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Data: ____/____/_____.
Anlise N@:_______
Dados do Solicitante
Nome:
End.:
Tel.:
Familiares:
D.N.:
Idade:
Email.:
D.N.:
Idade:
Histrico Familiar
Sade
Relaes
Finanas
Problemas relatados
Dados do Imovl
Entorno
Terreno: (relevo, formato e localizao)
Arvores
Postes
Flechas Venenosas
Rua
Casas Vizinhas (Tigre e drago)
Imvel
Andares:
Estado:
Tempo de construo (ano)
Orientao porta principal
Histrico do imveis e antigos donos
Planta baixa: Sim No
Linha Inimiga S N