HISTORIA CLNICA 16 DE AGOSTO DEL 2015

IDENTIFICACION:

NOMBRE: Mariana
APELLIDOS: Ramirez
EDAD: 17 aos y 11 meses.
SEXO: Femenino.
RAZA: Mestizo.
SEGURIDAD SOCIAL: Seguro Social.
ESTADO CIVIL: Soltera (actualmente tiene un novio con el que vive hace 2
meses).
OCUPACIN: Trabaja con arte circense y magia.
RELIGION: No refiere.
PROCEDENCIA: Coatzintla.
NATURAL DE: Coatzlintla.
ESCOLARIDAD: Bachiller.
DIRECCIN: Calle Honduras #209 27 de Sept.
TELEFONO: 7821052961
REFERIDO POR: No refiere.
FECHA DE INGRESO: 16 de agosto de 2015.
FECHA DE NACIMIENTO: 25 de septiembre de 1994.
INFORMANTE: -------NOMBRE DEL REGISTRADOR: Carlos Toscano.
CONFIANZA DEL INFORMANTE: Buena.
FECHA: 16 de agosto de 2015.

HORA: 14:50.
LUGAR DONDE SE REALIZ LA HISTORIA: ---------

MOTIVO DE CONSULTA: malestar general que empeora y el da de ayer

no tena ganas de hablar.

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente de 17 aos con cuadro clnico de

evolucin aproximadamente de 5 das consistente en astenia, adinamia,
hiporexia en los ltimos 3 dias, fiebre no cuantificada, nauseas, dolor de
cabeza, dolor en hemitorax izquierdo, odinofagia, fatiga, disnea y tos
hmeda productiva.
La paciente refiere que el da de ayer, en la maana, present
empeoramiento del cuadro, lo que la llev a consultar en el hospital de
caldas SES, lugar donde se le dio atencin pero se le recomend consultar a
su EPS ya que el caso no ameritaba un tercer nivel. Razn por la cual
decidi consultar, en las horas de la tarde en el hospital infantil
universitario.
La paciente afirma que la fiebre ha estado acompaada de escalofro y
sudoracin, pero que no la ha cuantificado, respecto al dolor de cabeza
afirma que es unilateral con predominio en la regin temporal derecha, con
una intensidad de 7/10. En cuanto al dolor en hemitrax izquierdo refiere
que es de tipo punzada y ms intenso en la regin esternal y debajo del
seno izquierdo.
Respecto a la tos la paciente afirma que es hmeda y productiva, de mayor
intensidad en la noche y con expectoracin frecuente, blanquecina, y en
muy pocas ocasiones presenta sangre la cual es escasa, esta tos se
present hace aproximadamente 8 das, concomitante a esto la paciente
comenta que ha presentado hace aproximadamente 2 meses sangre en la
saliva (hemoptisis?), pero aclara que no en el esputo.
La paciente afirma sentir que su cuadro ha empeorado significativamente
desde el inicio y refiere no haber tomado ninguna clase de medicamentos
para mejorar el cuadro.

ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES PATOLGICOS: la paciente refiere que cuando era nia

present asma, la cual fue tratada adecuadamente y actualmente no utiliza
medicamentos para esta patologa. Diagnstico de psicosis manaco
depresiva a los 14 aos en tratamiento con rivotril. Refiere gastritis e
hipoglucemia.

ANTECEDENTES QUIRRGICOS: apendicectoma.

ANTECEDENTES TRAUMTICOS: no refiere.
ANTECEDENTES TXICOS: consumo de alcohol casi diario, en cantidad
alta bebe mucho alcohol, principalmente aperitivos o trago barato.
Consume marihuana cada 2 o 3 semanas Afirma haber probado cocana,
pegamento o sacol, bazuco, herona, cacao sabanero, hongos, cidos
entre otros, afirma haber probado de todo.
Ha consumido medicamentos como rivotril, prescrito para tratar la psicosis
manaco depresiva, la paciente lo utilizaba con otros fines al igual que
clonazepam, diazepam. Fuma hace 4 aos 2 cigarrillos al da.
ANTECEDENTES ALRGICOS: al polvo y lana.
ANTECEDENTES
confiable.

INMUNOLGICOS:

PAI

sin

carne

informacion

no

ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS: fecha de su ltima menstruacin

jueves 23 de agosto.
GRUPO SANGUNEO Y TRANSFUSIONES: grupo sanguneo O positivo y
nunca ha recibido transfusiones.
HISTORIA FAMILIAR: asma en el abuelo paterno y epilepsia en una ta
materna el resto poco relevante.

REVISIN POR SISTEMAS: la paciente

ocasional, orina fuerte y parestesias digitales.

solo

refiere

hematoquecia

MANIFESTACIONES GENERALES: Con historia de astenia, adinamia,

fiebre, escalofro, sudoracin desde el comienzo de su cuadro clnico y
prdida de peso.
PIEL Y ANEXOS: paciente sin historia de lesiones o alteraciones en piel o
anexos.
CABEZA Y CUELLO: Paciente con antecedentes de cefalea en regin
temporal derecha.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Paciente con historia de disminucin en la
agudeza visual y usa lentes formulados para corregir la miopa y
astigmatismos que present hace varios aos.
BOCA Y FARINGE: sin historia.
APARATO CARDIORRESPIRATORIO: sin historia de alteraciones a nivel
cardiaco, niega historia de crisis asmticas desde la infancia, al igual que

sntomas respiratorios recientes relacionados con ejercicio, tos con fri o en

las noches diferentes a este episodio, cansancio fcil o disnea.
APARATO GASTROINTESTINAL: gastritis, Y hematoqueXia ocasional.
APARATO URINARIO: con historia de orina de coloracin y olor fuerte
pero sin historia de dolores en flancos, dificultad para la miccin y no refiere
haber tenido disuria, poliuria o hematuria
APARATO GENITAL: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
OSTEOMUSCULAR: paciente con historia de parestesias digitales.
SISTEMA NERVIOSO: sin historia previa de dficit o alteraciones en este
sistema.

EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA: 83 veces por minuto.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 veces por minuto.
TENSION ARTERIAL: 118/71 mmHg.
TEMPERATURA: 36 grados centgrados.
SaO2: 91%.
TALLA: 156 cm.
PESO: 46 kg.

ESTADO GENERAL: Paciente de tipo constitucional normolineo, que se ve

en aparentes buenas condiciones de salud, hidratada, afebril, estable
hemodinmicamente, se encuentra consciente y alerta, ubicada en las tres
esferas de espacio, tiempo y persona, presenta facies compuesta, y se
encuentra en decbito indiferente.
PIEL Y ANEXOS: Paciente que a la inspeccin no se encuentran signos de
palidez, cianosis o rubicundez, con piel normotrmica, se halla presencia de
escoriaciones de 2 cm en piel de cara y parte distal del brazo izquierdo,
segn la paciente pruriginosa.

CABEZA: Paciente que a la inspeccin se observa cabeza de forma y

tamao normal.
CUELLO: cuello mvil, sin masas ni adenopatas.
OJOS: Paciente con parpados y movimientos oculares sin alteraciones,
pupilas isocoricas y normoreactivas, fondo de ojo normal.
NARIZ: no se observaron alteraciones en piel, rinorrea transparente,
mucosa hipermica y tabique sin perforacin.
ODOS: No se observaron alteraciones del pabelln auricular, membranas
timpnicas ntegras, cerumen escaso.
BOCA: Sin alteraciones en labios ni lengua, mucosa ntegra, encas
inflamadas, saliva con sangre roja rutilante.
FARINGE: amgdalas sin placas y no escurrimiento posterior, con leve
eritema de la regin farngea.
TRAX: Paciente con trax simtrico, con amplitud, frecuencia y ritmo
respiratorio sin alteraciones, adecuada extensibilidad y elasticidad,
murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, Ruidos
cardiacos rtmicos, sincrnicos con el pulso, sin soplos o desdoblamientos.
(Frmito vocal bilateral, hipoventilacin apical izquierda y en vrtice
pulmonar izquierdo estertores crepitantes al final de la espiracin:
informacin tomada de la entrada a urgencias del HIU)
ABDOMEN: blando, depresible, sin masas ni visceromegalias, ruidos
abdominales peristlticos normales, sin signos de irritacin peritoneal y
dolor en signos pieloureterales superiores.
EXTREMIDADES: Simtricas, sin dificultad al movimiento, bien perfundidas
y sin edema.
NEUROLGICO: Paciente consciente y alerta ubicada en las tres esferas de
espacio, tiempo, y persona con una escala de Glasgow 15/15, presenta
buena fluidez verbal, sin trastornos cualitativos ni cuantitativos en su
memoria.
GENITALES EXTERNOS: no evaluados.