LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA Y PRIVADA EN LA

GESTIÓN EN SALUD: GERENCIA PÚBLICA HOSPITALARIA

Y MEJORAMIENTO INTEGRAL DE LA CALIDAD.1

Resumen

Chile es uno de los países con mejores estándares de salud de América Latina,
sin embargo, periódicamente aparecen en los medios problemas que afectan a
los servicios de salud del país, hospitales emblemáticos como el de Talca, el de
Iquique o el Félix Bulnes se han convertido en emblemas de la mala calidad de
la salud pública en Chile. Resulta necesario preguntarse las causas de esta
notoria paradoja en nuestro sistema, toda vez que vemos que los grandes
logros biomédicos en Chile se inician en años anteriores al surgimiento de las
clínicas privadas de salud, símbolos de la calidad en las prestaciones médicas.
En este contexto, la brecha entre la valoración social y la realidad médica del
país tiene otras causales. En este trabajo se abordan causas culturales y
administrativas que se sientan en la base de los problemas del sistema de
salud chileno, intentando a la vez desmitificar la idea que la privatización
resulta la panacea para la solución.

1
Pablo Valenzuela Gutiérrez, estudiante de Administración Pública. Escuela de Gobierno y
Gestión Pública. Universidad de Chile.
1 | LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA Y PRIVADA EN LA GESTIÓN EN SALUD: GERENCIA PÚBLICA
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Introducción

En Chile existe una notoria paradoja al interior del sistema de salud. Por un
lado, somos un país altamente exitoso en macro indicadores biomédicos,
llegando a tener estándares de países desarrollados. Sin embargo, la
valoración social de la salud pública es baja y se ha instalado en la opinión
pública el sentimiento que es mala, tanto así, que en la última encuesta CEP de
agosto de 2009, la salud queda posicionada en el segundo lugar como los tres
problemas a los que más esfuerzo debería dedicar el gobierno.

Esta paradoja evidente nos hace pensar que el problema que aqueja a la salud
pública en Chile no está dado por la calidad de los servicios clínicos, sino que
por las formas de gestión de los recursos al interior del sector salud, el
liderazgo de los procesos y, en general, la cultura de las organizaciones de
salud pública en Chile.

Mediante el presente trabajo intentaré responder a las siguientes preguntas

¿qué causas subyacen a la baja valoración de los servicios públicos de salud
en Chile? ¿Corresponde privatizar la salud para asegurar calidad en los
servicios y aumentar la valoración social de este sector? ¿Qué motivos han
llevado a las clínicas privadas a ser ejemplos de calidad y a los hospitales
públicos a ser emblemas de la ineficacia e ineficiencia?

Para cumplir el objetivo de este ensayo, a continuación de esta introducción,

procede la siguiente estructura: en primer lugar se hace una breve revisión de
las características del sistema de salud pública chileno, luego se revisan
algunas particularidades de la salud pública que son inherentes a su función
pública y organismo estatal. En una tercera parte se señalan formas de gestión
que pueden aumentar la efectividad de los servicios de salud público en el
marco de modificaciones de las culturas de las organizaciones pero también en
el contexto de la función pública de los servicios de salud. Finalmente, se
presentan algunas conclusiones que pueden dar lugar a investigaciones
posteriores o desafíos de nuestros servicios de salud.

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 1. Características y avances de la salud pública en Chile.

El sistema de salud en Chile se puede clasificar de dos formas fundamentales:

desde una visión económica está la salud pública administrada por el Estado y
la salud privada, arraigada en clínicas privadas. La salud pública, a su vez, se
encuentra dividida según distintos niveles de complejidad que, en conjunto,
conforman la red asistencial del sistema público de salud. La atención primaria
es administrada por las municipalidades y presenta serios problemas de
infraestructura, financiamiento y especialidades. En tanto, la atención de mayor
complejidad (secundaria y terciaria) es albergada por hospitales que dependen
de 28 servicios de salud descentralizados que conforman el Sistema Nacional
de Servicios de Salud (SNSS) resultado de la disolución del Servicio Nacional
de Salud (SNS) a principios de los 80.

Las políticas de salud en Chile tienen un largo desarrollo desde el primer cuarto
del siglo XX, cuando se dictan las primeras leyes tendientes a mejorar las
condiciones sanitarias de la población. La promulgación de la ley de medicina
preventiva en 1938 y la creación, en 1952, del Servicio Nacional de Salud
fueron hitos importantes que marcaron el desarrollo del sistema sanitario
chileno. Ya hacia los años 60 Chile había mejorado notablemente los
indicadores de salud en Chile. Según el Departamento de estadística e
información en Salud del Ministerio de Salud (2007) la mortalidad por
enfermedades del sistema circulatorio y del sistema respiratorio han bajado
sostenidamente desde 1990. En palabras de Carlos Vignolo (1998) Chile tiene
un sistema de salud que ha llevado al país a tener indicadores biomédicos de
país desarrollado a un costo bajo para su población pero con una baja
valoración por parte de la sociedad.

Mauricio Olavarría (2001) destaca también que han sido las políticas públicas
llevadas a cabo por el gobierno en el sector salud lo que ha permitido a Chile
tener una población más sana. En otras palabras, los logros en temas de salud
que ha tenido Chile han sido gracias al sector público y a los gobiernos que han
impulsado importantes reformas y políticas sanitarias que han trascendido
hasta el día de hoy, convirtiéndose en un sustento importante para derrotar la
pobreza.

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 2. Las particularidades del sistema público de Salud

Como se mencionó en la sección anterior, Chile posee notables indicadores de

salud en el contexto latinoamericano, acercándose incluso a indicadores de
países desarrollados. No obstante, cuando el análisis baja a niveles micro
surgen una serie de críticas al sistema de salud pública en términos de calidad
y oportunidad del servicio (Olavarría, 2005)

En este sentido, antes de avanzar a partes más profundas de este trabajo es

separar aguas en torno al funcionamiento de los hospitales y centros de
saludos públicos en Chile, para entender esta paradoja entre indicadores
exitosos pero mala calidad de los servicios.

Por un lado, el hospital público tradicional es una compleja empresa de

servicios donde coexisten líneas de procesos industriales y hoteleros con las
de producción técnico-médica (Ortiz, 2003, pág. 29) en consecuencia la
prestación de servicios por parte de los centros hospitalarios no solamente
viene dada por el servicio clínico, sino que hay que una compleja red de
prestaciones que se configuran para facilitar la estadía de los pacientes en los
centros hospitalarios.

En un nivel de complejidad inferior están los servicios de atención primaria a

cargo de los municipios, que han visto sobrepasado su objetivo de actuar como
puerta de entrada a la red asistencial. A partir del año 2005 se ha buscado la
implementación de un nuevo sistema de atención primaria basado en enfoques
biopsicosociales que amplían la visión médica de los pacientes, insertándolos
en su entorno. Este trabajo, no obstante, está centrado en los centros de mayor
complejidad pues dada la dependencia de los servicios de atención primaria,
puede que haya otros problemas que escapen a las pretensiones de este
ensayo.

Angel Ortiz (2003) señala las características del hospital público tradicional,
sindicando a estas organizaciones como muy centradas en sí mismas, con
poca capacidad de anticiparse y adaptarse a los cambios, además de ser
instituciones que poseen una cultura propia con poco influjo del medio externo.
Sin embargo, la paradoja del sistema de salud se vuelve a hacer presente, el

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mismo autor señala que pese a estos problemas, los pacientes que logran
atención muestran altos niveles de satisfacción usuaria.

Si bien los hospitales públicos gozan de una importante valoración por parte de
la opinión pública 2 y en muchas comunas de pide la construcción o
remodelación de los complejos lo cual además lo hace ser políticamente
atractivos en detreimiento de la atención primaria. Sin embargo, tienen una
competencia importante que se ha instalado en la cultura nacional: las clínicas
privadas como ejemplos de eficiencia y efectividad en la gestión y prestación
de los servicios.

En este punto vale la pena preguntarse si las condiciones en las que se

desempeñan los hospitales públicos y las clínicas privadas son determinantes
en el modelo de gestión y, por tanto, si acaso es útil hacer la diferencia entre un
gerente público encargado de un hospital y un gerente privado encargado de
una clínica. Y, en tal sentido, si estas condiciones medioambientales son de
algún modo las culpables de la baja calidad del servicio en los hospitales
públicos.

En primer lugar, hay que indicar que los hospitales públicos forman parte de
una red asistencial que se ve obligada a trabajar de forma coordinada con otros
servicios de la atención primaria o de mayor complejidad. En otras palabras, es
necesario que los hospitales funcionen de forma sistémica, aportando al buen
funcionamiento general de la red. Esta característica de red no es del todo
entendida por los ciudadanos y, en muchos casos, se entra a la atención
secundaria o terciaria sin pasar por la atención primaria. Esta entrada informal
al sistema se realiza a través de los SAPU o SAMU, servicios de urgencia
concebidos para agilizar la atención primaria en los casos que presentarán
mayor peligro para la población, pero que se usan como by-pass para llegar a
la atención hospitalaria.

2
Esto no es lo mismo que la valoración de los servicios de salud. Las personas quieren que se construyan
más hospitales, pero una vez instaladas se vuelve al mismo círculo de baja valoración social e
importantes logros sanitarios. Esto sucedió, por ejemplo, con el Complejo Hospitalario San José del
Servicio de Salud Metropolitano Norte, el antiguo edificio no daba abasto para las prestaciones
necesarias y en 1999 se inauguró un nuevo hospital el que, pese a la gran inversión, no ha estado exento
de los cuestionamientos sociales.
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Esta omisión de la atención primaria por parte del usuario ha llevado a que la
ésta pierda capacidad resolutiva y de gestión y la naturaleza sistémica de la red
asistencial hace que estos problemas se transmitan a los niveles superiores.
Las estadísticas señalan que el 30% de las atenciones se realizan en servicios
de urgencia, frente a un 3% que es la cifra en países OCDE (Instituto de
Administración en Salud, 2003). Del mismo modo, la poca capacidad resolutiva
que se produce en los niveles primarios de atención deriva en que se
produzcan interconsultas excesivas a los centros de diagnóstico y tratamiento
(CDT) de los complejos hospitalarios, con lo cual se sobrecarga de problemas
que podrían ser solucionados en niveles de menor complejidad. En el caso de
las clínicas privadas, la pertenencia a la red asistencial es opcional y se realiza
luego de un proceso de calificación por parte de la autoridad sanitaria
competente. La coordinación con otras clínicas no es fundamental, más aún,
sería contraproducente en función de la ética de mercado y la competencia que
hay entre las clínicas privadas.

En segundo lugar, el mismo carácter de “público” de los hospitales hace que

estos deban guiarse por políticas centralizadas de salud, determinadas en
virtud del perfil epidemiológico de la población 3. Los indicadores de desempeño
y la evaluación que se realiza del funcionamiento de los hospitales se hacen
también desde un nivel centralizado de acuerdo al cumplimiento de esas
políticas. En este contexto se enmarca, por ejemplo, el plan AUGE, para el que
muchos hospitales tuvieron la obligación de prepararse para hacer frente a las
exigencias de esta política o el plan de 90 días implementado por el ministro
Álvaro Erazo a su llegada al ministerio. Las clínicas privadas no están regidas
por políticas centralizadas, cada una conforma su propio centro de gestión y
formula sus propias políticas, planes y, además, formas de evaluar el
desempeño.

En este aspecto se produce una contradicción importante, pues en teoría la

separación del Servicio Nacional de Salud en 27 servicios de Salud a lo largo
de Chile fue justamente para evitar la centralización, entregando un
presupuesto y dotaciones propias a cada uno y dejando al ministerio de salud

3
Actualmente se habla de los objetivos sanitarios de la década, dentro del cual deben fijarse todos los
objetivos de los Servicios de Salud.
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solo con un rol de supervisión y normativo. Sin embargo, en la práctica esto no
se ha producido, y la formulación de políticas sigue siendo extremadamente
centralizada y, además, muy cercana a los poderosos gremios de la salud, en
especial al colegio médico. (Vignolo, 1998)

En tercer lugar está la cobertura del sistema público de salud y las

características de los usuarios que llegan a atenderse a los hospitales públicos.
Según una encuesta de la superintendencia de Salud, un 34% de la población
acudiría a hospitales públicos y sólo un 19% lo haría a consultas privadas, en
tanto el 51% acudiría a un consultorio (Criteria Research, 2009). A esto hay
que añadir que la cantidad de personas que usa los hospitales públicos
aumenta a medida que los usuarios se hacen más viejos. En otras palabras, los
adultos mayores se atienden en los sistemas públicos de salud, lo cual acarrea
desafíos obvios para el sistema y si bien el sistema privado no está exento de
esto –dado el proceso general de envejecimiento de la población del país- los
costos de atención en las clínicas privadas y en las ISAPRES para los adultos
mayores sumado a los bajos ingresos de éstos, hace que se vean obligados a
optar por el sistema público. Según los planes comunes, un soltero de 65 años
paga 6 veces que un soltero de 35 años, esto, a causa del riesgo, sexo y edad
y solo el 7% de las personas mayores de 65 año pertenecen al sector privado.
(Wallace, 2002) A lo anterior, hay que añadir que los adscritos a ISAPRES
suelen recurrir a hospitales públicos, lo cual ha significado, en palabras de
Wallace (2002, pág. 127) una subvención indirecta al sector privado, pues el
sector público no cuenta con sistemas de información adecuados para
cobrarles a las ISAPRES lo que corresponde.

A las tres cosas anteriores hay que sumar aspectos organizacionales y

culturales particulares de las instituciones de salud y de las organizaciones
públicas. Dentro de las organizaciones de salud conviven varias culturas, pero
una característica general de todas es la orientación hacia el producto y hacia
el número de prestaciones (Riveros & Berné, 2006) más que una orientación
hacia el cliente o usuario. Vignolo señala que en Chile existe un paradigma
médico que ve las prestaciones de salud como un servicio técnico y no como
atención integral a un ser humano (…) poniendo la atención de la prestación de
salud en aquellos ámbitos en los que el usuario no tiene capacidad para
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evaluar la atención recibida. (1998, pág. 14). En consecuencia, hay aspectos
que se han descuidado y que demostrarían por qué la salud pública en Chile
resulta mal evaluada aún cuando hay indicadores de salud sobresalientes entre
los países con niveles de desarrollo similares del de Chile, temas como la
oportunidad de la atención y la infraestructura han sido tomados como temas
secundarios en función de enfatizar la calidad de la prestación médica. Lo
anterior ya se encuentra instalado en nuestra cultura y en la de las
organizaciones, la profesión médica está sobrevalorada y las instituciones de
salud se han convertido en verdaderos nichos de las profesiones ligadas a la
medicina. Surge también algunas característica señaladas por Merton (1960)
los funcionarios sienten cierto poder debido al cargo que ostentan y lo ejercen
sobre los usuarios y, en el caso de las instituciones de salud, esta relación
asimétrica se ve mucho más acentuada debido al carácter “técnico” de la salud
ya enunciado.

La tendencia a categorizar, también señalada por Merton, propia de las

instituciones burocráticas hace que los usuarios no vean especial atención en
ellos y se sientan como “números” o como “fichas” sin mucho valor
trascendente. Situación de la que no están muy alejados, en base al paradigma
médico que predomina en Chile, se mejoran “enfermedades” y no se atienden
“personas”.

Todo lo anterior lleva a un mensaje central, no es lo mismo dirigir una

institución pública de una privada, toda vez que las características
institucionales, culturales, administrativas, políticas y financieras de los
sistemas públicos hacen que se requiera de un gerente público capaz de
responder a las políticas del gobierno central en temas de salud, de trabajar
coordinadamente con otros centros asistenciales en el cumplimiento de metas,
de lograr el acoplamiento de una serie de subculturas que conviven al interior
de los centros asistenciales y de liderar cambios necesarios al interior de las
organizaciones de salud y que no necesariamente pasan por mayor
financiamiento o por estilos privados de dirección. El gerente público tiene una
tarea mucho más compleja entre manos y es por eso que resulta útil hacer la
distinción entre administración pública y administración privada en el sector
salud.
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Ahora bien, hay aspectos que diferencian a la administración pública y privada
que son susceptibles de corrección en el análisis. Por ejemplo, las
características de los usuarios y en particular el nivel socioeconómico de éstos
que redunda en el financiamiento de los centros asistenciales podría ser
corregido mediante mayores aportes por parte del gobierno central o subsidios
a los usuarios e incluso, con un acuerdo político eficaz, sería posible flexibilizar
los rígidos marcos legales a los que se someten las instituciones, entregando
mayor autonomía la evaluación de desempeño o formulación de políticas. En
esta línea ya se han registrado avances, la reforma del año 2005 de salud y
autoridad sanitaria admite la existencia de los llamados hospitales
autogestionados en red, lo cual supone un importante cambio en la cultura
organizacional de los centros asistenciales y una mejora importante en la
calidad de los servicios.

No obstante, hay otros aspectos que no se pueden corregir o bien no es tan

sencillo hacerlo. La cultura organizacional de los hospitales públicos resulta la
más importante, la integración de la red asistencial, las prioridades políticas
fijadas por el gobierno de turno para el sector, son aspectos inherentes a la
función pública que no se pueden ignorar a la hora de diferenciarlos de las
clínicas privadas, las que indudablemente tienen una tarea más sencilla en
muchos aspectos. Sin embargo, aplicando ciertos cambios se podría conseguir
que la atención pública sea de tanta calidad como en los servicios privados,
pero sin dejar de lado la función pública y la importancia social del sector,
considerando además los importantes aspectos culturales de las
organizaciones para aplicar modelos de cambios y de gestión hacia los
usuarios. En lo que resta del trabajo, me dedicaré a presentar algunos
planteamientos relacionados con el cambio y la modernización en la prestación
de los servicios.

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 3. Las experiencias exitosas de cambio y los problemas de
comunicación.

La reforma a la autoridad sanitaria que implica la autogestión de los hospitales,

el cambio del perfil epidemiológico de la población en Chile y el estado
avanzado de transición demográfica del país pone frente a los Servicios de
Salud y a los hospitales públicos enormes desafíos de modernización y
desarrollo tendientes a hacer frente a las nuevas demandas. Además, existe
una constante presión política sobre el tema, dada la sensibilidad social que
hay en torno a él.

En torno a estos procesos de cambio hay una serie de condicionantes que

fueron revisadas en la sección anterior, a pesar de las cuales se han logrado
notables avances en algunos hospitales en Chile. Se pone por delante, en todo
caso, el aspecto cultural y la necesidad de modificarlo. La transformación
cultural es condición sine qua non del éxito de cualquier proyecto de
modernización de un sistema de salud (Vignolo, 1998, pág. 11) y esto debido a
que existe un prejuicio negativo generalizado en torno al management y la
gestión en salud. La expresión “la vida no tiene precio” es parte de la cultura
médica tradicional.

El proceso, en todo caso, resulta bastante más complejo a la hora de insertar a

los hospitales dentro de la red asistencial. Los consultorios, que en ese ensayo
no fueron tratados por temas de extensión, deberían ser incluidos en procesos
de integración de la red asistencial. Edgardo Boeninger (2009) propone la idea
integrar centros de atención primaria con hospitales autogestionados,
generando convenios específicos de cooperación entre ellos. Una condición
fundamental, en todo caso, es que los hospitales autogestionados estén en
funcionamiento y actualmente sólo 11 hospitales complejos se encuentran en
condiciones de actuar bajo esa modalidad (Boeninger, 2009)

Para alcanzar que los hospitales autogestionados estén en pleno

funcionamiento se requiere de una participación integral de los funcionarios y
generar una orientación hacia el cliente/usuario; además de compartir las
experiencias exitosas de gestión con el resto del sistema, considerando que los
servicios de salud no compiten entre sí, sino que todos propenden a un objetivo
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común. Dos desafíos presenta esta necesidad del sistema: por un lado se
encuentra la creencia popular de que la medicina es “un regalo de los dioses” y
que el paciente solo es un actor pasivo en un proceso sobre el cual no tiene
mayores posibilidades de intervenir, esta concepción es particularmente fuerte
en los sector populares y dificulta generar la conciencia de clientes/usuarios
que exigen calidad y reclaman cuando ella no es garantizada (Vignolo, 1998).
Otro desafío es mejorar los canales de comunicación y compartir las
experiencias exitosas, es así como para Carlos Vignolo (1998) son estas
prácticas de subcomunicación las que han impedido que la exitosa experiencia
del equipo de salud pública de Ñuble sea estudiada y aprovechada por otros
servicios de salud del país 4.

En ese sentido, vale destacar la experiencia del hospital Luis Calvo Mackenna
en un proceso de cambio que implicó modificar la organización formal e
informal para poder salvar los problemas de gestión. El hospital funcionaba en
base a “feudos” y estaba centrado en la academia y la ultraespecialización más
que en la atención al usuario (Artaza, Olguin, Vásquez, & Montt, 1997) lo que
se buscó, en general, fue orientar la atención hacia los usuarios, reorganizando
los “muchos hospitales” que cohabitaban bajo el alero del Luis Calvo
Mackenna, en centro de responsabilidad creados en función de las
necesidades del usuario, bajo la filosofía de la mejora continúa de la calidad
(Artaza, Olguin, Vásquez, & Montt, 1997). Se logro volcar toda la organización
hacia un proceso de mejoramiento continuo no exento de problemas, pero que
ayudó al mejoramiento de la gestión a través de la participación de todos los
funcionarios y la orientación hacia el cliente.

Ahora bien, frente a esto surge la interrogante de cómo compatibilizar la idea

de calidad total y mejora continua con la necesidad de aumentar la
productividad de los centros hospitalarios. El punto central señalado por el Dr.
Artaza (1997) es que con las mejoras en la gestión logradas gracias al proceso
de cambio se pudo aumentar el número de egresos hospitalarios, cirugías de
alta complejidad y capacidad para administrar proyectos de expansión, siempre
respondiendo a las demandas de los usuarios.

4
Un gran logro e este servicio es haber llevado la tasa de mortalidad desde 106/1000 a solo 12,4/1000
en 20 años. En una región, además, eminentemente rural y pobre para los estándares chilenos.
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Finalmente, creo necesario ir dando respuestas a las preguntas que quedaron
abiertas al principio de este ensayo y que dieron origen a la argumentación
precedente. En Chile la baja valoración social de la salud pública escapa a los
servicios clínicos y tiene que ver más la atención integral de los pacientes en
cuanto a oportunidad de la atención, infraestructura, relaciones paciente-
funcionario. Esto a causa de la poca visión panorámica de los hospitales
públicos que se centran en la especialización médica, atendiendo
enfermedades y no pacientes, sacando a la persona de su entorno y
categorizándola como una ficha más. Es porque las clínicas privadas han
hecho lo contrario lo que las ha llevado a ser ejemplos de calidad en la opinión
pública, sin embargo, en términos clínicos no existe una gran diferencia y
muchas personas aún pudiendo atenderse en centro privados prefiere los
servicios públicos (Criteria Research, 2009).

La privatización de la salud pública tampoco resulta un camino adecuado, los

modelos de gestión aplicables en las clínicas son perfectamente aplicables a
los hospitales públicos, haciendo las salvedades normativas, políticas,
financieras y culturales pertinentes permitirían tener hospitales públicos de
tanta calidad como las clínicas privadas pero con acceso para todos y
especialmente para quienes más los necesiten.

Los desafíos sanitarios están resueltos o bien se encuentran claros. Los

mayores desafíos se encuentran en el área de la gestión, la coordinación y la
integración adecuada de la red asistencial y esos son desafíos complejos, que
de ninguna manera son iguales a los que se presentan en el área privada, que
tiene muchos de estos temas resueltos. Con esto no quiero decir que el
sistema público y privado son completamente antagonistas, pero sí tienen
características particulares que es necesario tener en cuenta a la hora de llevar
a cabo modelos que busquen mejorar la gestión. Es posible, además, avanzar
hacia la integración del sistema completo de salud para el uso armónico de los
recursos y, en definitiva, la satisfacción de las demandas y necesidades
sanitarias y relacionadas con la calidad, tomando en cuenta que en los centros
asistenciales de la red pública se atienden personas y no sólo se mejoran
enfermedades.

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Bibliografía

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