ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL NA CIRURGIA

BARITRICA

Magda Rosa Ramos da Cruz

Prof do curso de Nutrio da PUCPR
Coordenadora do Curso de Especializao em Nutrio
Clnica Funcional e Fitoterapia da PUCPR
Nutricionista do CEVIP

OBJETIVO DA CIRURGIA

Reduo do grau de obesidade

Melhora das comorbidades
Qualidade de vida

Quilici, 2006

PARA ALCANAR OS RESULTADOS DA CIRURGIA

Cirurgia deve ser bem indicada

Paciente avaliado e orientado por equipe
multiprofissional preparada e experiente
Conscincia do processo e da necessidade de
acompanhamento para o resto da vida
Quilici, 2006

QUANDO INDICADA A CIRURGIA?

Quando o risco de permanecer obeso exceder os

riscos, curto e longo prazo, da cirurgia baritrica.

OU ...

IMC acima de 40 ou acima de 35 associado

comorbidades
Presena de problemas de sade, os quais possam
ser reduzidos com a perda de peso
Vrias tentativas de perda de peso sem sucesso a
longo prazo
Condies psicolgicas para cumprir a orientao
diettica no ps-operatrio.

PROCEDIMENTO:

Equipe interdisciplinar
Troca de informaes
Envolvimento da famlia
Liberao para cirurgia somente aps liberao de
cada profissional

Cruz & Morimoto, 2004.

Tcnicas cirrgicas Mistas

Scopinaro

Duodenal Switch

Tcnicas cirrgicas - Mistas

Fobi-Capella

Wittgrove-Clark

TCNICAS MISTAS (GASTRIC BYPASS)

Considerados os mtodos mais eficazes para o

tratamento da obesidade mrbida.
Esta estratgia de tratamento prope uma
perda de peso de 30 a 40% do peso inicial do
paciente, com segurana e baixa mortalidade.

AVALIAES NECESSRIAS NO PR-OPERATRIO

Cirurgio primeiro contato

Nutrio
Psicologia
Cardiologia

Fisioterapia
Psiquiatria
Pneumologia

OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL

No pr-operatrio:
- Promover perda de peso inicial para facilitar o
procedimento cirrgico
- Aumentar a percepo do paciente de que a perda
de peso possvel quando um balano energtico
negativo conseguido
- Identificar problemas alimentares e sugerir novas
alternativas
- Criar uma expectativa real de perda de peso ps
cirurgia
- Melhorar a cicatrizao e diminuir o risco de
infeco atravs de uma alimentao balanceada
- Iniciar o processo de reeducao alimentar

TERAPIA NUTRICIONAL NO PR-OPERATRIO

Primeiro Momento:
- HMP, HMF e HMA
- Avaliao Nutricional
- Recordatrio Alimentar e Frequncia de ConsumoPirmide de Alimentos (qualitativa)
- Metas com objetivo de melhorar a recuperao no
Ps-operatrio e facilitar a evoluo diettica

AVALIAO NUTRICIONAL

HISTRIA DO PACIENTE:
- HMP: DOENAS, CIRURGIAS, TRATAMENTOS
ANTERIORES
- HMF: OBESIDADE E DOENAS ASSOCIADAS
- HMA: COMORBIDADES E TRATAMENTO ATUAL

AVALIAO NUTRICIONAL
AVALIAO ANTROPOMETRICA
- PESO, ALTURA, IMC E CIRCUNFERNCIA
ABDOMINAL
- AVALIAO CLNICA
SINAIS E SINTOMAS DE DEFICINCIA NUTRICIONAL
- AVALIAO BIOQUMICA
HEMOGRAMA COMPLETO, COLESTEROL TOTAL E
FRAES, TRIGLICERDEOS, ...

AVALIAO NUTRICIONAL

AVALIAO DIETTICA
- Recordatrio Alimentar e Frequncia de
Consumo
- Pirmide da sade (qualitativa)
METAS SEMPRE COM O OBJETIVO DE GARANTIR
O SUCESSO NO PS-OPERATRIO ATRAVS DE
MELHOR RECUPERAO E FACILITANDO A
EVOLUO DIETTICA

INFORMAES IMPORTANTES PARA

PRIMEIRO MOMENTO/PRIMEIRA CONSULTA

1- PROTOCOLO DE ATENDIMENTO E REQUISITOS

NECESSRIOS PARA LIBERAO
2- NMERO MNIMO DE CONSULTAS
3- TERMO DE CONSENTIMENTO DA NUTRIO
4- ORIENTAO DIETTICA INDIVIDUALIZADA,
CONSIDERANDO AS DIFICULDADES ESPECFICAS
DO PACIENTE, SEMPRE DEIXANDO CLARO
PORQUE E COMO PRATIC-LAS

ORIENTAES BSICAS PARA A PRIMEIRA

CONSULTA

1- CONSUMO DE LQUIDOS
2- FRACIONAMENTO
3- MASTIGAO
4- ALIMENTOS QUE DEVEM SER EVITADOS E/OU
EXCLUDOS
5- ALIMENTOS QUE DEVEM SER CONSUMIDOS
DIARIAMENTE COM VARIEDADE E PROPORO

AVALIAO NUTRICIONAL SEGUNDA CONSULTA

- DEVER CONTEMPLAR OS MESMOS ITENS DA

PRIMEIRA, COM EXCEO DO HISTRICO DO
PACIENTE
AVALIAR:
- Evoluo do peso (mnimo de 5%)
- Metas alcanadas (mudanas alimentares
solicitadas e atingidas)
- Orientaes quanto ao Ps-Operatrio

AVALIAO NUTRICIONAL SEGUNDA CONSULTA

QUANDO O PACIENTE ATINGE TODAS AS METAS J
DEVE SER LIBERADO NESTA CONSULTA.
ORIENTAR:
- IMPORTNCIA DE CONTINUAR SEGUINDO A DIETA
E PERDENDO PESO AT A CIRURGIA
- DIETA DOS 10 DIAS ANTES DA CIRURGIA
(ALIMENTOS EXCLUDOS)
- DIETA DE 1 DIA ANTES DA CIRURGIA
- DIETA DO PS-OPERATRIO IMEDIATO (30 DIAS)

ATENDIMENTO NUTRICIONAL NO PS-OPERATRIOl

OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL NO POl

No ps-operatrio:
- Garantir manuteno do estado nutricional evitando
a deficincia de nutrientes especficos e
desnutrio
- Garantir reduo de peso adequada
- Auxiliar na mudana de hbitos alimentares e de
estilo de vida
- Deixar claro que a cirurgia no frmula mgica

Terapia Nutricional no Ps-Operatrio

Dieta lquida-restrita: 1 dia (Intra-hospitalar)
Dieta lquida: 10 dias

Composta de sucos coados, sopas liquidificadas e
coadas, leite desnatado, gua, chs, gua de coco...

Objetivo: repouso gstrico e hidratao.

Composta de 8 refeies dirias de 30 a 100 ml
Dieta pastosa: 10 dias

Composta de purs, mingaus e papas

Composta de 6 a 7 refeies dirias de 70 a 150 ml

Terapia Nutricional no Ps-Operatrio

Dieta branda/livre: 10 dias

Composta por alimentos slidos abrandados por
coco, evoluindo gradativamente

6 a 7 refeies dirias de 100 a 200 ml

No consumir lquidos e slidos concomita//

Mastigao
Orientaes gerais:

Consumo de lquidos

Horrio das refeies

Evitar doces, gorduras e temperos industrializados

Evitar alimentos que causem flatulncia

Acompanhamento Nutricional no Ps-Operatrio

Objetivo:

Verificar a reduo de peso

Fazer Avaliao Nutricional

Evitar ou reduzir complicaes nutricionais

Verificar intolerncias alimentares

Fazer proposta alimentar individualizada, de acordo
com a anlise da dieta, sinais clnicos e exames
laboratoriais

Suplementar vitaminas e minerais conforme a
necessidade

Melhorar a qualidade de vida do paciente

Exames Laboratoriais Importantes no Acompanhamento

Nutricional
AVALIO DE RESERVAS DE NUTRIENTES:
-

Hemograma completo
Ferritina
cido flico
Vitamina B12
Vitamina D
Clcio urinrio
PTH
Zinco
Protena total e fraes

Exames Laboratoriais Importantes no Acompanhamento

Nutricional
AVALIAO METABLICA:
-

Glicemia
Colesterol total e fraes
Triglicerdeos
PCR ultra-sensvel
TSH
TGO E TGP

REGRAS ALIMENTARES NO PO

Comer com calma e parar quando sentir-se saciado

No ingerir lquidos e slidos na mesma refeio
Mastigar os alimentos at tornarem-se pastosos
Dar preferncia aos alimentos fonte de protenas
Fazer 6 a 8 refeies/dia

REGRAS ALIMENTARES NO PO

Evitar doces ou alimentos com mais de 7g de

acar/poro (Woodward, 2001)
Consumir frutas e vegetais diariamente: 2x/dia
PTN: 70 - 90g/dia

AVALIAES

Mensal a trimestral por 2 anos, aps, semestral ou

anual
Inclui:
1- Evoluo do peso, IMC e CA
2- Sintomas GIs
3- Dieta e ingesto de lquidos
4- Atividade fsica
5- Exames laboratoriais

AVALIAO DIETTICA

SUGIRO UTILIZAO DE PIRMIDE ESPECFICA PARA

ORIENTAO DO PACIENTE

Dificuldades Nutricionais no Ps-Operatrio de Cirurgia Baritrica

Dificuldades no ps-operatrio

Nuseas
Vmitos
Sndrome de Dumping
Diarria
Constipao
Intolerncias alimentares
Deficincia de micronutrientes: cido flico, ferro, vitamina
B12, B1 e zinco
Desnutrio protica
Ganho de peso
Fobi, 2004; Nelson et al., 1994; Herrera et al., 2000; Halverson, 1986; Skroubs, 2002; Kevin et al., 2004.

Causas fisiolgicas das dificuldades

nutricionais

Reduo do estmago:
Reduo da ingesto alimentar
Vmitos
Sndrome de Dumping
Deficincia de vitamina B12 se houver
grampeamento ou septao gstrica

Causas fisiolgicas das dificuldades

nutricionais

Desvio intestinal:
Diarria
Desidratao
Deficincias de ferro, vitamina B12, B1, cido flico,
zinco e vitaminas lipossolveis
- Desnutrio protica
- Osteoporose

Esteban & Murilo, 2004; Forse & OBrien, 2000; Goldner, 2002; Faintuch, 2004.

VMITOS

CAUSAS:
- Ingesto excessiva de alimentos
- Mastigao inadequada:
- Dificuldade para engolir pequenas quantidades de
alimentos e/ou lquidos
- Intolerncia alimentar: carne, po e arroz
- Estenose: detectada em 39% dos pacientes com
vmitos.
Cruz e Morimoto, 2004; Repetto et al., 2001; Fujioka, 2005; Quadros et al., 2006.

VMITOS

CONSEQUNCIAS:
Diminuio dos nveis de K e/ou Mg
Desidratao
Desnutrio
Deficincia de vitamina B1

Alvarez-Leite, 2004; Fujioka, 2005; Sinisgalli et al., 2004.

SNDROME DE DUMPING

5 a 7% dos pacientes;
Maior freqncia at 6 meses de psoperatrio, voltando a aumentar aps 2
anos;
Relacionado a ingesto de alimentos ricos
em sacarose e/ou gorduras.

Quadros et al., 2006; Esteban & Murilo, 2004; Fujioka, 2005.

DIARRIA

Prevalncia de 4 a 70%, principalmente no perodo de 6

a 12 meses.
Causa: ingesto excessiva de carboidratos e alimentos
gordurosos, associados excluso do duodeno e a
maior parte do jejuno proximal.
Consequncias: desidratao, desnutrio.
M-absoro de gorduras: deficincia de vitaminas
lipossolveis e perda de massa ssea longo prazo,
sendo proporcional ao desvio intestinal.
Quadros et al., 2006; Esteban & Murilo, 2004; Fujioka, 2005; Forse & OBrien, 2000; Kevin et al., 2004.

CONSTIPAO

Ocorreu em 1,75 a 4,6% dos pacientes, mais

prevalente aps um ano.
Baixa ingesto de lquidos e fibras;
Falta de atividade fsica.

Quadros et al., 2006.

TRATAMENTO BSICO

Nuseas e vmitos: observar mastigao, tempo

gasto p/ refeio e tipo de alimentos consumidos
Sndrome de Dumping: evitar acar simples ou
muito gordurosos
Desidratao: mnimo 6 copos de lquidos por dia
Constipao: Consumo regular de frutas, vegetais e
lquidos

TRATAMENTO BSICO

Dilatao gstrica: Evitar grandes pores de

alimentos (dor e desconforto)
Estabilizao ou ganho de peso: Inqurito da histria
diettica e educao alimentar x atividade fsica
Diarria: Observar consumo de alimentos doces ou
ricos em gorduras. Se necessrio, refazer flora
intestinal.

Intolerncia Alimentar
Est presente principalmente no primeiro ano psoperatrio.
Pode ser decorrente das adaptaes do organismo:
- a nova capacidade gstrica
- ao desvio intestinal
a capacidade do indivduo de se adaptar a sua nova
realidade.
Deve haver correo de erros alimentares
Quadros et al., 2006.

Intolerncia alimentar

Mais comuns:
Alimentos slidos e/ou secos;
Carne vermelha, arroz e po;
Doces e gorduras;
Leite.

Quadros et al., 2006; Cruz & Morimoto, 2004.

0-6
6-12
12-24

Alimentos relatados

>24

verd u ras

suco
c o n c en trad o

s lid o s em
g eral

q u eijo

p im en to

p o

m as s a

m ac arro

m a

leite

g o rd u ra

f ru tas

f ran g o

f o lh o s o s

f eijo

f arin c eo s

d o c es

c o uve

c eb o la

c arn e d e
p o rc o

c arn e

b r c o lis

b eterrab a

b eb id as c o m
g s

b an an a

arro z

lc o o l

P revaln c ia d e p ac ien tes c o m in to lern c ia alim en tar

Estudo realizado com 128 pacientes

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Deficincias Nutricionais

Deficincias Nutricionais
Anemia, depleo muscular, deficincia de zinco, cido flico e
B12 so comuns e podem ser evitadas com suplementao
adequada.
Principais sintomas de deficincias nutricionais: fraqueza,
tonturas, queda de cabelo, unhas fracas, pele ressecada e/ou
descamando, parestesia, edema, diminuio da memria e
raciocnio.
Kevin et al., 2004; Fobi, 2004; Alvarez-Leite, 2004; Fujioka, 2005; Halverson, 1986.

Deficincia de ferro

Encontrado em at 50% dos pacientes;

Menos absorvido devido a diminuio na produo
de HCl;
Excluso do duodeno e jejuno proximal;

Alvarez-Leite, 2004; Forse & OBrien, 2000; Quadros & Dalcanalle, 2003; Skroubis, 2002; Halverson, 1986.

Deficincia de ferro

Principais sintomas:
- Tontura, sonolncia, cansao, conjuntiva plida,
baixa imunidade, unha coilonquea
- Fontes alimentares: fgado, rim, corao, carne
vermelha, gema, leguminosas e vegetais verdeescuros.

Ferro
Causas:

Absoro reduzida
Dietticas
Hipocloridria ou acloridria
Ciclo menstrual

Suplementao oral geralmente suficiente

Deficincia de B12

Aps um ano de cirurgia h aumento da

prevalncia chegando a 70%.
Em 4 anos atingiu 1/3 dos pacientes.
Ocorre principalmente em tcnicas
restritivas.

Rhode, 1996; Fujioka, 2005;Alvarez-Leite, 2004;Skroubis, 2002; Halverson, 1986.

Deficincia de B12

Principais sintomas:
- Fraqueza muscular, parestesia, irritabilidade,
dificuldade para deambular.
- Fontes alimentares: carnes e leite ou
derivados.

Vitamina B12

Deficincia ocorre em 26 a 70%

Causas:
- Acloridria
- Diminuio na ingesto de carne e leite
- Secreo inadequada do FI aps a cirurgia
Oral: 300 a 1000 mcg/dia ou IM:1000 UI/ms

cido flico

Menos comum que a deficincia de B12;

Fcil de corrigir com suplementao;
Prevalncia de 12%.

Forse & OBrien, 2000; Alvarez-Leite, 2004;Skroubis, 2002; Halverson, 1986.

cido flico

Geralmente assintomtica
Causas:
- Diettica
- Reduo da vitamina B12

Suplementao oral de 3 mg/dia

Deficincia de B1

Absorvida no duodeno;
Diminuio na produo de HCl diminui a
sua absoro;
Vmitos persistentes.

Chaves, 2002; Beger, 2004; Alvarez-Leite, 2004.

Vitamina B1

Principais sintomas:
- Fraqueza muscular, parestesia,alteraes na
coordenao motora e problemas neurolgicos.
- Fontes alimentares: cereais integrais, feijo, fgado,
carne de porco, ovos e vegetais folhosos.
Suplementao 50 mg

Deficincia de zinco

Manifestaes clnicas no so comuns;

Acredita-se que pode estar relacionado com
a presena de queda de cabelos;
Prevalncia de at 33%.

Kevin et al., 2004; Alvarez-Leite, 2004.

Deficincia de Zinco

Principais sintomas:
- M cicatrizao e alterao de olfato e
paladar
- Fontes alimentares: carnes, ovos, nozes e
leguminosas

PRINCIPAIS QUEIXAS NO PS-OPERATRIO

Alopcia:
- Principalmente em mulheres
- 3 ao 6 Ms
Indicaes:
- Vitaminas A e D (Anderi et al, 2007)
- Complexo B e Zinco
- Protenas

Desnutrio

Menos de 5% dos pacientes so internados para o

tratamento de desnutrio;
Facilmente detectada atravs de dosagem de
albumina;
Ocorre principalmente em tcnicas disabsortivas.

Faintuch, 2004; Alvarez-Leite, 2004;Fujioka, 2005; Forse & OBrien, 2000; Halverson, 1986.

Cuidados da nutrio

Mnimo de 60 g de protena/dia
Ideal: 80 e 100g, mulher e homem
1200 mL de lquidos
Aporte de micronutrientes

Grace, 1989; Woodwar, 2001; Cruz & Morimoto, 2004.

PERDA DE PESO

1 ms: 20% do EP
2 meses: 30% do EP
6 meses: 50% do EP
12 meses: 70% do EP

Concluso

O processo de reeducao alimentar nestes

pacientes inicia-se no perodo pr-operatrio
porm no deve acabar, os hbitos devem ser
mantidos por toda sua vida pois apenas desta
forma possvel manter-se o peso perdido
garantindo a permanncia dos resultados
alcanados.

Concluso

Somente o acompanhamento nutricional

adequado garante o sucesso da cirurgia, evitando
complicaes, como vmitos, intolerncia
alimentar, diarria, deficincias nutricionais
graves e at mesmo perda de peso insuficiente.

Antonini et al., 2001.

OBRIGADA!