ASUHAN KEPERAWATAN Kelompok

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. I DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR

MAXILARIS
DI RUANG ANGGREK RSUD TUGUREJO SEMARANG
DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 2
PROGAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERWATAN KENDAL
TAHUN AKADEMIK
2015
Pengkajian
Tanggal pengkajian
: 20 April 2015
Waktu
: Pukul 08.00 WIB
Pengkaji
: Kelompok (Rina, Syafa, Fina, Nazarudin)
A. Data pasien dan penanggung jawab

a. Identitas diri klien
Nama
: Tn. I
Umur
: 14 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Status
: belum menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: pelajar
Gol Darah
:Alamat
: Semarang
Diagnosa medis : fraktur maxilaris, fraktur collum humerus dextra
No RM
: 473244
Riwayat keperawatan (nursing history)
A. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan utama :
- klien mengatakan nyeri pada rahang atas dan bawah.
- Keluarga klien mengatakan klien sering mengeluh nyeri pada saat minum
susu, membuka mulut dan menelan
P: saat menelan dan membuka mulut (minum susu), saat diam
Q: terasa perih seperti diiris-iris
R: maxilaris dan mandibularis
S: 6 dari 0-10, skala sedang
T: hilang timbul
2. Alasan Masuk RS : pada hari Jumat tanggal 10 April 2015, klien
mengalami kecelakaan di Semarang daerah simpang lima. Klien
mengalami kecelakaan lalu lintas tabrak lari. Pada saat itu klien membawa
motor sendiri dan tidak menggunakan helm. Setelah mengalami tabrak lari
kondisi klien telentang dipinggir jalan. Klien tidak mengalami muntah dan
pingsan, klien masih sadar tapi tidak sepenuhnya. Disana banyak orang
tetapi hanya mengerubungi klien dan tidak ada yang menolongnya. Setiap
hari Jumat Pak Ganjar selalu berkeliling di Simpang lima dan Pak Ganjar
melihat klien terkapar di pinggir jalan. Kemudian Pak Ganjar
menolongnya dan klien dibawa ke Panti Wiloso oleh bawahan pak Ganjar.
Lalu setelah di Panti Wiloso klien dirujuk ke RS Tugurejo dan dirawat di

Ruang Anggrek.
3. Terapi/operasi yang pernah dilakukan:
Klien mengatakan belum pernah di operasi sebelum dirawat di RS
Tugurejo
4. Riwayat sebelum sakit
a. Penyakit yang pernah diderita
:
klien mengatakan pernah menderita sakit demam, batuk dan pernah
dirawat dirumah sakit karena mengalami kecelakaan dan menderita
fraktur clavikula sinistra.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit keturunan : Keluarga klien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes militus. .
Penyakit menular
: Keluarga klien mengatakan dalam keluarganya
tidak mempunyai penyakit menular seperti HIV atau AIDS.
5. Genogram :
Keterangan :
= Meninggal
= perempuan
= laki-laki
= tinggal dalam satu rumah
= klien
= pasangan
= keturunan
Klien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara dan masih tinggal bersama
kedua orang tuanya. Keluarga klien masuk dalam kategori keluarga
nuclear family.
B. Pengkajian Keperawatan Dan Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum:
klien terlihat lesu dan lemas, rambut klien kusut, tangan kiri terpasang infus
sejak tanggal 17 April 2015 dan terdapat luka jahitan di atas mulut 3 cm.
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110 / 70 mmhg
Nadi : 94x /menit (kuat, teratur)
Suhu
: 36 , 7 0C (axilla)
RR : 21 X / menit
BB
: 57 kg sebelum sakit
TB : 160 cm
C. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. B1 Pernafasan
Klien Mengatakan tidak ada keluhan pada nafasnya
Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Airway
: Tidak ada sumbatan yang menghalangi jalan nafas.
Pengembangan Dada: simetris, normochest
Frekuensi
: 19x/menit
Irama
: Teratur
Kedalaman
: dangkal
Sifat Pernafasan : Menggunakan pernafasan dada
Kulit Daerah Dada : Lembab, tidak ada jejas
Reflek Batuk
: tidak ada
b. Palpasi
Keadaan Kulit
: Bersih, tidak ada edema dan tidak ada jejas
Ekspansi dada
: Simetris kanan kiri
Kelainan
: Tidak ada kelainan atau nyeri tekan
Taktil fremitus
: tidak terkaji
c. Perkusi
: paru: sonor
d. Auskultasi
: Paru: suara nafas Vesikuler
2. B2 kardiovaskuler
a. Inspeksi
Ictus cordis: tidak nampak
b. Palpasi
CRT: < 3 detik
Odema: tidak terdapat odema pada ekstremitas atas maupun bawah
c. Perkusi
Jantung : pekak
d. Auskultasi
Suara jantung: S1 (Lup) > S2 (Dub)
3. B3 Persyarafan
Kesadaran: composmentis, keadaan umum baik
GCS: E: 4 V: 5 M: 6 nilai total: 15
a. Kepala: klien mengatakan mengalami trauma kepala saat kecelakaan

karena tidak memakai helm
I: tidak nampak adanya lesi , simetris kanan kiri
P: tidak teraba adanya benjolan , jejas
b. Muka
I : wajah klien berminyak dan berkeringat, terdapat luka jahitan di
rahang atas 3 cm
P : kulit kering, terdapat nyeri tekan pada rahang dan mulut
1) Pengkajian persyarafan organ terkait:
a) Nervus V
M: klien terlihat sulit membuka mulut secara penuh apalagi
menggigit sekuat-kuatnya
S: klien masih bisa membedakan rangsangan dingin dan
hangat pada wajah sebelah kanan dan kiri
b) Nervus VII
M: klien mampu mengangkat alis mata dan mengerutkan
mata namun masih terlihat menahan sakit. Klien tidak bisa
bersiul
c) Nervus X
Klien bisa mengucap kata aaaa namun terdengar sengau
dystaria
c. Mata
I : konjungtiva tidak anemis , sclera tidak ikterik , pupil isokor , tidak
ada edema
P : tidak ada nyeri tekan
Penginderaan baik dan lapang pandang baik
d. Hidung
I :simetris kanan kiri , tidak ada polip atau sumbatan yang
menghalangi jalan nafas
e. Mulut
I : bibir kering , klien telah kehilangan gigi atas sebelah kiri 4 buah
dan gigi atas sebelah kanan 1 buah yaitu gigi kelima (geraham),
terjadi hipersalivasi.
P : Mukosa lembab , lidah tidak ada nyeri tekan
f. Telinga
I : tidak ada penumpukan serumen dan tidak ada jejas atau luka
Pendengaran: baik
g. Leher
I : simetris , tidak ada jejas dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
P : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
4. Pola istirahat tidur

Keluhan : Klien mengatakan bisa tidur, dan keluarga klien
mengatakan tidak ada keluhan pada tidur klien.
Pemeriksaan fisik
Lingkaran hitam di kelopak mata : tidak ada lingkaran hitam di kelopak
mata, tapi klien terlihat lelah dan sayu. Klien mengatakan lebih banyak
istirahat.
Waktu tidur :
- Siang
: 3 Jam
- Malam: 7 jam
5. Komunikasi
Keluhan
: klien mengatakan klien bisa berkomunikasi namun
bicaranya kurang jelas.
Klien aktif menjawab pertanyaan meski pelan dan klien termasuk orang
yang terbuka. Klien kadang tidak fokus dan menghindari kontak mata saat
di ajak bicara. klien terlihat bingung saat di wawancara
1)
Mata
I : ada kontak mata, tidak ada edema , sklera terlihat jernih , pupil
2)
isokor , konjungtiva tidak anemis

P : tidak ada nyeri tekan maupun massa
Telinga
I : tidak ada peningkatan serumen
Penginderaan: baik
Lapang pandang: baik
6. B4 perkemihan-eliminasi uri
Keluhan
: klien mengatakan BAB 1 kali selama dua hari.
Intake minum : 1400 /24 jam jenis: susu dan air putih
Produksi urin : 1368 ml/24 jam, frekuensi: 4x sehari
Warna
: kuning muda
Palpasi VU
: teraba lunak dan tidak keras perkusi: timpani
7. Pencernaan-eliminasi alvi
Keluhan: klien mengatakan tidak merasa mual dan muntah
Intake nutrisi: jenis diet
: susu
Porsi makan : setengah gelas habis 180 cc
Frekuensi
: 6x sehari
Klien mengalami disfagia dan tidak terdapat stomatitis
a. Inspeksi
Mulut
: kering
Palatum
: tidak terkaji
Bibir
: sedikit kering dan terdapat luka jahitan di atas bibir 3cm
Gigi
: klien kehilangan gigi atas sebelah kiri 4 buah dan gigi

atas sebelah kanan 1 buah yaitu gigi kelima (geraham)
Lidah
: tidak terkaji
Mukosa
: kering
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Faring
: klien mengalami hipersalivasi
b. Palpasi
abdomen : nyeri tekan di bagian kiri bawah kuadran 8
anus
: tidak terkaji
c. Perkusi
abdomen : pada bagian vesika urinaria terdengar timphani.
Lambung : terdengar timpani
Hepar
: terdengar pekak
d. Auskultasi
Peristaltik usus
: 14x/menit
BAB: 1 x / 2 hari, konsistensi: lembek
A: Antropometri
BB : 57 kg sebelum sakit
TB : 160 cm
IMT: IMT =
BB
TB (m2)
= 57
1,62
= 57 = 22,2
2,56
IMT: kategori normal

B: Biokimia: albumin: 4,6 gr/dL
hematokrit: 35.5 %
hemoglobin: 12.40 gr/dL
C: Clinical sign: kesadaran composmentis, turgor kulit elastis, mukosa
kering, klien terlihat lemas, klien hanya terbaring di
tempat tidur.
D: Diit: susu 1 porsi tidak habis 180 cc sekali minum
8. B6 (tulang, otot, integumen)
Keluhan
: klien mengatakan aktivitasnya terbatas karena pada tangan
kanan klien menderita fraktur dan dibidai
Bentuk tubuh : simetris
Fraktur : klien mengalami fraktur pada tangan kanan

TD
: 110 / 70 mmhg
RR
: 21x/menit
N
: 94x/menit
S
: 36,7 C
Kekuatan otot
ekstremitas atas
Skala mobilitas
5 2
5 5
ektremitas bawah
: tingkat 2 (membutuhkan pengawasan dan bantuan

orang lain)
Skala aktifitas
: 2 membutuhkan pengawasan dan bantuan orang

lain
SKOR
INTERPRETASI
Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK/BAB),

berpindah, kekamar kecil, berpakaian dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari,

kecuali satu dari fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktifitas kecuali mandi dan

satu fungsi tambahan.

kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktifitas kecuali mandi,

berpakaian, kekamar kecil, dan satu fungsi tambahan.

kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan
satu fungsi tambahan.
Ketergantungan pada enam fungsi tersebut.
Lain-Lain
Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi tetapi tidak

dapat diklasifikasikan sebagai C,D dan E.
Integumen:
Klien termasuk dalam skor G
Warna kulit: coklat, Turgor kulit: elastis
Peradangan: tidak ada, Edema: ada, lokasi: di wajah

9. Kebutuhan aman dan nyaman
Keluhan : Klien mengatakan merasa nyeri di rahang atas dan klien
mengatakan merasa aman apabila keluarganya ada disamping
nya dan juga merasa nyaman karena ada petugas medis yang
merawatnya.
P: nyeri bertambah saat saat membuka mulut (minum susu), dan
nyeri berkurang saat diam
S: skala nyeri 6 dari 0-10, skala sedang
T: hilang timbul
Tanda-tanda Vital
:
TD
: 110 / 70 mmhg
N : 94x/menit
RR
: 21X/menit
S : 37c
10. Personal hygiene
Keluhan : Klien mengatakan hanya membersihkan tubuhnya dengan
mengelap menggunakan air hangat yang dilakukan oleh
keluarganya. Klien mengatakan hanya mengganti pakaiannya
1x selama 3 hari, baju klien tampak kusut dan klien
mengatakan kalau dia hanya memakai pakaian yang disukai
karena merasa nyaman.
a. Inspeksi
- rambut
- mulut
: bersih, distribusi merata dan berwarna hitam

: sedikit kering dan tidak ada stomatitis dan terdapat jahitan
di atas bibir.
- telinga
: tidak ada penumpukan serumen, simetris kanan kiri
- genetalia : bersih
- kulit
: elastis
- kuku
: bersih dan rapi
11. Psikososial
Sosial/ interaksi
Dukungan keluarga terhadap klien sangat baik.
Reaksi klien dalam berinteraksi saat pengkajian kooperatif
Perasaan klien saat ini: cemas dan gelisah
Skala HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale) yang dikutip Nursalam
(2003) penilaian kecemasan terdiri dan 14 item, meliputi:
a. Perasaan Cemas firasat buruk, takut akan pikiran sendiri, mudah

tersinggung = 1
b. Ketegangan merasa tegang, gelisah, gemetar, mudah terganggu dan
lesu
=2
c. Ketakutan: takut terhadap gelap, terhadap orang asing, bila tinggal
sendiri dan takut pada binatang besar
=1
d. Gangguan tidur: sukar memulai tidur, terbangun pada malam hari,
tidur tidak pulas dan mimpi buruk
=1
e. Gangguan kecerdasan: penurunan daya ingat, mudah lupa dan sulit
konsentrasi = 0
f. Perasaan depresi: hilangnya minat, berkurangnya kesenangan pada
hobi, sedih, perasaan tidak menyenangkan sepanjang hari = 1
g. Gejala somatik: nyeri pada otot-otot dan kaku, gertakan gigi, suara
tidak stabil dan kedutan otot
=3
h. Gejala sensorik: perasaan ditusuk-tusuk, penglihatan kabur, muka
merah dan pucat serta merasa lemah
=2
i. Gejala kardiovaskuler: takikardi, nyeri di dada, denyut nadi
mengeras dan detak jantung hilang sekejap = 0
j. Gejala pernapasan: rasa tertekan di dada, perasaan tercekik, sering
menarik napas panjang dan merasa napas pendek = 2
k. Gejala gastrointestinal: sulit menelan, obstipasi, berat badan
menurun, mual dan muntah, nyeri lambung sebelum dan sesudah
makan, perasaan panas di perut
=2
l. Gejala urogenital: sering kencing, tidak dapat menahan kencing,
aminorea, ereksi lemah atau impotensi
=1
m. Gejala vegetatif: mulut kering, mudah berkeringat, muka merah,
bulu roma berdiri, pusing atau sakit kepala = 1
n. Perilaku sewaktu wawancara: gelisah, jari-jari gemetar,
mengkerutkan dahi atau kening, muka tegang, tonus otot
meningkat dan napas pendek dan cepat
Total : 19
=2
Cara penilaian kecemasan adalah dengan memberikan nilai dengan

kategori:
0 = tidak ada gejala sama sekali
1 = Satu dari gejala yang ada
2 = Sedang/ separuh dari gejala yang ada
3 = berat/lebih dari gejala yang ada
4 = sangat berat semua gejala ada

Penentuan derajat kecemasan dengan cara menjumlah nilai skor dan item
1-14 dengan hasil:
a.
b.
c.
d.
Skor kurang dari 6 = tidak ada kecemasan.

Skor 7 14 = kecemasan ringan.
Skor 15 27 = kecemasan sedang.
Skor lebih dari 27 = kecemasan berat
Skor penilaian kecemasan klien 19 termasuk kategori sedang

Kontrol emosi
: baik
Pola koping
: adaptif
Gangguan konsep diri : tidak ada

12. Pola spiritual
Keluhan
: Klien mengatakan hanya bisa berdoa, dan keluarga klien

mengatakan karena di rawat dirumah sakit dan nyeri klien
tidak dapat menjalankan ibadah seperti sholat , klien
hanya sekedar berdoa tentang kesembuhan penyakitnya.
13. Pola kerja

Keluhan
: Keluarga klien mengatakan selama di rumah sakit klien
hanya melakukan aktivitas duduk dan tiduran di ranjang

14. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Keluhan
: Klien mengatakan mendengarkan musik untuk
menghibur dirinya karena klien hanya bisa berbaring di
tempat tidur.
15. Kebutuhan belajar
Keluhan
: Klien mengatakan belum banyak mengerti tentang
penyakit dan cara perawatan, keluarga klien mengatakan
banyak belajar tentang penyakit dan cara merawat klien
dari petugas kesehatan yang merawat.
B. Pemeriksaan penunjang
1. Hasil lab darah tanggal 17 April 2015
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Satuan
HEMATOLOGI
Darah rutin
Hemoglobin
12.40 L
13.2-17.3
g/dl
Leokosit
Eritrosit
Hematrokit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
Limfosit
Monosit
Eosinofil absolute
Basofil
Neutrofil
Eosinofil
Glukosa sewaktu
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
Kalium
Natrium
Chlorida
Kalsium
albumin
18.98 H
4.34 L
35.50 L
218
81.80
28.60
34.90
13.40
5.70 L
5.70
0.00 L
88.50 H
5.70 L
0.10
113 H
48 h
25 H
35.0
0.66
4.40
137
109
9.2
4.6
3.8-10.6
4.4-5.9
40-52
150-440
80-100
26-34
32-36
11.5-14.5
25-50
1-6
0.045-0.44
0-1
50-70
2-4
60-100
0-29
0-24
10.0-50.0
0-1.0
3.1-5.1
135-145
96-111
8.4-10.2
3.5-5.2
Ribu
Juta
%
Ribu
Mikro m
Pg
g/dl
%
10 ^mikro m
10 ^mikro m
10^3/ul
%
%
%
mg/dl
u/L
u/L
mg/dl
mg/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dl
g/dl
2. Rontgen pelvis, 23 April 2015

Tak tampak discontinuitas tulang, sacro illiac joint (+), struktur tulang
baik.
Kesan: tak tampak garis fraktur
3. Rontgen thorax
Post internal humerus 1/3 proksimal, posisi baik, garis fraktur minimal
Terapi/pengobatan
No
Jenis obat
Dosis
indikasi
Kontra
indikasi
Jam
08.00
Tgl 20/04/2015
Jam
Jam
Jam
20.00
16.00
24.0
0
Jam
08.00
Tgl 21/04/2015
Jam
Jam
Jam
20.0
16.0
24.0
0
0
0
Jam
08.00
Tgl 22/04/2015
Jam
Jam
Jam
20.0
16.0
24.00
0
0
Ceftriaxone
Ketorolac
Anti nyeri
IV
Ranitidine
Anti mual
IV
Anti
inflamasi
IV
IV
IV
6 mg
Oral
50 mg
oral
5
6
7
8
Metil
4 mg
prednisolon
Mecobalami 500 mg
n
RL
Betahistin
mesilat tab
Dimenhidrin
at tab
Antibiotik
rute
1 gr
Fungsi
IV
ANALISA DATA
No
1
Data
Ds:
- klien mengatakan nyeri di rahang bagian atas
- klien mengatakan sulit bicara dan menelan
P: nyeri bertambah saat menelan dan membuka mulut
Etiologi
agens cidera
fisik
Problem
Nyeri akut
Program
pembatasan
gerak
Hambatan
mobilitas
fisik
Gangguan
muskuluskelet
al
Defisit
perawatan
diri (mandi)
Trauma
Gangguan
menelan
(minum susu), nyeri berkurang saat diam

S: skala 6 dari 0-10, skala sedang
T: hilang timbul
2
-
3
-
4
-
DS:
klien mengatakan pundak sebelah kanan mengalami
fraktur
klien mengatakan pundaknya terasa sakit
klien mengatakan tangan sebelah kananbelum boleh
digerakkan
DO:
tangan kanan klien nampak dibidai
hasil rontgen mengatakan nampak garis fraktur pada
clavikula kanan
klien nampak kesulitan dalam bergerak karena tangan
kanan dibidai
DS:
klien mengatakan hanya membersihkan badannya dengan
cara dikompres dengan air hangat
klien mengatakan hanya ganti baju 1x dalam 2 hari
klien mengatakan sejak masuk rumah sakit tidak pernah
keramas dan gosok gigi
DO:
klien nampak tidak rapi,
badan klien sedikit bau
nampak luka di rahang kanan atas dan tangan kanan klien
nampak dibidai
DS:
klien mengatakan jika membuka dan menutup mulut serta
minum susu saat menelan rahang klien terasa sakit
klien mengatakan hanya bisa makan makanan cair karena
mulutnya hanya bisa membuka sedikit
DO:
klien nampak mengalami hipersalivasi
klien nampak menahan sakit saat minum susu dengan
sedotan
hasil rontgen panoramic menyimpulkan bahwa 5 gigi
klien tanggal terutama di bagian atas kiri
nampak luka jahitan 3 cm di rahang kanan atas
No
5
-
Data
DS:
klien mengatakan cemas tindakan operasi yang akan
dilakukan
Klin mengatakan belum pernah melakukan operasi dan
operasi yang akan dilakukan merupakan operasi yang
pertama baginya
DO: klien terlihat gelisah
Klien terlihat menghindari kontak mata atau tidak fokus
Klien terlihat bingung saat diwawancara
Bibir klien terlihat kering
Klien terlihat lemah
Skor skala HARS 19, kecemasan klien kategori sedang
Etiologi
Status
kesehatan
(hospitalisasi)
Problem
Ansietas
1.
2.
3.
4.
5.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera fisik
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak
Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
Gangguan menelan (disfagia) berhubungan dengan trauma
Ansietas berhubungan dengan status kesehatan
1.
2.
3.
4.
5.
PRIORIOTAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
Gangguan menelan (disfagia) berhubungan dengan trauma
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak
Ansietas berhubungan status kesehatan
Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
INTERVENSI
No
1
Dx kep
Dx 1
Dx 2
Dx 3
Tujuan dan kriteri hasil

Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 1. ajarkan
teknik 1.
masalah nyeri akut dapat berkurang, dg kh:
relaksasi nafas dalam 2.
-klien bisa mengontrol nyeri dengan teknik relaksasi
2. berikan posisi yang
-nyeri berkurang dr 6 ke 2
nyaman (semi fowler) 3.
-klien bisa mengontrol nyeri dan melakukan tehnik 3. pemberian obat sesuai 4.
distraksi secara mandiri
advice dokter
5.
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam 1. anjurkan klien untuk 1.
diharapkan masalah gangguan menelan dapat teratasi
tidak banyak membuka 2.
dengan kriteria hasil:
mulut
-kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
2. kolaborasi dengan ahli
- klien menghabiskan diit susu 6x200 cc
gizi dalam pemberian 3.
diit cair pada klien
3. anjurkan keluarga klien
untuk
menggunakan 4.
bahasa isyarat untuk
berkomunikasi
4. berikan antibiotik
Setelah dilakukan tindakan keperawatn 3x24 jam masalah 1. pantau TTV
1.
2. anjurkan keluarga
hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:
-klien bisa melakukan mobilisasi minimal secara mandiri
untuk mendampingi
2.
seperti berjalan, berpindah.
selama proses
- indeks katz dari G menjadi F
3.
keperawatan
3. bantu klien untuk
4.
berpindah
4. batasi aktifitas fisik
Rasional
untuk mengontrol nyeri
membuat klien merasa
nyaman
Untuk mengurangi nyeri
untuk
mengetahui
perubahan skala nyeri
untuk
mengetahui
perubahan KU klien
mengurangi nyeri
memberikan diit yang
tepat sesuai dengan
keadaan klien
mengurangi
resiko
berambahnya nyeri pada
klien
untuk mencegah adanya
infeksi
untuk
mengetahui
perubahan KU klien
memberikan
kenyamanan pada klien
menghindari resiko jatuh
pada klien
untuk
menghindari
bertambahnya
tingkat
klien
4
Dx 4
Setelah dilakukan tindakan keperawatn 3x24 jam masalah

ansietas teratasi dengan kriteria hasil:
- tingkat ansietas menurun dari sedang menjadi ringan
- skala HARS dari 19 menjadi 14
Dx 5
Setelah dilakukan tindakan keperawatn 3x24 jam masalah

defisit perawatan diri dapat teratasi dengan kriteria hasil:
-klien terlihat bersih dan tidak bau
-klien dan keluarga bisa menerapkan personal hygiene
secara mandiri
1.
2.
3.
4.
5.
Bimbingan antisipasi
Penurunan ansietas
Peningkatan koping
Dukungan emosi
Libatkan keluarga
dalam proses
keperawatan
1. bantu klien dalam

merawat dan
membersihkan diri
2. anjurkan keluarga
untuk mendampingi
dan mengawasi klien
selama proses
keperawatan
3. ajarkan perilaku
merawat diri pada
keluarga klien tanpa
melukai dan
keparahan luka klien

1. Mempersiapkan klien
menghadapi
kemungkinan krisi
situasional
2. Meminimalkan
kekhawatiran,
ketakutan dan
kegelisahan
3. Membantu klien untuk
beradaptasi dengan
stresor
4. Memberikan
penenangan
5. Memberikan
1. membantu
perawatan
diri klien
2. memberikan
3. mengajari keluarga klien
dalam
perawatan
kebersihan diri klien
memperburuk keadaan
klien
IMPLEMENTASI
Hari Pertama
Shift : pagi, 20 April 2015
EVALUASI
No
1
Tanggal / Jam
20 April 2015
Jam 10.45 WIB
Jam 11.00 WIB
DX
Implementasi
Respon Hasil
Dx.
Kep
2,4 mengajarkan
S : Klien Mengatakan merasa 1
manajemen nyeri rileks
O: klien nampak menikmati
(distraksi
lagu yang diputar
mendengarkan
musik)
2
S: klien mengatakan nyerinya
mengkaji
skala
berkurang
nyeri
P: nyeri bertambah saat
Jam 12.00 WIB
Jam 13.00 WIB

Jam 13.30
2
berkolaborasi
dalam pemberian
menelan dan membuka

mulut (minum susu),
nyeri berkurang saat
diam
Q: terasa perih seperti
diiris-iris
R: maxilaris dan
mandibularis
S: skala 5 dari 0-10, skala
sedang
T: hilang timbul
2
O : Klien masih terlihat
menahan sakit
SOAP
S : klien mengatakan nyeri di perut
nya masih terasa sakit
P : saat bergerak
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di perut
S:5
T : hilang timbul
O : Klien masih nampak kesakitan
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
2. berikan posisi yang nyaman
(semi fowler)
3. pemberian obat sesuai advice
dokter
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV
S : klien mengatakan luka nya perih
saat di bersihkan
O : tidak nampak adanya infeksi
A : masalah resiko infeksi belum
TTD
3,4,5
analgetik
antibiotik
dan S: klien mengatakan bersedia

menerima obat yang diberikan
O: klien nampak tenang
menganjurkan
keluarga
untuk
mendampingi
selama
proses
keperawatan
membantu
klien
untuk berpindah
2
membatasi aktifitas
fisik klien
3
berkolaborasi
dengan ahli gizi
dalam pemberian
diit cair untuk
klien
menganjurkan
keluarga
klien
untuk
menggunakan
bahasa
isyarat
untuk
berkomunikasi
menganjurkan
S : Klien mengatakan nyaman

A
bila ada keluarganya terutama
ibunya
O : Klien nampak nyaman
S: klien mengatakan masih
sulit berpindah sendiri
O: klien terlihat ragu dan
menahan sakit saat berpindah
S: klien mengatakan sulit
bergerak dengan leluasa
O: klien terlihat lebih banyak
diam di tempat tidur
S: 3
O: susu telah diberikan 2x600
cc
S:O : bicara klien masih kurang

jelas karena sakit ketika
membuka mulut
teratasi
1. gunakan APD stiap kali
menggunakan
tindakan
keperawatan
2. cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
keperawatan
3. lakukan tekhnik perawatan
luka yang steril
4. ganti dan berikan posisi yang
nyaman
5. berikan
antibiotik/anti
inflamasi
6. perawatan alat tindakan invasi
seperti DC, Infus
S: klien mengatakan belum berani
banyak bergerak
O: klien tampak ragu untuk bergerak
A: masalah defisiensi pengetahuan
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi :
1. jelaskan
setiap
prosedur
tindakan
yang
dilakukan
kepada klien
2. berikan penkes merawat luka
dirumah
3. Ajarkan mobilisasi secara
bertahap
klien untuk tidak

banyak membuka S : Klien mengatakan nyeri
O : Klien tampak gelisah dan
mulut
lemah tidak bisa tidur
1
memberikan posisi
yang
nyaman S: klien mengatakan belum
bisa terlalu banyak bergerak
(semi fowler)
karena sakit
1,2,3
O: klien tampak ragu untuk
,4
bergerak
dengan
berganti
mengukur TTV
posisi
S : klien mengatakan bersedia
di ukur TTVnya
O : S: 36,9 oc
TD: 120/80
4
N: 87x/ menit
RR: 22x/menit
membantu
klien
O : klien composmentis
dalam merawat S : dan
O : keluarga dan klien
4
membersihkan
kooperatif
diri
mengajarkan
perilaku merawat S : diri pada keluarga O : Keluarga dan klien
klien
tanpa kooperatif
melukai
dan
memperburuk
keadaan klien
Shift : siang, 20 April 2015

No
1
Tanggal / Jam
20 April 2015
Jam 14.30 WIB
Jam 15.00 WIB
Jam 15.45
Jam 15.50
DX
Implementasi
Respon Hasil
Dx.
Kep
2,4 mengajarkan
S : Klien Mengatakan merasa 1
manajemen nyeri rileks
O: klien nampak menikmati
(distraksi
lagu yang diputar
mendengarkan
musik)
2
mengkaji
skala
berkurang
nyeri
P: nyeri bertambah saat
menelan dan membuka
mulut (minum susu),
nyeri berkurang saat
diam
Q: terasa perih seperti
diiris-iris
R: maxilaris dan
mandibularis
S: skala 5 dari 0-10, skala
EVALUASI
SOAP
P : saat bergerak
R : di perut
S:7
T : 23 menit hilang timbul
dalam
(semi fowler)
dokter
4. kaji skala nyeri
TTD
Jam 16.00
Jam 16.00
Jam 17.00 WIB
Jam 18.00 WIB

Jam 19.30 WIB
sedang
T: hilang timbul
2
O : Klien tampak rileks
2
S: klien mengatakan bersedia
berkolaborasi
dalam pemberian menerima obat yang diberikan
analgetik
dan O: klien nampak tenang
3,4,5
antibiotik
menganjurkan
bila ada keluarganya terutama
keluarga
untuk
ibunya
mendampingi
O : Klien nampak nyaman
selama
proses
4
keperawatan
membantu
klien S: klien mengatakan masih
untuk berpindah
sulit berpindah sendiri
O: klien terlihat ragu dan
2
menahan sakit saat berpindah
membatasi aktifitas S: klien mengatakan sulit
fisik klien
bergerak dengan leluasa
O: klien terlihat lebih banyak
3
berkolaborasi
diam di tempat tidur
dengan ahli gizi S: dalam pemberian O: susu telah diberikan 2x600
diit cair untuk cc
klien
3
menganjurkan
keluarga
klien
untuk
menggunakan
S:O : bicara klien masih kurang

jelas karena sakit ketika
membuka mulut
5. ukur TTV
saat di bersihkan
A : masalah kerusakan integritas kulit
belum teratasi
1.
gunakan APD stiap kali
menggunakan
tindakan
keperawatan
keperawatan
3. lakukan tekhnik perawatan
luka yang steril
4. anjurkan makan makanan
TKTP
nyaman
6. berikan
antibiotik/anti
inflamasi
7. perawatan alat tindakan invasi
seperti DC, Infus
banyak bergerak
belum teratasi
bahasa
isyarat
untuk
berkomunikasi
menganjurkan
klien untuk tidak
banyak membuka
mulut
memberikan posisi
yang
nyaman
(semi fowler)
1,2,3
,4

di ukur TTVnya
O : S: 36,9 oc
TD: 120/80
N: 87x/ menit
RR: 22x/menit
O : klien composmentis
membantu
klien S : O : keluarga dan klien
dalam merawat
kooperatif
dan
membersihkan
diri
S: mengajarkan
O : Keluarga dan klien
perilaku merawat kooperatif
diri pada keluarga
mengukur TTV
S : Klien mengatakan nyeri

lemah tidak bisa tidur
S: klien mengatakan belum
karena sakit
bergerak
dengan
berganti
posisi
1. jelaskan
setiap
prosedur
tindakan
yang
dilakukan
kepada klien
2. berikan penkes merawat luka
dirumah
bertahap
klien
tanpa
melukai
dan
memperburuk
keadaan klien
Shift : malam, 20 April 2015

No
1
Tanggal / Jam
DX
Implementasi
20 April 2015
Jam 20.45 WIB
Jam 21.00 WIB
1,2
Jam 22.00 WIB
Mengajarkan
manajemen
nyeri
( relaksasi )
Memberikan
posisi nyaman
Berkolaborasi
dalam
memberikan
analgetik
dan
Dx.
Kep
S : Klien Mengatakan nyerinya 1
terasa sakit
O : Klien tampak gelisah
Respon Hasil

dengan posisi nya
O : Klien nampak sedikit
tenang
disuntik
O: klien Nampak kooperatif
EVALUASI
SOAP
P : saat bergerak
R : di perut
S:7
1. ajarkan tehnik relaksasi nafas
TTD
Jam 22.10 WIB
1
-
Jam 04.30
1
-
antibiotik
Mengkaji Skala S : Klien mengatakan nyerinya
Nyeri
sedikit berkurang
lemah
Mengukur TTV S:O: S:37,2 C
N: 93 x/menit
2
TD: 130/80
RR: 25x/ menit
dalam
kepada klien
3. kolaborasi dalam pemberian
analgetik
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV
saat di bersihkan
belum teratasi
1. gunakan APD
3. lalukan perawatan luka dengan
prinsip steril
TKTP
nyaman
antibiotic
7. lakukan perawatan alat invasif
banyak bergerak
belum teratasi
1. jelaskan
setiap
prosedur
tindakan
yang
dilakukan
kepada klien
2. berikan
penkes
tentang
penyakit klien dan pentingnya
berganti
posisi
serta
melakukan mobilisasi
bertahap
Hari ke dua
No
1
Tanggal / Jam
21 April 2015
Jam 07.10 WIB
DX
1
Implementasi
-
Respon Hasil
Menggunakan
S:APD stiap kali O : Klien tampak kooperatif
menggunakan
tindakan
keperawatan
Dx.
Kep
1
EVALUASI
SOAP
P : saat bergerak
R : di perut
TTD
Jam 07.15 WIB
Jam 07.25 WIB
Jam 07.30 WIB
Jam 07.40 WIB
Mencuci tangan S : sebelum

dan O : Klien nampak kooperatif
sesudah
melakukan
tindakan
keperawatan
S : klien mengatakan mengerti
Menjelaskan
dengan
prosedur
yang 2
setiap prosedur dijelaskan
tindakan yang O:
klien
Nampak
dilakukan
mendengarkan dan mengerti
kepada klien
sedikit
berkurang
setelah
Berkolaborasi
disuntik
dalam
O: klien Nampak sedikit lebih
pemberian
analgetik
dan baik
antibiotic
2
-
S: klien mengatakan nyeri saat

lukanya dibesihkan dan diganti
Melakukan
balut.
perawatan luka O: tidak Nampak adanya
dengan prinsip peradangan dan tanda-tanda
steril
infeksi pada luka klien.
S:5
O : Klien masih nampak masih
menahan sakit
dalam
kepada klien
analgetik
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV
saat di bersihkan
belum teratasi
1. gunakan APD
prinsip steril
TKTP
nyaman
Jam 08.30 WIB
Jam 09.00 WIB
Jam 09.15 WIB
1,2
Jam 09.30 WIB
Jam 10.00 WIB
S: O: infuse dan DC terpasang

dengan baik, tidak Nampak
Perawatan alat adanya infeksi.
invasi
yang
terpasang
seperti DC dan
masih terasa sakit
infus
O: klien Nampak mengikuti
instruksi.
Mengajarkan
tehnik relaksasi
S: klien mengatakan nyaman
nafas dalam
dengan
posisinya
sekarang( terlentang)
O: klien Nampak ragu untuk
berganti posisi karena masih
Memberikan
takut nyerinya bertambah.
posisi nyaman
Mengajarkan
mobilisasi
secara bertahap
S:klien mengatakan bersedia

berganti posisi secar pelanpelan.
dan bersedia berganti posisi
dari
terlentang
menjadi
semifowler.
mengikuti saran dan mengerti
tentang pentingnya berganti

antibiotic
Jam 12.00 WIB
1,2
Jam 12.15 WIB
posisi dan mobilisasi.

O:
klien
nampak
memperhatikan dan bersedia
Memberikan
sara
yang
penkes tentang mengikuti
dianjurkan.
pentingnya
berganti posisi
S: dan melakukan
O : S: 36,6 oc
mobilisasi
TD: 110/90
secara bertahap N: 85x/ menit
RR: 24x/menit
Mengukur TTV
S : Klien mengatakan nyerinya

ada pada skala 5
O : Klien tampak masih
menahan sakit dan lemah.
Mengkaji Skala
Nyeri

No
Tanggal / Jam
DX
Implementasi
Respon Hasil
EVALUASI
Dx.
21 April 2015
Jam 14.30 WIB
Memberikan
penkes
penyakit
Kep
S : Klien Mengatakan sedikit 1
tentang mengerti tantang penyakitnya
P : saat bergerak
Klien
tampak
R : di perut
memperhatikan.
S:5

Jam 15.00 WIB
dengan posisi nya

1,2

tenang dan nyaman

-
Memberikan
posisi
nyaman
(semi fowler)
Jam 15.45 WIB
S: O: klien Nampak kooperatif

dalam
S:O: S: klien mengatakan bersedia
Jam 15.50 WIB

klien dan apa yang menyebabkan dia
(ileus obstruktif) sakit.

O
:
SOAP
disuntik
kepada klien
2
analgetik
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV
TTD
S:
1,2
Jam 16.00 WIB
Menggunakan
klien
mengatakan
akan
makan makanan yang banyak
APD stiap kali mengandung tinggi protein

O: klien Nampak menerima
menggunakan
saran dengan baik
tindakan
2
keperawatan
Jam 16.00 WIB

-
di ukur TTVnya
O : S: 36,9 oc
Mencuci tangan
TD: 130/100
sebelum
dan N: 87x/ menit
RR: 26x/menit
sesudah
melakukan
tindakan
1
Jam 17.00 WIB
keperawatan
Berkolaborasi
dalam
analgetik
1
Jam 18.00 WIB
dan
antibiotic
Mengajurkan

belum teratasi
1. gunakan APD
2. cuci tangan
sebelum
dan
prinsip steril
4. anjurkan makan
makanan

TKTP
nyaman
karena sakit
bergerak
memberikan


-
saat di bersihkan
posisi
dengan
berganti
antibiotic
Jam 19.30 WIB
makan makanan
yang TKTP
Mengukur TTV
Mengkaji Skala
Nyeri
Mengajarkan
mobilisasi
secara bertahap
-

banyak bergerak
belum teratasi
1. jelaskan
tindakan
setiap
prosedur
yang
dilakukan
kepada klien
2. berikan
penkes
tentang
penyakit dan pentingnya ganti

posisi dan mobilisasi
3. Ajarkan mobilisasi
secara
bertahap
Shift : malam 21 April 2015
No
1
Tanggal / Jam
21 April 2015
Jam 20.45 WIB
DX
1
Implementasi
-
Mengajarkan
manajemen
nyeri
Dx.
Respon Hasil
Kep
S : Klien Mengatakan nyerinya 1
terasa sakit
EVALUASI
SOAP
P : saat bergerak
TTD
( relaksasi )
Jam 21.00 WIB
1,2
Jam 22.00 WIB
Jam 22.10 WIB
Jam 04.30
Memberikan
posisi nyaman

dengan posisi nya
tenang

Berkolaborasi
disuntik
dalam
memberikan
analgetik
dan
antibiotik
Mengkaji Skala sedikit berkurang
Nyeri
lemah
1
-

R : di perut
S:6
dalam
kepada klien
analgetik
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV
Mengukur TTV
S:O: S:37,2 C
N: 93 x/menit
TD: 130/80
RR: 25x/ menit

saat di bersihkan
belum teratasi
1. gunakan APD
prinsip steril
TKTP

nyaman
antibiotic
banyak bergerak
teratasi
P: pertahankan intervensi
Hari ke tiga
No
1
Tanggal / Jam
22 April 2015
Jam 07.10 WIB
Jam 07.15 WIB
DX
1
Implementasi
-
Menggunakan
APD stiap kali
menggunakan
tindakan
keperawatan
Mencuci tangan
sebelum
dan
sesudah
melakukan
tindakan
keperawatan
Respon Hasil
S:O : Klien tampak kooperatif
S:O : Klien nampak kooperatif
S : klien mengatakan mengerti
dengan
prosedur
yang
dijelaskan
O:
klien
Nampak
mendengarkan dan mengerti
Dx.
Kep
1
EVALUASI
SOAP
P : saat bergerak
R : di perut
S:5
O : Klien masih nampak masih
menahan sakit
TTD
Jam 07.25 WIB
3
-
Jam 07.30 WIB
2
-
Jam 07.40 WIB
2
-
Jam 08.30 WIB
2
-
Jam 09.00 WIB
Jam 09.15 WIB
1,2
Menjelaskan
setiap prosedur
tindakan yang
dilakukan
kepada klien

sedikit
berkurang
setelah
disuntik
O: klien Nampak sedikit lebih
baik
S: klien mengatakan nyeri saat

Berkolaborasi
lukanya dibesihkan dan diganti
2
balut.
dalam
O: tidak Nampak adanya
pemberian
analgetik
dan peradangan dan tanda-tanda
infeksi pada luka klien.
antibiotic
S: O: infuse dan DC terpasang
Melakukan
dengan baik, tidak Nampak
perawatan luka
adanya infeksi.
dengan prinsip
steril
masih terasa sakit

Perawatan alat O: klien Nampak mengikuti
invasi
yang instruksi.
terpasang
seperti DC dan
S: klien mengatakan nyaman
infus
dengan
posisinya
sekarang( terlentang)
Mengajarkan
3
tehnik relaksasi O: klien Nampak ragu untuk
berganti posisi karena masih
nafas dalam
takut nyerinya bertambah.
dalam
(semi fowler)
dokter
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV
saat di bersihkan
belum teratasi
1. gunakan APD
prinsip steril
TKTP
nyaman
antibiotic
banyak bergerak
Jam 09.30 WIB
Jam 10.00 WIB
3
-
Jam 12.00 WIB
1,2
Jam 12.15 WIB
Memberikan
posisi nyaman
S:klien mengatakan bersedia

berganti posisi secar pelanpelan.
dan bersedia berganti posisi
dari
terlentang
menjadi
semifowler.
S: klien mengatakan
mengikuti saran dan
tentang pentingnya
Mengajarkan
posisi dan mobilisasi.
mobilisasi
O:
klien
secara bertahap memperhatikan dan
Memberikan
mengikuti
sara
penkes tentang
dianjurkan.
pentingnya
berganti posisi
dan melakukan
S: mobilisasi
o
secara bertahap O : S: 36,6 c
TD: 110/90
Mengukur TTV N: 85x/ menit
RR: 24x/menit
Mengkaji Skala
bersedia
mengerti
berganti
nampak
bersedia
yang

ada pada skala 5
O : Klien tampak masih
menahan sakit dan lemah.
belum teratasi
1. jelaskan setiap prosedur
tindakan yang dilakukan
kepada klien
2. berikan penkes tentang
penyakit dan pentingnya
ganti rugi dan mobilisasi
Ajarkan mobilisasi secara bertahap
Nyeri

No
Tanggal / Jam
DX
22 April 2015
Jam 14.30 WIB
Jam 15.00 WIB
1,2
Jam 15.45 WIB
Implementasi
Jam 15.50 WIB
2
-
Respon Hasil
Dx.
Kep
Memberikan
S : Klien Mengatakan sedikit 1
penkes tentang mengerti tantang penyakitnya
penyakit klien dan apa yang menyebabkan dia
(ileus obstruktif) sakit.
O
:
Klien
tampak
memperhatikan.
Memberikan
posisi nyaman dengan posisi nya
(semi fowler)
tenang dan nyaman
S: Menggunakan
APD stiap kali
menggunakan
tindakan
keperawatan
S:O: Mencuci tangan
sebelum
dan
sesudah
EVALUASI
SOAP
P : saat bergerak
R : di perut
S:
dalam
(semi fowler)
dokter
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV
saat di bersihkan
TTD
Jam 16.00 WIB
melakukan
tindakan
keperawatan
1,2
-
Jam 16.00 WIB
Jam 17.00 WIB
Jam 18.00 WIB
Jam 19.30 WIB
Berkolaborasi
dalam
memberikan
analgetik
dan
antibiotic
Mengajurkan
makan makanan
yang TKTP
Mengukur TTV

disuntik
S: klien mengatakan akan
makan makanan yang banyak
mengandung tinggi protein
O: klien Nampak menerima
saran dengan baik
di ukur TTVnya
O : S: 36,7 oc
TD: 120/80
N: 86x/ menit
RR: 26x/menit

sudah berkurang dengan skala
4
Mengkaji Skala O : Klien tampak lebih baik
Nyeri
karena sakit
O: klien tampak aktif untuk
Mengajarkan
bergerak
dengan
berganti

belum teratasi
1. gunakan APD
prinsip steril
TKTP
nyaman
antibiotic
mobilisasi
secara bertahap
posisi
Implementasi
Dx.
Respon Hasil
Kep
S : Klien Mengatakan sudah 1
bisa
mengontrol
dan
melakukan tehnik relaksasi
secara mandiri
Shift : malam 22 April 2015

No
1
Tanggal / Jam
DX
22 April 2015
Jam 20.45 WIB
Jam 21.00 WIB
1,2
Jam 22.00 WIB
Mengajarkan
manajemen
nyeri
( relaksasi )
Memberikan
posisi nyaman
Jam 22.10 WIB
1
-

dengan posisi nya
O : Klien nampak lebih tenang

Berkolaborasi
disuntik
dalam
memberikan
analgetik
dan
antibiotik
Mengkaji Skala sedikit berkurang dengan skala 2
3
Nyeri
EVALUASI
SOAP
P : saat ditekan bergerak
R : di perut
S : 3 dari 0-10
O : Klien Nampak lebih baik dan
sedikit menahan sakit
A : masalah nyeri akut teratasi
P : pertahankan intervensi :
dalam
kepada klien
analgetik
4. kaji skala nyeri
TTD
O : Klien tampak lebih baik

Jam 04.30
1
-
Mengukur TTV
S:O: S:36,5 C
N: 83 x/menit
TD: 100/80
RR: 27x/ menit
5. ukur TTV
saat di bersihkan
teratasi
P : pertahankan intervensi :
1. gunakan APD
prinsip steril
TKTP
nyaman
antibiotic

ASUHAN KEPERAWATAN Kelompok

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

ASUHAN KEPERAWATAN Kelompok

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. I DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR

PROGAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

: Pukul 08.00 WIB

: Kelompok (Rina, Syafa, Fina, Nazarudin)

A. Data pasien dan penanggung jawab

Lalu setelah di Panti Wiloso klien dirujuk ke RS Tugurejo dan dirawat di

Nadi : 94x /menit (kuat, teratur)

C. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Kepala: klien mengatakan mengalami trauma kepala saat kecelakaan

4. Pola istirahat tidur

isokor , konjungtiva tidak anemis

: klien mengatakan BAB 1 kali selama dua hari.

: teraba lunak dan tidak keras perkusi: timpani

: sedikit kering dan terdapat luka jahitan di atas bibir 3cm

: klien kehilangan gigi atas sebelah kiri 4 buah dan gigi

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

: klien mengalami hipersalivasi

IMT: kategori normal

Fraktur : klien mengalami fraktur pada tangan kanan

: tingkat 2 (membutuhkan pengawasan dan bantuan

: 2 membutuhkan pengawasan dan bantuan orang

Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK/BAB),

Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari,

Kemandirian dalam semua aktifitas kecuali mandi dan

Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari,

Kemandirian dalam semua aktifitas kecuali mandi,

Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari,

Ketergantungan pada enam fungsi tersebut.

Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi tetapi tidak

Peradangan: tidak ada, Edema: ada, lokasi: di wajah

: bersih, distribusi merata dan berwarna hitam

a. Perasaan Cemas firasat buruk, takut akan pikiran sendiri, mudah

Cara penilaian kecemasan adalah dengan memberikan nilai dengan

4 = sangat berat semua gejala ada

Skor kurang dari 6 = tidak ada kecemasan.

Skor penilaian kecemasan klien 19 termasuk kategori sedang

Gangguan konsep diri : tidak ada

: Klien mengatakan hanya bisa berdoa, dan keluarga klien

13. Pola kerja

: Keluarga klien mengatakan selama di rumah sakit klien

hanya melakukan aktivitas duduk dan tiduran di ranjang

2. Rontgen pelvis, 23 April 2015

(minum susu), nyeri berkurang saat diam

PRIORIOTAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tujuan dan kriteri hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatn 3x24 jam masalah

Setelah dilakukan tindakan keperawatn 3x24 jam masalah

1. bantu klien dalam

keparahan luka klien

Jam 11.00 WIB

Jam 12.00 WIB

Jam 13.00 WIB

menelan dan membuka

dan S: klien mengatakan bersedia

S : Klien mengatakan nyaman

S:O : bicara klien masih kurang

klien untuk tidak

Shift : siang, 20 April 2015

Jam 15.00 WIB

Jam 17.00 WIB

Jam 18.00 WIB

S:O : bicara klien masih kurang