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Antrag auf Erteilung eines nationalen Visums

Krkes pr viz kombtare (viz D)

Foto
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ngjitse.

Dieses Antragsformular ist unentgeltlich


Ky formular jepet falas

1. Angaben zum Antragsteller/zur Antragstellerin T dhnat e aplikuesit/es


Name (Familienname) / Mbiemri
Frhere(r) Familienname(n) / Mbiemri i mparshm

YUYUYUY
Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr)
Datlindja (dita/muaji/viti)

Vorname(n) / Emri (Emrat)

GUYUYUYU
Geburtsort / Vendi i lindjes

25.03.1999

Geburtsland / Shteti i lindjes

Mazedonien

Tetovo
Derzeitige Staatsangehrigkeit(en)
Shtetsia aktuale

Frhere Staatsangehrigkeit(en)
Shtetsia e mparshme

Maz.

Mazedonien
Familienstand / Gjendja civile
ledig i/e pamartuar

Geschlecht / Gjinia

X mnnlich

X verheiratet seit i/e martuar qysh prej 25.05.1555

mashkullore

eingetragene Lebenspartnerschaft seit


martes ndrmjet personave t gjinis s njejt

weiblich
femrore

geschieden seit i/e divorcuar qysh prej


verwitwet seit i/e ve qysh prej
Art des Reisedokuments (genaue Bezeichnung)
lloji i dokumentit t udhtimit (emrtim i sakt)
X Reisepass / Pasaport
Dienstpass / Pasaport zyrtare
Diplomatenpass / Pasaport diplomatike
sonstiger amtlicher Pass (Servicepass) / Pasaport tjetr zyrtare
Sonstiges Reisedokument (bitte nhere Angaben):
Pasaport tjetr (ju lutemi pr t dhna m konkrete):
Nummer des Reisedokuments / Numri i pasaports

G01212121
Ausstellungsdatum
Lshuar m dt.

Gltig bis
E vlefshme deri m dt.

11.11.2000

Ausgestellt durch
Lshuar nga

14.14.1414

MVR

Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument Nr. / Leja e qndrimit ose dokument i barasvlershm nr.
Gltig bis zum / I vlefshm deri m dt.
Aktuelle Anschrift und Erreichbarkeit Adresa aktuale dhe kontakti
Strae, Hausnummer / Rruga, numri

Rruga kl Nr. 25
Postleitzahl, Ort / Numri postal, vendi

E-Mail-Adresse / Adresa elektronike (E-mail)

Telefonnummer / Nr. i telefonit

Mobilfunknummer / Celulari

1200

070252525

Reserviert fr amtliche
Eintragungen
Rezervuar pr shnime
zyrtare

2. Angaben zur Ehegattin/zum Ehegatten/zur Lebenspartnerin/zum Lebenspartner


Bashkshorti/ja / partneri/ja e jets
Name (Familienname) / Mbiemri
Frhere(r) Familienname(n) / Mbiemri i mparshm

Mbiemri
Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) /
Datlindja (dita/muaji/viti)

Vorname(n) / Emri (Emrat)

Emri
Geburtsort / Vendi i lindjes

25.25.2656

Geburtsland / Shteti i lindjes

Tetovo

Mazedonien

Derzeitige Staatsangehrigkeit(en) / Shtetsia aktuale

Frhere Staatsangehrigkeit(en) / Shtetsia e mparshme

Mazedonien
Wohnort / Vendbanimi

1200 Tetovo

3. Angaben zu Kindern der Antragstellerin/des Antragstellers (auch Kinder ber 18 Jahre)


Fmijt e aplikuesit (edhe mbi 18 vjet)
Name (Familienname)
Vorname(n)
m/w
Geburtsdatum und ort
Mbiemri
Emri (Emrat)
m/f
Datlindja dhe vendlindja

Staatsangehrigkeit
Shtetsia

Wohnort
Vendbanimi

4. Angaben zu den Eltern der Antragstellerin/des Antragstellers T dhna pr prindrit e aplikuestit


Name (Familienname)
Vorname(n)
Geburtsdatum und ort
Staatsangehrigkeit
Mbiemri
Emri (Emrat)
Datlindja dhe vendlindja
Shtetsia

Wohnort
Vendbanimi

Vater / Babai

Mbiemri

Emri

15.12.1454

Mazedonien

Tetovo

Emri

21.12.1455

Mazedonien

Tetovo

Mutter / Nna

Mbiemri

Angaben auf dieser Seite sind auch erforderlich, wenn die betreffenden Personen im Ausland verbleiben.
T dhnat n kt faqe jan t domosdoshme edhe nse personat n fjal ngelin n shtetin e tyre am.

5. Haben Sie sich bereits frher in der Bundesrepublik Deutschland aufgehalten?


A keni qndruar m hert n Gjermani?

ja / po

nein / jo

Falls ja, Angabe der Zeiten und Aufenthaltsorte der letzten fnf Aufenthalte (Monat/Jahr):
Nse po, t dhna mbi kohn dhe vendet e qndrimit pr pes qndrimet e fundit (muaji/viti):
von / nga dt.
bis / deri m
in / n
von / nga dt.

bis / deri m

in / n

von / nga dt.

bis / deri m

in / n

von / nga dt.

bis / deri m

in / n

von / nga dt.

bis / deri m

in / n

6. Vorgesehener Aufenthaltsort in der Bundesrepublik Deutschland


Qndrimi i parapar n Republikn Federale t Gjermanis
Strae, Hausnummer (sofern bekannt)
Postleitzahl, Ort
Rruga, numri (nse e dini)
Numri postal, vendi (qyteti)

Strasse Nr. 145

145454 Qyteti

Wie werden Sie untergebracht sein? Ku do t jeni i vendosur?


Einzelzimmer / dhom me nj kravat
Zimmern / banes me
dhoma
X Wohnung mit
Sammelunterkunft / banim kolektiv
Sonstiges (bitte erlutern) / tjetr (ju lutemi sqaroni):

7. Wird stndiger Wohnort auerhalb der Bundesrepublik Deutschland beibehalten?


A do t ngel edhe m tej vendbanimi i prhershm jasht Gjermanis?
Falls ja, wo? / Nse po, shnoni adresn e sakt?

ja / po

ja / po

X nein / jo

nein / jo

8. Sollen Familienangehrige mit einreisen? A do t udhtojn bashk me ju antar t tjer t familjes?


Falls ja, welche? / Nse po, cilt?

9. Zweck des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland Qllimi i qndrimit n Gjermani


Erwerbsttigkeit / Punsim
Studium / Studime
Au-Pair / Au pair
Sprachkurs / Kurs gjuhe
X Familiennachzug / Bashkim familjar
Sonstiges (bitte erlutern) / Tjetr (ju lutem sqaroni):
Ggf. beabsichtigte Erwerbsttigkeit / evtl. punsimi i synuar:
Ich beabsichtige, mich nicht lnger als zwlf Monate im Bundesgebiet aufzuhalten und beantrage ein Visum mit einer Gltigkeit fr den
gesamten Aufenthaltszeitraum.
Planifikoj t qndroj jo m shum se 12 muaj n Republikn Federale t Gjermanis dhe aplikoj pr viz q mbulon tr kohn e qndrimit
tim.

10. Referenzen in der Bundesrepublik Deutschland (z. B. Arbeitgeber, Studienanstalt, Verwandte)


Referencat n Republikn Federale t Gjermanis (p.sh. pundhnsi, fakulteti, antar t familjes)
Strae, Hausnummer / Rruga, numri

Postleitzahl, Ort / Numri postal, vendi

Telefon-/Mobilfunknummer / Nr. i telefonit /celulari

E-Mail-Adresse / Adresa elektronike (E-mail)

11. Erlernter und (sofern abweichend) ausgebter Beruf


Shkollimi i kryer dhe profesioni aktual

Profesioni

12. Beabsichtigte Dauer des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland


Kohzgjatja e synuar n Republikn Federale t Gjermanis
von / nga dt.
bis / deri m

13. Aus welchen Mitteln wird der Lebensunterhalt bestritten?


Si do t mbulohen shpenzimet e jetess?
Besteht Krankenversicherungsschutz fr die Bundesrepublik Deutschland?
A posedoni sigurim shndetsor pr Republikn Federale t Gjermanis?

14. Sind Sie vorbestraft? A keni qen i dnuar m hert?


Falls ja, a) in der Bundesrepublik Deutschland:
Nse po, a) n Gjermani:
Wann und wo?
Grund der Strafe
Kur dhe ku?
Shkaku i dnimit

b) im Ausland / b) n botn e jashtme:


Wann und wo?
Kur dhe ku?

Grund der Strafe


Shkaku i dnimit

Ehefrau
X

ja / po

nein / jo

ja / po

X nein / jo

Art und Hhe der Strafe


Naryra dhe masa (kohzgjatja)
e dnimit

Art und Hhe der Strafe


Naryra dhe masa (kohzgjatja)
e dnimit

15. Sind Sie aus der Bundesrepublik Deutschland schon einmal ausgewiesen oder abgeschoben worden oder ist ein Antrag auf Erteilung
einer Aufenthaltserlaubnis abgelehnt oder eine Einreise in die Bundesrepublik Deutschland verweigert worden?
A jeni dbuar / deportuar ndonjher nga Republika Federale e Gjermanis ose ju sht refuzuar krkesa pr lejeqndrim ose hyrja
Nein
n Republikn Federale t Gjermanis?

16. Leiden Sie an einer der in Funote 1 aufgefhrten Krankheiten (bitte auch Krankheitsverdacht angeben)?
A vuani nga ndonj smundje e cekur n fusnotn 1 (ju lutemi shnoni edhe nse supozohet smundja)?

Nein

Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollstndig gemacht zu haben.
Konfirmoj me ndgjegje t plot se t dhnat e lartprmendura jan t sakta dhe t plota.

Skopje 12 12 12

________________________________________
Ort und Datum / Vendi dhe data

1Pocken,

Unterschrift (fr Minderjhrige Unterschrift


des Inhabers der elterlichen Sorge/des
Vormunds)
Nnshkrimi personal (pr t miturit:
nnshkrimi i prindit ose kujdestarit ligjor)

Poliomyelitis, beim Menschen nicht verbreitete Influenzatypen (z. B. "Vogelgrippe", "Schweinegrippe"), Influenza im Falle einer akuten Pandemie,
schweres akutes Atemwegssyndrom (SARS), Cholera, Lungenpest, Gelbfieber sowie virale hmorrhagische Fieber (z. B. Ebola, Lassa, Marburg).
Lia, poliomieliti, lloj i gripit jo i prhapur tek njeriu (p.sh. gripi i shpendve, gripi i derrit) gripi n rast t nj pandemie akute, sindrom i rnd i rrugve t
frymmarrjes (SARS), kolera, murtaja pneumotike, ethet e verdha dhe ethet virale hemoragjike (p.sh. Ebola. Lasa, Marburg).