Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Explorrile funcionale
ale sistemului respirator
S.Matcovschi, Eudochia ern
Chiinu 2003
CUPRINS
Introducere .
Lista abrevierilor
Ventilaia pulmonar .
Volumele i capacitile pulmonare .
Debitele sau constantele dinamice pulmonare ..
Distribuia ventilaiei
Mecanica pulmonar ..
Metode de explorare i interpretarea rezultatelor ..
Spirografia ..
Bucla flux-volum ..
Pneumotahometria i pneumotahografia ..
Pletismografia barometric ..
Scintigrafia pulmonar ..
Probele farmacodinamice respiratorii .
Schimbul de gaze ..
Difuziunea alveolo-capilar a gazelor ..
Gazele sangvine ..
Balana acido-bazic a sngelui ..
Anex (Disfuncii ventilatorii maladii) .
Bibliografie selectiv ..
2
3
5
5
7
9
9
9
10
17
19
20
20
21
22
24
25
27
29
30
INTRODUCERE
Din punct de vedere biologic respiraia reprezint o totalitate de
procese, ce asigur oxidarea aerobic n organism, n rezultatul creia
se produce energia necesar pentru via.
Respiraia include urmtoarele evenimente: ventilaia pulmonar,
schimbul de gaze dintre aerul alveolar i sngele capilar (din circuitul
mic), transportul oxigenului de ctre sngele arterial i a bioxidului de
carbon de ctre cel venos, schimbul de gaze dintre sngele capilar (din
circuitul mare) i esuturile organismului i respiraia tisular (intern).
Obiectivul explorrilor funcionale respiratorii este investigarea
ventilaiei
pulmonare,
difuziunii
gazelor,
perfuziei,
raportului
ventilaie/perfuzie, gazelor sangvine i a balanei acido-bazice.
LISTA ABREVIERILOR
AB bicarbonatul actual
BB bazele tampon
BE excesul de baze tampon
C compliana pulmonar
CI capacitatea inspiratorie;
CO2 bioxid de carbon
CPT capacitatea pulmonar total;
CRF capacitatea rezidual funcional;
CRM capacitatea respiratorie maxim
CV capacitatea vital;
CVF capacitatea vital forat
DEM 50 % CVF debitul expirator mediu la 50 % din capacitatea vital
forat
DEMV debitul expirator maxim instantaneu de vrf (conform
terminologiei engleze - PEFR)
DEV debitul expirator de vrf
DIM 50 % CV debitul inspirator mediu la 50 % din capacitatea vital
forat
DlCO difuziunea alveolo-capilare a oxidului de carbon
Dvmax debitul ventilator maxim pe secund
FEF debitul expirator mediu ntre 25 i 75 % din capacitatea vital
O2 oxigen
PaCO2 - presiunea parial a bioxidului de carbon n sngele arterial
PaO2 presiunea parial a oxigenului n sngele arterial
pH logaritmul zecimal negativ al concentraiei molare a ionilor de
hidrogen
Raw rezistena la fluxul de aer
SB - bicarbonatul standard
TCO2 coninutul total al CO2 n snge
V Emx 50 debitul expirator maxim instantaneu la 50 % CV
VC volumul curent;
VE repaus ventilaia de repaus/minut
VEM25-75 debitul expirator mediu ntre 25 i 75 % CV
VEMS volumul expirator maxim pe secund
VER volumul expirator de rezerv;
3
VENTILAIA PULMONAR
Volumele i capacitile pulmonare
Volumele i capacitile pulmonare reprezint valori anatomice
respiratorii. Ele sunt de dou feluri: volume pulmonare simple sau uniti
volumetrice primare i capaciti pulmonare sau uniti compuse.
Capacitile pulmonare se obin prin sumarea diferitelor volume simple
(fig. 1).
Capacitatea vital (CV) este volumul de gaz eliminat din plmni ntro expiraie maxim neforat care urmeaz unei inspiraii maxime,
pacientul nefiind limitat n timp. CV = VC + VIR + VER.
Valorile normale variaz cu sexul, vrsta i nlimea. n mod normal
CV actual (CVa) = 20% CV teoretic (CVt). Scade fiziologic n
sarcin, efort fizic, decubit lateral. Scade patologic n: a) limitarea
expansiunii plmnilor prin procese pulmonare (pneumonii, tuberculoz,
tumori, staz cardiac, edem pulmonar etc.), procese pleurale (pleurezii,
atelectazii, simfize), procese cardio-pericardice (pericardite), creterea
reculului elastic (fibroze), suprimare de parenchim (tuberculoz sau
ocluzii bronice); b) limitarea expansiunii toracelui prin tulburri neuromusculare (poliomelit, pareze de frenic, miastenie, miozite etc.),
alterarea mecanicii toracale (cifoscolioz, fracturi costale), procese
intraabdominale (ascit, tumori abdominale voluminoase).
Capacitatea pulmonar total (CPT) este volumul de gaz coninut n
plmni la sfritul unei inspiraii maxime. CPT = CV + VR
Valoarea normal = 4 500 - 6 500 ml. Modificrile CPT depind de
variaiile componentelor sale, n special de cele ale CV.
Capacitatea inspiratorie (CI) este volumul maxim de gaz care poate
fi inspirat plecnd de la sfritul unei expiraii de repaus.
Distribuia ventilaiei
Distribuia ventilaiei este un fenomen dinamic important ce reprezint
diluarea aerului inspirat n aerul alveolar (CRF) i poate fi studiat prin
nregistrarea dinamicii concentraiei de N2 expirat dup o singur
inspiraie maxim de 100 % O2.
Utilizarea de tehnici cu 133Xe radioactiv permit studiul distribuiei
regionale i evaluarea dereglrilor regionale a ventilaiei.
Mecanica pulmonar
Rezistena la fluxul de aer (Raw)
Raw crete proporional cu gradul de dereglare a permeabilitii cilor
aeriene.
Compliana pulmonar (C) este modificarea volumului raportat la o
unitate de presiune. C = dV/dP (dV - volumul de aer mobilizat n l; dP presiunea intratoracic n cm H2O).
Valoarea normal = 0,2 l/cm H2O. C reflect elasticitatea pulmonar,
scade n pneumonie, fibroze pulmonare, edem i congestie pulmonar,
atelectazie i crete n emfizemul pulmonar difuz (Dar, n
bronhopneumopatiile obstructive poate fi sczut).
Spirografia
Spirografia reprezint o metod de nregistrare grafic a modificrii
volumului pulmonar n timpul respiraiei (Fig. 2.). Ea permite aprecierea
(nregistrarea sau calcularea) urmtorilor indici: VC, VIR, VER, CV, CI,
CVF, VEMS, VEM25-75, VEmax 50, indicelui Tiffeneau, frecvenei respiraiei
n 1 minut, VE repaus, Vmax etc. Utilizarea spirografului concomitent cu
un analizator de gaze d posibilitatea de a aprecia i VR, CRF, CPT,
difuziunea alveolo-capilar a O2.
10
Fig. 3. Spirogram.
n majoritatea cazurilor utilizarea spirografiei cu determinarea indicilor
eseniali (CV, VEMS i indicele Tiffeneau) este suficient pentru
aprecierea tipului (obstructiv, restrictiv sau mixt) i gradului (moderat,
important, sever) disfunciei ventilaiei externe .
Se recurge la metode mai complicate i mai informative n cazurile
cnd rezultatele spirografiei nu coincid cu tabloul clinic, cnd este
necesar o caracteristic mai ampl a disfunciei ventilaiei externe (de
exemplu nainte de toracotomie, intervenie chirurgical abdominal
complicat la pacieni cu patologie pulmonar, pentru aprecierea
disfunciilor n patologii interstiiale etc.).
Majoritatea valorilor normale a indicilor funcionali pulmonari variaz
cu sexul, vrsta i nlimea. De aceea, n practica medical cotidian, ei
se exprim n % din valoarea teoretic.
Valoarea indicelui n % din valoarea teoretic = (Valoarea actual a
indicelui x 100)/valoarea teoretic a indicelui.
11
12
13
14
15
Norma
CV, % din
> 90
valoarea teoretic
VEMS, % din
> 85
valoarea teoretic
Indicele Tiffeneau
> 65
(VEMS/CV x 100)
CPT, % din
91 - 109
valoarea teoretic
VR, % din
< 125
valoarea teoretic
VR/CPT, %
<5
Raw, kPa.l-1.s
Vmax, % din
valoarea teoretic
Gradul de dereglare:
Norma
convenional moderat important sever
90 - 85
84 - 70
69 - 50
< 50
85 - 75
74 - 55
54 - 35
< 35
65 - 60
59 - 50
49 - 40
< 40
110 - 115
90 - 95
116 - 125
84 - 75
125 - 140
141 - 175
5 -8
9 - 15
16 - 25
74 - 55
54 - 35
< 2,50
2,51 - 3,00
> 85
95 - 75
> 25
7,01 3,01 - 5,00 5,01 - 7,00
10,0
< 35
16
Bucla flux-volum
O alt metod de apreciere a ventilaiei pulmonare este analiza buclei
flux-volum. Avantajul acestui examen const n posibilitatea de studiu
complex a interrelaiilor fluxului i volumului. Msurarea acestor indici n
timpul manevrei de expiraie i inspiraie forat este mai fiziologic i
mai relevant. Bucla flux-volum este generat de un spirometru
electronic prin nregistrarea fluxului i volumului n timpul inspiraiei i
expiraiei forate. Imaginea buclei flux-volum normale i celei
caracteristice pentru dereglrile de tip restrictiv i obstructiv a ventilaiei
pulmonare sunt prezentate respectiv n figurile 7 - 9.
17
18
Pneumotahometria i pneumotahografia
Pneumotahometria i pneumotahografia permit msurarea i,
respectiv, nregistrarea volumelor i a fluxului de aer expirat sau inspirat.
Exist o varietate de pneumotahometre, dar ele toate sunt bazate pe un
principiu comun. Cu ajutorul pneumotahometrului (pneumotahografului)
pot fi apreciate: CV, CVF, VEMS, raportul VEMS/CV, raportul flux-volum
n timpul unei expiraii forate (bucla flux-volum) i ali indici. Pentru
supravegherea ambulatorie a bolnavilor cu sindrom bronhoobstructiv, n
special a celor cu astm bronic, se folosesc aparate portative speciale ce
permit aprecierea DEMV - Peak flow-metru.
19
Pletismografia barometric
Pletismograful barometric reprezint o cabin etan, n care se
creeaz o "microatmosfer" n jurul subiectului care este plasat n ea, i
un dispozitiv de nregistrare a modificrilor presiunii din aceast
atmosfer, cauzate de micrile respiratorii. Pletismografia, n asociere
cu pneumotahografia sau spirografia, permite aprecierea volumelor
pulmonare (inclusiv volumul gazelor intratoracice), complianei
pulmonare i rezistenei cilor aeriene.
Scintigrafia pulmonar
Scintigrafia permite explorarea ventilaiei,
pulmonare i a raportului ventilaie/perfuzie.
circulaiei
sangvine
Ventilaia pulmonar
Utilizarea xenonului radioactiv (133Xe) este o metod ideal pentru
studiul distribuiei regionale a gazelor n plmni i evaluarea dereglrilor
regionale a ventilaiei. Cantitatea de 133Xe n fiecare zon a plmnilor se
apreciaz cu detectoare plasate n exteriorul cutiei toracice. n fig. 10
este prezentat o scintigram pulmonar de ventilaie (vizualizarea
plmnilor prin inhalarea de 133Xe).
Circulaia sangvin
Acelai principiu poate fi folosit pentru examinarea perfuziei pulmonare
(fig. 11) generale i regionale (se recurge la 99mTc sau I radioactiv
introdus intravenos). Absena total a radioactivitii ntr-un teritoriu
pulmonar este un indice diagnostic al emboliei pulmonare. Reducerea
parial a radioactivitii poate avea loc n diverse boli cronice, precum
bronhopneumopatia cronic obstructiv.
20
Raportul ventilaie/perfuzie
Rezultatele studiului ventilaiei i perfuziei pot fi aplicate pentru calculul
raportului ventilaie/perfuzie pulmonar general i regional.
Valoarea normal a raportului ventilaie/perfuzie = 0,8.
21
Efectul
Interpretare
22
SCHIMBUL DE GAZE
Obiectivul major al respiraiei este aprovizionarea esuturilor
organismului cu oxigen i eliminarea bioxidului de carbon. Principalele
etape de ptrundere a oxigenrii n esuturi i de eliminare a bioxidului
de carbon sunt prezentate in figura 12.
23
Gazele sangvine
Deoarece obiectivul major al funciei plmnilor este oxigenarea
sngelui i eliberarea lui de surplusul de bioxid de carbon, coninutul
gazelor sangvine caracterizeaz integral activitatea sistemului
bronhopulmonar.
Oxigenul (O2) se dizolv foarte greu n snge (aproximativ 3 ml
O2/1000 ml plasm), cantitatea lui esenial fiind transportat sub form
de oxihemoglobin. 1 g de hemoglobin poate lega circa 1,4 ml O2, ceea
ce nseamn c 1 l snge cu hemoglobinemia de 150 g/l va transporta
208 ml O2. Coninutul acestui gaz n snge mai depinde i de presiunea
lui parial (PaO2), mrindu-se odat cu creterea PaO2 i viceversa.
PaO2 este indicele cel mai informativ.
Pentru interpretarea oxigenrii sngelui trebuie de inut cont de faptul,
c valorile normale ale PaO2 scad cu vrsta (tab. 3).
Tabelul 3. Valorile normale ale presiunii pariale a oxigenului din
sngele arterial (PaO2) n funcie de vrst.
Vrsta (ani)
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
Variaii
80-110
78-108
75-104
71-100
67-95
25
Norma
Hipoventilaie
Hipoventilaie.
Volumul de aer ce
ptrunde n alveole
este diminuat.
unt anatomic
unt capilar
Fibroz interstiial
Dereglare a raportului
ventilaie/perfuzie
Perfuzia depete
ventilaia care este
diminuat n consecina
obstruciei bronice.
Dereglare a raportului
ventilaie/perfuzie
27
Valorile normale
7,35 - 7,45
35 - 45 mm Hg
18,3 - 23,4 mmol/l
21 -25 mmol/l
46 - 52 mmol/l
(- 2,3) - (+ 2,3) mmol/l
ANEX
Disfuncii ventilatorii maladii
Disfuncie obstructiva
Astm bronic
Bronhopneumopatie cronic obstructiv
obstructiv, emfizem pulmonar)
Bronit acut obstructiv
Broniolit
Broniectazie
Mucoviscidoz (Fibroz chistic)
Disfuncie restrictiv
Boli pleuro-pulmonare
Sarcoidoz
Fibroz pulmonar
Pneumonie
Tuberculoz
Pneumoconioz
Pleurezie
Pneumotorax
29
(bronit
cronic
Tumori pleurale
Stare dup lobectomie, pulmonectomie
Boli extrapulmonare
Afeciuni neuromusculare
Paralizie neuromuscular
Miastenie
Distrofie muscular
Leziuni ale coloanei cervicale
Afectarea cutiei toracice
Cifoscolioz
Obezitate
Spondilit anchilopoietic
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Botnaru V. Bolile aparatului respirator. Chiinu, 2001.
2. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy - 16th Ed., Division of
MERCK & CO., INC., Rahway, N.J., 1992.
e
30
..,