Bolnava X n vrst de 62 de ani, este internat pe secia clinic Medicin Intern cu

diagnosticul de insuficien respiratorie cronic, transferat apoi pe secia clinic ATI n

urma agravrii strii de sntate.
Se efectueaz sondaj nazo-gastric pentru alimentare, sondaj vezical evacuator,
respectiv, intubaie oro-traheal, cu scopul de a facilita ventilaia mecanic, i pentru a
preveni asfixia sau obstrucia cilor aeriene.
Surse: foaia de observaie, familia.
Date fixe:
Identitatea: X
Naionalitatea: Romn
Sex: feminin
Data naterii: 1953.01.17
Alergii: nu prezint
Date variabile:
Domiciliu: Jud., Loc.
Data internrii: 2015.02.13
Diagnostic la internare:
IRC
Obezitate morbid gr III (140 kg)
Motivele internrii:
Dispnee inspiratorie si expiratorie de repaos
Cianoz
Edeme gambiere
Febrilitate
Alterarea strii generale
Antecedente personale:
Insuficien respiratorie cronic
BPCO tip predominant bronitic
clinic manifestat
acutizat, stadiul IV
Pneumopatie interstiial
Hipertensiune pulmonar sever
fibrozant
Cardiopatie mixt (pulmonar i
Poliglobulie cu hemoconcentraie
ischemic)
(secundar)
Hernie hiatal
Cord pulmonar cronic
Cardiomegalie
decompensat
Istoricul bolii:
Pacient cunoscut cu BPCO, cord pulmonar cronic, se interneaz prezentnd
dispnee inspiratorie i expiratorie de repaos, ortopnee, mrirea n volum a abdomenului,
edeme ale membrelor inferioare, tegumente edemaiate, expir prelungit.
= 162 cm, G= 140 kg, Sa O2= 70%
n urma agravrii strii de sntate, este transferat la secia ATI.
Tratament: reechilibrare electrolitic cu NaCl, Kcl, Ca gluconic; G 10%, Aspatofort,
Aminoven, Manitol, Meronem, HHC, Controloc, Furosemid, Algocalmin, Sucralfat,
Amiodaron, Dobutamin, sedare cu Morfin i Dormicum, ventilaie mecanic, emisii
de snge.

Nevoi
fundamentale

Diagnostic nursing

Nevoia de a
respira i a
avea o bun
circulaie

Circulaia periferic
Pacienta s
ncetinit
prezinte puls
manifestat prin
normal
paloare i edemul
membrelor superioare
i inferioare, i escare
de decubit din cauza
imobilizrii la pat.
Pacient tahicardic i
hipertensiv.

ngreunarea respiraiei
manifestat prin
dispnee, datorit
secreiilor bronice
acumulate.

Obiective

Pacienta
s
prezinte
cile
respiratorii
degajate
tot
timpul internrii.

Pacienta s
dezvolte
pneumonie
staz

Nevoia de a
se alimenta i
hidrata

nu
de

Intervenii autonome

Intervenii
delegate

- Monitorizarea
premanent a funciilor
vitale i notarea n foaia
de observaie
- mobilizare pasiv
zilnic pentru
meninerea circulaiei
sangvine n tot corpul i
mai ales n
vasele periferice
- masaj zilnic de la 10-12
- pansarea steril a
escarelor
- toaleta riguroas a
pacientului
- pacienta s fie aezat
pe o saltea vacuum
- Microclimat optim, cu
salon aerisit de 2 ori pe zi
- ventilaie mecanic
- aspiraia secreiilor la
nevoie pentru a
mpiedica stagnarea lor
n arborele traheo-bronic
- tehnicile privind IOT s
se execute n asepsie
perfect
- se urmresc
modificrile de culoare,
aspect i miros a
secreiilor
aspirate/eliminate
- fricionarea cu alcool

- la nevoie,
transfuzii
sangvine
- hidratare
parenteral
administrare
de
Amiodaron
,
Dobutamin
- emisii de
snge

Halena
fetid
din S se efectueze -toaleta bucal de mai
cavitatea bucal din zilnic
toaleta multe ori pe zi pentru
cauza lipsei reflexului bucal
mprospatarea respiraiei
de deglutiie
cu tampon umezit n
apa, apoi umezit cu apa
de gur i la urm uns
cu glicerin pereii
cavitaii bucale

Evaluare

Valorile TA i
pulsul rmn
crescute pe tot
parcursul
strii
vegetative.

Pacienta
respir cu o
frecven de
16-18
respiraii pe
minut
administrare
de
mucolitice
la nevoie

Pacienta
nu
dezvolt
pneumonie de
staz

Respiraia
devine
normal
datorit
toaletei bucale
repetate

Incapacitatea de a fi
alimentat i hidratat
pe gur din cauza lipsei
reflexului de deglutiie

Nevoia de a
elimina

Pacienta s afie - pacienta prezint sond

alimentat
i nazogastric funcional
hidratat
prin - dup introducerea
sonda
alimentelor, sonda se
nazogastric
spal cu 10-15 ml de ceai
nendulcit sau ap
- i se administreaz
alimente sub form de
piureuri sau sucuri
- alimentele trebuie s
fie bogate n vitamine i
sruri minerale pentru a
menine
rezistena i tonicitatea
organismului
- se ncearc evitarea
ngrrii
Alterarea calitii
Pacienta s
- dimineaa la ora 5:00:
materiilor fecale
prezinte un scaun ap
manifestat prin
de consisten
cald 50 ml i o linguri
constipaie, datorit
normal pe zi
de
diminurii mobilitii
miere sau prune uscate
nmuiate pentru
combatere aconstipaiei
- sucuri de fructe i
pulp de fructe
-poziionarea pacientului
n decubit lateral stng cu
membrele uor flectate
pentru facilitarea
eliminrii scaunului
- mobilizarea pasiv prin
kinetoterapie i masaj al
abdomenului pentru
accelerarea tranzitului
intestinal
-toaletarea
organelor
genitale cu ap i spun
ori de cte ori este
nevoie.
Retenia apei n esuturi
Mobilizare pasiv zilnic
manifestat prin edeme
pentru meninera
circulaiei sangvine
perifercie

- clism
evacuatorie
sau
supozitoare
cu glicerin

Administrar
e de
Furosemid

Pacienta
prezint un
scaun normal
pe zi

Incontinen urinar
datorat strii
comatoase
Nevoia de a
se mica i a
avea o bun
postur
Nevoia de a
dormi, a se
odihni

Alterarea mobilitii
manifestat prin
incapacitatea de a se
mica datorit strii
comatoase
Agitaie psihomotorie

Nevoia de a-i
menine
temperatura
corpului n
limite
normale

Alterarea temperaturii
corpului manifestat
prin febr ridicat (3940C)

Nevoia de a fi
curat, de a-si
proteja
tegumentele

Cianoz

Incapacitatea de a-i
asigura
ngrijirile
igienice datorit strii
de incontien

toaletarea organelor
genitale cu ap i spun
ori de cte ori este
nevoie.
Pacientul s fie
mobilizat pasiv
pn la reluarea
mobilizrii active

- mobilizare pasiv zilnic

de la 10-12 prin masaj
pentru meninerea
tonusului muscular

S aibe un somn - microclimat favorabil:

linitit
pat comod, poziie
comod, salon aerisit,
temperatur 20-22C,
semiobscuritate
Scderea febrei,
- aplicare de ghea n
pacienta s aibe
regiunea inghinal,
temperatura
comprese pe frunte i
corpului n
brae
valorile normale
- monitorizarea
temperaturii i notarea n
foaia de observaie
Pacienta s
prezinte
tegumente cu
coloraie normal
Pacientei i vor fi
acordate toate
ngrijirile de care
are nevoie zilnic

Sondaj
vezical
Administrar
e de
Furosemid

- toaleta complet zilnic

- buzele se lubrifiaz cu
glicerin
- prul pieptnat zilnic
- se previne uscarea
corneei prin instilarea de
picturi cu vit A dup o
prealabil toalet cu acid
boric 4%
- lenjeria schimbat
zilnic, i ori de cte ori
este nevoie
- curarea i pansarea
steril a escarelor.

Pacienta i
menine
tonusul
muscular
- sedare cu
Morfin i
Dormicum

Pacienta
prezint
un
somn linitit

- rehidratare
parenteral

Dup 3 zile,
pacienta are
temperature
corpului n
valorile
normale

- ventilaie
mecanic,
CPAP

Pacienta
prezint
culoare
normal a
tegumentelor