SADE & TECNOLOGIA . MAIO|2012|#7|P. 28 -32.

ISSN: 1646-9704

Tratamento radiocirrgico de metstases cerebrais:

a relao da histologia, localizao cerebral e sintomas
Joana C. Gomes1, A. S1, R. Ramos Pinto2, V. Muoz3, Carina Coelho1, Ftima Monsanto1
1.rea Cientfica de Radioterapia, Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa, Instituto Politcnico de Lisboa, joanacagomes@gmail.com
2.Instituto Superior de Cincias Sociais e Polticas, Universidade Tcnica de Lisboa.
3.Servio de Radioterapia, Hospital do Meixoeiro, Vigo (Espanha).

RESUMO: Objetivo Caracterizar clnica e estatisticamente os doentes com metstases cerebrais submetidos a radiocirurgia. Metodologia Anlise retrospetiva dos doentes com metstases cerebrais submetidos a radiocirurgia com Linac no Hospital do Meixoeiro, sendo a informao analisada no SPSS, verso 18. Resultados Avaliaramse 116
doentes com metstases cerebrais. As localizaes primrias de pulmo (54,30%) e mama
(21,60%) predominaram. Destacaramse como sintomas mais frequentes: cefaleias, fraqueza motora, hemiparesia, paresia e tonturas. Confirmase a existncia de correlao
entre os sintomas decorrentes da presena de metstase e a sua localizao cerebral, evidenciando a sua importncia no diagnstico precoce das metstases. O lobo frontal foi a
localizao cerebral predominante. Discusso e Consideraes Finais Verificase que
tendencialmente no existe correlao entre a localizao primria e a localizao cerebral
da metstase. O nmero de metstases tratadas no sugere ter influncia no tempo de
sobrevida aps o seu diagnstico. A realizao de cirurgia e/ou administrao de radioterapia holocraniana previamente radiocirurgia no apresentou prolongamento de sobrevida
em comparao com os doentes no submetidos a tratamento prvio.
Palavraschave: metstase cerebral, radiocirurgia, localizao primria, sintomas

Radiosurgery treatment of brain metastases:

the relation of histology, brain location and symptoms
ABSTRACT: Objective To characterize clinically and statistically patients with brain
metastases who underwent radiosurgery. Methodology Retrospective analysis of
patients with brain metastases that underwent linear acceleratorbased radiosurgery in
Hospital do Meixoeiro, and the information analyzed in SPSS version 18. Results Were
evaluated 116 patients with brain metastases. Primary tumors of lung (54.30%) and breast (21.60%) were predominant. Symptoms that stood out as common: headache, motor
deficit, hemiparesis, paresis and dizziness. It was confirmed the existence of a correlation
between the symptoms arising from the presence of metastasis and its brain location, showing its importance in early diagnosis of metastases. The frontal lobe and the parietal
lobe represented the most affected locations by brain metastases. Discussion of results
and Concluding Remarks It verified that tends to be no correlation between the primary location of the tumor and the location of brain metastasis. The number of treated
metastases didnt suggest influence on survival after their diagnosis. The realization of surgery and/or administration of wholebrain irradiation therapy prior to radiosurgery, showed no prolongation of survival compared with patients that were not submitted to previous treatment.
Keywords: brain metastasis, radiosurgery, primary cancer, symptoms

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Introduo
Os principais sintomas associados presena de metstases cerebrais (MCS) so as cefaleias, fraqueza motora, distrbios mentais e de comportamento, hemiparesia e afasia17.
O intervalo entre o diagnstico da leso primria e a metstase cerebral dependente da histologia (cf. Tabela 1)1,58.

nos registos mdicos dos doentes, sendo elaborado um

estudo retrospetivo, descritivo e correlacional utilizando o
software SPSS, verso 18. As caractersticas do protocolo
da instituio, o equipamento utilizado para tratamento de
RDC em doentes com MCS e os critrios de incluso/excluso apresentamse na Tabela 3.

Tabela 1: Frequncia da localizao primria em doentes com metstases cerebrais e intervalo de tempo entre o diagnstico da neoplasia
primria e da metstase

Percentagem

Perodo entre
diagnstico do tumor
primrio e diagnstico de metstase cerebral

Pulmo

3454%

69 Meses

Mama

1030%

23 Anos

Localizao primria

Melanoma

521%

23 Anos

Primrio desconhecido

1015%

No definido

8%

No definido

16%

23 Anos

Rim
Gastrointestinal

Adaptado de Millender L, et al.5 e de Blonigen B, et al.6.

Cada lobo cerebral apresenta uma funo especfica e a

presena de MCS em cada localizao cerebral tem influncia distinta, em termos de prognstico, sobrevida e qualidade de vida1,3,810.
As atuais opes de tratamento incluem cirurgia (CR),
radioterapia (RT), sendo a mais convencional a radioterapia
holocraniana (RTH) e a quimioterapia (QT) 4. Considerando
as vrias teraputicas para este tipo de doena, no que se
refere RT, existem vrias modalidades que se apresentam
na Tabela 24,1013.

Tabela 3: Protocolo para RDC de MCS e equipamento utilizado

Realizao prvia de RTH com

dose total de 30 Gy
N de leses 3
Protocolo do
servio de
radioterapia
para tratamento
de MCS com RDC

Tabela 2: Sobrevida dos doentes com metstases cerebrais

Modalidade de tratamento
Nenhum tratamento
Corticosteroides

Sobrevida
2 meses
35 meses

Cirurgia seguida de radioterapia holocraniana

10 meses

KPS 70
Sem doena extracraniana ativa
Realizar RDC 4 semanas aps final
da administrao da RTH com
confirmao/definio das leses
por RMN

A realizao prvia de CR ou a no administrao de RTH no so

fatores de excluso

1 ms

Radioterapia holocraniana

de cada leso 3 cm

A RDC, at Maio de 2008, foi administrada com recurso a um

LINAC Mevatron Primus Siemens , com energia de 6 MV,
modificada para RDC com cones cilndricos
A partir de Maio de 2008 utilizase o mesmo equipamento, mas
modificado para RDC com micromultilminas da BrainLAB. O
software de simulao utilizado o IPLAN RT, verso 4.1 e o de
planeamento, IPLAN Dose, verso 4.1.1

Adaptado de Deinsberger R, et al.11.

A RDC tem sido cada vez mais utilizada e eficaz na gesto

inicial das MCS, justificada nomeadamente pela sua taxa de
controlo local do tumor a variar entre os 70 e os 95%2,1112,14.
Com este estudo pretendese caracterizar clnica e estatisticamente os doentes com MCS submetidos a RDC e
avaliar se existem correlaes entre variveis associadas,
tanto aos doentes com MCS como RDC.

Excludos os doentes que no apresentavam registo de alguma

varivel do estudo

Resultados e Discusso
Analisados 116 doentes num total de 169 metstases
cerebrais, submetidos a RDC entre Julho de 2002 e Dezembro de 2010. At data final de recolha dos dados apenas
24 doentes estavam vivos.
As MCS so as neoplasias mais prevalentes do sistema
nervoso central, englobando at 40% dos doentes com
cancro1,45.

Mtodos
Anlise retrospetiva de todos os doentes com diagnstico histolgico de metstase cerebral submetidos a RDC
no Hospital do Meixoeiro, no perodo entre Julho de 2002
e Dezembro de 2010. A informao foi recolhida com base

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Tabela 4: Caractersticas dos doentes e localizao primria

N total de doentes

116

N total de metstases

169

N doentes do sexo masculino

68

N doentes do sexo feminino

48

N/% Pulmo

63/54,30%

N/% Mama

25/21,60%

Tabela 5: Idade mdia aquando do diagnstico da localizao

primria, intervalo entre o diagnstico da neoplasia primria e da
metstase, tempo de sobrevida aps o diagnstico da neoplasia
primria
Idade mdia aquando o diagnstico da leso
primria

56,6512,54

Tempo entre o diagnstico de metstase e a

radiocirurgia (meses)

6,6711,33

Idade mdia aquando a morte

61,4911,31

N/% Melanoma

6/5,20%

N/% Reto

4/3,40%

Pulmo

58,1211,13

N/% Rim

3/2,60%

Mama

51,3113,49

N/% tero

3/2,60%

Rim

54,3411,64

N/% Clon

2/1,70%

Melanoma

N/% Esfago

2/1,70%

N/% Prstata

2/1,70%

N/% Outras localizaes*

6/5,20%

Idade Mdia aquando o

diagnstico de:

tero

51,1721,75

Clon

49,3822,28

Reto

Outras localizaes*: Gstrico, Cerebral, Bexiga, Timoma, Tiride,

Sarcoma

Verificouse que a maioria dos doentes do sexo masculino. Relativamente localizao primria das MCS
(cf. Tabela 4), o pulmo surge como a mais frequente,
seguindose a mama, o melanoma, o reto, o rim e tero.
Os resultados relativamente incidncia das histologias
corroboram os dados da literatura, revelando percentagens
idnticas s dos estudos realizados sobre o tema1,56.
Na amostra geral, a idade mdia aquando do diagnstico da neoplasia primria foi de 56,6512,54 anos, sendo
os doentes submetidos a RDC num perodo mdio de
6,6711,33 meses aps o diagnstico de MCS. A idade
mdia de morte foi de 61,4911,31 anos.
Verificouse que o diagnstico de tumor de tero, mama
e clon ocorre em mdia numa idade mais precoce que
o diagnstico das restantes histologias (cf. Tabela 5). Este
facto poder estar associado aos esquemas de rastreio
para o diagnstico de cancro de tero, clon e, principalmente, mama.
O intervalo de tempo decorrido entre o diagnstico da
neoplasia primria e o diagnstico de MCS foi mais precoce nos doentes com histologia de clon, outras localizaes e pulmo. O intervalo referente ao pulmo o mais
representativo, uma vez que o nmero de doentes mais
elevado neste grupo e, tambm, porque a alta taxa de
MCS que caracteriza os tumores de pulmo, em especial
do carcinoma de pequenas clulas, apresentada aquando
do seu diagnstico, em que 50% dos casos j apresenta
metastizao cerebral1. As histologias de tero e prstata
apresentaram maior intervalo de tempo entre o seu diagnstico e o diagnstico de MCS, explicado pela baixa e tardia taxa de metastizao cerebral que caracterizam ambas
as patologias56.
O perodo de sobrevivncia aps o diagnstico da neoplasia primria mais prolongado nos doentes com histologia

Perodo (anos) entre

o diagnstico da
localizao primria e
de MCS

Perodo (anos) entre

o diagnstico da
localizao primria e
morte

67,318,32

63,757,84

Esfago

56,766,34

Prstata

47,8630,93

Outras Localizaes*

57,3011,74

Pulmo

1,91,87

Mama

3,433,10

Rim

3,193,66

Melanoma

3,992,67

tero

8,5410,22

Clon

0,971,02

Reto

1,810,81

Esfago

3,282,07

Prstata

4,325,78

Outras localizaes*

1,120,83

Pulmo

2,612,38

Mama

3,783,67

Rim

4,613,94

Melanoma

4,603,36

tero

8,2711,25

Clon

1,351,91

Reto

2,710,80

Esfago

3,224,56

Prstata

5,097,20

Outras Localizaes*

1,871,57

Outras localizaes*: Gstrico, Cerebral, Bexiga, Timoma, Tiride,

Sarcoma

de tero, prstata, rim, melanoma e mama e muito inferior na histologia de clon, outras localizaes e pulmo.
Relativamente ao nmero de metstases por doente, confirmase que este foi severamente superior no grupo das
metstases nicas. Verificouse que no existe correlao
entre o nmero total de MCS e o tempo de sobrevida aps
o seu diagnstico.

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Diversos autores evidenciam a tendncia do melanoma,

seguido dos tumores pulmonares e de mama, em desenvolver MCS mltiplas; por outro lado, o rim, a prstata, o
tero, o clon e o reto apresentam maior tendncia para
desenvolver metstase cerebral nica1,3,8,10. Neste estudo, o
pulmo apresenta maior frequncia de leses nicas, o que
refuta a literatura existente. Por outro lado, os resultados
para a mama corroboram os dados da literatura.
No existe correlao entre a localizao primria e o
nmero de metstases cerebrais diagnosticadas (valor p =
0,856).
Como sintomas/manifestaes clnicas decorrentes da
presena de MCS (cf. Figura 1) evidenciaramse cefaleias,
fraqueza motora, paresia, hemiparesia e tonturas. Os resultados foram semelhantes aos referidos na literatura17.
Verificouse a existncia de sintomas que se manifestam
pela presena de metstase numa determinada localizao
cerebral. Verificaramse as seguintes correspondncias: a
debilidade generalizada sugere estar associada presena
de metstase no lobo frontal e parietal, enquanto a afasia est relacionada com a presena de metstase no lobo
temporal. Vmitos, nuseas, tonturas, vertigens, diplopia
e debilidade generalizada sugerem estar relacionados
com a presena de metstase no lobo occipital. Vmitos, tonturas, nuseas, diplopia, debilidade generalizada e
vertigens esto associados presena de metstases no
cerebelo. Vmitos, vertigens, diplopia e afasia esto relacionados com leso no tronco cerebral e a debilidade
generalizada, tonturas e nuseas esto, por sua vez, relacionadas com a presena de metstase no hipotlamo. A
monitorizao dos sintomas poder, assim, ser um fator
importante no diagnstico precoce de MCS.
Como possvel analisar na Figura 2, o lobo frontal e parietal representam as localizaes cerebrais mais acometidas.

Os resultados foram concordantes com alguns presentes na literatura14, mas verificouse que no existe correlao entre a localizao primria e a localizao cerebral da
metstase (valor p = 0,896).
A idade mdia mais precoce aquando do diagnstico de
MCS (cf. Tabela 6) observada no tronco cerebral e cerebelo e mais avanada no lobo occipital e frontal. Relativamente ao intervalo de tempo entre o diagnstico da neoplasia primria e da metstase cerebral, foi severamente
mais curto nos casos das leses localizadas no tronco cerebral e no lobo frontal. O cerebelo e o occipital apresentam
um perodo superior entre o diagnstico da neoplasia primria e da metstase cerebral.
O tempo de sobrevida aps a administrao de RDC,
definido em meses na Tabela 6, mais prolongado nas
metstases localizadas nos lobos occipital e parietal. Por
outro lado, MCS no tronco cerebral e nos lobos temporal
e frontal apresentam um perodo de tempo de sobrevida
mais reduzido desde a administrao da RDC, devido ao
elevado nmero de doentes com histologia de pulmo que
esto associados a uma sobrevida curta aps tratamento.
Verificouse a administrao de uma dose mdia inferior
nas leses localizadas ao nvel do hipotlamo, tronco cerebral e cerebelo. Por oposio, verificouse a administrao
de dose mais elevada nas metstases localizadas no lobo
frontal e parietal.
Apenas 24,1% dos doentes foram submetidos a resseco cirrgica da metstase e 90,5% foram submetidos a
irradiao holocraniana previamente RDC.
Os diversos autores sugerem que a administrao de RTH
seguida de RDC o tratamento que permite uma maior
percentagem de controlo tumoral; no entanto, outros autores reservam a RTH para casos em que se verifica recorrncia aps tratamento de RDC11.
Evidenciouse que o tempo mdio de tratamento entre a
RDC e a morte (com ou sem tratamento prvio) idntico.
Assim, segundo o presente estudo no se justifica a administrao de RTH e/ou CR previamente RDC.

Figura 1: Sintomas decorrentes da presena de metstase cerebral.

Figura 2: Frequncia de cada localizao cerebral.

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Tabela 6: Caractersticas das localizaes cerebrais

Idade aquando
do diagnstico da
metstase (anos)

Perodo decorrente
entre o diagnstico do
tumor primrio e o da
Metstase (anos)

Tempo de
sobrevida aps a
RDC (meses)

Dose mdia
(intervalo) Gy

Frontal

60,9613,33

1,972,05

8,029,28

18,292,21 (1225)

Parietal

59,0910,42

2,011,69

8,767,36

17,951,21 (1621)

Temporal

57,729,74

2,471,81

7,576,73

17,112,41 (1220)

Cerebelo

57,5012,26

3,584,42

8,2511,21

16,672,33 (1022)

Occipital

61,2412,89

2,962,87

10,657,65

17,051,96(1220)

Tronco Cerebral

52,308,60

0,981,14

0,60,85

154,24 (1218)

83,94

10,01

8,63

12

Localizao
Cerebral

Hipotlamo

Consideraes finais
As melhores combinaes de tratamento para as MCS so
ainda um tema que necessita ser amplamente debatido.
A histologia pulmonar apresenta um reduzido intervalo
entre o seu diagnstico e o diagnstico de MCS, fator que
influenciado pelo facto de ser frequente o diagnstico
de MCS aquando do diagnstico do tumor primrio, reduzindo, assim, o intervalo mdio de sobrevida.
O tempo de sobrevida dos doentes demonstrou ser semelhante para 1, 2 ou 3 leses cerebrais.
A taxa de sobrevivncia dos doentes diagnosticados com
MCS e que preferem no realizar tratamento de apenas
4 semanas11, o que justifica a investigao sobre o tratamento radiocirrgico das MCS.

6. Blonigen BJ, Steinmetz RD, Levin L, Lamba MA, Warnick

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Artigo recebido em 15.10.2011 e aprovado em 02.03.2012.

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