SOLICITUD DE TARJETAS DE CRDITO

AMERICAN EXPRESS
DATOS PERSONALES
RIF: V
N :

PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO NOMBRE:

PRIMER NOMBRE:
E

PAS DE NACIMIENTO:

FECHA DE NACIMIENTO:

C.I.:
V

SEGUNDO APELLIDO:

NACIONALIDAD:

PROFESIN U OFICIO:

/ PASAPORTE:
E
N :
CDIGO / TELFONO:

ACTIVIDAD ECONMICA:

DATOS DIRECCIN PRINCIPAL

TIPO DE VA:

Avenida
Circunv.

Esquina
Prolong.

Calle
Carrera

NOMBRE DEL INMUEBLE:

N DEL INMUEBLE:

NOMBRE DE UBICACIN:

ESTADO:

ZONA POSTAL:

PISO:
NIVEL:

Vereda
Autopista

Boulevard
Otro

N DE PISO / NIVEL:

LOCAL:
APARTAMENTO:

N DE LOCAL / APARTAMENTO:

CIUDAD:

CDIGO / TELFONO / HABITACIN:

TIPO INMUEBLE:
Edif.
Resd.

NOMBRE Y / O N DE VA:

UBICACIN

Urb.
Aldea

MUNICIPIO:

TELFONO CELULAR:

CDIGO / TELFONO / CONTACTO:

Quinta

Casa

Otro

Municipio
Zona
PARROQUIA:

Sector
Barrio

Casero

DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO:

DATOS DIRECCIN LABORAL

ACTIVIDAD ECONMICA:

NOMBRE DE LA EMPRESA:

TIPO DE VA:

Avenida
Circunv.

NOMBRE DEL INMUEBLE:

NOMBRE DE UBICACIN:

Esquina
Prolong.

Calle
Carrera
N DEL INMUEBLE:

ESTADO:

CIUDAD:

PISO
NIVEL

CARGO U OCUPACIN:
Vereda
Autopista

Boulevard
Otro

N DE PISO / NIVEL:
MUNICIPIO:

TIEMPO DE SERVICIO EN LA EMPRESA:

Aos:
Meses:

TIPO DE CONTRATO:
Fijo
Temporal
NOMBRE Y / O N DE VA:

LOCAL
APARTAMENTO
PARROQUIA:

N DE LOCAL / APARTAMENTO:
ZONA POSTAL:

TIPO INMUEBLE:
Edif.
Resd.

Quinta

Urb.
Aldea

Municipio
Zona

UBICACIN:

CDIGO / TELFONO:

Casa
Sector
Barrio

CDIGO / TELFONO FAX:

Otro
Casero

DIRECCIN ENVO DE LA TARJETA

DIRECCIN PRINCIPAL

OFICINA B.O.D.

DIRECCIN LABORAL

NOMBRE DE LA OFICINA:

DIRECCIN ENVO DE CORRESPONDENCIA

DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO

DIRECCIN PRINCIPAL

DIRECCIN LABORAL

OTRA

POR MEDIO DEL PRESENTE DOCUMENTO, AUTORIZO EXPRESAMENTE Al BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL C.A., A ENVIAR LOS ESTADOS DE CUENTA A LA DIRECCIN FSICA Y/O DIRECCIN DE CORREO
ELECTRNICO INDICADA POR MI EN ESTE FORMULARIO. EN CONSECUENCIA LA RESPONSABILIDAD DEL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL C.A., ES LA EMISIN Y ENVO DEL ESTADO DE CUENTA,
EN LA DIRECCIN FSICA Y/O DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO INDICADO POR EL SOLICITANTE EN ESTE DOCUMENTO.

FORMALIZACIN DE LA SOLICITUD
POR MEDIO DE LA PRESENTE DECLARO QUE LA INFORMACIN QUE HE SUMINISTRADO Y QUE CONSTA EN EL PRESENTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES CIERTA, Y EN CONSECUENCIA AUTORIZO EXPRESAMENTE AL BANCO
OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL C.A., A CONSULTAR Y COMPROBAR LA INFORMACIN RELATIVA A MI HISTORIAL CREDITICIO, CAPACIDAD DE PAGO Y/O ENDEUDAMIENTO, AS COMO VALORAR MI RIESGO
CREDITICIO GLOBAL, ACUDIENDO A LA FUENTE DE INFORMACIN ADECUADA.IGUALMENTE DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS FONDOS QUE SERN MOVILIZADOS A TRAVS DE LA TARJETA DE CRDITO, EN CASO
DE SER APROBADA, PARA EL PAGO DE LOS CONSUMOS REALIZADOS, PROVIENEN DE FUENTES LEGTIMAS Y LOS MISMOS SERN DESTINADOS PARA FINES LCITOS, EN ESTRICTO APEGO Y CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS
ESTABLECIDAS EN LA LEY ORGNICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA Y FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N 39.912 DE FECHA 30
DE ABRIL DE 2012 Y LA RESOLUCIN 119.10 DE LA SUPERINTENDENCIA DE LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR BANCARIO PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N 39.388 DEL
17/03/2010, REIMPRESA EN GACETA OFICIAL DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N 39.494 EN FECHA 24/08/2010 Y CUALQUIER OTRA NORMATIVA VIGENTE DE CARCTER LEGAL O SUB LEGAL QUE REGULEN
LO REFERENTE A LA LEGITIMACIN DE CAPITALES Y EL FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO.
DECLARO IGUALMENTE QUE HE RECIBIDO UN EJEMPLAR DE LA OFERTA PBLICA QUE CONTIENE LAS CONDICIONES GENERALES DEL CONTRATO DE AFILIACIN DE LAS TARJETAS DE CRDITO AMERICAN EXPRESS DEL BANCO
OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A., AUTENTICADA EN LA NOTARA PBLICA OCTAVA DE MARACAIBO, EL DA VEINTISIS (26) DE DICIEMBRE DE 2012 BAJO EL N 20, TOMO 147, E INSCRITA EN EL REGISTRO
MERCANTIL PRIMERO DEL ESTADO ZULIA, EL DA OCHO (08) DE ENERO DE 2013, BAJO EL N 6 DEL LIBRO 1-C RM1, QUE REGIR LA RELACION CONTRACTUAL, EN CASO DE QUE ME SEA OTORGADA LA TARJETA DE CREDITO.
ASIMISMO DECLARO QUE LO HE LEDO Y COMPRENDIDO COMPLETAMENTE Y QUE CONOZCO Y ACEPTO EN TODOS SUS TRMINOS Y CONDICIONES SU CONTENIDO.

(Lugar)

de
(Da)

de
(Mes)

(Ao)

Firma del Solicitante

Huella Dactilar