You are on page 1of 74

WOUND ASSESSMENT

Konsep Dasar Keperawatan Luka

Adi Subrata, M.Kep


SI Ilmu Keperawatan FIKES UMMGL 2015

5 Basic Skills of Wound Caring


1. Anfis integumentum

2. Memahami 3 tahapan
proses penyembuhan
luka (inflamasi,
proliferasi dan maturasi)
3. Pengkajian luka
4. Cleansing Luka
5. Memilih topikal terapi

Kelenjar
minyak

Batang rambut

Urat saraf
Penerima
sensor
Kelenjar
keringat
Serabut saraf
sensor

Vena
rambut

Arteri

Akar

Folikel rambut

5 MAIN OBJECTIVES
1.

Mendapatkan informasi yang relevan


tentang pasien dan luka

2.

Memonitor proses penyembuhan luka

3.

Menentukan program perawatan luka


pada pasien

4.

Mengevaluasi keberhasilan perawatan

5.

Memudahkan perawat untuk


mensistematiskan intervensi yang
dimulai dari pengkajian

Efek GULA DARAH TINGGI


A.

Neuropati sensorik (baal, kurang


peka terhadap stimulan invasif)

B.

Neuropati motorik (kelemahan


otot, atropi)

C.

Neuropati otonom (kaki kering et


causa defisit fungsi kelenjar
keringat)

D.

Disfungsi Sel darah putih

Gambaran Luka Kronis

MONITORING OBSERVATION INSPECTION

Daily monitoring of a
patient skin,
observation the
dressing, especially if
dressing stay in place
for several days
Documentation :

Dressing dry and intact,


surrounding skin within
normal limits

HOLISTIC ASSESSMENT
Identitas, RPS, RPD
2. Etiology
3. Duration of the wound /
age
4. Factor that impede
healing
1.

1. ETIOLOGY. Ex:Dekubitus/ulkus DM
Kerusakan jaringan kulit akibat adanya penekanan antara jaringan lunak dengan daerah
tulang yang menonjol pada support surface yang keras, dalam jangka waktu yang
panjang dan terus menerus

ETIOLOGY : LUKA DIABETIKUM

Penyebab kejadian : kombinasi dari gangguan


vaskular, peripheral neuropathy dan peningkatan
faktor resiko infeksi pada penderita
Luka kronis yang sulit proses penyembuhannya

2. Duration of wound

The age of the


wound

Guidelines for
pressure ulcer and
arterial wounds that
has not improve, 2
4 weeks recommend
biopsy

3. Factor that impede healing

Comorbid condition
(malignancies, diabetics, etc)

Medications
(chemotherapy, corticosteroid)

Decreasse oxygeation and


tissue perfussion
Alteration in nutrition and
hydration
Psychosocial barriers
(Family factors, financial, etc)

Wound Location

Betes Jensen Wound Assessment


1. Ukuran luka

8.

Jumlah eksudat

2. Kedalaman luka

9. Warna kulit sekitar luka

3. Tepi luka

10. Jaringan edema

4. GOA

11. Pengerasan jaringan tepi

5. Tepi jaringan nekrosis

12. Jaringan granulasi

6. Jumlah jaringan nekrosis

13. Jaringan epitelisasi

7. Tipe Eksudat

Bates-Jensen Wound
Assessment Tool.pdf

(1)Ukuran dan (2)kedalaman luka


Pengkajian 2 dimensi (Panjang x lebar)

Metode WOUND TRACING


Menggunakan plastic transparan

DIGITAL WOUND IMAGING


(Aranz Medical Silhoutte Mobile)

Pengukuran luka 3D
Panjang x lebar x kedalaman

Pengukuran kedalaman luka

(3)Tepi luka

Tepi luka yang baik adalah halus,


tipis dan lunak.
Tepi luka yang tebal harus
ditipiskan, yang kasar harus
dihaluskan, yang kotor harus
dibersihkan dan yang keras harus
dilunakkan.
Luka
akan
mengalami
penyembuhan yang optimal jika
sekitar luka utuh, tidak bengkak,
tidak kemerahan, tidak nyeri, tidak
mengeras, tidak sianosis.

(4)GOA/cavity/undermining/sinus

Mengkaji GOA

(5)Tipe jaringan nekrosis


Wajib dihilangkan
Kerusakan
jaringan sebagai
efek defisit
oksigen
Jenis: Slough,
black necrosis

Maggot Debridement Therapy

Maggot Debridement Therapy

Raynaud Phenomenon

Raynaud PHENOMENON in LUPUS

(6)Jumlah jaringan nekrosis

(7)Tipe eksudat
Eksudatcairan
hasil
reaksi
inflamasi
ekstravaskular
dengan
berat jenis tinggi (diatas
1.020)
dan
seringkali
mengandung air, elektrolit,
nutrient,
mediator
inflamasi, trombosit, enzim
pencerna protein, growth
factor

Tipe eksudat

Tipe eksudat

Tipe eksudat

(8)Jumlah eksudat

Kategori jumlah eksudat

Warna kulit
sekitar luka

(9)Warna kulit
sekitar luka

KULIT SEKITAR LUKA / PERIWOUND SKIN


a.

b.

c.
d.

Gatal
Maserasi (Kulit terus menerus dalam keadaan basah. Kulit menjadi
lebih lunak, berubah warna menjadi putih, dan dapat dengan mudah
terinfeksi oleh bakteri dan jamur)
Peripheral edema
hiperpigmentasi

(10)Jaringan edema

Faktor pencetus edema pada luka kronis

Faktor pencetus edema pada luka kronis

(11)Pengerasan tepi luka


Pengerasan tepi luka adalah
permasalahan tersendiri saat
pengkajian luka karena jika hal
tersebut dibiarkan luka ketika
sembuh
akan
menjadi
hipergranulasi.

Maka dari itu solusinya bisa


dengan dilunakkan terlebih
dahulu
kemudian
bisa
dilakukan cutting pada area
yang berlebih

Pengerasan tepi luka


Kegagalan penutupan terjadi
jika tepi luka :
a.

Peripheral Edema

b.

Nekrosis

c.

infeksi

Pengkategorian wound induration


1 = Tidak ada
2= Pengerasan < 2 cm di sebagian
kecil sekitar luka
3= Pengerasan 2-4 cm menyebar <
50% di tepi luka

4= Pengerasan 2-4 cm menyebar >


50% di tepi luka
5= Pengerasan > 4 cm di seluruh
tepi luka

wound induration

(12)Jaringan granulasi
SKORING
1= kulit utuh atau stage 1

2= terang 100 % jaringan granulasi


3= terang 50 % jaringan granulasi

4= granulasi 25 %
5= tidak ada jaringan granulasi

Jaringan Granulasi
Jaringan
granulasi
adalah
jaringan fibrosa yang terbentuk dari
bekuan darah sebagai bagian dari
proses penyembuhan luka
Ciri: berwarna merah, lembab,
lembut jika disentuh, dan memiliki
penampilan yang bergelombang

Jaringan Granulasi
Pembentukan granulasi berfungsi
a. untuk
menyuplai
vitamin,
mineral, glukosa, dan asam amino
ke fibroblas
b. Untuk
memaksimalkan
pembentukan kolagen
c. Untuk
membebaskan
jaringan
dari nekrosis, benda asing, dan
infeksi sehingga mempercepat
penyembuhan

Warna dasar luka


a. Red
: granulasi (merah cerah) /
epitelisasi (merah muda)

b. Yellow : Kuning, lembek menempel di


area kulit sebagai dampak kematian
bakteri di area luka. Sifat avaskuler,
KKI (kontaminasi, kolonisasi, infeksi)
c. Black :
Hitam,
dihilangkan, KKI.

keras,

wajib

(13)Jaringan epitelisasi
1 =100 % epitelisasi
2 = 75 % - 100 % epitelisasi

3 = 50 % - 75% epitelisasi
4 = 25 % - 50 % epitelisasi

5 = < 25 % epitelisasi

Epitelisasi (Fase Proliferasi)


Fibroblas mengeluarkan
keratinocyte growth factor
(KGF) yang berperan dalam
stimulasi mitosis sel epidermal.
Keratinisasi akan dimulai
dari pinggir luka dan akhirnya
membentuk
barrier
yang
menutupi permukaan luka
Ciri: warna merah muda, mulai
terjadi penutupan luka

BAU TIDAK SEDAP / ODOR

Bau dapat disebabkan


oleh adanya
kumpulan bakteri
yang menghasilkan
protein

Apocrine sweat glands


(kaki, ca mamae,
ketiak)

CA MAMAE

CA CERVIX

CA CERVIX

TANDA INFEKSI ?

Proses inflamasi /
peradangan yang
memanjang :
kemerahan (rubor),
odema (tumor), nyeri
(dolor), panas (kalor),
functio laesa (defisit
fungsi organ)

Cara Pengambilan Kultur


a.
b.
c.
d.
e.
f.

Siapkan alat pengambilan kultur dan balutan


Cuci tangan
Buka balutan luka lama
Cuci luka dengan larutan normal saline JANGAN antiseptik
Keringkan dengan kasa steril
Tunggu sampai eksudat keluar

g.

Lakukan pengambilan sampel kultur dengan


mengusap zig zag sebanyak 10 kali usapan yang
mewakili seluruh area luka

h.

Sampel dikirim ke lab, jika tertunda pengiriman harus


disimpan dalam almari es / suhu dingin

Cara Pengambilan Kultur

Pengambilan Kultur

Pengambilan Kultur

WOUND PAIN

An unpleasant
sensory and
emotional
experience with
tissue damage
Hypnonursing
management : pain
relief

Wong Baker FACES