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COMENTADOS

DESGLOSES

MIR

ofrezcan para poder establecer una sospecha diagnstica. En este caso,


lo ms relevante es la ausencia de tero con ovarios ecogrficamente normales (y funcionalmente tambin, ya que las determinaciones
hormonales son normales). Adems nos dan un dato asociado que nos
orienta enormemente en la pregunta, que es la ausencia del rin izquierdo.
Ante estos hallazgos, nuestra sospecha ser la de un sndrome de Rokitansky.
Se trata de una causa de amenorrea primaria producida por una anomala del desarrollo embrionario del tero que no se desarrolla adecuadamente debido a un fallo a nivel de los conductos de Mller. Estos
conductos tambin participan en el desarrollo del sistema excretor, por
lo que las anomalas renales son las malformaciones ms frecuentemente asociadas en este sndrome.

P168

MIR 2007-2008

Una pregunta difcil, puesto que los trastornos de la diferenciacin sexual no son habituales en el examen MIR.

Ginecologa y obstetricia
T01
P105

Ciclo genital femenino


MIR 2003-2004

Pregunta sobre farmacologa de los anlogos de la GnRH y aplicaciones


en ginecologa.
El mecanismo de accin de los anlogos de la GnRH es la desensibilizacin por internalizacin de los receptores de estrgenos, as pues
provocamos una situacin de hipoestrogenismo, til como tratamiento de la endometriosis, los miomas y las tcnicas de reproduccin asistida.
Sin embargo, en la menopausia (opcin 1) no tienen aplicacin, ya que
estamos ante un hipoestrogenismo fisiolgico.

T02
P183

Amenorreas
MIR 2013-2014

En el diagnstico de las amenorreas primarias es importante fijarse


en los datos de la exploracin y las pruebas complementarias que nos

La disgenesia gonadal pura, que es el cuadro que nos describen en el


enunciado, presenta las caractersticas siguientes:
El cariotipo puede ser normal (46XX) o 46XY.
Los genitales externos y el aspecto general corresponden a una mujer inmadura. Lo mismo ocurre con el tero y las trompas.
Las gnadas no estn desarrolladas, y son simplemente cintillas bilaterales.
A diferencia del sndrome de Turner, la talla es normal o elevada.
El tratamiento de la disgenesia gonadal pura es la extirpacin gonadal,
especialmente cuando el cariotipo es 46XY, por la elevada incidencia de
tumores. Aparte, se administrarn estrgenos.

P099

MIR 2003-2004

Pregunta muy similar a una que has hecho en el test de clase sobre el
algoritmo diagnstico de las amenorreas secundarias.
El caso clnico nos aporta todos los datos necesarios para llegar al
diagnstico etiolgico de la amenorrea secundaria que manifiesta la
paciente.
La opcin 1 (SOP) la descartamos al no responder al test de supresin
con gestgenos.
Las opciones 2 y 5 las podemos descartar, dado que, al ser de origen ovrico, tendran las gonadotropinas elevadas.
La respuesta 4, al ser un dficit congnito, producira una amenorrea primaria, no secundaria. As pues, la respuesta correcta es la 3.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR
P099 (MIR 03-04) Diagnstico de las amenorreas secundarias

de hemorragia intraabdominal o rotura tubrica) o cuando ste fracase. Si la


trompa est muy daada o se trata de un ectpico recurrente o los deseos
gensicos de la paciente estn cumplidos, realizaremos un salpinguectoma,
pero en el resto de los casos procederemos de la manera ms conservadora
posible, realizando una salpingostoma lineal y aspirado del contenido.

P161

MIR 2010-2011

El caso clnico hace referencia a una patologa muy preguntada en el examen MIR, el sndrome de ovario poliqustico. La duda razonable est entre la respuesta 1 (ecografa transvaginal) y la 3 (FSH y LH). Si bien ambas
son utilizadas para el diagnstico, junto con la clnica, debemos fijarnos
en que se nos pide aquella prueba que mejor lo orienta.
El hallazgo de quistes en los ovarios no es sinnimo de anovulacin, en
cambio, un cociente LH/FSH > 2,5 es muy caracterstico del SOP. Adems,
en los exmenes MIR previos se ha hecho especial hincapi en el aspecto
hormonal. La ecografa tiene un papel confirmatorio una vez que se ha
pedido un estudio hormonal (respuesta 3, correcta).
El resto de opciones tampoco seran ciertas porque pueden aportar datos para el diagnstico, pero tampoco son las mejores para orientarlo.
La prolactina debe ser solicitada para descartar una hiperprolactinemia,
as como tendramos que descartar otras causas secundarias (hiperplasia suprarrenal, Cushing). El test de estrgenos-gestgenos alterado nos
hablara de una alteracin genital (estenosis, sinequias) que cursara con
amenorrea secundaria, pero sin hiperandrogenismo; y la determinacin
del estradiol y la progesterona pueden aparecer alteradas (especialmente til la PG en segunda fase del ciclo, que est ausente), pero no son
diagnsticas.

T03
P150

MIR 2012-2013

Es caracterstico del sndrome del ovario poliqustico la resistencia insulnica y los ciclos anovulatorios. Debido a la resistencia insulnica hay un
riesgo aumentado de desarrollar DM, y los ciclos anovulatorios son uno
de los motivos por los que los niveles de estrgenos se mantienen siempre altos, este ambiente hiperestrognico favorece la aparicin de carcinoma endometrial. La clnica tpica es oligomenorrea, no hipermenorrea.
La concentracin srica de LH es mayor que la de FSH.

P150

P159

Sndrome de ovario poliqustico

MIR 2011-2012

En el sndrome de ovarios poliqusticos (SOP), uno de los factores etiopatognicos principales es la resistencia insulnica. Esta resistencia es
agravada por la obesidad, por lo que la prdida de peso es una de las
principales armas disponibles frente a esta patologa. La metformina
tambin est encaminada a luchar contra este problema, pero el papel
de este frmaco debe considerarse til en adyuvancia a la dieta y ejercicio, pero no como tratamiento principal.
La prdida de peso tratar de disminuir la resistencia insulnica, siendo menor el hiperinsulinismo. Esta medida no slo ser beneficiosa para conseguir
la ovulacin, sino tambin desde el punto de vista cardiovascular, ya que un
alto porcentaje de estas mujeres padecen el llamado sndrome X. Recuerda
que este sndrome est muy ligado al hiperinsulinismo y se asocia a la obesidad, HTA, hipertrigliceridemia, DM tipo II, hipercoagulabilidad, etctera.

En el tratamiento del embarazo ectpico tubrico disponemos de tres


opciones: conducta expectante, tratamiento mdico con metotrexate
y tratamiento quirrgico, fundamentalmente por laparoscopia (no por
histeroscopia).
Indicaremos tratamiento quirrgico cuando no cumpla requisitos para tratamiento con metotrexate (tamao < 4 cm, cifra baja de HCG, no evidencia

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

MIR 2009-2010

P167

MIR 2007-2008

El sndrome de ovarios poliqusticos (SOP) se pregunta en el MIR con relativa frecuencia. No obstante, durante los ltimos aos ha cobrado un
mayor inters, de modo que debes estudiarlo con atencin.
248

Ginecologa y obstetricia
De las opciones que nos ofrecen, la respuesta correcta es la 4. En esta
enfermedad es caracterstico el aumento de la LH y la disminucin de la
FSH, lo que promueve una relacin LH/FSH incrementada (> 2,5). Otras
alteraciones endocrinolgicas asociadas son el aumento de la testosterona libre, DHEA y la androstendiona.

na que pueda existir, o que constituye un factor importante de mantenimiento de la anovulacin crnica.

Ecogrficamente, existe una serie de criterios que, cuando estn presentes, permiten la sospecha de SOP:
Presencia de diez o ms folculos pequeos subcorticales (2-10 mm).
Aumento del estroma ovrico.

Pregunta fcil que hace referencia a las caractersticas del sndrome de


ovarios poliqusticos, se trata de una entidad de etiologa desconocida. Tiene una incidencia de un 1-5% y la clnica incluye sntomas como
anovulacin/esterilidad, obesidad, hirsutismo/androgenizacin. Est
aumentada la LH, desde el punto de vista hormonal, con niveles de
FSH bajos o inferiores al normal (por lo que hay aumento de la relacin
LH/FSH). Hay aumento de andrgenos, de la estrona y descenso de estradiol.

La combinacin de los criterios hormonales y ecogrficos permiten diagnosticar el SOP con alta sensibilidad (98%) y especificidad (93%).

P065

P168

MIR 2006-2007

MIR 2006-2007
P176

Es una pregunta muy tpica del MIR, debido a que han preguntado muchas veces el sndrome de ovarios poliqusticos. La causa primaria del
SOP est en discusin. Hay una elevacin de LH, que estimula en exceso
la teca produciendo hiperplasia tecal, dando lugar a una sobreproduccin de andrgenos ovricos. Tambin hay una sobreproduccin de andrgenos suprarrenales.
P065 (MIR 06-07) Clnica del sndrome de ovarios poliqusticos

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media-alta acerca del sndrome de ovarios poliqusticos.


El SOP es una afectacin muy frecuente, de etiologa desconocida, si bien
se piensa que el hecho principal es la secrecin de GnRH en pulsos rpidos que produce una elevacin de la LH. Esto ocasiona una hiperplasia
de la teca con la correspondiente sobreproduccin de andrgenos, y
esto puede ser la causa de la obesidad, el hirsutismo y la anovulacin. Por
otro lado, en el SOP hay una resistencia a la accin de la insulina (respuesta 2, verdadera), que en condiciones normales estimulara la produccin
de estrgenos por las clulas de la granulosa a partir de los andrgenos
producidos en las clulas de la teca, contribuyendo al hiperinsulinismo.
Esta resistencia a la insulina, junto al hiperandrogenismo, producen una
propensin a la dislipemia, aterosclerosis, HTA y cardiopata isqumica
(respuestas 2, 4 y 5, verdaderas). Por el contrario, el exceso de andrgenos y la obesidad hace que haya una mayor produccin perifrica de estrgenos que en un principio protegen de la osteoporosis que acompaa
a otros trastornos anovulatorios (respuesta 3, falsa).
Las mujeres afectas suelen quejarse de trastornos menstruales, infertilidad o hirsutismo, que junto con la obesidad forman el cuadro clnico
tpico y constituyen la base para el diagnstico. En cuanto al tratamiento
del SOP, se utilizan los ACO para las alteraciones menstruales y los antiandrgenos. Para reducir la resistencia a la insulina es primordial la prdida
de peso que puede ir acompaada del tratamiento con metformina. El
citrato de clomifeno es til para inducir la ovulacin.

P175

Este aumento de andrgenos provoca obesidad, hirsutismo y anovulacin. La insulina estimula la actividad aromatasa en las clulas de la
granulosa, convirtiendo los andrgenos de la teca en estrgenos. Pues
bien, en las mujeres con SOP hay insulinresistencia, lo cual contribuye al
aumento de los andrgenos. La obesidad agrava la resistencia a la insuli249

MIR 2004-2005

Las pacientes con sndrome de ovarios poliqusticos asocian resistencia a


la insulina, aproximadamente en un 50% de los casos. En estas pacientes,
se ha demostrado la utilidad de la metformina. Este frmaco mejora la
sensibilidad a la insulina, el hiperandrogenismo, disminuye la concentracin de LH y aumenta la SHBG. Un aspecto novedoso lo constituye la
utilizacin de la metformina durante el embarazo, que parece mejorar las
tasas de aborto y de diabetes gestacional. No se han evidenciado efectos
teratognicos.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR
T05
P160

MIR 2009-2010

La esencia de la pregunta, en realidad, est en el propio enunciado. Observa cmo insisten en el contenido de los anticonceptivos orales (ACO):
estrgenos y gestgenos.
Los estrgenos, por s solos, aumentaran el riesgo de cncer de endometrio. Sin embargo, dado que tambin estaramos administrando
progesterona, predomina el efecto protector de esta ltima hormona
(respuesta 2, verdadera). Sin embargo, la progesterona carece de efecto
protector sobre el tejido mamario, con lo que este aporte extra de estrgenos no producira ningn tipo de proteccin frente al cncer de mama
(opcin 1, falsa). La mayora de los trabajos dicen que, para el cncer de
mama, los ACO no aumentan el riesgo o, en el peor de los casos, lo hacen
muy levemente.
En cuanto al resto de las opciones, al inhibir la ovulacin, se produciran
menos cicatrices epiteliales en la superficie ovrica, lo que reduce el riesgo de cncer de ovario. El cncer de crvix s que parece hacerse ms
probable en mujeres positivas para VPH, probablemente al continuar
expuestas a la infeccin por otros serotipos, ya que no protegen frente
a este virus. Por ltimo, no se ha encontrado relacin con el carcinoma
heptico (lo que s se relaciona con los ACO son los adenomas de este
mismo rgano).

P171

P172

Control de la fertilidad

MIR 2007-2008

Los anticonceptivos orales tienen una serie de contraindicaciones que


merece la pena saber. Algunas de ellas ya han sido preguntadas en el
examen MIR.
Ten cuidado con este tipo de preguntas, puesto que es fcil tender trampas con pequeos cambios como los que ahora vas a ver. Son contraindicaciones absolutas:
Pacientes con riesgo cardiovascular: fumadoras de ms de 35 aos y
no fumadoras de ms de 40 aos (respuesta 4, falsa).
Antecedentes de TVP o TEP (respuesta 2, correcta).
Ciruga mayor con previsibles periodos prolongados de inmovilizacin.
Mutaciones de carcter trombognico (factor V de Leyden, protrombina 20210, dficit de protenas C y S).
HTA mal controlada (respuesta 1, falsa).
Diabetes con afectacin vascular (respuesta 3, falsa).
Vasculopata inflamatoria.
Cardiopatas graves.
Enfermedad heptica importante.
Porfiria aguda intermitente.
Antecedentes de ictericia durante la gestacin, colestasis intraheptica.
Embarazo, confirmado o sospechado.
Cncer de mama y otros tumores hormonodependientes.
Discrasia sangunea, anemia de clulas falciformes.
Sangrado genital anormal de origen no filiado.

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

MIR 2004-2005

Esta pregunta puedes resolverla por pura lgica. Slo necesitas saber que
el cncer de crvix se ha relacionado con el virus del papiloma humano,
que tambin produce verrugas genitales. Dado que los anticonceptivos
no son un mtodo de barrera, nada impide que lleguen al crvix cuando
se emplea este mtodo anticonceptivo. Por esto, no descienden el riesgo
de verrugas genitales ni el de cncer de crvix.

P173

MIR 2004-2005

Pregunta bastante discutible. En el sndrome premenstrual se pueden


emplear varias alternativas teraputicas (por ejemplo, podramos administrar AINE como el ibuprofeno). Entre las opciones que nos presentan,
figuran los anticonceptivos orales, que tambin seran una alternativa
teraputica. Por consiguiente, si has marcado la opcin 5 no has de preocuparte, est casi bien. Sin embargo, debes fijarte en el caso clnico que
nos presentan.
Los sntomas que nos mencionan revelan la intencin de la pregunta.
Nos hablan de irritabilidad, inestabilidad emocional, interferencia con el
trabajo y relaciones sociales Observa que apenas nos hablan de molestias de tipo doloroso, predominando las quejas que hemos citado. Por
ello, dada la naturaleza de los sntomas, en este caso sera preferible el
alprazolam.

T06
P151

Esterilidad e infertilidad
MIR 2012-2013

El SOP (Sndrome del ovario poliqustico) NO es indicacin directa para la


fecundacin in vitro sin haber intentado antes la induccin a la ovulacin

P167

MIR 2008-2009

La fecundacin in vitro consiste en que, tras inducir la ovulacin, se recogen ovocitos mediante puncin folicular va vaginal, normalmente con
control ecogrfico. Se ponen en contacto los ovocitos extrados con los
espermatozoides y, una vez conseguida, se transfieren no ms de tres
embriones. Los embriones no transferidos pueden ser criopreservados
y transferirse en ciclos posteriores.
Esta tcnica incrementa el riesgo de gestacin ectpica, abortos y embarazo mltiple, pero no las malformaciones congnitas. Dada la manipulacin que supone, es posible que se produzcan infecciones, tal como
comenta la respuesta 3.
El sndrome de hiperestimulacin ovrica consiste en una respuesta
excesiva del ovario a la induccin de la ovulacin, lo que produce una
extravasacin de lquido. Clnicamente cursa con distensin abdominal,
aumento del tamao ovrico, dolor abdominal, vmitos, diarrea e incluso ascitis. Suele resolverse en 1-2 semanas, pero en ocasiones pone en
250

Ginecologa y obstetricia
riesgo la vida del paciente, complicndose con tromboembolismos, fracaso renal o distrs respiratorio del adulto.
Respecto a la opcin 5, es una opcin bastante fcil de descartar, puesto
que no todas las personas reaccionan igual ante el uso de procedimientos como stos, con lo que es posible la aparicin de estrs u otros trastornos psicolgicos.
Las opciones 1, 2, 3 y 5 son, por tanto, asociaciones claras de esta tcnica.
Sin embargo, no existe ninguna razn por la que pueda producir hiperprolactinemia (respuesta 4, correcta).

P170

MIR 2007-2008

Las tcnicas de reproduccin asistida aparecen en el MIR de forma ocasional. En el caso concreto de esta pregunta, podras haberla acertado
por sentido comn.
Una obstruccin bilateral de las trompas no podra tratarse con inseminacin artificial, ya del marido o de un donante, porque el gameto femenino encontrara las mismas dificultades para progresar por las trompas
y alcanzar la cavidad uterina. Inducir la ovulacin con gonadotropinas
tambin es absurdo, puesto que el problema persiste, ovule o no. Por
ltimo, la insuflacin de trompas se emplea para comprobar la permeabilidad tubrica, y ya nos han dicho que estn obstruidas bilateralmente.
En conclusin, la nica alternativa vlida es la fecundacin in vitro, que es
la tcnica ms adecuada en la obstruccin tubrica bilateral. Implica obtener ovocitos (normalmente, mediante puncin folicular va vaginal). Se
ponen en contacto con los espermatozoides y, obtenida la fecundacin,
se transfieren a la cavidad uterina. Sobre esta tcnica, has de saber que
aumenta el riesgo de gestacin ectpica o abortos, pero no el de malformaciones congnitas (detalle ya preguntado en el MIR).

T07
P164

Endometriosis
MIR 2010-2011

Pregunta controvertida sobre la endometriosis, no es preocupante si se


ha fallado. Dismenorrea, esterilidad y dispareunia forman la trada tpica
de la endometriosis. Como consecuencia de la irritacin crnica que se
puede producir, es lgico pensar que la endometriosis puede ser causa de dolor plvico crnico, por lo que debe incluirse esta entidad en el
diagnstico diferencial ante todo dolor plvico recidivante de causa no
filiada.
A pesar de que en el Manual y en otros tratados de ginecologa mencionan como caracterstica clnica de la endometriosis la hipermenorrea,
sta no es tan frecuente como lo son las otras opciones. Por ello, esta
pregunta en su da fue motivo de muchas impugnaciones. De todos
modos, aunque todas las opciones aparecen asociadas a la endometriosis, si tuviramos que elegir la ms errnea, tendra que ser la respuesta 1.
251

P168

MIR 2010-2011

Caso clnico tpico de la endometriosis. La endometriosis es la proliferacin de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. La localizacin
ms frecuente es el ovario, como en esta pregunta, donde se forman
quistes rellenos de sangre o quistes de chocolate. Aparece en mujeres
jvenes y el sntoma fundamental es el dolor, normalmente como una
dismenorrea progresiva, aunque tambin puede producir dispareunia
(dolor con las relaciones sexuales). Otro sntoma frecuente es la esterilidad, dato que no nos dicen directamente, pero que debemos sospechar
en esta pregunta cuando nos dicen que no tiene hijos. El diagnstico se
hace habitualmente por la clnica y la ecografa-Doppler, pero el diagnstico de certeza requiere una laparoscopia.
En cuanto al tratamiento, la tcnica de eleccin es la laparoscopia con
toma de biopsias, citologa de lquido peritoneal, quistectoma y extirpacin de implantes peritoneales (respuesta 2, correcta). La ooferectoma no sera necesaria en principio (respuesta 5, incorrecta), pero si
no responde al tratamiento de eleccin, podra ser precisa una histerectoma con doble anexectoma. El tratamiento mdico con anlogos
de la GnRH, danazol, gestgenos o anticonceptivos orales es poco eficaz, aunque en ocasiones se usa en preciruga y posciruga (respuestas
1 y 4, incorrectas). Los AINE seran insuficientes (respuesta 3, incorrecta).

P162

MIR 2009-2010

La endometriosis consiste en la presencia y proliferacin de tejido endometrial ectpico, es decir, fuera de la cavidad uterina. Puede afectar
a cualquier rgano. Afecta a un 10% de las mujeres y se piensa que los
ciclos cortos con sangrado abundante podran ser un factor de riesgo,
puesto que favoreceran el reflujo de sangre a cavidad peritoneal, facilitando los implantes extrauterinos. La localizacin ms frecuente de la
endometriosis es el ovario, donde es habitual la formacin de quistes
que se rellenan de sangre, que con el tiempo adquiere un color marrn
oscuro (quistes de chocolate). Sus manifestaciones clnicas ms frecuentes son:
Dolor: es el sntoma ms frecuente. Suele ser plvico y se manifiesta
como una dismenorrea progresiva, que no cede con la toma de anticonceptivos orales. Tambin puede consistir en dispareunia.
Alteraciones menstruales: ciclos cortos y con sangrado abundante.
Infertilidad: sin embargo, aunque resulta ms difcil conseguir el embarazo, ste tiene una influencia positiva sobre la evolucin de la endometriosis.
El diagnstico de certeza se alcanza por laparoscopia, ya que permite
visualizar directamente las lesiones, que tpicamente se describen como
quemaduras de plvora.

P173

MIR 2006-2007

Estamos ante una paciente en edad frtil, que muestra una clnica compatible con endometriosis: en primer lugar dolor plvico de intensidad
muy variable. Es caracterstica la aparicin de dismenorrea progresiva,

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

que no cede con la toma de anticonceptivos orales. Tambin puede manifestarse como dispareunia (dolor con las relaciones sexuales).
Otros sntomas significativos son las alteraciones menstruales y la infertilidad (la endometriosis supone una causa habitual de esterilidad). La
localizacin ms frecuente es ovrica a modo de quistes que se llenan
de sangre (quistes de chocolate). En relacin con el diagnstico, el ecoDoppler nos permite evaluar las caractersticas de la pelvis, pero actualmente el diagnstico de certeza nos lo da la laparoscopia.

T08
P160

Infecciones ginecolgicas en vagina


y vulva
MIR 2014-2015

La vulvovaginitis por Candida produce una clnica de picor y escozor en


vulva y vagina, adems de un aumento del flujo de color blanco, pastoso y que se adhiere a las paredes vaginales. Se trata de una infeccin
frecuente, que no es exclusiva de mujeres con relaciones sexuales, ya
que los hongos forman parte de la flora vaginal normal de la mujer y
en circunstancias concretas aumentan su presencia, dando lugar a una
infeccin clnica. Los factores predisponentes son altos niveles de estrgenos (embarazo), diabetes mellitus, tratamiento con antibiticos
o corticoides y situaciones de inmunodepresin. Para el diagnstico,
puede ser til el pH vaginal, que sigue siendo cido (entre 4-4,5), a diferencia de otras vulvovaginitis, el frotis en fresco, en el que podremos
observar esporas e hifas, y el cultivo vaginal. La prueba de las aminas en
los casos de infeccin candidisica es negativa y por ello la respuesta 5
es la falsa.

P219

MIR 2010-2011

Las infecciones vulvovaginales se preguntan con cierta frecuencia, pero


no hasta este nivel de profundidad, que nos exige conocer detalles muy
especficos del microorganismo en cuestin.
Trichomonas vaginalis es un protozoo que puede trasmitirse sexualmente.
Sin embargo, esta pregunta podra considerarse mal planteada, ya que lo
que dice el enunciado no es cierto. Aunque de forma excepcional, se ha
descrito la transmisin de esta enfermedad a travs de fmites (artculos
de bao, prendas de vestir), aunque efectivamente este mecanismo est limitado por la escasa viabilidad de los trofozotos, ya que no forma quistes.
Esta imprecisin del enunciado fue lo que motiv la anulacin de la pregunta.

P221

MIR 2008-2009

Una pregunta bastante ms sencilla de lo que parece, ya que se puede resolver por sentido comn. La vacuna del papilomavirus humano es
muy reciente, por lo que no es posible que ya se haya demostrado que
la inmunidad que produce es de por vida. Las mujeres participantes en

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

sus ensayos clnicos no habran podido alcanzar la edad suficiente para


demostrarlo (en el momento en el que se realiza este examen, las participantes ms viejas estaban en torno a los 30 aos).
El resto de las opciones son claramente ciertas. No debe sorprendernos la
realizacin de estudios coste-efectividad (como en cualquier vacuna o frmaco nuevo, como dice la respuesta 5). En cuanto a la respuesta 1, los serotipos ms oncgenos son el 16 y el 18, detalle ya preguntado en el MIR.
La disminucin del riesgo de cncer de crvix (respuesta 2) deberamos tenerla muy clara, ya que fue motivo de pregunta en la convocatoria anterior.
Tal vez la respuesta 4 pueda resultar ms dudosa, pero tambin habla
del VPH, por lo que no sera raro que la vacuna protegiese de los efectos
de este virus en la vagina (al fin y al cabo, sigue tratndose del mismo
agente infeccioso).

P237

MIR 2008-2009

Una pregunta muy difcil, que precisa conocimientos bastante profundos


sobre la biopatologa del VPH.
La mayora de los virus de bajo riesgo permaneceran en el ncleo de la
clula infectada en situacin epismica, es decir, no integrados en el genoma. Sin embargo, aqu nos hablan de los serotipos 16 y 18, en el contexto
de una displasia de alto grado. En estos casos, el VPH ejerce su actividad
oncognica integrndose en el genoma celular (respuesta 2, correcta).
El mecanismo mejor conocido de induccin neoplsica se producira a
partir de la sntesis de las protenas virales E6 y E7. Estas protenas se
ligan a las producidas por dos genes supresores celulares, que son p53 y
Rb, respectivamente, y hacen que se degraden. ste es uno de los mecanismos que justifican su potencial oncognico.

P219

MIR 2007-2008

Una pregunta sobre un tema de bastante actualidad: la vacuna del virus


del papiloma humano, que probablemente vuelva a aparecer en convocatorias posteriores. Vamos a exponer algunas ideas que merece la pena
conocer:
Se ha demostrado la efectividad de la vacuna para prevenir los cambios
citolgicos e histolgicos inducidos por los virus contenidos en ella (respuesta 3, correcta).
Se trata de una vacuna con un excelente perfil de seguridad.
Su uso se recomienda en mujeres.
La duracin de la proteccin es desconocida, pero se sabe que a los
cinco aos sigue habiendo anticuerpos protectores.
Carece de eficacia en personas que ya padecen la infeccin.

P172

MIR 2005-2006

Pregunta fcil acerca de un tema relativamente sencillo y que se encuentra bien resumido en la siguiente tabla sobre las vulvovaginitis.
252

Ginecologa y obstetricia
P172 (MIR 05-06) Diferencias entre las vulvovaginitis
Clnica
Secrecin vaginal
Vulva-vagina

Candida
Flujo blanquecino
espeso, en grumos
Eritema

pH vaginal
< 4,5
Aminas voltiles con KOH (10%) Negativo
Microscopia con suero salino
Esporas
Tratamiento

Azoles

El diagnstico de EIP es fundamentalmente clnico (dolor abdominal bajo


+ leucorrea, con o sin fiebre). La laparoscopia es, sin duda, el mtodo diagnstico ms seguro, pero slo se hace en casos muy puntuales (dudas importantes, diagnstico diferencial con otras patologas), dado que es un
mtodo caro y complejo (respuesta 2, falsa).

Trichomonas
Secrecin abundante,
con burbujas
Eritema, cuello con
colpitis fresa
> 4,5
Ocasional
Polimorfonucleares
tricomonas
Metronidazol oral
(tambin local)

El tratamiento ideal es prevenir la transmisin de ETS. Una vez instaurado el cuadro, pautaramos antibioterapia dirigida a los microorganismos
ms implicados (ceftriaxona + doxiciclina, por ejemplo). Es infrecuente
recurrir a la ciruga para el tratamiento de esta entidad.

En este caso se trata de una infeccin por Gardnerella, que es la causa


ms comn de vulvovaginitis (cuidado porque la causa ms frecuente
de vulvovaginitis SINTOMTICA y, por tanto, de consulta, es la infeccin
por Cndida). En este caso lo identificamos por la ausencia de prurito,
siendo el principal sntoma la presencia de mal olor que se intensifica al
aadir KOH.
El tratamiento se basa en el uso de clindamicina o metronidazol intravaginal (pese a que tambin se puede dar por va sistmica) (respuesta 4,
correcta). De los dems tratamientos que aparecen, merece la pena resear que la opcin 5 constituye un posible tratamiento para la candidiasis
vulvovaginal.

T09
P154

MIR 2005-2006

Pregunta liosa que fue anulada por el Ministerio. En un principio se dio


como incorrecta la respuesta 4. Posteriormente, se anul por considerar
que la respuesta 1 es tambin incorrecta.
La principal etiologa de la EIP es la misma que la orquiepididimitis del
varn, es decir, que el principal patgeno implicado es la Chlamydia trachomatis seguida de Neisseria gonorrhoeae. Producen una infeccin ascendente de todo el tracto genital, llegando a poder causar peritonitis.
Los factores que predisponen a ello son las ETS, el DIU y la edad joven.
Los ACO, sin embargo, actan disminuyendo la incidencia al aumentar la
viscosidad del moco cervical.

Infecciones plvicas
MIR 2012-2013

Los agentes infecciosos ms frecuentes, y los que deben quedar cubiertos,


en la EIP son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. En la enfermedad moderada/leve, el tratamiento es, normalmente, ambulatorio con
ceftriaxona (monodosis i.m. para cubrir gonococo) y doxiciclina (14 das
v.o. para la clamidia). Si a las 48 horas no ha respondido o en el primer momento se considera grave, el tratamiento es hospitalario con doxiciclina +
ceftriaxona e.v. completndose el tratamiento con doxiciclia oral 14 das.

P178

P174

MIR 2008-2009

La enfermedad inflamatoria plvica (EIP) es una infeccin de tero, trompas y ovarios, de origen bacteriano, que alcanza estas regiones por va
ascendente (respuesta 1, correcta). La causa ms frecuente es Chlamydia
trachomatis, seguida por Neisseria gonorrhoeae (respuesta 5, correcta).
Obviamente, para padecer esta enfermedad, la promiscuidad es un factor de riesgo muy importante (respuesta 3, correcta).
Clnicamente se caracteriza por un dolor abdominal bajo, habitualmente
bilateral, con leucorrea acompaante. Otros sntomas sistmicos, como
fiebre, nuseas y/o vmitos, indican inflamacin peritoneal y una afectacin clnica ms grave.
A largo plazo, puede producir alteraciones tubricas, con fibrosis y retraccin, y secundariamente esterilidad (respuesta 4, correcta). Otra complicacin, menos grave pero ms frecuente, sera el dolor plvico crnico.
253

El dolor es el principal sntoma de la enfermedad y suele asociarse a leucorrea y fiebre, pudiendo llegar a adoptar sintomatologa derivada de la
peritonitis. El diagnstico es principalmente clnico, si bien puede llegar
a requerirse la laparoscopia para realizar el diagnstico de certeza (respuesta 2, correcta).
El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor y conservar la funcin de las
trompas: slo el diagnstico y el tratamiento precoz reducirn el nmero
de mujeres que sufren secuelas, prefirindose iniciar el tratamiento en
las mujeres con diagnstico dudoso (respuesta 5, correcta).
El tratamiento de eleccin es mdico usando ambulatoriamente una
combinacin de antibiticos de amplio espectro, como una dosis de ceftriaxona junto con doxicilina 14 das, que constituye el tratamiento de
eleccin (respuesta 3, correcta).
Si en 48 horas no hay respuesta, se aconseja la hospitalizacin. Si la paciente es portadora de DIU se deber empezar el tratamiento antimicrobiano
correspondiente y procederse a la retirada del mismo a las 24 h del inicio
del tratamiento, aunque esto no siempre se hace (respuesta 4, incorrecta).

T11
P152

Cncer de vulva
MIR 2011-2012

El cncer escamoso vulvar es una neoplasia relativamente rara que suele


aparecer entre los 65 y 75 aos, siendo excepcional antes de los 30 aos.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

El sntoma ms frecuente es el prurito vulvar que suele ser de larga evolucin, como es el caso que nos presentan. Se asocia a tumoraciones en
genitales externos y ulceraciones junto a otros sntomas tardos como la
secrecin serohemtica o dolor por sobreinfeccin o extensin a tejidos
vecinos.
Los sntomas urinarios, como la disuria que refiere la paciente del caso
clnico, aparecen cuando hay extensin al meato uretral. La lesin se
localiza de forma ms frecuente en los labios mayores, seguida de los
labios menores.

P170

MIR 2006-2007

El tratamiento de eleccin del cncer de vulva es quirrgico: vulvectoma


radical (aunque actualmente se trata de realizar una ciruga menos radical)
con o sin linfadenectoma inguino-femoral unibilateral, dependiendo del
estadio, complementada en fases avanzadas por radioterapia externa.
La linfadenectoma se realiza en estadios I con factores de mal pronstico, estadio II y en adelante siempre que el tumor sea operable. Estamos
ante un caso que supondra estadio T1bN0M0.

T12
P182

Patologa del cuello

do el epitelio normal (estratificado) por uno columnar, ms adaptado al


cido. Lo mismo sucede con los bronquios de los fumadores, donde existe
metaplasia escamosa, ms resistente a irritantes como el humo que el epitelio respiratorio normal.
Con el paso del tiempo, si el estmulo persiste, puede progresarse a displasia. Pero esto no significa que sea un paso obligado, ni que toda metaplasia deba terminar, necesariamente, en un proceso canceroso.

P174

La displasia cervical es un tema muy preguntado en el MIR, puesto que


los mtodos de screening poblacional han demostrado disminuir la mortalidad por esta neoplasia. Los hallazgos colposcpicos que debes considerar anormales son:
Epitelio yodonegativo o acetoblanco.
Leucoplasia debida a necrosis y/o queratinizacin.
Neoformacin vascular.
Ulceracin epitelial.
En el caso que nos presentan, no slo tenemos hecha la colposcopia, sino
tambin la biopsia, con un resultado histolgico de lesin intraepitelial
de alto grado. Si fuese de bajo grado, podramos plantearnos la destruccin local (lser, crioterapia, electrocoagulacin). No obstante, siendo de
alto grado, debemos proceder a una conizacin.

MIR 2013-2014

La citologa crvico-vaginal es el mtodo de cribado del cncer de crvix,


pero slo detecta clulas anmalas obtenidas a partir del epitelio cervical.
Nos permite seleccionar las pacientes a las que realizar una prueba complementaria, que ser la que permitir establecer un diagnstico concreto
y as establecer si existe necesidad de tratamiento y cul debe ser ste.
As, ante una citologa alterada como es el caso clnico que nos proponen, hay que realizar a continuacin una colposcopia y una biopsia de
aquellas zonas anmalas en la misma para confirmar la existencia de una
lesin premaligna o de un carcinoma de crvix.

T13
P159

MIR 2009-2010

Una pregunta de dificultad media-baja. El concepto de metaplasia ya


haba sido preguntado en el MIR con anterioridad. En aquella ocasin
apareci en el contexto de la metaplasia cervical, en Ginecologa, donde
se defini como un proceso reparativo fisiolgico, textualmente.
En esta ocasin, tambin nos piden una definicin del trmino metaplasia. No debemos, por tanto, apartarnos en exceso de lo que ya se admiti
como correcto. Metaplasia es la sustitucin de un tejido por otro, que est
mejor adaptado a las condiciones adversas. Por ejemplo, cuando existe reflujo gastroesofgico, el esfago puede sufrir una metaplasia, sustituyen-

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Carcinoma invasor de cuello


MIR 2014-2015

Se trata de una pregunta sencilla, que no se puede fallar, sobre la epidemiologa del cncer de crvix. El virus del papiloma humano es, sin duda,
el principal factor de riesgo en la aparicin del cncer de crvix. Existen
mltiples serotipos, siendo el 16 y el 18 los ms oncognicos, ya que son
responsables de hasta el 70% de los cnceres en nuestro medio. Los serotipos 6 y 11 tienen bajo potencial oncognico y estn ms en relacin
con la aparicin de los condilomas genitales.

En las opciones propuestas esta alternativa no se plantea, y por ello ha


sido motivo de anulacin de la pregunta.

P210

MIR 2008-2009

P040

MIR 2013-2014

El principal factor de riesgo en la etiopatogenia del cncer de crvix es la


infeccin por el virus del papiloma humano. Los serotipos ms frecuentemente implicados en la aparicin de lesiones premalignas y cncer de
crvix son el 16 y 18. Otros factores de riesgo relacionados son inicio precoz de relaciones sexuales y promiscuidad, inmunosupresin, tabaquismo, anticoncepcin hormonal, etctera.

P147

MIR 2011-2012

Dentro de los factores de riesgo de cncer de crvix encontramos: comienzo precoz de las relaciones sexuales, la promiscuidad sexual, infec254

Ginecologa y obstetricia
cin por VPH, inmunosupresin crnica, tabaquismo, anticoncepcin
hormonal, dficit congnito 1-antitripsina, multiparidad, bajo nivel socioeconmico, etc. De todos ellos, slo la infeccin persistente por VPH
se considera causa necesaria para el desarrollo de cncer de crvix. El
resto de factores de riesgo tendran un papel favorecedor del mismo.

(5 x 7 mm), de modo que el tratamiento correcto sera la realizacin de


histerectoma simple. Sin embargo, has de darte cuenta de que es una
mujer joven, con deseos de descendencia, por lo que podemos ser conservadores realizando conizacin cervical y control posterior (opcin 4).
P106 (MIR 03-04) Clasificacin del cncer de crvix (FIGO)
ESTADIO 0: carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial.

P164

MIR 2009-2010

El tratamiento fundamental del cncer de crvix, durante los estadios


iniciales (IA, IB y IIA), es la ciruga. Habitualmente, se recurre a la histerectoma radical tipo Wertheim-Meigs, que incluye linfadenectoma
plvica de cadenas ilacas primitiva, externa, interna y de la fosa obturatriz.
Por otra parte, suele combinarse radioterapia, que puede ser externa o
braquiterapia. Recuerda que la braquiterapia consiste en radioterapia local intravaginal. En las fases ms iniciales del cncer de crvix, estas modalidades de radioterapia se han mostrado tan efectivas como la ciruga
(respuesta 4, correcta).

P172

ESTADIO II: sobrepasa el crvix sin llegar a la pared plvica y/o extendido
a vagina sin llegar al tercio inferior.
IIa: no estn afectados los parametrios.
IIb: estn afectados los parametrios.
ESTADIO III: llega a la pared plvica y/o al tercio inferior de vagina y/o causante
de hidronefrosis o anulacin funcional de un rin.
IIIa: extensin al tercio inferior de la vagina.
IIIb: extensin hasta pared plvica o hidronefrosis o rin funcionalmente
anulado.
ESTADIO IV: sobrepasa pelvis, o afecta a la mucosa de la vejiga o recto.
IVa: extensin a los rganos adyacentes (mucosa de la vejiga o recto).
IVb: metstasis a distancia.

MIR 2007-2008

Una pregunta muy sencilla que se puede acertar por lgica. Es difcil saberse el estadiaje exacto del cncer de crvix (o de cualquier otro tumor),
pero es obvio que se basar en principios parecidos:
T: caractersticas del tumor. Haran referencia a la T las respuestas 1 y 3.
N: afectacin ganglionar, como aparece en la respuesta 2.
M: metstasis a distancia, que no aparece entre las opciones.
Slo nos quedan dos opciones: la 4 y la 5. Lgicamente, si un cncer invade estructuras como los vasos, el pronstico ser peor que si no lo hiciese
(respuesta 4). Sin embargo, la presencia de vaginitis no es un problema
relacionado directamente con el cncer y, consecuentemente, no podr
utilizarse para realizar un estadiaje, dado que no hace referencia a ninguno de los tres elementos del TNM.

P175

ESTADIO I: limitado al cuello.


Ia 1: invasin estromal < 3 mm y superficial < 7 mm.
Ia 2: invasin estromal 3-5 mm y superficial < 7 mm.
Ib: lesiones mayores que las inducidas en el estadio Ia.

MIR 2006-2007

Sin duda, el factor de riesgo ms destacado e indispensable del carcinoma invasor de cuello es la infeccin genital por el papovavirus. El HPV
est muy relacionado con la gnesis del cncer de cuello uterino y con la
aparicin de SIL. Los tipos ms oncognicos de HPV son: 16 y 18.
El virus del herpes tipo II, reflejo de promiscuidad sexual, se considera promotor de este cncer. No olvides que el tabaco tambin se considera factor
de riesgo para este cncer, pero el HPV se considera ms importante.

T15
P149

MIR 2011-2012

En el tratamiento de los miomas el aspecto ms importante a tener en cuenta es la presencia o no de sntomas. En mujeres asintomticas, como es el
caso de la pregunta, no sera necesario el tratamiento y realizaremos revisiones peridicas para evaluar el crecimiento del mismo. El hecho de que la
paciente est buscando una gestacin, modifica este planteamiento teraputico? El papel que juegan los miomas en la fertilidad est poco claro. Por
ello, a la hora de tomar decisiones es importante valorar la localizacin del
mioma. En los miomas submucosos, dado que se acompaan de una disminucin significativa de la tasa de embarazo y de un incremento del nmero
de abortos, se recomienda tratamiento quirrgico mediante histeroscopia.
En los miomas intramurales hay mayor controversia pero parece existir consenso en intervenir los miomas de ms de 5 cm y, sobre todo, los que distorsionan la cavidad endometrial. Los miomas subserosos, ni por su tamao ni
por su localizacin deben ser extirpados ya que no tienen ninguna relacin
con la fertilidad.

P172
P106

Patologa del cuerpo uterino


y endometrial

MIR 2008-2009

MIR 2003-2004

Pregunta sencilla sobre el cncer de crvix, su estadificacin y tratamiento. Para conocer el tratamiento del cncer de crvix has de conocer el
estadio. Nos presentan un tumor pequeo dentro de los lmites del IA
255

Nos presentan una hiperplasia endometrial que, segn el estudio histolgico, merece ser clasificada como atpica. Si no existiesen atipias, la
probabilidad de desarrollar un cncer de endometrio sera nicamente
de un 2%. Sin embargo, cuando stas aparecen (sean simples o comple-

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

jas), el porcentaje de malignizacin alcanza casi un 25%. Por tanto, ante


una hiperplasia atpica, la indicacin de histerectoma es indiscutible.
Por otra parte, nos hablan de una paciente de 55 aos postmenopusica.
En consecuencia, la histerectoma debe asociar anexectoma bilateral (esto
tambin le evitar el riesgo de padecer ms tarde un cncer de ovario).

T16
P148

MIR 2012-2013

MIR 2012-2013

Esta pregunta fue anulada, en ella se pide con que se realiza el estadiaje
del cncer de endometrio. Para ello debemos conocer si existen metstasis a distancia y ganglios afectados (TNM). La respuesta dada como vlida
inicialmente fue la 5, pero se anul porque no permite conocer la existencia de metstasis a distancia. Slo podra valorarlo a nivel local (T y N),
pero sera insuficiente para conocer el estadio.

P144

MIR 2011-2012

La paciente presenta una metrorragia postmenopusica y ante esta clnica es obligatorio descartar patologa fundamentalmente a nivel endometrial. Adems, debes fijarte que la paciente presenta dos factores de
riesgo de cncer de endometrio: diabetes e hipertensin.
No slo la clnica nos pone en sospecha de una patologa a nivel del endometrio, sino tambin la ecografa transvaginal realizada en la que se
objetiva un engrosamiento endometrial. Recuerda que en las mujeres
postmenopusicas el endometrio es atrfico por lo que en la ecografa
se visualiza como una fina lnea hiperrefringente < 5 mm de espesor.
La prueba que nos aporta un diagnstico adecuado y, adems, con una
elevada sensibilidad, es la biopsia endometrial guiada por histeroscopia,
ya que nos permite en primer lugar visualizar la cavidad uterina y confirmar si existe o no alguna lesin, as como dirigir la biopsia optimizando
los resultados, sobre todo, cuando se compara con el legrado fraccionado que se trata de una biopsia a ciegas del endometrio.

P167

P169

Cncer de endometrio

Ante una mujer postmenopusica con metrorragia aunque la ecografa


sea normal debemos descartar una patologa endometrial (benigna o
maligna).

P149

Adems del tipo histolgico, son tambin factores pronsticos del cncer de endometrio: la edad, mejor pronstico en jvenes; el grado histolgico; la invasin miometrial; la citologa peritoneal; los receptores
hormonales, mejor pronstico a mayor cantidad de receptores de estrgenos y progesterona, como en el cncer de mama; el tamao tumoral,
etc.

Pregunta fcil acerca de un tema importante en el examen MIR y que


se ha preguntado con bastante frecuencia en las ltimas convocatorias:
cncer de endometrio. No obstante, el detalle de esta convocatoria no
haba aparecido con anterioridad.
Tpica pregunta en la que el enunciado puede confundir y es muy importante fijarse bien en el mismo. En un principio podemos pensar que
nos piden la prueba diagnstica del cncer de endometrio, pero incluye
un detalle que cambia completamente el sentido: PRUEBA DIAGNSTICA
PARA EL CRIBADO ANUAL (SCREENING). Por tanto, la cuestin se reduce
a si se hace cribado del mismo o no, siendo la respuesta correcta la 1,
puesto que en el cncer de endometrio NO se hace cribado.
Hay que recordar que en otros cnceres en los que s se hace cribado, y
que ya se han preguntado, son el de crvix, mediante citologa y el de
mama, mediante mamografa. Por otra parte, en el cncer de colon se
hace mediante colonoscopia en mayores de 50 aos, as como en familiares de personas con antecedentes a edades ms tempranas. Adems,
conviene recordar que en alguna ocasin se ha preguntado por el cribado de cncer de pulmn, mediante radiografa de trax, que no ha
demostrado ser til.
En cuanto al diagnstico de cncer de endometrio en mujeres con sintomatologa sugestiva (metrorragia posmenopusica sobre todo), conviene sealar que actualmente la prueba de eleccin es la histeroscopia con
biopsia endometrial dirigida. Antiguamente se haca legrado fraccionado, pero en estos momentos ha pasado a ser de segunda eleccin.

P171

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

MIR 2008-2009

Existen dos variantes del carcinoma colorrectal no asociado a poliposis,


tambin llamado sndrome de Lynch: tipo I y tipo II. El primero afecta solamente al colon, pero el segundo aumenta el riesgo de tumores en otras
localizaciones (endometrio, ovario, estmago, vas urinarias). De todos
los que mencionan entre las posibles opciones, es el cncer de endometrio el que ms riesgo asocia (respuesta 4, correcta).

MIR 2010-2011

Pregunta difcil sobre un aspecto muy concreto del cncer de endometrio.


Es importante saber que el tipo histolgico ms frecuente del cncer de
endometrio es el adenocarcinoma endometrioide. El de mejor pronstico
es el adenoacantoma. Los de peor pronstico son el adenocarcinoma de
clulas claras y el adenocarcinoma papilar seroso (opcin 3, correcta).

MIR 2010-2011

P179

MIR 2006-2007

El adenocarcinoma endometrioide es el tipo ms usual de cncer de endometrio (80% del total). Como est limitado al endometrio sin invasin
del miometrio supone el estadio de Ia de la FIGO. Nos hablan de aproximadamente un 30% de patrn de crecimiento slido, lo cual supone
aproximadamente un estadio G2 moderadamente diferenciado.
256

Ginecologa y obstetricia
P179

P179 (MIR 06-07) Clasificacin del cncer de endometrio (FIGO)


Estadio 0
Carnicoma in situ

MIR 2005-2006

Pregunta muy fcil y con mencin directa en el Manual. El cncer de


endometrio afecta a mujeres ancianas postmenopusicas (respuesta 1,
incorrecta). Los anticonceptivos orales disminuyen su incidencia, sobre
todo en el sndrome de ovarios poliqusticos (respuesta 2, incorrecta).
El tamoxifeno pertenece a los moduladores selectivos de los receptores
de estrgenos, ejerciendo una accin antiestrognica en la mama, pero
estrognica en el endometrio, de ah que sea un factor de riesgo para el
adenocarcinoma de endometrio (recuerda que el estmulo estrognico
sin la oposicin de la progesterona aumenta el riesgo de cncer de endometrio) (opcin 3, correcta).

Estadio I
Limitado al cuello
Ia: Limitado al endometrio
Ib: Invade < 1/2 miometrio
Ic: Invade > 1/2 miometrio
Estadio II
Afectacin de crvix
IIa: Afectacin exclusiva de las glndulas
IIb: Invasin del estroma cervical
Estadio III
No rebasa pelvis menor. No vejiga ni recto
IIIa: El tumor invade la serosa y/o los anejos y/o la citologa peritoneal es positiva
IIIb: Metstasis en vagina
IIIc: Metstasis en ganglios plvicos y/o pararticos

La multiparidad sera un factor protector (opcin 4, incorrecta) (recuerda


que la nuliparidad s es factor de riesgo en cncer de mama, endometrio
y ovario). La opcin 5 es incorrecta, puesto que el cncer de endometrio
es el segundo ginecolgico ms frecuente, tras el de mama (recuerda la
palabra MECOV).

Estadio IV
Sobrepasa pelvis
IVa: Invasin tumoral de la mucosa vesical o intestinal
IVb: Metstasis a distancia, incluyendo ganglios linfticos intraabdominales o inguinales

P179 (MIR 05-06) Factores de riesgo del cncer de endometrio


y de crvix

P175

MIR 2005-2006

Pregunta fcil acerca del cncer de endometrio. El cncer de endometrio


es, despus del de mama, el segundo cncer ginecolgico en frecuencia
en las mujeres de los pases desarrollados (palabra nemotcnica: MECOV). Histolgicamente, suele ser un adenocarcinoma y los factores de
riesgo para padecerlos son la edad avanzada, la nuliparidad, la accin
estrognica (menarquia precoz, menopausia tarda, los ciclos anovulatorios por la ausencia de la accin estabilizadora de la progesterona sobre
el endometrio, la obesidad) y otros factores como la diabetes, HTA o el
tratamiento con tamoxifeno.
El tratamiento con ACO combinados, incluso durante un tiempo relativamente corto, parece tener un efecto protector a largo plazo.
La clnica cardinal es la metrorragia, de hecho una metrorragia en una
mujer postmenopusica obliga a descartar la presencia de un cncer de
endometrio (respuesta 3, incorrecta).
Para el diagnstico es imprescindible la histologa. Para ello, se ha de realizar una histeroscopia con biopsia dirigida, que constituye la tcnica de
eleccin (respuesta 4, correcta) y no debe ser sustituida por otras pruebas
de imagen (TAC o RMN) que ofrecen un rendimiento diagnstico mucho
menor (respuesta 5, incorrecta), dejando al legrado fraccionado de segunda eleccin.
El tratamiento del cncer se basa en la histerectoma, cuando por el estadiaje sea posible, y siempre basando la actuacin en el resultado anatomopatolgico (respuesta 2, incorrecta). Tambin es la accin a seguir
si la biopsia es informada como hiperplsica atpica.
El tratamiento hormonal, como puede ser el uso de ACO, es capaz de
controlar las alteraciones en la menstruacin y regular los ciclos. Sin embargo, no se ha de tratar un sangrado genital no filiado, ya que es una
contraindicacin para el uso de los ACO (respuesta 1, incorrecta).
257

P174

MIR 2004-2005

Pregunta fcil. Aunque no conozcas exactamente el estadiaje y tratamiento del cncer de endometrio, es fcil de intuir que no querrn que
hagamos mucho ms, por lo optimista de la descripcin. Nos estn insistiendo en que est limitado al endometrio, que el grado de diferenciacin es el ms favorable posible (G1), y no nos dan ningn dato de mal
pronstico. Consecuentemente, el planteamiento ms lgico sera el de
no aadir ningn otro gesto teraputico.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

Recuerda que el estadio ms preguntado en el cncer de endometrio ha


sido, hasta ahora, el II, que se caracteriza porque, adems, afecta a crvix.
En este caso, habra que hacer una histerectoma tipo Wertheim-Meigs +
radioterapia.

P257

MIR 2004-2005

Pregunta relativamente sencilla. Recuerda que el orden de aparicin de


los tumores ginecolgicos sigue la regla mnemotcnica MECOV: Mama,
Endometrio, Crvix, Ovario, Vulva. Por esto, no es difcil resolver esta pregunta.
A escala mundial, el cncer de crvix es ms frecuente que el de endometrio, pero la pregunta dice en Espaa, donde la situacin es distinta,
dado que en pases desarrollados se realiza screening frente al cncer
de crvix.

T17
P158

MIR 2014-2015

MIR 2013-2014

El cncer de ovario no suele dar sntomas precoces, sino que se trata


de unos tumores de crecimiento lento que hasta etapas avanzadas no
producen clnica, como el aumento del permetro abdominal producido por la propia tumoracin o por la ascitis asociada (como ocurre en el
caso clnico que nos presentan). La imagen que nos aportan de la TAC
realizada a la paciente resulta de utilidad ante la sospecha de cncer de
ovario ya que nos permitir identificar y caracterizar correctamente las
tumoraciones ovricas, as como la presencia de implantes peritoneales
y de ascitis tumoral asociada. En ella podemos visualizar una masa que
ocupa prcticamente la totalidad de la pelvis con lquido libre asociado y, dado que se trata de una mujer de edad avanzada, asintomtica
hasta este momento, nuestra primera sospecha puede ser carcinoma
de ovario.

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

MIR 2013-2014

El tratamiento del cncer de ovario es principalmente quirrgico ya que


tiene una doble utilidad, por una parte, tratar la tumoracin extirpando la mayor cantidad de masa tumoral posible y, por otra, estadificar
adecuadamente la extensin de la tumoracin estudiando histolgicamente los tejidos en los que puedan existir implantes tumorales. La
ciruga citorreductora incluira los siguientes pasos: lavado y aspiracin
de lquido peritoneal, histerectoma total con anexectoma bilateral,
linfadenectoma plvica y paraartica, omentectoma, exploracin de
la superficie peritoneal y biopsias de lesiones sospechosas, as como
del peritoneo vesical, del fondo de saco de Douglas, de los espacios
parietoclicos y de la cpula diafragmtica. La mayora de las pacientes
con cncer de ovario requieren adems quimioterapia. Los frmacos y
protocolos varan en funcin del tipo histolgico y del estadio tumoral,
si bien los quimioterpicos ms importantes para el cncer de ovario
son los derivados del platino y taxol (como nos plantean en la respuesta
correcta).

Cncer de ovario

Los factores de riesgo del cncer de ovario estn poco claros, aunque se proponen dos aspectos, fundamentalmente: factor gentico
y teora de la ovulacin incesante. En cuanto a los factores genticos,
sabemos que aparece ms frecuentemente en pacientes con historia
familiar de cncer de ovario o portadoras de mutaciones genticas
como BRCA-1 y BRCA-2. La teora de la ovulacin incesante plantea
que cada microtrauma que se produce durante la ovulacin en la corteza ovrica es un estmulo para la aparicin del cncer de ovario. Por
ello, tendran mayor riesgo aquellas mujeres con mayor nmero de
ovulaciones y podran tener cierta proteccin aqullas que ovulen
con menor frecuencia. Por ello, los anticonceptivos hormonales orales, que son un frmaco que inhibe la ovulacin, se pueden considerar
protectores del cncer de ovario y representan la opcin ms adecuada de las planteadas para la paciente, ya que se trata de una mujer
joven y nuligesta.

P027

P028

P151

MIR 2011-2012

Los tumores epiteliales del ovario son:


Serosos: son los ms frecuentes y con frecuencia son bilaterales.
Mucinosos: la mayora son benignos y se asocian al pseudomixoma
peritoneal.
Endometroides: asociados a la endometriosis ovrica.
Clulas claras: tambin asociados a la endometriosis ovrica.
Brenner: caracterizado por el componente epitelial similar al urotelio
vesical.
El tumor carcinoide ovrico se trata de un teratoma monodrmico especializado. Se origina del epitelio intestinal en un teratoma. Puede ser funcionante en tumores de gran tamao produciendo 5-hidroxitriptamina y
el sndrome carcinoide. Es maligno en < 2%.

P163

MIR 2009-2010

Una pregunta relativamente sencilla, ya que se contesta directamente a


partir del Manual CTO. Aparte, el cncer de ovario es un tema bastante
habitual en el examen MIR.
Los tumores ovricos germinales representan el 25% del total. Ms de
la mitad de ellos se producen en mujeres jvenes. Por lo tanto, son los
tumores ovricos ms frecuentes en este grupo de edad. El sntoma ms
frecuente es el dolor y la distensin abdominal.
El tumor ovrico ms frecuente, dentro de los de estirpe germinal, es el
teratoma qustico maduro (quiste dermoide), con gran diferencia: 90%
del total. El 10% restante son malignos. Est constituido por tejidos bien
diferenciados y slo es maligno de forma excepcional. En su arquitectura existe un predominio de tejido ectodrmico: glndulas sebceas,
sudorparas, pelo En algunas ocasiones, este tumor es productor de
alfafetoprotena, al igual que muchos tumores testiculares (excepto el
seminoma).
258

Ginecologa y obstetricia
P175

MIR 2008-2009

P100 (MIR 03-04) Cncer de ovario

El cncer de ovario produce sntomas muy inespecficos, y lo hace de


forma muy tarda, por lo que se diagnostica en fases bastante avanzadas. El sntoma inicial ms frecuente es la hinchazn abdominal, con
sntomas disppticos inespecficos. En segundo sntoma ms frecuente
es el dolor abdominal y, en tercer lugar, la metrorragia. Cuando alcanza
mayor tamao, aparece sndrome constitucional, con astenia, anorexia,
caquexia, etc.
En la paciente de la pregunta, la clnica es muy poco orientativa, ya que
nicamente se queja de molestias abdominales. La lesin ovrica de
8 cm no tendra por qu ser, necesariamente, un cncer de ovario, pero
los ndulos abdominales dependientes de peritoneo son un dato muy
preocupante y sugestivo de malignidad.
Los diagnsticos sugeridos por las distintas opciones (quiste lteo, infeccin ginecolgica) son muy improbables, teniendo en cuenta los
sntomas y la edad de la paciente, aparte del dato ecogrfico citado. La
normalidad del Ca 125 no excluye un cncer de ovario.
Recuerda que est elevado en el 70-80% de estos tumores, pero no sucede en todos los casos.
La respuesta correcta es la 1. El tratamiento inicial del cncer de ovario es
quirrgico, realizndose una estadificacin postquirrgica.
La respuesta 3, orientada a esta misma enfermedad, es muy atrevida al
dar por hecho incluso la extensin, cuando todava no tenemos ni siquiera confirmacin histolgica.

P169

P148

Patologa benigna de la mama


MIR 2011-2012

La aparicin de secrecin mamaria es frecuente. En la evaluacin de esta


secrecin hay que realizar una anamnesis cuidadosa, buscando posibles
causas (gestacin o lactancia en los ltimos meses, ingesta de frmacos,
alteraciones visuales y cefaleas asociadas...). En la exploracin mamaria
buscaremos posibles asimetras, retracciones, ndulos o adenopatas
palpables. Mediante la expresin del complejo areola-pezn, determinaremos si la secrecin es uni o bilateral as como las caractersticas de la
misma tiles en un posible diagnstico etiolgico.
La secrecin unilateral-uniorificial suele ser secundaria a papiloma mamario, papilomatosis mltiple, ectasia ductal o carcinoma (in situ o papilar). Es por ello que, de la opciones que nos ofrecen, la ms probable es
el papiloma intraductal.

MIR 2007-2008

El cuadro que nos exponen es compatible con un tumor de ovario, no


slo desde el punto de vista clnico (masa mvil en pelvis), sino tambin
ecogrfico. Por otra parte, el CA 125 es un marcador tumoral cuya elevacin respalda tambin este diagnstico. En consecuencia, habra que
dirigir el estudio hacia esta enfermedad.
Las respuestas 1, 2 y 3 se descartan, pues necesitaremos material suficiente para un estudio histolgico adecuado (la PAAF no es suficiente,
de modo que la clula aislada no basta para caracterizar de qu tipo de
tumor se trata).
Entre las opciones 4 y 5, es preferible la 4, puesto que en una mujer de
60 aos no hay motivo para extirpar slo la masa y preservar los anejos.

P100

T18

MIR 2003-2004

Pregunta directa sobre cncer de ovario, comentada en clase. La va de


diseminacin ms normal del cncer de ovario es la implantacin directa
por siembra peritoneal de clulas tumorales sobre peritoneo o epipln,
siendo la extensin peritoneal difusa la forma ms frecuente de diseminacin del cncer de ovario.
259

T19
P166

Cncer de mama
MIR 2014-2015

La afectacin ganglionar es el principal factor pronstico en el cncer de


mama y por ello es importante conocer si existe o no. Cuando nos planteamos la ciruga del cncer de mama, no debemos olvidar explorar la axila,
por lo que la afectacin ganglionar no puede ser una contraindicacin de
la ciruga. Para lo que s que va a influir es para el tipo de tcnica con la que
estudiemos si hay o no afectacin ganglionar. En la actualidad, tenemos
dos posibilidades, la biopsia del ganglio centinela y la linfadenectoma axilar. En caso de que existan adenopatas patolgicas, el ganglio centinela
estar contraindicado y habr que hacer una linfadenectoma axilar.

P167

MIR 2014-2015

Cuando uno piensa en las mutaciones de genes asociadas al cncer


de mama, lo primero que viene a la cabeza son las mutaciones BRCA-

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

1 y BRCA-2. Pero, para no fallar esta pregunta, debes darte cuenta de


que te preguntan por mutacin adquirida y las mutaciones BRCA son
hereditarias. Dentro de las mutaciones adquiridas, la de la p53 es la
que mayor asociacin guarda no slo con el cncer de mama sino con
otros muchos tumores. Se trata de una protena nuclear que juega un
importante papel en la supresin tumoral y que puede intervenir en el
control de la transcripcin, ciclo celular y apoptosis. En la mayor parte
de los estudios, las anomalas de la p53 estn asociados a un peor pronstico.

P186

MIR 2013-2014

En el tratamiento quirrgico del carcinoma infiltrante de mama, en los


tumores menores de 3 cm, se puede realizar ciruga conservadora, pero
sta debe ir asociada a radioterapia posoperatoria para disminuir la tasa
de recidivas locales respecto a la mastectoma. Son contraindicaciones
para la ciruga conservadora: contraindicacin para la radioterapia y mal
resultado esttico por mala proporcin entre el volumen del tumor y el
de la mama.
El antecedente de radioterapia previa es una contraindicacin para volver a administrar radioterapia en la misma zona y, por tanto, una contraindicacin absoluta de ciruga conservadora.

P029

MIR 2012-2013

Pregunta directa en la que hay que interpretar la imagen, pero no por


ello difcil. En la parte superior se observan mltiples imgenes hiperdensas, compatibles con la opcin 4 (correcta). Las dems son incorrectas: No es una mamografa normal, no se aprecian ndulos, ni tampoco
microquistes, y las calcificaciones no son groseras, sino finas.

P030

MIR 2012-2013

Pregunta sobre un tema fundamental: actitud diagnstico-teraputica


en el cncer de mama. Con los resultados de la mamografa de la imagen 15, necesitamos confirmacin histolgica, por lo que la respuesta correcta es la 2. El tratamiento con antiestrgenos seria una opcin
para el tratamiento post-quirrgico, la ciruga radical precisa confirmacin anatomopatolgica previa y el control mamogrfico no tiene sentido ya.

P202

MIR 2012-2013

La respuesta correcta es la 5, la caracterstica patolgica del carcinoma


inflamatorio de mama es que presenta mbolos de clulas tumorales en
los linfticos drmicos. Existe afectacin de los linfticos de la dermis, no
de la epidermis, que es avascular y se nutre por difusin desde la dermis.
No es un carcinoma in situ sino un carcinoma localmente avanzado. Tiene abundante inflamacin asociada, pero no en el estroma del tumor,
sino de la piel de la mama, de ah la caracterstica piel de naranja de las
mamas con este tipo de tumor. Tiene muy mal pronstico.

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

P204

MIR 2012-2013

Pregunta dudosa y confusa pues rige ms la costumbre de cada hospital que la escasa evidencia disponible. La necesidad de urgencia en un
estudio intraoperatorio viene definida principalmente por el tiempo de
quirfano que se pierde (y el dinero que supone) esperando el diagnstico. Por ello lo importante es que se reciba la muestra en laboratorio
lo ms rpido posible y que el diagnstico se emita igualmente con la
menor demora (respuesta 5). Sin embargo se dio como correcta la respuesta 2, mandar la muestra en fresco porque parece ser una tcnica
ms habitual.

P146

MIR 2011-2012

La resonancia magntica es la tcnica ms sensible para detectar tumores mamarios ya que ofrece una fiabilidad muy alta, cercana al 100%. Sin
embargo, no puede utilizarse de manera sistemtica como sustituto de
la mamografa debido a los elevados costes y mayor tiempo que precisa,
as como la necesidad de utilizar contrastes intravenosos.
Su aplicacin se limita fundamentalmente a pacientes diagnosticadas de
cncer de mama en las que se desea valorar su extensin y descartar la
existencia de lesiones sospechosas en la mama contralateral, a la evaluacin de metstasis axilares de origen desconocido, con mamografa
negativa, a la deteccin de recurrencias tras tratamiento conservador y a
la evaluacin de la paciente portadora de prtesis de mama.

P162

MIR 2010-2011

La tcnica del ganglio centinela es una pregunta de moda en el examen


MIR, que ya hemos visto aparecer recientemente en diversas convocatorias. Esta tcnica sirve para localizar el ganglio (o grupo de ganglios) que
recibe en primer lugar el drenaje de un tumor, por lo que si los ganglios
son palpables, esta tcnica no sera necesaria y, de hecho, estara contraindicada. Por tanto, la respuesta 1 es correcta.
La respuesta 2 es falsa porque si la biopsia del ganglio centinela es negativa, este resultado puede evitar una linfadenectoma, lo que constituye
la principal ventaja de esta tcnica.
La respuesta 3 tambin es falsa ya que se realiza mediante la inyeccin
de un radioistopo y posteriormente se localiza dnde ha migrado ste
mediante una gammagrafa. La 4 tambin es falsa porque detecta el primer grupo ganglionar de drenaje del tumor, ya sean ganglios sanos o
con metstasis ganglionares, y para diferenciar entre ambos es necesario
biopsiar el ganglio. La 5 tambin es falsa ya que se realiza en la axila del
mismo lado que la mama afectada.

P171

MIR 2010-2011

Pregunta sobre un tema muy frecuente en el examen MIR. La respuesta


falsa es la 5 porque es una imagen mamogrfica sugerente de benignidad. Las calcificaciones que sugieren malignidad son, como dice la res260

Ginecologa y obstetricia
puesta 2, las microcalcificaciones, sobre todo si estn agrupadas y con
caractersticas peculiares (amorfas, pleomrficas, lineales y ramificadas).
Las respuestas 1, 3 y 4 son formas de presentacin del cncer de mama;
sin embargo, la forma ms frecuente es la presencia de un tumor o induracin, que se palpa como un ndulo. La inflamacin generalizada de
la mama es una forma de presentacin cada vez menos frecuente y que
indica la existencia de un proceso muy avanzado (puede verse, de forma
tpica, en el carcinoma inflamatorio, de muy mal pronstico). El eccema
de areola-pezn, presente en el 1-3% de cnceres de mama, corresponde
a la enfermedad de Paget de la mama.

P165

de 2 cm o menos. Dado que en este caso mide 0,6 cm, debemos precisar todava ms, dentro de que se trata de un T1. Entre 0,5 y 1 cm de
dimetro, el estadio exacto sera un T1b. Dada la ausencia de metstasis
ganglionares y a distancia, aadiramos N0 y M0.
P176 (MIR 08-09) Clasificacin TNM para el cncer de mama

MIR 2009-2010

Una pregunta bastante sencilla, teniendo en cuenta que los genes BRCA1 y BRCA-2 ya haban sido preguntados en las ltimas convocatorias MIR.
Estos dos genes se consideran responsables de ms de la mitad de los
casos de cncer de mama hereditario. Ambos han sido implicados en la
gnesis del cncer de ovario, no solamente en el de mama (respuesta
correcta, 2). Recuerda que, tal como se haba preguntado en el MIR 08-09,
el riesgo de padecer cncer de mama es de ms del 50% en las mujeres
portadoras, y no un 10%, como se menciona en la respuesta 3. Lgicamente, cuando aparecen estos genes, el cncer de mama se comporta
como ms agresivo, con patrones histolgicos ms desfavorables (mayor
grado histolgico de malignidad) y, por tanto, el pronstico empeora.

P225

MIR 2009-2010

Una pregunta muy sencilla que se podra acertar por sentido comn. En
el cncer de mama, cuando se realiza una mastectoma (o una reseccin
ms conservadora), el estudio de los ganglios axilares resulta fundamental. Antiguamente se realizaba una linfadenectoma completa, con posterior estudio anatomopatolgico. Hoy da, tal como explicamos en el
Manual, se ha extendido la tcnica del ganglio centinela, ms conservadora, pero de propsito similar. A partir de estos conocimientos, se puede deducir fcilmente que la respuesta correcta es la 3.

P170

MIR 2008-2009

Una pregunta conceptual, muy sencilla, que podra acertarse slo por el
hecho de que esta misma idea ya haba sido preguntada en convocatorias anteriores. Se conoce como ganglio centinela al primer ganglio de
una cadena linftica en el que drena un territorio determinado. De este
modo, las clulas procedentes de una lesin cancerosa pasaran inicialmente a su travs, antes de alcanzar otros ganglios. De ah el inters de
localizarlo, para realizar una biopsia de forma selectiva y, en funcin del
resultado, proceder a la linfadenectoma completa del resto de la zona.

P176

MIR 2008-2009

Una pregunta muy difcil, puesto que exige conocer al mnimo detalle el
TNM del cncer de mama. Hablamos de T1 cuando se trata de tumores
261

P132

MIR 2007-2008

El cncer de mama es uno de los temas ms preguntados en el examen


MIR (y el que ms aparece en TV y en la prensa durante los ltimos aos).
Has de dominar todos los aspectos relacionados con l. Durante los ltimos aos, se han abandonado las resecciones radicales que se hacan
antiguamente, sustituyndolas por tcnicas ms conservadoras. En algunos casos, incluso se extirpa el tumor selectivamente y, si los bordes de
reseccin estn libres, se administra despus radioterapia. En el caso que

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

nos comentan, se ha realizado una mastectoma, probablemente por el


carcter multicntrico del tumor. La reconstruccin mamaria podra realizarse, en principio, inmediatamente despus del acto quirrgico (salvo
que nos diesen razones que aumenten el riesgo de recidiva local, que no
es el caso). Por todo ello, la respuesta correcta es la 4.

P133

tico de un determinado tumor primario mediante una tcnica de medicina nuclear. Es una tcnica que suele valorar la necesidad de tratamiento
sistmico en una determinada neoplasia. En el Manual CTO, podrs ver
en qu casos se realiza en el cncer de mama y en el melanoma, ya que
ha sido preguntado en el contexto de estos dos tumores.

MIR 2007-2008

Otra pregunta sobre el cncer en el mismo examen. Esto nos da idea de


su gran importancia temtica en esta oposicin. En el cncer de mama, el
componente hereditario es muy importante. Existen dos genes, BRCA1 y
BRCA2, que son los responsables de ms de la mitad de casos de cncer
de mama hereditario (respuesta 1, correcta). De hecho, si revisas la pregunta 178 de este mismo examen, vers que podras haberla acertado
incluso sin saberlo (esto ocurre en el MIR con cierta frecuencia: una pregunta resuelve otra relacionada).

P171

El trastuzumab (Herceptin) es un anticuerpo monoclonal empleado en


aquellos pacientes que sobreexpresan el gen c-erb-B2 (Her-2/neu), para
el tratamiento del cncer de mama metasttico. Este oncogn se sobreexpresa en un 20-25% de los cnceres de mama. Est asociado a un peor
pronstico del mismo, entre otros factores porque se asocia a una peor
respuesta a la hormonoterapia. Responde y se beneficia al tratamiento
con antraciclinas.

P174
P178

MIR 2007-2008

Cuarta pregunta sobre el cncer de mama en esta misma convocatoria. Esperamos que ya te hayas convencido de la importancia de este tema para
el examen MIR. En el caso que nos describen, dado que se trata de un tumor muy pequeo, de slo 8 milmetros de dimetro, es mejor realizar una
reseccin conservadora (tumorectoma) que una mastectoma completa.
Lgicamente, despus habr que complementarla con un segundo gesto
teraputico, que ser la radioterapia. Observa que, en la opcin correcta
(respuesta 4), no se menciona la radioterapia para nada. Sin embargo, no
deja de ser correcta por ello, dado que nos preguntan el TRATAMIENTO
PRIMARIO de eleccin (no exige decir lo que haremos en un segundo
tiempo). Por otra parte, dado que se trata de un tumor muy pequeo y
encontrado incidentalmente, es planteable recurrir a la tcnica del ganglio
centinela (si es negativo, no sera necesario realizar una linfadenectoma).

P139

MIR 2006-2007

MIR 2007-2008

El cncer de mama est muy de moda no slo en el examen MIR, sino


tambin en los medios de comunicacin. Sobre los genes BRCA1 y 2, has
de saber:
Incrementan el riesgo de padecer cncer de mama de forma alarmante, segn algunos trabajos hasta un 80%, y para la mayora de los
autores en ms de un 50% de las pacientes portadoras. Este aumento
de riesgo es mayor para el BRCA1 que para el BRCA2. Recuerda que,
igualmente, el BRCA1 es ms frecuente que el BRCA2.
Los genes BRCA1 y 2 se relacionan con formas familiares de cncer de
mama, siendo muy raros en el contexto del cncer de mama espordico.
El grado de diferenciacin es menor que en el cncer de mama no
asociado a estas mutaciones (respuesta 3, falsa).

P179

MIR 2006-2007

MIR 2006-2007

Pregunta de dificultad baja, puesto que la tcnica del ganglio centinela


es un recurso novedoso para localizar el primer ganglio de drenaje linf-

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Con respecto al tratamiento del cncer de mama que nos presentan


en el enunciado se puede optar por una tumorectoma, puesto que
el estadio es un IIa (es decir, < 5 cm, N1). La segunda parte del tratamiento supone asociar radioterapia. Est indicada tras la ciruga
conservadora. Tambin se emplea despus de la mastectoma en pacientes de alto riesgo de recidiva local. Con respecto a la linfadenectoma, que tambin ha de hacerse siempre en la ciruga del cncer
de mama, optaremos por la exresis del ganglio centinela (ganglio o
grupo de ganglios que reciben en primer lugar el drenaje linftico del
tumor).

P177

MIR 2005-2006

Pregunta fcil de uno de los temas primordiales de ginecologa para


el MIR: el cncer de mama. En este caso, se nos pregunta la incorrecta
acerca de los factores pronsticos. El cncer de mama es el cncer ms
frecuente en la mujer. Los factores de riesgo ms destacados para padecerlo son la excesiva estimulacin estrognica (menarquia precoz, menopausia tarda, la nuliparidad), los antecedentes familiares (BCRA1, BCRA2)
y la patologa mamaria previa.
Los factores de mal pronstico ms relevantes son:
Edad mayor de 35.
Tamao tumoral mayor de 2 cm.
Afectacin de ganglios axilares: se ha demostrado como el factor nico ms importante para predecir la supervivencia global y libre de
enfermedad. El nmero de ganglios afectos es tambin pronsticamente muy significativo (respuesta 1, correcta).
Tipo histolgico y grado de diferenciacin: en general, el subtipo histolgico de cncer de mama invasivo no es pronsticamente importante, pero algunos tipos especiales de adenocarcinoma ductal infiltrante aparecen unidos a un riesgo muy bajo de recidiva: carcinomas
tubulares puros, carcinomas papilares puros y carcinomas mucinosos
puros. El grado de diferenciacin tumoral s que representa un factor
pronstico destacado.
262

Ginecologa y obstetricia

Receptores hormonales negativos: la presencia de receptores hormonales es un factor de pronstico favorable. Ten en cuenta que su
presencia nos informa acerca de la hormonodependencia del tumor
y, por consiguiente, de la posibilidad de bloquearlos reduciendo as
la accin trpica hormonal (respuesta 2, incorrecta).
C-erb-B2 y p53: la sobreexpresin de c-erb-B2 conlleva peor respuesta a CMV y tamoxifeno, y mejor respuesta a adriamicina (respuesta 3 correcta). P53 se considera un regulador negativo del crecimiento celular, la mutacin de p53 se considera un factor de mal
pronstico por determinar prdida de la funcin supresora, activacin del crecimiento celular y aumento del riesgo de progresin de
la neoplasia.
Angiognesis e invasin vascular: la presencia de mayor nmero
de microvasos indica peor pronstico, porque aumenta la capacidad del tumor de producir metstasis a distancia (respuesta 5,
correcta).
Agresividad local.
Gestacin.
Otros: el antgeno Ki67 (PCNA) identifica las clulas proliferantes dentro de un tumor y, por tanto, cuanto mayor es su presencia, ms agresivo es el tumor. La positividad del Ki67 se correlaciona con el grado
de diferenciacin tumoral, invasin vascular, metstasis en ganglios
linfticos, y se relaciona inversamente con la presencia de receptores
hormonales (respuesta 4, correcta).

P178

MIR 2005-2006

Pregunta muy fcil acerca de los factores de riesgo del cncer de


mama. La menopausia tarda, al igual que la menarquia precoz, constituyen un aumento de la estimulacin estrognica a los rganos sensibles y, consecuentemente, son un factor de riesgo para desarrollar
tumores estrogenodependientes independientemente de otros factores.

P177

P179

MIR 2004-2005

Esta pregunta ha sido repetida con insistencia en el examen MIR. Deberas flagelarte si la has fallado. El factor pronstico ms importante en el
cncer de mama es la invasin linftica regional (respuesta 3, correcta).
Por este motivo, ante un cncer de mama infiltrante, se realiza linfadenectoma en todos los casos. Si se encuentra afectacin metastsica de
los ganglios, sera indicacin de aadir quimioterapia.
El resto de las opciones pueden tener ms o menos importancia, pero
nunca tanta como el nmero de ganglios afectados. Recuerda que
gran parte de tu nota en el MIR depender de preguntas sencillas o
repetidas, y slo unos pocos puntos procedern de preguntas imposibles.

P092

MIR 2003-2004

Pregunta fcil sobre cncer de mama, ya que es algo en lo que hemos


insistido frecuentemente en clase y en los simulacros. Pregunta directa
que puedes contestar sabiendo los factores de mal pronstico del cncer de mama. Dentro de stos, encontramos la ausencia de receptores
hormonales, dado que la presencia de los mismos (respuesta 4) predice
buena respuesta a la terapia hormonal con tamoxifeno.
El resto de opciones implican mal pronstico, ya que hacen referencia a
tumores ms agresivos o en estadios ms avanzados.
Acurdate que la sobreexpresin de Her-2 neu es un factor de mal pronstico, a pesar de que los pacientes con ella dispongan de un tratamiento especfico (trastuzumab).

MIR 2004-2005

Actualmente, existe un anticuerpo monoclonal que puede ser empleado


frente al oncogn Her-2, que recibe el nombre de trastuzumab. Esta pregunta ha de servirte como ejemplo de cmo ocurren las cosas en el examen MIR. La pregunta procede del MIR 04-05. En enero 2007, dos aos
despus, han hecho una pregunta sobre este mismo aspecto. De modo
que debes conocer muy bien el examen de los ltimos dos o tres aos.
En ellos, vers cules son los temas de reciente incorporacin, y te podrs
beneficiar de ello, porque suelen volver a aparecer al poco tiempo de ser
introducidos.

P178

ben es de 2 cm. En este caso, no estara indicado emplear quimioterapia,


puesto que los ganglios axilares son negativos. Por otra parte, la negatividad de los receptores hormonales hace que no necesitemos aadir
tamoxifeno.

MIR 2004-2005

P096

Pregunta directa muy fcil sobre el cncer de mama. Dentro de los factores de riesgo de cncer de mama el ms relevante es el factor gentico,
como los antecedentes familiares, sobre todo si son de diagnstico antes
de la menopausia. De los diversos genes estudiados el BRCA1 y el BRCA2
parecen ser responsables de la mitad de los cnceres de mama hereditarios.

P104

Pregunta sobre un tema muy de moda, que aparece hasta en la prensa:


el cncer de mama. Cuando se trata de un tumor de pequeo tamao,
has de saber que la mastectoma radical ofrece los mismos resultados
que la tumorectoma, siempre que sta se acompae de radioterapia
(respuesta 2, correcta). La clave est en que el tumor que nos descri263

MIR 2003-2004

MIR 2003-2004

Pregunta sobre tratamiento del cncer de mama fcil de contestar con


los conocimientos que has estudiado. La indicacin principal de quimioterapia en el cncer de mama es la afectacin ganglionar. Sin embargo,
hay casos en que, si bien los ganglios sean negativos, hay que administrarla si la paciente ofrece factores de mal pronstico.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR
P104 (MIR 03-04) Tratamiento del cncer de mama segn grupo
de riesgo

P161

MIR 2009-2010

Aunque en esta pregunta se habla de patognomnico, se comprende


perfectamente y puede ser respondida. El agotamiento de los folculos
determina un descenso de los niveles de estradiol. Como consecuencia
de ello, se activa el feedback hipofisario, elevndose las gonadotropinas
(FSH y LH). Por lo tanto, la respuesta correcta es la 4. Como decamos,
este perfil hormonal no es patognomnico de la menopausia. Podemos
encontrarlo en muchas otras situaciones donde existe un descenso del
estradiol, como en el sndrome de Turner, en el fallo ovrico precoz, etctera.

P260

MIR 2006-2007

Pregunta muy pronosticada que todava no haba aparecido en el MIR.


El raloxifeno reduce el recambio y la prdida de masa sea, disminuyendo la incidencia de fracturas vertebrales, sin haber demostrado su efecto
en la prevencin de las fracturas de cuello femoral. Otro efecto favorable
es la mejora del perfil lipoproteico. Disminuye el cncer de mama sin
incremento del cncer de tero (al contrario que suceda con el tamoxifeno). Aumenta la sintomatologa del climaterio, especialmente si se administra en los dos aos siguientes a la menopausia.

P173

T20
P145

MIR 2005-2006

Pregunta fcil, contestada claramente en el Manual CTO. Se denomina


climaterio a la etapa en la que se pasa de la edad frtil a la edad no frtil
y dura aos. La menopausia es un slo da, el da de la ltima regla. El
hecho fundamental del climaterio es el descenso de los niveles de estrgenos, lo que condiciona la mayora de los sntomas que aparecen:
Neurovegetativos: sofocos, sudoracin, palpitaciones, etc.
Psicolgicos.
Genitourinarios y cutneos: atrofia cutnea y genitourinaria.
Sistmicos: aterosclerosis, HTA, osteoporosis, etc.

Menopausia y climaterio
MIR 2011-2012

El estudio WHI mencionado en la pregunta se trata de un ensayo clnico


aleatorizado para evaluar si la terapia con estrgenos (slos o combinados con gestgenos) en mujeres postmenopusicas era til en la prevencin de la enfermedad cardiovascular. En este estudio, al igual que
en otros similares, se observ que el nmero de complicaciones cardiovasculares no disminua en el grupo de tratamiento a pesar de observar
una disminucin del LDL y aumento del HDL. Adems, no debes olvidar
el efecto protrombtico de los estrgenos.
En la actualidad los estrgenos son la primera opcin teraputica para
los sntomas vasomotores asociados a la menopausia si bien, dados los
riesgos que presenta esta terapia (cncer de mama, cncer de endometrio, cncer de ovario, cardiopata isqumica o enfermedad coronaria,
enfermedad tromboemblica, accidente cerebrovascular), se utilizar
el menor tiempo y a la menor dosis posible.

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

El cambio endocrino ms precoz es la elevacin de FSH, seguramente en


respuesta al descenso de inhibina como consecuencia del escaso nmero folicular. LH suele estar normal en un primer momento (respuesta 4,
correcta) y, posteriormente, puede mantenerse normal o aumentar. Durante el climaterio el principal estrgeno pasa a ser la estrona, como consecuencia de la conversin perifrica de los andrgenos.
En cuanto al tratamiento, la terapia hormonal sustitutiva (THS) queda
reservada para las pacientes con sndrome climatrico intenso y para el
tratamiento de la atrofia genitourinaria. Es necesario resear que la THS
no ha demostrado, como se crea antiguamente, proteccin contra los
eventos cardiovasculares (pudiendo incluso ser perjudicial), y no ha de
ser utilizada como tratamiento de la osteoporosis del climaterio.

P097

MIR 2003-2004

Pregunta sencilla sobre tratamiento hormonal, sus efectos y sus complicaciones. La indicacin principal para la THS con estrgenos y progeste264

Ginecologa y obstetricia
rona es el sndrome climatrico, dado que ste est ocasionado por un
dficit de estrgenos, por lo cual las opciones 2 y 5 son ciertas. Asimismo,
la suplementacin con estrgenos inhibe la reabsorcin sea, por lo que
es til en la osteoporosis (opcin 1). Una de las contraindicaciones para
la TSH es el antecedente de tumores estrgeno-dependientes, puesto
que se ha visto que el riesgo de cncer de mama aumenta con dicho
tratamiento (opcin 3). Los gestgenos se usan para compensar el efecto
proliferativo de los estrgenos en el mbito del endometrio y as evitar el
cncer de endometrio (opcin 4).

T21
P059

Fisiologa del embarazo


MIR 2013-2014

La implantacin del embrin en el endometrio materno es el primer paso


que conduce a la placentacin. El trofoblasto se diferencia en dos capas:
citotrofoblasto (interna) y sincitiotrofoblasto (externa). Entre el 9. y el
12. da, en el sincitiotrofoblasto se forman los espacios lacunares a partir
de la fusin de vacuolas aisladas que van invadiendo poco a poco los
capilares maternos, establecindose as la circulacin tero-placentaria.
Finalmente, las clulas del citotrofoblasto proliferan e invaden el sincitiotrofoblasto, formando las vellosidades que finalmente darn lugar a las
vellosidades placentarias definitivas.

P201

MIR 2010-2011

Se trata de una pregunta muy especfica de embriologa. Las respuestas


1, 2 y 3 se producen durante la fecundacin, por lo que la respuesta correcta sera la 4 que ocurre cuando el espermatozoide ha penetrado en
el ovocito. La divisin celular (respuesta 5) se produce tras fecundacin,
pero no previene la poliespermia.
Como consecuencia de la liberacin de grnulos corticales del ovocito,
que contiene enzimas lisosmicas, la membrana del ovocito se vuelve
impenetrable para otros espermatozoides, y la zona pelcida modifica
su estructura y composicin, para impedir la unin y penetracin de ms
espermatozoides. De tal manera, se impide la poliespermia (penetracin
de ms de un espermatozoide dentro del ovocito).

P169

MIR 2004-2005

El estriol se utiliza como marcador de bienestar fetal. Para su produccin,


es necesaria la integridad del hgado y las suprarrenales del feto. Para su
sntesis, inicialmente se ha de producir un precursor que es sulfatado y
aromatizado en la placenta, pero la reaccin de 16-alfa-hidroxilacin es
posterior (en el mbito heptico).
En cualquier caso, esta pregunta es mucho ms difcil de lo que suelen
exigir en el examen MIR. Lo primordial es que recuerdes que es el FETO el
que produce el estriol, y que un descenso de esta hormona suele implicar
algn tipo de anomala (cromosomopatas, por ejemplo, como sucede en
el sndrome de Down).
265

T22
P165

Evaluacin gestacional
MIR 2014-2015

Mediante ecografa transvaginal somos capaces de visualizar el embrin


a partir de la quinta semana de amenorrea y unos das ms tarde ya es
posible detectar latido cardaco. La nica clave para no fallar esta pregunta es darse cuenta de que no preguntan tiempo de amenorrea, que
contaramos a partir de la fecha de ltima regla de la mujer, sino tiempo
desde la concepcin que ocurre al menos 14 das despus de la menstruacin, ya que hasta ese momento no se produce la ovulacin y, por
tanto, la posibilidad de embarazo. Por este motivo, la respuesta sera la
visualizacin del latido cardaco entre 21 y 28 das.

P187

MIR 2013-2014

La evaluacin del bienestar fetal intraparto se realiza fundamentalmente


mediante el registro cardiotocogrfico. Cuando en ste aparecen alteraciones que nos hagan sospechar la presencia de sufrimiento fetal, como
por ejemplo las desaceleraciones que nos describen, estar indicada la
microtoma fetal para confirmar o descartar la acidosis.
La actitud a seguir en funcin de los valores que podemos encontrar
es:
pH < 7,20: acidosis fetal que indica extraccin fetal inmediata.
pH 7,20-7,25: valora prepatolgico; esperar 15-20 minutos y repetir
nueva determinacin. Durante este tiempo se establecern medidas
que ayuden a la oxigenacin fetal.
pH > 7,25: valor normal. Se descarta la acidosis fetal y se continuar
con el parto por va vaginal.

P155

MIR 2012-2013

Para descartar la opcin 3 y 5 basta con saber para qu sirve cada test.
El test de nitrazina se utiliza en la sospecha de ruptura prematura de
las membranas; utiliza el pH para distinguir el lquido amnitico de la
orina y secreciones vaginales (por otro lado, este test nunca ha sido
preguntado como tal en el MIR). La valoracin ecogrfica cervical se
utiliza en la sospecha de parto prematuro, lo que tampoco tendra
sentido ante la nica clnica de feto pequeo. La diabetes gestacional
suele producir fetos macrosmicos (aunque tambin podran ser ms
pequeos si hubiera patologa vascular). La clave aqu es el antecedente de preeclampsia, una patologa vascular placentaria que alterara el crecimiento (CIR) en edades tardas de gestacin, y la prueba
idnea para detectar sta condicin es la flujometra Doppler fetoplacentaria.

P153

MIR 2011-2012

El mejor marcador ecogrfico en el primer trimestre de las aneuploidas


fetales ms comunes es sin duda, la translucencia nucal. El incremento
del grosor de la translucencia nucal, medida entre las semanas 11 y 14 se

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

correlaciona con la presencia de aneuploidas y fundamentalmente con


la trisoma 21. Es por ello que el cribado combinado del primer trimestre
incluye los valores de la translucencia nucal y de los marcadores bioqumicos en la estimacin de la probabilidad de aneuploidas para indicar la
realizacin de pruebas invasivas.
Existen otros marcadores asociados al sndrome de Down, tambin valorables tambin en la ecografa del primer trimestre, como la ausencia del
hueso nasal, el flujo anmalo en el ductus venoso y la insuficiencia tricuspdea. Estos marcadores se utilizan fundamentalmente para reevaluar el
riesgo en pacientes con un resultado lmite tras el cribado combinado
del primer trimestre.

P156

MIR 2009-2010

Dentro de los mtodos diagnsticos invasivos en el diagnstico prenatal,


la amniocentesis es el ms utilizado. Consiste en obtener lquido amnitico mediante puncin transabdominal, entre las semanas 12 y 16. De esta
puncin se obtienen fibroblastos que despus son cultivados. Pueden
realizarse estudios diversos: celulares (cariotipo fetal), bioqumicos (enzimopatas, AFP, etctera).
La amniocentesis est indicada cuando la edad materna es superior a 35
aos, si hay anomalas cromosmicas en gestaciones previas o si alguno
de los progenitores padecen o son portadores de defectos genticos. El
riesgo de aborto est entre 0,5-1%. Recuerda que, si el Rh materno es
negativo, es necesaria la profilaxis anti-D.

P175

MIR 2007-2008

Una pregunta sencilla que podra acertarse por sentido comn. El estudio de un sangrado vaginal o el de un dolor plvico agudo sera
indicacin de estudio ecogrfico, para as filiar su causa (respuestas 1
y 5, correctas). Tambin sera til para confirmar la existencia de enfermedad trofoblstica, puesto que sta produce una imagen ecogrfica
caracterstica (copos de nieve; respuesta 3, correcta). Otra de las posibles aplicaciones sera el estudio de la edad gestacional, que puede
estimarse sobre la base de diversos parmetros biomtricos fetales,
como la longitud crneo-caudal (respuesta 2, correcta). Sin embargo,
la ecografa no se utiliza (o al menos no de forma rutinaria) para el
diagnstico de embarazo en toda mujer con amenorrea (respuesta 4,
falsa).

P178

P165

Pregunta muy difcil acerca de los indicadores ecogrficos de cromosomopatas. Preguntan qu respuesta no es un marcador ecogrfico de
cromosomopata. Los marcadores ecogrficos sugestivos de cromosomopata se pueden dividir en:
Primer trimestre: la translucencia nucal y el retraso, que no ausencia,
en la aparicin del hueso nasal son marcadores de sndrome de Down.
Otros marcadores son el higroma qustico (sndrome de Turner) y la inversin del flujo en el ductus venoso de Arancio (respuesta 3, vlida).
Segundo trimestre: disminucin de la longitud del fmur, la ectasia
pilica (sndrome de Down) (respuestas 2 y 4, vlidas), estigmas del
SNC, malformaciones faciales (macroglosia, hendidura palatina), alteraciones de los anejos (arteria umbilical nica, alteraciones del volumen del lquido amnitico), etc.
La respuesta que el Ministerio dio como vlida fue la 5. Posteriormente, anul la pregunta posiblemente debido a que el marcador de cromosomopata
es el retraso en la aparicin y no la ausencia de hueso nasal, y a que en caso
de encontrar una ectasia pieloureteral unilateral, se mantiene la gestacin a
trmino, y al nacimiento se hace el estudio del diagnstico diferencial.
Es necesario remarcar que la presencia de datos sugestivos en la historia
clnica, alteraciones ecogrficas o de los marcadores bioqumicos, hace
necesaria la realizacin de mtodos invasivos para el estudio de posibles
cromosomopatas.

P094

MIR 2003-2004

Pregunta muy fcil sobre mtodos de valoracin de bienestar fetal intraparto.


Las opciones 3 y 4 son mtodos de valoracin anteparto. El resto de las opciones son posibilidades para utilizar durante el periodo de dilatacin y expulsivo, pero la opcin 5 es el nico parmetro bioqumico, as pues es la mejor
forma de diagnosticar un sufrimiento fetal, que es una situacin de acidosis.

P101

MIR 2003-2004

Pregunta de dificultad intermedia sobre screening prenatal de cromosomopatas. De las opciones que nos presentan son marcadores del primer trimestre las opciones 1, 3 y 4. Conviene destacar que la sensibilidad de la PAPP-A y
B-HCG es del 65%, mientras que la sonoluscencia nucal se eleva hasta 72%.
P101 (MIR 03-04) Translucencia nucal detectada por ecografa
a las 12 semanas en un feto con sndrome de Down

MIR 2006-2007

La biopsia corial se basa en la obtencin de vellosidades coriales por el


cuello uterino o va transabdominal. Obtiene directamente tejidos fetales placentarios y los resultados genticos pueden obtenerse en 48-72
horas. Presenta mayor nmero de prdidas fetales. Es el mtodo que
permite el diagnstico ms precoz de cromosomopatas como la trisoma del 21 y, consecuentemente, de eleccin si queremos un diagnstico
citogentico prenatal antes de las 12 semanas de gestacin. Se realiza a
partir de las ocho semanas de gestacin.

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

MIR 2005-2006

266

Ginecologa y obstetricia
T23
P163

Hemorragias del primer trimestre


MIR 2014-2015

Se trata de una pregunta sencilla, que no debes fallar, acerca de las hemorragias del primer trimestre, ya que nos plantean una gestante con
sangrado vaginal escaso. El diagnstico diferencial que hay que establecer en estos casos comprende los tres grandes cuadros clnicos que son
aborto, embarazo ectpico y gestacin molar. El primer paso para poder
decidir ante qu cuadro clnico estamos es la realizacin de una ecografa
y, en funcin de lo que observemos, podremos orientar nuestro diagnstico. Recuerda que para pensar en una gestacin con un aborto, encontraremos una vescula gestacional intratero; en el embarazo ectpico,
visualizaremos una cavidad uterina vaca (siendo visible o no la gestacin
ectpica); y, por ltimo, en la mola, la imagen ecogrfica caracterstica es
en nevada.

P188

realizar un legrado por succin-aspiracin, o una histerectoma en mayores de 40 aos sin deseo de tener hijos. Despus, hay que realizar un
seguimiento mediante determinacin semanal de b-hCG. Tras varias determinaciones normales (un mes), se pasa a realizarlas mensualmente
durante un ao para poder establecer la curacin (respuesta 2, correcta).
Durante este tiempo, la paciente debe tomar medidas anticonceptivas
para evitar que un posible embarazo falsee los resultados del anlisis de
b-hCG.
La principal duda es con la respuesta 5, que no es correcta, porque
valorar b-hCG cada tres meses no es suficiente. Cuando dos opciones
son muy parecidas, lo ms probable es que una de ellas sea la correcta.
Aunque no supiramos el dato concreto, lo mejor sera decantarse por la
2 porque es ms completa que la 5.
P231 (MIR 10-11) Tratamiento de la enfermedad trofoblstica

MIR 2013-2014

Los antecedentes de abortos tardos y/o prdidas gestacionales precoces


asociados a la dilatacin asintomtica del crvix uterino deben ponernos
en sospecha de una posible incompetencia stmico-cervical, sobre todo
en pacientes que tienen el antecedente de algn traumatismo previo sobre el cuello, como es el caso que nos presentan, en el que existe una conizacin previa por displasia cervical, ya que es la etiologa ms frecuente
de este cuadro. El tratamiento es preventivo y consiste en colocar un cerclaje que supla las funciones del cuello y evite la dilatacin del cuello y
la protrusin de las membranas ovulares. Se colocar preferentemente al
comienzo del segundo trimestre (12-16 semanas).

P156

MIR 2012-2013

El 90% de la molas totales o completas tiene un cariotipo 46XX de origen


paterno, aunque ocasionalmente tambin puede presentarse un cariotipo diploide 46XY. El cariotipo que ms frecuentemente se presenta en la
mola parcial es triploide. Dentro de estos el ms frecuente es el cariotipo
69XXY resultante de la fecundacin de un vulo normal por dos espermatozoides o un espermatozoide duplicado.

P231

MIR 2010-2011

Este tipo de preguntas, en las que aparece un caso clnico tpico y bastante extenso en las que finalmente nos dicen el diagnstico y nos preguntan por el manejo ms adecuado, aparecen en el examen con cierta
frecuencia. En este caso, se trata de una pregunta de dificultad media
sobre un tema prioritario de Obstetricia: las hemorragias del primer
trimestre. Lo ms importante es saber hacer el diagnstico diferencial
entre las tres causas siguientes: aborto, embarazo ectpico y mola hidatiforme.
No obstante, en esta pregunta tambin es necesario conocer el algoritmo diagnstico-teraputico. Ante una mola hidatiforme, lo primero es
267

Sobre el resto de opciones, el estudio de extensin y el tratamiento con


metrotexato (o poliquimioterapia) se realizan si la b-hCG est aumentada
durante ms de 8 semanas. Adems:
Respuesta 1: en cualquier caso ya debera hacernos pensar que es
falsa. El metotrexato se usa cuando es una mola localizada persistente, o bien una mola diseminada sin factores de mal pronstico (poliQT si mal pronstico).
Respuestas 3 y 4: TC o Rx cada tres meses durante un ao debera
hacernos pensar que es excesivo, con un exceso de irradiacin para
la paciente, cuando disponemos de la b-hCG.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR
P169

MIR 2008-2009

Se habla de aborto diferido cuando, durante varias semanas, se produce


la retencin de una gestacin no evolutiva. Esta entidad puede producir
complicaciones importantes, como una coagulacin intravascular diseminada por liberacin de tromboplastinas placentarias, por lo que debemos
medir productos de degradacin del fibringeno (PDFs, dmero D). Clnicamente, como sucede en el caso que nos presentan, hablamos de aborto
diferido cuando detectamos muerte embrionaria (o ausencia de embrin,
huevo huero) antes de que comience un aborto en curso. Sera entonces,
como dice la opcin 2, indicacin de legrado.
Respecto al resto de las opciones:
El latido cardaco debera verse a partir de las 6 semanas (ecografa
transvaginal) o 7 semanas (ecografa abdominal). Sea cual sea la verdadera edad gestacional (8 o 12 semanas), no existe latido. Ante un
hallazgo como ste, carece de inters corregir la fecha probable del
parto (respuesta 1) o medir peridicamente la beta-hCG (respuesta 3).
El feto acardio es una posible complicacin de la transfusin entre
dos fetos, en un embarazo gemelar. Por otra parte, estemos en la 8
o en la 12. semana, en este momento se habla ya de embrin, no de
feto. Esto ira en contra de la respuesta 4.
La amenaza de aborto consiste en una metrorragia en la primera mitad de la gestacin, a veces acompaada de dolor hipogstrico leve,
clnica que nada tiene que ver con el caso que aqu nos presentan
(respuesta 5, falsa).

En casos como ste, la determinacin de HCG es importante. Dado que


el estado general de la paciente es bueno y est hemodinmicamente
estable, podramos plantearnos un seguimiento cada 48 horas con HCG
y ecografa. Sin embargo, esto no es posible, puesto que esta actitud conservadora exige unas cifras de beta-HCG inferiores a 1.000 mUI/ml, y nos
dicen que estn en 3.000 (respuesta 1, falsa). Por este motivo, y dada la
estabilidad hemodinmica de la paciente, la actitud ms correcta sera la
exploracin laparoscpica (respuesta 2, correcta).

P166

Pregunta que hace referencia a la mola hidatiforme, que consiste en una


proliferacin excesiva del trofoblasto junto con edema de vellosidades.
El curso clnico supone un embarazo con tamao uterino mayor que el
que corresponde por amenorrea con metrorragia a partir del 2. mes. La
prueba diagnstica de eleccin es la ecografa, en la que se aprecia una
imagen caracterstica en copos de nieve que corresponde a vesculas
hidrpicas.
El diagnstico de certeza nos lo da la anatoma patolgica. El tratamiento consta de dos partes: evacuacin de la mola y seguimiento posterior
de la enfermedad. El tratamiento evacuador de eleccin es el legrado
por aspiracin. Debe evitarse la histerectoma, dado que se trata de una
mujer joven nulpara.

P172
P176

MIR 2006-2007

MIR 2007-2008

La enfermedad trofoblstica engloba una serie de entidades en las que


existe una proliferacin anormal relacionada con la gestacin. Entre ellas,
se encuentra la mola hidatiforme (respuesta correcta, 3), cuyas manifestaciones clnicas son:
tero mayor del que corresponde al tiempo de amenorrea.
Metrorragia.
Aparecen con ms frecuencia que en embarazos normales manifestaciones como la hipermesis gravdica, preeclampsia, alteraciones
tiroideas
Las determinaciones semanales de hCG revelarn un mayor incremento que el que se produce en un embarazo normal.
El diagnstico se realiza con ecografa, que mostrar una imagen tpica
en copos de nieve, que corresponde con las vesculas propias de esta
entidad. No se vera saco gestacional ni presencia de feto.

P259

MIR 2006-2007

MIR 2007-2008

Nos encontramos ante una paciente con una hemorragia del primer trimestre que consulta por dolor abdominal inespecfico. Uno de los posibles diagnsticos es el de embarazo ectpico. Ante esta posibilidad,
estara indicado realizar una ecografa, que nos muestra ausencia de vescula intrauterina. A escala anexial, se puede encontrar alguna imagen
sugestiva, si bien en ocasiones no nos aporta ms informacin (como
ocurre en esta pregunta, donde no dicen nada al respecto).

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Entre los factores favorecedores de gestacin ectpica tenemos: los


antecedentes de gestacin ectpica, la ciruga tubrica previa, la enfermedad inflamatoria plvica, el DIU (aunque controvertido, disminuye los intrauterinos y aumenta relativamente los extrauterinos),
endometriosis, ligadura tubrica, infertilidad (posible obstruccin tubrica), tcnicas de reproduccin asistida No se ha relacionado con
la paridad.

P167

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media acerca del embarazo ectpico. Las hemorragias del primer trimestre son un tema bastante preguntado en el MIR
y que exige su conocimiento. El diagnstico diferencial se tiene que realizar entre el aborto, la gestacin ectpica y la enfermedad trofoblstica:
El aborto es la terminacin de la gestacin antes de la semana 20 ,
denominndose precoz o tardo segn ocurra en las 12 primeras semanas o entre la 12 y la 20, respectivamente. La causa ms habitual
son las anomalas ovulares. Otras son los factores maternos, inmunolgicos, etc. Hay que distinguir entre la amenaza de aborto en la
que menos de la mitad aborta y no hay dao fetal tras la amenaza,
el aborto en curso, el aborto completo en el que se han expulsado
la totalidad de los restos y el incompleto. Hay que tener en cuenta
que el aborto es la hemorragia del primer trimestre que con ms
frecuencia sangra abundantemente.
En la gestacin ectpica el signo cardinal es el dolor en anejo (dado
que la localizacin ms frecuente es la ampular) acompaado de sig268

Ginecologa y obstetricia

nos de gestacin incipiente, siendo corriente un discreto sangrado


oscuro intermitente. A veces, puede debutar con signos de peritonismo como consecuencia de la rotura tubrica, pudiendo entrar en
shock y causar la muerte de la paciente.
En cuanto a la enfermedad trofoblstica, la metrorragia suele aparecer a partir del segundo mes de amenorrea y se acompaa de un
tero de mayor tamao al que corresponde al tiempo de amenorrea
y de una elevacin exagerada de la -HCG, hecho que no se observa
en el caso que nos muestran.

Por tanto, en este caso se ha de hacer el diagnstico diferencial entre una


gestacin incipiente, una gestacin ectpica o un aborto completo. Para
ello, usaremos la determinacin seriada cada dos o tres das de los niveles sanguneos de -HCG, que nos permitir diagnosticar una gestacin
ectpica si no se duplica (durante las primeras semanas de un embarazo
normal las cifras se duplican cada dos das aproximadamente) o un aborto, en el que los niveles no aumentaran.
En un embarazo con niveles en sangre de -HCG superiores a 1.000 mUI/
ml se puede ver el saco gestacional intrauterino, y es, adems, la prueba
de eleccin para el diagnstico de la gestacin ectpica, del aborto y de
la enfermedad trofoblstica. Por consiguiente, la ecografa tambin sera
imprescindible (respuesta 1, correcta).
La respuesta 1 sera la actitud a seguir ante una amenaza de aborto.
El legrado uterino es el tratamiento de la enfermedad trofoblstica
y del aborto incompleto, y las respuestas 4 y 5 son, respectivamente, uno de los tratamientos y la prueba diagnstica de confirmacin
(pero slo se realiza en caso de duda) de la gestacin ectpica. No
obstante, lo primero sera confirmar el diagnstico (respuestas 2, 3, 4
y 5, incorrectas).

P095

MIR 2003-2004

La opcin 4 es un marcador tumoral que se utiliza fundamentalmente


en el diagnstico y seguimiento de los tumores de ovario y de la endometriosis.
El estriol (opcin 5) es un esteroide de produccin fetal que se utiliza
en el screening prenatal de cromosomopatas.

La determinacin de beta-HCG es la forma de seguimiento de la enfermedad trofoblstica tras su evacuacin, siendo inicialmente semanal
hasta tres valores negativos. Posteriormente, los controles sern mensuales hasta los 12 meses postevacuacin.

T24
P161

P095 (MIR 03-04) Seguimiento de la enfermedad trofoblstica

Las opciones 1 y 2 son tiles para el diagnstico de la enfermedad


trofoblstica y para el diagnstico de su extensin, puesto que las
metstasis ms frecuentes son las pulmonares.
269

MIR 2012-2013

En esta pregunta nos piden el diagnstico ms probable, teniendo en


cuenta el dolor con aumento del tono uterino y el sangrado vaginal oscuro la opcin correcta sera el desprendimiento de placenta. Una duda
razonable sera con la rotura uterina, pero tiene menor probabilidad ya
que no hay ningn antecedente de ciruga sobre el tero, el sangrado
debera ser rojo intenso y no oscuro como en nuestra paciente, y en la
exploracin no hay ningn dato que nos lo sugiera.

P168

MIR 2014-2015

Se trata de un caso clnico de una gestante que presenta una hemorragia del tercer trimestre. Recuerda que para resolver sin error estas preguntas basta con buscar la informacin que proporciona el diagnstico
diferencial, que es la presencia o no de dolor abdominal, el tono del
msculo uterino y el bienestar fetal. En el caso que nos plantean, aparece dolor hipogstrico de inicio brusco, por lo que debemos pensar
en abruptio placentae o en rotura uterina. El diagnstico diferencial lo
establece el tono uterino, que estar aumentado en el abruptio mientras que en la rotura habr tendencia a la atona. No nos aportan informacin a este respecto, pero esto no nos impide saber la respuesta
correcta, ya que slo nos plantean uno de estos dos diagnsticos en
las respuestas. Adems, observa que la paciente tiene antecedentes de
hipertensin arterial, que es uno de los factores de riesgo de abruptio
placentae.

P152

Pregunta que se comenta en clase sobre el seguimiento de la enfermedad trofoblstica.

Hemorragias del tercer trimestre

MIR 2008-2009

Una pregunta sencilla, que se responde fcilmente con el cuadro de


diagnstico diferencial que aparece en el Manual CTO, sobre las hemorragias del tercer trimestre.
Los datos de malestar fetal iran en contra de una placenta previa,
donde no suelen afectarse el estado materno ni el fetal (respuestas
2 y 5, falsas).
En la rotura de vasa previa, el dato tpico sera un sangrado coincidente con la rotura de la bolsa, que aqu no mencionan. Por otra
parte, no encaja el dato del cese de la dinmica uterina (respuesta 4,
falsa).

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

En un abruptio placentae, el tero est hipertnico, de consistencia


muy aumentada, por lo que no sera lgico encontrar un descenso de
la dinmica uterina. Por otra parte, tampoco se habla de un sangrado
oscuro, dato muy tpico.

En cambio, existen varias razones a favor de la respuesta 3, la rotura uterina, que sera la solucin correcta:
El antecedente de cesrea aumenta mucho el riesgo. De hecho,
en algunos pases, una cesrea previa se considera indicacin de
nuevas cesreas en partos posteriores, para evitar esta complicacin.
La exploracin uterina tambin sugiere una rotura, ya que el rgano est
adinmico, aparte de que el feto se palpa por encima del estrecho superior.

P165

MIR 2006-2007

En esta pregunta te estn describiendo un caso tpico de rotura de vasa


previa, cuadro de comienzo brusco que coincide con la amniorrexis de
expulsin de lquido amnitico teido de sangre con buen estado general materno, y sufrimiento fetal con elevada mortalidad. El tono uterino
acostumbra a ser normal y no existe dolor. Recuerda su asociacin con
insercin velamentosa de cordn. No olvides que dentro de las hemorragias del tercer trimestre no es de las causas ms corrientes. La sospecha
diagnstica es la constatacin de vasos que laten en la bolsa amnitica,
y el tratamiento se basa en la cesrea urgente dados los signos de sufrimiento fetal.

En este caso, no presenta dolor, que es uno de los datos ms tpicos de


la rotura uterina. No obstante, dado que nos insisten en que estamos
usando anestesia epidural, no es raro que falte este dato.

P174

Enfermedad vascular: la preeclampsia predispone claramente a esta


complicacin, sobre todo cuando existe enfermedad vasculorrenal
subyacente (diabticas, nefrpatas, hipertensas).
Traumatismos: a veces, se asocia a un traumatismo o al antecedente
de amniocentesis. Tambin se ha relacionado con la rpida reduccin
del tamao uterino al romperse la bolsa amnitica en un polihidramnios.
Dficit de cido flico.
Tabaquismo, alcohol, cocana.
Hipofibrinogenemia congnita.

MIR 2007-2008

Las hemorragias del tercer trimestre son un captulo fundamental dentro


del bloque de Obstetricia. Esta pregunta podra considerarse de dificultad media-baja, al ser directa y sobre un tema habitual.

P169

La etiologa del abruptio placentae (desprendimiento prematuro de la


placenta normalmente inserta) es poco conocida, pero se ha asociado
con los siguientes factores:
Multiparidad. Es ms frecuente en multparas que en nulparas (respuesta 2, correcta).
Edad: es ms usual en mayores de 35 aos.

MIR 2005-2006

Pregunta fcil sobre la que se insiste en clase. La coagulacin intravascular


diseminada (CID) es una alteracin fisiopatolgica sistmica, trombohemorrgica, que se manifiesta en algunas situaciones clnicas bien definidas
y que se acompaa de alteraciones de laboratorio que indican activacin

P165 (MIR 06-07) Diagnstico diferencial entre las hemorragias del tercer trimestre
DPPNI

Placenta previa

Vasos previos

Rotura uterina

Desgarro del canal

Comienzo

Brusco

Lento

Sangrado

Escaso, oscuro

Rojo, abundante discontinuo


recidivante, tendencia
a coagular

Lquido amnitico, teido


de sangre

Hemorragia vaginal, variable,


shock, hipovolmico
hemoperitoneo

Rojo, cuanta variable

Estado general
materno

Malo

Bueno

Bueno

Muy malo (shock)


Dolor intenso

Bueno

Estado fetal

Afectado, riesgo de anorexia,


muerte

No afectado, riesgo
de prematuridad

Sufrimiento fetal, elevada


mortalidad (la sangre es
de origen fetal)

Muy afectado, alta mortalidad

Bueno

Dolor

No

No

Variable

Tono uterino

Hipertona, tetania

Normal

Normal

Atona

Normal

Asociaciones

Inserccin velamentosa
del cordn

Cicatriz uterina: la dehiscencia


de la cesrea anterior es
la causa ms frecuente

Parto instrumental, macrosoma


fetal

Diagnstico

Clnico (ms importante),


ecografa

Ecografa transabdominal
o transvaginal

Sospecha: vasos que laten


en la bolsa amnitica

Se palpan las partes fetales,


cese de la dinmica uterina

Tratamiento

Cesrea urgente
(si feto muerto, va vaginal)

Oclusiva total: cesrea.


En el resto parto vaginal si
posible

Cesrea urgente

Cesrea urgente
+ reparar/histeretoma

Preeclampsia
HTA
Polihidramnios
Cortedad de cordn
Dficit de cido flico
Alcohol, tabaco, multiparidad

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Embarazo mltiple
Cicatriz uterina
Multiparidad
Tabaco
Edad avanzada

Brusco coincide con anmiorrexis

Brusco, antes o durante el parto

Tras salida del feto

270

Ginecologa y obstetricia
de procoagulantes, activacin fibrinoltica, consumo de inhibidores de la
coagulacin y evidencias bioqumicas de dao o fallo orgnico.
P169 (MIR 05-06) Etiologa de la CID en el embarazo

En este caso hay dolor predominante sobre la metrorragia, pero nos dicen que hay un aumento del tono uterino, lo que nos hace orientar nuestro diagnstico hacia el abruptio y no hacia la rotura uterina (respuesta 3,
correcta). El tratamiento del abruptio se basa en la terminacin de la gestacin lo antes posible, utilizando, como regla general, la cesrea urgente, aunque prefiere utilizarse la va vaginal si el feto ya est muerto y las
condiciones maternas lo permiten. En cuanto a las posibles complicaciones del abruptio, es esencial resear que es la causa ms comn de
CID en el embarazo, y que sta puede causar la muerte materna. Otras
complicaciones son la insuficiencia renal aguda, el tero de Couvelaire y
la embolia de lquido amnitico, que es rara pero grave.
El signo gua de la infeccin en la embarazada es la fiebre. En este caso no
se nos dice que est presente y, por el contrario, nos cuentan un cuadro
tpico del abruptio (respuesta 4, incorrecta).

Los accidentes obsttricos son eventos que tienen asociacin habitual


con CID, siendo el abruptio o desprendimiento prematuro de placenta la
causa ms frecuentemente involucrada (respuesta 4, correcta). La embolia de lquido amnitico con CID es el ms catastrfico de los accidentes
obsttricos, y se caracteriza por la aparicin aguda de insuficiencia respiratoria, colapso circulatorio y CID. En el desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta con CID, sustancias placentarias o tisulares,
incluyendo tromboplastina, penetran a la circulacin uterina y posteriormente a la circulacin sistmica, activando el sistema de la coagulacin.
En el feto muerto in utero, la incidencia de CID se aproxima a un 50% si
ste est retenido ms de cinco semanas.
Los signos ms destacados son prpura y petequias; menos frecuentemente, se observan bullas hemorrgicas, cianosis distal y a veces gangrena. Los pacientes con CID crnica, generalmente desarrollan hemorragias
de pequea cuanta u ocultas y trombosis difusa en vez de hemorragias
fulminantes.
Los datos de laboratorio utilizados para el diagnstico de CID son la medicin de los productos de degradacin del fibringeno/fibrina (PDF), el
tiempo de protrombina, la concentracin de fibringeno y el recuento
plaquetario.
El principal esfuerzo teraputico ha de estar enfocado a tratar la enfermedad de base que origina la CID. En pacientes obsttricas, la eliminacin del factor desencadenante mejora en forma dramtica el cuadro
hemosttico. Cuando existe evidencia clnica de trombosis, la terapia
con heparina puede ser til. Si existe deplecin significativa de factores
de coagulacin e inhibidores, la terapia de reemplazo con plasma fresco
congelado puede reducir el riesgo de hemorragia.

P170

MIR 2005-2006

Pregunta muy fcil de un tema que se estudia ampliamente en clase.


Las hemorragias del tercer trimestre son un tema relativamente fcil y
preguntado en el MIR. Dentro del diagnstico diferencial de las hemorragias del tercer trimestre distinguimos dos grupos: en las que lo que
predomina es el sangrado con un buen estado materno (placenta previa
y rotura de vasos previos) y aquellas que se acompaan de dolor uterino
(abruptio y rotura uterina).
271

T26
P165

Gestacin mltiple
MIR 2004-2005

Las preguntas de gentica siempre resultan difciles, pero no has de dejar


de estudiar las preguntas de los ltimos exmenes, porque su presencia
en el MIR va en aumento. Existen dos tipos de embarazo gemelar: dicigtico (70%) y monocigtico (30%). Los gemelos monocigticos son
genticamente idnticos. Entre los monocigticos, algunos nacen unidos en grados muy diversos, desde una pequea conexin superficial
hasta compartiendo rganos vitales. La divisin de los embriones de los
gemelos independientes se produce durante los diez das siguientes a la
fecundacin. En cambio, en los gemelos unidos se produce ms tardamente, cuando el disco embrionario ya est formado. Por eso, la divisin
ser incompleta, y al nacimiento se manifiesta como una conexin anatmica entre los dos gemelos.

T27
P162

Parto pretrmino
MIR 2014-2015

El caso clnico trata de una gestante de 31 semanas con rotura prematura


de membranas. La actitud obsttrica que se plantea es el ingreso, tratamiento con antibiticos, ya que se trata de un prematuro, y corticoides
para inducir madurez pulmonar. En este momento, no se precisa la administracin de frmacos tocolticos, ya que en la monitorizacin que se ha
realizado no se registra dinmica uterina. En el caso de que s existieran
contracciones, se debera valorar si se asocian o no modificaciones cervicales para administrar o no los tocolticos.

P153

MIR 2012-2013

Se trata de una gestante de menos de 34 semanas, con un acortamiento


cervical del 60%. Aunque no nos den la longitud exacta del crvix uterino
deberamos sospechar que se trata de una amenaza de parto prematuro,

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

por lo tanto lo tanto lo ms indicado seria la maduracin pulmonar con


corticoides y el tratamiento tocoltico.

P158

MIR 2009-2010

Una pregunta interesante sobre la conducta obsttrica ante el parto


pretrmino. Los mecanismos que desencadenan el parto no son todava
bien conocidos. Se sabe que la oxitocina, tanto materna como fetal, influye en la provocacin del parto. Tambin influyen otras hormonas, como
las suprarrenales maternas y fetales, as como el tono simptico. El parto
a trmino aparece entre las semanas 37 y 42. Un 10-15% de los partos
se producen entre las semanas 28 y 37. Por tanto, la definicin de parto
pretrmino es puramente cronolgica.
El tratamiento frente a la amenaza de parto prematuro se basa en la eliminacin de las contracciones (tocolisis) y la aceleracin de la madurez
pulmonar fetal (corticoides). Cuando se produce una rotura prematura
de membranas, se aade antibioterapia para prevenir la infeccin amnitica, normalmente con amoxicilina. Sobre el manejo obsttrico de esta
situacin debemos tener claros los siguientes principios:
A partir de la semana 34, el feto se considera maduro desde el punto
de vista pulmonar. En estos casos no est indicado utilizar tocolticos.
Se permite la evolucin espontnea del parto, estn o no rotas las
membranas. La nica excepcin es cuando la bolsa est ntegra y el
crvix est sin modificar. En estos casos se comprueba el bienestar
materno y fetal, indicando reposo domiciliario.
Antes de la semana 34, depende de cmo est la bolsa:
- Bolsa ntegra:
Crvix sin modificar: toclisis + corticoides. Intentar frenar el parto.
Crvix de parto: el parto ya no se puede detener, dejar que evolucione.
-

Bolsa rota:
Crvix sin modificar: toclisis + corticoides + antibiticos.
Crvix de parto: dejar que evolucione espontneamente.

males entre 4+/-1,2 cm. Son las longitudes inferiores a 3 cm las que suponen riesgo de parto pretrmino (opcin 3, verdadera). No obstante, y dado
el antecedente de parto pretrmino en un embarazo anterior y como nos
hallamos en una situacin incierta (opcin 5, verdadera), se aconseja la administracin de esteroides para la maduracin pulmonar fetal por encontrarnos antes de la semana 35 de gestacin (opcin 4, verdadera).

P168

Pregunta difcil acerca del parto pretrmino. El parto pretrmino es un


tema que ha sido poco preguntado en el MIR, pero del cual conviene
tener algunos conceptos claros.
Factores promotores del parto son la oxitocina (el reflejo de Ferguson
est mediado por la oxitocina), las hormonas suprarrenales y el tono simptico. Otro factor a tener en cuenta es la distensin uterina. Factores
uteroinhibidores son la correcta hidratacin, el reposo y la progesterona.
A da de hoy, el mejor indicador del riesgo de parto pretrmino es la longitud cervical medida por ecografa, de tal modo que una longitud inferior a 3 cm supone claro riesgo. La deteccin de fibronectina en el crvix
o la vagina ms all de la semana 20 tambin indica aumento del riesgo.
Actualmente, el frmaco de eleccin es el atosibn, que es un antagonista de los receptores de la oxitocina, acompaado de una correcta hidratacin, sedacin y reposo absoluto. Si no se puede usar, utilizaremos el
ritodrine (2-agonista).
Fjate bien en que la paciente de la pregunta no est en trabajo de parto,
porque tiene dos contracciones/20 min (tiene que ser al menos dos contracciones/10 min) y no est dilatada, puesto que el dato que te dan es
la longitud cervical. Por consiguiente, la conducta a seguir es enviar a la
paciente a su domicilio recomendando reposo y que vuelva si la dinmica se hace ms frecuente (repuesta 2, correcta).
P168 (MIR 05-06) Actuacin en la amenaza de parto pretrmino

En fetos de menos de 34 semanas, si dejamos evolucionar el parto, debe


intentarse acortar el expulsivo todo lo posible. Se realiza episiotoma amplia y precoz, si la va va a ser vaginal. Si la presentacin no es ceflica,
sera de eleccin una cesrea.

P176

MIR 2006-2007

La amenaza de parto pretrmino se define como la aparicin de una o ms


contracciones uterinas en diez minutos, con nulas o escasas modificaciones
cervicales, y con rotura o no de membranas, en una gestacin de menos de
37 semanas. En el caso clnico que nos ofrecen, la paciente presenta un crvix de 3 cm de longitud y fibronectina negativa. Esto indica que, a pesar del
antecedente de parto pretrmino y las contracciones uterinas frecuentes,
no es obligada la presencia de amenaza de parto (opcin 1, incorrecta). De
hecho, si te fijas las opciones 2 y 3 respaldan esta idea. Si recuerdas ya ha
cado otro ao que la fibronectina fetal es un marcador fiable de amenaza,
con lo cual si es negativo no hemos de sospecharlo (opcin 2, verdadera).
En cuanto a la longitud cervical, entre las semanas 12-36 son valores nor-

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

MIR 2005-2006

272

Ginecologa y obstetricia
T28
P093

P102

Gestacin cronolgicamente prolongada

Pregunta difcil, aunque no imposible de contestar si recuerdas los requisitos para el parto vaginal con presentacin pelviana.

MIR 2003-2004

Caso clnico sencillo, ya que te dan todos los datos necesarios para saber cul es la respuesta correcta. Para enfocar este caso clnico tienes
que darte cuenta de que es una gestante a trmino, de modo que la
actitud correcta es terminar la gestacin. Las opciones 3, 4 y 5 incluyen
esperar, por lo que hay que descartarlas, puesto que slo implican aumento de la morbilidad materna y fetal (aparicin de corioamnionitis),
sin aportar beneficios. La opcin 1 hay que descartarla, dado que en
el enunciado no tienes ninguna indicacin de cesrea. Para decidir la
mejor forma de inducir el parto, tenemos que basarnos en el valor del
test de Bishop. Si es mayor o igual a 5, el procedimiento es la induccin
con oxitocina.

T29
P181

Se consideran distocias mecnicas las siguientes:


Presentacin de nalgas incompletas.
Distocia de hombros.
Rotacin de la cabeza a occipito-sacra.
Distocia de cabeza ltima, quedando la cabeza retenida al no lograr
el encajamiento, ya sea por desproporcin plvico-ceflica o por deflexin de cabeza fetal.
Expulsivo rpido de la cabeza fetal.

T31
P163

Elementos de tocologa
MIR 2013-2014

Esta pregunta ha sido anulada, ya que existen dos indicaciones de cesrea en las opciones que nos ofrecen. En las gestaciones en presentacin
ceflica en el momento del parto es posible el mismo por va vaginal en
todas las variedades, excepto en dos, que son la frente y la cara mentoposterior (respuestas 4 y 5).
Respecto a la presentacin podlica, sta ser un parto por va vaginal
cuando cumpla todos los requisitos para limitar las complicaciones al
mximo y uno de ellos es la variedad: as, tanto las nalgas puras como
completas podran ser un parto vaginal.

P173

MIR 2003-2004

MIR 2008-2009

El caso que nos presentan tiene signos inequvocos de sufrimiento fetal


agudo (pH < 7,20 acompaado de bradicardia fetal), por lo que la necesidad de poner fin al parto es inmediata. En este caso, habra que plantearse una de las tres primeras opciones, principalmente entre la 1 y la 3.
El vacuoextractor se aplica principalmente cuando el feto est en cuarto
plano, y la presentacin ya ha alcanzado el tercero. Por otra parte, el vacuoextractor tiene una desventaja fundamental con respecto al frceps:
no tiene carcter rotador.
Entre la cesrea y el frceps, en este caso debemos decantarnos por el
ltimo. Al haber alcanzado el tercer plano, pondr fin al parto de una
forma ms rpida que la cesrea, por lo que la respuesta correcta es la 3.
Sera instructivo que comparases esta pregunta con la 245, MIR 02-03,
clasificada en este mismo tema. Observa que, en esa pregunta, a pesar
de estar tambin en un tercer plano, prefirieron realizar una cesrea. Pero
debes darte cuenta de un detalle: se trataba de una presentacin de cara
mentoposterior, lo que contraindica la va vaginal, lo mismo que la presentacin de frente.
273

Estados hipertensivos del embarazo


MIR 2010-2011

Pregunta de dificultad moderada que hace referencia a un tema muy


preguntado y muy clsico en el examen MIR y que, por tanto, es obligatorio estudiarlo con atencin: la preeclampsia. En este caso clnico se
nos hace mencin a una serie de datos (cefalea, escotomas, dolor epigstrico) que sugieren que la preeclampsia que padece la paciente es
grave. Se debe manejar con urgencia esta situacin, que obligatoriamente requiere terminar el embarazo. Hay que advertir la diferencia entre la
preeclampsia grave y el sndrome HELLP, que queda descartado por los
datos analticos mencionados en el enunciado.
La va preferente para terminar el embarazo en la preeclampia es la va
vaginal, por lo que descartamos la respuesta 4. La preeclampsia grave
no es indicacin de cesrea per se. El tratamiento antihipertensivo solo
no reestablecer la situacin basal, adems si hemos mencionado anteriormente que la preeclampsia grave requiere terminar el embarazo,
no tienen sentido las respuestas 3 y 5. Respecto a la respuesta 5, siendo
la gestacin de 34 semanas, ya se considera que el pulmn del feto ha
alcanzado la madurez, por lo que no tiene sentido administrar ahora corticoides con ese fin.
La respuesta 1 es la correcta. El sulfato de magnesio adems de tratar las
convulsiones (entonces estamos ante una eclampsia) las previene, por
lo que tiene sentido administrarlo en esta situacin. La induccin del
parto ser mejor opcin que la cesrea, siempre y cuando sea posible
realizarla

P166

MIR 2010-2011

Pregunta sencilla sobre un tema clsico en el examen MIR: los estados hipertensivos en la gestacin. La paciente presenta hipertensin, edemas
y aumento de 4 kg de peso en un mes, en la semana 32 de gestacin, lo
que nos hace sospechar una preeclampsia. Para confirmarlo (y descartar
que se trate una hipertensin preexistente u otros procesos) debemos
realizar un anlisis de orina para ver la existencia de proteinuria (respuesta correcta, 5).

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

Las dems opciones se descartan con facilidad. Las respuestas 1, 2 y 3


que dan por hecho la existencia de una preeclampsia y aplican su tratamiento, son adems de incorrectas, contrarias a la 5 (no sabemos que
tenga una preeclampsia todava). La respuesta 4 es falsa, pues es obvio
que la mujer no est completamente sana: ganancia de 4 kg en un mes,
edemas en MMII, TA 140/90

P154

MIR 2009-2010

Est claro que la paciente de la pregunta padece una preeclampsia grave,


ya que cumple los criterios necesarios. No obstante, no puede decirse
que padezca una hipertensin arterial (HTA) crnica. Los criterios actuales de HTA se basan al menos en dos mediciones. En esta paciente existen
graves inconvenientes para emitir este diagnstico:
El propio enunciado nos dice que, antes del embarazo, las tensiones
arteriales eran normales.
Slo disponemos de una medicin con una presin arterial elevada,
justo en las cifras lmite: 140/90 mmHg en la octava semana.
La medicin de la semana 28 no puede considerarse vlida para hablar de hipertensin arterial crnica, ya que estaran justificadas por
la preeclampsia.

La posicin en decbito lateral puede ser beneficiosa por cuanto evita


la compresin de la vena cava (respuesta 2, correcta). La vigilancia de la
va area y la oxigenoterapia pueden precisarse en casos graves, pero en
cualquier caso no son perjudiciales (respuesta 3, cierta). En caso de convulsiones atpicas o si se prolonga el coma, puede ser necesario descartar
repercusin orgnica cerebral, para lo que seran necesarias las pruebas
de imagen (opcin 4, cierta). Sin embargo, siempre has de recordar que,
en esta patologa, se prefiere la va vaginal siempre que sea posible, por
lo que no puede ser la norma general (respuesta 5, falsa).

P103

Pregunta directa y fcil sobre los estados hipertensivos del embarazo. La


definicin de preeclampsia es la aparicin de HTA desarrollada durante
el embarazo, parto o puerperio con proteinuria, pudiendo asociar o no
edemas. As pues, la opcin 5 es el requisito indispensable para hablar
de preeclampsia.

T32
P098

Por tanto, en esta paciente, en rigor, slo podramos hacer el diagnstico


de preeclampsia grave (respuesta 2, correcta).
Incomprensiblemente, a pesar de las razones citadas, el Ministerio de Sanidad aprob la respuesta 5 como correcta. Este tipo de circunstancias no son
frecuentes, pero en ocasiones se dan por vlidas respuestas que no lo son.

P169

MIR 2006-2007

El sndrome HELLP es la asociacin de hemlisis, elevacin de las enzimas


hepticas y plaquetopenia. A nivel cerebral, se manifiesta el vasoespasmo
como alteraciones occipitales tipo cefalea frontal, fotopsias, escotomas y
ceguera cortical transitoria y no como una verdadera encefalopata hipertensiva, sin que el grado de vasoespasmo se correlacione directamente
con la gravedad (hasta 20% de eclampsias debutan con TA normal o lmite).

P177

MIR 2006-2007

Una preeclampsia consiste en encontrar, despus de la semana 20 de gestacin, hipertensin ms proteinuria (con o sin edemas). La salvedad la
suponen los casos de embarazo gemelar, la enfermedad trofoblstica o el
hydrops, que pueden aparecer antes de la semana 20. La tasa de eclampsia
(aparicin de convulsiones) es de aproximadamente uno por cada 2.0003.000 embarazos, con lo cual es un porcentaje poco elevado. Siempre hay
que valorar el crecimiento fetal, pues muchas veces se asocian CIR tipo 2.

P171

MIR 2004-2005

El sulfato de magnesio es el tratamiento de eleccin de las convulsiones de la eclampsia y es preferible al diazepam (respuesta 1, correcta).

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

MIR 2003-2004

Diabetes gestacional
MIR 2003-2004

Pregunta muy fcil sobre el manejo de la diabetes gestacional. El test


que se utiliza para el screening de la diabetes gestacional es el test de
OSullivan, que se apoya en la administracin de 50 gramos de glucosa,
determinndose la glucemia basal a los 60 minutos de la ingesta. Se ha
de realizar a todas las gestantes entre la semana 24 y 28, y en aquellas
gestantes con factores de riesgo de diabetes gestacional se puede realizar en el primer trimestre del embarazo.
Factores de riesgo de diabetes gestacional:
Obesidad (IMC > 80).
Historia familiar de DM.
Antecedentes personales de diabetes gestacional o intolerancia glucdica.
HTA crnica o preeclampsia.
Antecedentes obsttricos: abortos de repeticin, fetos muertos, muerte
neonatal no explicada, prematuridad, malformaciones congnitas, hidramnios, macrosoma fetal, historia de parto traumtico.

T33
P164

Complicaciones infecciosas
MIR 2014-2015

La infeccin por varicela durante el embarazo es poco frecuente, pero


supone una situacin de riesgo por la posible afectacin del feto. En
funcin del momento de la gestacin en la que se produzca, el riesgo
de afectacin y de secuelas en el feto podr ser mayor o menor. As, si
la infeccin es precoz, por debajo de la semana 20, el riesgo es bajo,
pero las secuelas son importantes ya que se trata de un virus eminentemente neurotropo y dermotropo. Si la infeccin aparece ms tarde,
274

Ginecologa y obstetricia
el riesgo de defectos congnitos es prcticamente inexistente. Ante un
contacto en una gestante susceptible, se puede plantear la administracin de gammaglobulina en los primeros 4 das del contacto con la finalidad de disminuir la transmisin. Otra medida preventiva podra ser
la vacuna, pero debes recordar que no se puede vacunar a las embarazadas.

P184

MIR 2013-2014

Esta pregunta revisa algunos aspectos bsicos de la transmisin vertical


de la infeccin VIH. La realizacin de una cesrea programada es una de
las medidas ms eficaces para disminuir el riesgo de infeccin en el recin nacido (respuesta 1, falsa). Recuerda que tambin se recomienda
la administracin de profilaxis intraparto con zidovudina (AZT) por va
intravenosa, as como de AZT por va oral al recin nacido durante las
primeras 4-6 semanas de vida. Como el riesgo de transmisin es directamente proporcional a la carga viral materna (respuesta 3), en caso de
la gestante presente una carga viral controlada (menos de 1.000 copias/
ml) en la semana 34-36 se puede realizar el parto por va vaginal, minimizando la instrumentacin del mismo y la duracin del periodo expulsivo.
De ah que resulte crucial el cribado sistemtico de la infeccin en toda
gestante (respuesta 4) y el inicio precoz del tratamiento antirretroviral
(respuesta 2).

P234

MIR 2013-2014

En el embarazo estn contraindicadas las vacunas que sean virus vivos


o atenuados. Estas seran fundamentalmente: parotiditis, rubola, sarampin y fiebre amarilla. Las vacunas con toxoides (ttanos) o clulas
muertas (tos ferina) se pueden utilizar con tranquilidad en la gestante y
se administrarn cuando estn indicadas. La vacuna de la gripe se recomienda en gestantes del segundo y tercer trimestre y es tambin segura
durante el embarazo.

P154

P154 (MIR 11-12) Profilaxis de estreptococo B

MIR 2011-2012

El estreptococo del grupo B es un de los principales implicados en la sepsis neonatal precoz y forma parte de la flora digestiva y/o vaginal de un
20-30% de las gestantes. Se debe realizar cultivo vaginal y/o rectal a las
gestantes en las ltimas semanas del embarazo (35-37) para conocer si
son portadoras e indicar profilaxis antibitica intravenosa intraparto con
Penicilina G.
Tambin estar indicada la profilaxis antibitica en las gestantes con cultivo desconocido o negativo pero que asocien alguno de los siguientes
factores de riesgo:
Prematuridad.
Rotura prematura de membranas prolongada.
Corioamnionitis.
Fiebre intraparto.
Bacteriuria por estreptococo B durante el embarazo.
Historia de parto previo de un lactante infectado por estreptococo B.
275

P114

MIR 2010-2011

Pregunta muy fcil sobre el tema ms importante de enfermedades infecciosas durante los ltimos aos, la infeccin por VIH. El VIH tiene tres formas
principales de transmisin: sexual (la ms frecuente), a travs de la sangre y
sus derivados y vertical (respuesta 1, incorrecta). Dentro de la transmisin
vertical la infeccin se puede transmitir durante el embarazo (ms frecuente en el tercer trimestre), parto y mediante la lactancia (contraindicada en
los pases desarrollados; respuesta 3, incorrecta). El tratamiento de la embarazada con triple terapia durante la gestacin y con zidovudina durante
el parto, as como la realizacin de cesrea si la carga viral es superior a
1.000 copias/ml han conseguido disminuir la transmisin maternoinfantil
de un 20-30% a menos de un 1% (respuesta 5, incorrecta; respuesta 2, correcta). Adems el tratamiento del recin nacido con zidovudina durante
las seis primeras semanas de vida puede disminuir an ms la viremia y,
por tanto, la transmisin del VIH (respuesta 4, incorrecta).

P230

MIR 2010-2011

Pregunta fcil de un tema importante para el examen MIR y que hay que
dominar. Ante una madre HBsAg positiva, el riesgo de transmisin al feto
es alto (sobre todo si tambin es HBeAg positiva), y la infeccin por VHB en
el recin nacido se cronifica en el 90% de los casos aproximadamente. La
actitud a tomar es la referida en la respuesta 4: poner en las primeras 12
horas tras el nacimiento la primera dosis de vacuna del VHB y la gammaglobulina hiperinmunitaria en sitios corporales diferentes del recin nacido.
Tras estas actuaciones, los nios pueden recibir lactancia materna. Esto es
diferente en el VIH: en este caso, aunque la madre y el nio hayan sido
correctamente tratados, no se recomienda la lactancia materna en los pases desarrollados por el riesgo que supone. El resto de las respuestas son
incorrectas por estar incompletas (hay que poner las dos cosas: vacuna +
Ig) y/o porque se propone lactancia artificial en lugar de la materna, que es
lo deseable. Tampoco es necesario el aislamiento como dice la respuesta 5.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR
P157

MIR 2009-2010

Una pregunta de dificultad media-baja. A partir de los datos del enunciado tendramos que hacer dos consideraciones:
Nos hablan de evitar el contacto con gatos y la ingesta de carne cruda. Es decir, se trata de evitar una toxoplasmosis, que es el microorganismo relacionado con estos dos factores.
Para que nos den esta recomendacin habra que suponer que esta
gestante no tenga inmunidad frente a Toxoplasma, es decir, que nunca haya estado en contacto con l. Esto lo sabremos mediante la serologa.
Slo dos opciones hablan del Toxoplasma, la 3 y la 4. Lgicamente, habra
que elegir la 4: serologa negativa, tal como hemos dicho. Si tuviese anticuerpos positivos (es decir, inmunidad frente a la toxoplasmosis), no se
justificara esta recomendacin.

P173

MIR 2007-2008

Una pregunta esencial, que encajara tanto en Pediatra (infecciones connatales) como en Ginecologa, lo que dobla su probabilidad de aparecer
de nuevo en el MIR. El herpes genital suele deberse al VHS II. El feto se
infectara a su paso por el canal del parto, en caso de existir secreciones
infectadas, como parece ser el caso (hay lesiones activas). Las consecuencias de esta infeccin pueden ser gravsimas, complicndose con cuadros
tan graves como una encefalitis en el recin nacido. Consecuentemente,
estara indicado realizar una cesrea para su prevencin (respuesta 1, correcta).

P177

MIR 2007-2008

Esta pregunta podras haberla acertado de dos maneras: mediante el estudio del Manual de Ginecologa y Obstetricia, donde figura el cronogra-

ma de las distintas serologas que se realizan durante el embarazo o por


el Manual de Infecciosas. Has de recordar que uno de los criterios para
instaurar tratamiento antirretroviral en la infeccin por VIH es, precisamente, el embarazo. Por este motivo, es necesario realizar esta serologa
en toda gestante.
Recordamos brevemente el cronograma de las serologas en el seguimiento del embarazo:
Preconcepcional: sfilis, toxoplasma, rubola y VIH.
Primer trimestre: VIH, rubola, toxoplasma, sfilis, hepatitis B.
Segundo trimestre: VIH (si factores de riesgo).
Tercer trimestre: hepatitis B. Si hay factores de riesgo, tambin VIH y
sfilis.

P166

Pregunta fcil explicada en clase. El tema de las infecciones congnitas


es, en principio, un tema poco relevante en el MIR.
La transmisin materno-fetal es por va transplacentaria, siendo lo ms
frecuente que se d en el tercer trimestre. El riesgo de infeccin fetal a partir de una madre con sfilis precoz no tratada es del 50-80% (respuesta 5,
incorrecta). En cuanto a la clnica, los fetos infectados antes de las 18
semanas no desarrollan signos debido a su inmunoincompetencia (respuesta 2, incorrecta). Podemos distinguir entre dos tipos de manifestaciones:
Precoces (en los dos primeros aos de vida): Pnfigo sifiltico, coriza (Rinitis), hEmatolgicas (trombopenia, anemia hemoltica), Cutneas maculopapulosas y condilomas, seas (osteocondritis) (palabra
mnemotcnica: PRECOz).
Tardas (en las dos primeras dcadas si no es tratada): seas (periostitis con engrosamiento de seo), dentales (dientes de Hutchinson),
alteracin del cartlago nasal (nariz en silla de montar), alteraciones
del SNC, queratitis y sordera por afectacin del VIII par.

P166 (MIR 05-06) Infecciones congnitas

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

MIR 2005-2006

276

Ginecologa y obstetricia
Para el diagnstico disponemos de la serologa principalmente y el examen
en campo oscuro. Ha de realizarse una prueba no treponmica a todas las
embarazadas en el primer control del embarazo (respuesta 4, correcta).
El tratamiento de eleccin es la penicilina. En pacientes alrgicos a penicilina se deben realizar pruebas cutneas para confirmarla y proceden a una
desensibilizacin, debido a que no existe alternativa a la penicilina durante
el embarazo. Acurdate que a una embarazada no se le deben dar tetraciclinas (tampoco a nios menores de ocho aos) (respuesta 1, incorrecta).
Otros antibiticos que no se le han de dar son los aminoglucsidos, las
quinolonas, las sulfamidas (en tercer trimestre) y el metronidazol.
La reaccin de Jarisch-Herxheimer aparece en el 40% de los pacientes
tratados por la destruccin masiva de treponemas, y el 30% desarrollan
contracciones regulares que generalmente ceden a las 24 horas de tratamiento (respuesta 3, incorrecta).

P171

MIR 2005-2006

Pregunta fcil acerca de la infeccin del recin nacido por el estreptococo del
grupo B. El SGB forma parte de la flora digestiva y coloniza la vagina hasta en
un 30 % de las mujeres, y constituye la causa ms frecuente de infeccin bacteriana neonatal. Los factores de riesgo para la infeccin del recin nacido son:
CIR.
Prematuridad (respuesta 5, correcta).
Sufrimiento fetal perinatal.
Rotura de membranas de ms de 18 h.
Fiebre materna intraparto.
Historia de hijo anterior infectado.
Bacteriuria por SGB.
El recin nacido adquiere la infeccin a su paso por el canal del parto y no
por va transplacentaria (repuesta 3, incorrecta). La afectacin del recin
nacido precoz suele dar sepsis y la tarda, meningitis. El screening se realiza a todas las embarazadas entre las semanas 35-37 mediante el cultivo
del exudado anorrectal y vaginal (repuesta 4, correcta), y la profilaxis se
realiza durante el parto en pacientes con cultivo positivo o aqullas con
cultivo negativo cuando hay factores de riesgo.
Acostumbra a realizarse con la administracin de ampicilina o penicilina cada cuatro horas hasta la finalizacin del parto. En alrgicas se
puede usar eritromicina (respuestas 1, 2 y 4, correctas).

P166

MIR 2004-2005

Cuidado con esta pregunta: la embriopata por VIH no existe, es decir,


no existe ningn tipo de malformacin fetal en la que se haya implicado
directamente el virus (respuesta 1, falsa).
El momento de mayor probabilidad de transmisin es el del parto, puesto
que es cuando se pone en contacto ms directo con la sangre materna. Otra
circunstancia que aumenta el riesgo de transmisin es la lactancia materna,
pero slo lo hace ligeramente, como dice la respuesta 3. Una estrategia que
puede emplearse para reducir la transmisin intraparto es el tratamiento
277

con triple terapia (antiguamente se empleaba zidovudina). De hecho, el ser


una gestante sera una indicacin para comenzar tratamiento antirretroviral.

P167

MIR 2004-2005

El periodo de mximo riesgo de transmisin de la varicela son las primeras 20 semanas de embarazo, sobre todo el primer trimestre (primeras
12). No obstante, ni siquiera en estos casos supera el 1-2%. Ms all de las
20 semanas, el riesgo es mucho menor, prcticamente nulo, por lo que
la mejor respuesta es la 3. De acuerdo que lo de AUSENCIA puede sonar
muy extremista, pero est bastante cerca de la verdad, mientras que el
resto son claramente falsas.
La administracin de gammaglobulina dentro de los cuatro das que siguen a un posible contagio es de dudosa eficacia. La nica indicacin actual de administracin es si el cuadro aparece las tres semanas previas al
parto para evitar la varicela neonatal que presenta una elevada mortalidad.

T34
P185

Frmacos y embarazo
MIR 2013-2014

El tratamiento del asma en la mujer embarazada debe tratarse de igual


forma que en la mujer no gestante, evitando en lo posible las exacerbaciones asmticas maternas. La medicacin debe incluir broncodilatadores y, si la intensidad es moderada o grave, se deber valorar el
tratamiento antiinflamatorio de base.
El tratamiento utilizado podr ser:
Medicacin broncodilatadora. Los agonistas beta-2-adrenrgicos de
accin corta (salbutamol, terbutalina) son seguros durante el embarazo y de eleccin durante el mismo. Tambin existe evidencia acerca
de la seguridad de la teofilina durante la gestacin.
Estabilizadores de membrana. Se considera de eleccin el cromoglicato ya que disponemos de varios estudios acerca de su seguridad.
Medicacin antiinflamatoria. No existe ningn estudio con antileucotrienos en mujeres embarazadas, por lo que no se recomienda su uso.
Respecto a los corticosteroides, existen mltiples estudios que muestran la eficacia de los corticoides inhalados para disminuir las exacerbaciones asmticas en las gestantes y tambin son seguros, ya que no
se asocian con malformaciones fetales, partos pretrmino o morbilidad fetal. Se consideran de eleccin budesonida y beclometasona.
Omalizumab. Est contraindicado durante el embarazo y la lactancia.

P080

MIR 2010-2011

Una pregunta extraordinariamente sencilla, que se resume muy brevemente: gestante con trombosis venosa profunda.Incluso sin leer las opciones,
podemos imaginar lo que va a preguntarse en ellas. Durante el embarazo
no se pueden utilizar anticoagulantes orales, puesto que son teratgenos.
La situacin, por tanto, nos obliga a emplear otro tipo de anticoagulantes que no atraviesen la placenta ni tengan ningn tipo de repercusin

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

fetal, que ser la heparina. Dentro de los distintos tipos de heparina, la ms


adecuada es la de bajo peso molecular, que se administrara por va subcutnea y que no requiere controles, a diferencia de la no fraccionada. Tal
como explica la respuesta 2, se mantendra hasta el parto y, slo despus,
pasaramos a dicumarnicos orales si fuera necesario.

P225

biodisponibilidad tpica e intramuscular de frmacos, aumento del flujo y


filtracin renal y disminucin del vaciado gstrico y de la motilidad intestinal.

T35

MIR 2010-2011

Una pregunta extraordinariamente sencilla. Tal como enuncia la pregunta en cuestin, existe una clasificacin, propuesta por la FDA, sobre los
riesgos potenciales de los diferentes frmacos en la gestacin. Para el
examen MIR, lo ms importante es que conozcamos los dos extremos:
categoras A y X.
Categora A. En ella estn incluidos los frmacos que pueden utilizarse con total seguridad durante el embarazo como, por ejemplo, el
paracetamol (respuesta 5, correcta).
Categora X. Son los que estn absolutamente contraindicados, ya que
en ningn caso el beneficio superara los riesgos fetales (isotretinona).

Otras patologas de la gestante

P165

MIR 2010-2011

Pregunta clsica en el examen MIR, puesto que la prevencin de la eritroblastosis fetal se ha preguntado en numerosas ocasiones. La profilaxis
con gammaglobulina se debe hacer en todas aquellas embarazadas Rh
(-), siempre que el test de Coombs indirecto sea negativo (es decir, no
est ya inmunizada) y que el marido NO sea Rh(-) conocido (es decir,
siempre que sea Rh (+) o desconocido) (respuesta correcta la 3) y posteriormente, si el feto es Rh (+), una nueva dosis dentro de las 72 primeras
horas posparto (respuesta 4, incorrecta).
P165 (MIR 10-11) Profilaxis de la isoinmunizacin Rh

Entre ambas categoras existen otras intermedias (B, C, D), en las que va
aumentando el balance riesgo-beneficio a medida que nos aproximamos hacia la X.

P167

MIR 2006-2007

Pregunta difcil respecto al carcinoma vaginal intraepitelial. Dentro de


las opciones sealadas has de recordar el dietilestilbestrol administrado
a gestantes con feto femenino (dichas hijas tienen riesgo incrementado
a tener un adenocarcinoma de clulas claras de crvix).

P075

MIR 2003-2004

Pregunta de dificultad intermedia tratada en el Manual y resaltada en clase por su reciente aparicin en exmenes MIR previos. En el embarazo hay
una disminucin de la concentracin de protenas y, por tanto, un aumento
de la fraccin libre de frmaco. La nica premisa que nos puede hacer dudar es la 3; sin embargo, en el embarazo lo que se produce es un retraso en
la absorcin de frmacos, pero no una disminucin de su absorcin. Otras
modificaciones farmacocinticas en el embarazo incluyen aumento de la

P075 (MIR 03-04) Modificaciones farmacocinticas en el embarazo

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

278

Ginecologa y obstetricia
La respuesta 1 es incorrecta porque la probabilidad de que una mujer Rh- con hijo Rh+ se inmunice tras el primer parto es mayor de
1/1.000.
La respuesta 2 es incorrecta. En situaciones donde se registran antecedentes obsttricos de riesgo, con compromiso fetal predecible, y en edad
gestacional precoz para realizar transfusin intrauterina (TIU), la terapia
de eleccin es administrar altas dosis de gammaglobulina endovenosa
(400 mg/kg/da durante cinco das o 2 g/kg/da durante dos das) en ciclos cada 21 das.

La respuesta 5 es incorrecta. Se debe administrar gammaglobulina antiD tras aborto, embarazo ectpico, amniocentesis, funiculocentesis o versin ceflica externa.

P177

MIR 2008-2009

Una cuestin complicada, ya que hasta el momento nunca haban preguntado sobre los posibles efectos secundarios de los anestsicos en la gestante. Sin embargo, esto no debe impedir que luchemos por la pregunta
(y, en esta ocasin, podemos prcticamente asegurar el punto, si tenemos
sentido comn).

279

Respuesta 1: como sucede con la mayora de los frmacos en infecciones connatales, cuanto ms precozmente actan sobre el embrin, los efectos teratgenos son mayores. Dado que los anestsicos
no dejan de ser frmacos, deberan ajustarse a este principio general,
por lo que la opcin 1 es cierta.
Respuesta 2: el parto prematuro es una complicacin propia del tercer
trimestre, por lo que esta opcin tambin debe ser cierta. Antes de las
20 semanas, se llamara aborto, por lo que difcilmente encontraremos
un parto pretrmino en el primer trimestre!
Respuesta 3: la hipoxia es una de las causas ms frecuentes de morbimortalidad en anestesia, por lo que esta opcin no debe sorprenderte.
De todas formas, aunque no sepas esto, en un examen tipo test, es de
locos desafiar al poder del puede si no se est muy seguro (lee atentamente la redaccin de la pregunta).
Respuesta 5: lo que dice esta opcin es bastante razonable. El riesgo de
aborto espontneo es lgico que sea menor en el segundo trimestre, ya
que en el primero sera mayor.

Solamente nos queda la respuesta 4, por si nos caba alguna duda, porque lo que dice es, en s mismo, bastante descabellado. Por supuesto,
si la madre padece una hemorragia importante, esto puede repercutir
sobre el bienestar fetal (a pesar de los mecanismos autorreguladores de
la placenta, que por supuesto tendrn un lmite).