INTRODUCCIN:

POR QU UN ENFOQUE SISTMICO PARA LA

PSICOSOMTICA?
por L. Onnis

1. El problema de la medicina psicosomtica:

la exigencia de una nueva epistemologa
Los varios campos del saber cientfico parecen sufrir hoy,
en modos distintos pero ciertamente en manera difusa, una crisis
profunda. Es una crisis que tiene races lejanas y que nace de hacer
vana una premisa: que el mtodo analtico-reduccionista de las
ciencias clsicas, en su progresiva descomposicin de lo real en
partes cada vez ms pequeas, consiguiese desvelar el misterio. Y,
en cambio, a pesar de la sectorializacin cada vez ms
especializada de la investigacin, a pesar de la utilizacin de
instrumentos de medida cada vez ms sofisticados desde el punto
de vista tecnolgico, y a pesar del enorme aumento global de los
datos conocidos, dicha metodologa cientfica parece alejarse de
la posibilidad de restituir una plenitud de sentido a los resultados de
las propias investigaciones, reconstruyendo sus conexiones y su
globalidad.
Es ms, precisamente cuando se lanza a explorar las
partculas ms minsculas, tanto en la biologa molecular como
en la fsica atmica y subatmica, descubre que los mismos
parmetros de referencia conceptual pierden validez, hasta el punto
de inducir al fsico Werner Heisenberg, el padre del bien conocido
principio de indeterminacin, a afirmar: Cada palabra o concepto,
por claros que puedan parecer, tienen solamente un campo

limitado de posibilidades. Es la cada de la ilusin de que una sola

teora pueda alguna vez suministrar una descripcin completa y
definitiva de la realidad. Pero ya se empiezan a entrever los saludables
resultados de esta crisis; y mediante las diversas disciplinas cientficas
tiende a afirmarse una exigencia de nuevas metodologas que favorezcan
visiones integradas de los fenmenos y promuevan una pluralidad de
puntos de vista, siendo conscientes que cada uno de ellos no puede
ser ms que parcial.
La medicina psicosomtica se propone como terreno privilegiado, tanto de esta crisis como de esta exigencia.
Como se entrev de su misma denominacin, dicho tipo de
medicina nace, utilizando la expresin de Lipowski2, como ciencia
integrada por excelencia y tiene como principio inspirador la unidad
del individuo humano. Pero en sus procedimientos conceptuales y
prcticos, la medicina psicosomtica se ha movido con frecuencia bajo
la insignia de la ambivalencia, una ambivalencia que caracteriza
tambin su objeto de observacin: un trastorno que a pesar de
expresarse 2 travs del cuerpo, con toda la evidencia de las
manifestaciones somticas, parece enviarnos ms all del
cuerpo biolgico. Pero si este ms all es concebido como una
entidad distinta y separada que podemos llamar mente, he aqu que,
a despecho de todos los principios de unidad, se vuelven a proponer
escisiones y dicotomas.
Y no es una casualidad que el problema de la relacin mentecuerpo (el mind-body problem) haya dominado y contine dominando el campo de la psicosomtica. Ni el que las soluciones que todava
se siguen proponiendo son con mucha frecuencia de tipo dualstico, a
pesar de la importante evolucin de los conocimientos y a pesar de que
se pueda compartir sin lugar a dudas la opinin de Sergio Moravia, que
dichas soluciones no se mantienen ya en pie porque el hombre ha
dejado de ser interpretable como homo duplex.

Y sin embargo es precisamente para superar estas dicotomas,

insalvables de otra manera, que muchas de las concepciones predominantes en el campo de la psicosomtica han vuelto a caer en
el reduccionismo (a despecho de toda exigencia de integracin):
efectivamente, dichas concepciones han pretendido unificar la realidad en juego, simplemente subordinndose una a otra o introduciendo nexos de causalidad lineal tales que una determine o genere
la otra. As, en las teoras <<somato-genticas, todo factor psicoemocional queda reducido a la mera reaccin neuro-fisiolgica de
un organismo biolgico o en las teoras psico-genticas; por lo
tanto toda manifestacin del cuerpo queda explicada mediante un
cdigo de los procesos de simbolizacin. Pero, inevitablemente,
ninguna de estas teoras consigue restituir al fenmeno psicosomtico el sentido global de su manifestacin y evolucin'.
La crisis de la medicina psicosomtica nace propiamente de
aqu: de la contradiccin entre una exigencia inspiradora de unidad y totalidad e interpretaciones dicotmicas, que inexorablemente traicionan dicha exigencia y escinden dicha unidad: del
contraste entre la afirmacin por principio de que el problema
psicosomtico es un problema complejo y las metodologas
reduccionistas, que aplanan su complejidad.
Por esto se haca necesaria la transicin hacia otras metodologas que explicasen la multiplicidad de los componentes que
estn en juego en el fenmeno, estableciendo entre ellos correlaciones circulares y simultaneidades temporales; que construyesen
sobre estas correlaciones no sobre homologaciones reductivas de
uno a otro componente el sentido de totalidad del fenmeno
que individuasen pluralidades articuladas de niveles en cada
aspecto de la realidad y buscasen sus conexiones, aquellas conexiones generadoras de significado que Bateson llama patterns
which connect. En pocas palabras, se haca necesaria una nueva
epistemologa.
Esta nueva epistemologa va perfilndose con creciente clari17

dad. A ella contribuyen, en particular, los enfoques sistmicos y las

teoras de la complejidad. Intentar ahora precisar mejor los aspectos de la transicin hacia esta nueva epistemologa en el campo de la
enfermedad psicosomtica, a propsito de dos problemas cruciales: el
de la enfermedad y el de la terapia.

2. El problema de la enfermedad: de los modelos reduccionistas a

los modelos sistmicos, o del cuerpo como seal al cuerpo
como sentido
La visin del cuerpo y, en consecuencia, de la enfermedad que se
expresa a travs de ste, cambia profundamente segn los modelos
conceptuales de referencia y las epistemologas subyacentes.
Me limitar, por simplicidad de discurso, a considerar dos
orientaciones, las biomdicas reduccionistas y las sistmicas,
dando sus caractersticas esenciales y subrayando los elementos
necesarios para poder efectuar el pasaje de una concepcin a otra,
lo que se va realizando lentamente, al menos, en lnea de tendencia.

a) La concepcin biomdica reduccionista

Los modelos reduccionistas encuentran su origen en aquella
visin mecanicista del mundo que se afirm en los siglos XVI y XVII
e influy profundamente en las teoras cientficas hasta nuestros
das. En efecto, podemos afirmar, junto con F. Capra, que la
mquina del mundo se convirti en la metfora dominante de la
era moderna.
Los pilares de esta concepcin son, esencialmente, Descartes en
el campo de la filosofa y Newton en el campo de las ciencias fsicas. Si
a Newton corresponde la realizacin cientfica ms lograda, para
aquella poca, de las premisas cartesianas, y el mrito de haber
delineado, con una sntesis extraordinaria las obras de Coprnico y

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Kepler, Galileo y Bacon, un universo natural absolutamente coherente, concebido como un inmenso sistema mecnico gobernado
por leyes matemticas exactas, universales y en consecuencia previsibles, sin embargo a Descartes hay que atribuirle el mrito histrico de haber puesto las bases metodolgicas para dicha empresa.
El mtodo de Descartes es analtico. Consiste en la descomposicin de pensamientos y problemas en sus elementos constitutivos, y su consiguiente ordenacin siguiendo un orden lgico. Precisamente es este mtodo analtico, el que inspira el racionalismo
cartesiano, la contribucin ms importante que ha dado Descartes a
la ciencia. Dicho mtodo se ha convertido en un carcter esencial
del pensamiento cientfico moderno y ha favorecido ciertamente
teoras y descubrimientos cientficos fundamentales. Sin embargo,
ha abierto tambin el camino a la elaboracin de aquellos modelos
reduccionistas, tan difundidos en las disciplinas cientficas, que se
caracterizan por la conviccin de poder comprender y explicar fenmenos complejos simplemente reducindolos a sus componentes
elementales.
La primera consecuencia inmediata de estas divisiones cartesianas es la dicotoma entre alma y cuerpo, entre res cogitans y
res extensa, consideradas como entidades separadas y sustancialmente diversas. En el concepto de cuerpo afirm Descartes - no
est incluido nada que pertenezca al alma; ni en el concepto de alma
est incluido nada que pertenezca al cuerpo.
Pero qu cosa queda en el cuerpo, en cuanto tal, cuando,
segn la concepcin cartesiana, lo vemos como algo separado y sin
nada que ver con el alma?
Queda reducido a una mquina y tambin quedan reducidas a
operaciones mecnicas las funciones biolgicas de los organismos
vivientes, por lo que la misma biologa se limita a ser una subespecie de la fsica. Sigue diciendo Descartes: Yo considero que el
cuerpo humano es una mquina. Mi pensamiento confronta mi idea
de un hombre enfermo y un reloj mal construido, con mi idea de un
hombre sano y un reloj bien construido.
Una concepcin mecanicista y reduccionista de este tipo no
poda dejar de tener consecuencias importantes, en particular sobre
las ciencias de la vida: la biologa y la medicina.

En biologa, la fragmentacin de los organismos vivientes

en elementos constitutivos cada vez ms diminutos ha
permitido llegar al descubrimiento esencial del cdigo
gentico. que est en la base de la vida. pero ha hecho que se
perdiese el significado mismo de sta.
Tanto que un bilogo. Rene Dubos, subraya cmo los
bilogos han desarrollado modos muy curiosos de ocuparse
de
los
organismo s
v iv ien tes :
se
e ncu en tr an
p aradj ic a me n te mu y c modo s cuando el objeto que estn
estudiando ya no tiene vida.
En medicina. la influencia del paradigma cartesiano ha
llevado a la elaboracin del llamado modelo biomdico. que
constituye la base conceptual de la moderna medicina
cientfica. Y tambin aqu, ante el indiscutible progreso
logrado en el conocimiento de las funciones somticas y de
sus alteraciones, hay que pagar el precio de un inexorable
reduccionismo: el cuerpo viene concebido como un mero
agre g ado mecnico de rganos, que puede ser estudiado descomponindolo y explorando sus distintas partes por separado
(por otro lado toda la tradicin del conocimiento anatmico
del cuerpo ha procedido siempre por cortes, mediante la
diseccin de cuerpos, tambin sin vida).
O sea que el cuerpo, desde el punto de vista cartesiano,
queda reducido a pura extensin material, a dato de
naturaleza, a objeto: y la enfermedad, cuando escribe
sobre el terreno del cuerpo su seal, interviene all como
accidente natural, al que no hay que dar ninguna otra
explicacin distinta de la reservada a los accidentes
naturales. Tres siglos despus de Descartes, el m o d e l o
b i o m d i c o s e s i g u e b a s a n d o t o d a v a c o m o e s c r i b e G.
Engel en la nocin del cuerpo como mquina, de la
enfermedad como consecuencia de una avera de la mquina
y del mdico como el que tiene la tarea de intervenir para
reparar la mquina. Pero, ante esta tarea, a menudo el mdico
descubre su impotencia, su incapacidad para encontrar el
camino del comprender y del curar. Y esto no sorprende a nadie!

Si el cuerpo enfermo queda reducido a seal natural y

queda expropiado de sentido, si el cuerpo enfermo puede
ser slo descrito pero no interpretado, esto no puede
ofrecer ninguna lectura ni ninguna significacin que
permitan al mdico embocar dichos recorridos.

b) El pensamiento de Bateson y la concepcin sistmica

Los modelos reduccionistas de derivacin cartesiana no
parecen, pues, capaces de superar algunas fronteras que
acaban resultando infranqueables. Precisamente, en
biologa. cuando llegan a explorar las races de la vida,
parecen incapaces de coger el sentido mismo de la vida; en
medicina, cuando parecen descubrir los mecanismos
fisiopatolgicos subyacentes a la enfermedad, deben declararse derrotados, por ejemplo, ante fenmenos complejos
como los psicosomticos, respecto a la posibilidad de
encontrar respuestas, soluciones, curas.
Esta derrota hay que relacionarla con los mismos lmites
conceptuales de dichos modelos. (Y los trabajos de
Minuchin y otros, l975, y de Onnis y otros, contenidos en
este volumen, ponen en evidencia cmo la escasez de
resultados interpretativos y teraputicos se puede
relacionar estrictamente con la inadecuacin metodolgica
del reduccionismo medicobiolgico.) Evidentemente,
descompuesto el fenmeno en partes, transformado el
organismo viviente en agregado mecnico, liquidado
cualquier tipo de relacin entre cuerpo y contexto o
historia, ninguna recomposicin de fragmentos consigue
hacer posible una reconstruccin del significado.
Pero entonces cmo proceder a una bsqueda de
sentido? Se haca necesario un cambio de modelo. Se haca
necesaria la superacin de las concepciones reduccionistas en favor de
enfoques capaces de relacionar circularmente las partes, sustituyendo
los conceptos que hablan de sumatividad con aquellos que hablan

de totalidad; enfoques capaces de integrar los mltiples

componentes de lo humano, o sea, biologa, emociones,
pensamientos, relaciones con el ambiente y con el mundo: en
suma, enfoques capaces de restituir al cuerpo la globalidad de
su existir. Es lo que llamamos una visin sistmica, que a la
fragmentacin reduccionista de los componentes contrapone una
organizacin, dotada de sentido, de los componentes mismos.
Gregory Bateson, uno de los grandes inspiradores del
pensamiento sistmico, individua, precisamente en la
organizacin ordenada de las partes, el sentido de la vida, y con la
organizacin, o ms bien con la dinmica de la autoorganizacin
sistmica, identifica el concepto de mente que, segn sus
palabras, es la esencia del estar vivos.
Tanto la vida como la mente son manifestaciones del
mismo conjunto de propiedades sistmicas, un conjunto de procesos
que representan la dinmica de la autoorganizacin. Se puede notar
con claridad cmo la concepcin batesoniana de la mente se
aleja ya enormemente de la dicotoma tradicional, de derivacin
cartesiana, entre mente y materia: stas no pertenecen ya a dos
entidades o categoras fundamentalmente separadas, sino que
representan aspectos distintos de un mismo proceso.
Siendo
identificada
con
la
dinmica
de
la
autoorganizacin, la mente expresa la organizacin de todas
las funciones y es en consecuencia una metafuncin que, a
niveles superiores de complejidad, adquiere la tpica cualidad
no espacial y no temporal que nosotros atribuimos a la mente tal
como se la ha entendido tradicionalmente.
Pero Bateson, en su concepcin de lo mental, efecta
otro Pasaje, abre el camino a una ulterior ampliacin del sistema
observado, propone un ulterior nivel de complejidad: la memo
es inmanente no slo al cuerpo, sino tambin a las vas y a los
mensajes fuera del cuerpo: es decir, existen manifestaciones ms
amplias de la mente, de la cual la mente individual es slo un
subsistema. Este reconocimiento es de extraordinaria importancia
porque subraya la inseparable correlacin entre organismo y ambiente
y propone que, contrariamente a las concepciones tradicionales, la

unidad de supervivencia no es el organismo, sino el organismo en

su ambiente . En esta visin sistmica, que se convierte realmente en
ecolgica. el organismo no se adapta a un ambiente dado, sino que
organismo y ambiente coevolucionan.
Me parece que de esta sugestiva teora de Bateson, que
ciertamente merecera ser profundizada bastante ms, emergen al
menos dos aspectos esenciales. El primero es que la concepcin
batesoniana resulta un ejemplo elocuente y admirable de cmo es
posible
relacionar
recprocamente
cuerpo,
mente,
ambiente en una especie de continuum circular,
proponindolos no ya como entidades separadas, sino ms bien
como diferentes aspectos de una realidad que adquiere las
caractersticas de realidad compleja.
El segundo es que, entonces, una metodologa sistmica
parece definirse como uno de los recorridos posibles para salir de las
charcas de los modelos reduccionistas y encontrar conceptos de
complejidad.
El pasaje del reduccionismo a una perspectiva sistmica y de
complejidad consiste, entonces, en el reconocimiento de una
multiplicidad de niveles de lo real que, en su irreducible
autonoma, se proponen sin embargo como complementarios y
circularmente integrados.
Y la operacin conceptual, que era una homologacin
reductiva de un nivel a otro, se transforma en cambio en una bsqueda
de puntos de interseccin entre mltiples niveles.
Segn esta concepcin, el cuerpo, en cuanto cuerpo
viviente y vivido, vuelve a encontrar su relacin con el
mundo y se convierte en terreno privilegiado para estas mltiples
intersecciones de niveles. Y en consecuencia resume en s mismo
un sentido que espera solamente ser descodificado.
A la enfermedad psicosomtica se le ha restituido su caracterstica
fundamental, la de punto doloroso de integracin de facto res biolgicos
y psicosociales, de encrucijada entre naturaleza y cultura.

Y el sntoma, aunque sea sntoma corpreo, puede ser sustrado de la

oscuridad sin significado de los accidentes biolgicos, y
recuperar el sentido histrico de un lenguaje, de una
comunicacin; un sentido que, si se descifra, revela en el
sntoma un nudo de sufrimiento en el que se intersecan
biologa y emotividad, relaciones interpersonales y reglas
comunicativas del contexto en el que aparece. La enfermedad
psicosomtica, ms que enemigo contra el que luchar, avera
a arreglar, anomala a cancelar, se convierte tambin en
indicador de un malestar que antes que nada hay que entender y
que hace referencia no slo al individuo que es su portador,
sino tambin al contexto al que pertenece. En cuanto tal, la
enfermedad no requiere tanto intervenciones reparativas o
retornos al status quo ante (como en la tradicin mdica
corriente), sino ms bien procesos de transformacin y de
cambio; en una perspectiva sistmica evolutiva dicha
enfermedad se transforma en punto crtico de inestabilidad y
puede representar un momento particularmente favorable para
iniciar movimientos de crecimiento hacia nuevos rdenes de
equilibrio y de complejidad.

c) El sistema familiar
Uno de los conceptos de fondo de la orientacin sistmica, que
hemos enfatizado particularmente con anterioridad, es que cada
acontecimiento nos enva a un contexto de referencia; todo comportamiento humano, comprendidos los sintomticos, slo puede ser

Pero ms all de la inevitable necesidad de orden prcticooperativo, la eleccin de trabajar con el sistema familiar me
parece que est legitimada por, al menos, dos buenas razones:
La primera es que, para cada uno, la familia es un
contexto primario de aprendizaje y experiencia, terreno en
el que se desarrollan o en el que fracasan tanto los
movimientos de individuacin y de diferenciacin corno los
procesos de adquisicin de identidad. Y en la familia, pues,
pueden instaurarse ms fcilmente aquellas maraas
relacionales, aquellas distorsiones comunicativas, aquellas
influencias emocionales que vinculan circularmente al paciente
y a su sntoma con el sistema familiar.
La segunda razn es que el mismo sistema familiar se define
inmediatamente como un complejo sistema de interseccin de
mltiples niveles; donde un plano sincrnico de
interacciones y de modelos comunicativos se cruza con un
plano diacrnico de historias individuales y colectivas, de
significados y de valores compartidos, de mitos y de
fantasmas, que atraviesan el pasado para contin u a r v i v i e n d o
e n e l p r e s e n t e ; y e s t e t a n t o e n l o s m i e m b r o s individuales
como en toda la familia. Por ello hay intersecciones de planos
y niveles, que se influyen recprocamente. Y el sntoma. si
bien corpreo, adquiere un significado simblico, que va ms
all del smbolo individual para convertirse en metfora familiar.

descodificado, y eventualmente cambiado, trabajando en el

contexto y junto al contexto de pertenencia.
Por cuanto pueda ser arbitraria toda delimitacin sistmica, en el
mbito de una teora de los sistemas abiertos, el sistema con el que ms
frecuentemente se trabaja en la prctica clnica es el sistema familiar. Esto ha

3. El problema de la terapia: de la cura del

cuerpo al cuerpo de la cura

hecho que durante mucho tiempo (y quizs todava hoy), el enfoque

sistmico haya sido errneamente identificado. y de nuevo en
manera reductiva, con la terapia familiar.

El discurso sobre el trabajo con el contexto y con el

sistema familiar nos lleva a afrontar el otro tema de fondo, el
de la terapia. Tambin sobre el problema de la terapia, el pasaje de
modelos reduccionistas y lineales a orientaciones de tipo
circular y sistmico tiene repercusiones importantes.

a) La negacin de la relacin con el paciente

Una primera consecuencia directa del dualismo cartesiano
sobre la terapia es que la profesin mdica ha estado
dicotomizada: existen mdicos que curan el cuerpo y mdicos
(los psiquiatras) que curan la mente (aunque, a menudo, con
las mismas metodologas con que se cura el cuerpo).
Por ello, el paciente psicosomtico es el paciente
escindido por excelencia, destinado a ser tomado en
consideracin slo corno cuerpo, cuando el cuerpo presenta
lesiones en algn rgano; destinado a ser delegado a otros (el
mdico de los locos) si el cuerpo no muestra alteraciones
reconocibles, un cuerpo del que, desde aquel momento, ninguno
se ocupar ms.
Ya en esta dicotoma de la que se parte, el sufrimiento
del
paciente
psicosomtico
queda
completamente
desconocido en su globalidad. Pero si consideramos con ms
detalle la primera y ms frecuente eventualidad, lo que
habitualmente
constatamos
es
que
la
concepcin
reduccionista del mdico le induce a considerar el cuerpo
mismo del paciente como mquina averiada que hay que
reparar.
La atencin se concentra totalmente en el rgano
lesionado y en la bsqueda de la avera, el cuerpo sufriente se
reduce" a ser un aparato que no funciona, la terapia se reduce
a una pura manipulacin tcnica.
Y el paciente, de persona total que era, queda reducido a
un sntoma. Capra, a este propsito, introduce una distincin
significativa entre sufrimiento y enfermedad . . -Mientras
el sufrimiento -escribe- es una condicin del ser humano, la
enfermedad es una condicin de una parte particular del cuerpo: en
vez de tratar a los pacientes como personas que sufren, los mdicos se
han concentrado en el tratamiento de sus enfermedades Quiz
26

es por esto que la terapia se reduce, casi siempre, a una mera

administracin de frmacos y que este nico canal gua y
limita toda relacin entre paciente y mdico.
La actitud de alejada neutralidad, que a menudo se asume
en nombre de una presunta objetividad cientfica, reduce el
contacto c on e l p a c ie n t e a l a e x p lo r a c i n y a l
t r a t a mi e n to d e l r g a n o enfermo. El mdico tiende as, de hecho,
a negar la relacin con el paciente. Pero se encuentra
inevitablemente en una situacin paradjica.
Porque, siendo imposible no comunicar, el mdico enva
de todos modos un mensaje al paciente: T no existes sino en
cuanto cuerpo enfermo. Y se trata de un mensaje enviado con
la autoridad de quien tiene la competencia tcnica y habla en
nombre de la ciencia. He aqu por qu ante esta autoridad y
ante este mensaje el paciente acabe conformndose, y es l
mismo, el que, al final, exhibe ante el mdico el propio
cuerpo como un objeto que hay que arreglar, alejndolo de s
mismo y del pleno sentido del sufrimiento del que es portador.

b) La relacin dual mdico-paciente en psicosomtica

Precisamente para evitar las distorsiones objetivantes
del modelo mdico tradicional, recientes desarrollos de la
medicina psicosomtica han dado un valor particular a la
importancia de la relacin mdico-paciente.
Y han subrayado la necesidad de que el modelo mdico
sepa captar las reacciones emocionales del paciente, sepa
prestar atencin a los aspectos psicolgicos que emergen en
la relacin, sepa por fin reconocer al paciente como
persona. Creo que la discusin sobre este aspecto crucial
es de gran importancia, y puede dar una con tribucin til d e
car a a mo d if icar, o , por lo me nos, a

intentar
modificar
la habitual actitud mdica ante el
paciente
y su
enfermedad.
paciente.
Sin embargo, me parece que estas orientaciones tienen tambin sus lmites, los cuales querra sealar brevemente,
individuando sobre todo dos:
El
primero es que dichas orientaciones se
transforman a menudo, como subrayan Suba y Fin'', en una
buena bedside manner, es decir en una disponibilidad a estar
al cabezal del enfermo, a apoyarlo, a asistirlo, pero si se
quedan slo en esto, ayudan muy poco a tener informaciones
sobre la situacin, sobre el contexto en que emerge el
sufrimiento.
El segundo es que estas orientaciones siguen
concibiendo la relacin teraputica como una relacin de
causalidad lineal en la que hay uno (el mdico) que hace o
tiene que hacer algo y otro (el paciente) que lo recibe.
Si, por ejemplo, se da un fracaso teraputico, dicha concepcin
inducir al mdico a ver como causa de dicho fracaso las
resistencias o la escasa colaboracin del paciente y al paciente a
atribuir dicha causa a la incompetencia o a la indisponibilidad
del mdico.
Lo que sigue faltando en estas concepciones es una evaluacin
de la relacin mdico/paciente como una relacin mutua de total
reciprocidad, en la que los dos participantes no slo estn
implicados, sino que se influyen circularmente entre ellos. El paso
que hay que efectuar despus necesariamente es el hecho de
reconocer que la dada terapeuta/paciente. y la relacin entre
ellos, es, a todos los efectos, un sistema.

c) La relacin teraputica como sistema teraputico

Desde un punto de vista sistmico, la posicin extrema,
distante y neutral que la tradicin medicobiolgica reconoce en el
terapeuta ya no se tiene en pie. La constatacin de que el
28

observador influye en el campo de observacin desde el mismo

momento que empieza a observarlo, va adquirida en las ciencias
fisicoqumicas desde Bohr y Heisenberg. no poda dejar de
tener repercusiones sobre las ciencias humanas que son, por
definicin, ciencias basadas en las relaciones interpersonales.
En este sentido Bateson haba definido como ciencias
reflexivas la medicina y la psiquiatra, afirmando que
hoy nos damos cuenta, no slo en la fsica, sino tambin
en la antropologa y en las otras ciencias humanas, de que al
observador e incluso al terico hay que incluirlos en los
sistemas que estn analizando. Y hoy en el campo sistmico
tiene una particular importancia el estudio de los sistemas,
por ello llamados autorreferenciales y autoobservante''.
En base a esta orientacin, una descripcin totalmente objetiva de la realidad (el gran mito de la concepcin
clsica de las ciencias, que todava hoy permanece en la
medicina) no es ya posible, porque est inevitablemente
contaminada por la subjetividad del observador y se convierte,
en cuanto tal, en una construccin.
Volviendo a lo especfico de la relacin teraputica, desde
el instante en que un operador describe una situacin de
malestar, interviene sobre ella e interacta con ella, influye
necesaria v constantemente en sus caractersticas v desarrollos:
efectivamente, se convierte a todos los efectos en parte del
sistema . Y los dos componentes del sistema teraputico as
constituido (el terapeuta y el paciente. eventualmente con su
familia) estn tan estrecha y circularmente en correlacin que se
encuentran globalmente implicados en todo momento y en todos
los aspectos del mismo proceso teraputico.
Y esto desde el momento inicial, es decir desde la peticin
del paciente. Hemos sealado ya cmo sta se modula (y se
modela) sobre la respuesta, pronunciada o incluso slo
prevista, del mdico o del servicio. y se puede realizar la
hiptesis de que dicha peticin se pueda reformular al cambiar
aquella respuesta.
Algo que tambin est estrechamente unida a la relacin
teraputica es la definicin del problema: indagar sobre las

alteraciones somticas del paciente, o discutir sus

dificultades psicolgicas y existenciales, o convocar a toda la
familia, o decidir hacer las tres cosas al mismo tiempo, son
operaciones profundamente distintas que llevarn al terapeuta y al
paciente a construir realidades teraputicas totalmente diferentes
tanto en las caractersticas como en la evolucin.
En esta perspectiva, los resultados mismos del proceso
teraputico, sea hacia la curacin o hacia la cronicidad, no
son solamente desarrollos de la tipologa intrnseca del
sndrome morboso, sino sobre todo la resultante de cmo,
desde dentro del sistema teraputico, se juega y se define la
relacin teraputica (vase al respecto la investigacin de Onnis
y sus colaboradores incluida en el presente volumen).
Dentro de este sistema coevolutivo el terapeuta encuentra,
por un lado, su responsabilidad como coautor del proceso,
pero, por otro lado, tambin la posibilidad de hacerse
partcipe del descubrimiento en manera creativa y de la
activacin de recursos que, hasta entonces bloqueados o
latentes, el sistema puede volver a encontrar dentro de s
mismo. Y es entonces que la relacin teraputica puede
realmente convertirse en un canal de crecimiento y de
transformacin comunes.
A la complejidad de la enfermedad psicosomtica,
interseccin global de mltiples niveles sistmicos, hemos
aadido, pues, un ulterior elemento de complejidad, una
ulterior interseccin: la que se da con el terapeuta.
Pero precisamente a la luz de esta complejidad, la
distincin neta entre curante y curado, como binomio
antitticamente compuesto por un sujeto curante activo y un
objeto de cura pasivo, parece atenuarse y dejar paso a un no
escindible cuerpo teraputico.

4. Una cuestin conclusiva: un nuevo modelo para la

psicosomtica o una epistemologa de la complejidad?
Todas las consideraciones hasta aqu desarrolladas nos
inducen, pues, a evaluar c 1 fenmeno psicosomtico como un fenmeno complejo, que no se deja constreir en las dicotomas
reducc io n is ta s d e lo s mo d e lo s d e la t r ad ic i n c i en t f ic a ,
s in o q u e requiere otros enfoques, capaces de dar razn,
tanto en la interpretacin del trastorno como en el trabajo
teraputico, de todos los componentes en juego y de la
circularidad sistmica que las correlaciona.
Bajo
este
perfil,
probablemente,
el
trmino
psicosomtico es obsoleto si se reduce slo a una clase
especfica de fenmenos (o de trastornos); dicho trmino
viene propuesto, ms bien, como paradigma general de toda
manifestacin humana, tanto en la enfermedad como en la
salud. Pero tambin, en esta acepcin ms amplia, el
problema psicosomtico reclama una ptica de la
complejidad, es decir, implica el reconocimiento de una
multiplicidad de niveles de lo real que son, al mismo
tiempo, autnomos e interrelacionados, como las piezas de
un mosaico o los hilos de una trama, cada uno de los cuales
mantiene una propia singularidad y especificidad, pero, al
mismo tiempo, recibe forma y adquiere sentido slo en el
mbito del dibujo global.
En
esta
ptica,
las
clsicas
contraposiciones
dicotmicas. de inspiracin cartesiana, entre mente y
cuerpo, biolgico y psicolgico, natural y
cultural, individual y familiar. etc., pierden su
significado. Pero, como hace notar Francisco Varela, en
la ptica de la que se habla, la superacin de estas antinomias
no se produce por sntesis, que intenta recomponer las dos
polaridades antagonistas, buscando cunta fraccin de la una o

30

de la otra se da en los fenmenos estudiados, sino que sucede

por complementariedad, que muestra, en cambio, cmo

cada una de las polaridades de la pareja considerada contiene

inevitablemente un itinerario que conduce y produce la otra
polaridad.
En esta perspectiva, entonces, la mente puede
volver a enviarnos al cuerpo para re-encontrarlo. la
psique al soma, la naturaleza a la cultura, el
individuo a su grupo de pertenencia.

Es gracias al hecho de haber encontrado de nuevo esta

articulacin dialctica entre parejas hasta ayer antagonistas, que
Prigogine y Stengers pueden hablar de nueva alianza ' entre
ciencias naturales y ciencias humanas y, ms en general,
entre polaridades conceptuales tradicionalmente propuestas como
inconciliables. Y es en este sentido, que Luigi Cancrini, en un
reciente y estimulante trabajo, elabora el concepto de
correspondencias,
para
subrayar
precisamente
la
complementariedad que existe entre la emergencia subjetiva del
malestar de un paciente en forma de sntoma psquico o somtico,
y las dificultades familiares en el momento de afrontar una
fase de transicin del ciclo evolutivo. Pero aceptar, como
quiere la lgica de la complejidad, una multiplicidad de
niveles de lo real, entre ellos correlacionados y complementarios, significa tambin aceptar una posible pluralidad
de puntos de vista, una posible multiplicidad de modelos
interpretativos.
He aqu por que la ptica de la complejidad est en las
antpodas de concepciones, todava difusas, de la existencia
de modelos exhaustivos, en la conciencia crtica de que
ningn modelo podr nunca contener y justificar la complejidad
de lo real.
A esta crtica no se sustrae, naturalmente, ni siquiera el
modelo sistmico, especialmente cuando se lo identifica,
como muchos hacen y a mi juicio errneamente, con un
modelo
holstico,
es
decir
tendencialmente
y
peligrosamente omnicomprensivo de cada aspecto de la
realidad. Por este camino, la homologacin de todo a un
nico modelo globalizante, me parece que se corre el riesgo
de volver a caer, paradjicamente y sin darse cuenta,
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precisamente en la jaula reduccionista.

Creo, al contrario, que el enfoque sistmico debe ser
concebido y utilizado sobre todo corno enfoque
metodolgico, capaz de establecer y de percibir
correlaciones recursivas entre diferentes n i v e l e s d e
realidad (del biolgico al psicolgico, del relacional
a l s o c i a l ), cada uno de los cuales mantiene, sin embargo,
especificidad y autonoma y puede en consecuencia
requerir instrumentos de indagacin especficos. Aceptar la
complejidad, en psicosomtica como en cualquier otro campo de
lo real, significa, entonces, renunciar al modelo, al lugar
fundamental de observacin.
Hablar de orientacin sistmica, pues, no quiere decir
sustituir un modelo por otro, proponer un nuevo modelo para
la psicosomtica, sino ms bien indicar un mtodo que pueda
abrir el camino a una nueva epistemologa, la
epistemologa de la complejidad. Afrontar este pasaje que
comporta el abandono del modelo, y en consecuencia la renuncia a
muchas certezas adquiridas, es sin ninguna duda algo fatigoso y
a menudo doloroso. Pero tambin puede ser extremadamente
fecundo y producir el nacimiento de una nueva racionalidad.
Escribe Morin:
Esta racionalidad que comporta en s la potencialidad de
autocriticarse y de autosuperarse, es un tesoro vital para la
mente humana. Pero para salvar y desarrollar la racionalidad
hay que hacerla capaz de afrontar la complejidad. es decir
la multidimensionalidad, la incertidumbre, la contradiccin
[]
Me parece que la medicina psicosomtica, con todos sus nudos
continuamente replanteados y nunca resueltos, puede representar un
significativo campo de verificacin para dicho proyecto.