FORMATO NICO DE POSTULACIN

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de DECLARACIN JURADA. La Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administraci
informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma
omitido, ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas y/o penales que corresponda

TIPO DE
CONTRATO

NMERO Y NOMBRE DEL PROCESO

DL. 1057- CAS ( )

DL. 728 ( )

1.

DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

LUGAR DE NACIMIENTO
( PAS /DEPARTAMENTO)

DOMICILIO ACTUAL
FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa)

EDAD
DIRECCIN

DISTRITO

DOCUMENTOS
TIPO
DNI

N DOCUMENTO

N RUC

N BREVETE

CARN DE EXTRANJERA

NMERO DE TELEFONO
FIJO:

CORREO ELECTR

CELULAR:

2. FORMACIN EDUCATIVA (Seale el grado acadmico o nivel de estudios mximo obtenido)

GRADO ACADMICO O NIVEL DE ESTUDIOS
OBTENIDO / CICLO

ESPECIALIDAD

CENTRO DE ESTUDIOS

FECHA DE EXPEDICIN DEL GRADO O

TTULO (MES/AO)

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

3. ESTUDIOS DE POSGRADO Y/O ESPECIALIZACIN (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)

DESCRIPCIN

INSTITUCIN

INICIO
(mm/aa)

FIN
(mm/aa)

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

4. CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS Y/U OTROS REQUISITOS SOLICITADOS EN EL PERFIL: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria)

1)

4)

2)

5)

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

5. CONOCIMIENTOS INFORMTICOS E IDIOMAS: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria, indique el nivel mximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZ
INFORMTICA
WORD

EXCEL

IDIOMAS
POWER POINT

1) INGLS
2)

1)
OTROS (ESPECIFIQUE)
2)
(Puede insertar ms filas si lo requiere)

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

6. EXPERIENCIA LABORAL: De la ms reciente a la ms antigua y de acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria. Considerar slo la experiencia en los ltimos 10 ao
NOMBRE DE LA
ENTIDAD

REA

CARGO

FUNCIONES PRINCIPALES

FECHA DE INICIO
(DIA/MES/AO)

FECHA DE FIN
(DIA/MES/AO)

TIEMPO DE
SERVICIO (AOMES-DIAS)

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

7. OTROS DATOS
CUENTA CON COLEGIATURA
VIGENTE?

SI ( ) NO (

POSEE DISPONIBILIDAD
INMEDIATA?

SI ( )NO (

CUENTA CON DISPONIBILIDAD PARA LABORAR EN

HORARIOS RORATIVOS?

SI ( )

NO (

TIENE DISPONIBILIDAD PARA VIAJAR AL INTERIOR DEL PAIS?

SI ( )

NO (

POSEE REGISTRO DE DISCAPACIDAD DE

CONADIS?

SI ( )

NO (

N DE COLEGIATURA:

9. DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA

ESTADO Ley 26771 y DS 021-2000-PCM DL 728 / DL. 1057 Y DS. 075-2008-PCM(CA

8. ANTECEDENTES

Trabaja o ha trabajado anteriormente en SUNAT?

SI ( )

NO (

Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesin, para contratar con el
Estado o para desempear funcin pblica?

Participa o ha participado en alguna Modalidad Formativa en SUNAT? Si es

afirmativa seale cual:
Programa Prcticas Pre- Profesionales (
)
Programa Prcticas Profesionales
(
)
Programa Capacitacin Laboral Juvenil (
)

SI ( )

NO (

Declara percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de locacin de servicios,
asesoras o consultoras, o cualquier otra doble percepcin o ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la
actividad docente y la percepcin de dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empres
pblicas, o por ser miembro nicamente de un rgano colegiado?

Tiene Familiares Directos dentro del 4to grado de consanguinidad y 2do de afinidad (cnyuge,
conviviente, padre, madre, hijo, hermanos, nietos, abuelos, tios, hermanos de padres, sobrinos,
hijos de hermanos, primos hermanos, padrastro, madrasta, hijastro, suegros, yernos, nueras,
hermanastros, cuados) trabajando en SUNAT?
De ser afirmativo seale nombre y parentesco:
_______________________________________________

SI ( )

NO (

Declara tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y por razn de matrim
o por unin de hecho, con los funcionarios de direccin y/o personal de confianza de la SUNAT que gozan de la
facultad de nombramiento y contratacin de personal o tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de
seleccin?

Se encuentra inscrito en el Registro Nacional de Sanciones de Destitucin y

Despido - RNSDD?

SI ( )

NO (

Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las disposiciones legales y
reglamentarias sobre la materia? Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS)

Se encuentra dentro del Registro de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM?

SI ( )

NO (

Cuenta con antecedentes penales, policiales y/o judiciales?

SI ( )

NO (

10. DECLARACION JURADA DE LABORAR EN ENTIDADES PUBLICAS LEY N27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General / Resolucin de Contraloria N0120-2000-CG
He brindado servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s):

Nombre de la Entidad

Direccin

Perodo de Servicio:
INICIO

Perodo de
Servicio:
FIN

Cargo(s)
Desempeado(s)

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, marque:
No he prestado servicios en la Administracin Pblica ( )

Firmo la presente DECLARACIN JURADA en seal de conformidad y de cumplimiento con TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria as como declaro contar con la
requisitos y ACEPTO que en caso se detecte que he omitido, ocultado o consignado informacin falsa, la Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria proceder
penales que correspondan.
Ciudad de ......................................, del ao ........................; del mes de ............................... del da ........
DNI: ...............................................

FIRMA: ..................................................................................

MATO NICO DE POSTULACIN

ACIN JURADA. La Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria tomar en cuenta la

rificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha
, se proceder con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

NMERO Y NOMBRE DEL PROCESO

ESTADO CIVIL

DOMICILIO ACTUAL
PROVINCIA

DEPARTAMENTO

DOCUMENTOS
N BREVETE

CATEGORA

CORREO ELECTRNICO

do)
MRITO OBTENIDO (TERCIO, QUINTO SUPERIOR U
OTROS)

, Diplomados, Especializaciones u otros)

FECHA DE
CERTIFICACIN (mm/aa)

HORAS LECTIVAS

FIL: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria)

4)
5)

n la convocatoria, indique el nivel mximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)

NIVEL
1) INGLS
2)
(Puede insertar ms filas si lo requiere)

os sealados en la convocatoria. Considerar slo la experiencia en los ltimos 10 aos.

CONTRAPRESTACI
N MENSUAL

POSEE REGISTRO DE DISCAPACIDAD DE

CONADIS?

SI ( )

NO (

TIPO DE
CONTRATO

MOTIVO DE
CESE

ACREDITA SER LICENCIADO DE LAS

FUERZAS ARMADAS?

SI ( )

NO (

9. DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL

ESTADO Ley 26771 y DS 021-2000-PCM DL 728 / DL. 1057 Y DS. 075-2008-PCM(CAS)
Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesin, para contratar con el
Estado o para desempear funcin pblica?

SI ( )

NO (

Declara percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de locacin de servicios,
asesoras o consultoras, o cualquier otra doble percepcin o ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la
actividad docente y la percepcin de dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empresas
pblicas, o por ser miembro nicamente de un rgano colegiado?

SI ( )

NO (

Declara tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y por razn de matrimonio
o por unin de hecho, con los funcionarios de direccin y/o personal de confianza de la SUNAT que gozan de la
facultad de nombramiento y contratacin de personal o tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de
seleccin?

SI ( )

NO (

Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las disposiciones legales y
reglamentarias sobre la materia? Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS)

SI ( )

NO (

el Procedimiento Administrativo General / Resolucin de Contraloria N0120-2000-CG

Motivo del Cese: marque con un aspa "X"

A. Renuncia
D. Por incapacidad

B. Destitucin
E. Reorganizacin

C. Falta Grave
F. Despido

G. Renuncia con Incentivos:

a) Econmicos
b) Impedimento de Ingreso H. Trmino de
o Reingreso a la
Contrato
Administracin Pblica
c) Cuantos aos
inhabilitado:

I. Cese por Bajo

Rendimiento Laboral

TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria as como declaro contar con la acreditacin correspondiente a dichos
in falsa, la Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria proceder con las acciones administrativas y/o
penales que correspondan.

., del ao ........................; del mes de ............................... del da ........

...

FIRMA: ..................................................................................