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COMENTADOS

DESGLOSES

MIR

se trata de lesiones nodulares, eritematosas, en la cara anterior de las


piernas de una paciente joven.
Lo primero que tienes que hacer es comprender muy bien lo que se
nos pregunta. Nos piden el diagnstico ms improbable. Desde luego,
el ms probable ya sabemos cul es Ahora tenemos que marcar el
que menos se le parece. Tienes que considerar que, en esta imagen,
sea o no un eritema nodoso, lo que tenemos claro es que se trata de
ndulos. El ndulo, como lesin bsica, debes relacionarlo siempre con
las paniculitis.
Entre las opciones que nos presentan, cuatro de ellas tienen al ndulo como lesin elemental (respuestas 1, 3, 4 y 5). Sin embargo, la
respuesta 2 produce lesiones purpricas (a veces palpables), necrosis
con lceras cutneas Pero resultara extraordinario que esa entidad
produjese ndulos. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 2.
Es interesante sealar que, en esta pregunta, muchos opositores se
confundieron y marcaron la opcin 3, basados en el razonamiento de
que el eritema indurado de Bazin afecta a la cara posterior de las piernas. Les influy que, en el examen MIR, el eritema nodoso y la vasculitis
nodular presentan algunas manifestaciones contrarias, como se explica
en el Manual CTO.

Dermatologa

P016 (MIR 09-10) Clasificacin de la paniculitis


No vasculitis
Septo

T01
P225

Generalidades

Lobulillo

La inervacin de las glndulas ecrinas y los msculos piloerectores es simptica. La mayora de las neuronas simpticas postganglionares del organismo son adrenrgicas. Sin embargo, existen algunas excepciones, como
las glndulas sudorparas ecrinas, los msculos piloerectores y unos pocos
vasos sanguneos donde son colinrgicas (respuesta correcta, 2).

P016

MIR 2009-2010

La imagen que nos presentan resulta muy tpica y, a primera vista, el


diagnstico ms probable es el de eritema nodoso. Como puedes ver,

PAN (que lo sePAN)


Tromboflebitis migratoria

Esclerodermia y afines
(mialgia-eosinofilia)
Necrobiosis lipodica

MIR 2011-2012

Una pregunta un tanto imprecisa, porque no especifica el tipo de glndulas sudorparas a las que se refiere, apocrinas o ecrinas. Probablemente, el autor de esta pregunta no considera las apocrinas como verdaderas
glndulas sudorparas, en la misma lnea de pensamiento que C. Guyton.
No obstante, cuando nos preguntan glndulas sudorparas y msculos
piloerectores, podemos suponer que se refieren a las ecrinas, que son las
que comparten inervacin con estos msculos.

Eritema no-do-so:
- no = no vasculitis
- do = doloroso
- so = septal

Vasculitis

Paniculitis de WeberChirstian (generalizada)


Pancretica (necrosis grasa)
Dficit de alfa-1 antitripsina
LES
Infecciosa
Neonatal
Postesteroidea
Fsica
Histioctica citofgica

Eritema indurado de B-a zin:


- B = B asculitis
- a = adipocito
- in = indolora
(vasculitis nodular)

Todo esto es verdad, qu duda cabe Pero la pregunta no es sta. Lo


que nos piden es: qu diagnstico es ms IMPROBABLE?, y esto cambia mucho las cosas. Eritema indurado de Bazin es una paniculitis, lo
mismo que el eritema nodoso, afectando tambin a las piernas, y en
algunos casos se precisa biopsia para poder distinguirlos. En definitiva,
aunque tengan algunas caractersticas opuestas, tambin tienen una
en comn: las dos son paniculitis y ambas producen ndulos (en otras
palabras, se parecen ms). En cambio, la respuesta 2 no tiene nada que
ver y podra distinguirse a simple vista de cualquiera de las otras cuatro
entidades.

DESGLOSES COMENTADOS
P016 (MIR 09-10) Imagen oficial 8 del MIR. Ndulos
inflamatorios en miembros inferiores, clnicamente
sugestivos de eritema nodoso

La dermatitis atpica puede debutar en cualquier momento de la vida, pero


las primeras manifestaciones suelen aparecer en la infancia. Estos pacientes
suelen tener antecedentes (personales o familiares) de asma, rinitis alrgica
o eccema. Desde el punto de vista evolutivo, cabe distinguir tres fases:
1. Lactante. Comienza hacia los tres meses de vida. Predomina el eritema,
con ppulas y vesculas en cuero cabelludo y cara, respetando el tringulo nasogeniano.
2. Infantil. Son caractersticas las lesiones secas, liquenificadas, en hueco
poplteo, como las que nos muestran en esta imagen. Tambin pueden
aparecer en la flexura antecubital.
3. Adulto. Se trata de lesiones secas, subagudas-crnicas en cara, cuello,
flexuras y dorso de las manos.
La respuesta correcta, por lo tanto, es la 2.
P021 (MIR 09-10) Imagen oficial 11 del MIR. Lesiones
tpicas de dermatitis atpica de la infancia, en ambos huecos
poplteos. Liquenificacin secundaria al rascado crnico

P016 (MIR 09-10) Prpura palpable en una vasculitis


por hipersensibilidad

P152

MIR 2008-2009

A veces, como sucede en esta pregunta, no es necesario conocer al


detalle toda la teora que respalda cada respuesta. De hecho, estamos
ante una pregunta extremadamente sencilla, si la enfocas de forma
prctica. Aunque no conozcas en qu consiste exactamente la fototerapia con UVB de banda estrecha, es obvio que no podr ser utilizada
en una enfermedad fotosensible, por lo que la respuesta correcta es la
porfiria cutnea tarda (respuesta 3, correcta). La simpatectoma lumbar
logra conllevar vasodilatacin cutnea, pero no muscular, por lo que
se reserva a enfermos con dolor en reposo sin posibilidad de revascularizacin.

P021

MIR 2009-2010

Teniendo en cuenta la edad de la paciente y la posicin de las lesiones


(hueco poplteo), lo primero que tendramos que considerar, incluso sin
mirar la fotografa, es una dermatitis atpica. La imagen asociada no sirve
sino para corroborar la sospecha: lesiones eccematosas entre subagudas
y crnicas que, debido al rascado, han sufrido liquenificacin (engrosamiento de la epidermis, con acentuacin de los pliegues cutneos, debido al rascado crnico).

DERMATOLOGA

Para mayor informacin, en el Captulo 1 de Dermatologa se explica


brevemente el fundamento de la fototerapia y en qu patologas puede
utilizarse.

P144

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media de un tema poco preguntado en el MIR.


Paciente que muestra lesiones en reas fotoexpuestas y, por tanto, es obvio pensar en que la exposicin solar tiene mucho que ver con el cuadro.
98

Dermatologa
Para incidir ms en esta pista, nos dicen que las lesiones aparecen tras
una excursin al campo. El paciente est en tratamiento para su acn
con retinoides tpicos y doxiciclina oral. Unos de los efectos secundarios
caractersticos de las tetraciclinas es la fotosensibilidad. En el captulo de
farmacologa se habla de l en el apartado de reacciones adversas de las
tetraciclinas.
En cuanto a los retinoides tpicos, acentan la reaccin fototxica que
producen las tetraciclinas. De hecho, se suele evitar pautar retinoides
en pacientes que se exponen al sol de manera habitual para evitar este
efecto. Acurdate que la erupcin fototxica se da en la primera exposicin y la clnica es monomorfa, como cualquier quemadura en reas
fotoexpuestas. Entre las causas destacan las tetraciclinas, alquitrn,
psoralenos y retinoides. Es importante que no la confundas con la reaccin fotoalrgica, que se da en la 2 exposicin, aparece incluso en
reas cubiertas y est relacionada con el consumo de sulfamidas, PABA
y fenotiacinas.
P144 (MIR 05-06) Erupcin fotoalrgica vs. fototxica
Fotoalergia

Fototoxicidad

Mecanismo

HS-IV

No immune
Ms frecuente

Brote

En segunda exposicin
Tarda (48 horas despus)

En primera exposicin
En cualquier persona

Clnica

Erupcin polimorfa,
eccematosa, incluso en reas
cubiertas

Monomorfa, como cualquier


quemadura, en reas expuestas

Sulfamidas, PABA, fenotiacinas


(prometazina)

Tetraciclinas (fotooniclisis),
alquitrn, psoralenos, retinoides

Causas

P145

P110

Nos describen una paciente con mculas violceas asintomticas en


brazos. Esta descripcin no es compatible con un eccema por xerosis,
que se caracteriza por ser pruriginoso y tener otro aspecto morfolgico
que sera variable en funcin de su carcter agudo, subagudo o crnico. El angiosarcoma de Kaposi consiste en ppulas violceas (color
vino) que se distribuyen de forma caracterstica en miembros inferiores. El diagnstico diferencial se debe plantear entre la vasculitis leucocitoclstica y la prpura senil. Las vasculitis leucocitoclsticas suelen
aparecer en el tercio distal de las piernas. Con frecuencia, las vasculitis
se manifiestan como prpura palpable. Sin embargo, en este caso nos
describen lesiones maculosas.
El caso que nos resean corresponde a una prpura senil. En los pacientes ancianos, especialmente si estn anticoagulados, se presentan en
relacin con traumatismos y fragilidad capilar. Como consecuencia, la
sangre se extravasa, manifestndose clnicamente como mculas purpricas que se resuelven en varias semanas. La localizacin suele ser en
zonas expuestas a pequeos roces y traumatismos (dorso de las manos
y antebrazos).

T03
P113

MIR 2005-2006

Una pregunta de dificultad media. Debes leer detenidamente las opciones para darte cuenta del error y responder correctamente.
La dermatitis atpica es la enfermedad cutnea ms frecuente en la infancia. Tal es as que supone un 30-35% del total de consultas dermatolgicas en esta poca de la vida. Su tratamiento queda expuesto con
claridad en el captulo de Dermatologa de nuestro Manual. En l se explican todas las opciones recogidas en esta pregunta:
Tacrolimus tpico: indicado en los eccemas resistentes a los corticoides tpicos.
Ciclosporina oral: para el eccema atpico severo en adultos (como el
caso clnico de la pregunta).
Tanto los corticoides orales como los tpicos son tratamientos clsicos en la dermatitis atpica. Por va oral, estaran indicados en brotes
intensos, como el caso clnico de la pregunta (mayor parte de la superficie corporal).
Los antihistamnicos orales estn indicados para aliviar el prurito. Sin
embargo, su uso tpico es desaconsejable. Tal y como explicamos en el
Captulo 1 del Manual debe evitarse su empleo por va tpica, ya que
producen fotosensibilidad, aparte de que su eficacia por esta va es ms
que dudosa.
99

MIR 2003-2004

Infecciones vricas
MIR 2010-2011

Pregunta de dificultad media. La paciente tiene un herpes zster cuyo


tratamiento habitual es aciclovir, valaciclovir (profrmaco del aciclovir)
o en casos de resistencia, famciclovir. En este caso clnico debemos
tener en cuenta que tiene afectacin del trigmino con implicacin
ocular (quemosis conjuntival). La afectacin ocular implica gravedad
pudiendo llegar a causar ceguera, y esto unido al hecho de estar inmunodeprimida debido a su tratamiento (sulfasalacina, prednisona y etanercept), obliga a un seguimiento estrecho hospitalizado (respuesta 3,
incorrecta).
Respecto al resto de las opciones: el tratamiento sintomtico (respuesta 1, incorrecta) y el tratamiento tpico (respuesta 2, incorrecta) son
insuficientes. La inmunoglobulina y la vacunacin se utilizan de forma
preventiva, no como tratamiento. Por tanto, la respuesta 4 es la correcta.

P109

MIR 2003-2004

Pregunta en forma de caso clnico fcil que ha aparecido ya en el MIR. La


enfermedad mano-pie-boca es un cuadro vrico asociado al virus Cosakie
A, que se presenta habitualmente en la edad peditrica, caracterizada por
la aparicin de vesculas localizadas en los lugares citados (respuesta 4,
correcta). En esta pregunta, las dems respuestas se descartan al no ajustarse a las caractersticas clnicas del cuadro. El eritema multiforme minor
rara vez suele tener afectacin de mucosas, las lesiones acostumbran a
afectar a regiones extensoras, siendo las ms tpicas las lesiones en diana o en escarapela. El sndrome de Stevens Johnson o EM mayor suele

DESGLOSES COMENTADOS
presentar afectacin mucosa y las lesiones cutneas acostumbran a ser
ms extensas, con formacin de ampollas. La manifestacin cutnea de
las rickettsiosis (despus de la mancha negra, que puede pasar desapercibida) es un exantema maculopapuloso en tronco y extremidades con
afectacin de palmas y plantas. Por ltimo, la dishidrosis o eccema dishidrtico se caracteriza por lesiones vesiculosas y pruriginosas en cara
lateral de las manos, palmas y plantas sin afectacin mucosa y sin sintomatologa general.

T04

Infecciones micticas

P157

MIR 2010-2011

La dificultad de esta pregunta reside en reconocer el cuadro clnico, que


es una tia de cuero cabelludo. Hay que observar que nos sugieren antecedentes de hacinamiento (o, al menos, condiciones de vida subptimas)
cuando nos mencionan el centro de acogida, lo que refuerza nuestra sospecha. La inflamacin, la alopecia y las adenopatas tambin encajan en
esta entidad.
Dado que se trata de un nio de 6 aos, el tratamiento de eleccin sera
la griseofulvina (respuesta 3, correcta). En un adulto, podramos utilizar
tambin terbinafina por va oral, que no aparece entre las opciones, pero
hay que recordar que este tratamiento no puede utilizarse en la infancia.
Tampoco debemos olvidar que las tias de cuero cabelludo exigen tratamiento sistmico, no tpico.

P143

MIR 2006-2007

Pregunta sencilla acerca de la micosis ms frecuente, la pitiriasis versicolor, que est causada por la levadura Pityrosporum ovale, que en su
forma patgena se denomina Malassezia furfur. Afecta, sobre todo, a
pacientes jvenes y clnicamente se caracteriza por manchas hipo o hipercrmicas de predominio troncular. Muchos de los pacientes acuden
tras observarse la espalda o el pecho lleno de manchas que no le producenningunaclnica.

T07

P170 (MIR 11-12) Liquen plano. Ppulas poligonales


con estras de Wickham

En este caso clnico, se hace referencia a estas cuatro caractersticas. Por


otra parte, aparecen en sus localizaciones tpicas (cara anterior de las
muecas, pretibiales y regin lumbar). Recuerda que, aproximadamente
en un 70% de los casos, los pacientes con liquen plano asocian lesiones
en mucosa oral o genital, cuyo aspecto tpico se describe como un retculo
blanquecino, tal como nos describen en este caso clnico. Por tanto, la respuesta correcta es la 5. Con respecto al resto de las opciones, cabe decir:
Respuesta 1. La pitiriasis versicolor aparece en pecho y espalda, no es
pruriginosa y no afecta mucosas.
Respuesta 2. La micosis fungoide se caracteriza, al menos en una primera fase, por lesiones eccematosas, que luego evolucionan a placas
y, por ltimo, a autnticas tumoraciones. No se trata, por tanto, de
ppulas. Tampoco encontraramos las lesiones mucosas que se describen.
Respuesta 3. La psoriasis en gotas suele precederse de una infeccin
farngea durante unos das antes de la erupcin. Aparece en el tronco, no suele ser pruriginosa y no afecta mucosas.
Respuesta 4. La pitiriasis rosada de Gibert, en su forma tpica, produce una lesin tpica, conocida como medalln herldico, ovalada,
con descamacin central, seguida a los pocos das de otras ms pequeas, con caractersticas similares. No es pruriginosa, suele aparecer en personas jvenes y no afecta a mucosa oral.

Enfermedades
eritematodescamativas

P170

MIR 2011-2012

Una pregunta muy sencilla, que ya haba aparecido en convocatorias


previas, por lo que acertarla no debera suponer ninguna dificultad. El
liquen plano es una enfermedad eritematodescamativa, que tradicionalmente, se ha conocido en el examen MIR como la enfermedad de
las 4 Ps:
Ppulas.
Poligonales.
Planas.
Pruriginosas.

DERMATOLOGA

P147

MIR 2007-2008

El liquen plano es una enfermedad eritematodescamativa muy preguntada en el examen MIR. Acerca de esta enfermedad merece la pena recordar:
El liquen plano ocasiona, caractersticamente, lesiones papulosas poligonales de coloracin violcea, con intenso prurito. Suele localizarse en la regin distal de extremidades como, por ejemplo, en la cara
flexora de las muecas.
La afectacin de mucosa oral y/o genital es frecuente, pero no causan
dolor, siendo habitualmente asintomticas. En cambio, las lesiones
cutneas s que son pruriginosas.
Al igual que en la psoriasis, presenta fenmeno de Koebner.
100

Dermatologa

La afectacin del cuero cabelludo no es habitual, pero cuando se origina puede acabar en una alopecia cicatricial. Este aspecto ha sido
preguntado en el MIR 03-04, as que no lo olvides.
La variante anular aparece con mayor frecuencia en el pene. Este detalle es muy especfico, no te preocupes si no lo sabas.
La variante hipertrfica aparece con mayor frecuencia en regin pretibial y en los tobillos (respuesta 4, falsa).

T08
P022

Eccemas
MIR 2009-2010

Dado que la paciente tiene 12 aos y sospechamos dermatitis atpica,


lo ms lgico es que sta se manifestase desde el comienzo de la vida,
tal como explicbamos en la pregunta anterior. En sus primeras fases, la
dermatitis afecta a la cara, con respeto del surco nasogeniano, por lo que
la respuesta correcta es la 2.

tar diagnstico diferencial con la urticaria, dada la morfologa anular de


las lesiones, pero la corta duracin de las lesiones en este caso, as como
el marcado prurito hacen ms plausible la urticaria que el EM (hay que
recordar la relacin de esta entidad con infeccin previa por VHS).
El cuadro no se corresponde con un shock txico estafiloccico (respuesta 4, falsa) que aparte de tener un exantema diferente, eritrodermia difusa, presentara MEG, fiebre y disfuncin multiorgnica. La lesin tpica de
la escabiosis (respuesta 5, falsa), surco acarino, es totalmente diferente
a la lesin descrita y tampoco corresponde con la sarna nodular, cuya
lesin bsica son los ndulos como su nombre indica. Por ltimo, resear
que una duracin de estas lesiones superior a 24 h hubiera hecho necesaria su biopsia para descartar la urticaria-vasculitis.
P137 (MIR 10-11) Urticaria aguda

P022 (MIR 09-10) Dermatitis atpica del lactante

T10
P143

Toxicodermias
MIR 2008-2009

Pregunta de dificultad media-baja, perteneciente a un tema de escasa


importancia, pero que enuncia datos tpicos. La lesin descrita corresponde a una urticaria (respuesta 1, verdadera). El concepto de habn implica una duracin inferior a 24 h y prurito, muy tpicos de esta entidad. El
exantema de la rubola (respuesta 2, falsa) no presenta las caractersticas
citadas en la pregunta, tiene una duracin de tres das y suele acompaarse de adenopatas, tpicamente retroauriculares y cervicales adems
de mal estado general.

Dentro de las dermatosis reactivas, la forma ms frecuente es el eritema


exudativo multiforme menor. No debes confundirlo con la forma mayor,
tambin conocida como sndrome de Stevens-Johnson, menos frecuente
pero de mayor gravedad. Sobre las opciones que nos plantean, debemos
hacer las siguientes consideraciones:
La erupcin suele ser simtrica, de aparicin brusca. Las zonas ms
afectadas son las zonas de extensin de manos y pies, aunque tambin pueden verse en codos y rodillas.
La afectacin mucosa es propia de la forma mayor, siendo extraordinaria en la menor.
Son tpicas las lesiones en escarapela o en diana. Esto tambin se
conoce como el herpes iris de Bateman, denominacin mucho menos frecuente.
Es caracterstico que, aunque el aspecto es polimorfo entre los diferentes
pacientes (de ah el nombre de eritema multiforme), en un mismo paciente las lesiones tienden a ser iguales, es decir, monomorfas.

La toxicodermia (respuesta 3, falsa) podra manifestarse incluso como una


reaccin urticariforme, pero carecemos de datos que la avalen (uso previo
de algn medicamento). Un cuadro de eritema multiforme puede presen-

La presencia de necrosis epidrmica es inconstante. Por otra parte, incluso sin saberlo con seguridad, sera muy arriesgado negar la respuesta 5,
puesto que es muy abierta al negar un siempre.

T09
P137

Urticaria y angioedema
MIR 2010-2011

101

DESGLOSES COMENTADOS
Es ms frecuente en adultos jvenes o de mediana edad que en edades
extremas de la vida. La respuesta incorrecta es la 3. La aparicin de las
lesiones no coincide en el tiempo con un episodio de herpes simple, sino
que aparece varios das despus.

tiene un aspecto normal y, en este caso, las ampollas asientan sobre


lesiones maculosas eritemato-violceas.
Respuesta 4: lo mismo que decamos sobre el pnfigo vulgar, aparte
de que no existen datos que orienten a neoplasia subyacente.
Respuesta 5: el liquen ampolloso difcilmente justificara un cuadro tan
grave, aparte de que sobra la relacin con frmacos y no hay lesiones liquenoides.

P144

MIR 2007-2008

Hasta la fecha, en dermatologa se haba preguntado el sndrome de


Stevens-Johnson, pero no la NET. En cualquier caso, la pregunta es sencilla, pues el despegamiento de ms del 70% de la superficie cutnea y la
relacin con un frmaco nos dan la clave.
Muchos autores consideran la NET como la forma ms grave de eritema multiforme mayor, tambin relacionada con frmacos. Aparece un
exantema morbiliforme rpidamente confluente que afecta a casi toda
la piel.
Despus, se personan grandes ampollas flccidas que dejan amplias
reas de piel denudada. La afectacin de varias mucosas es constante.
Son frecuentes las complicaciones (bronconeumonas, hemorragias digestivas, insuficiencia renal, shock hemodinmico, etc.), con una mortalidad cercana al 25%.
La NET representa un cuadro tan grave que precisa ingreso en una unidad de quemados, profilaxis antibitica y medidas de soporte. La ciclosporina parece ms eficaz que los corticoides en su tratamiento.

T11

Acn y roscea

P153

MIR 2008-2009

La isotretinona (cido 13-cis-retinoico) es un derivado de la vitamina A. Su potente accin antiacneica se basa en la inhibicin de la
glndula sebcea. El efecto secundario ms frecuente es la sequedad
cutaneomucosa, pero el ms grave es la teratogenia, por lo que las
mujeres deben emplear mtodos anticonceptivos durante el empleo
de este tratamiento, y hasta algunas semanas despus. Sin embargo,
en el caso de los varones, no es necesario utilizar ningn tipo de precaucin.
Por otra parte, se deben vigilar los niveles lipdicos y la funcin heptica.
Tambin debemos recordar que, por su carcter fototxico, debera evitarse en lo posible durante los meses de sol, reservndose su administracin para el otoo e invierno.

P144 (MIR 07-08) Dermatosis reactivas


EM menor

EM mayor

Etiologa

Idioptico. Herpes
simple

Frmacos

Frmacos

Curso

Agudo autolimitado;
recurrente

Agudo autolimitado

Agudo autolimitado

Prdromos

Ausentes

Presentes

Presentes

Localizacin

Acral

Acral y cara

Tronco y cara

Afectacin mucosa

Ausente

Prominente

Prominente

Sntomas
constitucionales

Ausentes

Presentes

Severos

Afectacin
sistemtica

Ausente

Ocasional

Ms frecuente

Duracin

1-3 semanas

2-4 semanas

3-6 semanas

Tipo de lesin

Lesiones en diana

Lesiones en diana,
ampollas

Eritema diseminado,
despegamiento
epidrmico

5-15%

5-50%

Mortalidad

0%

Sobre el resto de las opciones, cabe decir:


Respuesta 1: el penfigoide ampolloso origina ampollas tensas, prurito y signo de Nikolsky negativo.
Respuesta 3: el pnfigo vulgar ocasiona ampollas flccidas y es Nikolsky
positivo. Sin embargo, el antecedente farmacolgico orienta ms a
NET. Adems, en el pnfigo vulgar la piel de alrededor de las ampollas

DERMATOLOGA

P146

NET

MIR 2007-2008

De las opciones que nos presentan, la nica que afecta a la vez piel y
ojos es la roscea. Esta enfermedad habitualmente comienza por episodios de rubor facial ante estmulos diversos (alcohol, comidas picantes,
sol). Con el paso del tiempo, queda un eritema persistente (cuperosis),
telangiectasias y lesiones papulopustulosas. En las fases ms avanzadas,
comienzan a aparecer manifestaciones como blefaritis, conjuntivitis e incluso iritis, por lo que la opcin ms correcta es la 4.
La respuesta 5, dermatomiositis, sera una duda razonable, dado que el
eritema heliotropo afecta prpados, pero la asociacin ojos-piel es mucho ms importante en la roscea (y ya se ha preguntado en el MIR). Aun
as, esta pregunta se anul, por este motivo.

T12
P155

Alopecias
MIR 2008-2009

Las alopecias cicatrizales son aquellas en las que se daa el folculo de


forma definitiva. Por tanto, cuando se producen, despus no existir
crecimiento del pelo. Aunque las causas pueden ser numerosas, para el
examen MIR deberas recordar el liquen plano y el lupus discoide, que
son las dos entidades que ya han preguntado en este contexto. Tambin
producen alopecia cicatrizal ciertas tias inflamatorias (querin de Celso,
102

Dermatologa
tia favus), la esclerodermia, otras conectivopatas como la dermatomiositis, etc.

P143

MIR 2004-2005

Pregunta de cierta dificultad, pero las alopecias estn muy de moda en


el MIR, as que debes estudiar este tema. No hace falta que te estudies
con detenimiento la alopecia areata. Basta que sepas que la alopecia que
produce NO es CICATRIZAL, as pues la respuesta falsa sera la 1. Como
sabes, se trata de una enfermedad autoinmune, por lo que no es sorprendente que se una a otras similares. Las opciones 3, 4 y 5, aunque no
lo sepas, no deberas haberlas dado por falsas. Cuando una opcin dice
PUEDE, si no lo sabes, asume que lo ms probable es que sea cierta (hay
que ser muy atrevido para, sin saber, negar algo como posible).
P143 (MIR 04-05) Alopecias cicatrizales y no cicatrizales
Alopecias cicatrizales

Lquen plano
Lupus cutneo crnico
Eclerodermia
Dermatomiositis
Tias inflmatorias
Pseudopelada de Brocq
Alopecia mucinosa

P108

Alopecias no cicatrizales

Alopecia areata
Psoriasis
Dermatitis seborreica
Sfilis secundaria
Tias no inflamatorias

Una pregunta tpica sobre la ms frecuente de las porfirias, tanto en el


examen MIR como en la vida real. La porfiria cutnea tarda puede heredarse, siguiendo un patrn autosmico dominante, pero con mayor
frecuencia es adquirida. Aparece en relacin con factores lesivos para el
hgado, como el hbito enlico, los estrgenos o la infeccin por VHC,
entre otros muchos. Es debida a la deficiencia de uroporfiringeno decarboxilasa a nivel heptico, lo que produce un acmulo de uroporfiringeno III.
Clnicamente, sus caractersticas principales son:
Mayor frecuencia en varones.
Hiperfragilidad cutnea en el dorso de las manos.
Hiperpigmentacin facial.
Hipertricosis malar.
Fotosensibilidad, de ah que las lesiones cutneas aparezcan en reas
fotoexpuestas.

P171 (MIR 11-12) Porfiria cutnea tarda


Fotosensibilidad

MIR 2003-2004

El resto de las opciones no forman parte del diagnstico diferencial de


las alopecias. En la pregunta 143, MIR 04-05, puedes ver una tabla donde
se resumen las principales causas de alopecia cicatrizal y no cicatrizal.

P092

MIR 2011-2012

El diagnstico se confirma mediante la presencia de uroporfirina I y III en


orina, e isocoproporfirina en heces, en cantidades elevadas.

Pregunta de dificultad media que se contesta directamente con el Manual. Las causas ms comunes de alopecia cicatricial definitiva son las
dermatosis inflamatorias (liquen plano, lupus eritematoso discoide crnico, esclerodermia, sarcoidosis, dermatomiositis), las neoplasias cutneas primarias o metastsicas, los traumatismos (herida traumtica,
quemadura trmica, quemadura qumica y radiodermitis) y las infecciones (tias inflamatorias, herpes zoster, foliculitis bacteriana y lupus vulgar); respuesta 2, correcta.

T14

P171

Fotosensibilidad.
Trastornos inducidos por la luz
MIR 2014-2015

Los ataques agudos son precipitados con frecuencia por frmacos porfiriognicos (entre los que se encuentran inductores enzimticos hepticos o inhibidores de proteasa), tabaco, alcohol, estrs, infecciones, ayuno
o dieta pobre en caloras (que no hipoproteica) o cambios hormonales
cclicos en las mujeres. En mujeres, se ha descrito una incidencia elevada
de crisis durante la fase lutenica del ciclo menstrual. Por todo ello, la
opcin correcta es la 4.
103

Lesiones cutneas:
Ampollas
Quistes de milium
Cambios esclerodermiformes
Hiperpigmentacin
cutnea

P171 (MIR 11-12) Porfiria cutnea tarda. Lesiones en manos

DESGLOSES COMENTADOS
El tratamiento consiste en suprimir los factores hepatolesivos (alcohol,
estrgenos) y flebotomas para evitar la sobrecarga frrica que suelen
sufrir estos pacientes. Si por algn motivo no pueden realizarse flebotomas, puede recurrirse a la cloroquina oral, que aumenta la eliminacin
urinaria de porfirinas.

P131

MIR 2010-2011

Pregunta muy tpica en el examen MIR, casi regalada, que no debera habernos causado ningn problema. Ante una hepatopata con ampollas
tensas en el dorso de las manos e hipertricosis malar, no hay que dudarlo
(respuesta 2, correcta). De hecho, en el Manual aparece una caricatura
muy fcil de recordar. Es conveniente recordar que, aparte, existe fotosensibilidad. A diferencia del resto de las porfirias, que son de origen gentico, en este caso puede ser adquirida. Tambin hay que recordar que
el tratamiento consiste en flebotomas (y cloroquina, ya que este frmaco
puede disminuir la fotosensibilidad).

P071

MIR 2006-2007

sta es la nica porfiria que debes conocer para el MIR. Es autosmica


dominante o bien adquirida, relacionndose con el consumo de alcohol,
estrgenos o exposicin a txicos. Es debida a la deficiencia de uroporfiringeno descarboxilasa que provoca un acmulo de uroporfiringeno
III. Comienza con hiperfragilidad cutnea en dorso de manos (ampollas,
erosiones, quistes de millium) ms hiperpigmentacin facial e hipertricosis malar relacionada con una marcada fotosensibilidad.

alcohlico. Recuerda que esta porfiria no slo puede ser de origen gentico, sino tambin adquirida, de ah el detalle del alcohol.
El diagnstico se realiza midiendo los productos que se acumulan (uroporfirina I y III) en sangre y orina, as como coproporfirina en heces (respuesta 4,
correcta). Lgicamente, las pruebas hepticas mostrarn algn tipo de
anomala, ya que afecta al hgado, pero esto no nos confirma el diagnstico (la lesin heptica puede deberse a otras muchas enfermedades).
En la pregunta 171, MIR 11-12, en este mismo tema, puedes ver una ilustracin que resume la porfiria cutnea tarda.

P142

Para resolver esta pregunta no slo necesitaras echar mano del captulo
de dermatologa, sino tambin del de reumatologa, donde explicamos
los diversos tipos de lupus eritematoso.
Nos estn hablando de una enfermedad que es fotosensible y que origina lesiones anulares con tendencia a la regresin central, en una mujer
joven. Con esta descripcin, entre las opciones ofertadas, no queda duda
que es un lupus. Del resto de las opciones, nos hubiesen dicho, como
rasgos tpicos:
Eritema polimorfo: lesiones en diana. Posible relacin con herpes labial.
Liquen plano: ppulas poligonales pruriginosas de color rojo-violceo.
Porfiria hepatocutnea: paciente varn, alcohlico, con ampollas en
dorso de manos e hipertricosis malar.
Dermatomiositis: eritema en heliotropo, ppulas de Gottron, telangiectasias periungueales.

La afectacin heptica suele ser asintomtica. El diagnstico se confirma


mediante la presencia de uroporfirina I y III. El tratamiento reside en evitar los desencadenantes, flebotomas peridicas o dar cloroquina oral.
Vase figura de la pregunta 171, MIR 11-12, en este mismo tema.

P141

MIR 2004-2005

P037

MIR 2003-2004

La porfiria cutnea tarda es una pregunta habitual en el MIR presente en


varias convocatorias.

MIR 2004-2005

La porfiria cutnea tarda casi siempre la presentan igual en el MIR: varn


de mediana edad, con ampollas en dorso de manos, hipertricosis malar y

En la pregunta ya nos dicen el diagnstico y slo nos piden descartar


una de las opciones por ser incorrecta. Las porfirias se clasifican en tres
grupos clnicos:

P037 (MIR 03-04) Porfirias


Profiria cutnea tarda

Porfiria eritropoytica congnita


URO III

Porfiria aguda intermitente

Dficit enzimtico

URO III descarboxilasa (uroporfiria y coproporfiria


en sangre, orina y heces confirman el diagnstico)

PGB deaminasa

Edad

3. y 4. dcada (varones > mujeres)

Infancia

15-40 aos

Frecuencia

Ms frecuente

Muy rara

Ms frecuente en nrdicos

Fotosensibilidad

Moderada-severa

Marcada desde nacimiento

NO

Clnica cutnea

S (con graves mutilaciones)

NO

Clnica sistmica

Diabetes mellitus (25%)


Siderosis heptica (asintomtico)

Anemia hemoltica (tie paales de rojo)


Eritrodoncia
Esplenomegalia

Crisis porfrica

Tratamiento

Flebotomas
Eliminar alcohol
Cloroquina

Esplenoctoma
Fotoproteccin
Tratamiento infecciones cutneas

DERMATOLOGA

104

Evitar desencadenantes de crisis


Clorpromacina y analgsicos
Dieta rica en carbono
Hematina

Dermatologa

Aquellos con sintomatologa solo cutnea.


Aquellos solo con crisis neuroviscerales.
Aquellos con ambos: con sintomatologa cutnea y crisis neuroviscerales.

La porfiria cutnea tarda tiene manifestaciones clnicas slo cutneas (opcin 4, correcta), tiene un patrn de herencia AD (defecto de la URO decarboxilasa opcin 2, incorrecta en cromosoma 1) y casos espordicos
(opcin 5, incorrecta). Clnicamente se presenta en pacientes en la 3-4
dcada con antecedentes de toma de alcohol, frmacos (anticonceptivos,
barbitricos).
Tiene ampollas subepidrmicas en cara, dorso de manos, acompaados
de hipertricosis, quistes de millium, fragilidad cutnea (opcin 3, correcta). Las lesiones se encuentran en zonas fotoexpuestas por la fotosensibilidad.
El diagnstico se basa en la determinacin de uroporfiriana I y III en
orina.
El tratamiento se basa en evitar factores que predispongan, como exposicin solar, alcohol, frmacos (opcin 1, correcta), adems de cloroquina oral y sangras peridicas necesarias para disminuir el acmulo de
hierro heptico evitando el riesgo del hepatocarcinoma.

T15
P145

Enfermedades ampollosas
autoinmunitarias
MIR 2014-2015

La dermatitis herpetiforme es una enfermedad ampollosa autoinmunitaria que aparece como expresin cutnea de la intolerancia al gluten.
Se podra decir que es la manifestacin cutnea de la enfermedad celaca (respuesta 2, cierta). Alrededor de un 90% de los pacientes con dermatitis herpetiforme tiene enteropata sensible al gluten (enfermedad
celaca) habitualmente asintomtica. Sin embargo, se cree que slo el
5% de los pacientes celacos presentarn una dermatitis herpetiforme
a lo largo de su vida. Los pacientes con dermatitis herpetiforme presentan una erupcin papulovesicular pruriginosa de predominio en superficies de extensin y nalgas. El hallazgo de depsitos granulares de IgA
en la unin dermoepidrmica en la inmunofluorescencia directa es patognomnico de la dermatitis herpetiforme. El tratamiento se basa en
dos pilares: mantener indefinidamente una dieta estricta libre de este
componente (que mejora todas las formas clnicas de la sensibilidad al
gluten) y la dapsona (frmaco que es eficaz nicamente para las manifestaciones cutneas).

P218

para estudio de inmunofluorescencia directa, que nos informar de los


anticuerpos que se depositan y el modo de depositarse.
En el penfigoide ampolloso encontraremos una ampolla subepidrmica y un
depsito lineal de IgG y C3 a lo largo de la membrana basal (respuesta 4, correcta).
La dermatoscopia es til para lesiones pigmentadas, tumores, pero no
es til para confirmar el diagnstico de enfermedades ampollosas autoinmunes (respuesta 1, falsa).
Las infecciones pueden producir ampollas (por ejemplo, infecciones herpticas, infecciones por bacterias) en cuyo caso sera til el cultivo de
la ampolla, pero el penfigoide ampolloso es una enfermedad autoinmune, por lo que los cultivos seran estriles y no seran tiles para el diagnstico (respuestas 2 y 3, falsas).
La analtica con anticuerpos antinucleares y anti-ADN es til si sospechamos lupus. Existe el lupus ampolloso, entidad muy poco frecuente en cuyo caso estas determinaciones seran tiles, pero carecen de
utilidad para el diagnstico de penfigoide ampolloso (respuesta 5,
falsa).

P142

Pregunta fcil de uno de los temas ms importantes de dermatologa. En


el enunciado nos estn hablando de ampollas, tanto en extremidades
como en mucosa bucal; por tanto, has de orientar el diagnstico dentro
del grupo de enfermedades ampollosas. El hecho de que te digan que se
da en un paciente con hepatitis C no es ms que un dato para despistar
y que asocies las ampollas a la porfiria cutnea tarda (respuesta 5, incorrecta); dicha enfermedad posee otras caractersticas que han cado con
mucha frecuencia en el MIR y no debes olvidar: hiperfragilidad cutnea
en dorso de manos ms hiperpigmentacin facial e hipertricosis malar
relacionadas con una marcada fotosensibilidad. En la pregunta 71, MIR
06-07, puedes ver una ilustracin-resumen de la porfiria cutnea tarda.
P142 (MIR 05-06) Enfermedades ampollosas autoinmunitarias
Pnfigo vulgar

Penfigoide
ampolloso

Clnica

40-50 aos
S afecta
a mucosas
No prurito
Ampolla flcida
Nikolsky
positivo

Anciano
A veces
mucosa
S prurito
Ampolla tensa
Nikolsky
negativo

IFD

IgG

IgG

IgG

Histologa

Ampolla
Ampolla
Ampolla
Ampolla
subepidrmica
subepidrmica
subepidrmica
intraepidrmica
Hay acantlisis Hay eosinfilos Hay eosinfilos Neutrfilos
en dermis

Tratamiento

Corticoides

Corticoides

Corticoides

Recuerda

Mortalidad 25%

MIR 2006!!

Recidiva si nuevo Asociada


embarazo
a enfermedad
celaca!!

MIR 2013-2014

Para el diagnstico de las enfermedades ampollosas autoinmunes (de


las cuales la ms frecuente es el penfigoide ampolloso), se precisa una
biopsia para estudio histolgico que nos informar del nivel de la ampolla (intraepidrmica o subepidrmica) y otra biopsia de piel perilesional
105

MIR 2005-2006

Herpes
gestationis
Gestante
No mucosas
S prurito
Herpetiforme
Nikolsky
negativo

Dermatitis
herpetiforme

15-35 aos
No mucosas
S prurito
Herpetiforme
Nikolsky
negativo

IgA

Sulfona

DESGLOSES COMENTADOS
Los datos que nos suministran para el diagnstico son los siguientes:
afectacin de la mucosa bucal (que limita el posible diagnstico diferencial a 4 entidades: eritema multiforme, pnfigo vulgar, penfigoide ampolloso y gingivoestomatitis herptica), el mbito de la ampolla
(subepidrmica) y la edad del paciente (76 aos) que prcticamente nos
confirman el diagnstico. De esta enfermedad debes recordar, por tanto,
que se caracteriza por ampollas subepidrmicas grandes que aparecen
en edades avanzadas (mayores de 60 aos) e histopatolgicamente por
el depsito de Ig G y C3 en la membrana basal; las lesiones predominan
en abdomen y reas flexoras de las extremidades. Hay prurito intenso y
no deja cicatrices.
En cuanto al resto de opciones, slo comentar que se encuentran dos
tipos de eritema multiforme: el menor (80% de los casos) y el mayor (Sndrome de Stevens-Jonson). Con respecto al menor, se piensa que en la
mayora de casos antecede una infeccin previa por virus herpes simple
asintomtica (60%) o subclnica; se manifiesta como erupcin simtrica, abrupta en zonas de extensin de manos, codos, rodillas y pies, de
lesiones eritematoedematosas que en su forma clsica tienen aspecto
de diana y reciben el nombre de herpes iris de Bateman; la afectacin
mucosa es rara.
La dermatitis herpetiforme es una enfermedad benigna y crnica caracterizada por una erupcin papulovesiculosa muy pruriginosa, localizada
en reas extensoras de manera simtrica en pacientes con una enteropata sensible al gluten, habitualmente asintomtica.

P107

MIR 2003-2004

Estamos ante una pregunta que no se puede fallar, ya que es un tema


clsico dentro de la dermatologa en el MIR: la dermatitis herpetiforme o
enfermedad de Duhring Brocq (respuesta 5, correcta).
Nos comentan las caractersticas clnicas (vesculas agrupadas, intensamente pruriginosas, localizadas en superficies de extensin, como codos, rodillas y regin lumbar) y las caractersticas histolgicas (ampolla
subepidrmica, con microabscesos de polimorfonucleares en las papilas drmicas, en la IFD aparecen depsitos granulares de Ig A +/- C3
en el vrtice de las papilas drmicas). Pero lo que nos da la clave en
esta pregunta para diferenciarla del resto de enfermedades ampollosas es la enteropata por sensibilidad al gluten, que habitualmente es
asintomtica.
El tratamiento se apoya en dieta exenta de gluten y sulfona. La dermatitis
seborreica y la dermatitis atpica no plantean duda (respuestas 1 y 4,
incorrectas). En el pnfigo foliceo las ampollas son intraepidrmicas, de
forma que se manifiesta por erosiones y costras y no se observan ampollas ni vesculas; la localizacin suele ser en reas seborreicas (respuesta 2,
incorrecta).
La enfermedad de Haley-Haley, o pnfigo benigno familiar, es una genodermatosis autosmica dominante caracterizada por defecto en el cemento intercelular, de manera que aparecen vesculas recidivantes que
dejan erosiones y costras en reas de roce como axilas o caras laterales
de cuello (respuesta 3, incorrecta).

DERMATOLOGA

T18
P003

Manifestaciones cutneas
de las enfermedades digestivas
MIR 2013-2014

El pioderma gangrenoso inicia como una lesin pustulosa que progresivamente se ulcera y va aumentando de tamao hasta hacerse una lcera con bordes violceos o necrticos, muy dolorosa, que en muchas
ocasiones se confunde con ulceraciones de origen infeccioso y que no
responden a tratamientos antibiticos. El tratamiento de eleccin son
los corticoides sistmicos (respuesta 4, correcta). La infiltracin especfica suele ser en forma de ndulos eritematosos (respuesta 1, falsa). La
necrobiosis lipodica clnicamente son placas con bordes ligeramente
sobreelevados y la zona central con piel atrfica y coloracin amarillenta
(respuesta 2, falsa). Las lceras por microangiopata diabtica (respuesta
3, falsa). Las lceras hipertensivas (respuesta 5, falsa).

P004

MIR 2013-2014

El pioderma gangrenoso es frecuente en enfermedades inflamatorias


intestinales y en concreto en pacientes con colitis ulcerosa. El pioderma es independiente del curso de la enfermedad inflamatoria intestinal (respuesta 3, correcta). Las alteraciones tiroideas pueden dar lugar
a mixedema pretibial como manifestacin cutnea. Manifestaciones de
hipotiroidismo son cada difusa de pelo, con cabello quebradizo y seco
por disminucin de la secrecin sebcea, prdida del vello del tercio
externo de las cejas, uas finas, frgiles, estriadas con surcos longitudinales y transversales, sin brillo y de crecimiento lento, piel plida y fra
por vasoconstriccin cutnea, entre otras manifestaciones (respuestas 1
y 2, falsas). En la esclerodermia encontramos piel indurada, fenmeno
de Raynaud, rigidez y tensin de los dedos de las manos, las manos y
antebrazos, entre otras manifestaciones (respuesta 4, falsa). Y en el glucagonoma la manifestacin cutnea prcticamente patognomnica es el
eritema necroltico migratorio (respuesta 5, falsa).

T20
P221

Facomatosis
MIR 2011-2012

La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es una enfermedad de herencia autosmica dominante, con una prevalencia aproximada de 1/3.000-3.500. Su
penetrancia se acerca al 100%, es decir, si se tienen las mutaciones causantes de la enfermedad es casi seguro tener el fenotipo de enfermo. En
el 50% de los casos las mutaciones son de novo, es decir, no heredadas.
Existen diversos criterios clnicos que no son objeto de esta pregunta,
pero entre los que destacan la presencia de manchas caf con leche en
un nmero de al menos 6 de 5 mm antes de la pubertad o de 15 mm
despus de la pubertad.
En el caso que nos expone la pregunta, la nia est clnicamente diagnosticada no presentando los padres datos de la enfermedad, por lo que en
106

Dermatologa
principio debemos suponer que la mutacin que ha dado lugar a su enfermedad ha sido producida de novo y no heredada de sus progenitores.
Entre las respuestas posibles, la ms correcta es la 2, ya que el primer
paso a seguir debe ser identificar la mutacin causante de la enfermedad
en la nia y confirmar si realmente es de novo o ha sido transmitida por
la madre y, slo en este caso, el diagnstico gentico preimplantacional
estar indicado.

P074

a lo largo de su vida. Slo con este dato se podra contestar la pregunta,


porque la queratosis seborreica es muchsimo ms prevalente que el resto
de opciones. Ms claves para responder adecuadamente seran la edad
(tpicamente, se da en pacientes mayores de 40 aos, y mucho ms en ancianos) y la localizacin (el tronco es un lugar muy frecuente). Se les da el
nombre de seborreicas por su aspecto, pero no tienen nada que ver con
las glndulas sebceas. Muestran una topografa verrucosa, con mltiples
folculos obturados y arborescencias (de ah que en el enunciado te hablen
de untuosa al tacto). La respuesta correcta es, por lo tanto, la 5.

MIR 2006-2007
P111

El tema de las facomatosis siempre es complicado, aunque has de recordar


algunas de las manifestaciones ms tpicas que te permitirn sacar este
tipo de preguntas. El sndrome de von Hippel-Lindau es una HAD en la que
aparecen angiomas de piel, cerebelo y retina. Los hemangiomas retinianos
se presentan en un 50% de los pacientes, y el 15% tiene hemangioblastoma cerebelosos. Es frecuente la HTA, los quistes, hemangiomas, adenomas
e, incluso, carcinomas renales, as como pancreticos, hepticos y en epiddimo. En este tumor se ha descrito la asociacin con feocromocitoma.
Sobre este tema encontrars una figura muy til en la pgina siguiente.

T21
P019

Tumores benignos y lesiones cutneas


precancerosas
MIR 2012-2013

Aunque consideramos la respuesta correcta la opcin 5, el Ministerio da por


buena la opcin 2. La descripcin de la lesin (placa, blanquecina, irregular, de crecimiento en meses) orienta a una leucoplasia, ms an cuando
comenta la pregunta que el paciente es fumador; dado que se trata de una
lesin premaligna. Si se tratara de una candidiasis nos sealaran una reaccin inflamatoria perilesional (eritema circundante) y una clnica muy sintomtica (prurito, quemazn o incluso, dolor), que el paciente no refiere. El
liquen plano consiste en lesiones tipo vetas o reticulares blanquecinas que
inicialmente no producen dolor pero pueden ulcerarse y tornarse dolorosas.

P020

MIR 2012-2013

En el caso de un paciente varn de mediana edad, fumador de 20 cigarrillos/


da y bebedor de 1 litro de vino al da, con una leucoplasia de 3 cm de dimetro y contornos irregulares, superficie lisa y no infiltrada a tejidos profundos,
teniendo en cuenta los factores de riesgo del paciente, lo primero que se debe
descartar es un carcinoma in situ, para lo que se recurrira al estudio histolgico de la lesin. La dermatoscopia digital, la serologa para virus hepattropos
o les y los anticuerpos nucleares no seran de utilidad en este caso.

Pregunta de dificultad fcilmedia que se contesta directamente con el


Manual. La queratosis actnica es la lesin precancerosa ms frecuente. Se
relaciona con la exposicin solar crnica, por lo que se localiza con mayor
frecuencia en zonas fotoexpuestas como la cara, el dorso de manos y las
piernas de mujeres jvenes. Aunque pueden aparecer en la espalda de
los hombres de edad avanzada que han trabajado al aire libre durante
aos, sta no es su localizacin ms frecuente (respuesta 4, incorrecta).
Clnicamente son maculoppulas eritematosas con escamas o costras en
superficie de larga evolucin. Los melanomas son tumores malignos de
melanocitos que acostumbran a presentarse como mculas, ppulas o
ndulos hiperpigmentados no descamativos (respuesta 5, incorrecta).
Histolgicamente, la queratosis actnica muestra una displasia de los
queratinocitos de la capa basal (respuesta 2, correcta). Los lntigos solares son mculas pigmentadas que histolgicamente ofrecen un aumento
de melanocitos en la capa basal. Las pecas presentan una hiperpigmentacin de la capa basal sin aumento de melanocitos (respuesta 3, incorrecta).
P111 (MIR 03-04) Principales precancerosis
Dermatosis

Tumor al que predispone

Comentarios

Queratosis
actnica

Carcinoma epidermoide

Es la lesin ms frecuente.
Relacin con exposicin solar crnica

Queilitis
actnica

Carcinoma epidermoide

Es la forma labial de la queratosis


actnica.
Mayor poder de malignizacin
y diseminacin

Nevus sebceo
u organoide

Basalioma

Hoy cuestionado (realmente tricoblastomas).


Placa alopcica amarillenta en cuero
cabelludo

Sd. Gorlin

Basalioma

Basaliomas mltiples en jvenes

Xeroderma
pigmentoso

Basalioma, epidermoide
y melanoma

Gentico. Reparacin defectuosa del DNA


daado. Implica anomalas oculares

T22
P031

P133

MIR 2003-2004

Cncer de piel. Epiteliomas


MIR 2014-2015

MIR 2009-2010

Las queratosis seborreicas son tumores benignos de la piel sumamente comunes. De hecho, se puede decir que cualquier persona desarrollar una
107

Otro ejemplo de pregunta que se podra responder sin necesidad de la


imagen clnica. Nos hablan de un tumor de ms de 20 aos de evolucin
y que adems no ha infiltrado ganglios linfticos. Slo hay un tumor en-

DESGLOSES COMENTADOS
P074 (MIR 06-07) Facomatosis

DERMATOLOGA

108

Dermatologa
tre las respuestas que tenga este comportamiento con baja agresividad a
distancia (cualquier otro tumor con este tiempo de evolucin habra producido metstasis ganglionares y, probablemente, a distancia). La observacin de la imagen confirma el diagnstico de carcinoma basocelular
tipo ulcus rodens con ulceracin central y bordes perlados caractersticos
(respuesta 2, cierta). El ms desconocido de entre las opciones que se
ofrecen es el carcinoma de clulas de Merkel, tumor cutneo infrecuente y agresivo en el que se ha implicado en la mayora de casos un virus
(Poliomavirus).

P032

P212

MIR 2014-2015

Teniendo en cuenta que se trata de un carcinoma basocelular, si optamos por el tratamiento quirrgico, el de eleccin en la mayora de
casos, las probabilidades de metstasis a distancia, as como ganglionares, son excepcionales. Sin embargo, siempre existe un riesgo de
recidiva local moderado por dificultades para extirpar toda la lesin
quirrgicamente en un tiempo (respuesta 1, cierta). Esto sera cierto
para la mayora de casos de carcinoma basocelular. No obstante, el caso
de la imagen clnica acompaante es un supuesto excepcional por su
gran tamao, que requerira una ciruga amplia y en el que nos deberamos plantear si el tumor es realmente resecable y/u operable, ya que
adems desconocemos las comorbilidades quirrgicas del paciente.
En este aspecto, recientemente se ha desarrollado un frmaco dirigido
(vismodegib) para los casos irresecables o metastsicos (rarsimo) de
carcinoma basocelular. Teniendo en cuenta este aspecto, la pregunta
podra ser impugnable.

T23

Melanoma maligno

El nivel de Clark desaparece y es sustituido por el ndice mittico. En


T1, la presencia de ms de 1 mitosis/mm2, baja del 95 al 88% la supervivencia a 10 aos.
La ulceracin se mantiene como criterio de subdivisin de cada T.
Con ulceracin, cada T tiene similar supervivencia al siguiente T sin
ulceracin, por ejemplo un T2b = T3a.
En estadiaje N, el tamao de las adenopatas se reemplaza por el nmero de ganglios linfticos invadidos.
La deteccin de clulas tumorales por IHQ es suficiente para incluir
en el estadio III (N0 -> N1).
En estadio IV, la LDH elevada pasa cualquier localizacin de metstasis a estadio M1c (predictor de supervivencia).

P212 (MIR 13-14) Clasificacin AJCC

P017

MIR 2013-2014

El factor pronstico ms importante en el melanoma maligno es el espesor tumoral medido en milmetros o ndice de Breslow.
El nivel srico de LDH tiene importancia en el melanoma metastsico
(respuesta 1, falsa).
La ulceracin histolgica es el segundo factor pronstico en importancia
tras el ndice de Breslow (respuesta 3, falsa).
Si un melanoma es metastsico indica que est en estadio III (metstasis
ganglionar) o estadio IV (metstasis hematgena). Por definicin, no hay
metstasis en el melanoma estadio I (respuesta 4, falsa).
El ndice mittico se define como coeficiente del nmero de clulas en
mitosis / nmero total de clulas x mm2. Aceptado actualmente como
factor pronstico independiente, algunos autores le atribuyen mayor importancia que la ulceracin como factor pronstico, pero siempre tiene
menor importancia que el ndice de Breslow (respuesta 5, falsa).
La clasificacin de la AJCC del ao 2009 para el melanoma, incorpora los
siguientes cambios:
109

MIR 2012-2013

De todas las imgenes que aparecen, la nica sugestiva de neoplasia es


la 1, concretamente de melanoma maligno en fase de extensin nodular.
El resto de imgenes no presentan signos de atipia que indiquen extirpacin.

P018

MIR 2012-2013

El ndice de Breslow mide la profundidad en milmetros desde el estrato granuloso hasta la clula tumoral ms profunda. En las lesiones sin
afectacin linftica, es el factor pronstico ms importante, siendo independiente de otros factores. Tras la extirpacin quirrgica de la lesin, se
realiza el estadiaje en funcin del nivel de invasin vertical (Breslow) y
este determinar si hay que realizar tratamiento adyuvante y estudio de
ganglio centinela.

P219

MIR 2011-2012

Una innovacin. Hasta la fecha, se haban planteado numerosas preguntas sobre el melanoma, pero se haban centrado en aspectos clnicos y teraputicos. En cualquier caso, incluso sin conocer el dato exacto, se poda
aproximar la respuesta correcta mediante procedimientos de exclusin:

DESGLOSES COMENTADOS

La respuesta 2, RET, ya haba aparecido en numerosas ocasiones en


el bloque de Endocrinologa. Se relaciona con el carcinoma medular
de tiroides.
La opcin 3, EGFR (receptor del factor de crecimiento epidrmico), se
ha vinculado a varios cnceres, entre ellos el cncer de pulmn. En
convocatorias previas, ya haban aparecido preguntas sobre frmacos como el erlotinib y el gefitinib, por lo que el EGFR no era un tema
nuevo en el MIR.
La respuesta 4, HER2/neu, tambin haba aparecido, por su relacin
con el cncer de mama y por la existencia de un anticuerpo monoclonal dirigido contra l (trastuzumab).

En el caso de la pregunta no es necesario ampliar lmites quirrgicos,


puesto que al extirpar el melanoma han dejado un margen peritumoral
de 2 cm (el margen que se aconseja es de 1 cm para los melanomas con
Breslow menor de 1 mm y de 2 cm para los melanomas con Breslow
mayor de 1 mm).
P141 (MIR 06-07) Factores pronsticos del melanoma

Por tanto, la duda estara entre las opciones 1 y 5. La respuesta 5 habla


sobre el gen TP53, que es el que codifica la p53. Las mutaciones de este
gen se relacionan con un gran nmero de tumores: pulmn, esfago,
hgado, colorrectal Dentro de los tumores cutneos, estas mutaciones aparecen con bastante frecuencia en el epitelioma basocelular y
en el carcinoma epidermoide. Sin embargo, son bastante raras en el
melanoma. Es el oncogn BRAF el que ms se relaciona con esta neoplasia. De hecho, en la actualidad se estn desarrollando estudios con
inhibidores de la kinasa de este gen, como el vemurafenib, con resultados prometedores.

P146
P131

El melanoma se ha preguntado prcticamente en todas las convocatorias ms recientes. No olvides que es uno de los temas de moda en esta
especialidad.
El tratamiento fundamental del melanoma es la extirpacin precoz de la
lesin. La quimioterapia y la radioterapia slo tienen un papel paliativo.
Deben respetarse ciertos mrgenes de seguridad, que son:
Breslow menor de 1 mm: 1 cm de margen.
Breslow de 1 mm o ms: 2 cm de margen.
Adems, cuando el ndice de Breslow es de 1 mm o superior, es recomendable la bsqueda del ganglio centinela (respuesta 3, correcta).
ste es el primer ganglio linftico de drenaje del territorio donde se
encuentra el tumor. Se localiza con un radioistopo (Tc 99) y se extirpa
selectivamente. Si en este ganglio encontrsemos clulas tumorales,
se realizara una linfadenectoma regional, administrndose tambin
interfern alfa.

P141

MIR 2006-2007

Pregunta de dificultad media acerca del manejo del melanoma. Ante


este tumor cutneo lo primero es realizar una biopsia para estudiarlo
con el ndice de Breslow (grado de invasin vertical, que es el factor
pronstico ms importante de melanoma). El lmite entre melanoma
de buen pronstico que no se ha extendido y el melanoma con posibilidad de haberlo hecho es un ndice de Breslow mayor de 1 mm. Si
sobrepasa este lmite, debemos buscar una posible extensin tumoral
linftica mediante la tcnica del ganglio centinela. Si ste fuera positivo, daramos el tratamiento sistmico del melanoma (interfern alfa).

DERMATOLOGA

MIR 2005-2006

MIR 2007-2008
Pregunta de dificultad media acerca del melanoma. Ante una mcula
pigmentada de contorno irregular que va creciendo progresivamente,
evidentemente debemos pensar en una lesin tumoral maligna. De las
opciones que te plantean rpidamente debes descartar la opcin 1, ya
que nos dicen que el paciente la muestra en la mejilla y lo tpico es que
estuviera en la planta del pie, manos, mucosas, lecho ungueal
La opcin 4 tambin tiene poco sentido porque se trata de una lesin
benigna que se presenta en sujetos jvenes en zonas inervadas por la 1.
y 2. rama del trigmino y afecta casi siempre al ojo.
Menos sentido tiene la opcin 5, ya que se trata de una lesin que no
presenta las caractersticas clnicas que te explican en el enunciado y,
adems, es una toxicodermia, y en el enunciado no te hablan en ningn
momento del antecedente de la toma de un frmaco.
La descripcin clnica del tumor es muy caracterstica, tumor que aparece en personas de edad avanzada (75 aos) y que se caracteriza por una
mancha pardonegruzca discrmica, de bordes irregulares, que crece de
forma lenta en cuestin de aos. Por tanto, no cabe duda que el diagnstico correcto es de lntigo maligno.

P140

MIR 2004-2005

Los nevus congnitos tienen el aspecto de manchas hiperpigmentadas y


suelen asociar pelos gruesos en su superficie. Cuando sobrepasan cierto
tamao (> 2 cm), la tendencia a la malignizacin es respetable (superior
al 5% y va en aumento con el tamao del nevus). Por eso, de las opciones
que nos plantean, la de mayor riesgo ser a 3, sobre todo si, adems,
insisten en que es GIGANTE.
110

Dermatologa
P217

MIR 2003-2004

P234

MIR 2003-2004

Esta pregunta se puede contestar con las nociones bsicas del melanoma que se estudian en dermatologa. El melanoma es un tumor cutneo
agresivo por su capacidad metastatizante. La incidencia ha aumentado
implicndose el incremento de la exposicin solar en la infancia con fines
recreativos.

Dificultad media. La nica respuesta de las expuestas que corresponde a


un proceso linfoproliferativo maligno de linfocitos T es la micosis fungoide. Se trata de una forma clnica frecuente de linfoma cutneo primario,
siendo una variante de curso lento y baja agresividad, pudiendo evolucionar durante dcadas.

El tratamiento de eleccin es la exresis precoz de la lesin con mrgenes


de seguridad (1 cm si Breslow < 1 mm, 2 cm si Breslow > 1 mm). Como
tratamiento adyuvante se utiliza el Interfern. De forma paliativa se puede utilizar quimioterapia y radioterapia en tumores recurrentes o metstasis (opcin 4, incorrecta). La radioterapia con inters curativo se utiliza
en el linfoma Hodgkin y no Hodgkin, carcinomas de cabeza, cuello, carcinoma de prstata, ginecolgicos, SNC y cncer de piel sin melanoma
(opciones 1, 2, 3 y 5 correctas).

Clnicamente, cursa con tres fases bien diferenciadas y una histologa


caracterstica en la que destaca un epidermotropismo linfocitario con
formacin de microabcesos de Pautrier en la epidermis. Los tratamientos dependen de la fase clnica yendo desde los corticoides tpicos en
fases iniciales a la quimioterapia cuando existe afectacin sistmica. En
la tabla correspondiente a esta pregunta puedes ver el tratamiento en
funcin del estadio.

T24

T25

Linfomas cutneos

P145
P154

Otros tumores cutneos


MIR 2007-2008

MIR 2008-2009
Un caso clnico muy instructivo sobre la clnica de una mastocitosis.

La micosis fungoide es un tema bastante rentable, pues se estudia fcilmente y siempre inciden en el mismo tipo de preguntas. Es un linfoma
cutneo de clulas T, de bajo grado de malignidad, cuya evolucin dura
muchos aos. Clnicamente, evoluciona en tres fases: eccematosa o macular, en placas o infiltrativa y tumoral (respuesta 4, correcta).
Desde el punto de vista histolgico, debes recordar los microabscesos
de Pautrier, que son cmulos de linfocitos intraepidrmicos, de aspecto
atpico y con ncleo cerebriforme. Cuando estas clulas pasan al torrente
sanguneo, se habla del sndrome de Szary, que es la fase leucmica de
la micosis fungoide. El sndrome de Szary se define por la trada: eritrodermia, linfadenopatas y existencia de ms del 10% de clulas de Szary
en sangre perifrica. La clula de Szary es un linfocito T atpico con ncleo cerebriforme. En pacientes con este tipo de leucemia, el prurito es
muy intenso y debes considerarlo un sntoma cardinal.
P234 (MIR 03-04) Micosis fungoide

111

La mastocitosis se debe al acmulo de mastocitos (clulas cebadas)


en diferentes rganos. stos pueden degranularse en respuesta a
estmulos inmunolgicos o a otros factores (traumatismos, aspirina,
opiceos). Observa que, en este caso clnico, relacionan un shock
anafilctico con un jarabe para la tos. Es probable que este jarabe contuviese codena o dextrometorfano que explicaran la degranulacin
mastoctica.
Otro detalle muy sugestivo son las lesiones, maculosas y marronceas
que se vuelven eritematosas y pruriginosas en las zonas de roce. Lo que
pretenden describirnos con esto es el famoso signo de Darier: eritema,
edema y prurito tras el rascado de las lesiones. Recuerda que, aunque slo
aparece en el 75% de las mastocitosis, se considera PATOGNOMNICO
de esta enfermedad.

DESGLOSES COMENTADOS
T26

Dermatosis paraneoplsicas

P027

MIR 2014-2015

Como en la mayora de preguntas con imagen, la clave est en la historia clnica que se relata en el enunciado. En este caso, la de un paciente con clnica de sndrome txico (astenia + anorexia + prdida de
peso), lo que nos tiene que llevar a pensar en un proceso neoplsico.
En la imagen podemos observar una hiperqueratosis de las zonas de
apoyo de las plantas de los pies, lo que podra hacer pensar que la respuesta correcta es la 2 (falsa); pero teniendo en cuenta el contexto clnico (sospecha de neoplasia), debemos pensar en una queratodermia
plantar paraneoplsica (respuesta 5, cierta). Entre stas, se ha de recordar la acroqueratosis paraneoplsica de Bazex, o sndrome de Bazex,
dermatosis paraneoplsica caracterizada por la presencia de lesiones
hiperqueratsicas en zonas acras (plantas, palmas, nariz y orejas) asociadas a neoplasia subyacente, principalmente carcinoma epidermoide
del tracto aerodigestivo superior. En muchos casos, puede preceder al
diagnstico de la misma. En este caso, no podemos asegurar del todo
que se trate de un sndrome de Bazex, ya que desconocemos si tiene
afectacin de las otras localizaciones caractersticas y el origen de la
neoplasia. La queratodermia palmoplantar paraneoplsica tambin
puede ser secundaria a otras neoplasias, principalmente adenocarcinoma de ovario y mama.
La respuesta 1 es falsa porque no explica historia o contexto epidemiolgico congruente con sarna noruega; si bien en sta habra hiperqueratosis, sera generalizada y no plantar.
La respuesta 2, como hemos comentado, se descarta por el contexto
clnico de la pregunta.
La respuesta 3 tambin se descarta por el contexto clnico de la pregunta (hay formas de psoriasis que afectan nicamente a palmas y
plantas, aunque en este caso no se explican antecedentes personales
o familiares de la misma).
La respuesta 4 alude a queratosis seborreicas, tumores benignos
caracterizados por ppulas hiperqueratsicas de superficie untuosa
que se localizan principalmente en cabeza y tronco. Curiosamente,
existe un discutido sndrome paraneoplsico caracterizado por la
aparicin de mltiples queratosis seborreicas en asociacin a adenocarcinoma de estmago (signo de Lesser-Trlat).

P028

MIR 2014-2015

Como hemos comentado, estamos ante una queratodermia plantar,


a priori paraneoplsica. Por tanto, debemos buscar una neoplasia. En
este caso, nos explican un signo gua importante: al paciente se le ha
realizado una analtica que muestra una anemia microctica e hipocroma (habitualmente ferropnica), sugestiva de prdida de sangre de
manera crnica. Teniendo en cuenta esto, la exploracin ms adecuada sera una fibrogastroscopia para valorar el estado de la va digestiva
alta (respuesta 4, cierta). El resto de exploraciones no ayudara a investigar una posible neoplasia teniendo en cuenta el contexto clnico
(respuesta 1, falsa). La biopsia de la lesin no aportara informacin
que permitiera el diagnstico (respuesta 5, falsa). Si sospechamos una

DERMATOLOGA

neoplasia, no adoptaramos una conducta expectante (respuesta 3,


falsa). Tampoco sospechamos una enfermedad autoinmune tipo LES
o vasculitis (respuesta 2, falsa). Por otra parte, la pregunta aprovecha
para recordarnos algunas causas de queratodermia palmoplantar adquirida (asociada a VIH, secundaria a ingesta de arsnico, secundaria a
frmacos).

P146

MIR 2014-2015

De las enfermedades que nos describen, la que se presenta de forma paraneoplsica, aunque tambin puede ser primaria o idioptica, es la dermatomiositis (respuesta 5, cierta). Nos explican una clnica de debilidad
muscular, edema y exantema periorbitario violceo (eritema en heliotropo) con ppulas queratsicas en cara dorsal de las articulaciones interfalngicas (ppulas de Gottron). Se ha descrito asociada, principalmente, a
cncer de ovario, mama, estmago y pulmn. La presentacin del resto
de opciones de forma paraneoplsica es excepcional.
A modo de curiosidad, la 1 es una prpura de Schnlein Henoch; la 2, un
eritema multiforme; la 3, un lupus eritematoso cutneo; y la 4, un vitligo
asociado a una alopecia areata (asociacin clsica).

P135

MIR 2009-2010

Las dermatosis paraneoplsicas son poco preguntadas en el MIR. Sin embargo, el sndrome de Sweet apareci por primera vez en la convocatoria
04-05, en forma de caso clnico y prcticamente idntica. Antiguamente,
el sndrome de Sweet se conoca como dermatosis neutroflica aguda
febril. Normalmente no se relaciona con tumores malignos, pero es una
asociacin bastante tpica. En los casos en que as ocurre, normalmente
se trata de neoplasias hematolgicas, como sucede con la paciente de la
pregunta. Debemos considerar que, pese a ello, esto slo sucede en el
20-25% de los casos. Lo ms frecuente es que sea idioptico o se asocie
a infecciones banales.
El sndrome de Sweet suele manifestarse en mujeres de mediana edad,
como en este caso. Clnicamente presentan fiebre, artralgias, malestar
general y placas eritematoedematosas. stas suelen distribuirse en cara
y tronco superior (zona de escote). En el hemograma es tpica la aparicin de leucocitosis con neutrofilia. Las placas son de un intenso color
rojo oscuro, pseudoampollosas en el centro y de superficie ondulante, en forma de montaa rusa. Son dolorosas al mnimo roce. El tratamiento de este cuadro se realiza con corticoides, a los que responde
muy bien.

P144

MIR 2004-2005

La paciente muestra un sndrome de Sweet (dermatosis neutroflica


aguda febril). En muchos casos, la causa de esta entidad se desconoce,
aunque en muchas ocasiones se relaciona con infecciones agudas respiratorias apareciendo poco despus de stas. Sin embargo, debes recordar que tambin puede aparecer como sndrome paraneoplsico, en
relacin con leucemias y linfomas, que ocurre en un 20% de los casos.
112

Dermatologa
Clnicamente, afecta ms a mujeres de mediana edad. Sbitamente, aparece fiebre, artralgias, malestar y placas eritematoedematosas en cara,
tronco y extremidades superiores. En el hemograma, habr neutrofilia,

113

e infiltrado neutroflico en la biopsia. Las placas son de un intenso color


rojo oscuro, dolorosas, pseudoampollosas en el centro y de superficie
ondulante con forma de montaa rusa.