MODELO PRECUMPLIMENTADO DE BOLETN DE INSTALACIN DE TELECOMUNICACIONES

ICT

TDT

VOZ Y DATOS

RADIOCOMUNICACIONES

AUDIOVISUAL

OTRAS

Nombre o Razn Social: ................... empresa

instaladora de telecomunicaciones, inscrita en el Registro de Empresas Instaladoras de Telecomunicacin de la Secretara
de Estado de Telecomunicaciones y para la Sociedad de la Informacin con el N. con domicilio social/laboral en:
............................................................. C.P.:..Poblacin:............................
Provincia:........... NIF/CIF:.......
Y en su nombre y representacin: D/Da.: ..................

DECLARA:
Que ha modificado la instalacin de telecomunicaciones a continuacin indicada, y que la misma ha sido efectuada de
acuerdo con las disposiciones vigentes y con las caractersticas acordadas con la propiedad.

Direccin:
SITUACIN DE LA INSTALACIN

Tipo va:
Nombre va:

Localidad:
C.P.

Municipio:
Provincia:

Nombre o Razn Social:

Direccin:
PROPIEDAD

Tipo va:
Nombre va:

Localidad:
C.P.

Telfono:

NIF:

Municipio:
Provincia:
Fax:

Adaptacin realizada con motivo de la liberacin del dividendo digital (Real

Decreto 805/2014, de 19 de septiembre)

DESCRIPCIN DE LA INSTALACIN
O INTERVENCIN

TIPO DE ADAPTACIN 1: Reprogramacin de central programable

INSTALACIN PREVIA EXISTENTE: Central programable
IDENTIFICACIN DE LOS NUEVOS CANALES UHF INCORPORADOS A
LA INSTALACIN:___________

Lugar y Fecha:
Firma y Sello de la empresa instaladora de telecomunicaciones.