CARTA SOLICITANDO ALTERAO DE CORRETOR(A) INDICADO(A)

SEGURADORA LDER DOS CONSRCIOS DO SEGURO DPVAT S/A

Rua Senador Dantas, n 74 - 5 andar
Centro - Rio de Janeiro/RJ
CEP: 20031-205
ASSUNTO: DESTITUIO E INDICAO DE CORRETOR (A) DE SEGUROS
Prezados Senhores,
Eu,_________________________________________, pessoa jurdica de direito privado/pessoa fsica,
CNPJ/CPF n:_________________________, venho por meio desta solicitar junto Seguradora Lder
DPVAT, que o(a) Corretor(a) abaixo discriminado seja responsvel pela administrao do Seguro
DPVAT dos veculos de transporte coletivo de passageiros de minha propriedade.
Dessa forma, peo a destituio de qualquer outro(a) corretor(a) que tenha sido indicado anteriormente.
Dados Corretor(a) Indicado(a)
CORRETOR (A):_____________________________________________________
CPF / CNPJ N: _____________________________________________________
CDIGO SEGURADORA LDER-DPVAT N :____________________________
CDIGO SUSEP CORRETOR (A) N:____________________________________
Atenciosamente,
Assinatura:__________________________________________________________
Local/data:______________________________, ___________________________
OBS.: A assinatura deve ser do(s) responsvel (is) pela administrao da empresa ou proprietrio do
veculo, podendo ser um procurador. Em qualquer caso a assinatura deve ser com firma reconhecida e a
data (assinatura) no pode ser inferior a 3(trs) meses da data de protocolo de recebimento nesta
Seguradora. Todos os campos devero ser preenchidos corretamente.