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Rehabilitacin de la persona
amputada de miembro inferior
F. Lamand, J.-C. Dupr, O. Baudin, F. Ccile, V. Frison, C. Mangin
Este artculo presenta la tendencia actual de los aspectos generales de la rehabilitacin
con relacin a las personas amputadas de miembro inferior. Se expondr lo que debe
hacerse frente a estos pacientes, incluidos los cuidados de enfermera, una referencia
somera a las prtesis y la rehabilitacin. sta se refiere a lo que se practica en el perodo
postoperatorio, en el hospital, a veces con las exigencias que impone este mbito. En los
centros de rehabilitacin, los objetivos estn determinados por la gran mayora de los
pacientes: personas de edad avanzada con cuadros patolgicos mltiples. Se pondr
nfasis en la marcha, punto fundamental de esta rehabilitacin. A continuacin, se vern
los problemas que se relacionan con esta discapacidad, prestando especial atencin al
dolor, la psicoterapia y la kinesiterapia. Se estudiarn tcnicas ms especficas como la
electroterapia y la ergoterapia. Se analizarn tambin las diferencias entre el paciente
vascular y el paciente traumtico, as como las lesiones asociadas a las amputaciones.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Plan
Introduccin
Generalidades
Plan de cuidados
Objetivos globales del plan de cuidados
Cuidados de enfermera
Herida de amputacin
Relacin
Educacin
Enfoque multidisciplinario
2
3
3
3
4
4
4
Prtesis
Rehabilitacin
Generalidades
Trabajo de rehabilitacin postoperatoria en el hospital
Rehabilitacin en un centro de cuidados, rehabilitacin
y prtesis
5
5
5
Conclusin
8
21
Introduccin
La rehabilitacin de la persona amputada de miembro
inferior no es excesivamente complicada en s misma,
pero s muy compleja en lo que se refiere a la relacin
con estos pacientes, muy discapacitados (arterticos) o
con un compromiso psicolgico y un porvenir funcional difcil (traumticos).
El momento actual marca un punto de inflexin con
relacin al origen de estas alteraciones.
Kinesiterapia - Medicina fsica
Generalidades
Figura 2. Marcha de una paciente amputada tibial con prtesis de tipo definitivo, descubierta, en las barras paralelas.
Plan de cuidados
Cuidados de enfermera
Los cuidados de enfermera tienen tres aspectos
complementarios: tcnico, relacional y educativo.
Dentro de las 48 horas siguientes al ingreso del paciente
deben tratarse los siguientes aspectos.
Informacin
Desde el ingreso, es necesario:
describir el desarrollo de una jornada tipo y los
momentos ms intensos, para permitir al paciente
que coordine sus tratamientos multidisciplinarios y
facilitar su adhesin al plan;
presentar a las personas y sus funciones y hacer
visitas por las instalaciones en los primeros das;
mostrarle y comentar la hoja de valoracin inicial.
Instalacin
Se tendrn en cuenta tres aspectos: autonoma,
comodidad y prevencin del riesgo trfico.
La habitacin se escoge en funcin de una necesidad
de aislamiento. Es necesario:
suministrar al paciente una silla de ruedas para
favorecer el aprendizaje de su manipulacin y permitirle adquirir autonoma;
ayudar a los traslados y las transferencias cama-silla
de ruedas-aseo, con consejos sobre el uso de equipos
y materiales como barras de sostenimiento o frenos
de la silla de ruedas para que puede sentir apoyos
seguros;
equipar la cama: colchn antiescaras en caso necesario, barras de traccin, tabla deslizante y/o disco
giratorio para transferencias;
si la movilidad del paciente est muy reducida, usar
una gra para levantar personas.
Kinesiterapia - Medicina fsica
Alimentacin
Peso, estatura, clculo del ndice de masa corporal.
Registro de preferencias y aversiones alimentarias para
elaborar comidas al gusto del paciente, que con
frecuencia est desnutrido, sin olvidarse de verificar si
el estado dental y bucal exige una preparacin blanda
o semilquida.
Colocar al paciente en una posicin adecuada durante
la alimentacin e instaurar una ficha de control
alimentario despus de evaluar el riesgo de desnutricin.
En caso de desnutricin, podra ser necesario colocar
una sonda nasogstrica o una sonda de gastrostoma.
Esta prctica permite mejorar el estado general del
paciente y as lograr una mayor cooperacin.
Se indican tres bolsas de nutricin cada 24 horas, con
la salvedad de que dos se administran de noche y una
de da. Esto permite al paciente disponer de tiempo para
acudir a la sala de rehabilitacin durante el da.
Estado corporal
El paciente amputado debe cobrar conciencia de la
necesidad absoluta de preservar el miembro contralateral:
son fundamentales la higiene diaria, con secado
minucioso para prevenir la maceracin, y la aplicacin de cremas humectantes en la piel seca para
prevenir la hiperqueratosis;
parte de este aspecto es la higiene de la ropa y del
calzado o incluso la limpieza de los dispositivos
ortopdicos;
el cuidado de la uas en un paciente diabtico debe
estar a cargo de un pedicuro;
la aparicin de lesiones secundarias a una herida, un
golpe o un calzado inadecuado debe prevenirse o
advertirse de inmediato.
Hay que facilitar el aprendizaje de diversas acciones:
higiene en la silla de ruedas, fcil acceso a los aseos e
insistir en la higiene corporal completa: capilar, dental,
tegumentaria. La ducha es un cuidado como los otros y
tiene la misma importancia que cualquier procedimiento tcnico programado.
Herida de amputacin
La primera curacin se efecta con referencia al
protocolo teraputico transmitido por el servicio de
origen.
La evaluacin del dolor se registra en una hoja de
control del dolor. Antes de la curacin puede prescribirse un tratamiento analgsico: inyeccin de morfina,
inhalacin de protxido de nitrgeno, etc.
Se toma una muestra para anlisis bacteriolgico, que
como mnimo debe repetirse mensualmente. El hallazgo
de una bacteria multirresistente obliga a adoptar medidas especficas de aislamiento tcnico y geogrfico.
La primera curacin debe ser evaluada por el mdico,
el kinesiterapeuta y el protsico, quienes podrn decidir
entonces qu tipo de prtesis provisional indicar.
Aspectos tcnicos
Descripcin de la herida
Es una etapa fundamental que permite conocer el
tipo de herida, su localizacin y evaluar su evolucin:
tipos de herida y localizacin: exresis de dedo del
pie, amputacin abierta o cerrada, amputacin metatarsiana, transtibial, transfemoral, desarticulacin,
Relacin
El curso de los cuidados de los pacientes con enfermedades crnicas complicadas es largo y a menudo
doloroso. A veces el propio paciente solicita la amputacin, debido a los dolores insoportables que padece. Por
el contrario, hay casos en los que el paciente no tuvo el
tiempo suficiente para aceptar una amputacin realizada
de urgencia.
El terapeuta debe contribuir con una escucha atenta
y emptica a la expresin del paciente y su familia,
ayudarlo a verbalizar su duelo, a aceptar la prdida de
su miembro, a construir una imagen distinta. Si es
necesario, se establece una relacin de ayuda y se
definen los objetivos, cuyo alcance debe evaluarse.
Educacin
Los cuidados educativos son primordiales y sus
objetivos son:
educar al paciente sobre las recomendaciones de
control mdico vinculadas a su afeccin (diabetes,
aterosclerosis, control de los pulsos tras una derivacin vascular, etc.);
educar al paciente sobre la prevencin de las complicaciones evitables:
C el paciente debe conocer y evitar las acciones de
riesgo (cruzar las piernas, mantener la rodilla en
flexin, cortarse las uas, etc.),
C efectuar el control cutneo del miembro contralateral y del mun y tomar precauciones con relacin al calzado,
C aplicar las buenas prcticas dietticas, abstenerse de
fumar tabaco,
C observar cuidados especficos, como el control de la
glucemia capilar y la adaptacin de las dosis de
insulina.
Durante la estancia hospitalaria, se invita al paciente
a participar en mesas redondas, coordinadas por el
dietista de educacin y el personal de enfermera de
educacin, segn un programa ampliamente difundido.
La prevencin, en esta etapa, corresponde a la prevencin terciaria dirigida a limitar las complicaciones.
Enfoque multidisciplinario
Este concepto es primordial.
El paciente ocupa el centro de la atencin y el plan
de cuidados debe establecerse con su participacin.
Los participantes deben alertarse mutuamente sobre
cualquier incidente fsico o psquico para poder adaptar
la conducta prctica. Todos deben incitar y convencer al
paciente respecto a su potencial y su capacidad para
curarse y mantener un estado de equilibrio entre cuidados curativos, preventivos (control a largo plazo) y vida
adaptada a la discapacidad.
El dolor del paciente debe evaluarse en el transcurso
de los diversos cuidados que se le prodiguen.
Los terapeutas, con la cooperacin del paciente y de
su familia, deben buscar sin demoras soluciones respecto
al porvenir, desde el comienzo de la hospitalizacin, y
preparar juntos la reinsercin social y profesional
cuando esto sea posible.
No deben dejar de aplicarse los procedimientos
dirigidos a combatir el riesgo infeccioso nosocomial.
Todos los participantes deben ser profesionales responsables de sus actos.
Prtesis
La ventaja de los centros de rehabilitacin es que
cuentan con una unidad de prtesis (aunque no est
compuesta ms que por una sola persona), que permite
al menos confeccionar y modificar las prtesis
provisionales.
Incluso cuando al comienzo de la rehabilitacin, las
prtesis provisionales transforman virtualmente al
Kinesiterapia - Medicina fsica
Figura 4.
la rodilla.
amputado de un nivel dado en otro de un nivel superior (aparato de descarga con apoyo isquitico para el
amputado de pierna, dispositivo de descarga con apoyo
infrarrotuliano en el amputado de pie) (Fig. 3).
Contar con un taller de prtesis es fundamental y hay
que aprovecharlo para suministrar a los pacientes las
ayudas necesarias lo ms pronto posible (segn indicacin mdica) antes de que desarrollen un rechazo a la
prtesis.
Rehabilitacin
Generalidades
La rehabilitacin del paciente artertico, pero tambin
de los amputados por otras causas (aunque por razones
distintas), debe basarse en el principio del trabajo
dinmico intermitente (TDI).
La definicin general del TDI es la alternacin de
fases de trabajo y reposo para un mismo ejercicio. La
marcha con alternacin de las fases de apoyo (trabajo)
y de balanceo (reposo) es el mejor TDI que pueda
imaginarse.
La segunda definicin del TDI es la alternacin de
fases de trabajo (marcha) y fases de reposo (posicin
sentada) en sesiones prolongadas.
En 1999, el tiempo de trabajo en rehabilitacin de
todos los pacientes (143) del departamento de rehabilitacin y prtesis de los amputados del hospital Villiers
Saint Denis fue de 4 horas diarias, calculado de forma
anual y con inclusin de todo tipo de paciente (amputados mayores, amputados de pie parcial o total y
otros).
Desde luego, dentro de estas generalidades no hay
que olvidar dos principios de la rehabilitacin de los
pacientes arterticos, referidos a la circulacin arterial:
la contraccin esttica (superior a 6 segundos) est
contraindicada. Este tipo de contraccin provoca la
tensin del msculo en una aponeurosis, que en un
tiempo t siempre es inextensible y comprime los
tejidos, lo cual entorpece la circulacin arterial; slo
se aceptan algunos minutos sentado sin asiento,
apoyado contra la pared;
Kinesiterapia - Medicina fsica
Trabajo de rehabilitacin
postoperatoria en el hospital
Marcha adaptada
Debido a la estructura de los servicios hospitalarios de
kinesiterapia y a la complejidad de las afecciones que
deben tratarse en un lapso muy corto, el kinesiterapeuta
no va a trabajar respecto a la marcha del paciente como
en un centro de rehabilitacin. En ste, el terapeuta no
suele hacer caminar al paciente sobre una sola pierna
para evitar demasiada contraccin esttica (contraindicada en el artertico [cf infra]) y el cansancio excesivo
del paciente. Debe contar pronto con una prtesis que
permita al paciente una marcha menos esforzada.
Respecto a la rehabilitacin postoperatoria hospitalaria, el terapeuta sabe que es imprescindible hacer
caminar al paciente. Para ello, le hace usar una sola
pierna, entre barras paralelas o con un andador, adaptando el ejercicio. Los trayectos son cortos y se repiten
varias veces al da, con reposos intermedios relativamente prolongados. La consigna sera: poco pero a
menudo.
Movilizacin manual
La movilizacin de la articulacin prxima al mun
(Fig. 4), con la finalidad de mantener las amplitudes o
de empezar a recuperar un flexo (cualquiera que sea la
causa de ste o la enfermedad del paciente), se efecta
en lo posible en modo activo (aspecto circulatorio) y
con una participacin considerable del paciente (aspecto
psicolgico del autotratamiento).
Desde luego, se respetan los principios de rehabilitacin para los pacientes arterticos: hay que evitar la
contraccin esttica o las posturas prolongadas (deben
durar menos de 6 segundos) al final del movimiento.
No hay que dejar de movilizar los dedos de los pies y
los metatarsos del miembro vlido, un factor ampliamente favorable para la circulacin arterial.
Masaje
.1
En los miembros inferiores de los amputados arterticos (por cualquier causa), los masajes nunca se realizan
debido a un fenmeno denominado robo vascular,
adems de que la piel no resistira los apoyos digitales.
De todos modos, pueden aplicarse masajes en otras
partes del cuerpo, mucho menos afectadas por la arteritis (espalda, hombro, nuca, etc.).
En el artertico, el masaje no siempre es beneficioso.
Atrae un flujo de sangre hacia el sitio en que se aplican
las manos. Puesto que la llegada de sangre arterial es
ms limitada en estos pacientes, va a causar una falta de
sangre en profundidad, es decir, una isquemia profunda.
Es lo que se llama un robo vascular de la superficie en
detrimento de los tejidos profundos. La isquemia provocada contraindica las maniobras de masaje en los
miembros inferiores.
Adems, no hay que olvidar que un masaje demasiado enrgico podra liberar un trombo flotante en la
arteria (arteritis aguda) y provocar una isquemia aguda
en una zona subyacente.
Puede incluso tolerarse poco el masaje de un miembro superior con arterias movilizables, en el que la piel
podra ser frgil en algunos arterticos.
Figura 6.
.2
Conclusin de la rehabilitacin
postoperatoria
Como conclusin de la parte de la rehabilitacin que
se efecta en el perodo postoperatorio en el hospital,
hay que decir que con este plan y la marcha, incluso
sobre una sola pierna, en un trayecto reducido pero
repetido varias veces al da, es posible conservar el nivel
fsico del paciente e instaurar un tratamiento psicolgico inmediato y de cierta intensidad, lo que simplifica
mucho la tarea de los rehabilitadores en el centro de
rehabilitacin y prtesis.
Figura 7. Marcha de una paciente con una prtesis por desarticulacin de rodilla.
Rehabilitacin en un centro
de cuidados, rehabilitacin y prtesis
La cooperacin estrecha entre enfermeros y rehabilitadores, y entre stos y los protesistas es muy importante (cf supra). Con todo, tambin van a participar
otros profesionales: el ergoterapeuta, el psiclogo, el
asistente social y el dietista (si el paciente es diabtico),
a fin de procurarle al paciente un ptimo bienestar.
Tanto con relacin a la movilizacin iniciada en
perodo postoperatorio en el hospital, a la posicin del
paciente (en cama o silla de ruedas) o al vendaje, el
rehabilitador debe continuar todo esto con regularidad.
Slo la marcha se enfoca de una forma distinta debido
a la prtesis, que debe hacerse lo ms rpido posible y
adaptada al paciente (en menos de 1 semana despus
del ingreso) (Fig. 7).
Desde luego, todos los ejercicios se ajustan al principio del TDI ya mencionado; nunca hay que alejarse de
este tipo de trabajo en la mayora de los amputados
(arterticos).
Los objetivos de la rehabilitacin en el amputado
traumtico y su desarrollo se expondrn aparte.
Objetivos
Los objetivos que el rehabilitador puede fijar para el
paciente dependen ms del estado de ste en el
momento del ingreso que de su edad.
Si el paciente amputado de muslo est confinado o
semiconfinado a la cama en el momento del ingreso,
darle el alta al cabo de 3 meses con dos bastones
ingleses puede considerarse un resultado excelente.
Para darle el alta con un solo bastn ingls se necesitaran 1 o 2 meses ms, con un mayor consumo de
energa, un riesgo de recadas ms elevado y el riesgo de
que el paciente sufra una descompensacin de otra
afeccin pues, en estos pacientes, la amputacin puede
no ser sino un detalle de su estado patolgico y no
siempre el ms importante.
Hay que tener en cuenta que algunos pacientes que
ingresan en rehabilitacin con amputacin estn confinados o semiconfinados en cama o muy desnutridos y
socialmente limitados.
Frente a estos objetivos, que para algunos seran
limitados, deben conocerse dos cosas.
Para numerosos pacientes en rehabilitacin, si estn
ausentes 3 semanas la familia les cuida la casa y si estn
ausentes 3 meses, les cuida la habitacin. Despus de los
3 meses, puede decirse que estn virtualmente muertos y es cuando empieza el enorme trabajo del asistente social para encontrar la forma de hacerlos salir del
centro. En este sentido, la familia ya no los quiere o
Movilizaciones
Las movilizaciones, siempre activas, se completan con
una rehabilitacin ms funcional.
En vista de la discapacidad de los pacientes y de lo
que debe hacer el rehabilitador para ayudarlos a mejorar, en la medida de lo posible hay que tratar de rehabilitarlos no msculo por msculo o articulacin por
articulacin, sino de forma global y funcional.
Desde luego, en algunas circunstancias, con el
paciente acostado sobre una mesa en la jaula de poleoterapia, el fortalecimiento muscular es factible y totalmente correcto.
Miembros superiores (Fig. 8)
El paciente, sentado en la silla de ruedas contra la
espaldera y mirando hacia delante, se agarra de unas
manillas suspendidas con cuerdas y poleas de la espaldera y levanta el peso situado detrs de s, bien con los
brazos estirados (dorsal ancho, trceps braquial en modo
esttico y abdominales) o bien con los brazos flexionados para estirarlos a continuacin (dorsal ancho, trceps
en modo dinmico y abdominales). Estos ejercicios
producen un fortalecimiento muscular que es fundamental para la rehabilitacin (estabilidad, marcha con
bastones).
Kinesiterapia - Medicina fsica
Marcha
Es mucho ms fcil hacer desarrollar desde el principio una marcha que puede parecer extrema que dejar
al paciente a su criterio y verse obligado a corregirlo
luego.
La marcha no debe hacerse tirando de las barras, pues
la traccin no ser posible con los bastones ingleses. Es
necesario pedir al paciente principiante que se incline
hacia delante y se mantenga recto y sin curvarse (el
ngulo del cuerpo se ubica en la pelvis).
El paciente debe avanzar con las dos manos por
delante y al mismo nivel.
Hay que pedir al paciente que avance la prtesis con
un paso corto, que consiste en llevar la parte del taln
de la prtesis al mximo hasta la altura de la parte
delantera de su pie vlido.
Si, por ejemplo, se trabaja con una prtesis de descarga de apoyo isquitico, que corresponde ms o
menos a un taln de pie, sta no debe sobrepasar la
punta del pie vlido del paciente.
El rehabilitador pide al paciente que se incline hacia
delante e incluso puede ayudarlo empujndole la pelvis
o el apoyo isquitico.
El paciente debe hacer un paso largo con su miembro
inferior vlido, rebasando la punta del pie prottico con
su taln vlido.
Despus vuelve a empezar, con las consignas: avance
las manos, haga un paso corto con la prtesis, inclnese
hacia delante, haga un paso largo con el miembro
vlido.
Al llegar al extremo de las barras paralelas, el paciente
da media vuelta. Media vuelta no quiere decir girar
sobre la prtesis agarrndose de las barras, sino pisar
varias veces sobre el mismo sitio hasta disponer los pies
en sentido perpendicular a las barras. Despus cambia
las manos de lado mientras sigue inclinndose hacia
delante y luego pisa otra vez varias veces hasta disponer
ambos pies en sentido paralelo a las barras. Acto
seguido, empieza a caminar como lo hizo antes, esta vez
en direccin a la silla de ruedas.
Al llegar, hace otra media vuelta (sin dejar que
intente sentarse al hacerla). Mantenindose inclinado
con ambas manos siempre por delante, el paciente
retrocede hasta sentir la silla de ruedas detrs de sus
rodillas (es importante haber ajustado los frenos de la
silla de ruedas), tras lo cual se sienta y descansa.
Si el paciente tiene una prtesis de descarga de apoyo
isquitico, se coloca un taburete debajo del muslo con
prtesis para que pueda descansar realmente.
Es fundamental que el paciente siga practicando este
tipo de marcha sin errores. El rehabilitador debe insistir
en la longitud de los pasos, la media vuelta, etc.
La marcha en las barras paralelas es la parte ms
importante para organizar bien la marcha; no hay que
dudar en dejar a los pacientes el mayor tiempo posible
en las barras paralelas.
Hay que explicarles que el hecho de permanecer ms
tiempo en las barras paralelas no implica que vayan a
tardar ms en salir del centro. Adquirir destreza en las
barras paralelas hace ganar tiempo sobre la parte de la
marcha con un bastn y una barra.
10
.3
Figura 14. Marcha con dos bastones de un paciente amputado de pierna, con una prtesis de descarga de apoyo isquitico. El rehabilitador se sita ms atrs.
11
Rodete suspendido
Figura 16.
un bastn.
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Flexo
Las personas amputadas presentan a menudo, en
diversos grados, una tendencia a desarrollar un flexo de
la rodilla o la cadera. Cualquiera que sea el origen de la
amputacin, el flexo tiene varias causas, ya sea un dolor
mecnico o psquico que provocar una actitud de triple
retirada del miembro, la falta de apoyo en el suelo que
causa un flexo de manera automtica, la posicin en la
silla de ruedas con la cadera y la rodilla a 90 o el temor
a dejarse tocar y acercar el mun al cuerpo como
medida de proteccin.
Todas estas razones son relativamente fciles de
explicar por el kinesiterapeuta, tanto si la amputacin es
de origen traumtico como neoplsico o infeccioso. En
la de origen congnito, el flexo verdadero es
infrecuente.
Sin embargo, hay una causa de flexo que se aade a
las otras y cobra gran importancia en los amputados por
Kinesiterapia - Medicina fsica
Figura 17.
Dolor
Un aspecto fundamental de la rehabilitacin es el
dolor, ya sea mecnico (Fig. 17) (contacto en la prtesis,
punto de apoyo mal posicionado, etc.) debido a la
enfermedad (por ejemplo, calambres) o ms bien de
ndole psicolgica (vivencia, poca autoestima, etc.), a
veces exacerbado por la familia [3] que agrava, desde
luego involuntariamente, la discapacidad; es el factor
Kinesiterapia - Medicina fsica
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14
Electroterapia
En las personas amputadas se usan sobre todo la
electroterapia excitomotora y la electroterapia
analgsica.
Electroterapia excitomotora (Fig. 18)
Esta forma de electroterapia, que es la que se usa con
ms frecuencia, debe ceirse al mximo a la enfermedad
de la mayora de las personas amputadas, es decir, la
arteritis.
El msculo tiene tres tipos de unidades motoras, para
las cuales se usan distintas duraciones y frecuencias de
los impulsos elctricos (Cuadro I).
Kinesiterapia - Medicina fsica
Cuadro I.
Diversos tipos de fibras musculares.
Fibras
lentas
Fibras
medias
Fibras
rpidas
400 s
250 s
200 s
Frecuencia
25 Hz
40 Hz
60 Hz
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16
excesivo e incluso de dolores. Por lo tanto, es indispensable ensear al paciente a usar bien la silla de ruedas.
Sentarse correctamente en el fondo del asiento, tomar
el aro de la rueda en su parte ms alta, dar un impulso
y soltar el aro antes de llegar a los frenos es una tcnica
eficaz y econmica en trminos de gasto de energa.
Usar bien la silla de ruedas supone, por tanto, ahorrar
energa para la rehabilitacin, sobre todo en el caso de
estos pacientes fatigosos y cansados.
En el caso de pacientes debilitados, que a menudo
han perdido peso y estn casi de forma permanente en
la silla de ruedas, no slo es importante mantenerlos
cmodos sino tambin prevenir lesiones cutneas con
un almohadn antiescaras, sobre todo en los comienzos.
Al sentirse ms cmodo, el paciente tender a respetar
la postura correcta cuando use la silla de ruedas.
Intramuros. A menudo afectado por numerosas
hospitalizaciones, el paciente debe estar atento al
protocolo del centro, es decir, asistir puntual a la
rehabilitacin y a las consultas de kinesiterapia, ergoterapia, con el protsico, el asistente social, el personal de
enfermera de educacin, el dietista y otros.
ste es un primer paso hacia la reinsercin social.
Aparte de estas obligaciones, el paciente es invitado a
integrarse en la vida social del hospital: tomar sus
comidas en el comedor, ir a la sala de juegos, a la
peluquera, participar en las actividades colectivas, ir a
los espectculos, etc. Esta microsociedad hospitalaria ve
evolucionar todo tipo de afecciones en diversos estadios
de rehabilitacin y readaptacin. As, durante la comida
en el comedor, el paciente puede crear vnculos o
compartir su experiencia: se trata de un factor nada
desdeable de readaptacin social. Lo mismo sucede en
rehabilitacin. Todos los intercambios entre los pacientes, cada uno con sus vivencias antes y despus de la
amputacin o de la hospitalizacin, influyen en su
actitud en la rehabilitacin y permiten que cada uno
haga su trabajo de duelo y siga progresando.
Extramuros. El medio exterior es ms hostil para el
paciente que el centro de rehabilitacin: pendiente
superior al 5%, aceras, etc.
Es el momento de ensear al paciente y sus familiares
lo relativo al manejo de la silla de ruedas.
Al comienzo de la rehabilitacin, los familiares
ayudan llevando al paciente fuera del centro (parque,
paseo por la ciudad, restaurante, etc.).
Con la prtesis
Es fundamental para la integracin en el esquema
corporal que el paciente acepte su prtesis. Las adquisiciones de la rehabilitacin se usarn entonces durante
todo el da con fines de readaptacin.
Cuando se haya independizado en cuanto a colocarse
y sacarse la prtesis, se invita al paciente a usarla desde
que se levanta y en todas las actividades diarias.
Puede comenzar entonces la fase de retirada de la silla
de ruedas.
En la habitacin
Cuidados personales, vestirse. Resulta evidente que, en
bipedestacin, todas las actividades diarias se efectan
con ms facilidad.
Andar, mantenerse de pie, etc., en suma, usar la
prtesis suministra una energa adicional. Algunas
acciones no pueden hacerse con la prtesis (ducha,
bao, vestir la parte inferior del cuerpo, etc.). El
paciente aprende rpido que, en realidad, se trata de
reorganizar su vida con momentos de pausa regulares.
As mismo, al ahorrar energas desde la maana en la
habitacin (tener los objetos usuales y la ropa al alcance
de la mano), advierte que esta ganancia de energa le
ser til el resto de la jornada.
Traslados. Con autorizacin del mdico y del kinesiterapeuta, se invita al paciente a deambular tanto
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tcnica que le resulte conveniente, pero siempre preservando los hombros, porque se los necesita para la
manipulacin de la silla de ruedas o para la
rehabilitacin.
Transferencias. Es fundamental aprenderlas y controlarlas. En este caso, la tcnica es distinta.
En los pacientes amputados bilaterales, las transferencias deben hacerse sobre todo en sentido frontal por
razones de seguridad. Primero es indispensable aprender
a controlar el equilibrio en posicin sentada, que a
menudo se encuentra muy alterado en este tipo de
pacientes, sobre todo en los amputados bilaterales de
muslo.
El aprendizaje de las transferencias puede empezar
despus de fortalecer los msculos del abdomen y de los
miembros superiores y tras haber adquirido un equilibrio correcto en posicin sentada.
Tanto frente a la cama como ante una silla o en el
aseo, la silla de ruedas debe colocarse correctamente en
posicin frontal y lo ms cerca posible del asiento de
llegada; hay que comprobar que los frenos estn bien
ajustados.
Para esto, el paciente se apoya primero sobre los
brazos de la silla, tras lo cual aplica la marcha gltea o
efecta el levantamiento de la parte superior del tronco
con un movimiento pendular, ayudndose por ltimo
con los puos.
Es fcil entender por qu es primordial la eleccin de
la silla de ruedas. Los brazos largos facilitan las transferencias y las elevaciones para ponerse de pie y caminar.
Tambin debe prestarse atencin a que el espacio
entre el borde del asiento de la silla de ruedas y la cama,
por ejemplo, sea lo ms reducido posible para evitar
cualquier riesgo de cada. Al respecto, si el paciente
presenta alguna debilidad o el espacio es demasiado
grande, puede efectuar la transferencia en dos tiempos,
con un segundo tiempo en este espacio vaco, lo cual
aumenta el peligro de caerse.
Persona hemipljica y amputada de miembro
inferior [18] . La hemipleja es una neuropata cuya
asociacin a la amputacin tiene consecuencias considerables sobre la vida diaria del paciente, al igual que
sobre su rehabilitacin y decisin sobre la prtesis.
La hemipleja provoca trastornos sensitivomotores de
un hemicuerpo y alteraciones de las funciones
superiores.
La hemipleja derecha se asocia a menudo a afasia,
trastornos de la comprensin de las consignas y apraxia,
veces con alteraciones de la memoria.
La hemipleja izquierda se asocia sobre todo a anosognosia, heminegligencia, apraxia constructiva y
agnosia.
Todos estos trastornos, asociados o aislados, complican an ms la rehabilitacin y la readaptacin.
En estos casos especiales el tratamiento es ms complejo en todos los sentidos. Hay que tener en cuenta
tanto los trastornos debidos a la amputacin como los
vinculados a la hemipleja. Segn la intensidad de los
trastornos y su grado de recuperacin, algunos pacientes
pueden usar prtesis.
En este tipo de pacientes complejos, es importante
comenzar la readaptacin desde el principio del tratamiento. ste es, desde luego, ms prolongado que el de
un paciente amputado.
La atencin debe dirigirse al tratamiento de todos los
trastornos, con la participacin de todos los especialistas: kinesiterapeuta, ergoterapeuta, ortofonista, psiclogo, etc.
Cada terapeuta debe tener paciencia y ser perseverante. Por un lado, los resultados a menudo tardan en
producirse y son poco significativos y, por otro lado, a
causa de su hemipleja, el paciente est expuesto a
cambios en su estado de nimo.
Kinesiterapia - Medicina fsica
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.4
20
Conclusin
En rehabilitacin, lo fundamental es pensar siempre
en la causa de la amputacin y adaptar las acciones a
sta.
Sin embargo, esta causa puede ser ampliamente
minimizada o exagerada por factores familiares y psicosociales (Fig. 20), tan importantes como la discapacidad
fsica en trminos de adaptacin y calidad de vida [13].
Bibliografa
[1]
[2]
[3]
Lesiones asociadas
En la persona amputada hay que pensar en las lesiones asociadas:
en el paciente vascular, enfermedades generales de la
persona mayor y las relacionadas en forma directa
con la causa vascular y diabtica: desnutricin,
hemipleja, cardiopata, neumopata, enfermedad de
Horton, desequilibrio psquico, nefropata, etc. Estas
afecciones, menos aparentes que la amputacin, a
veces la relegan a la condicin de un detalle en
vista de sus consecuencias sobre el estado general del
paciente;
en los pacientes traumticos, un accidente que ha
costado un miembro rara vez deja indemne el resto
del cuerpo. Las complicaciones pueden ser seas
Kinesiterapia - Medicina fsica
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Algoritmos
22
Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clnico