Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami ke-40

Bakel Sklera
Indikasi dan Teknik
Djonggi Panggabean

Pendahuluan
Bakel sklera adalah suatu cara pengobatan operatif untuk ablasio retina
regmatogen.

Ablasio retina regmatogen sendiri adalah suatu keadaan

dimana lapisan retina neurosensorik terpisah dari lapisan epitel pigmen

retina (EPR) akibat masuknya cairan kebelakang retina melalui suatu
robekan retina.

Ablasio retina dapat juga terjadi akibat keadaan yang

menimbulkan penimbunan cairan dibelakang retina (ablasio retina

nonregmatogen),

atau

akibat

adanya

jaringan

preretinal

yang

menimbulkan tarikan (ablasio retina traksi).

Prinsip pembedahan reposisi retina

Tujuan operasi reposisi retina adalah mengembalikan retina yang terlepas
kembali menempel dengan EPR dan koroid dibelakangnya. Ini dicapai
dengan cara menutup robekan retina terbuka dan mengurangi traksi
vitreoretina sehingga robekan retina melekat erat dengan EPR.
Sebelum membahas teknik operasi, ada baiknya kita mengulang kembali
mengenai faktor fisiologik apa saja yg mempertahankan retina melekat
dengan EPR dalam keadaan normal, faktor patofisiologik apa saja yang
cenderung membuat retina lepas, dan bagaimana berbagai metode
reposisi retina bekerja untuk mengatasi faktor-faktor penyebab ablasio
retina dan untuk mengembalikan mekanisme fisiologik normal.
Faktor fisiologik yang mempertahankan retina melekat dengan EPR
dalam keadaan normal
1. Interdigitasi antara segmen-luar fotoreseptor dengan mikrovili
EPR
Trans Luxury Hotel
Bandung, 13-15 Agustus 2015

Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami ke-40

2. Matrik interfotoreseptor
3. Faktor-faktor yang sanggup mengeluarkan cairan dari rongga
subretinal
a. Transport metabolik ion-ion oleh EPR yang berhubungan
dengan pemindahan cairan
b. Perbedaan tekanan onkotik antara koroid dengan rongga
subretina
c. Tekanan hidrostatik dari TIO yang cenderung meratakan
retina dengan EPR
Faktor patofisiologik yang cenderung membuat retina lepas

Robekan retina

Traksi retina

Aliran-aliran yang berhubungan dengan pergerakan vitreus yang

mencair

Densitas retina yang lebih tinggi dibandingkan dengan cairan dalam

badan kaca

Eksudasi dari koroid

Kegagalan sistem metabolik EPR

Bagaimana berbagai metode reposisi retina bekerja untuk mengatasi

faktor-faktor penyebab ablasio retina dan untuk mengembalikan
mekanisme fisiologik normal

Mendorong dinding bola mata mendekati retina (bakel sklera)

Mendorong retina mendekati dinding bola mata

o Drainase cairan subretina
o Mendorong retina kearah luar dengan gas intravitreal
o Mendorong retina kearah luar dengan minyak silikon
o Menetralkan traksi vitreoretinal

Perlengketan (adhesi) korioretinal

Penutupan internal robekan retina

o Tamponade dengan agar vitreus

Trans Luxury Hotel

Bandung, 13-15 Agustus 2015

Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami ke-40

o Tamponade dengan gas intravitreal

o Tamponade dengan minyak silikon

Eliminasi langsung traksi vitreoretinal

o Mengurangi traksi dengan bakel sklera
o Mengurangi traksi dengan vitrektomi
o Mengurangi traksi dengan terapi Nd:Yag laser

Mengurangi

traksi

vitreoretina

dengan

kekuatan-kekuatan

berlawanan
o Mengurangi

traksi

vitreoretina

dengan

perlengketan

korioretina
o Mengurangi traksi vitreoretina dengan gas intravitreal
o Mengurangi traksi vitreoretina dengan minyak silikon

Teknik Operasi Bakel Sklera

Anesthesia

Persiapan daerah operasi sampai isolasi keempat otot rektus

Lokalisasi robekan retina

Retinopeksi

Pemasangan bakel

Drainase cairan subretina

Menyesuaikan ketinggian bakel sklera dan penyuntikan intraokular

Mengakhiri operasi dan penutupan luka operasi

Anesthesia
Bakel sklera dapat dilakukan dengan anestesi lokal maupun umum.
Pasien dewasa yang kooperatif dapat dilakukan anestesi lokal. Walaupun
lokal, sebaiknya tetap didampingi dokter anesthesi. Anak-anak, dewasa
yang sulit komunikasi, pasien senilis atau gangguan jiwa, atau operasi
diperkirakan akan lebih dari 2 jam, perlu menggunakan anestesi umum.
Trans Luxury Hotel
Bandung, 13-15 Agustus 2015

Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami ke-40

Persiapan daerah operasi sampai isolasi keempat otot rektus

Setelah tindakan a- dan anti-septik daerah mata dan sekitarnya, dipasang
spekulum. Kemudian dilakukan peritomi konjungtiva 360 di limbus atau 2
mm dari limbus. Lakukan juga insisi radial pada 2 tempat berseberangan
guna menghindari robekan tidak teratur saat menggunakan retraktor.
Isolasi keempat otot rektus dan pasang tali kendala pada masing-masing
otot, guna memudahkan fiksasi dan penggerakan bola mata.
Lokalisasi robekan retina
Dengan oftalmoskop indirek, seluruh fundus diperiksa. Perhatikan jumlah
dan lokasi robekan, luas dan tingginya retina yang terangkat, makula
sudah terangkat atau belum, ada tidak traksi vitreoretina atau membran
epiretina.
Bila lokasi robekan sudah ditemukan, tandai sklera daerah tersebut
dengan kauter. Yang ditandai adalah batas anterior dan posterior dan
lateral robekan.
Retinopeksi
Setelah lokasi robekan retina ditemukan, lakukan retinopeksi daerah
tersebut dengan menggunakan krioterapi, fotokoagulasi atau diatermi.
Untuk bakel sklera paling sering digunakan krioterapi.

Fotokoagulasi

sering pada vitrektomi. Diatermi sudah jarang karena harus membuat

diseksi lamelar dari sklera terlebih dahulu.
Aplikasi

krioterapi

kita

menggunakan

oftalmoskopi

indirek,

probe

ditempelkan pada sklera yang sudah ditandai, pedal alat krio ditekan dan
dihentikan saat terlihat EPR-retina memutih.

Lakukan ulang sampai

robekan terkelilingi/terkepung oleh bekuan krioterapi ini.

Tindakan ini

akan menimbulkan adhesi korioretinal sehingga cairan dari rongga vitreus

tidak dapat masuk ke rongga subretinal.
Trans Luxury Hotel
Bandung, 13-15 Agustus 2015

Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami ke-40

Pemasangan bakel
Bakel sklera sekarang kebanyakan menggunakan bahan silikon. Silikon
ada yang padat, ada yang busa/sponge.

Bentuk bisa seperti pita,

kepingan berlajur, hemisfer, dll., dengan ketebalan dan lebar yang

berbeda-beda.
Konfigurasi bakel sklera itu sendiri bisa radial (tegak lurus limbus) atau
sirkumferensial (sejajar limbus). Bakel sklera yang sirkumferensial yang
mengelilingi seluruh bola mata disebut circlage atau encircling.
Kebanyakan bakel difiksasi diatas sklera dengan jahitan matras (episcleral
exoplant). Cara lain adalah intrascleral implant, dimana dilakukan diseksi
lamelar sklera dan spons silikon ditanam pada dasarnya dan flap sklera
diatasnya dijahit.
Drainase cairan subretina
Setelah bakel sklera berada pada tempatnya, tibalah saatnya menentukan
perlu tidaknya drainase cairan subretina.

Pada umumnya drainase

dilakukan pada orang tua atau mata dengan traksi vitreoretina kuat,
ablasio retina lama dengan garis demarkasi, giant retinal tear, ablasio
retina yang tinggi/bulosa, robekan di inferior, robekan pada atau lebih
belakang dari ekuator, robekan multipel, robekan tidak ditemukan,
perlunya tekanan bola mata rendah untuk mencapai bakel tinggi atau
untuk menyuntikkan udara, atau pada operasi ulang. Ada ahli retina yang
tidak melakukan drainase pada 70-90% kasus yang ditangani.

Tetapi

kebanyakan ahli bedah retina melakukan drainase pada mayoritas kasus

yang mereka tangani.
Memilih tempat melakukan drainase sebaiknya didaerah dimana ablasio
paling tinggi/bulosa, di atau sedikit anterior dari ekuator, pada meridian
superior atau inferior dari otot rektus horisontal, dibawah bakel sklera
sirklase bila memungkinkan.

Trans Luxury Hotel

Bandung, 13-15 Agustus 2015

Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami ke-40

Teknik drainase: pada tempat yang sudah diputuskan untuk drainase

dilakukan sklerotomi radial sepanjang 3 mm sampai koroid terlihat.
Pasang jahitan matras pada ujung-ujung mulut insisi. Penetrasi koroid
dengan jarum kecil (27 G) secara tangensial. Umumnya cairan subretinal
keluar lancar. Setelah selesai jahitan matras dikencangkan.
Menyesuaikan ketinggian bakel sklera dan penyuntikan intraokular
Setelah drainase cairan subretinal, tekanan bola mata biasanya rendah.
Ini diatasi dengan mengencangkan bakel sehingga indentasi bakel lebih
tinggi. Dapat ditambah dengan penyuntikan cairan garam atau atau udara
atau gas kedalam rongga vitreus. Bila pada palpasi kesan tekanan bola
mata tinggi dan pada funduskopi terlihat pulsasi arteri retina sentral,
tekanan bola mata dapat diturunkan dengan parasentesis cairan bilik
mata depan.
Mengakhiri operasi dan penutupan luka operasi
Operasi selesai bila pada funduskopi indirek terlihat robekan retina sudah
tertutup. Jahitan-jahitan yang masih longgar dikencangkan, kendala otot
rektus digunting dan dilepas, bola mata agai ditekan kedalam orbita dan
Tenon-konjungtiva dirapihkan kedepan kemudian dijahit dengan benang
6-0 yang dapat diserap. Sebelum dijahit lakukan irigasi dengan larutan
yang mengandung gentamisin kedalam rongga periokular antara sklera
dengan Tenon.

Trans Luxury Hotel

Bandung, 13-15 Agustus 2015