Requerimento de Auxlio Doena

Comprovante do Requerimento
Requerimento: 169906255
Benefcio N: 6124657159
Data: 10/11/2015

Dados Do Requerimento

NIT (PIS/PASEP): 13379372608

Nome: HELEN LOYOLA

Endereo: RUA RUTHE ABREU DE FREITAS 77

Bairro/Municpio/UF/CEP: CHACARA DO PARAISO / NOVA FRIBURGO / RJ / 28605430

Agncia:
Endereo da Realizao da
Percia:
Bairro/Municpio/UF/CEP da
Percia:
Exame mdico-pericial
agendado para:

APS - NOVA FRIBURGO

R CORONEL GALIANO DAS NEVES, N 8

CENTRO / NOVA FRIBURGO / RJ / 28610140
23/11/2015 11:20

Termo de Responsabilidade

Confirmo a data do ltimo dia de trabalho

informada:
___________________________
Carimbo e Assinatura
do responsvel pela Empresa

Responsabilizo-me sob as penas da lei

pela veracidade das informaes prestadas.
Data:___/___/_____

_________________________
Assinatura

Observao
1. Quando do comparecimento para a realizao da percia mdica apresentar os seguintes
documentos:
a. Documento de IDENTIDADE Original;

b. EXAMES ou RELATRIOS MDICOS, caso possua;

c. Se empregado, exceto domstico, declarao preenchida pela empresa com a informao do

ltimo dia trabalhado, valendo para esse fim, a informao prestada neste formulrio de
requerimento;

d. Se empregado, ou trabalhador avulso, NOME e DATA DE NASCIMENTO dos dependentes

para fins de salrio-famlia, caso informado;
e. Se segurado especial(trabalhador rural), apresentar a documentao que comprove a
atividade;

2. A agncia bancria selecionada poder sofrer alterao de acordo com as regras para seleo
de local de pagamento de benefcios do INSS. A informao do local de pagamento constar na
Carta de Concesso do Benefcio ou poder ser obtida no endereo www.previdencia.gov.br ou
ligando para o nmero 135 da Central.
3. Para que a Previdncia Social possa localiz-lo(a), mantenha o seu endereo sempre
atualizado, o que pode ser feito, inclusive, por meio da Central 135.

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SABI-AX1.V-2.0.1

Tera-feira, 10 de Novembro de 2015