RESUME PASIEN

Nama pasien : An. Fitria Nur

Umur / TL

: 1 tahun 11 bulan / 4 September 2011

Alamat

: Kenanti RT 003 / RW 001 Dukuh Seti Pati

Orang tua

: Tn. Uryanto / Ny. Mariani

Diagnosis

: DE : PJB asianotik
DA : ASD II besar 10 13,6 mm
DF : Gagal jantung Ross III

Keluhan Utama :
RPS :
Sejak usia 1 bulan orang tua mengeluhkan anak sering batuk dan pilek, kadang
disertai dengan demam. Orang tua juga mengeluhkan berat badan anak sulit naik,
riwayat menetek terputus-putus (+), riwayat berkeringat banyak saat menetek (+).
+ usia 4 minggu anak tampak biru dan sesak, orang tua memeriksakan anak ke dokter
spesialis anak di RS Elisabeth Semarang, dinyatakan jantung bocor. Saat ini anak
datang untuk dilakukan catheterisasi jantung.
Anak merupakan anak ketiga, lahir dari ibu G3P0A2, 31 tahun, hamil 32 minggu, ANC
(+) di bidan, riwayat ANB (-), riwayat penyakit kehamilan (-), riwayat trauma (-),
lahir di bidan, secara spontan, langsung menangis, biru-biru (-), kuning (-), kejang (-).
Sebelum kehamilan ibu dinyatakan menderita infeksi TORCH dan dilakukan
pengobatan selama 3 bulan.
RPK :
Tidak ada anggota keluarga sakit jantung bawaan.
Riwayat Perinatal:
Penderita merupakan anak ketiga, kehamilan pertama dan kedua mengalami abortus,
lahir 32 minggu, lahir secara sectio caesaria atas indikasi lilitan tali pusat, ditolong
dokter di RSB Kusuma Semarang, riwayat penyakit kehamilan (-), anak menangis
lemah, biru-biru (-), BBL: 1450 gram, PB: lupa.

Riwayat Sosial Ekonomi:

Ayah bekerja sebagai wiraswasta, ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga. Biaya
pengobatan menggunakan JAMKESDA.
Kesan : sosial ekonomi kurang.
Pemeriksaan Fisik:
An. Perempuan, 1 tahun 11 bulan
KU

: sadar, nafas spontan (+) adekuat, takipneu (-), sianosis (-), kurang aktif

HR =

144

Regular isi / tegangancukup

x/menit

RR =

32

x/mnt

37,

TV

1
Kepala :Mata : anemis (-), ikterik (-)
Hidung: napas cuping (-)
Mulut : bibir sianosis (-), Tonsil T1-1, hiperemis (-)
Dada

: Simetris, retraksi (-), ictus cordis tak melebar

Cor

: BJ I normal, BJ II wide fixed split

Pulmo : SD vesikuler +/+, ST hantaran -/-, ronkhi-/-, wheezing -/Abdomen

: datar, supel, BU (+) N

Hepar : tak teraba

Lien

: S0

Extremitas:
Sianosis
Akraldingin
Cap. Refill

Superior
+/+
-/<2

Inferior
+/+
-/<2

Status Gizi:
An.Perempuan 1 tahun 11 bulan, BB: 6,4 kg, TB: 72,5 cm

WAZ

: -5,08 SD

HAZ

: -4,64 SD

WHZ : -4,38 SD
Kesan : Malnutrisi kronis, perawakan sangat pendek
Hasil pemeriksaan darah:
Hb
Ht
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
LED 1 jam
LED 2 jam
Plasma Protrombin Time
-

Waktu Protrombin

- PPT Kontrol
Partial Thromboplastin Time
-

Waktu Thromboplastin

- APTT Kontrol
Trombin Time
-

Trombin Time

- Trombin Timr (kontrol)

GDS
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Chlorida
Calsium
HBsAg
Waktu Perdarahan
Waktu Pembekuan

11,9 gr%
36,2 %
4,47 juta/mmk
26,6 pg
80,9 fL
32,9 g/dL
11,4 ribu/mmk
355 ribu/mmk
8,00 mm
20,00 mm
11,5 detik
10,9 detik
34,2 detik
33,0 detik
14,5 detik
15,4 detik
99 mg/dl
23 mg/dl
0,37 mg/dl
145 mmol/L
4,2 mmol/L
100 mmo/L
2,51 mmol/L
0,05 (NEGATIF)
3,00 menit
10,30 menit

Konsul THT ( 13 Agustus 2013)

Kesan : saat ini tidak didapatkan kelainan di bidang THT
EKG
Kesan: normo sinus rythm, normal axis, right ventricle hypertrophy

Echocardiografi (5 Maret 2013)

Atrial situs solitus
AV-VA concordans
Muara v pulmonalis normal
Dilatasi RA dan RV
ASD II besar 10-13,6 mm
MR (-), TR (-), PR (-), AR (-)
PS (-)
Vegetasi (-)
Kesan:

ASD II besar 10-13,6 mm

X-foto thorax
Cor

: CTR= 64%
Pinggang jantung tamapak mendatar, main bronchus kiri terangkat
Retrokardiak space tak menyempit, retrosternal space menyempit

Pulmo : Corakan vaskuler meningkat disertai plethorae

Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru
Hemidiafragma kanan setinggi kosta 9 posterior
Sinus kostofrenikus kanan-kiri lancip
Kesan:

Cardiomegali (LV, LA)

Gambaran plethorhae

Assessment

DE : PJB asianotik
DA : ASD II besar 10-13,6 mm
DF : Gagal jantung Ross III

Terapi :

Furosemid 3 mg/ 12 jam

Captopril 3 mg/ 12 jam