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FORMULARIO 005

ACTA DE DENUNCIA VERBAL


Divisin:
N de caso:
Lugar:

Investigador asignado:
Fecha:

Hora:

I.- DATOS DEL DENUNCIANTE


Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
CI
Estado Civil:
Nacionalidad:
Profesin/Ocupacin:
Direccin del trabajo: Calle/Av.
Telfono del lugar de trabajo:
esta informacin (Art. 285 CPP)

- RUN
- PAS
N :
Natural de
Domicilio: Calle/Av.
Lugar de trabajo:

A solicitud del denunciante se mantendr en reserva

Croquis del Domicilio

II. DATOS DEL HECHO


Fecha:
Hora aproximada:
Relacin circunstanciada:

Sexo F

Lugar:
Naturaleza:

Croquis del Lugar de Trabajo

III.- IDENTIFICACION DEL IMPUTADO O IMPUTADOS


Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
CI
Estado Civil:
Nacionalidad:
Profesin/Ocupacin:
Direccin del trabajo: Calle/Av.
Telfono del lugar de trabajo:
esta informacin (Art. 285 CPP)
Croquis del Domicilio

Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
CI
Estado Civil:
Nacionalidad:
Profesin/Ocupacin:
Direccin del trabajo: Calle/Av.
Telfono del lugar de trabajo:
esta informacin (Art. 285 CPP)
Croquis del Domicilio

- RUN
- PAS
N :
Natural de
Domicilio: Calle/Av.
Lugar de trabajo:

Sexo F

A solicitud del denunciante se mantendr en reserva


Croquis del Lugar de Trabajo

- RUN
- PAS
N :
Natural de
Domicilio: Calle/Av.
Lugar de trabajo:

Sexo F

A solicitud del denunciante se mantendr en reserva


Croquis del Lugar de Trabajo

IV. IDENTIFICACION DE LA VICTIMA (S)


Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
CI
Estado Civil:
Nacionalidad:
Profesin/Ocupacin:
Direccin del trabajo: Calle/Av.
Telfono del lugar de trabajo:
esta informacin (Art. 285 CPP)
Croquis del Domicilio

Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
CI
Estado Civil:
Nacionalidad:
Profesin/Ocupacin:
Direccin del trabajo: Calle/Av.
Telfono del lugar de trabajo:
esta informacin (Art. 285 CPP)
Croquis del Domicilio

- RUN
- PAS
N :
Natural de
Domicilio: Calle/Av.
Lugar de trabajo:

Sexo F

A solicitud del denunciante se mantendr en reserva


Croquis del Lugar de Trabajo

- RUN
- PAS
N :
Natural de
Domicilio: Calle/Av.
Lugar de trabajo:

Sexo F

A solicitud del denunciante se mantendr en reserva


Croquis del Lugar de Trabajo

V. IDENTIFICACION DE LOS TESTIGOS


Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
CI
Estado Civil:
Nacionalidad:
Profesin/Ocupacin:
Direccin del trabajo: Calle/Av.
Telfono del lugar de trabajo:
esta informacin (Art. 285 CPP)
Croquis del Domicilio

Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
CI
Estado Civil:
Nacionalidad:
Profesin/Ocupacin:
Direccin del trabajo: Calle/Av.
Telfono del lugar de trabajo:
esta informacin (Art. 285 CPP)
Croquis del Domicilio

- RUN
- PAS
N :
Natural de
Domicilio: Calle/Av.
Lugar de trabajo:

Sexo F

A solicitud del denunciante se mantendr en reserva


Croquis del Lugar de Trabajo

- RUN
- PAS
N :
Natural de
Domicilio: Calle/Av.
Lugar de trabajo:

Sexo F

A solicitud del denunciante se mantendr en reserva


Croquis del Lugar de Trabajo

VI. PRUEBA DOCUMENTAL O INDICACION DEL LUGAR DONDE SE ENCUENTRA

VII. RELACION CON LA VICTIMA Y EL IMPUTADO

Firma funcionario interviniente

Firma denunciante

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