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ANEXO 2:

ENCUESTA DE FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN


GESTANTES ATENDIDAS EN EL C. S. SAN FRANCISCO, 2014
ENCUESTA DE FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN GESTANTES ATENDIDAS EN EL
C. S. SAN FRANCISCO, 2014

I.

CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
I.1.
Edad: ( aos )
II. 15 - 19aos
III. 20 - 35 aos
35 a ms aos
III.1.
Instruccin de estudios
IV.
Primaria Incompleta/completa
V.
Secundaria
Incompleta/completa
VI.
Tcnico Incompleto/completo
VII.
Universitaria Incompleto/completo
VII.1.
Estado civil:
VIII. 1. Soltera ( ); 2. Casada ( ); 3. Conviviente ( ); 4.

Separada/Divorciada ( )
IX.
X.
XXIII.
X.1.
Procedencia:
XI. 1. Urbana ( ); 2. Urbano marginal ( ); 3. Rural ( )
XII.
XIII. CARACTERISTICAS MATERNAS
2.1 Nmero de gestaciones
a) Nulpara
b) Primpara
c) Multpara
d) Gran multpara
XIV.
XV.
2.2 Hemoglobina:..g/dL
a) < 9 g/dL
b) 9 10 g/dL
c) 11 13 g/dL
d) = > 14 g/dL

XVI.
2.3 Nmero de Control Prenatal:
a) Ninguno
b) 1 3
c) 4 6
d) 7 a ms
XVII.
2.4 Primer CPN (segn edad gestacional)
a) I trimestre
b) II trimestre
c) III trimestre
XVIII.
XIX.
XX.
XXI.
XXII.
COMPLICACIONES MATERNAS:
XXIV.
3.1 Infecciones urinarias
1. Si ( ) 2. No
( )
XXV. 3.2 Amenaza de aborto:
( )
XXVI.

NO ( )
3.4 Aborto.

SI ( )
XXVIII.

NO ( )
3.5 Diabetes

NO ( )
XXX.

NO

3.3 Parto pretrmino.

SI ( )
XXVII.

NO ( )
XXIX.

SI ( )

3.6 Enfermedades hipertensivas

SI ( )
SI (

XXXI.

CARACTERISTICA SOCIOECONMICA
XXXII.

4.1 Nivel socioeconmico

a) Nivel socio econmico bajo:


50 80 puntos.
b) Nivel socio econmico medio: 81 94 puntos.
c) Nivel socio econmico alto:
95 100 puntos.
XXXIII.
XXXIV.
XXXV.

ANEXO 2: Valoracin socio econmica modificada DE AMAT Y LEON

XXXVI. Marque con una (X) donde corresponda.


1.

GRADO DE INSTRUCCIN / PADRE 2. GRADO DE INSTRUCCIN/ MADRE

XXXVII. Analfabeto
(5)
Analfabeto
(5)
XXXVIII. Primaria
(7)
Primaria
(7)
XXXIX. Secundaria
(8)
Secundaria
(8)
XL.
Tcnico
(9)
Tcnico
(9)
XLI.
Superior
(10)
Superior
(10)
XLII.
3. OCUPACION DEL PADRE
4. OCUPACION DE LA MADRE
XLIII.
Desocupado
(4)
Desocupada
(4)
XLIV.
Obrero
(5)
Obrero
(5)
XLV.
Empleado (6)
Empleado
(6)
XLVI.
Independiente
(7)
Independiente
(7)
XLVII. Empleador
(8)
Empleador
(8)
XLVIII.
XLIX. 5. INGRESO FAMILIAR / MES
6. VIVIENDA
L.
Menos de s/. 450
(5)
Mat. Rstico alquilada o prestada (5)
LI.
De s/.450 1000
(8)
Mat. Rstico propia
(6)
LII.
Ms de s/.1000
(10)
Mat. Noble alquilada o prestad
(8)
LIII.
Mat. Noble propia
(9)
LIV.
7. HACINAMIENTO
8.SERVICIO DE AGUA
LV.
Mas de 3 personas por dormitrio (5)
Acequia
(8)
LVI.
3 personas por dormitrio
(7)
Pozo
(8)
LVII.
2 personas por dormitrio
(8)
Pileta publica
(10)
LVIII.
1 personas por dormitrio
(10)
Dentro del edifcio
(12)
LIX.
Dentro de la vivenda (15)
LX.
9.DISPOSICION DE EXCRETAS
10.ELECTRICIDAD
LXI.
Campo abierto
(7)
No tiene
(2)
LXII.
Letrina
(8)
Grupo electrgeno
(4)
LXIII.
Serv. Higinico colectivo
(10)
Red pblica
(5)
LXIV.
Desage red pblica
(15)

LXV.
LXVI.
LXVII.
LXVIII.
LXIX.