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  • Formatos Essalud Version 02 - 2015

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    Mediante Resolución N° 28-GCSPE-ESSALUD-2015, publicada el 07 de octubre, la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas del ESSALUD ha aprobado los siguientes nuevos formularios y/o formatos: Formulario 1010 – Formulario Único de Seguros y Prestaciones Económicas versión 5, que comprende: un original (ESSALUD), primera copia (ESSALUD UPE) y una segunda copia (Usuario). Formato GAAA.FO.08, Versión 4 “Carta de atención por período de latencia Por el contrario, se deja sin efecto: Formulario 1010, Formulario Único de Registro, Versión 4, que comprende un original (ESSALUD) una copia (UPE ESSALUD) y una segunda copia (Usuario). Formulario 1022 “Solicitud para Derecho Especial de Cobertura por Desempleo”, Versión 2. Formato GAAA.FO.08, “Carta de atención por período de latencia Versión 3 Formulario 1069 “Registro del Afiliado Titular al Seguro de Salud Agrario Independiente”, que comprende de un original (EsSalud), una copia (Usuario) y una copia (Organización Social Representativa – OSR).

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    (VERSIN: 02)

    Nmero

    DNI

    CARNET EXTRANJERA

    Primer apellido

    Gnero

    Estado civil

    Soltero(a)

    Divorciado (a)

    PASAPORTE

    Segundo apellido

    Fecha nacimiento

    Nombre(s)

    N Telfono o Celular

    Correo electrnico

    Viudo(a)
    (DD/MM/AAAA)

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    PASAPORTE

    Segundo apellido

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    Nombre(s)

    N Telfono o Celular

    Correo electrnico

    Viudo(a)
    (DD/MM/AAAA)

    Nmero Departam Interior Manzana N Lote

    Nombre va (Especificar calle, jirn, avenida,etc)

    Nombre Zona (Especificar AAHH, Urb, comunidad)

    Departamento

    Provincia

    Distrito

    N Km

    N Block N Etapa

    Referencia

    DECLARACIN JURADA DE RELACION DE CONCUBINATO Y/O DOMICILIO COMUN


    DECLARO BAJO JURAMENTO (titular):
    Que, desde

    mantengo una relacin de hecho, con el(la) seor(a)


    ; habiendo fijado nuestro domicilio comn en el inmueble antes sealado y producto de nuestra
    convivencia, hemos procreado a nuestro(os) hijo(os) (de ser el caso):
    (DD/MM/AAAA)

    Que ambos estamos libres de impedimento matrimonial, conforme dispone el artculo 326 del Cdigo Civil. En caso de trmino de
    esta relacin-de concubinato, me comprometo a comunicar inmediatamente a EsSalud.
    Que la informacin consignada en la presente declaracin es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalizacin posterior
    establecidas- en la Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artculos
    pertinentes del Cdigo Penal, sin perjuicio, de que EsSalud recupere el valor de las prestaciones otorgadas, en caso de
    comprobarse falsedad.
    Fecha de la declaracin
    (DD/MM/AAAA)

    Firma del Asegurado Titular

    Huella dactilar

    Firma del Concubino(a)

    Huella dactilar

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    Seguro
    Regular
    (VERSIN: 02)

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