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I. VALORACIN
A. DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIN
Nombres y Apellidos
Edad
: 84 aos de edad
Sexo
: Masculino
Direccin
Grado de instruccin
: 3 primaria
Estado Civil
: Casado
Religin
: Catlico
Lugar de Nacimiento
: Porobamba - Pomabamba
Informacin confiable
: No
Informacin proporcionada
: Fuente secundaria
Ocupacin
: Obrero - Jubilado
C. PROBLEMA ACTUAL
C.1. Ampliacin de la causa de consulta:
Paciente adulto mayor, cinco das antes de ser llevado al hospital
resbala y se cae, golpendose la cabeza, 4 horas antes de su ingreso cae
de cama, al alterarse la conciencia, familiares lo traen a la emergencia
de este hospital. Pasa a sala de operaciones para evacuacin de
hemorragia subdural.
: (estado de coma)
Ejercicio
Recreacin
Alergias: Ninguna
12.- Genitourinario:
Presencia de Sonda vesical.
13.- Musculoesqueltico:
No moviliza.
14.- Sistema Nervioso:
Paciente en estado de coma
15.- Piel:
Piel semihidratada, presenta arrugas.
EXMEN FSICO
Apariencia General:
Constitucin
: Contextura delgada
Edad aparente
: 80 aos
Estatura
: Normal
Conformacin
: integra
Caractersticas de lenguaje
: No responde
Movimientos involuntarios
: ninguno
Grado de cooperacin
: No responde
Signos vitales:
Temperatura axilar: 36.5 C
Pulso
: 88 lat/min.
Respiracin
: 28 resp/min.
Piel:
Normotrmica, semihidratada.
Cabeza:
Normocfalo poco cabello, buena distribucin de cabello, presencia
de canas, cicatriz de craniectoma.
Cara:
Forma ovalada, simtrica, temperatura normal, presencia de
arrugas.
Estado de la superficie: integra, temperatura normal.
No presenta lesiones
Ojos:
Cejas: pocas cejas, no presenta lesiones.
Prpados: ntegros. Sin lesiones.
Pupilas fotoreactivas.
Odos:
No presenta lesiones.
Nariz:
Forma y tamao normal, no hay presencia de secreciones, ni
lesiones.
Tabique:
Integro, forma normal.
No tiene lesiones.
Cavidad Oral y orofaringe:
Labios: simtricos, tamao normal
Paladar integro
Lengua: normal, no presenta lesiones
Dentadura incompleta
Cuello:
Simtrico, tamao normal.
Presencia de traqueostoma
No hay movilidad
Trax:
Simtrico, tamao normal.
Esternn:
Forma normal.
Movimiento respiratorio:
Su respiracin es de 28 resp./min.
Dificultad para respirar
Corazn:
No presenta lesiones.
Vascular:
Piel: coloracin normal.
No presenta lesiones.
Abdomen:
Forma normal, simtrica, temperatura normal.
No tiene lesiones.
Musculoesqueltico:
No hay movilizacin.
Sistema Nervioso:
Paciente en estado de coma, no responde a estmulos.
- AYUDAS DIAGNSTICAS:
-Hematocrito: 29% (bajo- anemia leve)
- Leucocitos 9500 (normal)
Dx:
- Coma
- ACV isqumico
- HTA controlada
- Anemia Leve
Tratamiento:
- Ceftazidima
- Aztreonam
- Fenitona
- Ranitidina
DATOS SUBJETIVOS
DATOS OBJETIVOS
84 aos de edad
Pulso: 88 lat/min.
su padre
Respiracin : 28 resp/min.
Paciente en estado de coma.
Piel y mucosas semihidratadas
Presencia de sonda nasogstrica.
Sonda vesical
Va perifrica pasando ClNa al 9%
Traqueostoma.
Craniectoma
Dentadura incompleta
Dificultad respiratoria.
Dieta licuada por SNG
-Hematocrito: 29% (bajo- anemia leve)
Leucocitos 9500 (normal)
Dx:
- ACV isqumico
- HTA controlada
- Anemia leve
- Estado de Coma
Tratamiento: Ceftazidima, Aztreonam,
Fenitona, Ranitidina
INTERPRETACION
- Alteracin de la Perfusin hstica cerebral,
R/C la disminucin del transporte de
oxigeno a travs de la membrana alveolo
capilar Secundario a ACV Isqumico
Presencia de sonda
nasogstrica.
Sonda vesical
Va perifrica pasando ClNa
al 9%
Traqueostoma.
de la
Dentadura incompleta
Paciente en estado de coma.
Dieta licuada por SNG
Hematocrito: 29% (bajoanemia leve)
deglutir
PRIORIDAD:
Alteracin de la Perfusin hstica cerebral, R/C la disminucin del
transporte de oxigeno a travs de la membrana alveolo capilar
Secundario a ACV Isqumico
Riesgo de aspiracin relacionado con reduccin del nivel de conciencia.
Dficit total de autocuidados relacionado con estado de coma
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con
inmovilidad
Riesgo de infeccin r/a presencia de mtodos invasivos evidenciado en
va perifrica, sonda vesical, sonda nasogstrica y traqueotoma. (3)
Alteracin de la nutricin por defecto relacionado con alimentacin por
sonda naso gstrica, evidenciado por anemia leve.
Alteracin de los procesos familiares relacionado con enfermedad de
un miembro del hogar
DIAGNSTICO O
PROBLEMA
Alteracin de la
Perfusin histica
cerebral, R/C la
disminucin del
transporte de oxigeno
RESULTADO
ESPERADO
- El paciente
ACCIONES
1. Evale estado de conciencia
(escala de coma de Glasgow).
5. Monitorear y controlar
funciones vitales.
mantendr una
adecuada
perfusin hstica.
a travs de la
membrana alveolo
capilar Secundario a
ACV Isqumico
FUNDAMENTO
EVALUACIN
- No se realiz
Riesgo de aspiracin
R/C, reduccin del
nivel de conciencia.
Deficit total de
autocuidados
relacionado con
estado de coma.
- El paciente no
presentar signos
de aspiracin
mientras
permanezca en
estado de coma
- El paciente
presentara
todas sus
necesidades de
autocuidado
cubiertas.
1. Se realizar aspiracin de
secreciones.
1. Para mantener la va
area permeable y evitar el
riesgo de aspiracin.
2. Se colocar en posicin
adecuada
3. Vigilar al paciente.
1. Proporcionar cuidados
totales al paciente.
2. Para promover la
comodidad del paciente,
mejorar la circulacin
sangunea y evitar las
ulceras por presin.
3. Se administrara la dieta
alimenticia por sonda
nasogastrica.
4. Ensear a la familia y al
cuidador a proporcionar
cuidados.
Riesgo de deterioro
de la integridad
cutnea relacionado
con inmovilidad
- El paciente no
presentar
lesiones en la
piel.
1.
2.
3.
La integridad de la piel es la
1ra lnea de defensa del
cuerpo contra infecciones y
lesiones. El examen
peridico de piel es para
detectar lesiones patolgicas
y tratarlas a tiempo.
4.
5.
Con la finalidad de
Riesgo de infeccin
r/a presencia de
mtodos invasivos
evidenciado en va
perifrica, sonda
vesical, sonda
nasogstrica y
traqueotoma.
- Que durante la
estancia
hospitalaria el
paciente no
presentara
signos de
infeccin.
promover la comodidad,
asear y estimular la
circulacin sangunea y dar
oportunidad para el
ejercicio y fundamental para
la salud.
6.
1. La temperatura es un
indicador de la presencia de
un proceso infeccioso
2. Previene la diseminacin de
los microorganismos
antes y despus de la
manipulacin del paciente
5. Evaluar la presencia va y
sondas y ver si hay presencia de
signos de infeccin.
Alteracin de la
- Que el paciente
logre
relacionado con
recuperarse de
alimentacin por
su estado
anmico.
evidenciado por
anemia leve.
1. Lavado bucal
2. Despus de la alimentacin
agregar 20 de agua
3. Ver el contenido gstrico si
es mayor de 150 cc no
administrar alimentos.
4. Verificar la permeabilidad de
la sonda
Si el paciente no puede
deglutir la mejor
alternativa seria utilizar la
sonda nasograstrica ya
que es un buen medio para
administrar alimentos en
personas inconscientes. Al
brindar los alimentos con
los nutrientes necesarios el
paciente mejorar su
estado anmico.
- No se realiz.
Alteracin de los
procesos familiares
relacionado con
- Que la familia
comprenda el
proceso de la
enfermedad.
enfermedad de un
miembro del hogar
-No se realiz
EJECUCIN
Las acciones planteadas no pudieron ser ejecutadas debido a la falta de tiempo.
EVALUACIN
- VALORACIN: se cont con las tcnicas de valoracin; se pudieron recoger los
datos reales gracias a la participacin de la hija del paciente e informacin de la
historia clnica.
- DIAGNSTICO: Con ayuda de algunos libros fue posible poder realizar los
diagnsticos de enfermera.
- PLANEAMIENTO: No se pudieron lograr los resultados esperados debido a que
por la falta de tiempo no hubo mucho contacto con el paciente.
- EJECUCIN: No se ejecutaron las acciones planteadas.
- EVALUACIN: Durante el proceso de enfermera no pudimos realizar las
acciones como lo esperbamos.
BIBLIOGRAFA
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2.
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http://sopeed-aspeed.org/casos-clinicos/PAE%20EN%20INSUFICIENCIA
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http://www.scribd.com/doc/3117819/ACCIDENTE-CEREBROVASCULAR-II
* http://revistas.um.es/eglobal/article/viewFile/479/463
El Oxgeno es esencial para mantener la vida de las clulas. Sin Oxgeno, en
muy poco tiempo, todas las clulas del organismo dejan de funcionar, se
lesionan en forma irreversible y mueren irremediablemente. Las ms sensibles
son las clulas del Sistema Nervioso Central, de nuestro Cerebro, que slo
sobreviven, sin dao, por escasos cuatro minutos cuando no les llega Oxgeno.
BUE SE SUPONE K SI TIENE UN EVC ISQUEMICO ESTA ALTERADO LA
PERfUSION TISULAR CEREBRAL XK ATAKA ALAS NERVIOS PARACRANEALES Y
ESO HACE K no HAYa BUENA OXIGENACION EN LA MENBRANA ALVEOLO
CAPILAR
*http://webcache.googleusercontent.com/search?
q=cache:Sd8X_wK9HAoJ:reanimacionuci.blogspot.com/2008/02/coma-y-trastornosde-laconciencia.html+diagnosticos+de+enfermeria+en+pacientes+en+estado+de+coma&
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http://www.imagina.org/archivos/LM_plan%20de
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http://www.imagina.org/archivos/LM_plan%20de%20cuidados%20fase%20aguda.pdf
http://apuntesdemedicina.awardspace.com/ACV_Isquemico_fisiopatologia.htm