FISIOPATOLOGA DEL SNDROME ICTRICO

INTRODUCCIN
La ictericia es la coloracin amarillenta de los tejidos por depsito de la bilirrubina. Se
produce cuando hay hiperbilirrubinemia srica y representa un signo de hepatopata o
con menos frecuencia un proceso hemoltico. Las esclerticas por su afinidad debido
a su riqueza en elastina permiten deteccin rpida, indica bilirrubina srica por lo
menos de 3 mg/dl, y cuando la ictericia es de larga evolucin la piel toma un color
verde por transformacin de bilirrubina en biliverdina por oxidacin.
Como diagnstico diferencial se menciona la carotenodermia que es por ingesta en
exceso de verduras y frutas que a diferencia de la ictericia no tie las esclerticas,
pero si la piel.
Un signo sensible de la hiperbilirrubinemia es el color oscuro de la orina, debido a
excrecin de bilirrubina conjugada por el rin, la orina tiene color del t o de cola,
esta hiperbilirrubinemia indica la existencia de una hepatopata. Los niveles de
bilirrubina srica se elevan cuando existe un desequilibrio entre la formacin y la
eliminacin de la bilirrubina.
SNTESIS Y METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
En el metabolismo heptico de la bilirrubina hay tres pasos bsicos: captacin,
conjugacin y excrecin. Antes de la conjugacin, la bilirrubina se conoce como
bilirrubina no conjugada o indirecta y una vez conjugada es bilirrubina conjugada o
directa.
La bilirrubina es un pigmento, de produce durante la degradacin de grupo hem
(ferroprotoporfirina). Alrededor de 80%, 300mg de bilirrubina se forma por da por
degradacin de la hemoglobina de hemates cuya vida es de 120 das. El resto
proviene de destruccin prematura de clulas eritroides de la medula sea y de
recambio de mioglobina y citocromo de los tejidos.
Al liberarse el hem de la respectiva protena, el hierro es reciclado y el anillo
tetrapirrlico se abre de forma lineal, para ser convertido en biliverdina (por medio de
la enzima hem oxigenasa). sta es rpidamente transformada en bilirrubina, por medio
de la biliverdina reductasa. Todo esto sucede en el sistema retculo endotelial
extraheptico, principalmente el bazo y la mdula sea Un 70-80% de la Bilirrubina
proviene de la Hb de los eritrocitos senescentes, mientras que un 20-30% de la misma
tiene su origen en protenas diferentes a la Hb, que contienen grupo hem
(principalmente en hgado: citocromo oxidasas y catalasas). En condiciones normales,
la contribucin de la mioglobina a la formacin de Bilirubina es casi nula.

La Bilirrubina es una sustancia lipoflica y potencialmente txica. Requiere de un

proceso de conjugacin a formas hidrosolubles para ser eliminada. Se encuentra en el
plasma en equilibrio entre la forma libre y la unida estrechamente a la albmina. De
esta ltima forma llega al sinusoide heptico por medio de la doble circulacin heptica
(arterial y portal) se libera de la albmina e ingresa al hepatocito (por su membrana
basolateral) por medio de un transportador de membrana especfico y posteriormente
es transportada al retculo endoplsmico por los ligandos (protenas ligadoras
especficas de la Bilirubina y de algunas otras sustancias).
En el retculo endoplsmico, es conjugada con uridina difosfato (UDP) y cido
glucurnico por medio de una enzima fundamental en el proceso llamada UDPglucuronil transferasa, para formar un 80% de diglucurnidos de Br y un 20% de
monoglucurnidos de Bilirubina. Menos del 1% de Br en la bilis se encuentra en forma
no conjugada. Luego, la Br conjugada (hidrosoluble) viaja hasta la membrana apical y
a travs de un transportador activo inico (bomba ATPasa), es secretada al canalculo
biliar para mezclarse con el resto de las sustancias que constituirn la bilis.
Una vez en el intestino, la Bilirubina conjugada es desconjugada por la flora
bacteriana en el leon terminal y en el colon, para formar pigmentos incoloros
(urobilingenos). El 80% de los urobilingenos, siguen su trayecto intestinal y se
denominan estercobilingenos que tambin son incoloros. Una parte de estos ltimos
se oxidan para formar el pigmento que le da el color tpico a las heces: estercobilina.
El 20% de los urobilingenos se reabsorbe al plasma, donde una fraccin vuelve al
hgado y recircula en la bilis; la otra se excreta en orina, donde una parte, tambin es
oxidada a urobilinas.
EVALUACION DE LA ICTERICIA
La bilirrubina del suero es el resultado de equilibrio entre el paso a la sangre de la
bilirrubina recin formada y la eliminacin de este pigmento por el sistema hepatobiliar.
La hiperbilirrubinemia puede deberse a:
1.
Formacin excesiva de bilirrubina no conjugada.
2.
Disminucin de captacin, conjugacin o eliminacin de la bilirrubina.
3.
Regurgitacin de bilirrubina conjugada o no conjugada por hepatocitos o
conductos biliares lesionados.
El aumento de bilirrubina no conjugada en el suero puede deberse a sobreproduccin,
dficit de captacin o falta de conjugacin. La bilirrubina conjugada se eleva cuando
disminuye su eliminacin a conductos biliares o si hay fuga retrograda del pigmento.
Causas de la ictericia
I. Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto

A. Sobreproduccin
Hay varias entidades que pueden producir un aumento de la produccin de bilirrubina.
En general, corresponden a trastornos de enfoque hematolgico, a saber: la hemlisis,
la eritropoyesis ineficaz, la reabsorcin de grandes hematomas y las transfusiones
masivas. Rara vez sobrepasan los 5 mg/dl de Br srica total. En todos estos pacientes,
las pruebas bioqumicas hepticas, suelen estar dentro de lmites normales y la
fraccin de Br que se eleva de manera predominante es la indirecta.
B. Captacin defectuosa
Aunque infrecuente, la captacin defectuosa de Br es una causa de hiperbilirrubinemia
de predominio indirecto. El agente ms comnmente relacionado con la inhibicin
competitiva de Br a nivel del transportador de membrana del hepatocito, es la
rifampicina. El sndrome de Gilbert tambin tiene un componente menor de captacin
defectuosa a nivel de la membrana del hepatocito
C. Conjugacin disminuida
Las enfermedades que cursan con una disminucin en la conjugacin de bilirrubina se
pueden agrupar en:
1. Ictericias del recin nacido
a. Cligler-Najjar I y ll
2. Ictericias familiares no hemolticas
a. Sndrome de Gilbert
II. Hiperbilirrubinemia de predominio directo
Dentro de las entidades con aumento principal de la fraccin directa de la Br (o para
efectos prcticos, conjugada), virtualmente todas son colelitiasis en su comportamiento
fisiopatolgico, aun cuando el dao sea predominantemente hepatocelular, o no exista
obstruccin mecnica.
A) Trastornos hereditarios de la excrecin de bilirrubina
Tanto en el sndrome de Dubin-Johnson como en el de Rotor, aumenta el nivel de Br
srica a < 7 mg/dl, con un franco predominio de la fraccin directa. Ambas entidades
se deben a un trastorno en el almacenamiento y/o la excrecin de la bilirrubina
conjugada. Ambas son poco frecuentes y de herencia autosmica recesiva. Se
diferencian por el hecho de que en el Dubin-Johnson se acumula melanina (un
pigmento oscuro) en los hepatocitos, lo cual le da al hgado un color negruzco. Ambas
tienen funcin heptica normal y un buen pronstico. No requieren tratamiento

B) Colestasis intraheptica
Son mltiples las enfermedades hepticas que cursan con colestasis intraheptica , y
va ms all del propsito de esta monografa, detallar a fondo cada una de ellas. Sin
embargo, es til ubicarlas en grandes grupos.

C) Colestasis extraheptica (siempre con obstruccin mecnica al paso de la bilis)

En este grupo se encuentran las enfermedades que obstruyen el flujo de la bilis, en las
vas biliares extra hepticas, sea intrnseca o extrnsecamente produce coluria y acolia.
Generalmente los pacientes con ictericia obstructiva tienen coloracin amarillento
verdoso adems hay prurito debido a que la bilirrubina se fija en la grasa de los tejidos.
Diferencia de bilirrubina no conjugada y bilirrubina conjugada
Bilirrubina no conjugada

Bilirrubina conjugada

Hidrosolubilidad

No

Si

Afinidad por lpidos

Si

No

Excrecin renal

No

Si

Reaccin Vander Bergh

Indirecta

Directa

Unin a albumina
plasmtica

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PREGUNTAS
1).- Que es ictericia?
La ictericia es la coloracin amarillenta de los tejidos por depsito de la bilirrubina.
2).- Que es la bilirrubina?
La bilirrubina es un pigmento, de produce durante la degradacin de grupo Hem
(ferroprotoporfirina)