You are on page 1of 14

BAB III

LAPORAN KASUS
1. BIODATA
a.

Identitas passion
Nama
Jenis kelaminn
Umur
Pekerjaan
Pendidikan

: Ny. T
: perempuan
: 24 tahun
: ibu rumah tangga
: SMU

Nama suami
Umur
Alamat

: Tn. D
: 28 tahun
: jln samanhudi komplek asim kodim no 22

binjai
Pekerjaan
: TNI AD
Pendidikan
: SMU
b. Keluhan utama
Nyeri pada luka SC
c. Riwayat kehamilan dan persalinan
1. Gravida
: G 1 P0A1
2. HPHT
: 5-5-2012
3. TTP
: 12-2-2013
4. Umur kehamilan
: 32 mgg
5. Jenis persalinan
: sectio caesaria
6. Plasenta lahir
: lahir
7. Penolong
: dokter
d. Riwayat menstruasi
Haid bulan sebelumnya bulan mei
Lamanya
: 7 hari
Siklus
: 30 hari
e.

Riwayat kesehatan ibu


1. Riwayat masuk rumah sakit : Ny. T telah dilakukan operasi sectio
caesaria sito pada hari jumat tanggal 8 januari 2013. Ny. T post
operasi SC jam 13:00 WIB. Pasien terbaring, tiduran terus dan
mengalami nyeri. Nyerinya dirasakan setelah 4 jam operasi dan
hilang timbul. Ny.T merasakan nyeri pada saat bergerak dengan
skala 6. Nyeri dirasakan ketika Ny.T bergerak, Nyerinya seperti
2.

ditusuk tusuk selama 10 menitan, nyeri berada di sekitar abdomen.


Riwayat kesehatan yang lalu: klien mengatakan belum pernah
hamil dan ini pertama kali klien hamil dan melahirkan.

3.

Riwayat kesehatan keluarga: Di keluarga Ny. T dan Tn. D tidak


mempunyai penyakit menular, seperti TBC, penyakit menurun

seperti DM dan hipertensi.


Riwayat kontrasepsi
Klien mengatakan belum ada rencana dalam penggunaan alat KB.
g. Data kebiasaan sehari-hari
1. Pola nutrisi
Sebelum masuk RS : pasien makan 3 kali sehari, dengan lauk
f.

pauk dan sayuran, minum 4-6 gelas/hari


Saat dikaji
: pasien baru makan porsi dan minum 2
gelas setelah operasi pada jam 13.00 WIB
2. Pola eliminasi
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan BAB 1 x/hari dan BAK
4-6 x/hari
Saat dikaji
belum BAB
3. Pola aktivitas
Sebelum masuk RS

: Ny. T BAK melalui selang kateter dan

: pasien mengatakan saat dirumah dia bisa

mengerjakan aktivitasnya sebagai ibu rumah tangga tanpa bantuan


Saat dikaji
: pasien dapat beraktivitas dengan bantuan
keluarga terbaring di tempat tidur belum ada mobilisasi
4. Pola istirahat
Sebelum masuk RS : pasien biasanya tidur selama 7-8 jam/hari
tanpa gangguan Saat dikaji

: pasien mengalami gangguan

karena nyeri pada luka operasi dan lingkungan yang ramai serta
panas.
5. Pola seksual
Sebelum sakit

: pasien mengatakan biasanya pola seksual 2

hari sekali
Saat dikaji

: pasien mengalami gangguan seksual karena

nyeri pada luka operasi.


h. Adaptasi psikologis masa nifas
1) Pola interaksi klien dengan orang (tenaga kesehatan)
menggunakan teknik wawancara
2) Ibu merasa senang bayinya lahir dengan selamat
3)
Suasana hati klien gelisah, klien mengatakan selalu
memikirkan bayinya dan selalu bertanya tentang keadaan luka
operasinya.

4)

Klien berharap cepat sembuh dan ingin berkumpul kembali

lagi dengan bayi dan keluarganya


Riwayat social budaya
Hubungan klien :
a. Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat baik.
b. Selama di RS, interaksi klien dengan petugas kesehatan baik.
c. Yang paling berarti adalah suami, anak, dan keluarga.
j. Data spiritual
Klien seorang muslim, taat menjalankan sholat 5 waktu
k. Pengetahuan ibu tentang masa nifas
1.perawatan masa nifas: memberikan penjelasan agar mengetahui
i.

perawatan pada saat masa nifas dengan melakukan personal hygiene.


2.perawatan payudara
Dilakukan

sambil

memperagakan/memberikan

penjelasan

agar

perawatan buah dada dilakukan setiap hari dengan cara masase dan
puting susu ditarik keluar dan berikan HE setiap mandi harus
membersihkan mamae.
3. Perawatan perineum
Setiap kali BAB / BAk perineum ibu harus dibersihkan untuk
mencegah terjadinya infeksi, apabila pakaian dalam basah perlu diganti
dengan pakaian dalam yang kering.
l. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran
: Composmentis
3. TTV
: TD 120/80 mmHg, Nadi 89 x/menit, RR 24
x/menit, Suhu 37,8 oC
4. Pemeriksaan fisik
5. Kepala
: rambut lurus, hitam, panjang sebahu, tidak
beruban, tidak ada luka
6. Muka
: simetris, tampak menahan nyeri
7. Mata
: bentuk simetris, sclera tidak

ikterik,

konjungtiva tidak anemis, tidak ada gangguan dan alat Penglihatan


8. Hidung
: lubang simetris, tidak ada sekret
9. Mulut
: gigi masih utuh, lidah masih bersih, nafas tidak
bau, bibir tidak kering, mukosa lembab
10. Telinga
: letak simetris, tidak ada serumen, masih
berfungsi dengan baik, tidak ada gangguan pendengaran
11. Leher
: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
kelenjaran tyroid

12. Dada

: bentuk simetris, tidak ada retraksi dada,

payudara menonjol besar, terapa hangat dan kencang, aerola hitam,


putting menonjol, ASI belum keluar
13. Abdomen
: terdapat luka jahitan SC 12 cm secara
horizontal, masih dibalut (hari pertama)
14. ektremitas
: tidak ada edema, pada ektremitas atas terpasang
IVFD RL 20 gtt/i, bentuk simetris, tidak ada luka
15. kulit
: turgor elastic
16. genetalia
: terpasang DC 18
m. pemeriksaan laboratorium
tanggal 07-01-2013
No
1
2
3
4

Hasil
HB =11,2 gr %
HT = 34,0%
Leukosit = 20.800/mm3
Trombosit= 321.000

Nilai normal
Pria 14-15. Wanita 12-16 gr
%
40-50%
4000-10800/mm3
150000-450000/ microliter
darah

n. therapy
No
1
2
3
4
5
6
7

Nama obat
IVFD RL
Inj ketorolac
Inj gentamycin
Inj ceftriaxone
Inj vit c
Inj transamin
Inj alinamin

Dosis
20 gtt/I
1 amp/ 12 jam
1 amp/12 jam
1 amp/12 jam
1 amp/12 jam
1 amp/12 jam
1 amp/12 jam
DATA FOKUS

- Pasien mengatakan nyeri pada luka SC


- Skala nyeri 4-5 nyeri sedang,
- ekspresi wajah meringis
- Terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen 12 cm
- KU lemah
- Klien mengatakan susah mengangkat kedua tungkai bawahnya

- Klien mengatakan panas pada luka post SC


- pada luka post SC tampak merah, bengkak
-T: 37,8C RR: 24x/I TD: 120/80 mmHg HR: 89 x/i
-HB =11,2 gr %
-HT = 34,0%
-Leukosit = 20.800/mm3
- Trombosit= 321.000
- kekuatan otot +3 dapat melawan gravitasi tapi tidak mampu melawan tahanan

ANALISA DATA
NO DATA
1
DS:

ETIOLOGI

MASALAH
Nyeri

SC

Pasien

mengatakan
Insisi

nyeri pada luka SC

pada bagian depan dinding

DO:
- Skala nyeri 4-5 nyeri

perut

sedang,
- Post op hari ke-1
-

ekspresi

wajah

Terputuenya kontuinitas
jaringan

meringis
- Terdapat luka insisi
operasi

pada

Nyeri

daerah

abdomen
2

- KU lemah
DS : Klien mengatakan
susah

mengangkat

kedua

tungkai

bawahnya
DO :
- Post op hari ke-1
- KU lemah

SC

Gangguan
mobilitas fisik
Insisi

pada bagian depan perut


Luka post
operasi SC

- Nampak luka insisi


operasi

pada

daerah

abdomen 12 cm.
-kekuatan otot +3 dapat
melawan
3

gravitasi

tetapi lemah
DS : Klien mengatakan

Kelemahan penurunan
sirkulasi
Gangguan mobilitas fisik
SC

Resiko infeksi

panas pada luka post


Pembe

SC

dahan pada bagian depan

DO :

perut

- Ku lemah
- Terdapat luka insisi
pada daerah abdomen

Luka post operasi SC

12 cm
- pada luka post SC
tampak

Resiko infeksi

merah,

bengkak
T: 37,8C RR: 24x/I
TD:

120/80

mmHg

HR: 89 x/i
HB =11,2 gr %
HT = 34,0%
Leukosit

20.800/mm3
Trombosit= 321.000

o. diagnosa keperawatan
1. nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat
tindakan operasi ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri pada
luka SC, Skala nyeri 4-5 nyeri sedang, Post op hari ke-1, ekspresi
wajah meringis, Terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen,
KU lemah.

2.

Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan

adanya luka post

operasi SC ditandai dengan Klien mengatakan panas pada luka


post SC, Ku lemah, Terdapat luka insisi pada daerah abdomen 12
cm, pada luka post SC tampak merah dan bengkak, T : 37,8C RR:
24x/I TD : 120/80 mmHg HR: 89 x/I, HB =11,2 gr % HT =
34,0%, Leukosit = 20.800/mm3, Trombosit= 321.000
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka operasi
ditandai dengan Klien mengatakan susah mengangkat kedua
tungkai bawah, Post op hari ke-1, KU lemah, Nampak luka insisi
operasi pada daerah abdomen 12 cm. kekuatan otot +3.
p. Intervensi keperawatan
No diagnosa Tujuan / kriteria Intervensi
Rasionalisasi
1
Dx 1
Tujuan : Klien - Kaji intensitas, -Pengkajian
dapat

karakteristik, dan yang

beradaptasi

derajat nyeri

dengan

spesifik

membantu

nyeri

memilih

yang dialami

Pertahankan intervensi yang

Kriteria Hasil :

tirah

selama

baring tepat
masa -

Mengungkapkan akut.

Meminimalkan

nyeri dan tegang

stimulasi

di

atau

perutnya -Terangkan nyeri meningkatkan

berkurang

yang

-Dapat

klien

melakukan

penyebabnya.

tindakan

diderita relaksasi

untuk

dan
-Meningkatkan
koping

mengurangi

-Ajarkan teknik dalam

nyeri

distraksi

melakukan

-Kooperatif

-Kolaborasi

guidance

klien

dengan tindakan pemberian

mengatasi nyeri

yang dilakukan

- Pengurangan

analgetika

-TTV

dalam

persepsi nyeri

batas normal ;

Mengurangi

Suhu : 36-37 0

onset terjadinya

C, TD : 120/80

nyeri

mmHg, RR :18-

dilakukan

20x/menit,

dengan

Nadi : 80-100

pemberian

x/menit

analgetika oral

dapat

maupun
sistemik dalam
spectrum
2

Dx 2

Tujuan:
terjadi

luas/spesifik
kondisi -Perubahan

Tidak -Kaji

infeksi keluaran/dischart

selama

yang

perawatan

jumlah,

keluar

yang

terjadi

; pada

dishart

warna, dikaji

perdarahan dan dan bau dari luka saat


luka operasi.\

operasi.

setiap
dischart

keluar. Adanya

Kriteria Hasil :

warna

yang

lebih

gelap

Tidak ada

tanda tanda

disertai

bau

infeksi, seperti : -Terangkan pada tidak


merah,

enak

panas, klien pentingnya mungkin

bengkak,

perawatan

luka merupakan

fungsio laesa

selama masa post tanda infeksi.


operasi.

-Infeksi

dapat

-Lakukan

timbul

akibat

pemeriksaan

kurangnya

biakan
dischart.
-Lakukan

pada kebersihan
luka.

perawatan luka
.

-Berbagai

-Terangkan pada kuman


klien

dapat

cara teridentifikasi

mengidentifikasi

melalui

tanda

dischart.

inveksiobat

-Inkubasi
kuman

pada

area luka dapat


menyebabkan
-kolaborasi
dengan

infeksi.

dokter -Berbagai

dalam pemberian manivestasi


therapy

klinik

dapat

menjadi

tanda

nonspesifik
infeksi; demam
dan
peningkatan
rasa

nyeri

mungkin
merupakan
gejala infeksi.
-mengurangi
resiko
3

DX3

Tujuan : Kllien -

Kaji

pada klien
tingkat - Mungkin klien

dapat melakukan kemampuan


aktivitas

tanpa klien

adanya

infeksi

beraktivitas

tidak

untuk mengalami
perubahan

komplikasi

berarti,

tetapi

Kriteria Hasil :

perdarahan

klien

mampu

masif

perlu

melakukan

diwaspadai

aktivitasnya

untuk

secara mandiri 2) - Kaji pengaruh menccegah


aktivitas

kondisi

klien

terhadap kondisi lebih buruk


luka dan kondisi
2
tubuh umum

Aktivitas
merangsang
peningkatan
vaskularisasi
dan

3) -

Bantu

pulsasi

klien organ

untuk memenuhi reproduksi,


kebutuhan

tetapi

dapat

aktivitas sehari- mempengaruhi


hari..
4) -

kondisi

Bantu

klien post

luka
operasi

untuk melakukan dan


tindakan

sesuai berkurangnya

dengan

energi

kemampuan

3 - Mengistiratkan

/kondisi klien
5) -

klilen

secara

Evaluasi optimal.

perkembangan 4)
kemampuan
klien melakukan
aktivitas
-

Mengoptimalka
n kondisi klien,

- pada
kolaborasidenga

abortus

imminens,

n dokter dalam

istirahat

pemberian

mutlak

sangat

therapy obat

diperlukan
- Menilai
kondisi umum
klien.

-membantu
mempercepat
mobilitas fisik
klien
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama

: Ny. T

umur

24

: 29 24 34

diagnosa

post

tahun
No RM
section caesaria
No Tgl/hr/
1

Implementasi

dx
Tgl 7 -2 -mengkaji

Evaluasi
intensitas, S= klien mengatakan nyeri

2013

karakteristik, dan derajat nyeri

08:00

- mempertahankan tirah baring O= klien tampak tenang

wib

selama masa akut.

DX 1

-menerangkan

A= masalah nyeri teratasi


nyeri

yang P= intervensi dihentikan

diderita klien dan penyebabnya.


-mengajarkan teknik distraksi
-berkolaborasi
therapy obat

sudah tidak ada

pemberian

H:
-

Inj ketorolac 1 amp / 8

jam
Tgl 7-2- -mengkaji

kondisi S= klien mengatakan masih

2013

keluaran/dischart yang keluar ; panas pada luka post SC

10:00

jumlah, warna, dan bau dari O=pada luka post SC masih

wib

luka operasi.

DX 2

H: warna luka masih merah , A=masalah

tampak merah

bengkak dan panas


-menerangkan
pentingnya

infeksi

teratasi sebagian

pada

klien P=

perawatan

luka -Kaji pengeluaran pada luka

selama masa post operasi.


-melakukan

resiko

-kolaborasi

dengan

dokter

pemeriksaan dalam pemberian therapy obat

biakan pada dischart.

I=

-melakukan perawatan luka

-mengkaji pengeluaran pada

H:

perawatan

luka

dengan luka

mengganti perban

-berkolaborasi dengan dokter

-menerangkan pada klien cara dalam pemberian therapy obat


mengidentifikasi tanda infeksi E=masalah
obat

resiko

infeksi

teratasi sebagian

H: klien mengerti tanda tanda R= kaji kembali luka post SC


infeksi dengan obat seperti
merah, bengkak, bintik-bintik
merah
-berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian therapy
H:
-

Inj gentamycin 1 amp/

8jam
- Inj ceftriaxone 1gr/12 jam
Tgl 7-2- -mengkaji tingkat kemampuan S= klien mengatakan sudah
2013

klien untuk beraktivitas

bisa

mengankat

tungkai

12:

00 H:

klien

dapat
tetapi

melawan bawahnya

wib

garvitasi

lemah

DX 3

kekuatan otot ROM +4

. O=klien

tampak

tenang,

tingkat kekuatan otot ROM :

-mengkaji pengaruh aktivitas +5


terhadap

kondisi

luka

dan A=masalah

kondisi tubuh umum


-

membantu

klien

gangguan

mobilisasi fisik sudah teratasi


untuk P=intervensi dihentikan

memenuhi kebutuhan aktivitas


sehari-hari.
-membantu

klien

untuk

melakukan

tindakan

sesuai

dengan kemampuan /kondisi


klien
H: klien mampu melakukan
aktivitas dengan bantuan
-mengevaluasi

perkembangan

kemampuan klien melakukan


aktivitas
H: tingkat kekuatan otot klien
dapat melawan gravitasi tetapi
lemah
-berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian therapy obat
H:
- IVFD RL 20 gtt/i
Tgl 8 -2- -mengkaji
kondisi S= klien mengatakan tidak
2013

keluaran/dischart yang keluar ; panas pada luka post SC

08:00

jumlah, warna, dan bau dari O=pada luka post SC sudah

wib

luka operasi.

DX 2

H: warna luka post operasi SC T : 36,8C TD ; 120/80 mmHg

tidak ada merah dan bengkak

tidak merah dan tidak bengkak HR: 80 x/I RR: 20 x/i

panas

A=masalah

-menerangkan
pentingnya

pada

luka P= intervensi dihentikan

selama masa post operasi.


H: klien mengikuti apa yang
diterangkan perawat
biakan

pemeriksaan
pada

dischart.

H: hasil pemeriksaan biakan


tidak terdapat tanda adanya
infeksi
-melakukan perawatan luka
H:

perawatan

luka

dengan

mengganti perban
-menerangkan pada klien cara
mengidentifikasi tanda infeksi
obat
H : klien mengerti tentang
tanda

infeksi

infeksi

klien teratasi

perawatan

-melakukan

resiko

obat

seperti

merah, panas, dah bintik-bintik


merah
-berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian therapy
H:
-

Inj gentamycin 1 amp/

8jam
Inj ceftriaxone 1gr/12 jam