25

RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE )
I. Pendahuluan
A. Pengertian
Sebenarnya Congestive Heart Failure identik dengan
Decompensasi Cordis drajad III/IV, hal ini dapat dilihat dari tanda
gejalanya.
Keadaan kompensasi artinya keadaan dimana jantung
meskipun ada kelainan-kelainan tetapi masih dapat mengurus
peredaran darah dengan baik.
Keadaan dekompensasi artinya keadaan jantung tidak sanggup
lagi menurus peredaran darah dan timbul kelainan-kelainan
pada peredaran darah.
Decompensasi Cordis adalah suatu gangguan dalam keadaan
kompensasi dari jantung yang terjadi karena gangguan tertentu
dari jantung dan alat-alat peredaran jantung.
Congestive Heart Failure adalah suatu keadaan dimana jantung
mengalami gangguan baik jantung kanan maupun kiri secara
bersamaan sehingga tidak mampu lagi memompakan darah
dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi badan untuk keperluan
metabolisme jaringan tubuh.
B. Patofisiologi
Jantung bagian kiri dan bagian kanan merupakan pompa
pararel yang terpisah secara anatomis, namun secara fisiologis
masih berhubungan dalam sistem sirkulasi. Kegagalan satu bagian
mempengaruhi fisiologis yang lain, yang cepat atau lambat akan
menyebabkan kegagalan pula.
Gagal jantung kiri terjadi karena adanya gangguan pemompaan
darah oleh ventrikel kiri sehingga CO (Cardiac Output) kiri menurun
dengan akibat tekanan akhir diastolik dan volume akhir diastolik
dalam ventrikel kiri meningkat. Hal itu akan meningkatkan tekanan
atium kiri yang menyebabkan hambatan aliran darah masuk pada
vena-vena pulmonal, selanjutnya akan menyebabkan hambatan
paru dengan akibat oedem paru. Keadaan tersebut merupakan
hambatan bagi bagi ventrikel kanan terus bertambah, akan
merangsang ventrikel kanan untuk melakukan kompensasi, dengan
hipertropi dan dilatasi sampai batas kemampuannya. Bila beban
tersebut terus meninggi dan pada suatu saat tak teratasi lagi oleh
ventrikel kanan, maka akan timbul gagal jantung kanan. Gagal
jantung kanan itu sendiri dapat terjadi karena gangguan/hambatan
pada daya pompa ventrikel kanan sehingga stroke volume ventrikel
kanan menurun tanpa didahului oleh gagal jantung kiri. Hal tersebut
akan meningkatkan tekanan dan volume akhir diastolik ventrikel

26
RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.

kanan yang menyebabkan beban atau tekanan atrium kanan

meningkat, keadaan tersebut menyebabkan aliran darah dari vena
kava superior dan inferior kedalam jantung sehingga menyebabkan
kenaikan tekanan dan bendungan pada vena-vena sistemik
tersebut dengan sgala akibatnya.. bila keadaan tersebut berlanjut
terus maka terjadi bendungan sistemik yang lebih berat dengan
timbulnya oedem pada tungkai bawah dan ascites. Bila gagal
jantung kiri dan kanan terjadi bersamaan maka disebut Congestive
Heart Failure (CHF). Pada umumnya ditandai bendungan sistemik
dan paru pada waktu bersamaan . bila gagal jantun kiri dan
jantung kanan merupakan satu kesatuan dalam sistem sirkulasi
dan dengan demikian sukar dipisahkan secara tegas, namun
gambaran klinis dapat dibedakan berdasarkan gejala yang
dominan.
C. Etiologi
Terjadinya gagal jantung dapat disebabkan oleh beberapa hal,
secara umum dikelompokkan sebagai berikut:
1. Disfungsi miocard (kegagalan miokardial).
2. Beban tekanan berlebihan (abnormal pressure overload).
3. Beban volume berlebihan (abnormal volume overload).
4. Kebutuhan metabolik yang meningkat (increased metabolic
demand).
5. Hambatan pengisian ventrikel (ventriculer filling disordes).
Secara khusus dikelompokkan sebagai berikut :
Gagal jantung kiri:
1. Hipertensi arterial.
2. Arteriosklerosis.
3. Kelainan katup (mitral stenosis, aorta insufisiensi).
4. Anemia berat.
5. Penyakit berat.
6. Penyakit beri-beri.
7. Penyakit pan carditis.
Gagal jantung kanan :
1. sebagai kelanjutan dari gagal jantung kiri.
2. Akibat penyakit paru-paru yang kronis antaa lain :
Bronchiectasis.
TBC paru.
Astma bronchiale.
Emphisema paru-paru.
3. Perikarditis kontrictiva.
4. Penyakit jantung bawaan (ASD,VSD).

27
RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.

D. Tanda dan Gejala

Dari uraian mengenai patofisiologis jantung )kanan maupun kiri)
dapat kita ketahui tentang gejala klinis yang ditimbulkan akibat
kegagalan tersebut. :
1. Gejala klinis gagal jantung kiri.
Keluhan :
perasaan badan lemah, cepat lelah, berdebardebar, sesak napas.
Tanda obyektif : dispnea (DD,PND,Orthopnea), RBB di paruparu, oedem paru, sianosis, oliguri, diaforesis,
batuk, ekstremitas dingin.
2. Gejala klinis gagal jantung kanan.
Keluhan :
nausea, perut kembung, anorexia, sakit
daerah perut.
Tanda obyektif : o e d e m t u n g k a i , ascites, J V P meningkat,
hepatomegali, retensi Na dan air.
3. Gejala klinis pada CHF.
Merupakan kumpulan tanda dan gejala gagal jantung kiri dan
kanan yang terjadi secara bersamaan atau timbul lambat laun
secara kronik.
E. Pemeriksaan Penujang
1. Pemeriksaan laboratorim
a. Elektrolit
Menunjukkan adanya hipernatremia, hipokalemia.
b. Kimia darah
BUN, SGOT, GDR, Kreatinin.
c. AGD (analisa gas darah).
d. Pemeriksaan urine.
Proteinurine, glukosuria.
e. PT mengalami perpanjangan pecahnya sel darah merah
meningkat karena O2 menurun.
2. X- Ray dada
Oedema pulmo, cardiomegali.
3. EKG
LVH, RVH, LAH, Takikardi, disritmia.
4. Echocardiografi
Kegagalan ventrikel kiri , peningkatan LVEDP > 5,6 cm.
Penurunan pergerakan dinding.
5. Kateterisasi jantung.
Kegagalan ventrikel kiri, peningkatan penurunan cardiac
output.
Kegagalan ventrikel kanan didapati peningkatan tekanan
arteri paru, tekanan arteri paru, tekanan ventrikel kanan,
tekanan atrium kanan.

28
RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.

Istilah-istilah
Stroke volume / isi secungkup :
Jumlah darah yang dipompakan keluar dari masing-masing
ventrikel setiap denyut.
Cardiac output / Curah jantung :
Jumlah darah yang dipompakan ventrikel jantung dalam satu menit.
Preload / beban awal :
Ditentukan oleh besarnya volume dan tekanan ventrikel pada akhir
diastole yang menunjukkan kekuatan ventrikel berkontraksi
beikutnya.
Afterload :
Resistensi/tahanan yang harus diatasi waktu darah dikeluarkan dari
ventrikel.
Efek inotropik :
Faktor yang mempengaruhi stroke vulume yang disebabkan
perubahan kekuatan kontraksi.
Efek kronotropik :
Faktor yang mempengaruhi frekuensi jantung.
F. Penatalaksanaan
1. Istirahat.
Semi fowler untuk mengurangi kerja jantung dan menambah
diuresis.
2. Diet.
Prinsipnya : mudah dicerna, tinggi serat, lemak dikurangi,
rendah garam.
3. Pemberian oksigen.
Untuk menjamin oksigen ke sel-sel tubuh.
4. Obat-obatan.
Prinsipnya : Untuk mengurangi kerja jantung.
Memperkuat kontraksi jantung.
Mengurangi retensi sodium dan air
Kemampuan kontraksi jantung dipengaruhi oleh :
Obat-obat inotropik.
Rangsang simpatik.
Kondisi miokard.
Katekolamin.
Hipoxia.
Resistensi Vaskuler Prifer

29
RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.

II. ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN CHF.

A. Pengkajian
Dari hasil pengkajian yang didapat pada pasien gagal jantung
dapat dikelompokkan kedalam data subyektif dan data obyektif
sbb :
1. Data subyektif
Perasaan badan lemah, cepat lelah, berdebar-debar, sesak
napas, nausea, perut kembung, anorexia, sakit daerah perut.
2. Data obyektif
Dispnea (dispnea d effort., paroximal nocturnal dispnea,
orthopnea), ronchi basah basal di paru, oedem paru, sianosis,
oliguri, diaforesis, batuk, extremitas dingin, JVP meningkat,
oedema tungkai, ascites, hepatomegali, retensi Na dan air.
B. Diagnosa dan Perencanaan Keperawatan
No

Diagnosa keperawatan

P e n u r u n a n curah
jantung berhubungan
dengan kontraktilitas
mio ka rd , gangguan
i r a m a , r i t m e dan
k o n d o k s i elektris,
perubahan struktural
(kerusakan k a t u p ,
aneurisma).
Data obyektif :
Sianosis
Oedema.
Oliguri.
Diaforesis.
Disritmia.
Data subyektif :
Os
mengeluh
nyeri dada, sesak
napas dan mudah
lelah.

Perencanaan keperawatan
Tujuan dan kriteria
Rencana keperawatan
hasil
Tujuan :
1. Auskultasi bunyi jantung.
Curah jantung baik 2. Kaji nadi apikal, detak dan
se te la h dilakukan
irama jantung secara palpasi,
tindakan perawatan.
catat adanya disritmia.
3. Monitor tekanan darah.
Kriteria hasil :
4. Ka ji wa rn a ku lit d an
cian o sis, diaf o re sis .
Vital sign dbn.
5. Monitor pengeluaran urine,
Kemampuan
catat adanya penurunan
dalam
jumlah, perubahan warna
beraktifitas
dan konsentrasi urin.
meningkat.
6.
Kaji t in gka t ke sad a ran
Os
pasien dari letargi, bingung,
mengatakan
d iso rie n ta si, cemas dan
dispnea/sesak
depresi.
napas,
nyeri
7.
Pertahankan istirahat dan
dada berkurang.
lin gku n gan yang tenang,
hindarkan stres / situasi
yang tegang,
8. Berikan posisi semi fowler.
9. Jelaskan setiap tindakan,
at a si ke cem a san n ya ,
dengarkan keluhan pasien.
10 . Jelaskan pesien untuk
membatasi a kt if ita sn ya
dan tidak turun dari tempat
tidur, bantu pasien bila
BA B dan B A K , jelaskan
untuk tidak mengedan
selama BAB dan napas
dalam selama perubahan
posisi.

30
RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.

11. Tin ggika n ka ki un tu k

m en gh ind a ri te kan a n
d iba wa h lut u t, ba nt u
p asie n un tu k lat ih an
a kt if /p a sif .
1 2. K a ji ad an ya memar, kemerahan pada ekstremitas
dan ketiadaan nadi pedis.
1 3. Kaji adanya keracunan
digitalis.
1 4. Berika terapi O2 sesuai
program.
1 5. Berika terapi obat sesuai
program seperti : diuretik,
va so d ila to r , d i g o x i n ,
captopril, anti koagulan dll.
1 6. Berikan cairan intravena
an hindari cairan saline.
2

Keterbatasan aktifitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan
antara O2 yang dipakai
dan yang dibutuhkan,
kelemahan, bed res
yang lama/ immobilitas.
Data subyektif :
O s me n ge lu h
lemah
Data obyektif :
Os
tammpak
lemah
Keperluan pasien
dibantu.

Tujuan :
Masalah tidak terjadi
atau dapat teratasi.

1. K a ji t an da - ta nd a vit a l
sebelum dan sesudah melakukan aktifitas, terutama
pada pasien yang mendapat
Kriteria hasil :
terapi obat va so d ila to r ,
diuretik, atau b - b lo cke r .
EKG, VS dbn.
2.
Catat respon jantung paru
Pasien
terhadap aktifitas. Catat
melakukan sendiri
adanya takikardi, dispnea,
perawatan dirinya.
diaforesis, disritmia.
Akt if it a s
3.
Kaji faktor-faktor yang mepasien meningkat
nyebabkan akt if it a s yang
secara bertahap
tidak toleran terhadap
tanpa keluhan.
pasien. De kat ka n me ja
sehingga mudah dijangkau.
4. Pertahankan keseimbangan
a nt a ra a kt if it a s d an
ist ira h at .
5. Lakukan program rehabilitasi
a ta u akt if ita s se ca ra
bertahap sesuai dengan
kesanggupan pasien.
6. L iba t kan keluarga dalam
intervensi.
7. Berikan terapi O2 sesuai
program.
8. A tu r ja ra k pengobatan /
prosedur dengan periode
istirahat.
9. Monitor EKG serial dan
hasil thorax foto, rencanakan ulang.
10. Monitor tanda-tanda lab :
B UN, L FT, S GO T/ PT,
L DH, Cre at in in , lip id
p rof ile.

31
RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.

Gangguan
keseimbangan cairan:
kelebihan berhubungan dengan penurunan
f ilt ra si glo m e ru le r
(p en u run an cu ra h
jantung / peningkatan
pro du ksi A D H dan
retensi air/ garam.
Data obyektif :
Odema
JVP meningkat
BB meningkat.
Ronchi
(+),
whezing (+), batuk
(+).
Tachipnea,
orthopnea.
Paroximal
nocturnal dispnea.
Input > output

Tujuan :
B a la n ce ca ira n
se imb an g an tara
in pu t da n o ut pu t
setelah d ila ku kan
tindakan perawatan
Kriteria hasil :
VS dbn.
BB normal.
Tak
a da
o de ma
d an
peningkatan JVP
Suara
paru
bersih.
Jum la h
ca ira n seimbang
antara input dan
output.

Data subyektif :
Pasien
me n ge lu h se sa k
napas.

Risiko tinggi gangguan

pe rt u ka ra n gas berhu bu n gan d en ga n
perubahan membran
alveoli kapiler (karena
akumulasi cairan)
Data obyektif :
Ron ch i
basah
(+), wh e zin g (+),
batuk (+), h ipo xia ,
O2
m en u ru n ,
P CO 2 meningkat,
saturasi
O2
menurun,
sian o sis ,
ortopnoe,
Ro
Thorax : odema.

Tujuan :
gangguan pertukaran gas tidak terjadi
kriteria hasil :
Bebas dari
respiratory distress
(orthopnea,
b at u k, dyspnea,
ronchi
basah,
wh e zin g t ida k
ada / hilang
O ksige n a si
ja riga n
a de kua t .

1.

Monitor urin output. Catat

keseimbangan
caairan
tiap hari.
2 . Mon it o r ka ra kt e rist ik ,
warna dan konsentrasi urin.
3 . Timb an g BB dan ukur
lingkar perut.
4 . Pertahankan posisi berbaring selama fase akut.
5 . Ka ji a da n ya d iste n si
pembuluh nadi leher dan
pe rif e r. Cat a t ad an ya
odema anasarka.
6 . Auskultasi bunyi napas,
catat adanya penurunan /
suara napas ta mb ah an ,
seperti : whezing, ronchi
dan crackles. Catat adanya dispneu yang hebat,
takipnoe, ortopnoe, PND
dan batuk.
7 . Monitor TD dan CVP (jika
terpasang).
8 . Catat peningkatan letargi,
hipotensi dan kram otot.
9 . Tinggikan kaki pada saat
duduk, kaji permukaan
kulit dan jaga tetap kering.
1 0 . Monitor VS.
1 1 . Monitor hasil foto thorax
dan lab seperti elektrolit,
ureum, kreatinin, urin lengkap.
1 2 . Konsultasikan
dengan
ahli gizi untuk pemberian
diet RGDJ.
1 3 . Be rika n te rap i o ba t
se su a i pro gra m .
1. Auskultasi bunyi napas,
catat adanya ronchi dan
wh e zin g. Ka ji a da n ya
sesak nafas yang bertambah hebat, penggunaan alat bantu pernafasan.
2. Kaji perubahan tingkat
kesadaran.
3. Ajarkan
pasien
batuk
efektif dan nafas dalam.
4. Anjurkan pasien untuk
merubah posisi.
5. Berikan posisi semi / high
f o wle r da n be rika n
ganjalan dibawah lengan.
6. Berikan terapi O2 sesuai
program.
7. Monitor X-Ray dada.

32
RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.

8.
Data subyektif :
Dyspnea,
le ta rgi .
5

Risiko tinggi gangguan integritas kulit berh ub un ga n de n gan

berbaring yang lama,
edema dan penurunan perfusi jaringan.

9.

Tujuan :
Pasien dapat mempertahankan
integritas kulitnya.

1.

Kriteria hasil :
Tak
ada
oedema, luka.
Kulit
hangat
dan kering.
Turgor
kulit
baik.

2.
3.

4.

5.
6.
7.
6

Kurangnya
pengetahuan pasien
dan keluarga tentang
kon d isi pe n ya kit ,
pengobatan dan diet
makanan berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan / salah
p e rse p si te n ta n g
h ub un ga n an ta ra
fungsi jantung dan
penyakitnya
Data penunjang :
Pasien menanyakan
tentang penyakitnya,
ca ra p en go ba ta n
serta diet yang harus
dimakan.

Tujuan :
Pengetahuan
pasien m en in gka t
setelah d ila ku ka n
tindakan perawatan

1.
2.
3.

Kriteria hasil :
Pasien mengatakan
te la h
me n ge rt i
tentang
penyakit,
pe n gob a ta n , diet
yang harus dimakan
serta menunjukkan
perubahan
pola
hidup
dan
berpartisipasi
dalam pengobatan.

4.
5.

6.

7.

8.

O b se rva si tanda-tanda
hipoxia.
Berikan terapi obat sesuai
program, : diuretik,
b r o n c h o d i l a t o r.
Kaji keadaan kulit, catat
adanya edema, penonjolan tulang, sirkulasi, yang
terganggu karena tertekan
dan kegemukan.
Lakukan masage dengan
lotion pada daerah yang
kemerahan/ tertekan.
Ru ba h p osisi p asie n
sesuai toleransi pasien.
Bantu pasien untuk latihan
pasif/aktif.
Pertahankan
kebersihan
diri
pasien
dan
lingkungan : kerapian alas
tidur dan ganti jika kotor.
Lakukan perawatan kulit.
Hindari pemberian terapi
via im.
Gunakan pelindung siku /
tumit.
Kaji persiapan pasien dan
keluarga untuk mendapatkan informasi.
Kaji tin gka t pengetahuan
pasien.
Diskusikan fungsi jantung
normal.
Je la ska n
pe rbe da a n
antara serangan jantung
dan CHF.
Disku sika n
te nt an g
pengobatan dalam tujuan,
efek samping, rasional
obat yang didapat, dosis,
waktupemberian obat.
Je la ska n
pe nt in gn ya
m en gu ra n gi kon sum si
m akan a n ya n g ba n ya k
mengandung garam dan
lemak.
Je la ska n
pe nt in gn ya
istirahat dan aktifitas yang
seimbang dan bertahap
sesuai dengan kesanggupan
pasien.
Diskusikan faktor-faktor risiko
yang perlu dihindari seperti :
merokok, diet tinggi garam dan
lemak, aktifitas yang berlebihan.

33
RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.

9. Ulangi kembali tanda dan

gejala yang memerlukan
tindakan segera untuk ke
RS te rd e ka t se pe rt i :
edema sesak napas yang
bertambah hebat, cepat
lelah batuk, demam,
10. Beri kesempatan pada
pasien untuk menanyakan
dan menyebutkan kembali
11. Tekan ka n p en t in gn ya
untuk melaporkan adanya
ke ra cun a n d i g i t a l i s :
adanya gangguan pencernan
dan
mata,
perubahan
irama jantung dan CHF
yang bertambah buruk.
12. Anjurkan pasien untuk
rajin kontrol
13. Anjurkan untuk mendemonstrasikan p em e riksaa n puls,
pe rub a ha n ritme yang
reguler / ireguler