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Insuficiencia respiratoria
crnica. Etiopatogenia. Clnica.
Diagnstico
L. Diab Cceres, E. Vzquez Espinosa, C. Marcos y R.M. Gmez Punter
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Disnea
La insuficiencia respiratoria es una situacin caracterizada por la incapacidad del aparato respiratorio para mantener un intercambio gaseoso correcto. Su diagnstico se realiza mediante gasometra arterial que muestra una PaO2 menor de 60 mm Hg y una PaCO2 igual o mayor a 45 mm Hg respirando aire ambiente. Existen mltiples causas de la insuficiencia respiratoria crnica que se originan en los diferentes elementos que forman parte del aparato respiratorio. Los sntomas de la
insuficiencia respiratoria crnica derivan de la hipoxemia y la hipercapnia como: disnea, hipertensin arterial secundaria a la vasoconstriccin sistmica, hipertensin arterial pulmonar, agitacin y
cefalea; en fases avanzadas aparece coma hipercpnico, poliglobulia, cor pulmonale y fenmenos
tromboemblicos. Otras pruebas complementarias para su diagnstico son pruebas funcionales
respiratorias, pruebas de imagen, pruebas de esfuerzo, poligrafa respiratoria y polisomnografa.
- Gasometra arterial
- Hipoxemia
- Hipercapnia
Keywords:
Abstract
- Dyspnea
Respiratory failure is a condition characterized by the inability of the respiratory system to maintain
a proper gas exchange. Its diagnosis is performed using an arterial blood gas test, which shows
PaO2 levels < 60 mm Hg and PaCO2 levels 45 mm Hg while breathing ambient air. There are
numerous causes of chronic respiratory failure (CRF), which result from the various elements that
are part of the respiratory apparatus. The symptoms of CRF result from hypoxemia and hypercapnia
and include dyspnea, arterial hypertension secondary to systemic vasoconstriction, pulmonary
arterial hypertension, agitation and headache. In advanced phases, hypercapnic coma,
polyglobulia, cor pulmonale and thromboembolic phenomena can occur. Additional tests for
diagnosing CRF include functional respiratory tests, imaging tests, stress tests, respiratory
polygraphy and polysomnography.
Concepto
La insuficiencia respiratoria (IR) se define como aquella situacin en la que el aparato respiratorio es incapaz de realizar un
adecuado intercambio gaseoso para mantener las necesidades
metablicas del organismo. En esta situacin, el pulmn no
consigue oxigenar adecuadamente la sangre arterial y, en ocasiones, tampoco logra eliminar correctamente el CO2 arterial.
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Sangre reducida que vuelve
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desde los tejidos
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Presin de oxgeno en la sangre (PO2) (mm Hg)
Sangre oxigenada
que sale de los
pulmones
Volmenes (%)
aire ambiente a nivel del mar2, podemos afirmar que nos encontramos ante una situacin de IR.
Segn la curva sigmoide de la disociacin de la oxihemoglobina (fig. 1), se ha observado que pequeas disminuciones
en la PaO2 por debajo de 60 mm Hg van a producir grandes
descensos en la saturacin de la hemoglobina, afectando as a
la oxigenacin tisular. Sin embargo, por encima de 80 mm Hg
no se observan modificaciones sustanciales de la saturacin
de la hemoglobina. De ah que se haya establecido como
punto de corte para la definicin de IR una PaO2 menor de
60 mm Hg.
Los niveles normales de PaCO2 se encuentran entre
35-45 mm Hg. Un valor superior a 45 mm Hg se define como
hipercapnia y es considerado un dato sugerente de hipoventilacin alveolar, mientras que un valor inferior a 35 mm Hg se
define como hipocapnia y sugiere hiperventilacin.
Otro parmetro importante en la definicin de la IR es el
gradiente alveolo-arterial de O2 (GA-aO2) que orienta sobre
la integridad o no del parnquima pulmonar. Sus valores
normales oscilan entre 5-13 mm Hg.
fraccin inspirada de oxgeno (FiO2)5. Los mecanismos fisiopatolgicos implicados son analizados a continuacin.
Hipoventilacin alveolar
Etiopatogenia
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TABLA 1
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PaO2 < 60 mm Hg
PaCO2
> 45 mm Hg
35-45 mm Hg
pH
< 35 mm Hg
IR aguda
global
> 7,45
IR aguda
parcial
7,35-7,45
HCO3
< 7,35
IR crnica
global
> 24
24
IR crnica
parcial
Fig. 2. Clasificacin de la insuficiencia respiratoria segn la gasometra arterial. IR: insuficiencia respiratoria; PaCO2: presin arterial de CO2.
la va area provocan desigualdades en el cociente ventilacin-perfusin que con el tiempo producen IR hipoxmica
con un GA-aO2 aumentado.
En fases iniciales se intenta compensar provocando
broncoconstriccin pulmonar y vasoconstriccin de las unidades alveolares mal ventiladas.
Ejemplos de patologas pulmonares que presentan relacin V/Q baja son la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y el asma o, en el lado opuesto, la embolia pulmonar cursa con una relacin V/Q alta, ya que son unidades
bien ventiladas pero mal perfundidas.
Efecto shunt
Factores desencadenantes
Aquellas situaciones clnicas caracterizadas por defectos en la
pared torcica, como la cifoescoliosis, o bien enfermedades
neuromusculares presentan hipoventilacin alveolar que
participa en la aparicin de IRC; en las infecciones respiratorias consolidantes o el edema agudo de pulmn (EAP),
donde los alveolos estn ocupados por un material diferente
al aire, disminuye la ventilacin de estas unidades respiratorias mantenindose bien perfundidas, por lo que se produce
el conocido efecto shunt, otro factor que contribuye a la situacin de IRC. Enfermedades con obstruccin al flujo areo como la fibrosis qustica, las bronquiectasias, la EPOC o
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Manifestaciones clnicas
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Complicaciones
Las complicaciones de la IRC derivan de la enfermedad de
base y de los mecanismos compensadores. Tal y como se ha
referido en el apartado de las manifestaciones clnicas, los
mecanismos de compensacin mantenidos durante largos
perodos de tiempo pueden provocar complicaciones. Algunos ejemplos se enumeran a continuacin.
Cor pulmonale
Debido a la vasoconstriccin de la circulacin pulmonar derivada de la hipoxemia, se produce un fallo cardaco derecho
que puede desembocar en la aparicin de EAP. Para su diagnstico es necesaria la realizacin de un electrocardiograma
(ECG) que nos permita orientar la causa del EAP, una radiografa de trax que puede mostrar un patrn alveolar, ndulos confluentes algodonosos de bordes mal definidos, con
distribucin lobar o segmentaria (perihiliar, en alas de mariposa). Adems de otros signos radiolgicos relacionados
con la causa subyacente como cardiomegalia, edema intersticial, lneas B de Kerley (septo interlobulillares visibles; lneas
rectas, cortas y horizontales en los senos costofrnicos), lneas A de Kerley (rectas, apuntan al hilio pulmonar), derrame pleural (si es unilateral suele ser derecho) y redistribucin
vascular7.
Policitemia
Es un intento de compensacin de la hipoxemia mediante el
aumento de la eritropoyetina renal que conlleva a la forma-
cin de glbulos rojos, y secundariamente provoca un aumento de la viscosidad de la sangre favoreciendo la aparicin
de fenmenos tromboemblicos.
Acidosis respiratoria
Consecuencia de la hipercapnia y de la incapacidad del rin
para compensar la situacin mediante la retencin de bicarbonato.
Diagnstico
Para el diagnstico de la IRC hay que tener en cuenta las
manifestaciones clnicas anteriormente descritas y los datos,
imprescindibles, obtenidos en la GA. El diagnstico etiolgico necesitar de la realizacin de pruebas de funcin respiratoria, pruebas de imagen, pruebas de esfuerzo, poligrafa
respiratoria y polisomnografa, entre otros (fig. 3).
Gasometra arterial
Muestra, en los pacientes con IRC, una PaO2 en sangre arterial menor de 60 mm Hg acompaada o no de una PaCO2
igual o mayor a 45 mm Hg respirando aire ambiente y a
nivel del mar. Esta exploracin es bsica para el diagnstico
de la IRC, ya que nos proporciona informacin de la integridad del funcionamiento de la ventilacin y la consiguiente oxigenacin tisular. Adems permite conocer la situacin del equilibrio cido-base, la saturacin de la
hemoglobina y el lactato.
Normal o hipocpnica
PaCO2 35-45 mm Hg
Gasometra arterial
Hipercpnica
PaCO2 > 45 mm Hg
Normal
Espirometra
Hipoventilacin alveolar
Obstructivo
IRC
Anormal
EPOC /asma
Enfermedades
pulmonares intersticiales
Rx de trax
Difusin CO disminuida
Restrictivo
Prueba de esfuerzo
Toracgenas
Polisomnografa
Fig. 3. Enfoque diagnstico de insuficiencia respiratoria crnica. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IRC: insuficiencia respiratoria crnica; PaCO2:
presin arterial de CO2; Rx: radiografa.
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5
Capacidad
inspiratoria
(CI)
3
2
1
Capnometra
Tambin se puede determinar de forma no invasiva e indirecta la PaCO2 a travs del anlisis de CO2 transcutneo o en
el aire espirado. Se utiliza para monitorizar la VA en la ventilacin mecnica no invasiva o durante el sueo.
Capacidad
pulmonar
total
(CPT)
Pulsioximetra
Es una manera indirecta y no invasiva de determinar la cantidad de oxgeno disuelta en plasma (PaO2) en funcin de la
determinacin transcutnea de la saturacin de hemoglobina
por el oxgeno (SaO2). Una saturacin de O2 del 90 % se
corresponde con una PaO2 de 60 mm Hg.
En determinadas situaciones, como cambios de temperatura o pH arterial, la pulsioximetra puede ser poco sensible en
la determinacin del correcto intercambio gaseoso. Hay ciertos factores que desplazan a la izquierda la curva de disociacin de la hemoglobina, dificultando as la liberacin de O2 a
los tejidos; estos factores son la disminucin de la temperatura,
la presencia de alcalosis respiratoria, el dficit de CO2 y el
descenso de 2-3 difosfoglicerato. Sin embargo, es de gran utilidad para observar la modificacin de la saturacin con el esfuerzo o el nivel de oxigenacin durante el sueo.
Capacidad
vital
(CV)
4
Volumen (l)
Capacidad
residual
funcional
(CRF)
Tiempo (s)
Fig. 4. Volmenes pulmonares.
Tomada de Genuth S8.
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Obstructivo
Restrictivo
Mixto
4
2
2
Flujo
4
4
6
8
6
0
8
0
Volumen
Fig. 5. Ejemplos de las 3 curvas espiromtricas.
Tomada de Agust Garca-Navarro A, et al10.
Bibliografa
2.
3.
4.
5.
Criterios pronsticos
El pronstico de la IRC va a depender de la enfermedad de
base que la origine, siendo peor cuando la IR se asocie a hipercapnia.
6.
7.
8.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
9. rr
10.
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