Pronturio Nutrio

Nome:
Sexo: (

Clnica:

Data da Consulta:
)M

( )F

Endereo:

Idade:

Data de Nascimento:

CEP:

Bairro:

Telefone:

Profisso:

Queixa principal:

HDA:

HPP:

Histria Familiar:
( ) Diabetes: ___________________________ ( ) H.A.S: _________________________________
( ) Dislipidemias: ______________________ ( ) Cardiopatias: _______________________
( ) Patologias renais: ____________________ ( ) Cncer gastrointestinais: ______________
( ) Outros_______________________________________________________________________
Histria Social:

Exame Fsico e Reviso de Sistemas

1 ) LOTE: ( ) S

( ) N Cabea e Pescoo: Cabelos: ( ) Com queda ( ) Quebradio ( ) Ressecado

( ) Despigmentado

Outras alteraes de cabea e pescoo: ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
Colorao de Conjuntiva e Mucosas: ( ) Normo ( ) Hipo ( ) Hipercorado
( ) Normo ( ) Hipo ( ) Hiperhidratado
( ) Ictrico ( ) Anictrico ( ) Ciantico ( ) Aciantico
Hidratao: ( ) Normal ( ) Hipo ( ) Hiperhidratado
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Exame Fsico e Reviso de Sistemas (continuao):

Dentio prpria? ( ) S ( ) N Ausncia de peas dentrias: ( ) S ( ) N Prtese? ( ) S ( ) N
Estado de conservao bucal: Aftas, Ulceraes e Inflamaes? ( ) S ( ) N Xerostomia? ( ) S ( ) N
Sialorreia? ( ) S ( ) N
2) Sistema Cardiorrespiratrio: Fr:__________ irpm Fc: _________ bpm
( ) Eupneico ( ) Dispneico
( ) Bradpneico ( ) Taqpneico
( ) Eucrdico ( ) Bradcrdico ( ) Taqcrdico
3) Pele: Turgor? ( ) S ( ) N

( ) Descamativa ( ) Petquias ( ) Hipohidratada

4) Esfago / Estmago:
Disfagia ( ) S ( ) N Slidos ( ) Lquidos ( )
Odinofagia ( ) S ( ) N Slidos ( ) Lquidos ( )
Aerofagia ( ) S ( ) N
Pirose ( ) S ( ) N
Dispepsia ( ) S ( ) N
Epigastralgia ( ) S ( ) N
Nuseas ( ) S ( ) N
Vmito ( ) S ( ) N
5) Intestinos: N. de evacuaes/dia _______ Consistncia das fezes: ____________
Odor: ____________ Colorao: ____________________________
Dor ou desconforto na evacuao: ( ) S ( ) N Flatulncia ( ) S ( ) N
Funcionamento intestinal: ( ) Normal ( ) Diarreico ( ) Constipado
6) Urina: Volume de 24 horas: ( ) Normal ( ) Poliria ( ) Oligria ( ) Anria
Hematria ( ) S ( ) N Nictria ( ) S ( ) N Polaciria ( ) S ( ) N
7) Abdmen: ( ) Simtrico ( ) Ascite
8) Membros Superiores Alteraes ( ) S
9) Membros Inferiores Alteraes ( ) S

10) Criana estuda? (

Atividade Fsica:

) Sim ( ) No

( ) N Quais: _______________________________
( ) N Quais: _______________________________

Qual horrio: ________ s _______ Intervalo: __________

Frequncia e Tempo:

Cirurgias anteriores:

Acidente fsico:
Qual? ___________________________ Como? _______________________ Quando?_________________

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Medicamentos:

Qualidade do sono:
Dorme bem? ( ) Sim ( ) No
Quantas horas por noite? ______________________
Tem pesadelos, insnia? ( ) Sim

( ) No

Obs.:

Histria Diettica:
Quantas e quais refeies faz por dia:

Temperatura das refeies: ( ) fria ( ) quente ( ) morna ( ) gelada

Consistncia:
Local onde faz as refeies: ( ) casa ( ) rua ( ) trabalho Ambiente ( ) calmo ( ) agitado
Alergias ou Averses alimentares: ( ) S ( ) N Quais? ___________________________________

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Hbitos Alimentares:
Refeio

Alimentos

Quantidade

DESJEJUM
Local:
Horrio:

COLAO
Local:
Horrio:

ALMOO
Local:
Horrio:

LANCHE
Local:
Horrio:

JANTAR
Local:
Horrio:

CEIA
Local:
Horrio:

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Obs.:

Anlise do Peso
Peso atual:

Peso Terico:

Estatura:

Peso Ideal:

IMC atual:

IMC mdio:

Avaliao Nutricional
Data
Peso atual
Estatura
IMC atual
ndice Peso/Idade
ndice Peso/Estatura
ndice
Estatura/Idade
ndice IMC/Idade*
CB
DCT
% de gordura
% de hidratao
% Ossos
% Msculo
Calorias sugeridas
pela balana
CMB
Cintura
Presso Arterial

Diagnstico Nutricional:
* Usado somente para crianas acima de 10 anos de idade.

Exames Laboratoriais
Data
Hemcias
Hemoglobina
Hematcrito
VCM
HCM
CHCM
RDW
Plaquetas
Leuccitos
Linfcitos
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Glicose
Ureia
Creatinina
cido rico
Protena Total
Albumina
Globulina
TGO
TGP
GT
Fosfatase
Alcalina
Bilirrubina Total
Bilirrubina
Direta
Bilirrubina
Indireta
c. Glicurnico
Amilase
Lipase
Sdio
Potssio
Clcio
Ferro
Zinco
Magnsio
Lipdeos Totais
Colesterol Total
LDL
HDL
VLDL
Triglicerdeos
cido Flico
Vit. B12
Retinol srico
TSH ultrasens.
T3
T4 livre

EAS:
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________________________________________________________________________________
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Parasitolgico (MIF de 3):
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Outros exames:
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Clculos e caractersticas da dieta

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Prescrio Dietoterpica

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Clculo da dieta em equivalentes

Nutrientes Desjejum Colao Almoo Lanche Jantar
PTNA.
CHO S
CHO C
LIP P
LIP M
LIP S

Ceia

TOTAL

Obs.: Os lipdeos mono, poli-insaturados e saturados esto em maior quantidade do que o exposto e calculado
devido a estarem intrnsecos nos alimentos.

EVOLUO
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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