-600)
Reseccin
en bloque (%)
93
91
94,9
91
95
Reseccin
completa (%)
74
94,7
73
88
Recurrencia
local (%)
0,7
0,7
Cncer
metacrnico (%)
2,3
4,8
Hemorragia (%)

0 (con
transfusin)
3,4
1,8
4,7
15,6
Perforacin (%)
3,6
3,9
4,5
1,2
505
tipo extensin lateral no granular > 2 cm; c) de tipo lateral granular > 3-4 cm, y d) plipos
recurrentes (sobre cicatriz de polipectoma previa) que no se consiguen manejar con tcnicas habituales.
En un estudio comparativo retrospectivo en el que se incluyeron 145 lesiones 2 cm
tratadas por DES y 228 tratadas por mucosectoma, Saito et al comprobaron que en la
DES la tasa de reseccin en bloque era significativamente superior a la alcanzada por
la mucosectoma (el 84 frente al 33%), la recurrencia era significativamente menor (el
2 frente al 14%), y la tasa de perforaciones mayor, aunque no significativamente (el 6,2
frente al 1,3%).
Tumores carcinoides
La afectacin de la muscularis propia, el tamao de la lesin > 2 cm y la localizacin en
intestino delgado son factores de riesgo para la existencia de metstasis. Sin embargo, los
carcinoides < 10 mm (que en el recto suponen ms del 86% de los casos) son susceptibles
de tratamiento endoscpico, siendo el ms empleado la mucosectoma con bandas.
Tumores del estroma gastrointestinal (GIST)

Aunque las sociedades oncolgicas no contemplan el tratamiento endoscpico de los
GIST, podran ser susceptibles de tratamiento endoscpico las lesiones localizadas en la
mucosa o submucosa < 3 cm y que no presenten signos ecoendoscpicos indicativos de
malignidad.
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NUEVAS TCNICAS ENDOSCPICAS DE RESECCIN

Teniendo en cuenta los excelentes resultados reportados con esta tcnica en las series
japonesas, se plantea la necesidad de introducir nuevos instrumentos de diseccin para
mejorar tanto la eficacia como la seguridad, especialmente cuando la tcnica se realiza por
manos no expertas.
Nuevas sustancias de inyeccin
506
Para conseguir que la elevacin de la submucosa sea lo ms duradera posible y evitar

as la necesidad de reposiciones y cambios de instrumento, se han utilizado sustancias
con mayor viscosidad que el suero fisiolgico. El PS 137-25 (LeGoo-endoTM, Pluromed Inc,
Woburn, EE.UU.) es un polmero con propiedad termosensible inversa de forma que es
lquido a temperatura ambiente pero se transforma en gel a 37 C. En el nico estudio
publicado por Fernndez-Esparrach et al, en el que se realizaron 120 inyecciones submucosas en estmagos de cerdo ex vivo, el PS 137-25 demostr ser ms duradero que el suero
fisiolgico y la metilcelulosa. Despus de 120 min, las sobreelevaciones con PS 137-25 no
haban cambiado de forma, tamao o consistencia.
Sumiyama et al han utilizado en 20 pacientes una solucin de 2-mercaptoetanol-sulfonato de sodio (mesna) que tiene un efecto qumico de ablandamiento del tejido conectivo
de la submucosa. Mediante la inyeccin de 4-12 ml de mesna al 10%, estos autores consiguieron resecar 16 neoplasias gstricas y 4 adenomas gstricos con un tamao medio de
38,25 14,53 mm con una tasa de reseccin en bloque del 100% y una media de tiempo
de reseccin de 21,17 11,6 min.
Nuevos instrumentos
El bistur hbrido de ERBE (Tbingen, Alemania) tiene la ventaja sobre los bisturs de
diseccin comunes de que ana dos instrumentos en uno solo: un chorro de lquido ultra
fino a alta presin y un bistur elctrico. De este modo puede alternarse sin necesidad
de intercambiar instrumentos la inyeccin submucosa de fluido con la diseccin, lo que
permite ahorrar tiempo.
Dado que la fase ms compleja de la DES es la de diseccin propiamente dicha, estn
apareciendo en el mercado dispositivos que permiten traccionar de la mucosa tras haber
completado el corte circunferencial, facilitando as la observacin del plano de diseccin.
Nuevos endoscopios
La utilizacin de endoscopios flexibles con un solo canal de trabajo tiene numerosas
limitaciones a la hora de realizar tratamientos endoluminales como la diseccin submucosa: slo se puede usar un instrumento cada vez, el instrumento se mueve al mismo
tiempo que la ptica, falta de triangulacin e incapacidad de traccin de las estructuras,
entre otras. Una alternativa es el endoscopio con 2 canales desviables independientes
(R-scope, Olympus) y las plataformas endoscpicas pero, lamentablemente, an estn
en fase de evaluacin y muy lejos de poder ser utilizadas en la prctica clnica. Tambin
seran de utilidad los endoscopios con funcin water-jet, mediante la cual se puede disponer de lavado con un chorro de agua a presin por un canal del endoscopio dedicado
a esta funcin.
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Tabla 42-4Complicaciones de la diseccin submucosa

Esfago
Cardias
Estmago
Colon
Fujishiro et al, Kakushima et al, Sakushima et al, Saito et al,
2006
2006
2006
2007
n = 58
n = 30
n = 383
n = 200
Duracin (min)
70 (20-120)
80 (6-800)
110 (15-480)
Tamao (mm)
38 (11-72)
41 (20-80)
19 (3-85)
38 (20-150)
Reseccin en bloque (%)
100
100
84
Reseccin completa (%)
78
97
95
70
6,90
3,30
3,90
3,40
16
3,30
Perforacin (%)
Hemorragia grave (%)
Estenosis (%)
507
Nuevas estrategias de reseccin

La reseccin completa de todo el grosor de la pared que contiene la lesin (full-thickness
resection) es el tratamiento ideal en muchos casos y sera lo ms parecido a una reseccin
parcial quirrgica. A pesar de que se han descrito algunos casos en humanos, sigue siendo
una tcnica muy experimental y cuyo futuro est ntimamente ligado al desarrollo de sistemas endoscpicos de sutura fciles de aplicar y seguros.
COMPLICACIONES
La hemorragia es la complicacin ms frecuente de la polipectoma, con una incidencia por
paciente del 0,3 al 3,6% y del 0,6 al 6,1% por plipo. Algunos de los factores que se asocian
con un mayor riesgo de sangrado son el tamao del plipo, el nmero, la localizacin y el
dimetro de la base. Algunas caractersticas de los pacientes como edad avanzada, hipertensin, enfermedad coronaria, insuficiencia renal crnica, diabetes mellitus y enfermedad
pulmonar obstructiva crnica han sido tambin consideradas como de mayor riesgo. El tratamiento con anticoagulantes (pero no con antiagregantes o AINE) se asocia a un mayor riesgo de hemorragia. En cualquier caso, la hemorragia posreseccin puede controlarse endoscpicamente en la prctica totalidad de los casos: tanto si es inmediata como diferida.
En el caso de la mucosectoma y especialmente en la diseccin submucosa la complicacin potencialmente grave ms frecuente es la perforacin, con una incidencia del 3 al
7% en funcin del tamao y la localizacin del tumor. Aunque las perforaciones parecen ser
ms frecuentes al inicio de la curva de aprendizaje, al menos en la DES gstrica, Kakushima et al mostraron que los principiantes en esta tcnica pueden realizarla sin una mayor
tasa de complicaciones, siempre que estn tutelados por expertos. Las perforaciones posreseccin pueden tratarse endoscpicamente (mediante clips metlicos) en la mayora de
los casos, sin necesidad de tratamiento quirrgico, sobre todo si se detectan inmediatamente despus de producirse. La hemorragia tambin es frecuente (2-6%) y algunos de los
factores pronsticos son: la localizacin del tumor en el tercio medio o bajo del estmago,
el tamao y la presencia de lcera (tabla 42-4). En un estudio reciente realizado por Kim et
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al en el que se incluye a 337 pacientes con cncer gstrico precoz, se demuestra que la
presencia de comorbilidad no aumenta el nmero de complicaciones.
En la diseccin submucosa gstrica, la coagulacin de los vasos visibles al finalizar el
procedimiento disminuye la tasa de hemorragia diferida.

508
EC
GR
La diseccin endoscpica submucosa es superior a la mucosectoma

en cuanto a tasa de reseccin en bloque y reseccin curativa y
recurrencia local. Sin embargo, requiere ms tiempo y se asocia a una
mayor tasa de complicaciones
2a
Las tcnicas de aspiracin no suelen usarse en el colon, por el mayor riesgo

de perforacin, aunque especialmente la tcnica de bandas es til para
la reseccin de pequeos carcinoides rectales
El empleo de CO2 durante la diseccin submucosa mejora la tolerancia

y facilita el tratamiento endoscpico de las complicaciones
Deben clasificarse las lesiones mediante la Clasificacin de Pars, ya que

puede ayudar a predecir la existencia de invasin y afectacin ganglionar
1c
Deben emplearse tcnicas de cromoendoscopia en las lesiones de tipo plano

del tubo digestivo, especialmente para delimitar el margen y clarificar
la morfologa
1c
El tratamiento endoscpico de los adenomas y el cncer gastrointestinal

superficial no slo es eficaz y seguro sino que adems permite una correcta
estadificacin de las lesiones
1c
ASGE Technology Committee, Kantsevoy SV, Adler DG, Conway JD, et al. Endoscopic mucosal resection
and endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc. 2008;68:11-8.
Fujishiro M. Perspective on the practical indications of endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms. World J Gastroenterol. 2008;14:4289-95.
Kang HJ, Kim DH, Jeon TY, et al. Lymph node metastasis from intestinal-type early gastric cancer: experience in a single institution and reassessment of the extended criteria for endoscopic submucosal
dissection. Gastrointest Endosc. 2010;72:508-15.
Miyamoto S, Muto M, Hamamoto Y, et al. A new technique for endoscopic mucosal resection with an
insulated-tip electrosurgical knife improves the completeness of resection of intramucosal gastric
neoplasms. Gastrointest Endosc. 2002;55:576-81.
Oka S, Tanaka S, Kaneko I, et al. Advantage of endoscopic submucosal dissection in comparison
to endoscopic mucosal resection for early gastric cancer. Gastrointest Endosc. 2006;64:877-83.
Ono H, Kondo H, Gotoda T, et al. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer.
Gut. 2001;48:225-9.
Pech O, May A, Rabenstein T, Ell C. Endoscopic resection of early esophageal cancer. Gut. 2007;56:
1625-34.
The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon:
November 30 to December 1, 2002. Gastrointest Endosc. 2003;58 6 Suppl:S3-43.
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Sera importante disponer de ms estudios comparativos entre las diferentes tcnicas
para las diferentes indicaciones que permitan decidir el mtodo ms adecuado para
cada tipo de lesin.
La diseccin endoscpica submucosa es una tcnica muy compleja, con elevada tasa
de perforaciones especialmente al principio de la curva de aprendizaje. Debe definirse
cul es la mejor estrategia para entrenarse en esta tcnica.
La complejidad de la diseccin endoscpica submucosa hace que sea una tcnica
muy larga. Se necesitan nuevos instrumentos que faciliten la reseccin de lesiones en
menos tiempo pero con gran eficacia y seguridad.
Sera recomendable disponer de estudios en humanos empleando soluciones de
inyeccin que consigan una elevacin de la mucosa muy eficaz y duradera, y que sean
seguras.
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Seccin V
43
Teraputica endoscpica de las

enfermedades biliopancreticas
M. Prez-Miranda Castillo y E. Vzquez-Sequeiros
INTRODUCCIN
511
El tratamiento endoscpico de la patologa biliopancretica va a depender de diversos

factores como su presentacin clnica, la patologa subyacente del paciente o las alternativas teraputicas existentes en cada centro.
PATOLOGA PANCRETICA
Pancreatitis aguda
El papel de la teraputica endoscpica en los pacientes con pancreatitis aguda (PA) es
limitado (fig. 43-1).
Prevencin de infecciones en el pncreas

En casos de PA grave/necrosante se puede producir infeccin en la glndula pancretica por traslocacin de microrganismos procedentes del tubo digestivo (Escherichia coli,
Klebsiella, Pseudomonas, etc.). Este evento se puede prevenir mediante: a) descontaminacin selectiva del intestino mediante antibiticos no absorbibles; b) administracin de antibiticos por va sistmica, y c) nutricin enteral (alto contenido proteico y bajo en grasas)
mediante colocacin de sonda duodenal en las primeras 72 h. La colocacin de una sonda
lastrada distal al ngulo de Treitz suele requerir por regla general la ayuda de un endoscopio
que permita avanzar sta hasta dicho punto. Suele ser necesario utilizar una pinza de ratn
o asa de polipectoma para avanzar la sonda. Para evitar que, tras su colocacin, la sonda
se movilice hasta la cavidad gstrica, algunos autores aconsejan atar un hilo en el extremo
distal de la sonda y fijarlo con un clip hemostsico a la pared duodenal. La eficacia de la
nutricin enteral se demuestra en un metanlisis (27 estudios prospectivos y aleatorizados) que evidenci que la nutricin enteral reduce la morbilidad asociada con infecciones
(riesgo relativo: 0,46; intervalo de confianza del 95%: 0,39-0,74), el tiempo de estancia
hospitalaria (3,9 das de media) y la tasa de fallo multiorgnico.
Tratamiento endoscpico de las pancreatitis agudas de origen litisico

Las indicaciones de colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) electiva se
describen en el apartado Coledocolitiasis de este Captulo. El tratamiento endoscpico
urgente (primeras 24 h) de este tipo de pacientes mediante CPRE y esfinterotoma endos-
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Paciente con pancreatitis aguda

(valoracin gravedad/necrosis)
512
Leve
(manejo conservador)
Grave/necrosis > 30%

(manejo en UCI?)
Tratamiento urgente:
endoscopia:
no
Tratamiento urgente:
endoscopia:
s: CPRE-EE
1. Colangitis
2. Bilirrubina > 5 mg/dl
Tratamiento electivo:
s: CPRE-EE
1. Coledocolitiasis
Tratamiento electivo:
s: drenaje/desbridar
1. SQ sintomticos
2. SQ > 6 cm/6 semanas
3. Coleccin organizada
Figura 43-1. Esquema propuesto para la teraputica endoscpica en los pacientes con pancreatitis
aguda. UCI: unidad de cuidados intensivos; CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; EE:
esfinterotoma endoscpica; SQ: seudoquiste.
cpica (EE) se suele reservar para: a) PA asociada con colangitis (especialmente en los
pacientes con mala respuesta a tratamiento antibitico), y b) PA grave asociada con ictericia
obstructiva (bilirrubina 5 mg/dl). La realizacin de CPRE urgente en estas 2 indicaciones
reduce significativamente la morbimortalidad y la tasa de sepsis de origen biliar (0 frente a
12%) (metanlisis de estudios prospectivos y aleatorizados).
En pacientes con PA recidivante de causa no aclarada se puede realizar EE biliar. Si en
este contexto se identifica un pncreas divisum, se aconseja realizar esfinterotoma de la
papila menor y colocacin de prtesis plstica temporal (5-7 Fr) para evitar pancreatitis.
Pancreatitis crnica
El dolor abdominal epigstrico recurrente es una forma frecuente de presentacin de los
pacientes con pancreatitis crnica (PC).
Tratamiento del dolor asociado con la pancreatitis crnica

Lo primero que se deber plantear es asegurarse de que el dolor sea secundario a PC y
no a alguna de sus posibles complicaciones (seudoquiste, trombosis venosa, etc.) o a otra
patologa (tumor de pncreas, etc.). Una vez ensayados los tratamientos habituales del
dolor de origen pancretico (dieta, evitar el alcohol, administracin de enzimas pancreticas
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Teraputica endoscpica de las enfermedades biliopancreticas
y analgsicos) sin alcanzar una respuesta adecuada, se plantear la realizacin de tratamientos ms agresivos.
Bloqueo del plexo celaco
Vase el apartado Dolor de origen pancretico: bloqueo del plexo celaco y neurlisis del
plexo celaco.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica teraputica
La PC suele asociar estenosis del conducto pancretico y dilatacin retrgrada de ste,
lo que provoca dolor por hiperpresin en el conducto pancretico. Su descompresin puede ayudar a reducir el dolor. En casos de estenosis aislada del conducto pancretico se
suele recomendar la colocacin de prtesis pancreticas plsticas de 7-10 Fr de dimetro
(se aconseja empezar con prtesis de menor tamao que luego sern recambiadas por
otras de mayor tamao) asociada o no a dilatacin de la estenosis con baln neumtico de
6-8 mm. Estudios preliminares no controlados han sugerido que, mediante la colocacin
de prtesis metlicas autoexpandibles totalmente recubiertas (dimetro 8-10 mm) y que
pueden ser retiradas endoscpicamente, se puede aumentar la eficacia del tratamiento
endoscpico en estos pacientes. La existencia de litiasis en el conducto pancretico puede
contribuir al dolor por hiperpresin ductal, por lo que se suele aconsejar su extraccin. Las
litiasis de pequeo tamao se extraen con un baln de Fogarty o una cesta de Dormia. Se
puede intentar fragmentar las de mayor tamao con la cesta para facilitar su extraccin,
pero si no se logra se pueden utilizar tcnicas como la litotricia extracorprea. En pacientes
con PC que presenten sntomas, la realizacin de una esfinterotoma pancretica puede
ayudar a reducir la presin en el conducto pancretico y, consecuentemente, reducir el dolor
del paciente.
Los estudios existentes sobre este tema (estudios retrospectivos no comparativos y de
limitada calidad metodolgica) sugieren que la teraputica endoscpica descrita permite
mejorar el dolor en un 65% de los pacientes con PC. El 32% de estos pacientes requerir
ciruga en los prximos 5 aos. Los escasos datos procedentes de estudios prospectivos
y comparativos sugieren que, en caso de obstruccin del conducto pancretico, el drenaje
quirrgico es ms eficaz que el realizado por mtodos endoscpicos. En nuestra opinin,
dada la complejidad de la teraputica endoscpica de la PC, sera aconsejable remitir a
estos pacientes a centros con experiencia.
513
Litotricia extracorprea con ondas de choque

La administracin de ondas de choque permite fragmentar las litiasis intrapancreticas y
facilita su extraccin. La litotricia extracorprea ha permitido mejorar la eficacia de la teraputica endoscpica hasta en un 62-86% (estudios retrospectivos).
Ciruga (descompresiva/drenaje o pancreatectoma)
Se reserva para aquellos casos en que el tratamiento convencional y endoscpico han
fallado.
Dolor de origen pancretico: bloqueo del plexo celaco

y neurlisis del plexo celaco
El plexo celaco (PCL) (ganglios y fibras nerviosas) se localiza en el nacimiento del tronco
celaco y transmite los impulsos nociceptivos del pncreas. La inyeccin de sustancias a
este nivel puede ayudar a controlar el dolor de origen pancretico:
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Neurlisis del plexo celaco (NPC): denervacin qumica permanente de los ganglios
del PCL.
Bloqueo del plexo celaco (BPC): infiltracin de efecto reversible y transitorio.
514
Mientras la NPC se efecta en pacientes con lesiones tumorales que no van a ser operados, el BPC se realiza en pacientes afectados de patologa benigna (como la PC) en los que
podra ser necesaria una intervencin quirrgica en el futuro.
La NPC y/o el BPC guiados por ultrasonografa endoscpica (USE) estn contraindicados si
existe: a) alteracin de la coagulacin (cociente internacional normalizado > 1,5; plaquetas
< 50.000/l), y b) anatoma alterada que impida acceder a los ganglios del PCL. Los pacientes
deben ser hidratados con 500-1.000 ml de suero salino antes de la prueba. La NPC/BPC se
realiza situando el ecoendoscopio lineal a nivel subcardial, donde se identifica el nacimiento
del tronco celaco y los ganglios del PCL, que sern puncionados con una aguja de 19-22 G,
inyectando de forma secuencial el anestsico local (5-10 ml de bupivacana al 0,25%) y el
alcohol 99% (NPC) o el corticoide (triamcinolona [Trigon Depot] 80 mg/2 ml) (BPC).
La eficacia de la NPC guiada por USE (reduccin del dolor y menor uso de opiceos) se
estima que est en torno al 78%, con un descenso en su eficacia a partir de los 6 meses.
No se han descrito complicaciones mayores de la NPC-USE, aunque no es infrecuente que
los pacientes presenten de forma transitoria hipotensin postural (20%) o diarrea (17%).
No existen datos comparativos entre NPC guiada por USE frente a la guiada por radiografa/
ecografa/tomografa computarizada (TC). La eficacia del BPC guiado por USE parece ser
ms limitada (mejora del dolor en las primeras 4-8 semanas en el 55-59% de los pacientes
con PC; persistencia de la mejora en el 26 y el 10% de los pacientes a las 12 y 24 semanas, respectivamente).
Colecciones pancreticas
El drenaje de las colecciones pancreticas suele indicarse en los siguientes casos:
a) seudoquiste sintomtico (clnica secundaria a infeccin o compresin por el seudoquiste: dolor abdominal, ictericia, etc.), y b) seudoquiste > 6 cm a las 6 semanas de evolucin
(riesgo de trombosis del eje esplenoportal). El drenaje por va endoscpica es hoy da el
mtodo ms utilizado por su eficacia y seguridad. Es importante descartar por CPRE o
colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) la existencia de estenosis en el
conducto pancretico. El drenaje endoscpico por va transpapilar (colocacin de prtesis
a travs de la papila mayor hasta comunicar el duodeno y el seudoquiste) no suele ser tan
eficaz, prefirindose la va transgstrica/duodenal con la ayuda de un ecoendoscopio (localiza el seudoquiste y evita puncionar estructuras vasculares adyacentes).
Tcnica
Se punciona el seudoquiste bajo control USE con una aguja de 19 G (se aspiran 20 ml
para realizar cultivos, marcadores tumorales y citologa), se introduce a travs de la aguja
una gua de 0,035 pulgadas sobre la que se avanza un cistotomo con corriente de diatermia y/o un baln de dilatacin hidroneumtico (6-10 mm), creando una fstula entre el
quiste y la luz del estmago/duodeno, por la que drenar el contenido del seudoquiste.
Para evitar que esta fstula se cierre, se aconseja colocar prtesis (plstico frente a metal;
rectas frente a doble pigtail; tamao: 8,5-10 Fr y 5-10 cm de longitud). La respuesta del
seudoquiste al tratamiento se monitoriza mediante TC abdominal. Las prtesis se suelen
retirar a los 3-6 meses. El drenaje de los seudoquistes simples guiado por USE es ms
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eficaz (xito del 100 frente al 33%) y seguro (complicaciones del 0 frente al 13%) que el
drenaje endoscpico ciego. Si el paciente presenta una coleccin organizada (restos slidos en su interior), se recomienda realizar un tratamiento ms agresivo: a) dilatar la fstula
hasta 15-18 mm, colocar 3-4 prtesis plsticas y un catter nasoqustico para irrigar (suero
salino 500-1.000 ml/da), y b) introducir el endoscopio en el interior de la coleccin y desbridar endoscpicamente.
PATOLOGA BILIAR
Coledocolitiasis
La CPRE con EE es el tratamiento de eleccin de la coledocolitiasis. Su realizacin
urgente o electiva y la necesidad de USE o CPRM previas dependen de diversos factores
(fig. 43-2). La presentacin como colangitis con mala respuesta inicial al tratamiento antibitico o pancreatitis grave requieren la CPRE en 24 h. En los pacientes con alta probabilidad de coledocolitiasis, la CPRM y la USE son superfluas. Los pacientes con probabilidad
intermedia o baja de coledocolitiasis y con vescula in situ, no deberan someterse a CPRE
si no se ha demostrado antes por otra tcnica menos invasiva la presencia de coledocolitiasis. En los pacientes operables el esquema ms comn son la CPRM o USE previas a la
CPRE preoperatoria, aunque tambin puede optarse por la CPRE postoperatoria (o menos
frecuentemente, intraoperatoria) tras una colangiografa intraoperatoria positiva.
En los pacientes ya colecistectomizados o en aquellos con vescula in situ no operables
(de alto riesgo quirrgico) que han tenido un episodio de PA, se suele realizar CPRE sin USE
o CPRM previas, incluso cuando el perfil bioqumico y ecogrfico no sea concluyente de
coledocolitiasis (fig. 43-2). Los pacientes colecistectomizados que presentan un nuevo episodio biliar (incluyendo la PA) son candidatos a EE (extraer clculos residuales, corregir una
estenosis de papilar, tratar una lesin posquirrgica de la va biliar o una patologa previa
no diagnosticada antes de la colecistectoma). En pacientes no operables con colelitiasis y
antecedentes de PA, la CPRE con EE se indica para la profilaxis de la recidiva de pancreatitis (independientemente de la presencia de recidiva de pancreatitis).
515
Tcnica y resultados
La tasa de xito de la CPRE con EE para la coledocolitiasis est hoy da entre el 80 y
el 99%, a expensas de una tasa de complicaciones del 5 al 10% (graves: < 3%). La tcnica implica la canulacin selectiva profunda de la va biliar. En la ltima dcada se han
generalizado tasas de canulacin superiores al 95% debido a las mejoras tcnicas (duodenoscopios, accesorios, guas hidroflicas y uso del precorte) y a la concentracin de la
tcnica en endoscopistas con un volumen mnimo de 50-100 procedimientos anuales.
Tras la canulacin selectiva, la EE acompaada de mtodos bsicos (balones de Fogarty
y/o cestas de Dormia) permite la extraccin de los clculos en el 80% de los casos. La
litotricia mecnica y la dilatacin papilar con baln de gran calibre son los recursos de
segunda lnea que permiten mejorar las tasas de xito hasta ms del 90%. Por ltimo,
la litotricia electrohidrulica, por lser o extracorprea con ondas de choque permiten
fragmentar litiasis de gran tamao, extrables endoscpicamente en casi el 100% de los
casos.
La seguridad de la CPRE ha conseguido mejorarse entre otras cosas gracias a evitar
su realizacin cuando la indicacin es dudosa (probabilidad de coledocolitiasis baja o
intermedia). Estos pacientes, de menor edad y sin ictericia, presentan un mayor riesgo de
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Historia clnica
Pruebas de funcin heptica
Ecografa abdominal
Obstruccin biliar litisica

Urgente
No
S
Concluyente
S
No
Vescula
No
516
S
Operable
No
CL
S
Pancreatitis
CPRE
No
CPRM
USE
CDL
Abstencin
teraputica
No
Figura 43-2. Abordaje teraputico de la coledocolitiasis (CDL). CL: colecistectoma laparoscpica;

CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; CPRM: colangiopancreatografa por resonancia
magntica; USE: ultrasonografa endoscpica.
complicaciones post-CPRE. La segunda estrategia importante consiste en la colocacin

temporal de prtesis en el conducto pancretico con fines profilcticos en pacientes con
alto riesgo de pancreatitis post-CPRE (p. ej., por haber tenido una canulacin difcil), eliminando casi por completo el riesgo de pancreatitis grave, y disminuyendo sensiblemente
la incidencia de pancreatitis leve. En el contexto de la coledocolitiasis, se usan tambin
prtesis biliares plsticas ante el fracaso de la extraccin. El riesgo de colangitis post-CPRE
queda prcticamente anulado (al menos en sus formas graves), y por lo tanto tambin
la necesidad urgente de descompresin mediante abordajes percutneos o ciruga. Las
prtesis biliares favorecen, adems, la extraccin de la coledocolitiasis por CPRE en un
segundo intento transcurridas entre 8-12 semanas, al disminuir el tamao de los clculos.
Excepcionalmente, en pacientes de altsimo riesgo quirrgico con limitada expectativa de
vida y clculos complejos, pueden dejarse de forma paliativa definitiva las prtesis, aunque
ello conlleva un riesgo anual de colangitis del 10%.
Obstruccin biliar neoplsica

Los objetivos diagnstico-teraputicos de la endoscopia en pacientes con sospecha de
neoformacin biliopancretica son: a) confirmar su naturaleza (benigna frente a maligna;
lesiones neoplsicas susceptibles de tratamiento con quimioterapia como el linfoma);
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Historia clnica
Pruebas de funcin heptica
Ecografa abdominal
Obstruccin biliar neoplsica

Operable
S
TC
RM
USE
Distal
No
Nivel Eco
Proximal
Resecable
RM
No
CP
517
CPRE
Ciruga
Figura 43-3. Abordaje teraputico de la obstruccin biliar neoplsica. CPRE: colangiopancreatografa

retrgrada endoscpica; CPRM: colangiopancreatografa por resonancia magntica; USE: ultrasonografa endoscpica.
b) identificar si la lesin es resecable, y c) ofrecer la mejor paliacin a los pacientes con

enfermedad irresecable (aproximadamente el 90% de los pacientes). El algoritmo de abordaje diagnstico/teraputico endoscpico (USE CPRE) de estos pacientes depende de
diversos aspectos, entre los que destacan el grado de extensin de la enfermedad y el
riesgo quirrgico del paciente (fig. 43-3).
Indicacin y resultados
El objetivo principal del tratamiento endoscpico es la paliacin de la ictericia obstructiva, que tiene un impacto negativo en la calidad de vida y contraindica la quimioterapia.
El drenaje endoscpico (CPRE con insercin de prtesis) es el tratamiento de eleccin en
estos casos, ya que resuelve la ictericia en ms del 90% de los casos, con una tasa de
complicaciones del 5-15%. Su eficacia es similar a la de la ciruga o el drenaje percutneo,
pero su tasa de complicaciones es significativamente menor. La colocacin de una prtesis
pancretica en pacientes con cncer de pncreas que presentan dolor que se exacerba con
la ingesta y tienen el conducto pancretico dilatado, puede ser til para mejorar su control.
La insercin de prtesis metlicas expandibles a travs de las estenosis duodenales infiltrativas permite recuperar la tolerancia oral en el 90% de los casos, obviando la necesidad
de una gastroyeyunostoma paliativa.
Tcnica
En los ampulomas sin invasin de la muscular, la reseccin endoscpica (ampulectoma)
puede ser curativa. Independientemente de su extensin, la ampulectoma puede practicar-
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se con carcter paliativo en pacientes de alto riesgo quirrgico. En las restantes neoplasias
causantes de obstruccin biliar, tanto primarias (cncer de pncreas, colangiocarcinoma,
cncer de vescula) como metastsicas (colon, mama, rin, pulmon), el tratamiento endoscpico es la insercin de prtesis biliares. Comienza con canulacin biliar selectiva profunda y colangiografa, que define el nivel y grado (medido por la dilatacin supraestentica)
de la obstruccin. En las obstrucciones proximales deben opacificarse mediante inyeccin
de contraste slo los segmentos que se puedan drenar. En estos casos, es muy til una
CPRM previa a la CPRE (fig. 43-3), que muestre qu lbulo/segmentos hepticos presentan
ms dilatacin y cules atrofia. Realizar la exploracin con el paciente en supino facilita la
lectura de la colangiografa durante la CPRE. Por ltimo, el acceso con gua, replecionando
la va biliar proximalmente (es decir, no retrgradamente), minimiza el riesgo de contaminar
un lbulo no drenable.
Uno de los aspectos tcnicos ms importantes de la CPRE en esta indicacin es la
eleccin del tipo de prtesis. Las 3 variantes principales son las prtesis plsticas, las
metlicas y las metlicas cubiertas. Las prtesis plsticas se obstruyen de media a los
4 meses, lo que suele provocar colangitis y la necesidad de llevar a cabo otra CPRE para
recambio de la prtesis. Por lo tanto, slo deben usarse en pacientes con una expectativa
de vida muy limitada. Las prtesis metlicas han demostrado unos resultados muy superiores, por lo que resultan costo-beneficiosas. Deben evitarse cuando existan dudas sobre
la naturaleza neoplsica de la lesin o la posibilidad de ciruga con intencin radical. Las
prtesis metlicas cubiertas obtienen los mismos resultados que las no cubiertas, pero
a diferencia de stas pueden extraerse por va endoscpica, por lo que pueden utilizarse
aunque todava no exista certeza de malignidad o resecabilidad en el momento de la CPRE.
El riesgo de obstruccin de ramas laterales en la confluencia de los hepticos limita su uso
a las estenosis distales.
Los resultados de estudios prospectivos y controlados sugieren que el drenaje biliar
preoperatorio mediante CPRE no disminuye la incidencia de complicaciones tras la ciruga radical con intencin curativa. Los resultados son ms desfavorables para el drenaje
preoperatorio cuando la ciruga se practica muy precozmente por cirujanos expertos y en la
CPRE se realiz implantando prtesis plsticas por endoscopistas con tasas de xito anormalmente bajas. En la actualidad hay investigaciones en marcha que intentan evaluar si el
drenaje preoperatorio de la va biliar con prtesis metlicas cubiertas, realizado por endoscopistas con mucha experiencia, podra ser til en este tipo de pacientes. Puesto que el
drenaje preoperatorio no ha demostrado unos beneficios claros, se considera que la CPRE
no est indicada en aquellos pacientes que estn asintomticos, presenten una lesin
neoplsica resecable no susceptible de quimioterapia neoadyuvante y en los que la ciruga
se vaya a llevar a cabo en las 2 primeras semanas. Se desconoce con qu frecuencia se
dan en la prctica estas circunstancias ideales. Si los pacientes estuvieran sintomticos
o se espera una demora considerable hasta la ciruga, la CPRE preoperatoria sigue siendo
necesaria. As mismo, si existen dudas en el diagnstico, el paciente va a recibir quimioterapia neoadyuvante o presenta colangitis/prurito suele indicarse una CPRE para drenar la
va biliar.
Patologa biliar benigna (miscelnea)

Las lesiones biliares posquirrgicas, las estenosis biliares benignas, la disfuncin del
esfnter de Oddi (causa importante de sndrome poscolecistectoma) y ciertas patologas
vesiculares pueden ser tratadas mediante CPRE. Entre estas indicaciones menos frecuentes, cabe destacar las fugas y las estenosis biliares posquirrgicas. En el primer caso, la
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respuesta a la EE (con extraccin de clculos residuales si los hay) es cercana al 100% en

el caso de las fugas del mun cstico (las ms tpicas) con una tasa de complicaciones del
5-10%. Si las fugas son complejas o proximales suelen requerir la insercin temporal de una
prtesis biliar plstica, que se retira entre 1 y 2 semanas despus de cesar el dbito. Las
estenosis se tratan mediante EE con dilatacin e insercin de un nmero progresivamente
mayor de prtesis plsticas, con recambios electivos mediante una nueva CPRE cada 46 meses y durante un perodo de 1-2 aos. Las tasas de resolucin definitiva tras la
retirada de las prtesis oscilan entre el 85 y el 95% (superponibles a las de la ciruga).
Aunque es un tratamiento laborioso, prolongado y no exento de morbilidad (10-20%), resulta menos gravoso que la ciruga, ya que las complicaciones son habitualmente leves. Las
prtesis metlicas cubiertas podran acortar el ciclo de tratamiento endoscpico de las
estenosis benignas o resolver las refractarias al tratamiento convencional.
Las transecciones ductales completas no son susceptibles de tratamiento endoscpico y
exigen reparacin quirrgica. Se recomienda tratar quirrgicamente las lesiones detectadas
durante la propia intervencin. La ciruga es tambin necesaria para resolver los fracasos
del tratamiento endoscpico y aconsejable en los pacientes con derivaciones gastroentricas que dificulten el acceso endoscpico a la va biliar. Los nicos datos comparativos
sobre la eficacia del tratamiento endoscpico y quirrgico en este tipo de pacientes proceden de estudios de cohortes.
519

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EC
GR
Colocacin de sonda duodenal en las primeras 72 h para alimentacin

en pacientes con pancreatitis grave/necrosante (prevencin de infeccin
pancretica al evitar traslocacin bacteriana desde el intestino)
1b
Colangiopancreatografa y esfinterotoma biliar urgente (en las primeras 24 h)

en pancreatitis aguda grave asociada a colangitis o ictericia obstructiva
con cifras de bilirrubina superiores a 5 mg/dl
1b
La descompresin endoscpica de la papila menor previene los episodios

de pancreatitis aguda recidivante en pacientes con pncreas divisum
1b
El drenaje endoscpico del conducto pancretico obstruido es eficaz

en el dolor de la pancreatitis crnica en el 65% de los pacientes
tratados a los 5 aos
1b
La neurlisis y el bloqueo del plexo celaco guiados por ecoendoscopia

son tcnicas eficaces y seguras para el tratamiento del dolor de origen
pancretico
2b
El drenaje endoscpico de las colecciones pancreticas es hoy en da

el tratamiento de eleccin. La ayuda del ecoendoscopio es fundamental
en esta indicacin, permitiendo aumentar de forma significativa la tasa
de xito teraputico y reducir las complicaciones
2b
La colangiopancreatografa con esfinterotoma endoscpica es el tratamiento

de eleccin de la coledocolitiasis. Est indicada con carcter de urgencia
en colangitis con mala respuesta a tratamiento antibitico
1c
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La colangiopancreatografa con esfinterotoma endoscpica est indicada

de forma electiva en pacientes colecistectomizados o con vescula in situ
no operables por alto riesgo quirrgico que han sufrido un episodio de
pancreatitis aguda biliar
520
2b
La colangiopancreatografa no se justifica para el diagnstico de coledocolitiasis 2b

en pacientes con probabilidad intermedia o baja de coledocolitiasis.
sta debe confirmarse por ultrasonografa endoscpica o
colangiopancreatografa por resonancia antes de proceder a la
colangiopancreatografa con esfinterotoma endoscpica para tratamiento
La dilatacin papilar con baln de gran calibre y la litotricia permiten extraer

endoscpicamente las litiasis de gran tamao en ms del 90% de los casos
2b
El riesgo de pancreatitis poscolangiopancreatografa disminuye en

los pacientes de alto riesgo mediante la insercin profilctica
de prtesis pancreticas
1b
La insercin endoscpica de prtesis metlicas es el tratamiento de eleccin

en la paliacin de la ictericia obstructiva secundaria al cncer de pncreas
irresecable
1b
El drenaje biliar preoperatorio mediante prtesis plsticas en pacientes

con cncer de pncreas e ictericia no disminuye la incidencia
de complicaciones posquirrgicas si se realiza la ciruga en pacientes
sin sntomas obstructivos en las primeras 2 semanas del diagnstico
1b
Los pacientes con cncer de pncreas resecable tienen indicacin

de colangiopancreatografa con prtesis plsticas o metlicas cubiertas
si empiezan con colangitis o prurito intenso, van a someterse
a tratamiento neoadyuvante o la ciruga se demora
1c
El 90% de las fugas biliares posquirrgicas responde a la

colangiopancreatografa con esfinterotoma endoscpica y/o insercin
de prtesis. El 80% de las estenosis biliares posquirrgicas se resuelven
a largo plazo mediante la dilatacin e insercin seriada por
colangiopancreatografa de prtesis plsticas
2b
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La necesidad o no de esfinterotoma biliar en casos de PA recidivante de causa no
aclarada y la eleccin del momento ms adecuado para su realizacin no han sido
convenientemente estudiadas.
521
Es necesario disponer de estudios prospectivos y comparativos que determinen

si las tcnicas de neurlisis del plexo celaco y bloqueo del plexo celaco guiadas
por ultrasonografa endoscpica son superiores o no a las guiadas por tcnicas
radiolgicas.
S e desconoce cul es la utilidad real del drenaje endoscpico de colecciones
pancreticas organizadas comparado con las tcnicas quirrgicas habituales.
La utilidad del drenaje preoperatorio de la va biliar mediante prtesis endoscpicas es
un tema controvertido, de gran importancia clnica y del que lamentablemente slo se
dispone de escasos datos controlados.
E l tratamiento ideal de las fugas biliares es discutido. No se dispone de datos
controlados que demuestren la superioridad del tratamiento endoscpico sobre el
quirrgico.
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Seccin VI
Miscelnea
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Seccin VI
44
Nutricin artificial
E. Cabr Gelada y M.A. Gassull Duro
MALNUTRICIN EN ENFERMEDAD DIGESTIVA.

MAGNITUD DEL PROBLEMA
525
La malnutricin energtico-proteica (MEP) es una situacin muy frecuente en los hospitales. Los pacientes con enfermedades gastrointestinales y hepticas constituyen un
colectivo particularmente proclive a los dficits nutricionales, por cuanto su enfermedad de
base afecta a rganos involucrados en la incorporacin y metabolismo de los nutrientes.
Estudios realizados en nuestro medio han cifrado la prevalencia de MEP en una sala de
gastroenterologa de un hospital terciario en alrededor del 70% de los enfermos, de los que
ms de la mitad tiene formas graves o evolucionadas de desnutricin.
Determinadas enfermedades contribuyen especialmente a este hecho. Por ejemplo, entre
el 70 y el 100% de pacientes con cirrosis avanzada o neoplasias digestivas (especialmente
del tracto superior) presentan MEP. La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn) tambin se asocia con gran frecuencia a MEP u otros dficits
nutricionales (p. ej., micronutrientes). Otras situaciones, como la pancreatitis crnica grave
o los sndromes de malabsorcin, se asocian casi siempre a MEP, si bien son enfermedades
relativamente poco frecuentes.
Durante aos se ha prestado muy escasa atencin al diagnstico y tratamiento de la MEP,
hasta el punto de que alguna de las medidas teraputicas tradicionales en los pacientes
digestivos (p. ej., ayuno teraputico) constituan un verdadero factor de riesgo nutricional.
Por fortuna, esta tendencia ha cambiado en los ltimos 30 aos, en los que ha aumentado
el inters de los mdicos y otros profesionales sanitarios por los problemas nutricionales, y
se han desarrollado las tcnicas de nutricin parenteral (NP) y nutricin enteral (NE).
NUTRICIN ARTIFICIAL EN ENFERMEDAD DIGESTIVA:

EVOLUCIN DE UN CONCEPTO
En la dcada de los aos setenta, los pacientes gastroenterolgicos candidatos a nutricin artificial eran tratados por va intravenosa, pues se crea que, con toda probabilidad,
no iban a tolerar la NE. Los aos ochenta proporcionaron evidencias que desmintieron este
concepto, de manera que actualmente la NE ya se considera la modalidad de nutricin
artificial de eleccin, incluso en pacientes con enfermedad digestiva. En los ltimos aos,
se est introduciendo el concepto de que, en determinadas enfermedades, la NE tiene
capacidades teraputicas ms all de la simple replecin nutricional. La identificacin de
los nutrientes especficos responsables de estas acciones teraputicas (lo que se conoce
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como farmacologa nutricional) ha sido un floreciente campo de investigacin nutricional

en la ltima dcada, y lo seguir siendo en el futuro.
Nutricin enteral frente a nutricin parenteral

Siempre que no exista una contraindicacin formal, o se documente una intolerancia manifiesta a sta, la NE debe ser la tcnica de nutricin artificial de eleccin. Este concepto,
que es aplicable a cualquier paciente, tambin lo es a los enfermos gastroenterolgicos.
Consideraciones econmicas aparte (la NE es ms barata que la NP), las razones para preferir NE son esencialmente dos; por un lado implica un menor riesgo de complicaciones graves,
y por otro, posee efectos trficos sobre el tracto gastrointestinal de los que carece la NP.
526
La nutricin enteral es ms segura

En general, la frecuencia de complicaciones potencialmente graves es mayor con NP que
con NE. Hasta hace unos aos, la diferencia fundamental entre ambos tipos de nutricin
artificial radicaba en el riesgo de sepsis por catter, inherente a la NP. Aunque ltimamente
dicho riesgo se ha minimizado, todava existen diferencias de morbilidad a favor de la NE,
sobre todo en lo que se refiere a trastornos metablicos o alteraciones hepticas relacionados con la nutricin artificial que son ms frecuentes y graves con NP.
Nutricin enteral y trofismo gastrointestinal

Estudios experimentales acerca de la capacidad de adaptacin del intestino residual tras
la reseccin intestinal parcial han demostrado que la presencia de nutrientes en la luz del
tubo digestivo (lo que se conoce como nutricin luminal) es un factor clave en el mantenimiento del trofismo de la mucosa intestinal. La nutricin luminal produce dicho efecto
trfico por mecanismos diversos, tales como la estimulacin de las secreciones biliares y
pancreticas o la liberacin de hormonas gastrointestinales (gastrina, enteroglucagn, glucagon-like peptide 2 (GLP-2), pptido YY, neurotensina y bombesina). De todos los principios
inmediatos (lpidos, protenas, hidratos de carbono) los lpidos parecen poseer la mayor
capacidad trfica. Por otra parte, determinados nutrientes son sustratos especficos para
las clulas del epitelio digestivo, por lo que son particularmente importantes en el mantenimiento del trofismo intestinal. El papel de la inclusin de fibra soluble en las frmulas enterales destinadas a enfermos con patologa digestiva es todava motivo de controversia.
Es importante matizar, sin embargo, que incluso con NE puede producirse cierto grado
de hipoplasia vellositaria, lo que sugiere que la NE total no es absolutamente equivalente
a una dieta oral convencional. En otras palabras, no hay que olvidar que la NE total (y, por
supuesto, la NP total) son tcnicas de nutricin artificial que deben reservarse slo para
aquellos casos en que, por el motivo que sea, no es posible cubrir las necesidades nutricionales del enfermo con alimentos convencionales.
Indicaciones y contraindicaciones de la nutricin enteral

en gastroenterologa
Sentado el concepto de que la NE es la modalidad de nutricin artificial de eleccin, hablar
de indicaciones de nutricin artificial equivale a hablar de indicaciones de NE. La razn tradicional para administrar NE a un enfermo (sea o no gastroenterolgico) es la existencia de
MEP moderada o grave, o el riesgo de desarrollarla en poco tiempo, sobre todo si los reque-
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Nutricin artificial
Tabla 44-1Indicaciones de la nutricin enteral en gastroenterologa

Como tratamiento nutricional:
MEP o riesgo elevado de desarrollarla/imposibilidad de cubrir los requerimientos con dieta oral:
Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn)
Sndromes de malabsorcin/maldigestin
Sndrome de intestino corto (como coadyuvante a la NP)
Cncer digestivo
Cirrosis heptica avanzada
Hepatitis alcohlica grave
Pre y postoperatorio de ciruga digestiva
Necesidad de mantener en reposo determinados tramos del tubo digestivo:
Fstulas digestivas altas y bajas
Pancreatitis aguda grave
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Como tratamiento primario de determinadas enfermedades digestivas:

Encefalopata heptica crnica
Inmunonutricin
Enfermedad de Crohn activa
MEP: malnutricin energtico-proteica; NP: nutricin parenteral.
rimientos nutricionales no se pueden cubrir con dieta oral convencional, bien porque estn
aumentados o porque la ingesta oral sea difcil o imposible. En la tabla 44-1 se recogen las
enfermedades digestivas que con mayor frecuencia conducen a esta indicacin.
Una segunda razn para administrar NE en enfermedad digestiva es la necesidad de
mantener en reposo determinados tramos del tracto gastrointestinal. As mismo, la NE
precoz est indicada, como complemento a la NP total, para favorecer la adaptacin intestinal en el intestino corto quirrgico. Por ltimo, una indicacin todava controvertida de la NE
es el tratamiento primario de ciertas enfermedades digestivas (tabla 44-1).
Las contraindicaciones absolutas para la NE (y por tanto indicaciones de NP si se cumple alguna de las condiciones descritas anteriormente) son la perforacin gastrointestinal
libre y la oclusin completa del tubo digestivo (tabla 44-2). Hay que tener presente que las
estenosis intestinales que no son totalmente obstructivas, como las que ocurren en la
enfermedad de Crohn, no contraindican a priori la administracin de NE. Otra contraindicacin importante es el megacolon txico, que, salvo en casos muy incipientes, debe ser
manejado con NP total. Aunque la mayor parte de fstulas digestivas pueden tratarse con
NE, ello no es posible en aquellas originadas en el yeyuno medio, en las que no es factible
infundir la solucin nutritiva en un punto suficientemente alejado del origen de la fstula. Por
ltimo, la hemorragia digestiva aguda es una contraindicacin relativa (mientras persista el
sangrado activo) para administrar NE.
OPTIMIZACIN DE LA TOLERANCIA A NUTRICIN ENTERAL

EN GASTROENTEROLOGA
La descripcin pormenorizada de los diferentes mtodos de acceso enteral (sonda
nasoenteral, yeyunostoma a catter, gastrostoma endoscpica percutnea, etc.), seleccin
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Tabla 44-2Contraindicaciones de la nutricin enteral

Perforacin gastrointestinal libre
Oclusin intestinal completa (las estenosis y oclusiones incompletas no son, a priori,
una contraindicacin)
Megacolon txico
Fstulas medioyeyunales
Hemorragia digestiva aguda activa
Intolerancia manifiesta a la nutricin enteral
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de la dieta-frmula y tcnicas de administracin ms adecuadas para favorecer la tolerancia, y prevenir las complicaciones de la NE en patologa digestiva excederan el propsito y
el espacio reservado a este Captulo.
De todos modos, conviene apuntar algunas directrices generales al respecto. El xito de
la NE, particularmente en patologa digestiva, depende en gran medida de prevenir la diarrea asociada a sta (tabla 44-3). Prolongar al mximo el tiempo de contacto de los nutrientes con la superficie absortiva intestinal es una premisa fundamental para conseguirlo. Ello
requiere la infusin continua de la NE, a dbito suficientemente lento, con la ayuda de una
bomba peristltica. Por otra parte, hay que evitar que la dieta sea excesivamente osmolar.
En este sentido, es importante remarcar que la inmensa mayora de pacientes podrn recibir una dieta polimrica estndar a base de protena entera (sin hidrolizar), triglicridos
de cadena larga y maltodextrina u otro tipo de hidrato de carbono complejo como fuentes
de principios inmediatos, todas ellas con escaso poder osmtico. Slo en raras ocasiones
habr que recurrir a dietas con pptidos o triglicridos de cadena media que son ms osmolares. El sobrecrecimento bacteriano intestinal es una causa frecuente de diarrea asociada
a NE, que hay que sospechar y tratar. Es razonable pensar que cualquier aumento sbito e
inadvertido de la velocidad de infusin de la dieta en un paciente con enfermedad intestinal
pueda provocar ms fcilmente diarrea si la infusin se realiza directamente en el duodeno
o el yeyuno, que si sta se hace en el estmago, donde existe el efecto regulador de la
vlvula pilrica. En general, pues, la infusin pospilrica no parece recomendable, excepto
en enfermos con depresin del nivel de conciencia o marcada gastroparesia, que pueden
favorecer el reflujo gastroesofgico, la regurgitacin y la broncoaspiracin.
LA NUTRICIN ENTERAL COMO TRATAMIENTO NUTRICIONAL

EN PATOLOGA DIGESTIVA
Los pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn activas estn con frecuencia
malnutridos o desarrollan malnutricin durante su hospitalizacin. Hasta hace pocos aos,
la nutricin artificial de eleccin en estos pacientes era la NP total. Esta prctica se basaba
en el concepto de que el reposo intestinal absoluto y la reduccin drstica de la carga
antignica intraluminal en el intestino afectado eran bsicos en el tratamiento de estos
pacientes.
En los ltimos 25 aos, se ha impuesto el concepto de que el reposo intestinal absoluto
no es imprescindible para el manejo de la EII, puesto que no se han demostrado diferencias
en la respuesta al tratamiento especfico de los brotes agudos de EII tratados con NP, NE
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Nutricin artificial
Tabla 44-3Posibles causas de diarrea asociada a nutricin enteral

y su prevencin
Causa
Prevencin
Velocidad de infusin excesiva

Utilizacin de bomba peristltica

Infusin intragstrica*
Excesiva osmolaridad de la dieta-frmula
Evitar sustratos hiperosmolares
(pptidos, MCT, etc.)
Administracin concomitante de laxantes
Evitar dichos frmacos
o procinticos
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal
Metronidazol oral (250 mg/8 h) en los casos
en que ste sea probable (estenosis, asas
ciegas, dismotilidad)
Contaminacin bacteriana de la dieta-frmula
Utilizar dietas preparadas comercialmente,
en contenedores de gran volumen
(para minimizar la manipulacin)
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*A menos que exista riesgo de broncoaspiracin. MCT: triglicridos de cadena media.
o dieta oral convencional. Es ms, las dietas enterales polimricas, que contienen protena entera, son bien toleradas por estos pacientes, probablemente mejor que las dietas
elementales (a base de aminocidos libres) o peptdicas, con una carga antignica mucho
menor que aquellas. Estudios controlados en los que se comparaba NE frente a NP como
coadyuvante al tratamiento esteroide en pacientes con colitis grave demuestran que ambas
son equiparables en cuanto a efecto nutricional y respuesta del brote al tratamiento, pero
que la incidencia de complicaciones posquirrgicas de aquellos pacientes que requirieron
colectoma es menor en los enfermos que reciben NE.
Los pacientes con enfermedad de Crohn, que a menudo presentan un curso indolente
con actividad inflamatoria persistente, pueden necesitar nutricin artificial durante largo
tiempo. En estos casos, la implantacin de un acceso digestivo alternativo a la sonda
nasoenteral convencional (p. ej., gastrostoma endoscpica percutnea) y la administracin
de la NE a domicilio pueden ser tiles. Los nios con enfermedad de Crohn, una de cuyas
complicaciones es el retraso ponderoestatural, son particularmente susceptibles de ser
tratados con NE a largo plazo.
La posibilidad de utilizar NE como tratamiento primario del proceso inflamatorio en la
enfermedad de Crohn se discutir ms adelante.
Fallo intestinal-sndrome de intestino corto

Bajo el concepto de fallo intestinal se incluyen aquellas situaciones clnicas en las cuales
la funcin absortiva intestinal es incapaz de subvenir a las necesidades nutricionales del
individuo. El paradigma de fallo intestinal es el sndrome de intestino corto (SIC) que se produce tras la reseccin intestinal extensa. Sin embargo, algunas enteropatas difusas graves
pueden considerarse tambin como un verdadero SIC no quirrgico, de tal modo que su
manejo nutricional no difiere, en trminos generales, de aqul.
Durante las fases iniciales del SIC es indudable que la nutricin del paciente debe confiarse a la NP total, pero tambin existe unanimidad en indicar que el aporte de nutrientes
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en forma de NE, siquiera en pequeas cantidades, debe iniciarse lo antes posible para
favorecer la adaptacin del intestino residual. Durante la administracin de NE en los casos
de SIC se deben extremar las precauciones mencionadas anteriormente, encaminadas a
prevenir la diarrea asociada a NE. A pesar de que la funcin pancretica no tiene por qu
verse comprometida, en ocasiones puede ser necesario utilizar dietas peptdicas en lugar
de frmulas con protena entera. El aporte relativo de lpidos e hidratos de carbono depender, sobre todo, de la presencia o ausencia de colon. En los pacientes con colon (capaz
de fermentar los hidratos de carbono no absorbidos y aprovecharlos desde el punto de
vista energtico en forma de cidos grasos de cadena corta) una dieta rica en hidratos
de carbono disminuye las prdidas energticas fecales, comparada con una dieta rica en
grasas, por lo que aqulla est particularmente indicada. Adems, la absorcin clica de
los cidos grasos de cadena corta favorece la absorcin de sodio y agua, mejorando as la
diarrea de estos pacientes. En cambio, en los pacientes sin colon la dieta rica en hidratos
de carbono incrementa el dbito por la ostoma. La fuente lipdica preferida deben ser los
triglicridos de cadena larga que son los nutrientes con mayor efecto adaptativo. No obstante, los cidos grasos de cadena larga malabsorbidos poseen efecto catrtico a su llegada
al colon. Por ello, en los pacientes con colon in situ puede ser til sustituir parte del aporte
lipdico por triglicridos de cadena media, cuya absorcin es ms fcil e independiente de
la formacin de micelas. En estudios de perfusin intestinal se ha demostrado que existe
una secrecin neta de sodio en el intestino residual de estos pacientes que slo revierte
cuando la concentracin intraluminal de sodio alcanza los 80-90 mmol/l. Por ello, se ha
recomendado la adicin de cloruro sdico a la dieta enteral de estos pacientes en cantidad
suficiente para alcanzar dicha concentracin. La utilidad de la adicin de determinados
tipos de fibra diettica (p. ej., pectina) para enlentecer el trnsito intestinal no ha sido suficientemente demostrada en el SIC. As mismo, la utilizacin de glutamina o de analgos del
GLP-2 como factores coadyuvantes de adaptacin intestinal est en fase de investigacin.
Hepatopata crnica
Como se ha mencionado anteriormente, los pacientes con cirrosis avanzada presentan
tasas elevadas de MEP. En estudios a corto plazo, la coexistencia de MEP disminuye la
supervivencia intrahospitalaria de los pacientes con cirrosis (con y sin hepatitis alcohlica
asociada). Es ms, en estudios pronsticos mediante anlisis multivariante, la presencia
de MEP, o la alteracin de determinados parmetros antropomtricos, se han revelado como
factores predictivos independientes de mortalidad, tanto en cirrticos compensados como
descompensados. En vista de ello, la teraputica nutricional debera ser una parte importante del manejo de estos pacientes.
Aunque no existen estudios que comparen ambas modalidades nutricionales, la NE es
preferible a la NP en los cirrticos descompensados no slo por las razones mencionadas
anteriormente, sino porque el riesgo de complicaciones spticas es especialmente elevado
en estos enfermos, y porque la carga osmtica de los nutrientes intravenosos obliga a un
aporte hdrico relativamente alto que dificulta el manejo de la ascitis. Por el contrario, una
dieta enteral hiposdica y con restriccin hdrica (y, en consecuencia, relativamente hiperosmolar) es usualmente bien tolerada (siempre y cuando se administre a dbito continuo y
con ayuda de una bomba peristltica) y no dificulta el manejo de la ascitis en comparacin
con la dieta oral convencional. As mismo, la colocacin de una sonda nasoenteral fina no
parece predisponer a la rotura de varices esofgicas, incluso en enfermos con hemorragia
reciente por esta causa. La mayora de dietas enterales destinadas a los pacientes hepatpatas tienen su fuente proteica enriquecida en aminocidos de cadena ramificada (AACR),
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Nutricin artificial
con objeto de mejorar la tolerancia a las protenas y prevenir el desarrollo de encefalopata heptica. No obstante, es posible que la mayora de cirrticos puedan tolerar dietas
enterales con aporte proteico estndar. En estudios controlados, la NE se ha mostrado
nutricionalmente ms efectiva que la dieta oral convencional en cirrticos hospitalizados.
El beneficio nutricional de la NE en estos pacientes puede ser debido, al menos en parte,
a que la NE administrada mediante sonda garantiza una ingesta diettica adecuada en
pacientes como los cirrticos en los que sta es extraordinariamente deficitaria. En algn
estudio, adems, la administracin de NE se acompa de una disminucin significativa de
la mortalidad intrahospitalaria con respecto al grupo alimentado con dieta convencional.
Cncer digestivo
Los pacientes neoplsicos, especialmente aquellos con determinados tipos de cncer
digestivo (esfago, estmago, pncreas), presentan con frecuencia MEP que, en ocasiones,
puede ser extremadamente grave (caquexia neoplsica). Sin embargo, el papel de la nutricin artificial en el manejo de estos pacientes es todava motivo de controversia, puesto
que no se han podido documentar efectos beneficiosos de manera inequvoca, e incluso
la NP se ha asociado a un incremento de la tasa de infecciones. Los estudios controlados
que evalan los posibles beneficios de la NE en el tratamiento de los pacientes con cncer
son particularmente escasos y heterogneos para sacar conclusiones definitivas. De la
informacin de que se dispone se podra inferir que la NE no tiene un efecto nutricional
apreciable en pacientes neoplsicos sometidos a quimioterapia, mientras que parece frenar la prdida ponderal asociada a radioterapia. No obstante, todos los estudios publicados
hasta la fecha han utilizado NE de corta duracin. Es posible que la administracin de NE a
largo plazo, en rgimen domiciliario, sea beneficiosa en determinados pacientes con cncer
digestivo, pero no existe ningn estudio controlado que haya evaluado dicha posibilidad.
531
Preoperatorio y postoperatorio de ciruga digestiva

El soporte nutricional perioperatorio es una de las indicaciones principales de nutricin
artificial. En los ltimos aos, se ha llegado al consenso de que los pacientes quirrgicos
gravemente desnutridos necesitan nutricin artificial preoperatoria y que sta est, as mismo, indicada en el postoperatorio si la ingesta de alimentos se va a demorar ms de 7 das.
Sin embargo, como en otras situaciones clnicas, las indicaciones relativas de NP y NE en
el paciente quirrgico se estn redefiniendo, de modo que la NE ha ido ganando terreno.
De hecho, existen evidencias de que, desde el punto de vista nutricional, la NE y la NP son
equivalentes tanto si se administran en el pre como en el postoperatorio. La utilizacin de
vas de acceso enteral pospilrico, como la colocacin de una sonda nasoyeyunal o de una
yeyunostoma con catter durante el acto quirrgico ha facilitado la administracin de NE en
el postoperatorio inmediato a pesar del leo gstrico de los pacientes laparotomizados.
Pancreatitis aguda y sus complicaciones

Uno de los principios en que se basa el tratamiento de la pancreatitis aguda es el mantenimiento del pncreas en reposo. Se acepta, en general, que la estimulacin de la secrecin pancretica es mnima o nula con NP. Por estas razones, la pancreatitis aguda siempre
se haba considerado una contraindicacin para la NE. En teora, para minimizar el estmulo
pancretico con NE, sta debe infundirse en el yeyuno y, aun as, existe controversia de que
esto pueda conseguirse. Sin embargo, en los ltimos aos se han publicado estudios, tanto
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Tabla 44-4 Algunos nutrientes con potencial efecto teraputico primario

Aminocidos de cadena ramificada
Arginina
Glutamina
Nucletidos
cidos grasos polinsaturados n-3
cido oleico
Fibra fermentable/cidos grasos de cadena corta (acetato, propionato, butirato)
532
controlados como no controlados, que indican que la NE puede ser tan til como la NP en la
pancreatitis aguda. Un reciente metanlisis de los 8 estudios controlados publicados hasta
la fecha concluye que, comparada con la NP, la NE disminuye significativamente la mortalidad, el riesgo de infecciones sistemicas y de fallo multiorgnico, as como las necesidades
de ciruga en la pancreatitis aguda. De hecho, las guas clnicas ms recientes incorporan la
recomendacin de utilizar NE como tcnica de eleccin en la pancreatitis aguda grave.
POSIBLE EFECTO TERAPUTICO PRIMARIO DE LA NUTRICIN ENTERAL

EN PATOLOGA DIGESTIVA
En los ltimos aos, ha tomado cuerpo la idea de que determinados nutrientes o formas
de NE pueden tener efectos teraputicos ms all de la prevencin y tratamiento de los
dficits nutricionales (tabla 44-4). Algunos autores han acuado para este concepto el trmino de farmacologa nutricional. Aunque, en la mayora de casos es prematuro establecer conclusiones o hacer recomendaciones prcticas, es interesante su discusin, ya que
probablemente radique ah el futuro de la nutricin artificial.
Aminocidos de cadena ramificada en la encefalopata heptica

El uso de mezclas de AACR (valina, leucina, isoleucina), tanto por va parenteral como
enteral, en el tratamiento de la encefalopata heptica puede considerarse el primer intento serio de farmacologa nutricional. La eficacia de las soluciones parenterales de AACR
en el tratamiento de los episodios de encefalopata aguda es bien conocida, aunque no
superior a la del tratamiento estndar (mucho ms barato) con lactulosa. La administracin
de suplementos enterales de AACR a largo plazo para el tratamiento y prevencin de las
formas crnicas de encefalopata heptica tiene a priori ms sentido. A pesar de ello, los
estudios realizados hasta ahora no permiten obtener conclusiones definitivas, dada su
heterogeneidad. Desgraciadamente, en muchos de los estudios, un porcentaje variable
de enfermos reciba al mismo tiempo lactulosa. Hasta la fecha, no se han llevado a cabo
estudios que comparen AACR por va enteral frente a lactulosa o lactitol en pacientes con
encefalopata crnica.
Otros autores han propuesto el uso de suplementos de AACR a largo plazo en los cirrticos, no tanto por su potencial efecto sobre el desarrollo de encefalopata, sino por la
accin anticatablica de estos aminocidos. Un estudio controlado demuestra que la administracin durante un ao de este tipo de suplementos es superior a la administracin de
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Nutricin artificial
cantidades isocalricas de maltodextrina o isonitrogenadas de lactalbmina, en cuanto a

mejorar la evolucin global de los pacientes (definida por el fallecimiento, la entrada en lista
de espera para trasplante o el desarrollo de complicaciones). Adems, la tasa de hospitalizacin fue significativamente inferior con AACR que en los otros 2 grupos.
Nutrientes inmunomoduladores
De algunos nutrientes, se tiene evidencia experimental de su capacidad para modular la
respuesta inmune (tabla 44-4). Entre stos cabe citar la arginina, la glutamina, los nucletidos y los cidos grasos polinsaturados n-3 (derivados de los aceites de pescado). Sobre
esta base, se ha estimulado el desarrollo de dietas enterales enriquecidas en estos componentes. Los primeros estudios controlados frente a NE estndar en pacientes quirrgicos, crticos o neoplsicos, sugieren que estas dietas mejoran la respuesta inmune y
disminuyen la frecuencia de complicaciones infecciosas. Este efecto es particularmente
evidente en pacientes quirrgicos (sobre todo neoplsicos), mientras que es mucho menos
consistente en pacientes crticos. Todos estos resultados deben ser, sin embargo, corroborados y ampliados a otras enfermedades antes de poder recomendar en firme el uso de
estas dietas.
533
Nutricin enteral como tratamiento primario de la enfermedad de Crohn

En 1984, se public un estudio controlado en el que la administracin de una dieta elemental era tan eficaz como los corticosteroides en inducir la remisin en la enfermedad
de Crohn activa. Desde entonces, se han hecho varios estudios con dietas elementales (a
base de aminocidos libres), peptdicas y polimricas con resultados dispares. Todos los
metanlisis de los estudios controlados realizados hasta la fecha han coincidido en sealar que, globalmente, el tratamiento esteroide es superior a la NE para curar los brotes de
la enfermedad. Sin embargo, es de destacar que la tasa de remisin global obtenida con
NE se acerca al 60%, cifra muy superior al porcentaje de remisin espontnea de la enfermedad de Crohn tratada con placebo. Por otra parte, experiencias recientes en pacientes
peditricos sugieren que la NE puede tambin tener un papel en prevenir la recidiva de
los pacientes con enfermedad de Crohn en remisin. Todo ello sugiere que la NE tiene un
efecto teraputico primario, al menos en determinados enfermos. Este efecto no parece
depender del grado de hidrlisis de las protenas (aminocidos, pptidos, protena entera).
Por otro lado, las dietas utilizadas son muy heterogneas en cuanto al contenido de otros
nutrientes, y bien podra ser que este efecto teraputico primario se debiera a ingredientes
distintos de la fuente proteica. Estudios recientes sugieren que el contenido y tipo de los
lpidos de la dieta es probablemente el factor clave en el efecto primario de la NE en la
enfermedad de Crohn, aunque la identificacin de la composicin lipdica idnea todava
est por definir. La caracterizacin del subgrupo de pacientes con enfermedad de Crohn
susceptibles de responder a la NE y la identificacin del nutriente o nutrientes responsables del efecto teraputico primario son los retos de futuro en este campo.
COMENTARIO FINAL
La administracin de NE en muchos pacientes con patologa digestiva pone a prueba los
conocimientos del gastroenterlogo sobre fisiologa y fisiopatologa de las enfermedades
gastrointestinales, para poder aprovechar al mximo las capacidades absortivas del intes-
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tino enfermo y optimizar la tolerancia a la dieta enteral. A pesar de estas dificultades y de

que, en algunas situaciones, faltan estudios controlados que demuestren su preponderancia, la NE debe considerarse como la tcnica de nutricin artificial de eleccin, incluso en
estos enfermos. Existen razones de orden fisiolgico (efecto trfico intestinal), de seguridad
(menor morbilidad) y econmico (menor coste) que as lo aconsejan.
La investigacin de las posibles capacidades de la NE, o de determinados nutrientes,
como agentes teraputicos primarios en determinadas situaciones patolgicas, est abriendo nuevas perspectivas a la NE, particularmente en las enfermedades intestinales. Es de
esperar que ello permita, en aos venideros, ampliar la lista de indicaciones de la NE en
gastroenterologa.
534

EC
GR
La nutricin enteral es preferible a la nutricin parenteral en

la enfermedad inflamatoria intestinal
1b
La nutricin enteral es preferible a la nutricin parenteral en la pancreatitis

aguda grave
1a
La nutricin enteral es preferible a la nutricin parenteral en la hepatopata

crnica
1c
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Estn por definir las situaciones clnicas que pueden beneficiarse de nutricin enteral
suplementada con fibra soluble.
Aunque los lpidos parecen ser la clave, est por dilucidar el (los) nutriente(s) responsable(s)
del efecto teraputico primario de la nutricin enteral en la enfermedad de Crohn.
535
No se conoce con certeza el papel de la glutamina y otros factores trficos (p. ej.,
anlogos del glucagon-like peptide 2) en la promocin de la adaptacin intestinal en el
sndrome de intestino corto.
El papel de la inmunonutricin en patologa digestiva es todava motivo de controversia.
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Seccin VI
45
Anemia crnica de origen digestivo

F. Bermejo San Jos y S. Garca Lpez
537
INTRODUCCIN
La causa ms frecuente de anemia crnica en nuestro medio, globalmente considerada,
es la patologa digestiva. Esto explica que, con frecuencia, los pacientes con anemia sean
remitidos al especialista de aparato digestivo para su estudio y tratamiento. En este sentido, la anemia crnica, excepto cuando acontece en el contexto de situaciones muy concretas, se debe investigar siempre porque puede ser causada por enfermedades potencialmente graves. Adems, y por motivos anlogos, muchas enfermedades digestivas cursan
con anemia que va a repercutir muy negativamente en la calidad de vida de los pacientes, y
que se debe tratar adecuadamente. Estos aspectos destacan la importancia del manejo de
la anemia en la prctica clnica del gastroenterlogo.
La OMS define anemia como la disminucin de la concentracin de hemoglobina en sangre por debajo de 13 g/dl en el varn y por debajo de 12 g/dl en la mujer.
Se puede clasificar atendiendo a diversos aspectos. En cuanto a la forma de presentacin, se puede hablar de anemia aguda, habitualmente secundaria a una hemorragia, o anemia crnica. sta es ms frecuente y es de la que trata este Captulo. En
funcin de su etiopatogenia se puede clasificar la anemia crnica en perifrica (regenerativa), secundaria a una destruccin excesiva de los eritrocitos ya formados, o central
(arregenerativa), cuando es consecuencia de un defecto en la produccin de hemates
en la mdula sea. Este segundo mecanismo es el ms habitual y existen varias causas posibles, siendo la ms frecuente la falta de hierro. La anemia crnica por dficit
de hierro (anemia ferropnica), puede ser debida a un defecto en su absorcin o, mucho
ms frecuente, a un incremento de sus prdidas. De forma general, las enfermedades
digestivas son la etiologa subyacente ms frecuente. No obstante, hay otras entidades
no digestivas que tambin pueden ser la causa, e incluso la ms prevalente en algunas
situaciones clnicas concretas, por ejemplo sangrado ginecolgico en mujeres en edad
frtil (tabla 45-1). Adems de la falta de hierro, existen otras anemias tambin relacionadas con enfermedades digestivas, siendo las ms relevantes las debidas al dficit de
vitamina B12 o folatos. Desde un punto de vista prctico, una clasificacin muy utilizada
es en funcin del volumen corpuscular medio (VCM), por su sencillez e implicaciones
etiolgicas (tabla 45-2).
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VI. Miscelnea
Tabla 45-1 Causas gastrointestinales de ferropenia y anemia ferropnica

Aumento de las prdidas de hierro:
Neoplasias benignas o malignas: colon, estmago, esfago, intestino delgado
Enfermedad cido-pptica: lcera pptica, esofagitis
Uso de AINE
Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn
Parasitosis intestinal
Lesiones vasculares: angiodisplasia, estmago en sanda
Disminucin de la absorcin de hierro:
Enfermedad celaca, sndrome de Whipple, linfangiectasia, sobrecrecimiento bacteriano, atrofia
gstrica, gastrectoma, reseccin o bypass intestinal
538
Tabla 45-2Clasificacin de las anemias segn el volumen corpuscular medio
(y sus causas ms habituales)
Microcticas (VCM < 80 fl):
Anemia ferropnica
Talasemia
Anemia sideroblstica
A veces enfermedades crnicas (infrecuente)
Macrocticas (VCM > 100 fl):
Anemias megaloblsticas: dficit de cido flico o vitamina B12
Alcoholismo
Insuficiencia heptica
Sndromes mielodisplsicos y leucemia aguda mieloide
Reticulocitosis: anemia hemoltica, respuesta a hemorragias o a tratamientos con hierro,
cido flico o vitamina B12
Frmacos: azatioprina, quimioterapia
Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo
Aplasia medular (infrecuente)
Normocticas (VCM = 80-100 fl):
Enfermedades crnicas (la mayora): infecciones, enfermedades inflamatorias, neoplasias
Hemorragias agudas
Anemia ferropnica en fase temprana
Aplasia medular (la mayora) e invasin medular
Sndromes mielodisplsicos
Insuficiencia renal crnica
VCM: volumen corpuscular medio.
ASPECTOS BSICOS DE LA EVALUACIN DIAGNSTICA Y ETIOPATOGENIA

De forma prctica se describir la actuacin sobre la base de las 2 situaciones posibles
frente a las que se suele encontrar el gastroenterlogo: paciente remitido al gastroenterlogo para estudio de anemia y pacientes con enfermedades digestivas conocidas y que
presentan anemia.
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Tabla 45-3Diferencias en los valores sricos del metabolismo frrico

entre anemia ferropnica, anemia de enfermedades crnicas
y cuadros mixtos

Anemia
ferropnica
Anemia de
enfermedades crnicas
Hierro
Disminuido
Disminuido
Transferrina
Aumentada
Disminuida o normal
Saturacin
Disminuida
Disminuida
de transferrina
Ferritina*
Disminuida
Aumentada
Receptor soluble
Aumentado
Normal
de transferrina
Eritropoyetina
Aumentada
Normal o poco elevada
para el grado de anemia
Anemia de enfermedad
crnica y ferropnica
Disminuido
Disminuida
Disminuida
Normal
Aumentado o normal
539
Aumentada o normal
*Ferritina; en ausencia de inflamacin, valores < 30 ng/ml implica ferropenia. Si hay posible proceso inflamatorio
asociado, incluso < 100 ng/ml sugieren ferropenia.
Paciente remitido al gastroenterlogo para estudio de anemia

Anemia ferropnica
El hierro se absorbe en el duodeno y el yeyuno proximal. La cantidad absorbida diariamente
es slo la necesaria para compensar sus prdidas fisiolgicas. Este fino equilibrio se rompe
fcilmente cuando disminuye su absorcin o, con mayor frecuencia, aumentan sus prdidas,
apareciendo ferropenia y posteriormente anemia. La anemia ferropnica tpica se caracteriza
por ser microctica, hipocroma (aunque en fase temprana puede ser normoctica) y con una
intensa anisocitosis. Los parmetros del metabolismo frrico confirman el origen ferropnico: hiposideremia y descenso de la ferritina y del ndice de saturacin de la transferrina,
siendo estos dos ltimos los ms importantes. En ausencia de inflamacin, la ferritina es fiel
reflejo de los depsitos de hierro del organismo y su disminucin implica de manera inequvoca ferropenia. El descenso de la saturacin de la transferrina por debajo del 16% tambin
supone deplecin de hierro. No obstante, distinguir la ferropenia de otros tipos de anemia no
es siempre tan sencillo. As, el diagnstico diferencial ms importante se plantea con la anemia originada por procesos crnicos, con la que puede coexistir. La anemia de enfermedades
crnicas suele ser normocrmica, normoctica (pero puede ser microctica), y con reticulocitos
bajos. Tpicamente la ferritina est elevada y la saturacin disminuida, pero no siempre es
as. En caso de duda, un parmetro de especial ayuda y que se comienza a emplear con ms
frecuencia es el receptor soluble de la transferrina (RST), apenas influido por el proceso inflamatorio. Si sus niveles son elevados, el diagnstico de ferropenia, o al menos de la existencia
de un componente ferropnico en la gnesis de la anemia, es prcticamente seguro (tabla
45-3). De la misma forma, en ocasiones tambin puede ser til la determinacin de la eritropoyetina (EPO), disminuida en la anemia de proceso crnico.
Una vez diagnosticada la existencia de una anemia ferropnica es preciso investigar
su origen (fig. 45-1), porque puede ser producida por enfermedades de gran significacin
clnica. En ausencia de sntomas, la edad y el sexo determinan la causa ms probable. En
las mujeres en edad frtil las prdidas menstruales excesivas son la causa ms frecuente,
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VI. Miscelnea
Paciente con anemia ferropnica
- Registrar edad, sexo y sntomas acompaantes

- Practicar analtica bsica
- Considerar, individualizando, tests para Helicobacter pylori,
anticuerpos para enfermedad celaca y gastritis
autoinmune y sangre oculta en heces
Mujer
premenopusica?
540
Atencin a causas
ginecolgicas
Gastroscopia y colonoscopia
en una sesin o secuencial
segn sntomas
No
Normal?
Sntomas digestivos
ausentes y datos analticos normales
y sangre oculta en heces
negativa?
Tratamiento
especfico
No S
Ferroterapia
No
Sntomas de
tracto superior?
S
Gastroscopia
No
Colonoscopia
Normal?
Ferroterapia y
evaluacin
ginecolgica
No
Anemia corregida
sin transfusiones?
S
Observacin
No
Completar y/o repetir estudios

endoscpicos
Considerar examen de intestino delgado
mediante: 1) cpsula endoscpica
y 2) enteroscopia
Figura 45-1. Actuacin diagnstica ante un paciente con anemia ferropnica.
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mientras que en el varn y en la mujer posmenopusica, la patologa digestiva es la principal. Los aspectos concretos de la investigacin etiolgica exceden los propsitos de este
Captulo, no obstante es importante destacar:
1. Hasta un 15% de casos tienen lesiones sincrnicas en tracto digestivo alto y bajo, lo
que obliga a realizar gastroscopia y colonoscopia, excepto si se diagnostica una lesin
tumoral o una enfermedad celaca en el estudio endoscpico inicial.
2. La realizacin de test no invasivos (para infeccin por Helicobacter pylori, enfermedad
celaca, gastritis autoinmune, y sangre oculta en heces) puede ser til sobre todo en
mujeres premenopusicas, en las que el protocolo diagnstico no est bien establecido.
Con ellos se podra orientar la necesidad de llevar a cabo o no estudios endoscpicos.
3. Las tcnicas endoscpicas (gastroscopia y colonoscopia) slo determinan la causa
final de la anemia en la mitad de los pacientes.
4. La gastritis por H. pylori ha sido implicada como causa de anemia ferropnica refractaria a hierro oral, por el efecto de la infeccin sobre la secrecin de cido gstrico. La
anemia suele revertir tras la erradicacin del germen, incluso sin aadir hierro oral. En
este escenario clnico y en ausencia de otras causas, estara justificado la puesta en
prctica de una estrategia test and treat respecto a la infeccin por H. pylori.
5. La cpsula endoscpica es la tcnica de eleccin para la evaluacin inicial del intestino delgado.
541
Anemia por dficit de vitamina B12 y/o folatos

La vitamina B12 se absorbe en los ltimos 80 cm del leon unida al factor intrnseco y
mediado por receptores especficos. Existe tambin absorcin por difusin pasiva en todo
el intestino delgado, aunque cuantitativamente es mucho menos importante en condiciones habituales. El cido flico se absorbe en el duodeno y el yeyuno proximal. El cido flico es la forma sinttica y el cido folnico la forma activa. Se debe sospechar la existencia
de dficit de vitamina B12 y/o folatos ante la presencia de macrocitosis, y en individuos
malnutridos, alcohlicos o con determinados antecedentes clnicos (tabla 45-4). En estas
situaciones, la determinacin de niveles sricos es imprescindible. Se consideran valores
Tabla 45-4Causas de dficit de vitamina B12 y folatos

Dficit de vitamina B12:
Ingesta inadecuada: vegetarianos estrictos, alcoholismo, malnutricin
Enfermedades gstricas: anemia perniciosa, gastrectoma, gastritis crnica atrfica
Enfermedades del intestino delgado: sndromes de malabsorcin, reseccin ileal o bypass,
enfermedad de Crohn ileal, sndrome de asa ciega
Enfermedad pancretica: insuficiencia pancretica
Frmacos: IBP y anti-H2, metformina, colchicina, neomicina, colestiramina
Dficit de folatos:
Dficit nutricional: alcoholismo, drogadiccin, ingesta inadecuada, alimentos muy cocinados
Malabsorcin: EII, celaca, sndrome de intestino corto, otras enfermedades de intestino delgado
Frmacos: metotrexato, trimetoprima, sulfasalacina, fenitona
Aumento de los requerimientos: embarazo, lactancia, hemlisis, dermatitis exfoliativa
IBP: inhibidores de la bomba de protones; EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
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VI. Miscelnea
normales: vitamina B12 > 300 pg/ml (221 pmol/l) y folatos > 4 ng/ml (9,1 nmol/l). Cuando
se encuentran cifras lmite (200-300 pg/ml de vitamina B12, 2-4 ng/ml de folatos), resulta til
determinar la homocistena (5-14 mol/l) y cido metilmalnico (70-270 nmol/l) sricos:
1. Si ambas pruebas son normales: se excluye un dficit de flico o vitamina B12.
2. Si ambos estn elevados: se confirma el dficit de vitamina B12 (puede haber dficit
de folatos).
3. Si los niveles de homocistena estn elevados y los de cido metilmalnico son normales: existe dficit de folatos (el folato no participa en el metabolismo de este ltimo).
542
Ante el diagnstico de anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12, es imprescindible realizar una gastroscopia con biopsias para descartar la existencia de una gastritis
atrfica.
Pacientes con enfermedades digestivas conocidas y que presentan anemia

En algunas enfermedades digestivas la anemia es especialmente frecuente y relevante.
A continuacin se comentarn los casos ms importantes.

La anemia se presenta en ms de un tercio de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Sus principales causas son la ferropenia, la anemia de proceso crnico, el dficit de vitamina B12 o folatos, y la mielotoxicidad por frmacos (esencialmente
la azatioprina/6-mercaptopurina), aunque no se deben olvidar otras causas infrecuentes
como la anemia hemoltica. No obstante, lo ms habitual es que se trate de una anemia de
gnesis mixta, ferropnica y de proceso crnico. La cuantificacin del RST y la concentracin de EPO, pueden ser de gran utilidad en algunos casos.
Gastritis crnica autoinmune

Esta entidad conlleva una disminucin de la produccin de cido y factor intrnseco que
puede ocasionar malabsorcin de vitamina B12 con anemia megaloblstica (anemia perniciosa) y clnica neurolgica, pero tambin malabsorcin de hierro. Adems de las biopsias,
imprescindibles para el diagnstico, es muy til la determinacin de autoanticuerpos frente
al factor intrnseco y anticlulas parietales. Se deben vigilar activamente los niveles de
vitamina B12 y hierro en estos pacientes y suplementar el dficit en cuanto aparezca. El
dficit de hierro puede aparecer aos antes que el de vitamina B12, sobre todo en mujeres
jvenes, cuyos depsitos de hierro se ven afectados por la menstruacin.
Anemia asociada a determinados tratamientos farmacolgicos

Algunos frmacos de uso relativamente habitual en trastornos digestivos pueden producir anemia. As, la azatioprina y la mercaptopurina pueden originar toxicidad hematolgica,
por inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos. Lo ms frecuente es la leucopenia, seguida de la trombopenia y de la anemia, aisladas o en contexto de pancitopenia. Aunque el
desarrollo de macrocitosis durante el tratamiento es habitual, la aparicin de anemia megaloblstica ocurre en menos de 1% de los casos. Otros frmacos, como la sulfasalazina y
sobre todo el metotrexato, pueden producir anemia macroctica porque interfieren con el
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metabolismo del cido flico. La incidencia de anemia por metotrexato es muy baja, aunque
puede aparecer pancitopenia en el 1% de pacientes. La ribavirina tambin produce anemia
con frecuencia, en este caso hemoltica. Por ltimo, existe controversia respecto al uso
crnico de antisecretores que podra originar dficit de vitamina B12.
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA CRNICA

Dos son los pilares esenciales del tratamiento de la anemia crnica: a) la correccin de la
causa que la produce, siempre que sea posible, y b) el aporte del sustrato deficitario. Slo
en algunas situaciones, dado el carcter crnico de la anemia a la que se hace referencia,
ser necesaria la transfusin de sangre. sta no es inocua, es un bien escaso y debe reservarse para aquellos casos en los que una anemia grave condicione sntomas clnicos que
requieran su correccin inmediata.
543
Anemia ferropnica
Adems del tratamiento especfico sobre la causa origen de la ferropenia, el hierro es el
tratamiento esencial. ste se administrar por va oral, excepto en algunas situaciones en
las que se debe emplear la va intravenosa.
Hierro oral
Cabe destacar varios aspectos clnicamente relevantes. En primer lugar, aunque es una
costumbre extendida su administracin en ayunas, pretendiendo una terica mejor absorcin, no hay ninguna evidencia de que esto sea as. Por el contrario, s disminuye significativamente la tolerancia. La ingestin de zumos con vitamina C podra incrementar la absorcin. En segundo lugar, habitualmente se indican dosis elevadas, de 2 o 3 comprimidos
diarios de cualquier preparado comercial. Esto no tiene fundamento, puesto que un solo
comprimido de los preparados habituales de sulfato ferroso, proporciona mucho ms hierro
del que el intestino es capaz de absorber en un da. Adems, el hierro no absorbido puede
regular a la baja la absorcin, empeorar la tolerancia al tratamiento, e incluso comportarse
como txico para la mucosa intestinal. Es fundamental mantener el tratamiento el tiempo
necesario. En tercer lugar, todas las sales ferrosas (fumarato, lactato, succinato, glutamato
o sulfato) tienen similar biodisponibilidad. El sulfato ferroso se utiliza habitualmente como
terapia inicial y, en caso de intolerancia, puede administrarse alguna de las otras sales
ferrosas. En ocasiones se recomiendan otras formulaciones (diversos complejos de hierro
y protenas) como sustitutos de las sales ferrosas, aunque no hay evidencia (procedente de
ensayos controlados) que demuestre su superioridad en trminos de eficacia o tolerancia
(tabla 45-5).
El objetivo teraputico del tratamiento con hierro oral es la recuperacin de la anemia,
con ascenso de la hemoglobina en 1-2 g/dl cada semana, y la normalizacin de los depsitos
de hierro en 3 o 4 meses.
Hierro parenteral
Indicaciones del hierro parenteral
Incluso utilizado de forma correcta el hierro oral tiene importantes limitaciones. La ms
importante e intrnseca es su baja potencia y lentitud de accin, debido a su escasa absor-
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VI. Miscelnea
Tabla 45-5 Recomendaciones de uso del hierro oral

Comenzar por sulfato ferroso (si hay intolerancia valorar otros preparados)
Utilizar dosis no elevadas (un comprimido diario de cualquier sulfato ferroso comercial
u otro tipo de hierro)
Administracin tras la comida principal, quiz acompaado de un vaso de zumo,
rico en vitamina C
Constancia hasta la reposicin completa de los depsitos
Tabla 45-6 Indicaciones del hierro por va parenteral
544
Aumento de los requerimientos de hierro:
Hemorragia digestiva persistente
Otros sangrados persistentes
Necesidad de aporte rpido:
Anemia grave, mal tolerada
Intolerancia o falta de eficacia demostrada al hierro oral:
Efectos secundarios gastrointestinales
Adhesin deficiente al tratamiento
Malabsorcin de hierro oral: enfermedad celiaca, sndrome de Whipple, linfangiectasia,
sobrecrecimiento bacteriano, atrofia gstrica, ciruga duodenogstrica (gastrectoma, reseccin
o bypass intestinal)
En la enfermedad inflamatoria intestinal, cuando se da alguna circunstancia de las siguientes:
Anemia grave (hemoglobina < 10 g/dl)
Intolerancia o ausencia de respuesta a la va oral
Actividad grave de la enfermedad inflamatoria intestinal
Tratamiento concomitante con eritropoyetina
cin oral. En segundo lugar, su tolerancia es con frecuencia mala y condiciona el cumplimiento. Esto parece especialmente relevante en el caso de la EII, en la que podra adems
precipitar un brote. En tercer lugar, y aunque no es lo ms habitual, en los casos en los que
la ferropenia es debida a una deficiente absorcin del hierro (en enfermedades que afectan
al duodeno), la va oral ser inadecuada intrnsecamente. Las indicaciones concretas de
utilizacin del hierro por va parenteral se describen en la tabla 45-6.
Preparados de hierro parenteral
Las formulaciones iniciales de hierro parenteral (hierro dextrano, gluconato y citrato, presentaciones intramusculares) presentaban muchos inconvenientes. Sin embargo, el hierro
sacarosa, gracias a su peso molecular intermedio, ana una estabilidad importante, liberando el hierro slo a las protenas transportadoras fisiolgicas, junto con un riesgo muy
bajo de reacciones alrgicas, por su menor potencial antignico. Su eficacia y seguridad
estn perfectamente demostradas en ensayos clnicos y refrendadas por una amplia expe-
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riencia prctica. El nico inconveniente del hierro sacarosa es que han de infundirse varias
dosis para administrar la dosis total requerida. Ms recientemente han aparecido nuevas
formulaciones de hierro intravenoso, con las que es posible administrar toda la dosis necesaria en slo una o dos sesiones. Estos preparados son el hierro carboximaltosa y el hierro
dextrano de bajo peso molecular. La experiencia con estas nuevas formulaciones es menor,
pero todo apunta a una eficacia y seguridad muy similares.
Efectos secundarios
Con los nuevos hierros intravenosos los efectos secundarios son muy poco frecuentes
y casi siempre leves (quemazn en el lugar de venopuncin, sabor amargo o metlico, cefalea, nuseas, vmitos, palpitaciones o, ms raramente, hipotensin leve, rubor o erupcin
cutnea, fiebre y dolores musculares). El nico efecto adverso grave, seran las reacciones
anafilactoides (seudoalrgicas), extremadamente infrecuentes con el hierro sacarosa (se
calcula que puede aparecer en 1:20.000 dosis) y posiblemente tambin con las otras
nuevas formulaciones. Podran presentarse en casos de administracin ms rpida de lo
recomendado o en sobredosis.
545
Planificacin del tratamiento

Una vez indicado el tratamiento con hierro intravenoso, en primer lugar se estimar qu cantidad necesita el paciente. As, este dficit frrico total se calcula segn
la hemoglobina de partida, los depsitos y su peso. Una frmula sencilla viene dada por la
expresin:
Dficit total de hierro (mg) = [peso (kg) (Hb objetivo - Hb paciente concreto (g/l) 0,24)]
+ 500 (depsito aproximado, aunque variable)
donde Hb es hemoglobina, y el 0,24, una constante.
Tambin se pueden seguir las recomendaciones de dosis que figuran en las tablas de
las fichas tcnicas de estos productos. A modo de orientacin, 200 mg de hierro elevarn
aproximadamente 1 g/dl la concentracin de hemoglobina. En segundo lugar se programar cmo administrar esta dosis total, segn la formulacin. En caso de utilizar hierro
sacarosa, la dosis total se reparte en varias sesiones. La programacin de las infusiones
(mg administrados por sesin y nmero de ellas por semana) vara segn lo rpido que se
necesite revertir la anemia. La pauta ms habitual es la administracin de 200 mg (2 viales)
por sesin, 2 veces a la semana. No obstante, pueden administrarse hasta un mximo de
3 dosis por semana de 300 mg en casos muy concretos. Habitualmente el hierro sacarosa
se administra en infusin continua intravenosa, diluido en suero salino a una concentracin
no inferior a 1 mg/1 ml de solucin (p. ej. 2 ampollas en 200 ml de suero salino). El ritmo
de infusin no debe superar los 4 mg/min. En la primera dosis que se administra a un paciente, conviene infundir una dosis de prueba (primeros 25 ml de la solucin en 15 min). Si no
hay problemas, el resto se infundir al ritmo habitual, en 45-50 min. Durante la infusin se
tomarn las constantes cada 30 min, excepto en la primera dosis que ser ms frecuentemente y tras ella, el paciente permanecer en torno a 1 h en observacin, manteniendo un
acceso venoso. En caso de utilizar hierro carboximaltosa, si el dficit total es < 1.000 mg
(y esa dosis no supera el tope mximo de 15 mg de hierro por kg de peso paciente), se
administrar en dosis nica. Si es > 1.000 mg, se administrar en varias sesiones (habitualmente 2), separadas una semana entre s. Las ampollas que se utilizan son de 500
y 1.000 mg, aunque tambin existen de 100 mg, si se requieren para dosis intermedias.
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VI. Miscelnea
La dosis programada por sesin se infundir preferiblemente en perfusin continua, en 30

min, en suero fisiolgico. La dilucin nunca ser < 2 mg/ml de solucin, por lo que la dosis
entre 500 y 1.000 mg se diluye como mximo en 250 cc de suero salino. No es necesario
utilizar una dosis de prueba en la primera sesin, las constantes se tomarn con frecuencia
similar y unos minutos despus de la administracin es posible el alta. Finalmente, en caso
de utilizar hierro dextrano de bajo peso molecular es posible adiministrar hasta 2.000 mg
por sesin, pero requiere una infusin muy lenta (varias horas) y quiz existe un riesgo ligeramente superior de reacciones seudoalrgicas. Independientemente del hierro utilizado, el
control analtico se practicar al menos 10-15 das despus de la ltima infusin. Si no hay
respuesta al tratamiento hay que reconsiderar la etiologa de la anemia y la necesidad de
otras terapias, en especial la EPO.
546
Anemia por dficit de vitamina B12 y folatos

La administracin de vitamina B12 para corregir su dficit se ha realizado clsicamente
por va intramuscular. La pauta habitual consiste en una dosis diaria de 1 mg (1.000 g) al
da durante una semana, seguido de una inyeccin semanal durante 4 semanas, para luego
continuar con administraciones mensuales durante el resto de la vida si la causa del dficit persiste, como sucede en la anemia perniciosa. Este tratamiento no presenta efectos
adversos importantes, salvo los derivados de la va utilizada. La va parenteral es necesaria
en todos aquellos casos en que exista afectacin neurolgica grave.
Como han demostrado varios ensayos controlados, una alternativa a la va intramuscular
es la administracin de dosis altas de cobalamina oral (1.000-2.000 g/da), dado que un
1-2% de ella se absorbe pasivamente en el intestino, sin precisar factor intrnseco ni integridad del leon terminal. As se lograra cubrir las necesidades diarias de vitamina B12 que
son de 2 g. Es esencial que el preparado comercial que se utilice tenga estas dosis de
B12, algo que en nuestro medio slo cumplen algunos de ellos. La administracin oral tiene
un mayor riesgo de incumplimiento por el paciente, para el que una inyeccin al mes puede
resultar ms sencilla que la toma diaria del medicamento oral, pero evita la incomodidad
de las inyecciones.
El control del tratamiento debe realizarse a los 2-3 meses, mediante hemograma y niveles de vitamina B12. En pacientes que no respondan a la terapia oral, la va intramuscular
es inevitable. A la semana de iniciar el tratamiento se produce un aumento de reticulocitos,
y hacia el dcimo da una disminucin del VCM y una elevacin de hemoglobina, que se
normalizan en los 2 primeros meses. En los casos con anemia grave, la produccin intensa
de glbulos rojos tras el inicio del tratamiento puede originar ferropenia e hipopotasemia,
que pueden precisar de suplementacin y un estrecho control analtico.
El dficit de folatos se trata con preparados orales de cido flico que contienen dosis
suficientes ( 1 mg) para administrar una sola toma al da. Estas dosis son superiores a las
recomendadas en la prevencin del dficit en alcohlicos, mujeres antes de la concepcin y
enfermos en tratamiento con frmacos que interfieren en el metabolismo de los folatos. El
cido folnico no aporta ventajas respecto al flico y el coste econmico de los preparados
comerciales es muy superior. Antes de iniciar el tratamiento de una anemia megaloblstica
con cido flico es necesario excluir la existencia de un dficit de cobalamina, dado que el
cido flico puede revertir parcialmente las alteraciones hematolgicas, aumentando los
requerimientos de cobalamina, lo que agravara las manifestaciones neurolgicas. Ante
la duda, tras la obtencin de muestras de sangre, puede iniciarse tratamiento con ambos
(flico y vitamina B12) hasta que se disponga de los resultados. La duracin del tratamiento
oscila entre 2 y 4 meses, excepto si la etiologa del dficit no se puede corregir.
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Paciente con EII y anemia
Ferropenia
anemia de proceso
inflamatorio
crnico?
No
Paciente con anemia

de otra etiologa
S
Evaluar intensificar
el tratamiento de EII
Hierro oral
Tratamiento
especfico
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Hb > 10 g/dl?
No
Transferrina > 3 g/l?
(y EPO > 100-150 U/l
o RST > 50-75 nmol/l)
No
S
Hierro intravenoso
Respuesta favorable?
(incremento Hb > 2 g/dl
No
Hierro intravenoso +
EPO (150 U/kg)
Respuesta favorable?
(incremento Hb > 2 g/dl
S
Control
No
Reevaluar etiologa de la anemia
Duplicar la dosis de EPO
Figura 45-2. Tratamiento de la anemia en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Hb: hemoglobina;
RST: receptor soluble de la transferrina; EPO: eritropoyetina.
Anemia en situaciones especiales

Enfermedad inflamatoria intestinal (fig. 45-2)
Se debern tener en cuenta 2 particularidades del tratamiento de la ferropenia en estos
pacientes: a) el hierro oral se tolera especialmente mal en la EII e incluso podra producir brotes, por lo que incluso en anemias moderadas se indicar el hierro intravenoso, y
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VI. Miscelnea
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b) puede existir, por el proceso inflamatorio crnico, un dficit funcional de hierro asociado
que puede requerir del empleo de EPO para revertirlo.
Aunque hay opiniones diversas, se recomienda que los pacientes con anemia ligera o
moderada (Hb > 10 g/dl) sean tratados con hierro oral si lo toleran adecuadamente. En este
caso, el hierro oral ha demostrado su eficacia en un 80% de los pacientes en un estudio
reciente en nuestro medio. Si el hierro oral no es eficaz o la anemia es ms importante (Hb
10 g/dl) se debera indicar la va intravenosa. La mayora de pacientes respondern al
tratamiento slo con hierro intravenoso. Aquellos que no lo hagan (1/3 aproximadamente),
respondern casi en su totalidad a la adicin de EPO. En estos casos lo que hace la EPO
es dirigir el hierro intravenoso hacia la eritropoyesis y no hacia los depsitos. Los enfermos
con niveles bajos de transferrina, RST y EPO, podran ser candidatos a tratamiento combinado con hierro y EPO desde el principio. En la prctica se puede recomendar el tratamiento
combinado si la transferrina es < 3 g/l. En estos casos (y en los que transcurrido un mes
no exista respuesta al hierro parenteral), se aadirn al tratamiento 150 U/kg s.c. de EPO,
3 veces por semana, hasta conseguir el objetivo teraputico. Los raros casos que no respondan, podrn beneficiarse habitualmente del aumento de dosis de EPO, descartadas de
nuevo otras causas de anemia coexistentes. Se suspender el tratamiento con hierro intravenoso si aparecen datos de infeccin activa (p. ej., un absceso) o el ndice de saturacin
de transferrina supera el 50%. Despus del tratamiento se debe monitorizar peridicamente
al paciente, mediante hemograma y metabolismo frrico, dado que la reaparicin de la
anemia es muy habitual. Los niveles de ferritina postratamiento por encima de 100 ng/ml
disminuyen la probabilidad de recidiva. Algunos pacientes pueden precisar la administracin
de hierro intravenoso a intervalos regulares para prevenir la recidiva del dficit de hierro.
Pacientes con tratamientos farmacolgicos concretos, causantes potenciales

de anemia
En pacientes tratados con frmacos que pueden originan alteraciones hematolgicas,
se deben realizar los controles correspondientes para detectarlos y tratarlos precozmente. La periodicidad de los controles depende del medicamento empleado y el tiempo de
utilizacin; generalmente sern ms estrechos al inicio y despus menos, habitualmente
trimestrales, mientras se tome el frmaco. A continuacin se describen algunos aspectos
concretos de los frmacos ms habituales.
Recomendaciones para la terapia con azatioprina o mercaptopurina:
Es recomendable determinar niveles de tiopurina metiltransferasa (TPMT) antes de
iniciar el tratamiento. Si la TPMT < 5 U/ml, se evitarn estos agentes por riesgo alto
de mielotoxicidad.
En caso de uso concomitante con alopurinol (inhibidor de la xantinooxida), se debe
reducir la dosis de azatioprina al 25-50% de la normal.
Recomendaciones para la terapia con metotrexato:
Aadir cido flico: 1-5 mg al da (excepto el da que se toma metotrexato) o 10 mg en
dosis nica semanal. Tambin recomendable en pacientes con sulfasalazina.
Evitar el uso concomitante de frmacos que puedan disminuir los niveles de folatos
(trimetoprima).
En caso de aparicin de aplasia grave por frmacos se debe suspender el tratamiento y
en muchos casos estar indicado el ingreso hospitalario. Puede ser preciso el uso de fac-
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tores estimulantes y transfusiones sangre. En el caso de metotrexato, se ha utilizado cido

folnico 20 mg/6 h i.v. hasta que los niveles de frmaco en sangre sean indetectables.
Anemia tras ciruga baritrica

La ciruga baritrica por obesidad mrbida, independientemente de la tcnica empleada,
puede provocar problemas nutricionales que pueden conducir a anemia si no son suplementados. El dficit de vitamina B12 es originado por el dficit de factor intrnseco y por
una menor ingesta de carnes y otros alimentos, y suele ser necesaria la aportacin de
vitamina B12 habitualmente por va parenteral. Puede aparecer con cualquiera de las tcnicas quirrgicas, aunque es ms comn en el bypass gstrico que altera la fisiologa de la
vitamina B12. El dficit aparece un ao o ms despus de la ciruga, puesto que los depsitos corporales son sustanciales. El dficit de hierro es ms frecuente en la ciruga que
provoca exclusin de duodeno que en los enfermos sometidos a diversin biliopancretica
(menos del 5% de los pacientes). Aparece ms frecuentemente en mujeres premenopusicas favorecido por las prdidas menstruales. En algunas ocasiones, el hierro parenteral
ser imprescindible. Por otra parte, la obesidad mrbida puede comportarse como proceso crnico inflamatorio con las consiguientes alteraciones del metabolismo frrico e
implicaciones teraputicas.
Por todo lo descrito, se recomienda la monitorizacin peridica del metabolismo frrico y
de la vitamina B12, adems del cido flico, tras la ciruga baritrica.
549
Anemia en pacientes oncolgicos digestivos

Los pacientes con cncer digestivo con frecuencia presentan anemia, esencialmente de
proceso crnico, que suele estar asociada a ferropenia por prdidas hemticas crnicas
y/o agudas. Su correccin previa a una intervencin programada puede ser muy til y evitar
transfusiones. Aunque no hay una pauta nica recomendada, el hierro oral o intravenoso, la
vitamina B12 y/o cido flico y a veces la EPO conseguirn en muchos casos incrementar
la tasa de hemoglobina.

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EC
GR
Anemia ferropnica
Hierro oral: sales ferrosas, una nica toma al da, despus de una comida.
Considerar en algunas circunstancias otros preparados de hierro oral
Hierro parenteral: indicado si elevados requerimientos, necesidad
de aporte rpido, intolerancia o ineficacia del hierro oral o EII con anemia
moderada
Forma de uso del hierro parenteral:
1) Calcular el dficit de hierro en mg:
Dficit total de hierro (mg) =
[peso (kg) x (Hb objetivo - Hb paciente concreto (g/l) x 0,24)] + 500
2) Administrarlo segn pauta recomendada de acuerdo con
el preparado empleado
1b
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VI. Miscelnea
550
Anemia por dficit de vitamina B12

Pauta clsica va intramuscular: vitamina B12 1.000 g /da 1 semana,
seguido de 1.000 g semanales 4 semanas, seguido de 1.000 g
cada 1-3 meses mientras persiste la causa
Alternativa: 1.000-2.000 g/da p.o.
1b
Anemia por dficit de folatos

cido flico a dosis 1 mg/da va oral de 2-4 meses
1b
Anemia por enfermedad inflamatoria intestinal

Hb > 10 g/dl: hierro oral. Adems, flico y vitamina B12 si fuera preciso
Hb 10 g/dl: hierro parenteral (vase arriba). Si no responde en 4 semanas
(normalizacin de la Hb o cuando menos incremento 2 g/dl)
aadir EPO. Podra indicarse asociada desde el inicio si transferrina < 3 g/l.
Dosis de EPO: 150 U/kg, s.c. 3 veces por semana
1b
Anemia asociada a frmacos

Azatioprina o mercaptopurina: segn gravedad disminuir dosis temporalmente
o suspender el frmaco
Metotrexato: prevenir con suplementos de cido flico. Segn gravedad
disminuir dosis temporalmente o suspender el frmaco. Si es grave cido
folnico intravenoso
En cualquier caso de anemia grave, valorar uso de factores estimuladores
y tratamiento de soporte habitual
1c
Anemia en ciruga baritrica y enfermos oncolgicos

Reposicin de vitamina B12, flico y hierro segn necesidades
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El protocolo diagnstico de la anemia ferropnica en mujeres premenopusicas no
est definido. El papel de los tests no invasivos (deteccin de infeccin por H. pylori,
enfermedad celaca y sangre oculta en heces entre otros) no est bien establecido.
Existe una menor experiencia clnica con las nuevas formulaciones de hierro intravenoso, con las que es posible administrar dosis mucho ms altas por infusin, pero todo
apunta a una eficacia y seguridad muy similares a las del hierro sacarosa.
Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que presentan anemia leve
(Hb > 10 g/dl), pueden ser tratados con hierro oral si lo toleran adecuadamente. No
obstante, algunos expertos sugieren tratar ya de entrada a estos pacientes con hierro
intravenoso. Se desconoce si esta estrategia pudiera ser coste-efectiva.
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Prlogo

Pasados 5 aos desde la publicacin de la segunda edicin del Manual de Tratamiento

el ndice de captulos, sin mermar contenido, fundamentalmente por haber disminuido el

Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas

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Tabla 2-1Clasificacin de Los ngeles de la esofagitis

Modificaciones del estilo de vida

Enfermedad por reflujo gastroesofgico y esfago de Barrett

Paciente con sntomas de ERGE

activamente el abandono del tabaco. Finalmente, muchos frmacos pueden facilitar la

Seleccin del tratamiento

Enfermedad por reflujo gastroesofgico y esfago de Barrett

Fracaso del tratamiento farmacolgico

Tratamiento erradicador de Helicobacter pylori

Tratamiento de las complicaciones

en su dilatacin y en la administracin de un tratamiento antisecretor potente. Si es

La indicacin ms frecuente es la necesidad de tratamiento de mantenimiento,

Tabla 2-1Clasificacin de Los ngeles de la esofagitis

Tabla 5-1Etiologa de las esofagitis infecciosas

Tabla 5-2Factores predisponentes de las principales esofagitis infecciosas

Tabla 5-3Utilidad de los distintos mtodos de toma y procesamiento de