LAMPIRAN

Lampiran 1. Lembar Persetujuan, Informed Consent, dan Kuesioner

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN PENELITIAN

Dengan hormat,
Saya yang bernama Istiqomah / NIM G 501 09 070 adalah mahasiswa
Program Studi Pendidikan Dokter. Saat ini saya sedang mengadakan penelitian
dengan judul Faktor Risiko Yang Berhubungan Dengan Kejadian Ulkus Kaki Diabetik
Pada Pasien Diabetes Melitus Di RSU Anutapura Palu.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor risiko utama dan
karakteristik ulkus kaki diabetik. Untuk keperluan tersebut saya memohon
kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Jika
Bapak/Ibu bersedia silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti
kesukarelaan Bapak/Ibu.
Identitas pribadi Bapak/Ibu sebagai responden akan dirahasiakan dan
semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Saya
berharap Bapak/Ibu bersedia mengikuti penelitian ini. Bila terdapat hal yang
kurang dipahami, Bapak/Ibu dapat bertanya langsung kepada peneliti. Atas
perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu menjadi responden dalam penelitian ini, saya
sampaikan terima kasih.
Palu,

2013
Peneliti
Istiqomah

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Informed Consent

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: .

Umur

: .

Pekerjaan

: .

Alamat

: .

RW/RT

: .

Menyatakan bersedia dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan untuk menjadi
responden dalam penelitian dengan judul Faktor Risiko Yang Berhubungan
Dengan Kejadian Ulkus Kaki Diabetik Pada Pasien Diabetes Melitus Di RSU
Anutapura Palu setelah mendapat penjelasan dan keterangan secara lengkap.

Palu,

2013

Yang membuat pernyataan

________________________

Faktor Risiko Yang Berhubungan Dengan Kejadian Ulkus Kaki Diabetik

Pada Pasien Diabetes Melitus Di RSU Anutapura Palu

Responden adalah semua pasien DM yang dirawat di Rumah Sakit Umum

Anutapura Palu periode 27 April - Juni 2013.

No. Responden

Tanggal pengisian

Ruangan

KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama

2. Umur

3. Jenis Kelamin

4. Alamat

5. Tinggi badan

6. Berat badan

7. Pekerjaan

8. Pendidikan terakhir:
a. Lulus SD
b. Lulus SMP
c. Lulus SMA
d. Lulus Akademi/ Perguruan Tinggi
9. Riwayat hipertensi:
a. Ada
b. Tidak
10. Lama menderita DM:
a. <5 tahun
b. 5-10 tahun

c. > 10 tahun
11. Riwayat merokok :
c. Ada
d. Tidak