Insuciencia Venosa Crnica

Autores
Jose ngel Rodrigo Pends
Rubn Villa Estbanez 2

Puntos clave
1

1. Mdico Residente de Medicina Familiar y

Comunitaria.
Centro de Salud El Cristo.
INSALUD- Asturias- Espaa

Los principales factores de riesgo asociados a la presencia de varices son: la

edad, la paridad, la bipedestacin prolongada y la obesidad (slo en mujeres, en
hombres no supone factor de riesgo

Es importante calcular de forma rutinaria el ndice Tobillo/Brazo ya que el

tratamiento con medias o vendajes compresivos est contraindicado si es <0.9
[B]

2. Mdico Especialista en Medicina Familiar

y Comunitaria.
Centro de Salud El Cristo.
INSALUD- Asturias- Espaa

Guas Clnicas 2002; 2(21)

Eco-Doppler: es la prueba de imagen estndar para el diagnstico de la insuficiencia venosa, permite detectar el reflujo en las venas perforantes y SVP
y la presencia de trombos. Todos los pacientes deben tener realizado un EcoDoppler antes de la ciruga [B]
La Compresin mejora el retorno venoso y reduce el reflujo. Mejora la sintomatologa y el edema, retardando la evolucin de la enfermedad. Est indicada
en todos los pacientes que presenten sintomatologa de IVC o Varices, y que
tengan un ndice Tobillo/Brazo >0.9 [A]

Los frmacos venotnicos, como Dobesilato de Calcio, Diosmina, Escina (Castao de Indias) y Ruscus asculeatus mejoran la sintomatologa de la IVC con
escasos efectos secundarios, sin embargo, son necesarios ms estudios antes
de recomendar su uso de forma rutinaria.

De qu hablamos?

Citar as: Rodrigo Pends JA. Villa Estbanez

R. Gua de manejo de la Insuciencia venosa.
[en lnea] [fecha de la consulta]. Disponible en
[www.sterra.com/guias2/venas.htm]
Elaborada con bsqueda de pruebas sin revisin posterior por colegas.
Conicto de intereses: Ninguno declarado.
Aviso a pacientes o familiares:
La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de
atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a
su mdico de cabecera.

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ay dos sistemas venosos diferenciados en las extremidades inferiores:

el Supercial (SVS) y el Profundo (SVP), unidos por las venas perforantes o comunicantes. Las venas del Sistema Supercial tienen unas paredes
ms nas y estn rodeadas por tejidos fcilmente distensibles, se distribuyen en forma de red y presentan una gran variabilidad individual en la
localizacin. El Sistema Profundo, alberga el 90% de la sangre venosa de los
miembros inferiores y presenta paredes ms gruesas y con menor capacidad
de distensin.
Las venas de los miembros inferiores son las responsables de que la
sangre ascienda hasta el corazn, para lo cual disponen de un sistema de
vlvulas semilunares enfrentadas, que hacen que el ujo sanguneo vaya
en direccin ascendente y centrpeta (de SVS a SVP). Adems, para que la
sangre se mueva en contra de la gravedad, la contraccin de los msculos de
la pierna acta como una bomba exprimiendo las venas a las que rodean1.
La Insuciencia Venosa Crnica (IVC) es un estado en el que el retorno
venoso se halla dicultado, especialmente en la bipedestacin, y en el que
la sangre venosa uye en sentido opuesto a la normalidad (desde el SVP al
SVS).
Las Varices son venas que presentan dilataciones permanentes y patolgicas, con alargamiento y exuosidades. Aparecen mayoritariamente en los
miembros inferiores. Son consideradas la cara visible de la IVC2,3.
La Insuciencia Venosa Crnica es la enfermedad vascular ms frecuente, afecta al 20-30% de la poblacin adulta y al 50% de los mayores de 50
aos. Es 5 veces ms frecuente en la mujer4-5.

Cmo se forman y cules son los factores de riesgo?

l determinante de la aparicin de IVC es la incompetencia de las vlvulas

venosas, situacin a la que se llega bien por destruccin de las mismas

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(traumatismo, recanalizacin de un trombo...) o por

un defecto idioptico en la pared venosa que producira la dilatacin excesiva de la vena y la separacin
de las vlvulas. El fallo valvular favorece el paso de
sangre desde el sistema profundo al supercial, ocasionando un aumento de la presin hidrodinmica en
ste, con la posterior aparicin de las varices. Esta
hipertensin venosa daa la microcircularcin y aumenta la presin transmural de los vasos postcapilares, con la consiguiente exudacin de lquido, edema
y mala oxigenacin de los tejidos circundantes. Todos
estos cambios favorecen la inamacin, la infeccin,
la trombosis y la necrosis tisular, dando lugar a las
complicaciones de la enfermedad5,6.

La letra C evala los hallazgos clnicos

Los principales factores de riesgo asociados a la presencia de varices son7:

Edad: a ms edad, mayor riesgo.
Paridad
Bipedestacin prolongada
Obesidad: slo en mujeres. En hombres no es factor de riesgo.

Despus del nmero se escribe la letra A si el paciente

est asintomtico y S si presenta sntomas

C0

no hay signos visibles o palpables de lesin

venosa

C1

presencia de telangiectasias o venas reticulares

C2

varices

C3

edema

C4

cambios cutneos relacionados con la patologa

venosa (p.e.: pigmentacin, lipodermatosclerosis...) sin ulceracin

C5

cambios cutneos con lcera cicatrizada

C6

cambios cutneos con lcera activa

La letra E se reere a la etiologa

Ec

enfermedad congnita

Ep

enfermedad primaria o sin causa conocida

Es

enfermedad secundaria o con causa conocida

(p.e.: postraumatismo, Sndrome Postrombtico...)

Cmo se maniesta?

a insuciencia venosa crnica se maniesta con

uno o varios de los siguientes sntomas: pesadez, dolor, prurito, cansancio, calambres musculares
e hinchazn en miembros inferiores; que empeoran
con el ortoestatismo o calor y mejoran con el decbito y el fro.
La gravedad de los sntomas no se corresponde
con el tamao o extensin de las varices, ni con el
volumen de reujo, y muchos de estos sntomas se
hallan presentes en personas sin patologa venosa.
Hay adems diferencias entre los sexos con respecto a la sintomatologa, relacionndose la presencia
de varices tronculares en mujeres con el prurito, la
pesadez y el dolor, mientras que en hombres slo se
relacionan con el prurito. En mujeres, los sntomas
pueden empeorar con la menstruacin, el embarazo
y con tratamientos hormonales sustitutivos o anticonceptivos orales4,5,7.
Las complicaciones que con ms frecuencia se
pueden observar son:
Cutneas
Pigmentacin (Dermatitis ocre) Hemorragia
Eccema varicoso Tromboebitis supercial
Hipodermitis Trombosis venosa profunda
Celulitis Linfangitis
lcera ebosttica
Vasculares
Hemorragia
Eccema varicoso Tromboebitis supercial
Hipodermitis Trombosis venosa profunda
Celulitis Linfangitis
Desde el punto de vista morfolgico, las varices se
clasican en2:
Telangiectasias o Araas vasculares: son dilataciones de pequeas venas o capilares intradrmicos.
Varices Reticulares: dilataciones de venas de pequeo calibre, generalmente en cara externa del
muslo, pierna, rodilla y en el hueco poplteo.
Varices tronculares: son las que afectan a las
safenas o sus ramas auentes.
En relacin a la clnica existen distintas clasicaciones (Widmer, Porter) pero se expone la clasicacin
CEAP6, recomendada la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular.

La A describe los hallazgos anatmicos encontrados con el Eco-Doppler.

Venas superciales (As)*
Venas profundas (Ap)*
Venas perforantes*
* Se aade un nmero en funcin de la vena afectada
La P hace referencia a la siopatologa
PR

reujo

PO

obstruccin

PR,O

ambos

Adems, ha de usarse una escala que mida la incapacidad causada por la IVC:
0: paciente asintomtico.
1: paciente con sntomas, no precisa medidas de
compresin.
2: paciente que puede trabajar 8 horas slo con
medidas de compresin.
3: paciente incapaz de trabajar incluso con medidas de compresin.

Cmo se diagnostica?
1. Anamnesis y examen fsico. Se deben conocer los
antecedentes personales y familiares de patologa
venosa, as como la existencia de factores de riesgo.
La inspeccin debe realizarse con el paciente
en bipedestacin. A menos que la dilatacin venosa sea severa, el aumento del tamao no indica
patologa por s solo, ya que puede variar en determinadas circunstancias como la temperatura ambiental, y la constitucin del individuo de forma que
en personas delgadas las venas superciales pueden parecer grandes, mientras que en obesos las
varices pueden no ser visibles. Igualmente se deben de observar los posibles trastornos cutneos.
La palpacin no solo debe centrarse en los
trayectos venosos, sino tambin es necesario valorar los pulsos arteriales. Existen distintas maniobras exploratorias para detectar el sistema
venoso incompetente -Prueba de Trendelenburg,
Maniobra de Perthes- basadas en el uso de torniquetes, que no son adecuadas para la valoracin

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de la patologa venosa, ya que presentan baja

especicidad 15% y 20% respectivamente, y son
difciles de interpretar cuando las venas varicosas
no son prominentes8.
2. Auscultacin con Doppler: Se utiliza para detectar el reujo venoso, dependiendo la abilidad de
la experiencia del explorador. Se coloca la sonda
Doppler en un ngulo de 45 con respecto a la
piel y orientada en la direccin del eje de la vena
a examinar. Entonces se comprime la vena distalmente a la sonda, oyndose el sonido del ujo
antergrado. Al liberar la compresin, si el sistema valvular es competente no se oir ninguna
seal y en caso contrario oiremos el sonido del
ujo retrgrado8. Esta maniobra se repite varias
veces a lo largo del recorrido venoso. Presenta
una especicidad entre el 73 y 92%, con una
sensibilidad entre el 80 y 97%.
3. ndice Tobillo/Brazo5: es importante realizarlo ya
que el tratamiento con las medias o los vendajes
compresivos est contraindicado si el ndice es
<0.9. [B]
4. Eco-Doppler: es la prueba de imagen estndar
para el diagnstico de la insuciencia venosa, y
del resto de enfermedades de las venas, pues
puede detectar el reujo en las venas perforantes o del SVP y la presencia de trombos. A todo
paciente se le debe realizar un Eco-Doppler antes
de la ciruga9. Ha desplazado totalmente a la ebografa descendente. [B]

Cmo se trata?
Medidas higinicas10:
Reduccin de peso en caso de obesidad.
Evitar periodos prolongados en bipedestacin o
sedestacin.
Uso de calzado ancho y cmodo. Evitar el empleo
de tacones.

de la enfermedad10. Est indicada en todos los pacientes que presenten sintomatologa de IVC o Varices, y que tengan un ndice Tobillo/Brazo >0.9.[A]
Medias de compresin elstica: Aplican una presin decreciente desde el tobillo hasta la cintura o
rodilla. Se clasican segn la presin que aplican
sobre los maleolos, en medias de compresin ligera-moderada, compresin normal y compresin
fuerte. La indicacin de cada clase guarda relacin
directa con la severidad de la enfermedad a mayor
sintomatologa o gravedad de las complicaciones,
mayor presin se debe aplicar. Es fundamental
adaptar la talla de media a cada paciente, siguiendo las indicaciones de cada fabricante, para evitar
que la media acte como un torniquete por estar
demasiado apretada o que sea inecaz por no aplicar suciente presin. Adems, el paciente ha de
ser advertido de que las medias ha de ponrselas
antes de levantarse de la cama, momento en que
las venas de las piernas estarn menos repletas.
La mayora de los pacientes respondern
bien al uso de medias cortas (hasta la rodilla) pero
en aquellos que presenten varices sintomticas en
el muslo est indicado el uso de medias altas10.
Compresin inelstica: Se basa en la creacin de
un envoltorio rgido alrededor de la pierna, de forma que proporciona presin durante la fase de
contraccin muscular, pero no en reposo, lo que
permite un mejor vaciado venoso. Es ms ecaz
que la compresin elstica en los casos de mayor
gravedad (lcera venosa, sintomatologa rebelde
a otro tratamiento). Este tipo de compresin se
puede aplicar por medio de10:
Vendajes: su ecacia depende de la pericia en
la colocacin.
Manga de Unna: prenda de algodn que se
estira desde el tobillo hasta la rodilla, atndose
con lazos por delante, lo que permite ajustar

Grados de Recomendacin
[A] Existen pruebas
slidas para hacer
esta
recomendacin. Existen estudios o alguna revisin sistemtica de
buena calidad con
resultados homogneos y claros.
[B] Existen pruebas
sucientes para hacer la recomendacin con claridad.
Hay al menos un estudio de muy buena
calidad o mltiples
estudios con diseo aceptable que la
sustentan.
[C] Existen pruebas
limitadas. Al menos
algn estudio aceptable.
[D] No hay pruebas basadas en estudios clnicos. La
recomendacin se
sustenta nicamente en la opinin de
expertos.

Compresin elstica
Grado de compresin*

Indicaciones

Ligera-Moderada (8-17 mmHg)

Telangiectasias, varices de pequeo tamao o escasamente sintomticas.

Normal (22-29 mmHg)

IVC sintomtica. Prevencin de la aparicin o recurrencia de lceras venosas.

Fuerte (30-40 mmHg)

Tratamiento del Sndrome Post-ebtico, linfedema, lceras venosas. IVC muy sintomtica.

* El grado de compresin se reere a la presin en mmHg ejercida a nivel del tobillo.

Las medias de compresin normal y fuerte estn nanciadas por el S.N.S., pero las medias de compresin normal necesitan el visado de inspeccin mdica.
Realizar ejercicios que impliquen la exin de los
tobillos, para activar el bombeo muscular.
Elevar los pies sobre el nivel del corazn durante
15-30 minutos varias veces al da, para reducir la
sintomatologa y el edema. Dormir con la pies de
la cama elevados unos 15 cm.
Evitar el calor.
Compresin. Mejora el retorno venoso y reduce el
reujo, disminuyendo la presin venosa. Mejora la
sintomatologa y el edema, retardando la evolucin

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la presin.
Circ-Aid: serie de tiras de nylon que rodean la
pierna y se ajustan mediante velcro.
Bombas de Compresin neumtica: sus indicaciones son el linfedema, la ulceracin venosa o
la presencia de edema severo. Han de usarse
asociadas a otro tipo de medidas de compresin10.
Frmacos. Los frmacos venotnicos, como el Dobesilato de Calcio, Diosmina, Escina (Castao de In-

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Guas Clnicas 2002; 2(21)

dias) y Ruscus asculeatus mejoran la sintomatologa

de la IVC con escasos efectos secundarios, como se
ha visto en metaanlisis. Sin embargo, son necesarios ms estudios bien diseados antes de recomendar su empleo de forma rutinaria11,12.
La Pentoxilina es ecaz en el tratamiento de las
lceras venosas asociada a medidas de compresin y
parece serlo tambin sola. Puede producir trastornos
gastrointestinales de carcter leve13.
En la siguiente tabla se pueden observar los distintos venotnicos comercializados en Espaa
Frmaco

Nombre comercial

Posologa

Castao de Indias(Escina)

Feparil
Flebostasin
Provenen

60-200 mg/24 horas en 2

o 3 tomas.

Diosmina

Daon
Diosminil
Insuven

300-1200 mg/24 horas

Dobesilato Clcico

Doxium

250-750 mg/24 horas

Pentoxilina

Elorgan
Hemovas
Pentoxilina Belmac
Retimax

400 mg/8 horas

La Escleroterapia consiste en la inyeccin intravenosa de una sustancia irritante, aplicando posteriormente compresin, con el objeto de producir una
brosis que oblitere la vena. En la actualidad, esta
tcnica est indicada preferentemente en las telangiectasias, varices de pequeo tamao y varices residuales postquirrgicas7.
La tcnica quirrgica ms apropiada es la Fleboextraccin de la vena safena, con la ligadura de las venas perforantes incompetentes. Al cabo de 10 aos
Bibliografa
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tras la intervencin, un 20-30% de pacientes desarrollarn varices de nuevo2,5,7.

En la siguiente tabla aparecen los criterios de
derivacin a una unidad de ciruga vascular, las indicaciones y contraindicaciones de la ciruga2,7,9.
Criterios de derivacin a una unidad de Ciruga Vascular
Pacientes con sintomatologa permanente que no responden a las medidas conservadoras.
Pacientes que hayan presentado o presenten alguna
de las complicaciones de la IVC: Tromboebitis supercial o profunda, varicorragia, lceras venosas con
evolucin desfavorable y sndrome postebtico.
Paciente que cumpla criterios de intervencin quirrgica.
Criterios de intervencin quirrgica
Varices con sintomatologa de IVC, con afectacin de
las Venas Safenas y/o Venas Perforantes.
Varices poco sintomticas pero muy evidentes, con
potencial riesgo de complicaciones (varicoebitis, varicorragia).
Varices recidivantes.
Contraindicaciones para la ciruga
Edad: En general no est indicada la ciruga de las varices en pacientes con ms de 70 aos.
Linfedema.
Varices secundarias a Angiodisplasias o fstulas arteriovenosas postraumticas.
Pacientes cuya clnica puede ser atribuida a otra patologa coadyuvante: osteoarticular, radicular.
Obesidad mrbida.
Varices cuya indicacin quirrgica se sustente en motivos estticos.
Con criterio general, todos aquellos pacientes con riesgo quirrgico importante derivado de otra patologa
asociada.
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