SOLICITUD DE ENTREGA DE REPORTE DE SINIESTROS EPS

FECHA

LLENAR CON LETRA IMPRENTA LEGIBLE

1. INFORMACIN DE LA PLIZA

Pliza N

Producto de Seguro:

Contratante:

Vigencia de Pliza:

2. INFORMACIN BSICA DEL TITULAR DE PLIZA O QUIEN SOLICITA ENTREGA DE INFORMACIN

Apellido Paterno:
Nombres:

Apellido Materno:
Tipo de doc. :

DNI

CE

PASAPORTE

Indique a continuacin el correo electrnico en el cual autoriza el envo de notificaciones vinculadas con la presente solicitud.

Correo Electrnico:
3. INFORMACIN BSICA DE DEPENDIENTE(S) MAYOR(ES) DE EDAD QUE AUTORIZA(N) ENTREGA DE INFORMACIN
Apellido Paterno:
Nombres:

Apellido Materno:
Tipo de doc. :

DNI

CE

PASAPORTE

Firma del Asegurado:

Apellido Paterno:
Nombres:

Apellido Materno:
Tipo de doc. :

DNI

CE

PASAPORTE

Firma del Asegurado:

Apellido Paterno:
Nombres:

Apellido Materno:
DNI

Tipo de doc. :

CE

PASAPORTE

Firma del Asegurado:

4. INSTRUCCIONES PARA HACER EJERCER SUS DERECHOS
Ley N 29733 - Ley de Proteccin de Datos Personales

De conformidad con lo establecido en la Ley N 29733 - Ley de Proteccin de Datos Personales y su Reglamento, quienes
suscriben el presente documento quedan informados y dan su consentimiento libre, previo, expreso, inequvoco e informado a
RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD, para la transferencia (entrega) sin limitacin alguna de su informacin
personal de salud, consistente en el detalle de atenciones y diagnsticos mdicos, o a quien el titular designe. La informacin que
ser proporcionada ser aquella que obre en poder de RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD desde el inicio de la
vigencia de la Pliza hasta la fecha de emisin del presente documento.
Es necesario que complete la informacin solicitada en el presente formulario, adjuntando una fotocopia del Documento de
Identidad del titular y cada uno de sus Asegurados dependientes. En caso de actuar mediante Representante Legal, se deber
presentar el documento Autorizacin de Entrega de Reporte de Siniestros EPS.

Firma del titular

SOLICITANTE