PATOLOGIA QUIRURGICA DE ESOFAGO

ATRESIA ESOFGICA (AE) Y FSTULAS TRAQUEOESOFGICAS (FTE)

Atresia Esofgica: Interrupcin o discontinuidad congnita del esfago, el rgano carece

de luz y produce clnicamente un cuadro de obstruccin esofgica.
FTE: Comunicacin anormal entre dos epitelios que son esfago y trquea
AE con FTE: malformacin de trquea ms frecuente en lactantes. La AE puede
presentarse con o sin FTE.
Prevalencia AE/FTE: 2.6 3/10000
Incidencia: 1/1500 a 3000 nacidos vivos.

Etiologa: desconocida

Nios con AE/FTE:

o 1/3: Bajo peso al nacer, no pueden ingerir alimentos.
o 2/3 de estos pacientes presentan otras alteraciones asociadas: VATER (Vertebral,
Anorrectal, traqueal, Esofgica, Renal

Cuadro clnico:

Ligeramente ms frecuente en .
Antecedente de polihidramnios: porque no hay ingesta del lquido amnitico.
Sialorrea porque no puede pasar saliva, tos, atragantamiento en la primera alimentacin
oral.
Distensin gstrica: por comunicacin distal de trquea con esfago.
Taquipnea, apnea, cianosis: por problemas de aspiracin.
Incapacidad de pasar SNG.
RX traco-abdominal

Variantes de AE (Gross y Voght):

TIPO

II

III

TIPO
TIPO
TIPO
TIPO

I: atresia esofgica proximal y distal, sin fstula.

II: atresia proximal con fstula proximal.
III: atresia proximal y fistula distal (ms frecuente).
IV: atresia y fistula proximal y fstula distal (ms rara)

IV

TIPO V: fstula traqueo-esofgica.

Atresia esofgica
AE SIN FTE: incapacidad de pasar la SNG, indica una atresia esofgica proximal, el nio cuando
llora ingiere aire, si no ha pasado aire al tubo digestivo quiere decir que no hay comunicacin
con el rbol respiratorio.

AE CON FTE: la SNG no pasa, pero se encuentra aire en la cmara gstrica, quiere decir que
hay una comunicacin distal entre el tubo digestivo y el rbol bronquial.

Tratamiento:

Aspiracin de secreciones orales.

Intubacin distal a FTE, para no comprometer el rbol respiratorio por las secreciones
gstricas.
Ecocardiograma, eco de columna, renal, broncoscopa: para descartar otras
malformaciones.
Toracoscopa o Toracotoma Derecho extrapleural en 4 espacio intercostal, consiste en el
cierre de fstula y anastomosis esofgica.
Mortalidad cuando no hay alteraciones concomitantes como alteraciones cardiacas y
cromosmicas: 5-10%

Toracoscopa: ciruga mnimamente invasiva: se cierra la FTE, se tracciona el esfago distal y se

realiza la anastomosis.
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)

Consecuencia del reflujo patolgico del contenido gstrico al esfago, produciendo un

cuadro de irritacion de la mucosa esofgica. Es un diagnstico clnico, tiene una incidencia
de 7,7% de la poblacin occidental refiere sntomas de ERGE:
Presencia de pirosis (ardor retroesternal) dos o ms veces por semana.
Esofagitis por reflujo: diagnstico anatomopatolgico, se observan lesiones
histopatolgicas secundarias al reflujo. Frecuencia estimada en la poblacin general: 2%.
HERNIA DEL HIATO: concepto anatmico, Asociada a menudo con ERGE. La presencia de
hernia hiatal no es necesaria ni suficiente para establecer el diagnstico de ERGE.

Concepto clnico que es la pirosis, concepto anatomopatolgico que es la esofagitis y concepto

anatmico que es la hernia del hiato.
Fisiopatologa de ERGE: falla en el mecanismo antirreflujo, constituido por una base
anatmica y una base fisiolgica
ESFINTER ESOFAFICO INFERIOR: base anatmica:

Musculatura intrnseca del esfago distal

Fibras musculares cardiales en cabestrillo
Diafragma.

Todos estos elementos constituyen la barrera antirreflujo normal.

FALLA DE LA BARRERA ANTIREFLUJO:

Hipotona del esfnter esofgico inferior (EEI) lo normal es de: 12 30 mm Hg

Relajaciones transitorias inadecuadas del EEI: durante mucho tiempo esta relajado,
despus recupera su tono.
Hernia de hiato: 54 90% Pacientes con ERGE. Ms frecuente en la tipo I

Hernia Hiatal por deslizamiento: falla de los pilares. Ms frecuente. la unin

gastroesofgica se mueve por encima del diafragma conjuntamente con una porcin del
estmago.
Hernia Hiatal Paraesofgica: parte del estmago se va herniando a travs del hiato
diafragmtico sin que se presente movimiento de la unin gastroesofgica.
Hernia Hiatal mixta: una combinacin de las anteriores.

Cuadro clnico ERGE:

Sntomas tpicos:
o Pirosis (punto clave), regurgitacin (regreso de alimentos no digeridos)
o Disfagia y odinofagia.
Sntomas atpicos
o Dolor torcico,
o tos crnica, asma, laringoespasmo
o faringitis, laringitis, sinusitis, erosiones dentales

Diagnostico ERGE:

Cuadro clnico.
Endoscopa (Clasificacin de Savary Miller), la ms importante, junto con la Biopsia
Manometra: medir presin del esfnter esofgico.
pH METRA: el pH del esfago no es cido
RX Esofagografa

TAC
Gamagrafa

CLASIFICACION DE SAVARY MILLER:

GRADO I: Una sola lesin erosiva, exudativa, lineal u oval que afecta slo un pliegue
longitudinal. Edema, eritema de la mucosa

GRADO II: Erosiones lineales que no cubren la totalidad de la circunferencia esofgica.

GRADO III: Lesin erosiva o exudativa circular. Ulceras confluyentes.

GRADO IV: Ulceras, estenosis. Hay disfagia.

GRADO V: Epitelio de Barret asociado o no a lesiones I- IV

Complicaciones de ERGE:

Esfago de Barret: complicacin ms seria, es una metaplasia intestinal.

Adenocarcinoma de esfago: displasia celular.
Hemorragia digestiva
Ulcera esofgica
Estenosis esofgica

Tratamiento ERGE:

MEDICO
o Higinico diettico: evitar gaseosas, dormir en posicin semi-sentada, evitar
sobrepeso, evitar los picantes
o Citoprotectores: Sucralfato.
o Bloqueantes H2: Ranitidina
o IBP: Omeprazol
ENDOSCPICO: el problema es que estos tratamientos son temporales.
o Radiofrecuencia en UGE: para prevenir la estenosis.
o Inyeccin de biopolmeros
o Colocacin de vlvula
o Sutura endoscpica: cuando hay sangrado.
o QUIRRGICO: trata complicaciones graves de la hernia: lcera, estenosis, esfago
de Barret porque es un paso previo al cncer de esfago, y en casos de rechazo o
falla al tratamiento mdico

Tratamiento QUIRRGICO DE ERGE: FUNDOPLICATURA: exagerar la unin gastroesofgica.

TOTAL: de 360 grados: Nissen: abraza el esfago con el estmago, para no apretar mucho
se utiliza una gua 52 French, y una buga, para evitar el sndrome de Bola de gas, el
paciente no puede ni eructar.

PARCIAL: 270 grados: Toupet Belsey Mark IV. Hill, Dor

BELSEY - MARK IV: por va torcica. Por arriba (posterior) de los nervios vagos se
hace la fundoplicatura de 270 grados.

TOUPET LIND GUARNER: va abdominal. Si el paciente sube de peso de Nuevo

pueden comenzar las molestias.

Variantes:
o

HILL: el estmago no abraza al esfago, slo por delante se plica el estmago y se

ratifica a los pilares del diafragma.

DOR: el estmago abraza al esfago anteriormente.

ESFAGO DE BARRET:

Metaplasia intestinal en la mucosa del esfago distal. Prevalencia estimada en pacientes

con ERGE: 3 - 4%
Normal: Unin del epitelio escamo-cilndrico es a 2 3 cm de la unin esofagogstrica,
llamada lnea Z.
Epitelio de Barret es cilndrico metaplsico, se extiende proximalmente 3 cm o ms a la
unin esofagogstrica

Manejo de esfago de BARRET:

1. Endoscopa Biopsia: nos confirma la metaplasia
2. Tratamiento antisecretor cido de 8 12 semanas. Tenemos la opcin de una ciruga
Antirreflujo (mejor opcin para realizar la ciruga y evitar complicaciones).
3. Repetir biopsias: control:
No displasia: Endoscopa al ao y luego control c/2 -3 aos
Displasia bajo grado: endoscopa c/ 6m primer ao y luego anuales
Displasia de alto grado: esofaguectoma o esperar a confirmar carcinoma (riesgo de
Ca:40%)
DIVERTICULOS ESOFGICOS:
Protrusiones saculares de la pared esofgica. Aumento de la luz esofgica. Evaginaciones, dedos
de guante.
Clasificacin:

LOCALIZACIN:
o Hipofarngeos: superiores, porque el esfago continua a la faringe.
o Epibronquiales: medios.
o Epifrnicos: inferiores.
MECANISMO DE PRODUCCIN:
o Por Pulsin: disfuncin muscular que hace que aumente la presin intraabdominal.
Divertculos falsos.
o Por Traccin: por un proceso inflamatorio vecino, se pega al esfago y lo jala.
Divertculos verdaderos.
CONSTITUCIN:
o Falsos: cuando slo presenta mucosa y submucosa, no todos los componentes de la
pared del esfago.
o Verdaderos: todos los componentes de la pared del esfago.

Divertculo de ZENKER: Protrusin posterior de la mucosa farngea. Emerge entre las fibras del
msculo constrictor inferior de la faringe y el cricofarngeo. (Tringulo de Killian). Divertculo
falso (herniacin).

Etiopatogenia: hipertensin endofarngea por disfuncin muscular cricofarngea, hace que

no se relajen adecuadamente los mculos, aumentando la presin.
Cuadro clnico: generalmente en pacientes mayores de 60 aos, disfagia, regurgitacin de
alimentos porque los alimentos se quedan almacenados en el saco, halitosis por
descomposicin de los alimentos; tos, sialorrea, y complicaciones respiratorias severas
como neumona, absceso pulmonar.
Exmenes auxiliares: esofagograma: radiografa contrastada de esfago.
Tratamiento. diverticulectoma y miotoma del cricofarngeo para que se relaje el musculo.

Tratamiento convencional del divertculo de Zenker:

o Cervicotomia lateral, siguiendo el borde del esternocleidomastoideo
o Diverticulectomia.
Tratamiento endoscpico del divertculo de Zenker (TCNICA DE DOHLMAN): se
corta el divertculo y se vuelve parte del esfago.

SINDROME DE MALLORY WEISS:

Desgarro longitudinal de la mucosa y submucosa gastroesofgica por nuseas persistentes y
vmitos.
Etiopatogenia:

Aumento brusco de la presin intragstrica por las nuseas no productivas para el vmito,
asociado a la falta de relajacin del cardias y el desgarro de la mucosa

Lesiones:

Estmago 75%
Unin G-E 20%
Esfago
5%

Cuadro clnico:

Inicialmente vmito con contenido gstrico; nuseas persistentes, luego hematemesis.

La HDA (Causa de 5-10% de casos) cede espontneamente en 90% de casos. La mucosa
cicatriza en menos de 72 hrs. Se ha visto que 2/3 de pacientes tienen hernia hiatal.
Puede ocurrir en alcohlicos, cirrticos, embarazo, enfermedad ulceropptica, intoxicacin
alimentaria.

Exmenes auxiliares

La endoscopa digestiva alta es diagnstica antes de las 72 horas.

Angiografa selectiva

Tratamiento:

HDA: 90% cede sin tratamiento. Medidas generales para mantener la volemia. (raro que
llegue al shock).

IBP, bloqueantes H2
Endoscopa teraputica: electrocoagulacin, inyeccin de adrenalina, ligadura o clipaje
endoscpico
Lavado gstrico con agua helada Vasopresina 0.4-0.6 U/ minuto EV.
Embolizacin angiogrfica, infusin intraarterial de vasopresina
<10% requieren TTO QX: gastrotoma proximal y sutura de desgarro con Ac. Poligliclico
(absorbible) o seda 2/0

ACALASIA:
Falla en la relajacin del esfinter esofgico inferior. Secundariamente hay contracciones
anormales en el cuerpo esofgico
Etiopatogenia

IDIOPATICA: obstruccin funcional del esfago al no relajarse bien con la deglucin. Estrs.
Degeneracin neuronal infecciosa o parasitaria (Chagas), Traumatismos

Cuadro clnico:

Incidencia 6/100 000/ao. Ocurre en todas las edades y en ambos sexos ( Jvenes,
Mediana edad)
La disfagia ocurre al principio para lquidos y luego para slidos porque el slido por su
propio peso vence la falta de relajacin, se le conoce como disfagia paradjica, empeora
con el estrs y con las comidas rpidas.
Disfagia, regurgitacin, prdida de peso. Dolor retroesternal

Exmenes auxiliares

RX Esofagografa: esfago dilatado. Aspecto sigmoideo y una terminacin en pico de

pjaro.
Manometra: EEI hipertenso: ms de 35 mm Hg. Relajacin incompleta del esfnter
esofgico inferior siguiendo a la deglucin
Endoscopa: Descarta otras patologas como esofagitis hasta un cncer de esfago.
Despus de 20 aos sin tratamiento, tienen 8% de riesgo de carcinoma, porque los
alimentos se van descomponiendo y producen nitrosamnas.

Esofagograma en acalasia: la radiografa slo nos muestra la imagen de que est dilatado
proximalmente y cerrado distalmente pero no nos aclara la etiologa.

Tratamiento mdico:

Dilatacin con baln de volumen, es limitado y presin controlada (Gruntzig) es eficaz

inicialmente en un 60% de los pacientes. Resultados a largo plazo inferiores a los de la
ciruga, aunque es ms barata que sta. Tiene un riesgo de perforacin < 4%
Otros: nitratos que son vasodilatadores (producen cefalea), bloqueadores de Ca, Toxina
Botulnica para relajar la musculatura.

Tratamiento quirrgico:
ESOFAGOCARDIOMIOTOMIA HELLER: cuando hay un fracaso del tratamiento endoscpico, o por
eleccin del paciente: La morbilidad es menor que las dilataciones repetidas. Ciruga
mnimamente invasiva por va laparoscpica: proximalmente al estmago y distalmente al
esfago se hace una incisin de la serosa y muscular dejando la mucosa y submucosa, con esto
se corta la hipertona del EEI.

PERFORACION ESOFGICA:
Es una urgencia quirrgica, el retraso en el diagnstico y tratamiento reduce supervivencia de 80
- 90% en las 24 hrs a 50% despus de las 24 hrs

Yatrgena: dilatacin de una estenosis esofgica, etc.

Espontnea (Sindrome de Boerhave) 15% por vmitos persistentes.
Cuerpos extraos 14%
Traumtica 10%.
Otros:
o Infecciones: herpes, candidiasis. Esofagistis custica.
o Ca esfago

Ocurre generalmente en la cara posterior izquierda del esfago inferior por encima de la UGE.
Son 5 veces ms frecuentes en
Cuadro clnico:

Depende de localizacin (cervical, torcica y abdominal), va de contaminacin, tiempo

evolucin
Dolor (70-90%) cervical, subesternal o epigstrico
Vmitos, hematemesis, disfagia
Taquipnea, taquicardia, febrcula. Hipotensin, shock
Enfisema subcutneo cervical o torxico. Hipersonoridad o Matidez torxica.

Exmenes auxiliares:

Leucocitosis. Hiperamilasemia. Amilasa en lquido pleural.

RX Trax: nos ayuda en el diagnostico en un 90%. Ms importante.
o Hidroneumotrax
o Neumomediastino, enfisema sc. Ensanchamiento mediastnico, nivel H-A
mediastnico.
Esofagograma: Falsos (-) 10%: se utiliza Bario si la perforacin es en el trax y
Gastrografina si es en abdomen
Endoscopa puede agravar la contaminacin. Puede realizarse en sala de Operaciones.
TAC: diferencia lquido y aire en el lugar de la perforacin, no es invasivo.

Tratamiento:

La ciruga depende de la localizacin, estado del paciente. Tiempo de evolucin.

Estabilizacin del paciente en UCI
Reparacin primaria y refuerzo muscular, pleural, gstrico, en perforaciones antes de las
24hrs, o inflamacin mnima en zona de perforacin
Paciente estable: Reseccin con reconstruccin inmediata o diferida. Perforaciones medias
o altas.
Pacientes inestables: exclusin y derivacin: esofagostoma, gastrostoma, yeyunostoma.

Tto quirurgico de perforacin esofgica:

REPARACIN PRIMARIA Y REFUERZO DIAFRAGMTICO: sutura en dos capas y refuerzo con
diafragma, fondo gstrico o pleura.

RESECCION, ESOFAGOSTOMA, GASTROSTOMA y reconstruccin.

Tratamiento conservador de la perforacin esofgica: requisitos:

Paciente estable, sin sepsis. No signos de comunicacin pleural ni abdominal (Perforacin

contenida o bloqueada), NPO, NET (nutricin enteral total) previa endoprtesis.
Antibiticos de amplio espectro

ESOFAGITIS CUSTICA
Serie de lesiones producidas en el esfago por ingesta de sustancias custicas: cidos producen
una necrosis coagulativa, coagula las protenas, al pasar por el esfago el cido tiende a
extenderse y pasa al estmago, producen quemaduras en extensin. lcalis producen una
necrosis licuefactiva, disuelve la mucosa, submucosa, tienden a perforar ms rpido,
quemaduras ms profundas. La gravedad y localizacin depende del tipo de agente, cantidad
ingerida y el tiempo de exposicin.
Cuadro clnico:

Fase aguda: de 1 a 4 das. Sintomatologa florida:

o Dolor oral, hipersialorrea.
o Odinofagia, disfagia
o Si afecta la laringe, traquea, bronquios y /o pulmn: estridor, afona y disnea.
o Si afecta esfago y mediastino: dolor torcico y dorsal con enfisema subcutneo.
o Si afecta estmago: epigastralgia y vmito.
o Si hay perforacin: irritacin, signos peritoneales.
Fase subaguda: de 7-21 das: remisin de sntomas
Fase crnica: de 21 das a ms. Presencia de secuelas

Manejo inicial:

Historia clnica, va, hidratar al paciente, analgsico, antiemtico. Estabilizacin del

paciente
Rx trax, abdomen. TAC
NO: SNG, Lavado gstrico, emticos
Endoscopa deseable entre las primeras 12-24 hrs. NO si hay sospecha de perforacin
esofagogstrica: enfisema cervical, matidez torcica, dolor torcico, signos peritoneales.

Grado de lesin a la endoscopa

GRADO DE QUEMADURA

PRIMERO: Hiperemia mucosa, edema

SEGUNDO: hemorragia limitada, exudados, ulceracin
TERCERO: escaras, necrosis parcial o total. Hemorragia masiva. Perforacin

ALGORITMO TERAPUTICO

Se parte de la esofagoscopia descartando la perforacin para ver si es una quemadura de

primer, segundo y tercer grado. El uso de esteroides es controversial, porque en un primer
momento previenen la estenosis, pero tambin retardan la cicatrizacin.
Complicaciones:

Estenosis: 3 -8 semanas. Se previene con la dilatacin con globo neumtico: a las 6

semanas. Diario 2-3 S. Interdiario 2-3 S. Semanal a varios meses.
Control RX 3 semanas, 3 meses, 6 meses
Inyeccin local de corticoides
Endoprtesis
Fstulas traqueoesofgicas
Hernia hiato porque destruye la barrera antirreflujo
ERGE

CA esofgico: incidencia 1000 veces ms que en la poblacin general.