Laporan Visite Preoperative

Merry Cristani Olivia

FAA 110 009
SMF Anestesiologi dan Perawatan Intensif
RSUD dr. Doris Sylvanus/FK-UNPAR
Palangka Raya
2015

Identitas

Nama : Tn. S
Usia : 55 tahun
No MR : 18-51-33
Diagnosis : Peritonitis dan sepsis
Rencana Op : Laparatomi
Ruangan: D
DPJP : dr. Ruth F, Sp.B
Konsulen Anestesi: dr. Erlina Sigai, Sp. An
Hari/tanggal pemeriksaan: Jumat, 27-02-2015

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan
benjolan pada lipat paha kanan di
sertai dengan muntah-muntah, tidak
bisa BAB dan nyeri perut.
Riwayat op (+) herniorapy tanggal
23-02-2015, riwayat alergi obat (-),
alergi makanan (-), riwayat kejang
(-), riwayat merokok(-), alkohol (-)
astma (-) HT (-) DM (-) peny. Jantung
(-) demam (-) batuk (-)

Temuan
Pemeriksaan
Fisik

Status present

Keadaan umum : Eutropis

Kesadaran

: Compos mentis; BB : 60 kg

TTV

TD: 90/60; Nadi: 122x/menit iregulerly reguler;

RR:26x/menit, Suhu: 38,3oC

Kepala

: Conjungtiva anemis (-) Sklera ikterik (-)

Skor mallampati tidak dapat di nilai; gigi palsu
(-),rabbit teeth (-)

Collum

: perbesaran tiroid (-) tumor (-), tortikolis(-)

Thorax

: Pulmo : simetris, retraksi(-), ketinggalan gerak

(-)
vesiuler +/+, ronki -/-, wheezing -/Cor : s1-s2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: Cembung; distensi (+); BU(-); massa sukar

dievaluasi; nyeri tekan (+);

Ekstremitas

: Akral teraba hangat; edema pitting (-); ikterik

(-)

Pemeriksaan Penunjang
(26-02-2015/27-02-2015)
Pemeriksa Hasil
an
Hb
: 14,1

Pemeriksa Hasil
an
Kreatinin(2 : 3,70
7-02-2015)
Leukosit
: 2200/ul Ht
44,8%
Trombosit : 184.
000
GDS
: 74
CT
: 5 00
BT
: 2 00
Ureum(27- : 60

Kesimpulan
Dari pemeriksaan yang dilakukan,
didapatkan saat ini pasien masuk
dalam kategori ASA PS III E

Rencana Tindakan Anestesi

General Anestesi dengan Intubasi
Penilaian kesulitan intubasi:
- Teeth : gigi palsu (-), rabbit teeth(-)
- Tongue : lidah besar (-), skor mallampati tidak dapat di
nilai
- Tonsil : T1-T1
- Temporomandibula joint: gerak terbatas (-)
- Torticolis : (-)
- Tiroid : perbesaran (-)
- Tumor : (-)
- Trakea : deviasi (-)

Persiapan Alat
S : stetoskop, laringoskop
T : ETT uk. 7,5 mm
A : oropharingeal airway
T : tape (2)
I : stilet
C : conector
S : suction
(+) bag valve mask
(+) O2 100%
(+) srynge untuk mengembangkan cuf

Rencana Medikasi
BB : 60 kg
Premedikasi :
- ondansetron 4mg (iv)
- ketorolac 30mg (iv)
- fentanyl 90 mcg (iv)
Induksi :
- propofol 90 mg (iv)
Muscle Relaxan :
- Atracurium 30 mg (iv)
Maintanance : O2 100% + sevoflurane 2 vol%

Rencana Tindakan
1. Memberikan premedikasi : ondansetron 4mg (iv),
ketorolac 30mg (iv), fentanyl 90 mcg (iv)
2. Memberikan induksi : propofol 90 mg
3. Memberikan pre oksigenasi O2 100%
4. Memberikan relaxan dengan Atracurium 30 mg
5. Oksigenasi O2 100% 3-5 menit
6. Laringoskopik dan intubasi dengan ETT 7,5 mm ID
non-kinking
7. Fiksasi ETT disudut mulut kanan pada 0,5 cm
8. Memasang oropharingeal airway
9. Sambung ke mesin anestesi
10.Maintanance dengan O2 100% + sevoflurane 2 vol%

Terima Kasih