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Solicitud de autorizacin de
residencia/residencia y trabajo por
circunstancias excepcionales
(LO 4/2000 y RD 557/2011)
1)
N.I.E.
N PASAPORTE
er
1 Apellido
2 Apellido
Sexo (1) H
Nombre
(2)
Fecha de nacimiento
Lugar
Nombre de la madre
Estado civil(3)
Nacionalidad
Domicilio en Espaa
C.P.
Telfono
Ttulo (4)
DNI/NIE
N
Localidad
C.P.
Telfono
Piso
Provincia
Nombre/Razn Social
PAS
DNI/NIE
Domicilio en Espaa
Localidad
C.P.
Telfono mvil
Sp
Piso
DNI/NIE
Domicilio en Espaa
4)
Provincia
PAS
Nombre/Razn Social
3)
C
N
Localidad
2)
Pas
Piso
Provincia
Otros....( especificar)
(7)
PRRROGA DE RESIDENCIA
Titular de autorizacin de residencia por CCEE concedida por la SE
RESIDENCIA Y TRABAJO
CONSIENTO la comprobacin de mis datos de identidad a travs de los Sistemas de Verificacin de Datos de Identidad (en caso contrario, debern aportarse los documentos correspondientes)
....., a ..... de ...... de .
FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso)
DIRIGIDA A .. PROVINCIA . EX - 10
INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN
RELLENAR EN MAYSCULAS CON BOLGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MQUINA
SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO
La informacin especfica sobre trmites a realizar y documentacin que debe acompaarse a este impreso
de solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo (HOJAS INFORMATIVAS), se
encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web:
http://extranjeros.empleo.gob.es/es/
http://extranjeros.empleo.gob.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/
Segn el art. 5.1 L. O. 15/1999, se informa que los datos que suministren los interesados necesarios para resolver su peticin se incorporarn a un fichero
cuyos destinatarios sern los rganos de la Administracin General del Estado con competencias en extranjera, siendo responsables del mismo la Direccin
General de Migraciones, la Direccin General de la Polica y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El interesado podr ejercitar su derecho de
acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante los organismos mencionados
Los modelos oficiales podrn ser reproducidos por cualquier medio de impresin.
Estarn disponibles, adems de en las Unidades encargadas de su gestin, en la pgina de informacin de Internet del Ministerio de Empleo y Seguridad Social
http://extranjeros.empleo.gob.es/es/
IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA
EX - 10