MINISTERIO DE EDUCACIN

EDUCACIN TCNICO PRODUCTIVA

FICHA DE MATRICULA
CODIGO DE INSCRIPCION
1. NOMBRE DEL CETPRO

ESPECIALIDAD

TURNO

2. UBICACIN DEL CENTRO DE EDUCACIN TCNICO PRODUCTIVO

Direccin Regional de Educacin
UGEL
Provincia
Distrito
Lugar
Direccin
3. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE
Apellido Paterno
Apellido Materno

Nombres
H

Nacimiento
Mes
Ao

Da
Edad

Estado Civil

Lugar
Prov.
Pas
Documento de Identidad

Distrito
Dpto.
Grado de Estudio

Ocupacin

DOMICILIO
Distrito
Calle
E-Mail

Provincia
Lugar
Telfono
4. DATOS ACADEMICOS
Ciclo
Mdulo
Duracin
Inicio
Requisitos de acceso
Enumerar los Mdulos aprobados y certificados a la fecha
Mdulos
N de horas

Trmino

Fecha:_____/____200__

ESTUDIANTE

SECRETARIA / DIRECCION
(Firma, sello, post firma)

Sexo
M