Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
PENDAHULUAN
Menurut laporan World Health Organization (WHO) diperkirakan di
seluruh dunia terdapat sekitar 536.000 wanita meninggal dunia akibat masalah
persalinan. Dari jumlah tersebut, 99% di antaranya terjadi di negara-negara
berkembang.(1, 2)
Kesepakatan dunia dalam ketetapan Millenium Development Goals
(MDGs) 2015, target Angka Kematian Ibu (AKI) adalah 102 per 100.000
kelahiran hidup. Di Asia, anemia adalah penyebab kematian maternal tertinggi
kedua, yaitu sebesar 12,8% dari kematian ibu.(3)
Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia adalah yang tertinggi bila
dibandingkan dengan negara-negara ASEAN lainnya. Salah satu faktor penyebab
tidak langsung kematian ibu hamil adalah anemia. Kematian ibu banyak terjadi
pada masa sekitar persalinan yang sebenarnya dapat dicegah melalui kegiatan
yang efektif seperti pemeriksaan kehamilan berkesinambungan, pemberian gizi
yang memadai dan lain-lain.(3, 4)
Negara-negara Asia Tenggara yang mewakili seperempat populasi dunia
menghadapi masalah kesehatan yang besar, yang mana anemia merupakan
masalah yang menetap. Anemia dalam kehamilan adalah salah satu dari penyakit
yang paling banyak yang mempengaruhi 24,8% dari seluruh populasi di dunia saat
ini. Di Asia Tenggara sendiri, WHO memperkirakan bahwa India adalah negara
yang memiliki prevalensi anemia dalam kehamilan yang tertinggi.(2, 5)
Anemia didefinisikan sebagai suatu kondisi dimana terdapat kadar
hemoglobin yang kurang dari normal di dalam tubuh, yang mana menurunkan
kapasitas transpor oksigen dari sel darah merah ke jaringan. WHO mendefinisikan
anemia secara berbeda berdasarkan usia, jenis kelamin dan status kehamilan.
Berdasarkan WHO, anemia dalam kehamilan terjadi saat kadar Hb < 11gr%,
sedangkan untuk perempuan yang tidak hamil, anemia terjadi saat Hb < 12gr%.
Anemia kemudian terbagi menjadi 3, yaitu ringan, sedang dan berat. Anemia
kehamilan ringan memiliki Hb antara 10,0 - 10,9gr%, sedang 7 - 9,9gr%, dan
berat jika < 7gr%.(5-7)
Anemia defisiensi besi adalah anemia nutrisional yang paling umum dan
paling luas penyebarannya di dunia. Studi yang dilakukan di negara Asia Tenggara
menunjukkan bahwa defisiensi besi adalah kausa mayor dari anemia dalam
kehamilan.(1, 2)
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. Definisi
Anemia adalah suatu keadaan dimana darah tidak memiliki jumlah sel
darah merah yang cukup, atau ketika sel darah merah tidak membawa hemoglobin
yang cukup untuk mengantar oksigen ke jaringan.(1, 7)
Berdasarkan British Committee for Standards in Haematology (BCSH),
anemia pada ibu hamil didefinisikan sebagai berikut :(1, 7)
1. Di trimester pertama, Hb < 11gr/dL
2. Di trimester kedua dan ketiga, Hb < 10,5gr/dL
3. Periode postpartum, Hb < 10,0gr/dL
II. Epidemiologi
Penyebab utama kematian ibu langsung adalah perdarahan (28%),
eklampsia (24%), dan infeksi (11%). Penyebab tidak langsung adalah anemia
(51%). Di seluruh dunia, frekuensi anemia dalam kehamilan cukup tinggi yaitu
berkisar antara 10-20%. Menurut WHO, 40% kematian ibu di negara berkembang
berkaitan dengan anemia dalam kehamilan yang penyebabnya adalah defisiensi
zat besi. Angka anemia di Indonesia menunjukkan nilai yang cukup tinggi yaitu
63,5%.(3)
Anemia yang sering ditemukan pada ibu hamil adalah anemia defisiensi
besi yang disebut dengan potential danger to mother and child (bahaya
potensial bagi ibu dan anak) dan pengaruhnya sangat besar terhadap sumber daya
manusia. Oleh karena itu, anemia defisiensi besi ini memerlukan perhatian yang
serius oleh semua pihak yang terkait dalam pelayanan kesehatan khususnya
pelayanan kesehatan di Indonesia.(3, 7)
III. Patofisiologi Anemia dalam Kehamilan
Konsentrasi hemoglobin normal pada wanita hamil berbeda dengan wanita
yang tidak hamil. Selama kehamilan, terdapat peningkatan dari sel darah merah
dan volume plasma darah untuk mengakomodasi kebutuhan pertumbuhan uterus
dan fetus. Namun, volume plasma lebih meningkat dibandingkan sel darah merah
IV. Etiologi
Etiologi anemia dalam kehamilan terbagi menjadi dua yaitu :
1) Didapatkan (acquired)
2) Herediter
Thalasemia
Hemoglobinopati lain
Hemoglobinopati sickle cell
Anemia hemolitik herediter (9)
yang kaya dengan asam folat seperti brokoli dan kacang hijau. Defisiensi asam
folat lebih sering terjadi pada kehamilan multipel dan ibu-ibu muda. Tubuh
menyimpan sekitar 3 mg vitamin B12, dengan kebutuhan asupan B12 sehari-hari
adalah sebesar 3g. satu-satunya sumber vitamin B12 adalah dari daging hewan,
sehingga vegetarian dan vegan memiliki resiko yang tinggi untuk mengalami
anemia akibat defisiensi B12.(7, 8)
V. Gejala Klinis
Tanda dan gejala dari anemia pada awalnya tidak spesifik, dan ibu yang
menderita anemia rentan terkena penyakit infeksi, pertumbuhan janin terhambat,
prematuritas dan berat badan bayi lahir rendah. Tanda dan gejala anemia pada ibu
hamil dibagi atas tiga sesuai dengan derajat beratnya, yaitu :(4, 7)
a) Anemia ringan : adanya pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu dan sesak.
b) Anemia sedang : adanya lemah dan lesu, palpitasi, sesak, edema kaki, dan
tanda malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggivitis,
emesis atau diare.
6
c) Anemia berat: adanya gejala klinis seperti anemia sedang dan ditambah
dengan tanda seperti demam, luka memar, stomatitis, koilonikia, pika,
gastritis, thermogenesis yang terganggu, penyakit kuning, hepatomegali
dan
splenomegali
bisa
membawa
seorang
dokter
untuk
Gambar 2. Kekurangan asam folat, protein dan zat besi dapat menyebabkan
kekurangan oksigen jaringan dan mengakibatkan terjadinya anemia. (5)
VI. Diagnosis Anemia dalam Kehamilan
Untuk diagnosis anemia dalam kehamilan, dapat diperoleh melalui
anamnesis, dimana akan diperoleh keluhan berupa rasa lelah, letih, lesu,
kehilangan nafsu makan. Untuk anemia yang lebih berat, diperoleh keluhan
berupa jantung berdebar, sesak napas, dan rasa pening. Pada pemeriksaan fisik,
dapat ditemukan ekstremitas yang pucat, glossitis, stomatitis, edema, koilonikia,
jaundice pada anemia hemolitik dan anemia megaloblastik, pigmentasi melanin di
anemia defisiensi B12, hepatosplenomegali yang mungkin muncul di gangguan
hemolitik kronik. Anemia yang muncul dengan adanya demam dan memar yang
tiba-tiba mungkin disebabkan oleh kegagalan fungsi sumsum tulang. Murmur
sistolik halus juga dapat ditemukan di area mitral yang disebabkan oleh sirkulasi
yang hiperdinamik (kompensata).(1, 4, 7, 9)
: Hb 10 11 gr%
b) Anemia sedang
: Hb 7 10 gr%
c) Anemia berat
: Hb < 7 gr%
Perhitungan
PCV/RBC
Nilai normal
75-96
Defisiensi Besi
Menurun
Thalassemia
sangat
menurun
8
MCH (pg)
Hb/RBC
27-33
Menurun
sangat
MCHC (g/dL)
Hb/PCV
32-35
Menurun
menurun
Normal atau
Hb(%)
HbF/HbA x
<2%
Normal
menurun
Meningkat
HbA2(%)
100
HbA2 x 100
2-3%
Normal atau
Meningkat
<35
menurun
>50
Normal
FEB
(microgram/dL
)
*MCV adalah yang paling pertama menurun dan merupakan indikator paling
sensitif untuk defisiensi besi
*MCHC menurun di tingkatan yang lebih berat pada defisiensi besi
Kadar serum feritin di bawah 12 g/L dianggap sebagai indikasi terjadinya
defisiensi besi. Indikator ini stabil, tidak dipengaruhi oleh adanya asupan zat besi
sebelumnya, mencerminkan simpanan zat besi secara akurat, dan merupakan tes
laboratorium yang pertama kali berubah di defisiensi zat besi. Kadar serum zat
besi berkisar antara 60-120 mg/dL sedangkan TIBC sekitar 300-350 mg/dL,
(meningkat hingga 300-400 mg/dL saat hamil). Kadar serum zat besi kurang dari
60 mg/dL, TIBC lebih dari 350 mg/dL dan saturasi transfer yang kurang dari 15%
mengindikasikan defisiensi besi selama kehamilan.(5)
Serum feritin
Haemoglobin
Diagnosis
Kategori I
Kategori II
(g/L)
>12
<12
(g/dL)
>11
>11
Normal
Deplesi
penyimpanan zat
9
Kategori III
Kategori IV
<12
>12
<11
besi
Anemia defisiensi
<11
besi
Anemia kausa lain
10
11
deskuamasi epitel kulit, menstruasi dan laktasi. Absorpsi zat besi biasanya
tidak dipengaruhi oleh inhibitor.(5)
Pencegahan anemia defisiensi besi dalam kehamilan harus dimulai bahkan
sebelum hamil, karena kebanyakan wanita memulai kehamilan dengan adanya
anemia atau karena simpanan zat besi yang kurang. Pemberian suplementasi
zat besi dalam 30 dosis yang diberikan setiap minggu selama 7 bulan sama
efektifnya dengan pemberian 90 dosis yang dikonsumsi per hari dalam waktu
3 bulan. Karena itu, wanita dalam usia yang produktif seharusnya
mendapatkan 60 mg zat besi per hari dalam jangka waktu 2-4 bulan. Sebagai
tambahan, pemberian folat secara bersamaan akan mencegah defek dari
neural tube di neonatus.(4, 5)
Di negara berkembang, pasien dengan anemia derajat sedang dan berat
pada kehamilan tua sering didapatkan. Pasien ini kurang atau tidak
mendapatkan asuhan antenatal dan tidak mendapatkan suplementasi zat besi
dalam kehamilan. Jika seorang ibu datang di awal trimester tiga, pemberian
zat besi oral dimulai.(5)
Penanganan dan pencegahan untuk anemia defisiensi besi dapat dimulai
dari suplemen gizi ibu hamil. Jumlah absorpsi zat besi ibu hamil tergantung
dari jumlah zat besi yang terdapat dalam makanan, bioavailabilitasnya dan
kebutuhan fisiologis ibu. Sumber utama untuk zat besi hem adalah
hemoglobin dan myoglobin dari daging merah, ikan dan unggas. Besi hem
diabsorpsi 2-3 kali lebih cepat daripada besi non-hem. Daging juga
mengandung komponen organik yang membantu absorpsi besi dari sumber
besi non-hem lainnya. Namun sekitar 95% dari sumber zat besi merupakan
sumber besi non-hem. Vitamin C secara signifikan meningkatkan absorpsi zat
besi dari sumber non-hem. Efek ini meningkat sesuai dengan kuantitas
vitamin C di dalam makanan. Tanin di teh dan kopi menghambat absorpsi zat
besi ketika dikonsumsi bersama dengan makanan atau tidak lama sesudahnya.
(5, 10)
12
Pemberian zat besi oral lebih dipilih dibanding parenteral. Pemberian Ferrous
Sulfat (200 mg per tablet mengandung 67 mg besi elemental) adalah obat
paling murah dan paling mudah diserap. Ferrous glutamat (300 mg per tablet
mengandung 37 mg besi elemental) dan fumarat juga dapat digunakan ketika
besi sulfat tidak dapat ditoleransi. Dosis optimal adalah sebesar 120-200 mg
besi elemental per hari dalam dosis terbagi. Pemberian zat besi oral sekurangkurangnya selama 6 bulan. Efek sampingnya adalah berupa gejala
gastrointestinal seperti diare, mual, konstipasi dan nyeri perut.(4, 6, 7)
Disesuaikan dengan panduan NICE untuk asuhan rutin antenatal, semua
wanita harus diperiksa darah lengkap saat pemeriksaan dan saat umur
kehamilan 28 minggu (NICE, 2008). Wanita dengan Hb < 11 g/dL hingga
umur kehamilan 12 minggu atau < 10,5 g/dL di atas 12 minggu harus
diberikan terapi pengganti zat besi. Dengan kemungkinan adanya penyakit
hemoglobinopati, serum feritin juga harus diperiksa dan pasien disarankan
untuk diberikan terapi pengganti zat besi jika feritin < 30 g/L.(10)
Jika kadar feritin < 30 g/L, 65 mg besi elemental harus diberikan 1 kali
sehari. Feritin kemudian harus diperiksa 8 minggu setelah pemberian terapi.
Pemeriksaan Hb ulang harus dilakukan dua minggu setelah pemberian terapi
untuk menilai respon terhadap terapi. Pemeriksaan ulang setelahnya
tergantung dari derajat anemia dan periode gestasi pasien. Ketika Hb sudah
berada dalam batas normal, terapi harus dilanjutkan hingga 3 bulan berikutnya
dan minimal hingga 6 bulan post partum untuk mengisi kembali simpanan zat
besi tubuh.(10)
Intoleransi terhadap sediaan zat besi oral dapat membatasi efektivitas
terapi. Sediaan oral dapat menyebabkan iritasi gaster dan hingga 1/3 dari
seluruh pasien dapat mengalami efek samping, termasuk mual dan rasa tidak
nyaman di epigastrium. Titrasi dosis hingga efek samping tidak terasa dapat
dilakukan atau preparat alternatif yang lain juga dapat diberikan.(7)
Zat besi parenteral diindikasikan jika ada efek samping yang tidak bisa
ditoleransi atau malabsorpsi dari zat besi oral. Dalam keadaan tersebut, zat
besi parenteral seperti zat besi dextran atau sorbitol dapat diberikan melalui
jalur intravena atau intramuskular. Respon hematologik dari
pemberian
13
parenteral tidak secepat dosis yang adekuat dari pemberian oral, namun
penyimpanan besi di tubuh kembali dengan lebih cepat.(5, 7, 12)
Dosis total infus intravena besi dari besi dextran (50 mg zat besi per mL)
dalam kehamilan adalah sebagai berikut :(7)
Dosis (mL) = 0,0442 (Hb yang diinginkan Hb observasi) x Lean body
weight (45,5 kg + 2,3 kg untuk tiap inci tinggi pasien di atas 5 kaki) + (0,26 x
LBW) + 1 gr
Dosis dari besi dextran ditambahkan ke 500 mL cairan infus dan
dihabiskan dalam waktu 4 jam. Harus berhati-hati dalam memberikan zat besi
parenteral karena dapat menyebabkan reaksi anafilaktik yang mana dapat
terjadi dalam 30 menit setelah pemberian infus.(5)
Pemberian zat besi intramuskular bisa diberikan dengan sorbitol besi
(Jectofer)(50 mg/mL). injeksi diberikan secara intramuskular di otot gluteus.
Efek sampingnya berupa rasa nyeri dan tertusuk di lokasi injeksi, myalgia,
athralgia dan abses di lokasi injeksi.(5, 7)
Untuk anemia yang berat dan sangat berat, pasien harus segera dirawat dan
diberi manajemen terapi gagal jantung dan transfusi sel darah merah. Saat
keadaan gawat sudah berlalu, maka pemberian zat besi sesuai dengan
pemberian di anemia ringan dan sedang.(7)
B. Anemia Megaloblastik
Kejadian yang rendah dari anemia megaloblastik selama kehamilan
dikarenakan banyaknya kadar asam folat dan vitamin B12 di makanan
vegetarian maupun non vegetarian. Di negara-negara berkembang, anemia ini
terjadi di sekitar 25% wanita hamil.(5)
Di anemia megaloblastik, replikasi DNA terganggu. Terdapat gangguan
pada maturasi sel darah merah dengan produksi prekursor abnormal yang
diketahui sebagai megaloblast yang mana disebabkan defisiensi folat atau
vitamin B12.(5)
14
Biasanya memiliki onset yang tersembunyi dengan tanda dan gejala yang
seiring meningkat sesuai dengan gejala anemia pada umumnya seperti rasa
lemah, mudah lelah, letih, dan lain-lain. Gejala saluran cerna seperti anoreksia,
mual, muntah, diare, dan glossitis lebih sering terjadi. Hiperpigmentasi kulit
dan
mukosa
mulut,
pembesaran
hepar
dan
lien,
petechie
karena
trombositopeni mungkin terjadi dan dalam kasus ini, leukemia dan anemia
aplastik harus disingkirkan terlebih dahulu. Perubahan pada kuku (koilonikia)
tidak terjadi pada anemia megaloblastik.(5, 7)
Penyebab anemia megaloblastik paling sering karena defisiensi folat.
Gejala hematologik lebih ditandai pada anemia ini. Jika kadar hemoglobin
post partum menurun dengan cepat dan tidak ada riwayat perdarahan, maka
pertama kali dicurigai defisiensi asam folat. Untuk menentukan diagnosis
dengan pasti, dilakukan pemeriksaan sumsum tulang dan penemuan eritroblast
berukuran besar dan metamyelosit raksasa dengan bentuk abnormal.(7, 11)
Defisiensi vitamin B12 memerlukan waktu bertahun-tahun untuk menjadi
anemia dan defisiensinya dapat menyebabkan kemandulan, sehingga anemia
megaloblastik karena defisiensi vitamin B12 sangat jarang dalam kehamilan.
Gejala neurologik lebih sering terlihat dan jika ada penyakit autoimun
bersamaan dengan anemia, maka kecurigaan terhadap anemia megaloblastik
akibat defisiensi B12 semakin besar.(5)
Kriteria untuk anemia megaloblastik adalah sebagai berikut :(5)
Sedikitnya dua dari kriteria tersebut harus ada
a. Lebih dari 4% neutrofil polimorfik memiliki 5 lobus atau lebih
b. Makrosit orthokromatik harus ada dengan diameter > 12 mm
c. Terdapat badan Howell Jolly
d. Sel darah merah berinti
e. Makro polisit mungkin ada
C. Anemia defisiensi Asam Folat
Folat dibutuhkan dalam sintesis DNA sehingga kebutuhannya meningkat
hingga 10 kali lipat dalam kehamilan. Defisiensi folat dapat terjadi dengan
cepat karena cadangan simpanan dalam tubuh yang sedikit. Anemia karena
15
defisiensi folat lebih sering terjadi di kehamilan yang lebih tua karena
pertumbuhan janin yang cepat, dan terjadi utamanya karena penurunan asupan
folat atau absorpsi yang jelek. Jumlah asupan yang dianjurkan selama
kehamilan adalah 600 g/hari. Daging hewan bukan merupakan sumber yang
baik untuk folat, namun folat dapat ditemukan di sayur-sayuran hijau, jus
jeruk dan kacang-kacangan. Wanita yang memiliki resiko defisiensi folat
(kehamilan multipel, anemia hemolitik) harus diberikan asam folat 5 mg
selama kehamilan hingga 4 minggu masa nifas.(5, 8)
D. Anemia Defisiensi vitamin B12
Defisiensi vitamin B12 jarang ditemukan selama kehamilan karena
seringkali dikaitkan dengan kemandulan. Karena vitamin ini dibutuhkan
dalam sintesis DNA baru sehingga dibutuhkan jumlahnya hingga 10 kali lipat
dalam kehamilan. Pada umumnya, vitamin ini hanya ditemukan di makanan
dari sumber hewani, sehingga defisiensi cenderung terjadi pada wanita
vegetarian. Wanita tersebut disarankan untuk mengonsumsi suplemen vitamin
selama kehamilan. Jika defisiensi ini tidak diatasi, maka dapat terjadi kelainan
neurologik pada bayi yang menyusui.(5, 7)
Pada pemeriksaan laboratorium di defisiensi B 12, kadar vitamin B12 < 90
g/L. Serum asam methyl malonic meningkat, dan serum homosistein juga
meningkat. Tes supresi deoxyuridine dapat dilakukan untuk membedakan
defisiensi folat dan defisiensi vitamin B12.(8)
Penanganan :
1. Wanita vegetarian harus memeriksakan kadar vitamin B12 di awal-awal
kehamilan
2. Wanita vegetarian disarankan untuk mengonsumsi suplemen vitamin
B12 selama kehamilan dan laktasi. Masalah malabsorpsi juga dapat
mengakibatkan defisiensi vitamin B12.
3. Terapi untuk defisiensi vitamin B12 adalah melalui injeksi Cobalamin
intramuskular 1000 g tiap hari selama 1 minggu dan dilanjutkan
dengan injeksi Cobalamin 1000 g setiap bulan. Di pasien vegan ketat,
disarankan untuk diberikan injeksi Cobalamin 1000 g setiap 3 bulan.
16
17
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. ANAMNESIS
18
: Ny. R
Umur
: 36 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
Agama
: Islam
Alamat
:?
Status Perkawinan
HPHT
: 1 Februari 2015
Taksiran Partus
: 8 November 2015
UK
: 33-34 minggu
No.CM
:?
Berat badan
: 59 Kg
Tinggi Badan
: 156 cm
2. Keluhan Utama
Keluar cairan dari vagina.
Riwayat Hipertensi
: Disangkal
: Disangkal
Riwayat DM
: Disangkal
Riwayat Asma
: Disangkal
: Disangkal
Riwayat Hipertensi
:+
: Disangkal
Riwayat DM
: Disangkal
Riwayat Asma
: Disangkal
: Disangkal
6. Riwayat Sosial
Pasien ibu dengan 5 orang anak dan bekerja sebagai karyawan pabrik.
Pasien bekerja selama 10 jam sehari dan terkadang lembur di masa hamil.
Pasien mengaku bila makan hanya sedikit sekitar 5 sendok setiap kali
makan.
7. Riwayat Obstetri
1.
2.
3.
4.
5.
6.
20
Menarche
: 12 tahun
Lama menstruasi
: 2 bulan
Siklus menstruasi
: tidak teratur
Tensi
: 110/70 mmHg
Nadi
: 84 x / menit
: 36,5 0C
Mata
THT
Leher
Thorax
Cor
Inspeksi
: IC tidak tampak
Palpasi
Perkusi
Pulmo :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Sonor/Sonor
Abdomen :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
2.
Ekstremitas
Genital
Status Obstetri
Pemeriksaan Leopold
I
II
Genital
Ekstremitas
Oedema
-
Akral dingin
-
Pemeriksaan Dalam :
VT
UPD
kesan panggul
ginekoid
normal
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Planning diagnosa dengan DL, Pemeriksaan Hapusan Darah Tepi dan USG
23
: 8,9 gr/dl
Hematokrit
: 27,8 %
Leukosit
: 9590/mm3
HBsAg
: negatif (-)
GDS
: 84 mg/dL
Ureum
: 12 mg/dL
Creatinin
: 0,4 mg/dL
Na+
: 138 mmol/L
K+
: 4,0 mmol/L
Ion klorida
: 109 mmol/L
PT
: 12,8 detik
APTT
: 31,4 detik
24
kepala turun di Hodge II, air ketuban (+) hijau keruh berbau, sarung tangan
lendir darah (+).
E. DIAGNOSA AWAL
Fetal distress, KPD 1 hari infected pada primigravida hamil postdate dalam
persalinan kala I fase laten persalinan berlangsung 2 jam.
F. PROGNOSA
Jelek
G. TERAPI
-
Usul SCTP-em
KIE
Resusitasi intrauterin
IVFD D 5% 30 tpm
O2 3 lpm
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
26