Certificat dadmission en soins psychiatrique la demande d'un tiers Urgences-Serveur 2011

Demande d'admission sur demande d'un tiers

Je soussign(e)
NOM
Prnom
Adresse complte

________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
n(e) le
________________________________

________________________________
profession
________________________________
agissant en tant que
________________________________
(lien de parent ou nature des relations avec le malade)
demande, conformment larticle (prciser):
L.3212-1 (SPDT dispositif de droit commun)
L.3212-3 (SPU dispositif durgence en cas de risque grave datteinte lintgrit du
malade)
Retranscrire de faon manuscrite la phrase suivante :
ladmission en soin psychiatriques dans un tablissement rgi par larticle 3222.1 du
code de la sant publique de la loi du 5 juillet 2011 de :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Mme ou M (NOM, Prnom) ________________________________
n(e) le
________________________________

________________________________
fils de
________________________________
et de
________________________________
(nom de jeune fille de la mre)
domicili(e)
________________________________
profession
________________________________
Cerificat tabli ______________ , le ________________
(adresse) (date et heure)

Signature

______________

Pice d'identit du malade

(prciser) carte nationale d'identit permis de conduire passeport
n________________ dlivr le ________________ ________________.
Pice d'identit du demandeur
(prciser) carte nationale d'identit permis de conduire passeport
n________________ dlivr le ________________ ________________.