Rotaract Demande dadmission

Nom :

Nom de famille

Prnom

Date de naissance :
Adresse (dom.) :

Adresse (bur.) :

Tlphone (dom.) :
Fax (dom.) :
Tlphone (bur.) :
Fax (bur.) :
Courriel :
Profession/
Domaine dtudes :
Centres dintrt :

Action dintrt public

Action internationale
Dveloppement professionnel
Action pour la jeunesse
Action intrieure
1. Prendrez-vous part 60 % des activits et actions du club ?
2. Acceptez-vous de payer une cotisation ?

Oui

Oui

Non

Non

Je comprends et accepte les principes du Rotaract tels quexprims dans son objet et
ses buts, et jaccepte de me conformer aux Statuts types et au Rglement intrieur du
club ainsi quaux Lignes de conduite Rotaract.
Le :
Signature :
Le secrtaire du club doit conserver une copie pour archives.

Le Rotaract

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