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I.
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
I.1.
Edad: ( aos )
II. 15 - 19aos
III. 20 - 35 aos
35 a ms aos
III.1.
Instruccin de estudios
IV.
Primaria Incompleta/completa
V.
Secundaria
Incompleta/completa
VI.
Tcnico Incompleto/completo
VII.
Universitaria Incompleto/completo
VII.1.
Estado civil:
VIII. 1. Soltera ( ); 2. Casada ( ); 3. Conviviente ( ); 4.
Separada/Divorciada ( )
IX.
X.
XXIII.
X.1.
Procedencia:
XI. 1. Urbana ( ); 2. Urbano marginal ( ); 3. Rural ( )
XII.
XIII. CARACTERISTICAS MATERNAS
2.1 Nmero de gestaciones
a) Nulpara
b) Primpara
c) Multpara
d) Gran multpara
XIV.
XV.
2.2 Hemoglobina:..g/dL
a) < 9 g/dL
b) 9 10 g/dL
c) 11 13 g/dL
d) = > 14 g/dL
XVI.
2.3 Nmero de Control Prenatal:
a) Ninguno
b) 1 3
c) 4 6
d) 7 a ms
XVII.
2.4 Primer CPN (segn edad gestacional)
a) I trimestre
b) II trimestre
c) III trimestre
XVIII.
XIX.
XX.
XXI.
XXII.
COMPLICACIONES MATERNAS:
XXIV.
3.1 Infecciones urinarias
1. Si ( ) 2. No
( )
XXV. 3.2 Amenaza de aborto:
( )
XXVI.
NO ( )
3.4 Aborto.
SI ( )
XXVIII.
NO ( )
3.5 Diabetes
NO ( )
XXX.
NO
SI ( )
XXVII.
NO ( )
XXIX.
SI ( )
SI ( )
SI (
XXXI.
CARACTERISTICA SOCIOECONMICA
XXXII.
XXXVII. Analfabeto
(5)
Analfabeto
(5)
XXXVIII. Primaria
(7)
Primaria
(7)
XXXIX. Secundaria
(8)
Secundaria
(8)
XL.
Tcnico
(9)
Tcnico
(9)
XLI.
Superior
(10)
Superior
(10)
XLII.
3. OCUPACION DEL PADRE
4. OCUPACION DE LA MADRE
XLIII.
Desocupado
(4)
Desocupada
(4)
XLIV.
Obrero
(5)
Obrero
(5)
XLV.
Empleado (6)
Empleado
(6)
XLVI.
Independiente
(7)
Independiente
(7)
XLVII. Empleador
(8)
Empleador
(8)
XLVIII.
XLIX. 5. INGRESO FAMILIAR / MES
6. VIVIENDA
L.
Menos de s/. 450
(5)
Mat. Rstico alquilada o prestada (5)
LI.
De s/.450 1000
(8)
Mat. Rstico propia
(6)
LII.
Ms de s/.1000
(10)
Mat. Noble alquilada o prestad
(8)
LIII.
Mat. Noble propia
(9)
LIV.
7. HACINAMIENTO
8.SERVICIO DE AGUA
LV.
Mas de 3 personas por dormitrio (5)
Acequia
(8)
LVI.
3 personas por dormitrio
(7)
Pozo
(8)
LVII.
2 personas por dormitrio
(8)
Pileta publica
(10)
LVIII.
1 personas por dormitrio
(10)
Dentro del edifcio
(12)
LIX.
Dentro de la vivenda (15)
LX.
9.DISPOSICION DE EXCRETAS
10.ELECTRICIDAD
LXI.
Campo abierto
(7)
No tiene
(2)
LXII.
Letrina
(8)
Grupo electrgeno
(4)
LXIII.
Serv. Higinico colectivo
(10)
Red pblica
(5)
LXIV.
Desage red pblica
(15)
LXV.
LXVI.
LXVII.
LXVIII.
LXIX.