FORMATO DE ACTUALIZACION DE DATOS (ESCALAFN INTERNO)

(DECLARACION JURADA DATOS)

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada. La Direccin de la Institucin Educativa tomar
en cuenta la informacin consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; as como solicitar la
acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las
acciones administrativas que correspondan.

I.

DATOS PERSONALES:

APELLIDO PATERNO

EDAD

APELLIDO MATERNO

ESTADO
CIVIL

FECHA DE
NACIMIENTO
DI
ME
A
A
S
O

LUGAR DE NACIMIENTO

CASADO

PAIS

SOLTERO

PERU

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

SEXO
F

NOMBRES

DISTRITO

DOCUMENTOS
M

TIPO DOC

IDIOMA

N DOCUMENTO

COD. MODULAR

AUTOGENERADO ESSALUD

DNI
PASAPORTE
TELFONOS / CORREO ELECTRONICO (Con letra tipo imprenta)

TELEFONO
FIJO

MOVI / CLARO / OTROS

RPM / PRC / OTROS

DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

TELFONO EN CASO DE EMERGENCIA

TELEFONO
FIJO

CELULAR

CELULAR

NOMBRE DEL FAMILIAR

DOMICILIO RENIEC (Tal como se indica en el DNI)

DIRECCION

NOMBRE DE
ZONA

DEPART. INTERIOR MZ

REFERENCIA

DISTRITO

LOTE

KM

PROVINCI
A

BLOC
K

ETAPA

DEPARTAMENTO

DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)

DIRECCION

NOMBRE DE
ZONA

DEPART.

REFERENCIA

INTERIO
R

MZ

DISTRITO

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LOTE

KM

PROVINCI
A

BLOC
K

ETAPA

DEPARTAMENTO

REGIMEN PENSIONARIO
ONP

NOMBRE DE LA AFP

FECHA DE
INGRESO

COD. CUSPP

SI CAMBIO DE AFP A ONP

INDIQUE LA FECHA

AFP
PERSONA CON
DISCAPACIDAD (*)

SI

REGISTRO
CONADIS

NO

(*) En caso que la opcin marcada sea S, se deber adjuntar copia simple de RD de CONADIS.
TIPO DE SERVIDOR
NOMBRADO

CONTRATADO

CARGO ACTUAL

GRUPO OCUPACIONAL

TIEMPO DE
SERVICIOS
OFICIALES
(NOMBRADO/A
)

TIEMPO DE
SERVICIOS DE
CONTRATA

Aos/meses/das

DOCENTE
POR
HORAS

ESCALA
MAGISTERIAL

HORAS

DOCENTE
DE AULA

Aos/meses/das

HORAS

TIEMPO DE
SERVICIOS EN
LA II.EE.

MODALIDAD

Aos/meses/das

NIVEL
EBR, EBE, EBA

INIC. PRIM. SEC.

REGIMEN LABORAL

G. N 276

LEY N 29944

II.

LEY N 24029

OTROS

LICENCIAS:

ENTIDAD QUE
EMITE LA
RESOLUCION

III.

LEY N 20530

N DE
FECHA DE LA
RESOLUCION RESOLUCION

I.E.

CARGO

C/G

S/G

FECHA FECHA
DE
DE
INICIO TERMINO

MOTIVO DE
LA LICENCIA

FORMACION ACADMICA Y PROFESIONAL:

(Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido).

TIPO
FORMACION

N DE TITULO /
DIPLOMA DE
GRADO

ESPECIALIDAD O
MENCIN
ACADMICA

ESTUDIOS
CONCLUIDOS

DOCTORADO

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FECHA DE
EXPEDICION

CENTRO DE
ESTUDIOS /
LUGAR

MAESTRIA
LICENCIATURA
SEGUNDA
ESPECIALIDAD
PROFESIONAL
UNIVERSITARIO
SUPERIOR NO
UNIVERSITARIA
BACHILLER
ESTUDIOS
TECNICOS

IV.

ESTUDIOS DE ESPECIALIZACION:

(Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros) cursados en los ltimos 5 aos.

DESCRIPCIN

V.

INSTITUCIN
CERTIFICADOR
A

TIPO DE
PARTICIPACION

FECH
A DE
INICIO

FECHA
DE
TERMIN
O

HORAS
LECTIVAS

CONOCIMIENTOS INFORMATICOS:

CONOCIMIENTOS

BASICO

INTERMEDIO

AVANZADO

BASICO

INTERMEDIO

AVANZADO

OFIMTICA
TIC
Otros:

VI.

IDIOMAS:

(Agregue ms filas si es necesario)

IDIOMAS
CASTELLANO
QUECHUA
INGLES
OTRO:

VII.

PUBLICACIONES:

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NOMBRE DE LA
EDITORIAL, REVISTA
O MEDIO DE
DIFUSION

VIII.

TIPO DE
PUBLICACIO
N

TITULO DE
PUBLICACIO
N

GRADO DE
PARTICIPACION

LUGA
R

FECHA DE LA
PUBLICACIO
N

N DE
REGISTRO

MERITOS, FELICITACIONES Y RECONOCIMIENTOS:

La informacin debe de ingresarse en orden cronolgico (De los ltimos 05 aos)

N
RESOLUCION

IX.

FECHA DE
RESOLUCION

MOTIVO DEL MERITO, FELICITACION Y/O

RECONOCIMIENTO

ENTIDAD QUE EMITE LA

RESOLUCION

ACUMULACION DE AOS DE ESTUDIOS Y RECONCIMIENTO POR ESTUDIOS DE MAESTRIAS:

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N
RESOLUCION

X.

FECHA DE
RESOLUCION

FECHA DE INICIO Y FIN DE

ESTUDIOS

INSTITUTO Y/O UNIVERSIDAD

REGISTRO DE ASCENSOS:

N RESOLUCION

FECHA DE
RESOLUCION

FECHA EN QUE SURTE EFECTO LA

RESOLUCION

NIVEL, ESCALA AL QUE

ASCIENDE

Declaro que la informacin proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su verificacin y/o contrastacin.

Huella Digital

_____________________________________________________
(Firma)

Nombres y Apellidos: ..
DNI:

Huancavelica, ... de diciembre del 2015.

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